Full text of "Congrès périodique international des sciences médicales; compte-rendu"

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CONGRES PERIODIQUE INTERNATIONAL

DES

SCIENCES MÉDICALES.

8«= SESSION

COPENHAGUE lo— 16 AOÎlT 1884.

' CONGRES

PÉRIODIQUE INTERNATIONAL

DES

SCIENCES MÉDICALES.

8»« SESSION- — COPENHAGUE 1884.

' • * • • •

COMPTE-RENDU

I*UHLIE AU NOM DIT BUREAU

PAR

C. LANGE

SECRÉTAIRE-GÉNÉRAL.

TEE
TonL^ii.r'P R O P TT. R T Y

COPENHAGUE.
LIBRAIRIE GYLDENDAL (F. HEGEL & FILS).

1886.

Imprimerie de L Cohen. Copenhague.

y/. 7^

Table des matières.

Section de Médecine.

Prof. F. Trier : A«lresse d'ouverture 1

Or. S. Laache: Die Bedeutung der neueren Untersuchungen der Blutkorperchen

in Bezug auf die anSmischen und leukâmischen Leiden 4

Discussion (MM. (iutmann — Biermer) lO

Prof. Austin Flint: A uniform nomenclature of auscultatory sounds in the

diagnosis of diseases of the chest 11

(Discussion (MM. Ewald — Quinlan — Mahomed — Acland jun. —

Flint) 21

Prof. C. Tommasi-Crudeli: Les altérations des globules rouges du sang dans

l'infection malarique 23

Discussion (M. Rosenstein) 29

Dr. A. Goldschmidt: Sur la Malaria en Danemark 29

Prof. Dr. C. A. Ewald: Aetiologie, Diagnose, Prognose und Behandlung der

Tuberculose 33

Prof. Jaccoud: Influence de la découverte du bacille tuberculeux sur le traite-
ment de la phtisie pulmonaire 35

Dr. J. Grancher: Diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire 41

Prof. I. J. B. Quinlan: On the treatment oi pretubercnlar and of advanced

Phthisis Pubnonalis by the Mullcin Plant 43

Dr. R. Shingleton Smith: On the use of lodoform in the treatment of Tuber-

cular Phthisis 46

Discussion (MM. Gnttmann — Pribram — Crocq — Ewald —

Flint) 58

Dr. W. B. H a d den : Myxoedema and its Pathology 61

Prof. Brandes: Un cas de myxoedème 66

Discussion (MM. Gull — Mahomed) 68

Sir Jos. Fayrer et Dr. Jos. Ewart: Chronic diarrhœa and dysentery in per-

sons retumed from tropical to temperate climates 69

Prof. R. L épine: Observations cliniques sur quelques auto-intoxications 83

Discussion (MM. Stadelmann — Edlefsen) 88

Prof. Liebermeister: Antipyretische Behandlung der akuten Infectionskrank-

hciten 89

Prof. Bouchard: Traitement antiseptique des maladies infectieuses aiguës 96

Dr. F. W. Warfvinge: Traitement antiseptique des maladies infectteuses aiguës 106
Discussion (MM. Rothe — Pribram — Mahomed — Lieber-
meister) 113

awa5

VI TABLE DES MATIÈRES.

Prof. Augusio Murri: Smr l'antipyrcse el les aniipyréliqae? X "^ 1

Dr. Boudet de Paris: Traitement de rocclosion intestinale par lélectricité "M "^^

Prof. \V i t h : La péritonite appendiculaire m w3">

Discussion ^MM. A. Flinl — Ewald — Mahomed' & -.^^

Dr. J. O rancher : Les inflammations sub-aiçues du poumon K ^*"^'

Dr. W. Kernig: l'eber ein wenig bemerktes Symptom bci acuter Meningîlis ... 1 — =*-3

Prof. James J. Whitiaker: On Malarial Paralysis l - "^ ^

Dr. E. Bull Ueber operative Eroffhnng Ton Lungencavemen 1 ^^^^

Discussion ^MM. Trier — Ewald — Kernig^ 1 .i_-I^'

Dr. G. A p o s t o 1 i : Snr l'application de Télectricité aux affections de l'estomac 1 .^'^^^ ^
Dr. Heinrich I^roschowsky: Sphjgmographlsche und cardiographische Démon-
stration 1 ^r^ '

Dr. J. Buntzen et M. IL P. Madsen: Sur l'action comparée des différentes

aconitines 1 ^> — "^

Dr. Flindt: La pneumonie fibrineuse ^croupeuse^ est-elle une maladie infectieuse? 17"^^ — ^

Discussion (M. Moore) xy &^

Dr. J. Rousset: Sur la transfusion directe du sang rirant \J^r^

Dr. C. EgertOn Jennings: Transfusion of Blood and Saline Floid 1$ *

ProL Grainger Stewart: Influence of acnte infectious diseases npon the

kidneys and iheir fonctions 1 8^

Dr. V. Budde: l'eber rerschiedene Erscheinongs- und Eatwickelungsformen des

IMabetes mellitus 1 8É*

Dr. H. A. A llbutt: The treatment of typhoid fever 1<>S

Dr. Gutierrez Ponce: Considérations générales sur la pathologie des régions

équinoxiales du Nouveau Monde 20I

Section de Chimrgie.

Prof. PI um : Adresse d'ouverture I

Sir Henry Acland: Memory of Mr. Holmer 2

Prof. Dr. Esmarch: Exstirpadon des Mastdarmes wegen Krebs 3

Mr. Th.Bryant: On Lumbar Colotomy as a curative and remédiai opération
in Syphilitic, Simple and Cancerous ulcération of the Rectum and Colon

with an improreti method of perfbrming the opération 5

Discussion ^M. Yerneuil — Trélat — Sampson-Gamgee —
Marshall — Volkmann — Morris — Studsgaard — Kllster ... 21
Prof. Paquet: Hypertrophie diffuse unilatérale des os de la face et du crine
— Ablation du maxillaire supérieur — Arrêt de développement de l'affec-
tion dan$ le* os voisins 36

"Prof. Paquet : Sur l'amputation subpérostale 39

ProC Paquet: Désossement de la cuisse, ou désarticulation du fémur avec le

thermo-cautère. Deuv cas; guérison; pr^entation de la pièce 39

Dr. .\lbert Vanderveer: Treatment of the ^Islaml or"* intermaxîllary bones in

cases of double Hare Lip compUcated with clett of the hani palate 40

Mr. Reginald Harrison: On the treatmen: vM certain cases of pn>$tatic obstruc-
tion by a section of the gland ^2

Prof. l~ Ollier: l'^es opérations conservatrices d^ns la tuberculose articulaire.

^Arthn>tomie. évidement. resectivm typique' ^-y

Discussion v.MM. Chiene — Volkmann — Trelat'' ^

TABLE DES MATIÈRES. VU

Dr. Lauenstein: Démonstration eines geheilten Falles Mikulicz'scher osteo-

plastischer Fussresection 70

Discussion (M. Sklifossovsky; 71

Prof. M a c e w e n : Osieotomy for genu valguin 72

Discussion (MM. Ogston — Chiene — Bryant) 7&

Sir Wm. Adams: On the treatment of Dupuytren's contraction of the Angers by

subcutaneous division of the fascia and immédiate extension 79

Prof. Dr. Esm arch : Der antiseptische Dauerverband 83

Prof. Dr. Mosetig v. Moorhof: Die Wundbehandlung mit Jodoform 84

Dr. Max S ched e : Ueber Sublimatbehandlung QO

Prof. Dr. Mikulicz: Ueber den Werth des Jodoforms fUr Wunden in Schleim-

hauthôhlen 1 14

Discussion (Neudôrfer — Schelkly — Trélat — v. Moorhof —

Plum) 115

Dr. Joseph N. Howe: Removal by Supra-pubic opération of a Vesical Calculus
weighing three thousand five hundred and forty one grains, from a boy,

sixteen years of âge 121

Dr. Nie aise: Des amputations sous-périostées 124

Mr. James Whitson: llie treatment of Talipes Varus 128

Mr. Phelps: The treatment of certain forms of Club-foot by open incision and

fixed extension 1 32

Discussion (Lorenz — Ogston — Berg — Macewen — Stokes —

Rupprecht) 140

Mr. J. Knowsley Thornton: Nephrotomy, Nephrolithotomy and Nephrectomy 146
l'rof. Kossinski: Incision abdominale oblique pour l'excision d'un rein malade

(Nephrectomie) 1 56-

Dr. Tscherning: Présentation d'un cas de nephrectomie pour une pyclonéphrite

tuberculeuse ; guérison 1 59

Discussion (Morris — Griffith — Bryant — Thornton — Kos-
sinski — Sklifossovsky) 162

Dr. P. Redard: Sur l'ostéoclasie dans les cals vicieux du membre inférieur.... 165
Prof. Studsgaard: Du traitement du rétrécissement de l'œsophage par la stric-

turotomie ou la formation d'une fistule (Oesophagotomie, Gastrostomie) 167

Prof. J. Hjort: Die Behandlung der Speiserôhre-Verengerungen 172

Discussion (MM. Verneuil — Schœnborn — Hjort) 176

I3r. L. H. Petit: Sur les résultats statistiques de la gastrostomie 179

Discussion (Thornton — Bryant — Sklifossovsky) 184

Dr. O. Wanscher: Anesthésie chirurgicale au moyen de lavement de vapeur

d'éther 186

Discussion (M. Jennings) 189

Dr. J. Zabludowski: Allgemeine Betrachtungen Uber Massage im Dienste der

Chirurgie, ihre Indicationen und Technik 190

Dj. David Prince: Upon palato-plasty with a new instrument 198

Dr. Oscar Wanscher: Expériences sur la torsion des grandes artères près de

leurs divisions (avec démonstration de carotides du cheval tordues) .... 202
Dr. Just Lucas Championnière: Trépanation et localisations cérébrales .... 212
Dr. J. Margary: Traitement opératoire de la luxation congénitale de la hanche 217
Prof. Sayre: On the application of the Plaster Jacket & Jury Mast for Spondy-
litis and also the application of the «Plaster of Paris Corset* for Latéral

Curvature 221

Discussion (M. Adams) 226

VIII TAHLE DES MATIÈRES.

Section d'Obstétrique et de Gynécologie.

Prof. Stadfeldt: Adresse d'ouverture l

Prof. Dr. P. MUller: Der Kaiserschnitt und seine Modificationen 2

Prof. Eus tache: Parallèle entre l'opération de Porro et l'opération césarienne. 3
Discussion (MM. Sânger— Leopold — Papillon — Lazarewitch —

L. Meyer — Breisky — P. Mtiller) 5

Prof. Howitz: Difficultés de diagnostic produites par l'hypertrophie du col de

l'utérus 7

Discussion (MM. Martin — Priestley — Howitz) 11

Dr. E. Koeberlé: Le traitement des fîbromyomes utérins par la laparotomie .. 13

Dr. Apostoli: Sur le traitement électrique des fibromes de l'utérus 19

Dr. W i e d o w : Castration bel Utenisfibrom 21

Discussion sur les trois communications précédentes (MM. Ohlshausen —
Spencer Wells — Hegar — K.Thornton — Martin —
Howitz — Kaltenbach — SSnger — Tauffer —

Gordon — Pippingskôld — Koeberlé) 25

Dr. Margary: Amputation supravaginale de l'utérus par le vagin pour fîbro-
myomes multiples de la paroi postérieure .* 36

Prof. Dr. Johann Mikulicz: Antiseptik bei der Laparotomie 40

Discussion (MM. Kiistner — Ohlshausen — Howitz) 42

Prof. Alexander Russell Simpson: On a Uniform Nomenclature in Obstetrics 44

Discussion (MM. Engelmann — Priestley) 47

Prof. Dr. T. Halbertsma: Ueber Albuminuria Gravidarum 47

Discussion (MM. Ingerslev — P. Bar — Halbertsma) 52

Dr. A. Martin: Pathologie und Thérapie der Tubarerkrankungen 56

Discussion (MM. Kugelmann — Kaltenbach — Sânger — Hegar —

Simpson — Martin) 57

Prof. Geo. J. Engelmann: Periodicity of Syraptoms in Utérine Disease 61

Discussion (MM. Kugelmann — Gordon — Hegar — Engelmann) 68

Prof. Dr. A. Stadfeldt: Die Behandlung der Nachj^eburtsperiode 72

Discussion (MM. Leopold — Simpson) 76

Dr. Paul Bar: Le basiotribe Tarnier, son mode d'emploi, les résultats qu'il

permet d'obtenir 77

Discussion (MM. Simpson — Mtiller — Lazarewitch — Jennings —

Bar) 89

Prof. I. Lazarewitch: De la déviation latérale congénitale de la matrice 91

Discussion (M. L. Meyer) 10;»

Dr. Ingerslev: La mortalité puerpérale des villes de province de Danemark

et de Copenhague, pendant les années 1867 à 1883 102

Discussion (MM. P. Bar — KUstner — Eustache) 119

Mr. E. Bonnaire: Présentation du nouveau modèle du forceps de M. le pro-
fesseur Tarnier 121

J^îscussion (MM. Lazarewitch — Sânger — Simpson) 123

Dr. A. Cordes: Notes cliniques sur quelques médicaments utérins 125

Prof. Dr. Hegar: Castration bei Neurosen und Psychosen 1 2ft

Discussion (MM. Spencer Wells — ^ Martineau — Ohlshausen —
Gusserow — Kugelmann — Gordon — Priestley —

Engelmann — Hegar) 130

Dr. L. Martin eau: De l'adéno-lymphite péri-utérine considérée au double point
de vue du développement des lésions et des affections dites péri-utérines

et du traitement de la métrite 1 3SJ

TABLE DES MATIÈRES. IX

Dr. (}. Apostoli: Sur un nouveau traitement électrique des périmétrites 141

Dr. Rothe: Démonstration des von ihm erfundenen selbsthaltenden Rinnen-

speculumf; 143

Mr. I. Knowsley Thornton: On early Ovariotomy I43

Discussion (MM. Howitz — Spencer Wells — Thornton) 151

Dr. Sânger: L'eber Resection des Peritoneum pariétale 154

Discussion (M. S â n g e r) 1 6

Dr. S. E. Gordon: The operative treatment of hyperplasia of the utérus and

vagina, with spécial référence to the cure of displacements 157

Discussion (MM. Meinert — Engelmann) 159

Prof. Dr. Werth: Die operative Behandiung der Extrauterinschwangerschaft . . . . 161

Discussion (MM. Millier — Ohlshausen — Sânger — Werth) ... 168

Dr. E. Koeberlé: Nouveau procédé de périnéoraphie 170

Dr. Henry O. Marcy: The Restoration of the Perineum by a new method.... 171

Dr. Zambaco: Contribution à l'étude de la femme en Orient 178

Prof. Dr. Miltiades Venisélo: l) Die Geburtshilfi im Griechenlande , und

2) Die krankhaften Complicationen der Schwangerschaft, der Geburt

und des Wochenbetts im Griechenlande 201

Prof. Howitz: Adresse de clôture '. 210

IV. Section de Médecine.

Président:

M. le Prof. F. Trier, de Copenhague.

Présidents honoraires:

Sir Henry acland, de Londres. M. le Dr. W. Kernig, de St. Peters-

Sir RiSDON Bennet, de Londres. bourg.

M. le Prof. A. Biermer, de Breslau. - - Prof. R. Lépine, de Lyon.

- - — Ch. Bouchard, de Paris. - - — C. Liebermeisi-er , de

- - — C. Tommasi-crudeli, de Tubingue.

Rome. - - — O. Liebreich, de Berlin.

- - — AusTiN Flint, de New- - - — A. Pribram, de Prague.

York. - - — Rosenstein, de Leyde.

- - — S. Jaccoud, de Paris.

Secrétaires :

M. le Dr. Daremberg, de Menton. M. le Dr. J. Liisherg , de Copen-

- - — MoRDHORST, deWiesbaden. bague.

- - — IsAMBARD OwEN, de - - — E. Madsen, de Copen-

Londres. hague.

Lmndi 1 1 août, à 9 h. 7^ du matin, la section se constitue.

M. le Prof. F. Trier, Président du comité d'organisation de la
section, ouvre la séance par le discours suivant:

Messieurs et très-honorés confrères!

D'abord j'ai l'honneur de vous souhaiter la bienvenue, au nom de
tous nos confrères de ce pays, et de vous adresser nos remercîments
sincères de ce que vous avez bravé les difficultés d'un voyage souvent
long et pénible pour assister à cette huitième réunion scientifique des
médecins de toutes les nations, réunion rendue possible par les merveilleux
moyens de communication de nos jours.. Puis, Messieurs, mes remercî-
ments spéciaux à chacun de vous qui avez bien voulu contribuer à l'oeuvre
commune en nous offrant les fruits de vos études et de votre expérience
dans les différentes régions du vaste empire qu'embrassent la clinique
m<^dicale et la pathologie interne.

Médecine. ï

2 SECTION DE MÉDECINE.

Le comité d'organisation de cette s**ction a cherché de s'acquitter d
sa tâche préparatoire en choisissant en première ligne pour sujets de dis
cussion des questions qui sont à Tordre du jour.

C'est ainsi qu'on a fait entrer dans le programme deux discussion
concernant des maladies dont la pathologie a été plus ou moins modifié)
par les recherches bactériologiques de nos jours, c'est-à-dire la tuber
culose et la malaria. Le traitement des maladies infec
tieuses aiguës ayant subi, entre les mains de plusieurs médecins d
premier rang, des modifications empruntées à la théorie parasitaire, et o
chapitre de thérapeutique étant encore un objet de désaccord, on a désir
faire représenter à la section les principales opinions différente
des praticiens. De même on a cru convenable d'ouvrir la discussion su
la nature infectieuse de la pneumonie aiguë, question soulevé»
il y a peu d'années et intéressant tout le monde Les recher
ches des histologistes et des chimistes sur la composition du san|
nous ont porté des résultats inattendus quant au diagnostic des état
morbides de ce tissu vivant, et les recherches ayant été terminées, di
moins provisoirement, on a pensé utile d'ouvrir une discussion sur la port»
des découvertes sur ce domaine. Le traitement des épanche
ments de la plèvre ayant fait, dans les vingt ou trente années qu
viennent de passer, des progrès indubitables, on a voulu provoquer un<
constatation de l'accord de tous les médecins de nos jours sur Tutilitt
générale et sur les principales indications spéciales des procédés opéra
toires appliqués contre cette forme de maladie grave et souvent dangereuse
Mais hélas! dans le dernier moment, le collègue distingué de Paris qu
avait promis de faire le rapport sur ce sujet, a été empêché de venir
Nous regrettons son absence et il faut que ce sujet intéressant soit aban
donné. Aux opérations pleurales sont venues s'associer celles qui em
brassent le tissu du poumon lui-même. L'élucidation de cette questiot
réclame qu'on rassemble et qu'on examine les cas avec soin, et séparément
sans cela, il sera impossible de parvenir à un jugement bien fondé sur le
indications et sur la technique de ce genre d'opération dont le domaini
semble assez restreint et qui prête des difficultés insolites. Les lésion
des reins qui accompagnent les maladies infectieuse
aiguës ayant attiré l'attention générale, et les recherches sur la relatioi
de ces anomalies des urines étant loin d'être mises à fin, le comité a jug
à pro])Os une fliscussion, et dans ce but il s'est adressé à M. Grainger-StewaD
professeur à l'Université d'Edinburgh, dont tout le monde connaît le
mérites de la pathologie rrnale. Il a bien voulu présenter un rapport sur 1
question dont il s'agit; mais, malheureusement, sa santé lui a défend
d'r-tre présent. Nous sommes d'accord, j'en suis sûr, de regretter prc
fondement ret incidnit.

M. le professeur Lépine, de Lyon, nous donnera un aperçu des autc
intoxications tju'on observe dans plusieurs formes de maladie, série d'ob
servations intéri»ssante et qui n'a pas été jusqu'ici, je crois, regardée soi
un point de vue général.

Une s<'ction spéciale de pharmacologie et de thérapeutique n'ayai
pas été établie cette fois, il est du devoir de la section de médecin
d'admettre les sujets appartenant à cette science, intimement associée à 1
nôtre. Par conséquent, nous avons accepté avec satisfaction la propodtio
de deux de nos compatriotes, Messieurs le docteur Joh. Buntzen et 1

SECTION DE MÉDECINS. 3

•

pharmacien H. P. Madsen, de faire connaître à la section les résultats de
ieur soigneuses et pénibles recherches sur Taconitine.

La continuité des congrès internationaux des sciences médicales étant
désirable sous tout point de vue, on a accepté avec une sincère reconnaissance
la proposition de M. le professeur A. Flint, de New- York, de lire le rapport
du comité nommé à Londres il y a trois ans, sur une nomenclature
uniforme des bruits de l'auscultation, lequel comité M. Flint
a présidé.

Enfin, Messieurs, pour mettre ceux d'entre vous qui sont étrangers,
à mente d'apprécier le travail scientifique de ce petit pays, travail peu
extensif, il est vrai, mais s'efforçant toujours d'être au niveau des recher-
clies dont abondent les grands pays, deux médecins distingués de Copen-
hatgue. Messieurs le professeur With et le docteur Budde, ont bien voulu
commimiquer à la section les résultats de leurs études approfondies sur
deux questions appartenant à la pratique journalière, savoir l'inflamma-
tion des tissus de la fosse iliaque droite et le diabète sucré.
En outre, un assez grand nombre de médecins étrangers nous ont
proposé, avec une libéralité dont nous ne saurions être trop recon-
naissants, des conférences sur divers sujets qui, certes, attireront le plein
intérêt de l'auditoire.

Procédons, Messieurs, à la nomination du bureau de la section, con-
formément à l'article cinq du règlement. — Le comité d'organisation du
congrès a trouvé nécessaire que le président de la section soit le même qui
en a présidé le comité d'organisation; car, par sa connaissance locale,
comme il a suivi tous les préparatifs faits avant la réunion, on a pensé
qu'il serait à même d'arranger les affaires de la section, de dresser
ï^ plan du programme du jour, de surveiller l'exécution du règlement et
cetera, avec moins de difficulté que Messieurs les étrangers. C'est donc
^^ qualité d'homme d'affaires seulement que je vous prie de vouloir bien
approuver que je préside la section. Quant à la présidence des séances,
a^ contraire, on a espéré que Messieurs les présidents honoraires que
^^ nommer l'assemblée auront la bonté de diriger tour à tour les dis-
cussions et de donner la parole aux orateurs. Enfin, il faut des secré-
^^^^s danois et des secrétaires en nombre convenable pour les différentes
*^ixgxies admises dans nos discussions.

On procède alors à la nomination des présidents honoraires et des
^^^^ï'^taires. Sont nommés les susmentionnés.

.| SECTION DE MÉDECINS.

Die Bedeutung der neueren Untersuchungen der Blutkôrperchen in
Besug auf die anftmischen und leukftmischen Leiden.

L'iMportaeof <!•• rfohfrohfi rèoeetes sur les oorpusoules du sang ptur la
pathtieile dss Maladies auénlques et leukéMlques.

The valus sf rsoent rsssarohes su Blood-csrpusoles fsr tiie pathsisfy ef AusmIo

and Leuoenio diseuses.

Dr. 8. I»aaohe, Christiania.

Die Mothodon, welohe die Forschung der neueren Zeit uns zu Gebote
gt^Ntrllt but, Hind lunâchst folgende: Zâhlung der Blutkôrperchen, Bestim-
mut\g (lor Fârbckruft und Messung des Diameters. Ks ist hier weder Ort
iiarh Sti^llr dir(ieU>en im oinielnen durchziigehen , obwohl namentlich
liirr liiMtoriMoho Kntwiokelung einen nicht geringen Grad von Interesse dar-
biotot. Wir wolleu deswt^gon hier nur hervorheben, dass der Kliniker
grgrnwArtig dun'h die von Vierordt und Welcker angegebenen, spâter
von MAlaHHCS» Hayem u. A. goânderten und in hohem Grade simpiificir-
Xvw Mrthodcn in don Stund gt^st'tit ist. die Blutkôrperchen mit ziemlicher
iionaui^kfit xu untentuohon. wâhrt^nd man frûher in diesen Beziehungen
mrhi lulrr wrnîgrr auf oine lose Sohâtxung angewiesen war, und gehen
aUltald «ur dirtn^tt^n liwi*hn*ibui\g iles Verhaltrns der Blutkôrperchen bci
anAiniHohou Xustânden ûbor« Was darûber gesagt werden kann, wird
Htf^ioh^oitiK da«u lUt'ntM)^ die Beiloutsamkeit der Methoden in ein voiles

l>îo am lf*iohtt»strn ver^liin\Uioho Form der Anâmie bt diejenige, die
naoh <^in<'i Blutuny Hutrîtl» soIkhM die Men^e dt^ Blutes durch Auf-
»a\l|SW\|; x'x^n FUUsa^itkeil au» \len l\Arenohymen wieder retablirt worden ist.
\Vh^ wt*it kuun \lit* MoralxM'liUi^ hk*r gehen: Naoh dcn bekannten Ver-
«lU^hv'U \' 10 < v^i vi r« au Muiuleu und Kauinv^h^u $«.^L*.te man glanben. dass die
iiit'UM' ut^l'^hi l*ei 5\* |A^. ij^gx\ mut dassi eine weitere Réduction den
l\vi ê\\\ Ywl^x'^ >\k\W- Ks Miiumt viie*es mi: vien Fxfahrungen an Menschen je-
sKn^h uvht tttvunu, lu nwhïrteu tt%eit\or Kjl> war d» Zabi der rothen
Mutk\>t|H'U'hou A — bis K^ MiiL v*^^>^î* >^ P^^^ ^x^unken. Béhier
Ml ^*^Aî omv" HeçaN«ieîiui^ ttn^^ i MiP., ^^tunvîea. Mît voiler Sicherheit
ix| xU^miVAoS ,^uxswî4xuvheix* vtass dieso'be îîem.ivh weî: unter 50
l^v^t. S vM j^^jtoiîen Iauv, . v^V, uc vÎass der Vv-'vi e::*.:?:::. ja ohne
xlaxx xo''*x; \o^;ti«;îv^ a s: îv,:oj:îu« xIavÎut.''*. ur.rciôglich ge-

ÎV.N- ,K^î Kx>t\*>*<^aîNv, ^x^iMa^ xl^e Nx*urt ô'ïi*^^ vc;:: H irh>jrl-^bm mit
sk*< NviiNv-;:'*^ vk^,* A» V' xv* '^^^;v -x : S».^'"-n :u ■^JL'^r^.. Die letz-
'.vM\ , . t: w **,*o " > v; o^xtvvv»* V,»' 1-. t ■ F.v^v sVA^o:: :v=*a: ^itr Durch-
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SBCTtON DE MÉDECINE.

etitsprechend wîrd man unter dem Mîkroskope beobachten kônnen, daas

^die rotheB Blutkôrperchen ein wenig mehr blass sind. mid dass eine grosse

Menge k I e i n e r Blutkôrperchen aufgetre ten sind, die man M i k r o c y t e n

Hennt, ûber derea Bedeutung aber die AnBchaoungen nach zwei entgegen-

tfesetjrten Rïchtungen auseinander weichen. Einige, z, B, Quincke, sehen

in den&elben alte verbrauchte Blutkôrperchen, wàhrend Andere, zu denen

naroentlich Ha yem gehôrt, sie fur neugebildete, nur noch weoig entwickelte

Blutkôrperchen haïten. — Von Interesse ist die Schnelligkeit der Ke-

L génération» ïn zweien meiner Fàlle ging sie mit einem Zuwachs von 50-

|fesp, 70CXX) rothen Blutkôrperchen pro die vor sich. Die Wahrschein-

ilichkeit sprichtdafûr, dass der Zuwachs unter gû nstig en Verbal toissen noch

fichneller vor sich gehen kann.

In der mit acuten und chronischen Krankheiten in Verbindung
ktehenden syroptomatischen Anâmie ist die Verminderung der far-
plienden Elemente des Blutes nicht so gross, als man von vomherein an-
zunehmen geneigt sein (liirfte. Das r^Iissverhâltniss zwiscben der wahr-
scbeinbchen und der wirkh'chen Sachlage tritt nirgends so deutlich hervor
als bei der Ph thise » wo im Widerspruch mit dem abgemagerten und blassen
iussehen de-s Patienten oft auffallend normale Verhàltnisse in Bezug auf
lie rothen Blutkôrperchen gefunden werden. (Hâmoptoen sind selbstver-
indlicb auszuschiiessen), Bei K r e b s sind die Verhàltnisse bemerkens-
werth. Ein kleiner Knoten im Utérus ader ein Epitheliom màsaiger Aus-
breitung an der Unterlippe ist ohne wuscritHche Bedeutuog, Dagegen
rufen Geschwûlste, die entweder mit grossen Sàfteverlusten verbunden sind
oder in innern, lebenswichtigen, fiir die Ernâhrung nothwendigen Organen,
B. dem Magen, auftreten, eine ziemlich bedeuteucie Herabselzung der
irbeoden Elemente des Blutes hervor.

Bei der Chlorose glanbe ich 2 Formen unterscheiden zu mussen,

lie eine, bei welcher die rothen Blutkôrperchen sehr wenig oder selbst gar

^icht afïicirt sind — die Pseudochlorose — , und die andere — die

wahre Chlorose — , bei welcber eine solrhe Affection iiber jeden Zwei-

d erhoben ist. Dîese Uuterscheidung bat nicht allein theoretisches In-

eresse, sondern ist auch in practischer Hinsicht von Bedeutung» insofern

lie Reaction auf Eisen in cler Pseudochlorose viel weniger als in der

ihren Forra hervortritt. Worin bestebt nun die Blutverànderung bei

Btïterer? In dieser Beziehung waren die Untersuchungen D u n c an's epoche-

Tiîachend. D. fand die Zabi fast volistân^iig nc^rmal» den Hâmoglobin-

^ehalt dagegen in betleutendem Grade reducirt. Die Untersuchungen

i.s haben das bleibende Verdienst, die Aufmerksamkeit znerst auf

dn sehr wîchtigea Factum hingelenkt zu haben* nàmh'ch dass eine

Incongruenz zwischen der Zabi der Blutkôrperchen und dem Hâmo-

g^lobingehall des Blutes miter gewissen Umstànden stattfinden kann. Mit

Duncan und denen, die ihm folgen, stimme ich insofern nicht uber-

ein, als nach meinen Untersuchungen in den Fâllen* wo eine betrâchtbchere

Réduction der Fârbekraft des Blutes etngetreten ist, die Zabi der Blut-

àrperchen auch nicht mehr normal bleibt, sondem sich in grôsserem oder

feringerem Massstabe vermindert zeigt* M. a. W., ich meine, dass die

Herabsetzung in den meisten Fàllen sowobl den Hàmoglobingehalt als die

2ahl der Blutkôrperchen berùhrt, Der erstere ist allerdings in der Regeï

stârksien ailcirt, und der Durchschnittswerth der einzelnen Blutkôrper-

rien in Folge dessen vermindert, wesshalb der Ausdruck chlorotische

ilutkôrperchen (Hayem) in hohem Grade bezeichnend ist. Pathognomonisch

SECTION DE MÉDECINE.

sind die chlorotischen Blutkôrperchen fur die Chlorose aber nicht, îndem
dieseîben auch uuter andem Umstànden, z, B. bei der Régénération nach
Blutungen, beim Krebs, etc., vorkomraen kônnen uod andererseits bei der
wahren Chlorose zuweîlen gauz fehteû*

Das Aussehen der rothen Blutkdrperchen variirt in dieser Krankheit
zieralich stark. Was z. B. die Grosse belriflt, so sind ausser den normal en
Blutkôrperchen hânfig gaoz kleine derartige vorhanden. Auch grôssere
sogen. Riesenzellen kommen bisweilen vor, abnorm geformie ebenfallsi
keine von diesen sind jedoch fur die Krankheit charakteristisch.

In Bezug auf die Wirkung des Eisens muss icli mit Haye m ui
Ma lassez einen vorwiegendt-n Kinfluss auf den Hâmoglobingehalt con-
statiren. Dies geht aus der betreffenden Curventafel mit DeutUchkeit her-
vor. W. steigl continuirlîch an, bis er den Werth i erreicht. Von diesem
Zeitpunkt an werden die beiden Curven, die diinne iind die dicke, zvl
sammenfallen und die Patientln wird als geheilt entlassen. Dies gi
jedenfalls, wo es sich um grosse Dosen» z. B, Blaud'sche Pillen, handelt;
fur kleine Dosen hehauptet W i 11 c o c ks eine pradorainirende Ein wirkung
auf die ZahU

Indem ich noch hervorhebe, dass man neben der Chlorose eine
der Praxis nicht gerade selten auftretende Art der Anàmie aiierkemien
musSj fur welche ich den Namen e i n f a c h e A n a m i e vorgeschlageii hab
eine Fonn, welche jedoch keine absolut charakteristischen Symptôme
bieten, — gehen wir vu der

Progressiven perniciôsen Anâmie ûber. War schon bei der Anài
nach Blutungen und bei der Chlorose die Herabsetzung der r. B*
' recht beLteutend, so muss dieselbe hier aïs geradezu colossal bezeichm
werden.

Ks ist ja auch leicht verstandlich, dass bei chronischen Anàmieen die
Zabi viel tiefer sinken kaon, ohne dass der Tod eintritt, weil das Accom-
modadonsvermôgen des Organismus liier Zeit hat, sich geltend zu machen,
Knmmt hierzu noch der Urastand» dass der Hâmoglobingehalt der einzeïnen
Blutkôrperchen bei dieser Krankîieit, wie wir glauben annehmen zu dûrfen,
eine J"'rhohung erfahrt, s<i sieht man leicht ein» dass ein und derselbe
Maassstab bei den verse hiedenen Arten von Anàraie nicht angewendet we
den darf, untl dass die Wahrschcinlichkdt dafûr spricht, dass bei den'
chronischen Anâmien die Anzahl der Blutkôrperchen viei tiefer sinken kann
als z* B* nach einer starken Blutuag, ohne dass der Tod als immittelbare
Folge sich einslellt*

Dies ist in der That auch der FalL
Wie tief aber dir Herabsetzung ohne Erlôschen des Lebens gehen
kana, lâsst sich auch hier nurâusserst schwierig mit einiger Sicherheit aus-
machen. Die nicdrigstc Zabi hat wohl Quincke in seinem bekannten
Falîe mit 143000 r. B. pr. Cbmm, gefunden, Unter 0,5 Mill. ist wieder-
holl beobachtet wordcn. Aber nicht genug damit, dass die Lebensfuno
tionen mit cincr so geringen Zabi von SauerstofFtràgem eine Zeit lang auf«
rechl erhalten werden konnen, auch sogar die Restitutio ad integrum
ist ohne Zufuhr vou neuem Blute moglich. Wie dièse Régénération vor
sich gehl. werden wir spàter sehen. Werfen wir zunâchst einen BUck auf
etnige hierher gehôrenden Curven, tus werden wir ira Grnssen und Ganzen 2
vcfichiedene Forroen dieser Krankheit reprâsentirt sehen,

I. eine, bei welcher bis zum Eintritt des Todes die Abnahme can-
tinnîrlich imd unabânderlich fortschreîtet* j

SBCTION DE &IÉDBCtNB.

2. eine, bel welcher ^e Blutkôrperchen eine voriibergehende oder
ielleîcht dauerhafte Zunahme zeigen, Der Patient sietit wie gebesseit oder
Ibst geheilt aus, dann aber tritt binneti kurzer oder langer Zeit die Krankheil
wîcder ein, um in dcn allermeisten Fàllen lethal zu enden, Dies ist es,
was R u n e b e r g den d j s c o n t r n u i r l i c h e n Verlauf der Krankheit ge-
tiannt hat, und welches îm Ganzen einen Zweifel erregt, ob wir es hier wirk-
licb mit der Wîrkurig von Medicamenten , insbesondere Arsenik, und nicht
vielmehr mit einer spontanen Kntwickelung der Krankljeit seibst zu thun
haben. Dièse Vermuthung kann uns naturbch njcht davon ahhalteo» im
concreten Falle Arsen zu geben. Ein besseres Mittel kennen wir ja zui
Zeit uicht. Uebrigens habe auch ich ebenso wie neuerdings Warfvînge
bel mehreren Patienten eine anscheinend gùnstige ICinwirkung des Mittels
gesehen^ Die Wirkungslosig keit des Eisens ist nach Willcocks
darauf zurùckzufùhren, daBs die. Blutkôrperchen ira Gegensatz zur Chlorose
mit Hàmoglobin ùberladen sind, eine Krklàrung, die als ganz acceptabel
zu betrachten ist.
I In einem einzelnen Falle habe ich eine nicht ganz geringe pramortale

^^ Zanahrae sowohl der Zabi alsi des Hâmoglobingehaltes beobachtet, eine
^H Observation, die ganz isolirt da steht, und die zu erklâren zur Zeit wohi
^H nkht môglicl) ist.

^H Wenn wir das Aussehen der einzelnen Blutkôrperchen naher ins Auge
^H fasien, ist das am meisten auflfallende Symptom eine Ungleichheit in der
^^ Crosse derselben, wie solche kaum in ejner andeni Krankheit vorkommL
^on ganz kleinen Gebilden an, die wie Fragmente aussehen untl nur t-inige
wenige fi im Diameter messen, bis zu grossen Riesenzellen van lO — 12 ja
ï5A i m Diameter sind die verschiedenartigsten und mannigfaltigsten Ueber-
gànge vertreten* Die grossen Blutkôq>erchen sind immer in reichlicher, oft
^ ^orwiegender Menge vorhanden, und es iat dieser ein Umstand, in welcîiem
^*i^ clen Schlûssel eines anderen Symptoms, welches uns hier zum ersten
Màl^ entgegen tritt, suchen mfissen, ich meiiie die relative Verraehrung
*^^r Fârbekraft. Soweit meine Untersuchungen reichen, ist dièses sehr
ûufTa llt-niie, frûher auch von Quincke und Hayem observirte Symptom
^Jwroligehend bel dieser Krankheit vorhanden.

Ein Vexbâltniss, auf welches man ein bedeutendes Gewicht gelegt hat,

**t die F or m der einzelnen Blutkôrperchen. Quincke ist der erste, der

uâr^uf aufmerksam gemacht hat, dass man bel der pem. Anâmie abnonn ge-

lorrnte Blutkôrperchen regelmàssïg vorfindet, einen Zustand, den er, wie be*

kannt, ais Poikîlocytose bezeiclmete und fur die Diagnose der pem. Anâmie

als l>esonders wichdg hinstelite. Mit aller Anerkennung des Verdienste^,

^^^ Aufmerksamkeit auf einen frûher nicht genauer beobachteten Punkt

hingelenkt zu haben, kann ich die von Q. gegebene Darstellung doch nicht

vollstàndig acceptiren. Es làssl sich freilich nicht làugnen, dass man bei

^^^ pem, Anâmie raebr als bei irgend einer andem Krankheit manche

abîiorm geforrate Blutkôrperchen vorfindet, naraentlicli solche, die am

«nitn oder andem Knde ausgezogen erscheînen (Ei-, Bim-, Keulenforra etc.);

^o^r l) sind die Variatîonen , soweit ich es gesehcn habe, doch nicht so

manjiigfaltig wie von Q. hervorgehoben, und 2) findet man diesel ben nicht

^^^^in bei der pem. Anâmie, sondem auch bei einer ganzen Reihe von

^dem Krankheiten. Wir nennen hier nur die Chlorose. Seit der Hir-

a^gabe meiner Untersuchungen im vorigen Jabre habe ich meine Auf-

^♦^Tksarakeit auf die-sen Punkt fortwâhrend gerichtet gehabt, und habe

n^ycrtlings bei einera làngere Zeit hindurch observirten Patienten

s .SECTION DE MÉDECINE.

OKâDe Beobachtongen aufs neoe dorchmustert, vennag aber das, was icfa frûher
in dieser Beziebmig aosgesprochen habe, nicbt zo modificiren. Ebenso «enig
darf kh den knglicben Mikrocjteii von Va ni air ond Mas i as besondere
Bedeotmig beil^en. Dks hindert mich aber natûrlich nicht, den Aoadmck
Poîkilocjtase zn benntzen, da icb denselben fïïr eine sehr branchbare Be-
xetrhnmig balte ; nor ist dabei festzobalten, dass der Zustand for die pem.
Anâmie nicfat palbognomonisch isL — Kernhaltige rotbe Blntkôrper-
chcn kommen aiich vor» aber aacb dièse sind bei andem Krankheiten, z.
BL bcs dem Magcnkrebsv nachgewiesen worden.

Wîr baben die Régénération genannt. Dièse zetgtdas eîgcntbâm-
Ikbe Verbaken, dass da Hâmoglobii^ehalt sicb aocfa in dieser Période,
enie Zeit Eang wen%stcQ9v erbôht hait. Vergrôsserte Blntkôrpacben sind
in groaser M cnge vorhanden imd aof den Canrentafefai liegt die ^ckie
Linie am bôchsten. Bei cînein meiner Fâlle findet dies nnr in der enten
Zcîl der Regcxwratioa UskSi, spàter krenzen sicb beide CnnTen, imd der
Hâmoglobôagebalt sch>|>pc in der folgenden Zeit nach. — Die Scbnellig-
keit der Regenmatfon kanr âberrasi^hcnd g'«)6S sein. In eînem meiner
FâOe aalim ûa Laofe «nner Wocbe A Ton 2,9 bis 4^ MxiL zn. d. h. die
Nedbfidimg gmg mie eînem Zowachs Ton 211000 r. B. pr. Cbntm. pr. Tag
▼or sâch. Die Ccirte ist aocb dem entsprecbend ^st senkrechc aof-

Die relatÎTe Fârbekrafc isc in der pern. Anâmie also Ter*

mehrt. Dût Sac&Iage ÎR aiso nient die, wekHbe man toq vombereîn an-
zmeiimen. gcneigt sein dnrfir, ^iass mit der Zimahme der Anâmie der
DordsisctLnfctswîrt!! der Blntkôrpcr'.-b^ïiL imaasgcsetzt txter ond ôeier ankt«
scmdem es tritt îm CegeftthrtT. wecn man so vîlL eîn Scadimn eîn. cEntrr
veicbem derseibe gera^iezn ins Waimsen àbergeht.

Darch. einÊMche Zâhlimg wirfi man ioaùt in dien meia&ea Animîrn
bk» esnen incorrecten Begrilf tijoi Gnde <ier Adection erhalceo. Wâhrend
aber bei der GiLoroae dâe ^nâmir în der Wîrklichkcit grôâser isc aïs es nsuch
«ic gefnodmen Zabi den Anacbein hac nt dieselbe bet der pemÂcîôsen
Anâmie im Gegentfaexl geringer mid der Stand des Blutes aiso ge«
wiaeraïamea besser. aïs man es nacb den Zâh inngaefgebniasea ▼ter»
mntiien «lUfi^. Aof den. Corventaâein tritt dneser Gegensatz on. Ver-
haiten der «Jhlorose imd 'ier pemicdôsen Anâmie deodicii zn Ta^re-
Bei eracerer liegt <iie dicke Linie, (Hms <ies Werthes. am oiedng^i&es.
bei der leczteren am hnchsten. In doeaer Vennefanmg der Fârbeknifk âcbe
icb. aber *?in fnr k&r pem. Anâmie weit charaktersdscheres Phânomen^ aïs àx
der entspreizhenden Vi-rmindernDg bei der Llxioruse. <iean wâîu^mi ieœ
oâmogiofainârmeren ond gebieichten âc^gen. chlor^dachen; Blatkorperchea
inTTT bti 'ier >*igenl1ii'hen Chlorose aoch. in manchen antiem fikrankheitien
vorkr^mmen, 90 ist die Steigenmg des Werthes b» i*^tzt b^ kifinem andi^n.
ZîUitanii aïs bei der pern. Anâmie aairfago^wiesen wonlen» obschon ia *^it
Môg! if :nkeit ries Vorkommen» einer tierartigen V»;nnebmng aiicn andersipo
naninicib aicht bestritten wenien kann. Aodi «iie Erbohong «itfr Fîirbe-
^rait ^iarf «omit oitiht ais *?in tur *li» pern. A nantit* absi^lu^ ^iieres
EL^nnzeuinen proklanurr TPcnien, um « ipeniger ais der Begrxff liie^ser
Krankntàt ao«:b nicht ais voilscândig fesigeateUt ange^ben wenien kann.

W^i» ier Vermeminig der Fârhekraft zn Grande liegt, m. a. W. ^«»
se -îritiàrt w^rdiîn wih ist ânsaerR achwier^ zn entacbeiden. Man kônnof
wnhi in <nne Art < .'(^mpenauxoa. înn dem •irohenden Saoïerstuifinang^i vr^r-

SBCnON DE MÉDECINE.

subeugen, denken; eioetk Beweis fur die RkhtJgkeit dieser Auffassung
giebt es aber nicht.

Schliesslich gelangen wir zu einer Gruppe» welehe wir hier nur kurz
behandein werden, kh radne die Leukftmie und darait verwandte
Rrankheiten, Wàhrend in den vorigen ZusLànden die Affection der rothen
Blutkôqierchen am meisten in die Augen ftel, tritt hier das Leiden der
weissen ganz în den Vordergrund,

Man hat hàufig die Leukamie und die peraidôse Anamie aïs ganz
aahe verwandte Krankheiten zusamnien geworfen, wie denn auc?h Ueber-
gangsformen zwischen beiden beschrieben worden sind* Dass es nicbt
wenige gegenseitjge Anknûpfungspimkte giebt, steht fest, andererseits sind
aber auch zahlreiche und wesentlîche Verschiedenheiten vorhandeo. Als
solche ist namentlich hervorzulieben, dass in drel von mir untersuchten
Fâllen die Anzahl der rothen Blutkôrperchen und in zwei auch der Hàraoglo-
bingehalt des Blutes verhàltnissmàssig nicht bedeutend herabgesetzt waren.
Trotz des jahrelaugen Bestehens der Krankheit waren dieselben nur um
ca. 50 pCt. gesunken, und in einera Falle war das Verhalten der rothen
Blutkôrperchen sogar ziemlich normaL lEs war im letztereii Falle ein
bedeutender Milztumor vorhanden, und das relative Verhaltniss zwischen
rothen und weissen Blutkôrperchen war i : 17). Auch în den Fâllen, wo
die Herabsetzung grôsser war, habe ich keine wesentlîche Abnormitât in
dem Verhalten der rothen Blutkdrperchen beobacbten kdtinen. Wie sjch
aber die Sache da verhàlt, wo die Refluction eine extrême ist (ca, 0^5 MilU
pn Cbmm. ist observirt)» darûber <îarf ich keine sicher begrùndete Meinung
aossprechen.

Was nun die weissen Blutkôrperchen betrifft» so fâllt die starke Zu-
nahjne ihrer Anzahï sowohl rclativ als absolut znnâchst ins Auge. Dièse Ver-
inehrung kann, wie man weiss» so weit gehen, dass im Gcsichtsfelde weniger
rothe aïs weisse Blutkôrperchen sich vorfinden. In Bezug auf die Grosse ver-
halten sich letztere in der Regel variirend. Im ganzen kann man 3 verschiedene
Gruppen unterscheiden. Einige sind ganz klein, kleiner als die rothen,
baben nur einen Kern und stammen wahrscheinlich aus den Lyniphdriisen;
andere, die grôsser als die rothen Blutkôrperchen sind und mit 3 — 4
klceblattâhulich zusammenliegenden und eingeschnùrten Kernen verse hen
sind, ruhren allera Anschein nach von der Milz lier. Hierzu komrot als
dritte Gruppe eine Anzahl farbloser, fetttropfenhaltiger Blutkôrperchen
(Mosierii welehe ihren Ursprung in dem Knochenmark haben sollen, und
somit fur die myelogene Leukàraie charakteristisch sein dûrften, Schliess-
lich sind noch die Neumann*scheii Uebergangsformen, welehe in ihrem
Innem einen grossen Kern haben, wahrend die Randpartien homogen und
gefârbt sind» zu erwâhnen. Es sind Ictztere Korperchen demnach wahr-
scheinlich als unvoîikommen entwickelte Blutkôrperchen aufzufassen.

Uebrigens findet schon unter normalen Verhâltnissen eine nicht gc-
rÎTige Varia bilitàt in der Grosse der weissen Blutkôrperchen statt^ eine
Sache, die von K h r 1 i c h nàher untersucht worden ist und von R e n a u t
a(s Beweis dafùr angefùhrt w*ird, dass im Blute selbst eine Theilung und in
Folge davon eine Neubildung von Blutkôrperchen stattfindet. Auf letzteren
Punkt darf ich hier nicht nàher eingehen, will aber nur im Vorbeigehen
andeuten, dass in letzterer Zeit îmmer mehr Stiramea sich dafiir heheu,
dass der Ausgangspunkt der Leukamie im Blute selbst zuweilen liegen
kann.

SBCnON DE VÉDECIKK.

Bel der Thérapie der Leukâmie bat Arsetiik ôfters eineii gânstigea
Etnâuss geseigt, wie dies auch in zwei von meinen Fàllen der Fall war,
insofem die relative Anzahl der weisseo Blutkôrperchen abnahm. Die
Abnahroe gîng in dem emen Fall von i : 1 7 bis i : 95 ; sie war jedoch
ntir von kurzer Daaer. Lâager dauemde Besserungen sind indessea
unawdfelhaft heobachtet worden.

Dass Arsenik einen destruireoden Ejnfluss auf die weis-
sen Blutkôrperchen ausûbtt glaabe ich daher mit Sicherheit
annehmen zu dûrfen.

In den sogen. paeudoleukàmischen Zustànden sind die Verbâlmiflae
weniger typisch. Die weissen Blutkorperchea sind entweder gar nicht oder
nur in geringem Grade vermehrt. Die rothen verhalten sicii ungefahr
in der Leukâmie «

Dr. Paul GiTTrMAKN (Berlin) etnp6ehit zur Zâhlung der Blut-
kôrperchen den Apparat von Dr. Gowers in London. der nicht nur
eine grosse Genauigkeit , sondem auch eine grosse Schnelligkeit der
Zâhlung zulâsst. Was die Resultate der Zâhlung bei anâmischea Za-
stânden betriflt, so fand Redner: dass bei Chlorose die rothen Blut-
kôrperchen gewôhnlich nicht oder wenigstens sehr setten unter die HâLfte
der Nornaalzahl sinken, also meistens nicht unter 27* MilHonen; bei per-
niciôser progressiver Anâmie hingegen kônnen sie bis selbst unter 500000
sinken. Stets îst ein so tiefes Sinken erst gegen das Lebensende nach-
weisbar. Eine Wiederherstellung ist l>ei einem so grossen Verlust an rothen
Blutkôrperchen nicht mehr môglich. Was die Gestalt der rothen Blut-
kôrperchen bei pcmiciôser Anâmie betrifft, so fand Redner, dass die Poiki*
locytose zwar am auôallendsten bei dieser Krankheit ist in Bezug auf
die grosse Zabi der verânderten Blutkôrpierchen, dass aber auch bei allen
andern Anâmieen, glciohgûltig aus welcher Ursache, viele Blutkôrperchen
eine Gestaltsverânderung zeigen^ z, B, ôfters die Bimform. Kndlich kommt
bckanntlich bei allen Anâmieen eine, freilich nur geringe Zunahme der
weissen Butkôrperchen vor, die aber niemals jene Zabi erreicht, welche sicb
seibst in den geringsten Graden von Leukâmie findet.

Prof. BiEkibtER ïBreslau) erklârt sich mit den Angaben und Beobach*
tungen des Vorredners, Dr. Laache, im Ganzen einverstanden. însbesondere
auch damit. dass Dr. Laache die progressive peniidôse Anâmie von dea
Icukàmischen Krankheitsformen strenge trennt ; die peniiciôse Anâmie habe
nichts mit Leukâmie zu thuo. B. vermisste in den Mittheilungen des Dr,
Laache Angaben ûber die schônen Resultate, welche man mit ver-
lichiedenen Fârbuûgsmethoden bezuglich der rothen und weissen Blut-
kôrperchen erhalte, er werde in einer der nâchsten Sitzungen bezugLiche
Prâparate gefarbten leukàroischen Blutes demonstriren.

SECTION D£ ïtéDEClNB.

f I

A onifonn nomenclature of auscultatory sounds in the diagnosis
of diseases of the chest.

Sur une tiomenctature uniforme des bruits de rau&eutlation des maladies de li

poîtrlae.

Ûber eine gleichrôrmioe Horoenclatur der auskultatorlschen fierâuache bel

Bmstkranklieiten.

Provisional report by Prof* Âustin Fliût (New-York), cbairman
of the committee appointée! at the int^etiûg of the Imematlonal Congress
in London» August i88i.

At the meeting of the International Médical Congress in London,
August i88î» after the discussion of a paper, in the section on medicine,
on *"the analytical study of AuscultatioD and Percussion^ a committee of
6ve was appomted by the président of the section. Sir William Gull,
to report to the medir.al section of the next Congress on ^a uniform
nomenclature of auscultatory sounds in the diagnosis of diseases of the
chesL« The writer of the paper, the discussion of which led to the
appointment of tlie committee, was made chainuan, The other members
of the committee are Professor Ewald of Berlin , Professer d'Espine of
Geneva, Dr. Douglas Powell and Dr. F. A. Mahoraed of London,

The committee met at once, and it was agreed that, as the basis
for a report, each member should scnd a list of proposed terms. Lists
hâve been received» together with comments» from each of the nicmbers
of the committee* The terms proposed by the two Britiah members
and by the American member, are, of course^ in the English language;
those proposed by Professor Ewald are in the German, and those pro-
posed by Professor D'i*-spine are in the French language.

I hâve the honour to report the resalts of a comparison oftheseveral
lists as regards the names of auscultiitory sounds, and their définitions.
It will be seen, that there îs a close approximation to nnanimity, and
ihat the points of différence are of a character to admît of modifications,
which will lead to complète uniformity of nomenclature*

The résolution under which the committee was appointed referred
♦::xcltts(vely to auscultatory sounds; but the committee bave included the
sounds produced by percussion and the signs obtained by palpation.

In the foHowing comparison the lists furnished by the several mem-
bers of the committee are distinguished as the Britisb, the American,
theGcrman and the French list. This enumeration is in accordance
with the order, in time, în whîch the several lists were receîved by the
^hairman of the committee, and they are referred to, throughoot the
î'eport* în the same order. They are severally represented by the letters:
fi' A. G. F. It should be added, that the British list was revised, after
'eference to Sir William GuU, Sir William Jenner, Drs. Ouain, Bal four,
Stéwart, RuBSell, Buzzard, Duckworth, Roberts and R» Morrison.

Pa|lpation.

The British, American and German lists embrace three signs obtained
^" palpation, with synonymous terms in the English and the German

12 SBCnON D£ MÉDECINE.

lasgiage. Tbe French list embraces two of thèse three signs. The
omcssâon of one of thèse three sîgns in the French list is the only point
of diflerence in the four lists. The signs are as follows:

1. B. Vocal frenuti». Transniissîon of laryngeal vibrations to the

chest wall, appréciable by the hand. The fremitns or
vibrations maj be a) normal, b) increased, c) diminished
or d) absent.

A. Tbe same as the British.

G. Stimmfremitus oder Vocalfremitus.

F. Vibrations thoraciqnes.

2. B. RhoDchal fremitns. Transmission of vibrations of rhonchus

to the hand applied to the chest.
A. Tbe same.

G. Rhonchofremitos oder Bronchialfremitos.

F. This s^ is omitted in the French list.

3. BL Friction fremitas. Transmission of vibrations of pleoritic or

pericardial diction to the hand.
A. Tbe same.

G. Plearitisches, respectiverweise pericarditisches Reiben.

F. Frottement.

Percussion.

Rve morbid signs prodnced bj percussion are enomerated in the
American, German and French lists. An additional sign is contained in
the British list. In other respects the several lists are nearlj nniform.

1. B. Tjmpanitic résonance. A somewhat musical Sound of varying

pitdi heard over distended stomach or bowels, or over pleural
cavity containing air. In the British list, Skodaic résonance is
added as a synonym.
A. The same. In this list it is added that the sign is sometimes
prodnced over empty pulmonary cavities.

G. Tympanitischer Schall.

F. Son tvmpanique, a) grave, b) élevé.

2. B. Amphoric résonance. The modified résonance sometimes

elidted over a cavity. Normally obtained on percussing the
trachea with the glottis open. Ohen accompanied by >cracked
pot Sound*.
A. The same.

G. Metallklang.

F. Bruit de pot îëlé.

3. B. Diminished résonance; Syn. Dullness of di£ferent degrees. Dimi-

nution of résonance often with increased résistance during
percussion.
A. The same.

G. Dâmpfung. Résistance during percussion always increased.

F. Submatité.

4. B. Absence of résonance. Syn. Absolute dullness, tonelessness,

flatness.
A. The same.

G. Abaohite oder slarke Dimpfuug.
F. Mutité.

SECTION DB MÉDECINE. I3

5. B. Increased résonance. Syn. Hyperresonance.

A. In the American list this sign is termed »exaggerated or
vesiculo-tympanitic résonance. « The latter term dénotes that
the Sound, in addition to an increase of intensity, becomes
in a measure tympanitic in quality. The term >. vesiculo-
tympanitic* is not accepted by the other members of the
committee.

G. Hypersonorer Schall.

F. Son pulmonaire exagéré.

6. B. Bell Sound. Syn. Bruit d*airain. A metallic ring heard by

auscultation, on sharp percussion over a pneumo-thorax,
commonly elicited by the use of coins.
This sign is not included in the other lists.

Auscultation.

The signs furnished by auscultation are divided into three groups,
to wit, ist, varieties of breath sounds, 2dly, adventitious soimds, and
3dJy, varieties of voice sounds.

Firs/ groiip. Varieties of breath sounds.

In the Britisb, American and French lists nine abnormal signs are
enumerated in this group. The German list contains eight signs, one
sign, namely cavemous respiration, not being included.

i. B. Exaggerated respiration. Syn. Puérile, Compensatory, Sup-
plementary.
A. The same.

G. Verschàrftes Athemgeràusch.

F. Respiration exagérée.

2. B. Diminished. Syn. Feeble. Weakened vesicular murmur.
A. The same.

G. Abgeschwâchtes Athemgeràusch.

F. Respiration diminuée.

3. B. Suppressed. Syn. Absence of breath sound.
A. The same.

G. Fehlendes Athemgeràusch.

F. Respiration supprimée.

4. B. Prolonged expiration. May be gênerai or local.

A. The same, with the addition that the pitch may be either
high or low.

G. Verlàngertes Exspirium.

F. Expiration prolongée.

5. B. Interrupted inspiration. Syn. Jerking, wavy, cog-wheeled.
A. The same.

G. Saccadirtes Athemgeràusch.

F. Respiration saccadée.

6. B. Tubular. Syn. BroDchial. High pitched blowing. Heard

typical over trachea.
A, The same.

G. Bronchiales Athemgeràusch, (a) stark, (b) tief.

F. Souffle bronchique, (a) superficiel, (b) profond, (c) doux, (d) fort.

14 SECTION DE MÉDECINE.

7. B. Vesiculo-tubular. Syn. Broncho-vesicular. Harsh, coarse,

subtubular.
A. Broncho-vesicular. Syn. Vesiculo-tubular. The characters of

vesicular and bronchial (tubular) breathing combined in varying

proportions.
G. Unbestimmtes Athemgerâusch.

F. Respiration broncho-vésiculaire . (rude).

8. B. Amphoric. Very hollow, with musical or metallic quality

and écho.
A. The same. A musical intonation of the breath-sound.

G. Amphorisches Athemgerâusch. A musical intonation of the
breath sound, with metallic quality and écho.

F. Souffle cavitaire amphorique avec écho musical ou métallique.

9. B. Cavemous. Similar to tubular, but of lower pitch and more

hollow.
A. The same. Low in pitch ; the vesicular and the tubular quality
wanting.

G. This sign is not included in the German list.

F. Souffle cavitaire, simple ou creux (sans écho musical).

Second group. Adventitious sounds. Nebengeràusche.

The adventitious sounds enumerated are nine in number. As regards
the number, the several lists are uniform, and they are nearly so in other
respects.

1. B. Rhonchi. Dry musical sounds of two varieties, viz, (a) sono-

rous, low pitched, loud, snoring, and (b) sibilant, high pitched,

whistling.
A. Rhonchi or dry bronchial râles, with the same varieties and

définitions as in the British list.
G. Rhonchi. Trockene Rasselgerâusche, (a) sonor (schnurrend),

(b) sibilans (pfeifend).

F. Ronchi. Râles secs, (a) ronflants, (b) sibilants.

As regards this sign and its varieties, the only point of différence in
the différent lists is the omission of the term dry râles ^ in the British
and German lists.

2. B. Stridor. Syn. Stridulous Rhonchus. A sonorous or sibilant

rhonchus generated at the larynx or by pressure on the
trachea or main bronchi.
A. The same.

G. Stridor. Stenosengeràusch.

F. Sifflement laryngé. Bruit de cornage (bronchique), (a) trachéal,
(b) bronchique.

3. B. Râles. Syn. Rattles. Liquid Rhonchi. Bubbling râles.

Moist sounds of bubbling character. Two varieties, viz^
(a) médium . (b) large : Syn. crépitant râles of médium and
large size. Mucous râles. Large crépitation. Trachéal rattles.
Moist bronchial râles vary in pitch acci^rding to the solidifica-
tion of the surroumling lung.

SECTION DE MÉDECINE. I5

A. Moist or bubbling râles. Moist sounds or rattles. (a) Large.
Coarse, bubbb'ng sounds in tracbea and large bronchial tubes.

(b) Médium. Bubbling sounds in bronchial tubes of médium
size. (c) Small or fine. Bubbling sounds in bronchial tubes
of small size. The moist râles are raised in pitch, if the
surrounding lung be solidified.

G. Feuchte Rasselgerâusche. (a) Grossblasige feuchte Rasselge-
râusche. (b) Mittelgrossblasige feuchte Rasselgerâusche.

F. Râles humides, (a) gros, (b) moyens, (c) fins, (a) à timbre
bronchique, (b) cavitaire, (c) sans timbre ou simples.

4. B. Gurgling. Syn. Cavemous râles.
A. The same.

G. Hôhlenrasseln. Gurgelnde Rasselgerâusche.
F. Gargouillement.

5. B. Cbcking. Dry sounds, or of a sticky, semi-fluid character,

mostly limitée! to inspiration.
A. The same.

F. Craquements, (a) secs, (b) humides.
This Sound is omitted in the German list.

6. B. Crépitation. Syn. Crépitant râle. Pneumonie crépitation.

A fine dry crackling sound, heard only during inspiration.
A. Crépitant râle or crépitation. The same définition.

G. Knisternde Rasselgerâusche. Knisterrasseln. Sometimes heard
during expiration.

F. Râles crépitants.

7. B. Metallic tinkling.
A. The same.

G. Metallisches Rasselgerâusch. Metallklang.

F. Tintement métallique.

8. B. Splash.

A. The same.

G. Succussionsgerâusch.

F. Succussion Hippocratique.

9. B. Friction, (a) dry, leathery, creaking, dry rub. (b) moist,

spongy friction. Friction crepitans.
A. The same.

G. Reibegerâusch.
F. Frottement.

Third group. Varieties of voice sounds,

Five morbid signs, belonging to this group, are enumerated in the
Britiah Ust, seven in the American list, four in the German b'st and
seven in the French list.

1. B. Increase of vocal résonance.
A. The same.

G. This sign is omitted in the German Ust.

F. Voix exagérée.

2. B. Diminution or absence of vocal résonance.
A. The same.

ï6 SECTION DE MÉDECINE.

G. Abschwâchung und Fehlen der Stimme.

F. Voix diminuée.

3. B. Bronchophony. The transmission of the laryngeal vibrations

apart from articulation, with raised pitch and nearnees to
the ear.
A. The same.

G. Bronchophonie. Pathologische Verstarkung der Stimme.

F. Bronchophonie.

4. B. Pectoriloquy. Transmission of articulate sounds. Heard best

during whispering.
A. The same.

G. Pectoriloquie. Pathologische Verstarkung mit Articulation.

F, Pectoriloquie.

5. B. Aegophony. High pitched, tremulous modification of the voice.
A. The same.

G. Aegophonie.
F. flgophonie.

For convenience of référence, the signs and terms proposed in the
several lists are presented in a tabular form (see pp. 18 — 19). The
définitions of the signs are not tabulated. For thèse, the preceding
report is to be referred to.

Summary and concluding remarks.

On référence to the tabulated lists, it will be seen that, as regards
the number of the physical signs furnished by palpation, percussion and
auscultation, there is a close approach to unanimity.

Three signs furnished by palpation are enumerated in the British,
American and German lists. One of thèse three signs is not included in
the French list.

The number of signs furnished by percussion is the same in the
American, German and French lists, namely five. The British list contains
an additional sign.

The abnormal variety of breath sounds, constituting distinct signs,
are in number nine, except that one of this number is not included in
the German list.

The adventitious auscultatory sounds, constituting distinct signs, are
nine in number. The lists are uniform as regards the number of thèse signs.

The auscultatory signs, denoting abnormal varieties of voice sounds,
are five in number, except that one of this number is not contained in
the German list.

The whole number of signs contained in the lists are thirty two.
Of this number four are not included in ail the lists. It is noteworthy,
that each of the four signs not included in ail the lists, except one, is
wanting in but a single list; — in other words, not even two of the
lists are in agreement as regards the omission of any of the four signs,
except one, and this excepted sign is omitted in ail but one of the lists.

The fact that were there entire unanimity in respect of the number
of signs, the number would be but thirty two, is évidence of a disposition
on the part of the comnuttee not to multiply signs beyond the practical
requirements of diagnosis. A neodless multiplication of signs has been a

SECTION DE MÉDECINE.

source of perplexîty and diffîculty în the study and practlce of the physl-

cal exploration of the chest, Uniformity in this respect, to be observed
in ail couDtries. is an important desideratum,

It is to be remarked, that with a single exception, the four signs not
included in ail the lists» are, comparatively speeking, of not great importance.
Thèse signs, iodividualixed, are the folio wing:

1. Rhonchat freraitus, on palpation, is wanting in the French list.

2. Bell Sound, on percussion» is wanting in ail the lisls except the
British list.

j, Cavernous respiration is wanting in the German list. This is the
most important of the four signs not included in ail the lists.

4. Increase of vocal résonance is a vocal sign wanting in the Ger-
man list«

As regards the terms by whîch the signs are designated, that is, the
nomenclature p r o p e r, the tabuïated lists show very few variations» In
nearly every instance the English terms io the British and American lists
are identical, and the terras in the German and in the French language
are literal synonyms. The following is an account of the variation in
nomenclature to be found in the tabuïated tisis :

1. The sign obtained by percussion caïled in the British list »iûcreascd
résonance « and by synonymous terms in the German and French lists, is
ciilled in the American list >increased or vesiculo-tympanitic résonance.*

2. The sign called în the British and American lists »tubular
respiration <>^, with »bronchial respiration- as a synonym> is called in the
German list by tenus synonymous with bronchial respiration, and in the
French list by the name: bronchial blowing (souffle).

j. The sign called in the British list î-vesicuîo-tubutar respiration < ,
with >broncho-vesicular respiration ? as a synonym, and in the American
list ibroncho-vesicular respiration* with »vesiculo-tubuIar respiration ^ as a
synonym» is called in the German Ust *lndeterminate breath soundc
(»Unbeslimmtes Atheragerâusch ^ ),

4. The sign called in the British, American and German listi
•amphoric respiration* is called in the French list: cavernous amphoric
bloT(Tiig with musical or raetallic écho («^ souffle cavîtaire amphorique avec
écho musical ou métallique^),

5* The sign called in the British and American lists » cavernous re*
spiration* (a sign not included in the German list) is called in the French
list: simple cavernous blowing or without musical écho (»soufQe cavitaire
simple ou sans écho musical).

6. The sign called in the British list : Rhonchus, bas the saine name
in al) the lists; but the term »dry râles ^ is considered as synonymous in
the American and in the French list {Râles secs).

7. The terra * râles ^ in the British list dénotes, without any adjective,
moist or bubbïing sounds. The adjective moist is applied to this term in
ail the other lists.

8. The sign called »Sp!ash« in the British and American lists îs
called =succussion sound- in the German (vSuccuasionsgeràusch*) and
»8accusston Hippocratique ^ In the French list.

It is apparent that the variations under the foregoing eight heada
show no essential points of différence. They are indeed of slight importance,
aod they offer but verj* little difficulty in the way of complète uniformity
în nomenclature.

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àe "jgn-r senL ôecocâif . âoi aie soimid b a csairrinarmi ce rue veâcsjar
ami ?c 'aie zwaiçasnàc ^sLîew.

rirorec âi tbe Vnnrr'i^cs rfsqçss estirncec in :be zcspcoç ec xaacTLJEatoiT
gg"î^ 3aiiK*>. rie nrxôs ec breart scioô:

EL ±e AsKciciz. JR X s 3tiyc> rMi a -rrùrnjpsc ga^irt-fiTL may bc
âiça :r jtw jl pitcfi. Tbe ànrcrazce ci eus gaaemegi rcnaat? Êi thé
ô&TdiT** 3L ise inpiincasoî ?c r» siit sarccrixniç ^ rie rôcn» a ^i;^
•piâ xhxof aciWTffi-aroc. rc :h< «grranincg rcrrciss ^f .:mç. .izai a
jcw ziti:rt siein^ ^rôSsace ?f àe 30ci essoence rf sciiiTffnanu

Ol rti* sosir^itajonr sstîs or* rie secomci gT-ou* âai a^ ricse w^àch
V? iir^nrrrnqg foanÂ rie fbilkyvTzxir ar« rxe iiarsLScis ôi rxe severrL 'iscs :
In rxe ^' ■>■*«» aad Gecaïaa ïss rxe ^enns: ràciidxiis^ rxcoiriL iezjcce
*irj snsiiral woond^ ^^* ace v:*7aaiiàer?c as 3«Lvizxjc rùf meannsx vrciiocs
prsnxn^ rxe woed: âtj^ T!te ^ent riles? or rx» isc» withciit 1:1-^ gcwTi,
AsiciE» soK or boDôizn^ soimc& In rxe Asiencan 33»! Fr-;niri isB liie
appiied bcdt 33 «^ ami » mciiR wornâs^ rxe ^wccds vftj
or tabbiinip (Mni^ uec as presses^

onîT cwc «aratfce» of oBcns or bacciiixir riles are

iy, ta} large and \b) me^Thnn, &r rxe ccxer ists a siird

m m atided» aameiy. amaii or àoe moiat cr '»icbaw riies^

ît conmectioiL vità exe dedmtxoir -^t rxe meiR idie» nx àe Bntaâ asul

it s sCtted :bsÊL exe pitcâL of rxese raies » ^aiaeù* :f rxe

be mttfifie<L Tlxe Frendx j&t concao» ^ jcioesiesic

: xo m& Tbe Geoaaa iiit coosakoÈ oe refèmxire 3:7 tixis pomc

Tte P*— — " iR ififiefs ftoB die (xiier Iîbis in aocsig:^ nat «aeçiteiaa

he CBcpÉaBC lâie s foowtnnes Ixearci ■^*«**"igp espaaotfix»

OC dlMT anstf bekmgjnip ^o oxe èxtrd ^roop of aaainxitacDc^ imni^i^^

oC Trtiîce soQuuSto ttxeie ace vanaoom ux rie ^2Kfl^it2ona ot^

ace brennàopbjixf aod pei.-tufâix{ay. Ixx aie BotXBiï

^ ^Iptfiiirion of brondwpiiQny ia: cfae 3a:xaauaBoa o£

OÊKknm^ >V^ fiDoia actàniiaODa» iRtti raiaec pitdx xoà -^^^niria

b tiie Ganoan lift die «sa. » dattOMl» » «apiy 4a axcsottied

SECTION DE MÉDECINE.

I foi

intensity of the voice soimd. In the French tist the sign is given without
deânition.

Pectorîloquy as deflned in the British and American lîsts is »a trans*
mission of articalate sounds*^ without any statement as to intensity. As
deûned in the Gennan list, the transnaîtted voice Sound is increased in
intensity together with the transmission of articulation.

Appended to one of the lists were the folio wing remarks: *In suhmit-
ting the foregoing list it is considered thaï simplicit), as regards the
nomenclature, is désirable; that the names of the signs should» in a
measure, dénote their signiâcance; that signs should not be designated by
the names of persons; that the définitions should be simple and based,
not on analogies or the supposed rationale of the signs, but on the points
of différence» by whîch différent sounds arr ordinariiy discriminated» thèse
oints of différence relating to intensity, pitch, quality, moisture, dryness,
Qsical intonation, neamess to the ear and duration.*

Agreement into thèse remarks was expressed in connection with another
and dissent therefore in none of the Usts. Their practical application is
exemplifîed in a IL

In conclusion, it is to be distinctly understood, that the chaimian is

alone responsible for every thing perlaining to this report, exclusive of

e contents of the lists furnished by the other members of the commitee.

ÎAlthough very désirable, it was impracticable to submit the report to the

members of the committee before the meeting of the congress.

The committee coosisting of members in difiiereot coimtries, conférences
were, of course, impossible. The members, however, hâve given rauch
considération to the matter referred to them, and it has been the subject
of considérable correspondence. The resuit, if not ail that can be desired,
is perhaps more than could hâve been anticipai éd. It affords ground
for the belief, that complète success in tbe object for which the com-
ittee were appointed , is attainable , should the section see fit to
onsider this report as provisional, and continue the committee
with instructions to report at the next meeting of the congress. If this
action be taken, the section may perhaps deem it advisable to enlarge
ibc committee, addîng thereto members representîng additional nations
and other languages than those of Great Britain, America, Germany and
France. Judging from the success already obtaîned, it seems not too ex-
travagant to hope for the estabUshment every where of an uniform
nomenclature of signs representîng the abnormal physical condition incident
to diseases of the respiratory System,

DISCUSSION.

Prof, EwALD, de Berlin, hebt hervor, dass die in der vorgelegten Liste
ingefîihrten deutchen Bezeichnungen nicht ganz de m entsprechen, was er
Gemeinschaft mit Dr. Guttmann aufgestellt batte. Er hait aber die Fragen
zn verwickelt um genauer darauf in dieser Sitzung einzugehen. Er
ilàgl im Einverstàndniss mit Prof. Flint vor, das Comité in l'hàtigkeit
mi lassen und durch neue Mitglieder zn erweitem, Er bittet daher die
vorliegende Liste ntir als eine provisorische zu betrachten.

Prof. QuiNTAN, de Dublin ; I entirely agrée with Dr, Austin Flint as
► the desirability of an intemationai agreement with regard to ausciiltatory

Of Bf

Dr.

Ihe

iiielies
wntoHJ

rmoiis. I

Speakmg 011
I msàj Aj dut tfae aiief
il rBqâired» are as foOows:
df tlie leroH »tnb^ar« and >brQiidi£iJ« as applied to vaiielies
Tkefare Med wîûk îÈne ni]

10 c^fcii a modiicatîoii Intlier reaoir«d

tvb«lar, vitli oUkis it ii a lev

««If a «É^ lOfwardi UriMlar, widi tbe majotitf due tcnaa are synaajmioiis.

We ane anaôcM» ta àboMÊk ifae tenn »bffonciiid< and resaM «tnbiilar**

\oi kbj tbeîr pétch, and ve daére to adopc tlie lerai «brou*

for tfae viied for» of breath somidi approachûig to tnbalar.

Gr»it I, nnfikwi exHta îd tiMï ose of tbe tenns »ilioikdiai< and *râle.c

Tbe deiitalioft ai >flioficiaM« indicatf» tfaat it Aotùà CMtly be aaed for

and it îi to tiiii iitpoac that -wt woold Unit its me,

ofily to deacribe drf mmmn\ sotmdSt wbile »iâJe«, wbicfa

aoéie «e voaki me to deacribe moist soimda. Thie tenu

we iboald ÏÏke to confine stiictljr to tbe fine cxepitatioa of

aod me the word •râle< for ail laoist sonaKlB» or we sbouJd

be wUttog to aboinb tbe term -raie* aod to ^>eak of >ii!ioiiBt soctnda.*

Wé woÊâd aak tbat th» bst be prorisioaalij accepted bf the aectioa,
and tbal oor oomoûttee be reapfpomted witli some additioDS^ repreaeolipg
OCber aaCkifM, tbat tbe committee b directed to submit tbe tôt to tbe
■ndtnl aaibotitim of theb respective cotmtries« and to report
aad skmènâmtnîà at tbe next coo^reai^

ijT. H 1: i , de Londres, soggested tbat in section 2 of tï

puLu^h^.n j. : !!• f>:fm "FtatnoB^ be not given as a sobadtste for «absen^.^
of r«»OAAni:e « , in aa miicb as h was a muaical rather than a médical term.
He propoied tbat for tbe terms «diminisbed résonance* , >dullness« be
iBbattaCed »inpaired résonance « as denoting tbai there was oot complète
daltnrai. aod tbat for >Flatnes8« ^complète dullness' be used.

In Nr. S be loggeated that Hjrperresonance, meaning h|gh pitcbed
daar rmooanoa, be snbadtnted for >iocreased résonances wbkb was pro-
petiy applied to tympanidc and ampbonc résonance, and tbat tbe term
frktioo« be not indnded in tbe lisL

l^Tot Flutt, de New-Vfjf k, said, in concîuding the discussion, tbat in

— *- M tbe report k proviaiooalt not anal, he woold not occupy the

of tbe section hy remarks on the points which bad becn

SECTION DE MEDECINE. AJ

prosecuted in the way of crîticism. Thèse points woutd receive due con-
sideTation by the committee.

He ventured, in behalf of the comnuttee, if it be continued, to
solicit criticisms and suggestions from those who takc an intcrest in the
object for whîch the commîttee was appointed. in ail countries» and to
ofTer an assurance, that ail communications would receive from the com-
mittee careful attention.

Les altérations des globules rouges du sang dans rinfeetiou

malarique.

Thi altérations of the red Blood-corpuectes in Malarlous Infectloit.

Oie Verânderunfen der rothen Blutk'drperchen bel Malarlt-litfectioi.

IVof. C. Tommasi-Crudeli, Koinc,

\ se
Hdc

Je ne veux pas faire ie:i Thistoire de Tétude de la mélanémie qui
serait trop longue» et tout à fait hors de propos. Je prends mon point
de départ du moment dans It^quel presque tous les patliologisle» en
taient déjà arrivés à considérer la raulanémie comme l'effet d^une altéra-
[lion du sang qui a lieu dans toute retendue du système circulatoire» et
tion pas exclusivement dans la rate et clans la moelle des os.

Pendant longtemps, on a oscillé entre deux interprétattons diverses
de la production du pigment noir dans le sang des malariques: celle de
La ng h ans, lequel croyait à une conversion de Thémoglobine en mélanine
dans Tintérieur des globules rouges, lorsque ceux-ci avaient été englou-

Itis par les cellules bïanches du sang; et celle de Arnstein et de Kelsch,
qui croyaient à une dissolution directe des globules dans le plasme du
sang, à la conversion de Thémoglobine dissoute en mélanine^ et à la
précipitation de celle-ci dans le plasme sous la forme de granules
tiotrs. Ni Arnstein, ni Kelscli, n'avaient pu réussir à 8uri>rendre les altéra-
tions initiales des globules détruits, ce qui les avait amenés à adopter
cette théorie de la simple dissolution de leur protoplasme.
La première observation qui fît constater la conversion de Thémo-
globine en mélanine dans Tinlérieur des globules rouges libres^ remonte
à 1878. Marchiafava» en examinant la pulpe de la rate et la moelle
des os de quelques enfants raélanémiques, y trouva des globules rouges,
lesquels avaient une couleur jaune-brunâtre, brune, ou tout à fait noire (*).
L'année suivante, pendant le cours de nos expériences sur la cause de la
malaria, Klebs et moi vîmes plusieurs fois, dans des lapins morts de fièvre
pernicieuse, des globules rouges qui avaient acquis une couleur de nickel,
ut en conservant leur forme discoïde; tandis que d*autres globules rou-
dans lesquels raltération était plus avancée, étaient devenus tout à
fait noirs, et avaient pris une forme sphérique {%

Ccrmentaria clinîco di Pi^a- Gcnnain 1S79.
*) Studi sulla natura délia nmlaria. Mcmorie deU'Accademia deî Lincci, 1870-

24 SECTION DE MÉDECINE.

Ces premières observations prouvaient déjà que la conversion de
l'hémoglobine en mélanine a lieu dans l'intérieur des globules rouges,
avant que leur dissolution commence ; mais elles tendaient en même temps
à prouver que cette conversion se faisait uniformément dans toute l'éten-
due du protoplasme globulaire.

Cela n'est pas: les observations ultérieures faites par Marchiafava
et par Celli ont prouvé, au contraire, qu'il s'agit ici d'une dégénération
progressive et graduelle du protoplasme de ces éléments. En examinant
le sang frais des malades d'infection malarique, avec une bonne illimiination,
et en se servant d'un objectif à immersion homogène, on s'en persuade
facilement. J'ai fait réunir ici dans une seule feuille (voir PI. I, Fig. i — 31) tous
les dessins qui représentent les phases successives de cette dégénération,
étudiées dans le sang frais (oculaire 3 de Hartnack, objectif 712" de Zeiss ; tube
court). Vous pourrez constater que, d'abord, on voit apparaître dans l'intérieur
du protoplasme globulaire des granules noirs très petits, dont le nombre
s'accroît à mesure que la dégénération avance. Parallèlement à cette
augmentation progressive du nombre des granules noirs, on voit le proto-
plasme des globules disparaître par places, et une substance incolore s'y
substituer. Cette substitution se fait d'une manière assez irrégulière:
quelquefois la disparition du protoplasme commence dans la partie cen-
trale des globules; d'autres fois, au contraire, elle commence près de leur
périphérie (Fig. 19 et 23). Dans ce dernier cas, la substance incolore
et hyaline qui s'est substituée au protoplasme, prend souvent ime forme
semi-lunaire (Fig. 26). A la fin du procès, les globules rouges se trouvent
convertis en sphérules hyalines, contenant un grand nombre de granula-
tions noires, qui sont animées, la plupart du temps, par un mouvement
oscillatoire très-marqué (Fig. 28, 29, 30 et 31). La dissolution de ces
sphérules délivre les granulations mélaniques, qu'on trouve plus tard
nageant dans le plasme du sang, ou bien englobées par les cellules
blanches, où elles se trouvent souvent en compagnie de globules rouges
entiers, également englobés par ces éléments.

La ver an'), et après lui Richard^), avaient vu avant Marchiafava et
Celli quelques-unes des phases de ce procès pathologique; mais l'un et
l'autre s'étaient accordés à interpréter les formations hyalines pigmen-
tées comme appartenant à un organisme parasitaire que Laveran croyait
adhérant aux globules rouges, et que Richard croyait développé dans leur
intérieur. Les figures 19, 24, 26, 27, 28, 29, 30 et 31 du dessin que
je viens de produire représenteraient, selon Laveran, ce parasite à l'état
enkysté. La maturité complète du parasite serait représentée, d'après
lui, par des filaments très-minces, un peu renflés à leurs extrémités, les-
quels peuvent rester attachés par une de ces extrémités au kyste dont ils
sont sortis, mais qui souvent s'en détachent et se meuvent librement dans
le plasme sanguin.

Mais ces filaments ne sont pas des parasites. Ils sont, tout simple-
ment, un produit de la destruction des globules rouges du sang, produit
que l'gn peut obtenir à volonté, en échauffant le sang le plus normal à
40° C, et qu'on rencontre presque toujours dans les états fébriles, quelle
qu'en soit la nature. Je m'arrête un moment sur ce fait; car, s'il est

*) Nature parasitaire des accidents de l'impaladisme. Paris, 1881. Comptes-rendus

de 1882.
*) Sur le parasite de la malaria. Comptes-rendus de 1882.

SECTION' DE MEDECIKE

PLI.

C Tommasi-Crudelh Altérations des globules routes

du $âr>^ dans finfection ma la ri que.

( D*dprès Mafchiâfdva et CellO,

SECTION

DE MEDECINE.

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C.Tommasi-Crudeli: Altérations des globules routes
du san^ dans rinfection malarique.

(D'après Marchiafava et CeWv).

SECTION DS MÉDECINE.

mal interprété, il peut devenir une source de graves erreurs. En ï88o.
Marchiafava et Cuboni avaient déjà rencontré ces formes pseudo-
bacillaires dans le sang des malades de fièvre pernicieuse, et en avaient donné
des figures très-exactes *). On crut d'abord qu'il s'agissait de vrais
bacilles, pareils à ceux qu'on avait observé dans le sang des malariques;
mais plus tard on dut reconnaître que ces filaments étaient constitués par
du protoplasme globulaire, modifié d'une façon qui nous est encore
inconnue, et que ce ne sont pas des parasites. Dans les dernières années,
j'ai insisté beaucoup sur la nécessité de bien distinguer ces pseudo-bacilles
de la malaria, des vraies fonnes bacillaires qui peuvent se rencontrer
dans le sang')

Il suffit, du reste, d'examiner les formes initiales de l^altération méla-
nique des globules rouges dans le dessin que vous avez sous les yeux
(Fig* I, 2, et 5) pour exclure les interprétations de Laveran et de Richard.
On voit, en effet, que le pigment noir apparaît dans rintérieur des glo-
bules rouges sans la substance hyaline, à laquelle, selon ces auteurs, il
devrait être indissolublement lié, puisque le pigment n*est pour eux qu'un
attribut du parasite, représenté par cette substance. La vérité est que
la production de Tune et de Tautre, de la substance hyaline et du pig-
ment noir, n'est que Teffet d'une attaque directe des globules rouges, par
un agent dont la présence dans leur intérieur peut être démontrée, avant
que la moindre trace de substance hyaline ou de pigment noir y apparaisse.

Les études sur l'infection malarique de l'homme avaient été presque
complètement arrêtées à Rome pendant les années t88l et 1882, car le
matériel d*observation fit défaut. La grande sécheresse de i^été, et
rabaissement de température qui accompagna les premières pluies d'au-
tomne dans ces deux années, em^^êchèrent presque la production de la
malaria dans la campagne de Rome; de sorte que les malades de fièvre
apportés dans les hôpitaux de Rome, furent très peu nombreux. Il y eut par
exception, en 1882, une grave épidémie de fièvres dans la colonie pénitentiaire
des 'Trois Fontaines- près de Rome; mais tout ce matériel fut perdu pour
Tobservation scientifique, car il y avait trop de monde intéressé à cacher,
et même à nier, l'existence de cette épidémie. C'est, du reste, ce qui
arrive presque toujours dans les questions relatives à la malaria, dont
l'étude, déjà si difficile en elle-même, est quelquefois rendue impossible
par des intérêts économiques. Ceux-ci poussent souvent à nier la pro-
duction de la malaria dans telle ou telle localité, afin de ne pas rabaisser
la valeur d'une propriété ou d'une entreprise industrielle; d'autres fois,
au contraire, ils amènent les gens à exagérer le fait de cette production,
afin d'éviter des impôts trop lourds. Les années 1881 et 1882 furent
donc presque entièrement perdues pour nous, et il nous fut impossible de
varier les traitements du sang des malariques avec les différentes couleurs
d'am*line, de manière à en trouver une qui pût assurer la constatation
des corps organiques étrangers contenus dans ce sang. L'année passée,
Marchiafava et Celli y parvinrent enfin. Bien que la production de la
malaria dans la campagne de Rome fût assez modérée en 1883, elle le
fut moins que dans les detLx années précédentes, et Ton put travailler dans

*) Nûovi studï sulla nntiira d&Uii malariii. Flanche IL Fig. 7 et 8* Memorie

dell'Accadeiuia dei Lincei 1880 — 81.
*) Istitttzîoni di Anatomia patologica. Vol n. Pag. 106 et 326. Rome, 1882—84-

Édité par Loescher.

SECnOBT DE M^DECINB.

un champ d'observation plus vaste. Marchiafava et Celîi trouvèrent dans
le bleu d'aniline qu'on appelle >Methylenblau dans le commerce allemand, la
préparation qui donne les résultats constants, vainement cherchés depuis 1879*

Les deux auteurs ont ducrît minutieusement leur manière de procéder
aux colorations du sang, dans un mémoire que fai présenté aux Lincei
en 1883 ^)f illustré de deux planches chromo-lithographiques (reproduites
en partie dans les planches ci-jointes I et II).

Si î*on fait sécher rapidement une couche très mince de sang sur
un couvre-objet» avec toutes les précautions voulues dans des études de
ce genre; si l'on traite ce sang desséché avec une solution aqueuse ou
alcoolique de bleu de méthylène; et si Ton complète la préparation
microscopique d*apràs îa méthode recommandée par Koch et par Ehrlich
pour Texamen des liquides, on trouve les cellules blanches du sang
colorées en bleu clair» et le nucléus de ces cellules en bleu foncé. Les
globules rouges conservent quelquefois leur couleur naturelle, ou bien ils
prennent une coloration bleu-pâle, qui est toujours uniforme quand le
sang appartient à un homme sain» ou à un malade d'une affection non-
malarique. Mais si l^on a affaire à une infection malarique grave, plusieurs
de ces globules prennent une coloration qui n^est plus uniforme. On voit
dans rintérieur de leur protoplasme coloré en bleu pâle, ou qui a con*
serve sa couleur ordinaire, un ou plusieurs corpuscules sphériques, colorés
fortement en bleu, lesquels conservent cette coloration» même lorsque les
globules qui les contiennent ont été complètement décolorés par Taction
de Teau distillée {PI. I, Fig. A). On a trouvé quelquefois jusqu'à huit de ces
corpuscules sphériques et uniformes, v. V]. II, Fig, l — 6, dans des globules
dont le protoplasme apparaissait normal, et dans lesquels il n'y avait encore
aucune trace de pigment noir ni de substance hyaline,

C^est là le point de départ de la dégéncration mélanique, et ce
point de départ paraît constituer à lui seul un signe pathognoraonique de
l'infection ; puisque, jusqu'ici, on n'a trouvé à Rome rien de semblable dans le
sang des personnes qui n^étaient pas attaquées par la malaria. Ce signe
manque quelquefois, ou, au moins, on le constate avec une grande diffi-
culté, car le nombre des globules ainsi modifiés est très restreint dans
quelques cas d^infection malarique ; mais lorsqu'on peut bien le constater
(comme il arrive dans la grande majorité des cas), on peut dire à coup
sûr qu'il s'agit de malaria. Presque toujours on est aidé dans ce diag-
nostic par la présence des formes plus avancées de l'altération des
globules. A mesure que cette altération augmente, on voit, en effet,
apparaître à la place de ces petits corps sphériques des vacuoles clairs
dont le pourtour a une coloration bleue et contient des granules du
pigment noin Plus tard ces granules s'accumulent dans l'intérieur des
globules, et en même temps on vérifie une augmentation de la substance
hyaline dont les masses irréguliéres se colorent fortement avec le bleu de
méthylène, v. PL II, Fig; 7—32- Après cela on marche^ plus ou moins
rapidement, à la destruction complète des globules dégénérés, v, PL II,

') Suite olleraiioni dei globuli rossi nelU infeiiotie da malaria e suUa geneil
délia melanemia. Memorie dei Lincei, 1883.

•) Le* préparations de Marchiafava et de Celli ont êtc dëmontrées au microscope
dans la section de Médecine par l'auteur de cette communication avec l'obligeante
assiatimce de M*»», l'riestley de Lomircs et du Dr. Acland d'Uxlord.

SECTION DE MÉDECINE.

«7

Je ne m^arrête pas à vous parler de la nature des corpuscules
sphériques qui apparaissent dans les globules rouges dès le commence-
ment de cette dégénération. Leur aspect, leur uniformité, ainsi que la
promptitude et la ténacité de leur coloration par quelques couleurs d'ani-
line ^) les font supposer de nature végétale; et on a même pensé que
la substance hyaline pigmentée se colore avec le bleu de méthylène,
parce qu'elle contient les résidus de ces petits organismes végétaux, mêlés
au protoplasme globulaire dégénéré. Mais les preuves nous font encore
défaut. On a essayé, depuis la découverte de ces petits corps» une
grande variété de cultures artificielles dti sang, afin d'instituer avec leurs
derniers produits des recherches sur les animaux; mais jusqu^ici on n*a
trouvé ni un fond, ni un procédé de culture, qui donnent des résultats
constants. Quelquefois on a vu se développer dans ces cultures des
formes bacillaires en roseau (tout à fait semblables à celles décrites par
Klebs et par moi), lesquelles se coloraient fortement avec le bleu de
méthylène. D'autres fois on a vu apparaître une grande quantité de
pedts corps uniformes, sphériques ou ovalaires, également susceptibles de
coloration. Souvent les résultats des cultures ont été nuls, même lorsque
^H l'essai en avait été fait dans des conditions qui avaient auparavant donné
^H des résultats posttifs. Il faut donc réserver tout jugement à cet égard.
^^ J'insiste pourtant sur rimportance pratique des observations de Mar-

\ chiafava et Celli, car elles permettront de fixer le diagnostic dans beau-
^^coup de cas douteux; surtout lorsqu'il s*agit de la febris subcontinua
^^Bqu^on confond ai souvent avec la fièvre typhoïde, quand on n'a pas long-
^H temps pratic|ué dans les pays de malaria grave. Il faut aussi se souvenir
^™ des formes insidieuses que revêt non rarement l'infection malarique, lorsque
[ l'anémie progressive, causée par elle, mine Porganisme sans susciter la
^H fièvre : des névroses et des névralgies obstinées, qui cessent tout à coup
^B* après un traitement hardi par la quinine ou par l'arsenic; des maladies
de langueur qui paraissent incurables, et auxquelles succède tout â coup
une attaque de fièvre pernicieuse, si le médecin n'intervient pas à temps avec
un bon traitement spécifique; et des cas de purpura haemorrhagica,
ou de scorbut aigu, que l'on guérit quelquefois, comme par enchantement,
avec des dose^ très fortes de quinine, lorsqu'on sait en reconnaître la
nature. Maintenant on peut espérer d'arriver à établir un diagnostic sûr
dans tous ces cas-îà, au lieu de perdre un temps précieux en tâtonnant
pour chercher sa voie.

L'examen du sang des cadavres donne les mêmes résultats que
l'examen du sang des malades. Souvent on rencontre, pendant les au-
topsies, des districts vasculaires dans lesquels les capillaires sont remplis,
et même bouchés, par des amas de globules rouges, modifiés de la
manière que j'ai décrite. Quelquefois ces globules ont encore leurs contours
très visibles, et on constate que les petites sphérules colorées par TaniUne,
ou bien les niasses pigmentées, sont dans leur intérieur, v, PI. I, Fig. B.
D'autres fois, l'action de l'alcool employé pour faire la préparation micros-
copique des coupes des organes, a effacé tous les contours des globules;
et les sphérules bleues, ainsi que les masses pigmentées, semblent être

') Le hleu de méthylène les colore en l»leo, l'éosine en rose, et la vésavine en
rouge brun.

SECnON DE MÉDECINE*

libres dans rintérieiir des vaisseaux, bien qu'en réalité elles soient
encore contenues dans le protoplasme globulaire devenu invisible.

Parallèlement à cette destruction des globules rouges qui prend
quelquefois des proportions imposantes, la reproduction du contingent
globulaire du sang se fait souvent d'une manière très active. Les organes
hémopoétiques exagèrent, pour ainsi dire, leur fonction spéciale, et, aussi
longtemps qu!ils oe sont pas entamés par les successions morbides de
l'infection, versent abondamment dans Tintérieur du système circulatoire de
jeunes éléments qui remplacent les éléments détruits. Ces éléments-là, on
les reconnaît aisément, surtout si l'on se sert des cou îeuis d'aniline , puisque
la plupart d'entre eux possèdent le nu cl eus des globules rouges embryon-
naire î et ceux qui ont déjà perdu leur nucléus sont plus gros que les
globules adultes du sang, ont souvent une forme allongée, et ne sont pas
encore devenus discoïdes. Marchiafava et Celli ont très bien étudié cette
fonction réparatrice des organes hémopoétiques pendant le cours des in-
fections de malaria, et ont complété leur étude par des expériences com-
paratives faites sur des chiens, dans lesquels on détruisait rapidement une
grande quantité de globules rouges avec des injections d'acide pyrogalli-
que. Ces expériences ont reproduit exactement tout le tableau de la
réparation du stock globulaire, tel qu'on le voit pendant le cours des in-
fections malariques.

Tout cet ensemble de faits, que les observations de cette année ont
confirmés, a suggéré l'idée d*exciter la reproduction des globules rouges,
quand on a lien de croire que l'activité des organes hémopoétiques soit
amoindrie, dans les malades et dans les convalescents, comme elle l'est
très souvent dans les pays à malaria, M. Ri ce h i, médecin en chef des
chemins de fer méridionaux italiens, lequel a été mon plus actif colla-
borateur dans les essais de prophylaxie arsenicale tentés chez nous, s*est
fait un raisonnement très juste. Il s*est dit que, dans beaucoup de cas,
les résultats du traitement prophylactique devaient être nécessairement néga-
tif. On se propose, en effet, d'augmenter par ce traitement la résistance
moyenne de l'organisme humain aux atteintes de la malaria; et souvent
cette résistance se trouve abaissée au-dessous de la moyenne ordin;iire
par l'insuffisance de la nutrition, due à la misère, ou au mauvais état du
système digestif. M. Ricchi imagina donc d'aider ces organismes affaiblis
à se rapprocher de la résistance normale moyenne, en leur offrant à bas
prix un aliment puissant et facilement digestible, préparé avec le sang des
veaux. On stérilise ce sang par un procédé très simple, on le dessèche
graduellement, et on le réduit en une poudre impalpable et facilement so-
luble, à laquelle on a donné le nom de Trefusia, Or, cette Trefusia
n'est pas seulement un très bon reconstituant, auquel on a dû la guérison
de quelques anémies causées par des affections chroniques de l'estomac
et des intestins ; c'est aussi, à ce qu'il paraît, un moyen précieux pour
activer la reproduction des globules du sang. Après les travaux de
Marchiafava et Celli, on a commencé à remployer surtout à ce point de
vue, et quelques résultats ont paru assez encourageants* C'est un premier
pas fait sur une bonne voie qu'il faut nous souhaiter de voir battue, dans
tous les sens, par les praticiens des pays à malaria.

SECTION DE aiEDEClKE.

DISCUSSION.
Prof, RosENSTEiN (Leyden) weist darauf hin, dass, wihrend Allé
'einig sind m der Anerkenoung derjenigen Momente, welcbe als Hilfs-
tirsachen fur die Genèse der Malaria zu betrachten sind (wie feuchter
Boden, niedrige Lage, Wàrme u. s. w*), schon Zweifei herrschen, ob das
der Malaria zu Grunde tiegende Gift ^organisirt* sein muss* Diejenigen
Grûnde, welche bei den soiistigen acuten Infectionskrankheiteii (Pocketi,
Scharlacb, Typhus) dazu zwingen, die Ansteckorigsfaliigkeit nàmlich Vieler
durch einen Kranken, ist hier nicht vorhanden, Aber nur die Annahme ein<^
organisirteo Giftes kann es begreiflich machen, dass ein Meuscb das
Malariagift in ruhendem Zustande bei sîch tragen, und seibst ohne die gewôhn-
lichen Hilfsursacheo spontan wieder zur Eatwickïung bringen kann. Ist
dièses Gift nun schon gefunden? Ohne auf die Theorien vod Sali&buiy
(Palmella), van den Korput und Baron (Oscillarinae), Lanzi und Terrigi
(Zoogloea) einzugehen, beschrânkt er sich nur auf liie letzten Untersuchungen
von Tommasi-Crudeli, Laveran und von Marcbiafava. An Zeichnungen von
Trockenprâparaten von lotermiltensbiut, die er demonstrirt, bewebt
er, dass die von Marchiafava beschriebenen Alterationen der rothen Blut-
kôrperchen die meist vorkommeoden sind> dass man sogar an einem
Frâparate deutliche Uebergànge zwischen dièse n Formen und wirklichen
Bacilli sehen kann. Nur warnt er sebr vor, nicht die feinsten Protoplasma-
kômcben der sogen. Verfallskôrperchen fiir Cocci zu halten. Obgleich
er nun sowohl das Vorkommen der von Marchiafava beschriebenen
Verânderungen der rothen Blutkôrperchen als das Vorkommen von Baciîli
im Malariablute als auch die Wiedererzeugung kernhaltiger Blutkôrperchen
bestâtigt, hait er aile dièse noch nicht fur speciâsch fiir den Intér-
im ttensprozess und behauptet ihr Vorkommen. wenn auch in ungleich
geringerer Ausdehnung, bei einigea anderen febrilen Krankheiten*

Sur la Malaria en Danemark.

On Malirloya lever in Deninark.

Uber Matarla-Deber In Dânenark,

Dr. A. Goldsohmldt, Lyngby» DaDemark.

Messieurs I

J'aurai l'honneur de vous soumettre quelques observations sur la
fièvre intermittente en Danemark,

Aujourd'hui, cette maladie n'est pas maligne, en tant qu'elle n^enlève
que peu de monde. Elle est quelquefois épidémique, et attaquant tous
les ans vers six mille hommes, ou trois pour mille de la population, elle
doit être comptée parmi les maladies endémiques^ du moins en quelques
contrées, où l'air et le sol lui sont favorables. Cela nous amène aux
conditions principales de la maladie, aux conditions qui, suivant la théorie
paludéenne, en détermineîit le développement. Ce sont, de ta part de
Tatmosphère, la chaleur et l'humidité.

La chaleur d'été moyenne en Danemark ne monte qu'à 15**, ce qui
mtt vous savez» l'isotherme correspondant aux degrés 63 ou 64 de latitude

SECTION DE MÉDECINE.

nord, limites septentrionales de rétendue de la maladie. Mais, comme
partout dans la zone tempérée, ce n*est pas Tété qui nous offre ici la
plupart des cas de fièvre. M. Hirsch nous instruit qu41 y a en Dane-
mark un maximum de printemps et mi maximum d'automne, ce qui n'est
pas tout à fait exact, car des recherches institut^-es sur la série d'années
1861 — 1877 nous apprennent que re sont les mois de mai (i8,7**/o), do
juin (14,9 '^/o) et d'avril {14,3 7û) qui fournissent presque îa moitié des
cas de ^èvre; viennent ensm'te les mois de juillet (9,7 %), de mars
(8^6 ®/o) et d'août {7,270)1 puis les mois de septembre {5,87*)}» de février
(5,0 ^jo) et de janvier (4,6 ^f) ^t en dernier lieu les mois d'octobre
(4,2 ^ u), de novembre (3,6 "/o) et de décembre {3,4 %).

Grâce à la situation du pays entre deux mers, dont il est partout entouré»
l'humidité de Fatmosphère est assez considérable; la quantité de pluie et^fl
de neige annuelle monte à peu près à 570 mm, V

Une autre condition essentielle, c'est l'état du sol Je vous prie de
remarquer que justement à Pégard des dispositions pour la fil^vre inter-
mittente, il y a un contraste singulier entre les îles danoises et la pénin*
suie cimbrique. Partout nous y trouvons une surface peu accidentée,
plus ou moins fertile, reposant sur des couches de la formation tertiaire;
mais dans les îles, ces couches sont couvertes de terre grasse, de terreau
et de marne, et il est rare qu'elles se présentent à nu à la
surface (le Stevns, 111e de Môen). La péninsule est pîus haute et moins
fertile, des landes et des terres incultes en couvrant une grande partie.
Eh bien, îa différence quant à la fréquence de la maladie entre ces deux
parties est assez considérable; en Jutland, les cas de fièvre annuels ne^
montent qu'à l à 2 pour mille, dans la partie septentrionale de F île de Seeland^
à 2,7 7ûo, en Fionie à 3,7 %0t dans la partie méridionale de la Seeland à
5»! %o et dans l'île de Laaland à 15,5 ^oo.

J'ai dit qu'aujourd'hui la fièvre intermittente en Danemark est une
maladie d'un caractère bénin, rarement mortelle; mais ii n'en a pas toujours
été ainsi; plus les examens historiques nous ramènent vers le passé, plus
la maladie est dite Être opiniâtre et dangereuse, ce qui s'applique surtout
à l'île de Laaland, où elle était si stationnaire et si maligne, qu'on la
nommait ailleurs aussi la fièvre laalandaise* Quelques descriptions qui
nous sont parvenues du siècle passée nous donnent un tableau bien triste
de l'état sanitaire ; mais nous n*avons de rapports plus exacts que du
premier quart de notre siècle, période à laquelle l'état sanitaire était
encore assez peu favorable. Depuis ce temps, on a fait beaucoup pour
l*amé!iorer, les maisons ont une meilleure situation et sont mieux con-
Btniites, les vêtements sont plus convenables au climat, les aliments meil-
leurs pour la digestion, mais les rapports de tous les médecins tombent
d*accord sur ce point» que ce qui a le plus contribué à diminuer et à
adoucir la fièvre intermittente, c'est la grande amélioration de Tagricullure,
effectuée principalement de 1820 à 1830. C'est le défrichement de la
terre, le dessèchement des marais, Tendiguement des baies, le drainage,
l'emploi de fossés pour l'écoulement des eaux nuisibles et stagnantes des
champs, en un mot, c'est Tagriculture perfectionnée qui a conservé la
santé et sauvé la vie à des milliers de personnes. Déjà en 1838 la
maladie avait complètement changé et n'a jamais reparu dans son anci-
enne forme.

Après ces détails sur la fièvre intermittente endémique, nous ferons
mention des épidémies, nous bornant toutefois à en examiner une de l'époque

SECTION DE MÉDECtNB.

3«

►"

intérieure, de caractère malÎDj et une autre de nos jeun. La cauae de
fxs épidémies n'est pas tout à fait éclairée; on était bien tenté de sup-
^ser que l'état du sol, invariabie d'une année à Tautre, déterminait
l-endémicité de (a maladie, tandis que les épidémies dépendraient de»
variations annuelles de l'atmosphère; mais ce n'est pas là la véritable
raison. Du moins, moi, je n'ai pas réussi, comme ï'a démontré pour la
Suède notre savant collègue, M. Bergman, à trouver une combinaison
coDStante entre les années humides et chaudes et tes épidémies de fièvre
intermittente. Il y a des années humides et chaudes qui n*ont pas
amené d'épidémie, et il y a eu des épidémies pendant lesquelles la chaleur
l'humidité n'ont point dépassé le terme moyen.
La première de ces épidémies, de 1825 à 1834, fut sans doute amenée
par un événement terrible: la nuit du j au 4 février 1825 une tempête
épouvantable souleva la mer du nord et, brisant les digues qui forment
Tabri des côtes basses de la Hollande, de TAllemagne et du Danemark,
causa des inondations étendues et des dévastations innombrables. Partout
dans ces pays le Uttoral fut submergé et partout des firwes intermittentes
«'ensuivirent. Les effets de ce désastre ne se bornèrent nullement aux
côtes de la mer du nord, celles du Cattégat et de la Baltique s'en ressen-
tirent aussi, et peu de temps après, la fièvre intermittente éclata aux
pointes méridionales des îles de Langeland et de Falster, mais surtout à
Magleby près de la ville de Skelskôr.

L'année suivante, en 1826, un été sec et brillant en augmenta la
force et l'étendue ; depuis la fin du mois de Juillet jusqu'au mois d'octobre,
une épidémie violente dévasta les côtes allemandes et hollandaises, inon-
dées Tannée précédente, et les îles danoises. Dans l'île de Langeland, par
exemple, la cinquième partie des habitants tomba malade. Durant les
trois années prochaines Tépidémie fit de grands progrès, elle envahit
tome la péninsule même au nord du Limfiord, et dans les îles les
dévastations furent si grandes, que le médecin en chef de l'administration de
la partie méridionale de Tîle de Seeland prétend regarder toute la génération
de Tépoque comme perdue. Exceptés du naufrage commun furent seule*
ment la capitale et les contrées où la formation tertiaire se trouve à la
surface (le Stevns et l'île de Môen). Avec l'automne de 1829, des pluies
violentes et froides survinrent, Thiver fut froid et de longue durée, et
l'été de 1830 fut très froid et humide, et tout ce froid continuel amena
une diminution notable de Tépidémie, dont profitèrent toutes les contrées
attaquées. De môme, l'année 1831 commença sous de bons auspices;
mais le printemps fut très humide, l'été très chaud — la température moy-
enne monta à 19"^ ^ et il y avait de l'époque précédente assez d'humi*-
dite, sur laquelle pouvait agir la chaleur. L'épidémie recommença d'une
manière remarquable. Dans la dernière moitié du mois de juillet» une
brume épaisse, jaune et poante comme d'un incendie, pesa sur les îles de
Seeland, de Laaland et la partie sud-est de la Fionie, et au bout de peu de
jours, une foule innombrable de campagnards eut subitement une fièvre
mab^gne, d'abord rémittente, puis intermittente, ayant tout à fait le carac-
tère d'une fièvre intermittente permcieuse, telle qu'elle apparaît aux tropi-
ques avec des symptômes cérébraux, des convulsions, des vomissements
DOITS et une grande mortalité. Le fléau sévit avec une violence inouïe
pendant tout le mois d'août et la plus grande partie du mois de sep*
tembre et ne finit qu*en octobre. Dans la moitié septentrionale de l'île de See-
land, c'était surtout la partie occidentale qui fut envahie, mais la moitié

ION DE MEDECINE.

méridionale le fut dans sa totalité, les îles de Laaland et Falster tout de
même; en Laaland, il y avait par exemple deux paroisses^ dans lesquelles
de 2000 habitants les 1800 tombèreiU malade-s et les q8 en moururent.
En Fionie seulement la ville de Svendborg et ses environs furent attaqués.
Partout, du reste, la maladie manifesta une prédilection visible pour la
campagne et épargna les villes. En somme, presque la cinquième partie
de la population^ c^est à dire 70^000 hommes tombèrent malades, et le
chiffre des décès monta à 4,235 ou à 6 pour cent. Mais encore ce n'est pas
là le véritable nombre, qui fut bien plus grand, car bon nombre des
malades sut se soustraire au traitement médical, soit par ignorance, soit
par défiance de ses effets, soit par insouciance, et beaucoup de monde
ne put être soigné faute de médecins, quoiqu'on eût envoyé
de la capitale 2^ médecins à rassistance du physicat méridional de la See-
land. De même, dans toutes les parties des îles qui ne furent pas victimes
de cette épidémie maligne, et dans le Jutland, même au nord du Lim*
âord, la fièvre intermittente fut très répandue pendant tout ce temps.

Malheureusement, riaÛuencc de la maladie ne se borna pas seule-
ment à la mortalité; les effets tristes et déplorables s'en montrèrent par
une diminution considérable des accouchements dans l'année suivante,
en partie due aux avortements nombreux provoqués par la fièvre, et par
des maladies et des souffrances diverses^ telles que des engorgements de
la rate, des hydropisies, de Tanémie, etc., dont beaucoup de monde eut
à souffrir pendant des années et même pendant toute leur vie.

Après cette reprise violente, la maladie diminua définitivement, grâce
tu printemps et à Tété si froids de Tan 1852; en 1833, la fièvre inter-
mittente fut chassée par la grippe; mais en 1834 un été chaud nous
apporta encore quelques cas de fièvre.

Après un temps de repos de plus de 20 ans, pendant lequel la fièvre
intermittente ne fut que sporadique, une épidémie commenta en même
temps que le choléra sévit dans la capitale et dans la plupart des provinces
danoises. Les deux maladies marchèrent tout à l'amiable, quelquefois pour-
tant la fièvre intermittente cédant à son collègue plus terrible. Comme
de coutume, la maladie envahit les îles les premières, surtout la petite
île de Sams0 ; de la partie septentrionale de la Seeland quelques contrées
fîirent épargnées, pendant que la partie méridionale fut envahie dans 5&
totalité. Dans le Jutland, la maladie fut très répandue, mais pas épidé-
mique. Quoique les conditions atmosphériques ne déviassent pas trop
de rétat normal, répidémie continua et s'accrut pendant les trois années
suivantes, et ce n'est qu'en 1857 qu'il y eut une diminution considérable, mais
de courte durée, car en 1858 la maladie reprit sa force première, qui
:4iîgmenta d*une année à Tautre jusqu'en 1862, quand l'épidémie eut
atteint son acmé. Même pendant celte année de culminatiou, Tépidémie
n*égala pas celle de 1831; le nombre des malades en 18Ô2 ne monta qu^à
38,000, et quant à la gravité des deux épidémies, ta différence fut encore
plus grande, car la mortalité ne s'éleva pas à 1 pour mille, tandis qu'en
1831 elle fut plus de 60 pour mille.

Dernièrement encore, une inondation des îles de Laaland et
de Falster causée par une tempête violente — le 13 novembre 1872 —
amena une épidémie qui cette fois ne dura qu'une seule amiée, 1873»
pendant laquelle 9000 hommes furent attaqués.

En résumé, j'espère vous avoir montré par les quelques détails que
je me suis permis de vous présenter que le principe étio logique actif de

AC€ïi<i>i4hmiiVl Rt!|vn*sipnUtlon t'^Mrlagmphuiur àf U ilbtnWUun de k M;i]a.rJa rn

ïl ^t^ùrrtit rtf^ttt' é^frr^fr

t€,^i^**ma > ft i ft fié* *** M»fm i A. S t

I . Vîl X'fhitf^ et FhtxfWfi

1(1 4*1' /htrrtfié^if^,

SECTtOK DE M:BD£C1N£,

Ja ûèvre îûtenmtlenle, qu^il soit une bactérie ou un miasme, a perdu
^intensité, que la maladie a changé successivement de caractère en
[lemark, quoique le climat fût assez favorable à son développement, et que
la cause doit en être cherchée dans ramélioratioo du sol, due à la perfec-
tion de l'agriculture.

Aetiologie, Diagnose, Prognose und Behaodjung der Tuberculose.

L^étiologie, U diaonostic, le pronostic et le traitement de la tuberculoie.

Ctiolooyi diagnuais, progrtosle and treatment of Tuberculosjs.

Prof. Dr. C. A. Ewald, de Berlin. ^)

Jede Discussion iiber die Tuberculose muss davon ausgehen, dass sich
idièfi den Processen, die wir als Tuberculose im weiteren Sinne, d. h*
ih miliare acute Tuberculose, als sogen. infiltrirte Tuberculose der Lungeu
kàsige Bronchopneu raonie, Phthise), als generalisirte Tuberculose, als Tu-
rculose der Gelenke und Knochen, als Scrophulose und als Lupus be-
eichuen* bestimmte, gut characterisirte Mikroben, die Koch*schen BacîUen
nden, welche das àliologische Moment der Krankheit bilden.

Die klinischea Krankheitsbilder lassen sich dagegen nicht zusammen-
erfen, sonderii mùssen als selbststândige Typen angesehen werden, ebenso
wie wir in der Syphilis sehr verschiedenartige Manifestation en des syphili-
Jischeu Giftes, z. B. als C^umma, als Exostose, als Bubo, als Dermatitis ûndeu
ttd doch das ursàchliche Moment bei allen diesen khnisch selbststàndigen
ffectionen dasselbe ist.

Die Tuberculose ist ex péri me n tell mit aller Sicberheît ah eine

Xectionskrajikheit erwiesen. Es ist aber festzuhalten^ dass es sich dabei

erster Linie um eine contagiôse Verschleppung des in den Organismus

Qgenen Krankheitskeimes handelt , zu welcher unter Umstânden»

[idlr, eine allgemeine Infectiou hinzutritt.

Fur den menschlichen Verkehr kommen folgende înfectionsquellen in
etracbt: i) die directe Ansteckung durch das Zusammenleben resp» die
tbsonderungsprodukte der TuberculÔsen ; 2) die Infection durch Kîitter*

Die Beispiele fur die directe Ansteckung auf dem ad i) angegebenen
?^ege sind noch verhâlttiissmàssig sparsam. Auch bei fortgesetzt auf die,'
ftfu Punkt gerichteter Aufmerksamkeit ist es hôchst unwahrscheinlich^ dass
sich zu einem ausreicbeoden Beweismaterial ansammeln werden, um
Se directe Infection als generell gûltig darzuthun. Dieser Auffassung
ehen die zahîlosen FâJle gegentheiliger Natur entgegen.

Die directe Infection durch die Fiitterung ist erwiesen, obgleich nach
em Ausspruche Bietiert's auch hier die Gefahr der Infection des Menschen
ch den Damikanal keinc sehr dringende<c ist.

Vide Berlin, klin. W»chr* I8ë4 p. 704— 707, 7»!— 7aa*

SBCTIOM DE MÉDBCrNB,

Die Annahme einer besonderen Disposition fôr die Aufixahme des
Tuberkel virus ist unuingànglich. Sie scheîdet sich in eine ererbtc und
cine erworbene. Erstere ist, wie aus den Sterblichkeits-Tabellen der
Lebensversicherungtni hervorgeht, viel bâufiger wie leUtere.

Vererbt wird eine — ùbrigens nicht specifische — Dispositioii. Die
Fâlle anscheineod directer Vererbung des Virus dùrften sich auf eine In-
fection des Foetus im mû tter lichen Organismus zurûckfûhren lassen*

Fur die Verbreitung der Tuberculose kommen noch andere
aïs rein persônlic'he IVIomente in Betracbt. Aus den statistischen Er-
hebungen von Schlokow ergiebt sicb das beraerkenswertlie Résultat, dass,
obgleich rm Ganzen und Grossen die industrielle Arbeit die Tuberculose
begùnstigt, und die Zabi der Erkrankungen wàchst mit der Bevolkerungs-
dichtigkeit, die Ausbreitung der Tuberculose im preussiscben Staate, unab-
bàngig von Industrie und Bevôlkeningsziffer. unter annàlirend gleichen
Verhâltiiissen im Westen grôsser ist aïs im Osten (Ergebnisse derKranken-
joumale der Knappschaftskassen in Saarbrîicken und Ober-Scblesien). Ferner
ist die Verbreitong der Tul erculose nicht, wenigsteî:s bis zu einem ge*
wissen Grade nicht, bcdingt durcîi sociales Elend und Armuth. Obgleicli
dex Westen Preussen^s nach Aussage des Steuer Census ungleich wohlhaben-
der ist als der Oslen» specicll Ober-Scblesien, so ist die Tuberculose im
ersteren am hàufigsten, und gerade die Hûttenbezirke Ober-Scblesîens,
die ârmsten Gegendeii der ganzen Monarchie, die Brutstatten des Hunger-
typhus und der Recurrens, haben eine aiiffallend kîeine Mortalitài an
Tuberculose und eine hôchst geringe Morbictitât an Scrophulose (1,4 pr. mille).

Daraus scheint hervorzugehen, dass fur die Verbreityng der Tubercu-
lose noch gewisse — uns vorlâufig unbekannte — Factoren in Betracht
kommen, die môgh'cher Weise auf kosmiscben Verbal tnissen beruhen*

Der Bacillus Kocbii gewàhrt ein untrûgliches diagnostisches
Krilerium.

Ffir practisch diagnostiscbe Zwccke reicht es aus, die zweifelhaften
Fàlle, sowohl fiir die Initialstadien als fur die Differentialdiagnosc, auf
Bacillen zu untersuchen. Die idéale Anforderung, ciass jeder Arzt sich
die Fâhigkeit hierzu erwerben sollte, wird de facto tînansfûhrbar sein. Dess*
halb soll sich der Ungeûbte vorkommenden Falls an compeli^nte Stellcu
wenden. Nacb Gafifky kommen die Bacillen in 96^*/^ der Pràparate, die bei
einem Fall angefertigt werden, vor, Elastiscbe Fasern finden sich nach
Meissen und Dettweiler in go % der Fàlîe im Sputum.

Die Menge der im Sputum gefundenen Bacillen gestattet in zweifel-
haften Fâllen keinen prognostischen Schluss, weil die Anzahl der
Bacillen von dem momentanen, zufalligen Lungenstatus abhângig ist, und
der Gesammtverlauf der Krankheit aucb durch die Frkrankung anderer
Ofgane beeinflusst werden kann.

Die Behandlung der Tuberculose zerfallt in dne prophy-
lattis r h e und eine actuelle. Beîde miissen von dem infectidsea Character
der Kranklieit ausgehen.

Die Prophylaxe bestebt in einer allgemeîn bygienischen, und in
der VcrnichtuQg der directen Infectionstrâger. Hierher gehôren die Ab-
sonderungen der Phthisiker resp. TubercuïÔsen und die Ausrottung der
Tuberculose des Viches, Letztere ist mit allen Krâften in .\ngriif zu nehmen
nnd muss auch zum Austrag gebracht werden kônnen» weil sie lediglich
auf eine Geldfrage hinauslâuft.

Vorlâufig tiind entsprecbende Masânahmen der Veterinar* tmd Médicinal-

SKCTION DB MÉDECINE.

alizei in grôsserem Umfange aïs bîsher gegen den Gebranch tuberculosen

fleisches zu criasse n.

Ueber die Thérapie der Tuberculose lassen sich keioe Fortschritte
verzeichnen* Die Versuche einer antibacillàren Thérapie haben keine oder
niir hôchst unsichere Ergebnisse geliefert. Das Arsen wirkt, wenn es xiber-
haupt ZUT Wirkung kommt, als Tonicum. Es ist zn hoflfen, dass die
lôglichkeit einer frûhzeitigen Erkenntniss der Krankheit, die wir jet:5t be-
ïitzen, auch fur die Thérapie Frûohte tragen wird. Bis jetzt stehen Mit-
theilongcn damber noch aus.

Ebensowenig bat sich die Climatotherapîe geàndcrt. Von der ûber-
triebcnen Werthschàtz.ung sogen. schwindsuchtsfreien Zonen und Orte wird
man mit Recht zurûckkommen. Hierher gehôren disponirte^ iiicht kraake
Individuen, welche auch anderwàrts und hequemer, was ihnen Noth thut,
gute, reine Luft und ein tonisirendes oder sédatives CUina finden kônnen.
Die sogen. Anstaltsbehaiidlung der Fhthisiker ist nicht zu verwerfen.
Gewisse Paiienteo finden dort eine Keihe von hygienisehen und therapeu-
dhen MassnahmeTi , die sie sich aus eigenen Mitteln nicht verscijafft-'n
aen, andere bedûrfeo des moralischen Zwanges der Anstalt. Dem
feegenûber tritt die Gefahr einer Recrudescenz der Infection, welche fûg-
ch nur in Betracht kommeTi kann, mmck.

Der Umstand, dass wir jetzt durch den Nachweis der Bacillen in
Llten ausgeheilten Herden der Lurigen mit Sicberheit wissen. dass die
Tuberculose heilbar ist, berechtigt uns auch auf eine bessere Zuknnft der
Ilierapie zu hoffen.

afltience de la découverte dti bacille tuberculeux sur le traitement
de la phtisie pulmonaire.

Influence of the dlsoovèry of tht Tuberculous Bacillua on ttie treatment or
Pulmonary consumption.

Einfluss der Entdeckuni des ïuberkel-SaciKus auf die Behandiung der Liingen-

schwîndaucht

Prof. JaOCOUd, de l^arîs.

Messieurs !

►Je n'ai pas Tîntention d'aborder fensemble des sujets si complète-
ment traités dans le remarquable rapport que nous venons d'entendre; je
me propose d'examiner une seule de ces questions, à savoir ï* influence
de la découverte du bacille tuberculeux sur le traitement
des phtisiques,

La date de la découverte de Koch est le commencement de l*année
1882 ; par suite, la seule méthode équitable de T examen que je poursuis
la suivante: établir le bilan des notions acquises à la fin de 1881,
tlativement au traitement de la phtisie pulmonaire, et rechercher, pour
ae des parties de ce sujet complexe, les modifications ou les progrès
de la doctrint^ bacillaire.

Sur ce terrain nettement délimité, je dois, pour Thonneur de la
aédectne, combattre les prétentions mal fondées qui, faisant table rase du

36 SECTION DE MEDECINE.

passé, veulent dater de la découverte du bacille le traitement rationnel
des phtisiques, et qui, sous Tempire d'un enthousiasme aveugle, osent
imputer à cette découverte une rénovation complète dans toutes les parties
de ce traitement.

£n effet, à la question posée je fais une réponse sans ambages, qui
est la suivante: l'influence de la découverte du bacille sur le
traitement des phtisiques a été jusqu'à ce jour complète-
ment nulle.

Voilà mon thème, voici mes preuves.

La phtisie étant transmissible, fait démontré par les mémorables
travaux de Villemin en 1865, des mesures sont nécessaires pour en
préserver les individus sains. Or, si l'on interdit la cohabitation
avec les phtisiques; — si Ton repousse l'agglomération de ces
malades au milieu d^individus sains, ou affectés d'autres maladies,
notamment de maladies bronchopulmonaires; — si l'on conseille
l'assainissement constant du milieu par les pulvérisations antiseptiques; —
si l'on recommande de soumettre ce même milieu à une ventilation in-
cessante; — si l'on insiste sur la nécessité d'une désinfection complète et
immédiate des linges et des crachats; — si l'on interdit l'usage du lait
et de la viande de provenance suspecte, ne fait-on pas tout le nécessaire
et tout le possible pour préserver de la transmission les individus qui sont
en rapport avec les phtisiques?

Eh bien,, ces mesures préservatoires ont-elles été prescrites avant la
naissance du bacille? elles l'ont été à mainte reprise dans la période de
1875 à 1881, et je les ai formulées moi-même, article par article, dans
mes Leçons de 1880, si bien que c'est à ce travail que j'ai emprunté
l'énumération précédente.

Et maintenant, voulez- vous la preuve que cette énumération est com-
plète, que cet ensemble de mesures comprend bien, comme je l'ai dit,
tout le possible, de telle sorte qu'on n'a pu y ajouter rien depuis la
notion du bacille? voyez la circulaire du département de la guerre prus-
sien en date du 3 1 août 1 882 : inspirée par la découverte de Koch, cette
circulaire signala les mesures nécessaires pour diminuer dans l'armée les chances
d'infection des individus sains; or, non-seulement vous n'y trouverez rien
de plus que dans mes prescriptions de 1880, mais vous n'y trouverez
même pas autant, car vous y chercherez vainement une instruction quel-
conque relativement à l'assainissement des milieux soit par ventilation, soit par
pulvérisations antiseptiques, précautions que je recommande et que je pra-
tique depuis plusieurs années.

La stérilité absolue de la découverte bacillaire sur ce sujet pouvait
du reste être prévue, car les mesures de préservation antérieurement connues,
découlent de la notion de transmissibilité, et non pas de la notion du
bacille; aussi la thérapeutique préventive générale a devancé, et de beau-
coup, la constatation du parasite, dont elle n'avait nul besoin pour ses '
prescriptions.

Plus nulle encore, si possible, est l'influence du bacille sur le traite-
ment proprement dit. Voyons d'abord le traitement prophylactique indi-
viduel.

Qu'enseigne- t-on depuis le bacille? on enseigne qu'il faut modifier
l'organisme de manière à le rendre peu favorable au développement et à
la pullulation du parasite; et pour atteindre le but, on conseille de com-
battre la débilité constitutionelle, d'accroître l'activité de la nutrition gé-

SECTION DE MÉDECINE. 37

nérale. d'augmenter Tactivité circulatoire et fonctionelle des parties supé-
rieures des poumons.

Vous savez comme moi, Messieurs, qu*aucune de ces indications n'est
nouvelle, qu'aucune n'émane de la doctrine bacillaire: il y a nombre
d'années que la faiblesse constitutionelle et l'inertie relative des sommets
des poumons sont justement considérées par l'universalité des médecins
comme les conditions les plus favorables à la production du tubercule.
J^ai été moi-même tellement préoccupé de fixer l'attention sur cet état
d'insuffisance nutritive qui est la base des indications, que j'ai tenu à le
désigner par un nom spécial, celui d'hypotrophie constitutionelle,
dénomination qui a été généralement adoptée.

Mais il y a plus, et les termes dans lesquels j'ai formulé l'indication
fondamentale du traitement prophylactique, sont ceux-là même par lesquels
les soi-disant réformateurs du jour expriment leur précepte thérapeutique.
Voici le passage qui figure en tête de ma cinquième Leçon sur la cura-
bilité et le traitement de la phthisie pulmonaire (p. 104): > Abstraction
faite des cas rares de contagion, dans lesquels pourtant, ne l'oubUez pas,
l'efficacité de la transmission est avant tout subordonnée à la force
organique, c'est la débilité constitutionelle, c'est l'hypotrophie qui crée
l'opportunité morbide de la tuberculose; modifier cet état de la nutrition,
transformer ce terrain favorable à la végétation tuberculeuse
en un terrain stérile ou réfractaire, voilà le but. voilà la tâche
du traitement prophylactique. A cette indication causale fondamentale
fournie par l'état général de l'individu, se joint une indication particulière
non moins importante, tirée du rapport empiriquement démontré entre
rinertie des poumons et la genèse du tubercule. L'affinité de ce produit
pour les organes à fonctionnement incomplet, est un fait d'une certitude
absolue, et la prédilection qu'il montre pour les sommets des poumons,
n'a pas d'autre cause que l'insuffisance fonctionelle relative de ces parties. «

Voilà pour le passé; les préceptes que l'on voudrait présenter
aujourd'hui comme émanés de la notion du bacille, disent-ils quelque
chose de plus? il est impossible de le prétendre en face de ces citations;
non-seulement ils ne disent rien de plus, mais ils ne peuvent même pas
dire autrement, et la transformation du terrain favorable en terrain réfrac-
taire est maintenant, comme alors, le but et l'expression de l'indication
prophylactique.

Dans les cas malheureusement trop nombreux où la prophylaxie doit
commencer dès le berceau, il est un point qui mérite une sérieuse atten-
tion, c'est l'allaitement des nouveau-nés pour lesquels on redoute la trans-
mission héréditaire de la tuberculose. Sur ce point spécial comme sur
tous les autres, nous n'avons pas attendu le bacille pour dicter les conseils
imposés par la prudence, et je défie qu'on puisse . formuler à ce sujet des
prescriptions plus précises et plus rigoureuses que les suivantes : «Lorsque c'est
l'hérédité directe qui est en cause, c'est à dire lorsque la tuberculose
existe chez les générateurs, l'allaitement maternel doit être absolument
interdit; on pourrait croire que cette précaution est moins nécessaire
lorsque le père seul est tuberculeux; telle n'est pas mon opinion, et alors
aussi j'impose formellement l'allaitement non maternel; la mère est saine,
c'est vrai, mais elle est incessamment exposée par le fait de la cohabita-
tion à contracter la maladie de son mari, de sorte qu'à un moment
quelconque de la période d'allaitement, son lait peut devenir pour l'enfant
un agent efficace de transmission. Par suite, la prudence exige que l'on

SECTION DE MElilîlLiNE,

se comporte exactement comme si cette possibilité était une certitude.
Donc, dans tous les cas à transmissibilité héréditaire directe, quel que
soit le générateur affecté , il est nécessaire de proscrire l'allaitement
maternel, et d'y substituer celui d'une nourrice saine et vigoureuse.*

Qui a formulé ces prescriptions? à quelle date? c'est moi en 1880
dans mes Leçons déjà citées (p. 1 10).

Quelle place reste-t*il après cela pour la réforme d'origine bacillaire?
aucune assurément; et cette réponse négative est exactement la même, si
au lieu d'envisager les indications générales du traitement, nous examinons
les méthodes et les moyens employés pour les remplir: transformation
constitutioDelle par la méthode de ^endurcissement, séjour à la campagne,
si possible dans une altitude élevée, alimentation substantielle dans laquelle
doivent entrer pour une part constante les substances hydrocarbonées,
aération vigilante des appartements, pratiques hydrothérapiques réglées
suivant les conditions de chaque cas particulier, voilà dans Tordre de
l'hygiène générale les méthodes et les moyens que nous n*avons cessé de
recommander et de mettre en pratique depuis quinze années, pour répondre
à rindication fondamentale tirée de Thypotrophie constituiionelle.

Pour satisfaire en même temps à Tindi cation parallèle tirée de T inertie
des parties supérieures des poumons, nous avons, après beaucoup d'autres,
insisté sur la nécessité de Taérothérapie, soit au moyen des cabinets fixes,
soit au moyen des appareils portatifs, et nous avons résumé les avantages
de ces pratiques en des termes qui ne laissent aucun doute sur la portée
définie que nous leur avons attribuée: »Il est donc bien évident, ai-je
dit, que cette méthode est merveilleusement adaptée au groupe de cas
que nous étudions; elle fait disparaître Tinertie de^ portions supérieures
des poumons, elle en assurt^ la ventilation et la circulation, et prévient
ainsi les stases issues de Finertie, qui sont si favorables aux productions
d'ordre inférieur comme le tubercule; le meilleur préservatif contre ces
formations imparfaites est ractivité circulatoire et fonctionelle, et cette
double activité, la méthode Tassure au maximum,* (Loc, cit. p. 128.)

Je le demande à vous-mêmes, la notion du bacille est-elle pour
quelque chose dans ces moyens de traitement? évidemment non, les dates
le prouvent; et les prétendus rénovateurs ne peuvent ici tenter qu'un seul
effort: l'adaptation de la notion nouvelle aux progrès thérapeutiques
antérieurwmenl réalisés.

Au nombre de ces progrès, il en est un que je ne puis passer sous
silence, c'est la méthode de suralimentation instituée par mon distingué
collègue Debove ; j'ai pu mainte fois apprécier les bons effets de cette
méthode, mais la conception et l'application de ce moyen de traitement
ont devancé, elles aussi, la période bacillaire.

Arrivons aux médicaments, et nous pourrons constater une fois de
plus la stérilité thérapeutique de la découverte de Koch.

Quels sont aujord'hui les moyens fondamentaux de re traitement?
rarsenic, l'iode, riodoforme, la créosote, l'acide salicybque, l'acide phénique.
Vous savez tous comme moi que l'emploi de ces moyens remonte i bien
des aimées en arrière, et vous avez dû comme moi éprouver une réelle
stupéfaction, en voyant un médecin inventer à nouveau cette année la
médication arsenicale, et la présenter comme une conséquence de la
notion du bacille. Cette étrange assertion n'a pu en > imposer à per-
sonne, mais vous voyez jusqu'où peuvent aller Taveuglement et l'oubli que
je signalais en débutant.

SECTION DE MÉDECINE.

ta:

Plusieurs années avant la découverte du bacille, mon érolnent collègue
et ami le profes&eur Bouchard et notre confrère Gimbert ont vulgarisé
'l'emploi de la créosote, en invoquant à la fois l'action du médicament
sur la muqueuse respiratoire et ses propriétés antiseptiques, dont l'impor-
tance ici ne leur a point échappé,

Parlerai-je de l'acide salicylique? mais dès que ce mé<lica,meat
a été connu, j*en aï fait une étude approfondie chez les phtisiques^
de sorte que dans mes Leçons de 1880, j'ai pu indiquer dans
tous les détails les méthodes et les procédés qui assurent Tefficacité
lanimum de cet agent pour combattre la fièvre des tuberculeux,
it notamment la fièvre de résorption. J*ai eu soin de noter en outre
'{p* 21 !♦ 212) que si ce médicament doit être préféré aux autres anti-
pyrétiques, c'est en raison de ses propriétés antisepti^ties; et par suite
j-en suis venu à donner racide salicylique en dehors de l'état de fièvre,
pour combattre les accidents de Finfection dont le malade porte la source
dans ses poumons. J'ai fait plus encore, et j'ai été tellement pénétré de
la nécessité de cette médication spéciale, que j'ai proposé et employé les
injections sous-cutanées de sahcylate de soude (p. 219), dans les cas oi!i
Tadministration de l'acide salicylique par la voie gastrique se heurte
contre quelque difficulté, — Enfin j'ai institué comme pratique constante
dans le traitement des phtisiques les inhalations d^une solution pulvérisée
d'acide phénique (p. 241), à quoi j'ai substitué plus tard les inhalations
d'acide salicylique.

Telles étaient lej armes de la pratique médicale, tels étaient en
particulier ]es moyens de mon traitemeot avant la découverte de Koch;
il se trouve aujourd'hui que ces moyens sont parfaitement en rapport
avec la notion pathogénique nouvelle issue du bacille, j'en suis heureux,
mais le respect de la vérité m'oblige à rappeler que ces méthodes théra-
peutiques ont devancé la découverte du parasite, de telle sorte que pour
les médications comme pour le traitement prophylactique et hygiénique
précédemment examiné, la doctrine bacillaire n'a produit jusqu'ici aucun
résultat nouveau.

A't-elle au moins donné quelque chose pour le traitement climatérique
dont l'importance est si considérable? rien, absolument rien.

Bien des années avant le bacille, Tobservation médicale a établi
l'efficacité supérieure des stiitions d'altitude pour un bon nombre de
phtisiques. Moi-même, après avoir pris le soin d'étudier l'impression
produite sur l'organisme par les diverses conditions climatériques, après
avoir examiné les particularités relatives à la pureté de l'air et aux
mesures hygiéniques dans les diverses stations, après avoir en un mot
visité toutes ces localités, depuis Madère et les Canaries jusqu'à Davos,
en passant par le Maroc, T Algérie, la Sicile, l'Italie, la Riviera, Falken-
«tein, Aussee et Gôrbersdorf, |*ai pu, fort de mon expérience personelle,
formuler avec plus de précision qu'on ne l'avait fait avant moi, les indi-
cations respectives des stations de plaine et des stations d'altitude; j'ai
montré que la maladie tuberculeuse, envisagée en elle*même, réclame
toujoius les stations élevées, mais que, dans bon nombre de cas, les
conditions inhérentes au malade qui est en cause, empêchent de recourir
à ce traitement héroïque, eu raison des effets spéciaux qu'exercent sur
l'organisme Taîr raréfié et le climat rigoureux, -Pour moi, ai-|e dit
(p- 357)» nrioïi principe est le suivant: aussi longtemps que l'état du
malade et de la maladie permet de négliger les indications contradictoires

SECTION DE MEDECINE.

que je ferai bientôt coTinaître, ce sont les climats de montagne qui doivent
être utilisés» le degré de leur puissance, c'est à dire le degré de Taltitude
étant réglé sur les conditions individuelles; conséquemment, ces ctimats
sont sans réserve ceux de la période prophylactique et de la périod^^
initiale de la phtisie commune'^. Puis, après avoir posé ce princiu^f
fondanQ entai, j*ai fait une étude complète, alors nouvelle, des indications^
et des contre-indications des climats d'altitude dans les périodes plus
avancées de la maladie, et j'ai fait voir que ce traitement, en raison de
sa puissance, qui est aussi grande pour le mal que pour le bien, exige
dans rapplication une extrême circonspection, à ce point qu'il ne peut
avoir d'autre base solide et d'autre garantie qu'une connaissance personnelle
approfondie des diverses stations qui en composent le doroaîne.

Ot, ces préceptes qui sont à la fois la règle de la pratique et la
sauvegarde des malades, n*ont rien à voir avec la découverte du bacille;
ce n'est pas elle qui les a inspirés, encore ici les dates le prouvent, et
elle est incapable de les modifier, car cette notion nouvelle ne présente
aucune espèce de rapport ni avec l*action reconstituante du climat de
montagne en hiver comme en été» ni avec l'action mécanique de l'air
raréfié sur la circulation pulmonaire et l'ensemble de l'organisme. Or»
ce sont là deux éléments caractéristiques fondamentaux des stations
d* altitude.

Il en est un troisième non moins spécial, c*est la pureté de Taîr,
laquelle est d'autant plus grande, qu'on s'élève davantage. On pourrait
croire que sur ce point au moins la doctrine bacillaire est intervenue
pour quelque chose, et que c'est elle qui a mis en lumière et l'existence
et Timportance de ce facteur particulier; pourtant il n'en est pas ainsi,
et sur ce point comme sur les autres, la doctrine parasitaire n*a droit à
aucune revendication. Kon-seulement la pureté de t'air a été signalée
par tous les observateurs antérieurs comme l'un des précieux avantages
des stations d'altitude; mais en outre dans mon travail, j"ai expressément
indiqué que dans les hauteurs élevées, l'une des raisons de cette pureté
exceptionelîe de Tatroosphère, est l'absence de microorganismes; et notez,
je vous prie, que ce n'est point en passant, et comme r*u hasard que j*aî
signalé ce fait, non, j'y suis revenu à trois reprises différentes, pour bien
montrer î'importance qu'il doit prendre dans l'interprétation des effets des
climats d'altitude.

Ces passages, d'ailleurs très-courts, méritent d*être reproduits devant
vous. Voici le premier (p. 356): »Une autre particularité dont Timpôrtance
est considérable est également liée à Taltitude telle que je l'entends» c'est
]a sécheresse de Tair, qui devient par là un milieu réfractaire au déve-
loppement des organismes inférieurs. La pureté est absolue.*

Plus loin, p. 403 : • Ces conditions maintiennent en outre danft
Tatmosphcre une pureté sans égale; et même sans examen direct, il est
bien permis d'affirmer Tabsence des vibrions et de tous les organisme»
inférieurs, puisque la simple exposition à l'air est le procédé mis en usage
pour la dessiccation de la viande, qui peut ensuite être conservée quasi
indéfiniment, sans aucune altération.*

Enfin, p. 409, examinant l'influence possible des phtisiques sur les
individus menacés de le devenir, j'ai écrit ceci: ^ L'inconvénient n'en reste
pas moins plus marqué dans tes stations de plaine que dans les stations,
d'altitude, prmr la raison que Pair est naturellement moins pur dans les.

SECTÎOV DE MéOECINK.

itatians basses» et qu'il n'est point réfractaire au développement des orga-
nismes inférieurs.»

Et tout cela a été dit dans des Levons professées dans notre Faculté
en novembre et décembre 1880. et publiées au printemps de 1881.

Me voiJà au terme de mon examen; eh^ bien, j*en appelle à vous
tous qui m*écoutez, ou est le progrès, où est la rénovation thérapeutique
issue de la connaissance du bacille? cette découverte, si remarquable
qu'elle serait à elle seule un titre de gloire pour le professeur Koch, cette
découverte si intéressante au point de vue nosogé nique et à tant d'autrea
égards, est restée sans effet pour la médecine pratique, elle n'a rien
changé, elle n'a rien apporté dans le traitement de la phtisie pulmonaire*

Ce n*est pas même elle qui a inspiré l'idée du traitement local par
les injections intra-pulmouaires ; ces tentatives ont devancé, vous le savez
tous* le mémorable travail de Koch.

Après cet exposé, d'autant plus probant qu*il n'est en somme qu^une
revue rétrospective basée sur des citations textuelles, j'ai le droit de
formuler à nouveau, mais cette fois, comme vérité démontrée, la conclusion
anticipée de mon début: Tinfluenee de la découverte du bacille
sur le traitement des phtisiques a été jusqu'à ce jour com*
plètement nulle.

Peut-être un jour la méthode de l'atténuation des virus due au
génie de notre illustre compatriote M* Pasteur viendra renverser cette
conclusion; ce serait alors plus qu*un progrès, plus qu'une réforme, ce
aérait une révolution à jamais bénie, mais je suis bien obligé de reconnaître
que nous devons encore Tattendre de l'avenir.

Diagnostic précoce de la tuberculose pulmonaire.

Diagnasls of pulmontry TubercoloMa In enHy staoe.

Friîhzeitige Olagrtose der Toberotilose.

Dr. X Gr&nober. Paris.

La tuberculisation pulmonaire est toujours très difficile à diagnostiquer
dans sa période initiale.

Les sources du diagnostic médical sont cependant nombreuses et
elles viennent de s'enrichir de la découverte des bacilles tuberculeux dans
les crachats.

Dans la tuberculisation pulmonaire à forme pneumonique, quand le

jllissement est très rapide, on peut trouver des bacilles lorsque le

agnostic fondé sur les signes physiques est encore douteux. Il en est

de même quand la tuberculisation pulmonaire débute par une hémoptysie

ou se cache sous les traits d'une bronchite diffuse avec ou sans emphy-

«ème pulmonaire. Alors la présence du bacille tuberculeux est le meilleur

^de tous les signes.

Mais quand les tubercules se développent en silence et se ramollissent

lentement (ce qui est le cas le plus commun)^ quand le malade ne

et n'expectore que longtemps après le début de la maladie, les.

Î>B MÉDECtKB*

baciileiî nVapparaissent dans le pus des crachats qu'à un moment où leqfl
présence est superflue pour le diagnostic.

Les bacilles, quoique présents, peuvent être très rares et échapper à
Texamen microscopique, ils sont cependant en nombre sufBsant pour pro*
voquer par rinoculation aux cobayes une tuberculose expérimentale.

D'où une méUiode de diagnostic fondée sur les résultats positifs ou
négatifs de l'inoculation.

Mais cette méthode exige assez de temps (un mois ou deux et plus,
m les résultats de ta première inoculation sont douteux, ce qui rend
nécessaires des inoculations de contrôle); elle a ses causes d'erreur, enfin
il faut au moins un bacille dans la matière inoculée pour provoquer une
tuberculose expérimentale et le diagnostic doit être fait avant Tapparition
des bacilles.

Or, les signes physiques suffisent à un diagnostic de probabilité d'abord,
et plus tard à un diagnostic de certitude.

J'ai pu suivre chez plusieurs malades révolution des signes physiques
deymis Fextrême début du mal jusqu*au seuil du ramollissement.

Commencée par une altération de la douceur du murmure inspira»
toire avec un abaissement delà tonalité de ce murmure, elle se continue,
souvent après une longue période stationnaire, par le prolongement de
Texpiration, puis, plus tardivement, par la bronchophonie, la submatité et
enfin les craquements: le tout peut durer trois ou quatre ans et plus,

La chute progressive des forces, ramaigrissement, etc., la toux et le»
crachats suivent parallèlement la marche envahissante des signes physiques»

A quelle heure convient-il de faire le diagnostic? Faui-il attendre
que la percussion et la palpation donnent des résultats positifs? ou peut-on,
dans certaines circonstances, diagnostiquer !a présence des tubercules à
Taiiîe des altérations isolées du murmure vésiculaire?

Si la certitude du diagnostic augmente à mesure que les signes
s'accumulent, la gravité du mal croît également; car la submatité et la
bronchophonie répondent à la cnngloraération des tubercules, c'est à dire
à fa veille du ramollissement.

Il faut donc s'efforcer de reporter le diagnostic à une époque anté-
rieure à l'apparition des signes physiques grossiers et surveiller très atten-
tivement les altérations isolées du murmure respiratoire.

Toutes les respirations anomales (respiration saccadée, faible, rude)
peuvent être l'indice d'une tuberculisation commenvante. Mais dans mon
opinion, la rudesse avec abaissement de tonalité du murmure inspira-
toire est le plus précoce et le meilleur des signes physiques au début
de la tuberculisation pulmonaire.

Cette anomalie respiratoire est, à mon avis, suffisante quand elle est
nette, localisée, fixe â un sommet du poumon, et quand le terrain
est suspect (chloroanéraie rebelle, scrotulisme, hérédité) pour poser un
diagnostic de probabilité.

Celte altération du murmure sous-clavicuîaire se fait entendre au
début plus souvent à gauche qu*à droite, ce qui confirme Topinion de
ceux qui pensent <]ué, dans la règle, la tuberculisation à marche lente
commentée du côté gauche; ce qui au contraire tend à diminuer la valeur
de ce symptôme pour ceux qui pensent que le murmure vésiculaire est
normalement plus fort sous la clavicule gauche que sous la clavicule
droite.

Je ne crois pas qu'il existe une différence physiologique, c'est à

SKCTION DE BCÉOECINK.

[instante, du murmure respiratoire en faveur du côté gauche. Les ob-
ervateurs les plus attentifs relèvent des différences en plus du murmure
résiculaire tantôt à g-auche, tantôt à droite» quand ils ne trouvent pas
tine égalité parfaite entre les deux murmures. Dans mon sentiment, cette
égalité parfaite répond à Tétat normal, mais il est vrai qu'une influence
mobile ou légère, une congestion fugitive à Tépoque des règles par
exemple^ suffit à altérer !e murmure vésiculaire sous Tune ou l'autre

k'clavicule.

H ne faut donc pas se hâter de diagnostiquer une tuberculose à la
pretDÎère perception d*une rudesse du murmure iuspiratoire^ mats il faut

lie défier de cette anomalie quand elle persiste et quand on la rencontre
m compagnie de signes rationnels sur un terrain suspect.

Dans ces conditions, elle suffit à un diagnostic de probabilité, et le
médecin n*en doit pas attendre davantage pour instituer la thérapeutique.

On the treatment of pretubercular and of advanced Phthlsis
Ptilmonalis by the Mu Hein Plant.

Sur It trAitement de la pdthlaie pulmonaire par la Motène boulllon-lilaiic.

Gler die Betianillung der LungenschwIndBuoht mit dem klelnblumigen Wollkraut.

Prof. I. J. B, Qtlinlan, Je DwhVm.

In the collection of ancient liish Manuscripts, contained in the Library
of the Royal Irish Academy» are several médical wrîtes, in which the
Mullein plant is strongly recommended in puïmonary diseases; in fact the
ftrst word of its celtic name (cuineA.'L mtiiupe) is équivalent to palliative
in mich complaints. From time immémorial the Irïsh peasantry hâve
regarded this plant as an unfailing cure for pulmonary consnmption, and
tlius it is that an heib, which is elsewhere regarded as a mère wild weed»
k in Ireland carefully cultivated, and upon a very large scale* ït is
ia coriistant demand, it is advertized in ail the public joumals; and in
I fact fonns an article of ordinary commerce. Fhere are fîve mulleins, ail
belonging to the natural order of Scrofulariaceae; but the one in que-
stion is the Verbascum Thapsus or great Mullein» known in France
(accordiug to Sowerby's British Botany, vol. VI, p. 1 1 1 ) as the molèue
bouillon blanc, and in Germany as the Kleinblumiges Wollkraut. It
U important to keep this in view, as some of the other Mulleins are
occasionally 8ul»stituted for the great one. It is a hardy biennial plant
with a strong stalk from haîf a mètre to two mètres high, with thick
wooUy and mucilaginous leaves^ and a long spike of yelïow flowers of
net disagreeable odour. The best results are obtained from the grecn
leaves, which can be had in the open air for eight montha in the year;
but excellent results can be had also from the dried. Under glass the
green leaves can be obtained during the winter months, and this would
bc an advantage.

44 SECTION DE MÉDECINE.

The old Irish method, and the one which I hâve found to answer
best, is to place one hundred gram (100,00 grams) of the fresh leaves
in one litre of fresh cow-milk, and bring it to a boil. It should now be
allowed to stand for ten minutes, and should then be strained, and
slightly sweetened. The whole resulting fluid should then be swallowed,
while warm, and this quantity should be taken two, or in some cases,
three times a day. It has a soothing pectoral effect, and, after a Utile
time, is much liked by the patients. Should the green leaves be not
attainable, thirty grams (30,00 grams) of the dried will suffice for one
litre of the cow-milk.

Although in such popular repute and in such extensive use, the
Mullein is not in the British Pharmacopoeia ; nor has it received, as far
as I am aware, the officiai récognition of the médical profession. It
appeared to me that it would be well if the matter was properly investi-
gated, and accordingly during the two last years I hâve treated 127
cases of pulmonary consumption in ail its stages with the Mullein, solely
with one trifling exception, which I shall presently notice. I may observe
that this line of treatment gave the most unbounded satisfaction to the
patients, who, implicitly believing in the drug, cooperated with me most
cordially in carrying out the treatment. It was sometimes comic and
sometimes sad to watch their satisfaction or otherwise, according as their
weekly weight increased or lessened.

Previous to commence this treatment each patient was carefuUy
weighed, and this weighing was repeated every week, with great attention
to conformity of conditions as to time, meals and clothing. The symp-
toms and physical sîgns of each case were carefully tabulated. The
conclusions, to which I hâve arrived, are five in number, and are as
follows.

Firsily. In early and pretubercular consumption the mullein appears
to hâve a weight-increasing and curative power, superior to that of Cod
Liver oil, and nearly equal to Russian Koumiss. It has been experi-
mentally proved, that this is due to the Mullein, in as much as the milk
al one fails to accomplish the same results. Mullein used with water is
very nauseous; and so is mullein juice.

Secondly, In more advanced cases the mullein is not curative, and
patients steadily loose weight notwithstanding its use. Still it has a great
power in relieving cough, so much so that patients taking it require no
cough mixtures. The clinical physician will at once realize the advantage,
that this is in advanced cases, where the stomach is hardly able to
receive enough alimentary sustenance. Such patients regard the mullein
milk as a food rather than as a medicine, as it both relieves their cough
and supports nature. By patients of very délicate digestion 80 much
milk is sometimes felt to be heavy. This can be overcome at^once by
digesting the milk outside the body with pancreatic fluid.

Tkirdly, Phthisical Diarrhoea is completely prevented by the
mullein milk. This is no doubt aided by the well known astringent
properties of the boiled milk. Experiment shows however, that the
mullein has the principal share in this therapeutic resuit.

Fourthly, Ail the symptoms of Pulmonary consumption can be
mitigated by the mullein except the colliquative perspirations, over which
this drug has no power. In my cases, with the view of leaving the
stomach free from alimentary nutrition, I employed the hypodennic

SECnOK DE MÉDECINE.

bjectioii of tbe atropia sulphate to check such diaphoresist I occasîonany
lemployed also spoaging, and thèse are the exceptiOQs to the sole muW
|iem treatment, to which I alluded in the beginniag of this paper.

Fifthly* The smoke of bumt muUein îeaves, apph'ed directly to

|fhâ respiratory passage, has a great effect ïn relicving irritative and

Dodic cough». The dried leaves are smoked in an ordinary pipe,

"either alone or mixed with a hUle tobacco to flavour them. Wheeler

&nd Whilaker, Pharmaciens (of High Street, Belfast» Ireland)» hâve pre-

k1 very élégant cigarettes for this purpose. They are of two kinds :

II", MuJlein, flavoured with tarkish tobacco, and 2 ''. (for those, who do

like the tobacco) with oil of cascarilla. In both casea tbe leaf is

kiightly impregnated with Potassium Nitrate*

Chemical reasons prevent proper koumiss being made from cow-
^milk, and it can therefore ba had oniy» where the mare is a milking
animal. It does not bear transport; and a course of it învolves a
Ouraey at least lo Samara in Southern Russia. Cod Liver oil is very
fisagreeabïe, and the quantiiy of it» which is taken» in îipite of the dis-
tist, wWch tt usnally inspires» is the sarest proof of its efficacy. It is
ûfenor to mnllein as a weight increaser» it does not arrest cougb, and it often
îeascs diarrhoea. Some patients simply cannot take it at alh Mallein
il a better weight increaser in early consumption than cod hver oil, and
it dues a great deal , that the latter cannot prétend to accomplish.
tly 1 hâve met no patient, who coiild not take the mylleiû. and
ely any, who dxsliked it.

I will conclude thèse remarks with very brtef notâtes of two typical
.Ques, selected out of a namber of sîtnîlar ones. Both thèse patients
ffered from early but undoubted Phthisis. They are both at présent in
Obust healtb.

t. Helen S., aged 20, single, a governess, re;iidlng in D. Street,
oblin, suffered 18 months previous to her admission imo St. Vincent
Bonpital from inflammation of the left lung. Her heaith fell away, she
coughed, became emaciated, and the catamenia ceased. Slight duliness
was perceived over the apex of the left lung, along with auscultalory
«igns of phthisical miscliief. She weighed 110 pounds English. After five
wrekH of mullein treatnicnt she had iocreased to 119 pounds English.
and ail cough had dis.ippeared. The catamenia rettirned du ring treatment,
2. Elisabeth B,, aged 20, single, a dressmaker, residing in Glou-
CRsler Street, Dublin, had heen ailing for four months. She coughed a
^eat deal, and had suffen^d from slight haemoptysis. She had lost flesh,
aacl the catamenia had «iisappeared. On admission into St. Vincent
Hospital, dullneas was detected over the apex of the right lung, along
with auscaltatory signs of mischief. She weighed 90,25 pounds English.
After si% wetîks of mullein treatment she had increased to 102,75 pounds
Eîiglish, with évident recovery* She was now sent to our convalescent
department, in tbe country, a bout four English miles from Dubhn, and
was put upon Cod Liver oil only, — to the exclusion of the Mullein, in
order that we might compare the two remédies, After 33 days of the
Cod Liver oil she had increased only 7,50 pounds English, and that
atthough she was exercising in good air, and abundantly availing hersetf
of a libéral dietary.

Thèse two cases are typical of about 50, in which a cure was
effecied in patients, suffering from évident pretubercular consumptiou, It

\^L^^

40 ^ SECTION DE MÉDECINE.

is worthy of remark, that very young mullein plants présent a dangerous
likeness to young plants of digitalis; so much so that I knew an experi*
enced gardener to transplant a little foxglove plant into a mullein bed;
of course, when this poisonous intruder grew a little, it was promptly
detected and expelled. There is no other fresh plant, that I am aware
of, which is likely to be a source of danger. In fact, grown mullein is
so characteristic, that it will be recognised by the most inexperienced.

I feel, that I lay myself open to much criticism in thus announdng a
curative agent for a disease, in which some compétent authorities believe,
that there is no cure, no matter how early the case may be, — not even
Cod Liver oil or Russian Koiuniss. From my earliest days I saw the
mullein, elsewhere regarded as a useless weed, used on an immense
scale by the humbler classes in Ireland for the treatment of consumption,
and ascertaining that this practice had existed for centuries, it appeared
to me, that a whole nation would hardly pursue such a course, unless
the results had been found to justify it. Still I approached the inquiry
without any preconceived opinion, and tried this alleged remedy by hard
and fast clim'cal tests. You hâve heard the results, at which I arrived;
but, had they been the very contrary, it was my intention to hâve an-
nounced that fact with equal distinctness. I now place the matter in the
hands of this Congress, simply asking a fair and impartial scientific trial
for a remedy, which is not disagreeable, is free from danger, and has,
in my belief, a great future before it.

On the use of lodoform in the treatment of Tubercular Phthisis.

L'Iodoforme dans le traitement de la Phthisle.

Ober die Anwendung des Jodoforms gegen Lungensohwindsuoht.

Dr. B. ShingletOn Smith, de Bristol.

The earliest observations on lodoform are those of Righini, who
maintained, that this substance is superior to other préparations of lodine
in possessing anaesthetic, as well as antiseptic and antimiasmatic properties.
(It does not cause the local irritation and other symptoms, which resuit
from the older forms of lodine. The drug was found in the excrétions,
also in the blood, saliva, sweat, milk, tears, mucus of nose, menstrual
fluid, urine, bile, faeces, and liquor amnii. £maciation was never observed.)
(Brit. cSr Foreign Med. Chir. Review July 1864, P» 247.)

The majority of the early observations relate to the siu-gical uses of
the drug in varions forms of scrofulous and syphilitic local affections, the
drug being for the most part applied locally, but

Professor Semmola, of Naples, at the International Congress meeting
at Amsterdam, in 1878, directed attention to the utility of lodoform in
lung disease, when given intemally. The cases treated were described as
Broncho-pneumonia, bronchial catarrh, asthma etc. Expectoration lessens,
often very rapidly, and with it the cough and paroxysm of dyspnœa:
pyrexia gradually lessens, a resuit believed to be due to disinfection of
the sécrétion and putrid material absorbed from foci of softening. Semmola

SECTION DE 3^ttoSClN£.

discjaims any intention of bringing forward lodoform as a remedy for
iberculosis or ail caseating affectioas of the lung (Lancet, vol*II, 1882* p. 326);
>ul he found that cases of incipient phthisis were cured, and in
advanced cases expectoration is lessened, cough and fever are moderated,
caseation îs arrested, and lîfe is projonged. (London médical Record^
June 15, 1883.)

(The observations of Binz on a cat also show» that the internai use

of lodoform lowers tht^ température, puise and respiration, and that it

hecks suppuration by paralysing the white blood corpuscles and so

^l^reventing their waiidering through the wails of the vessels, London

med Record, Nov. 15, 1882.)

Dr. Colsfeld, of Bremen, records a case, in which the extemal

iplication of lodoform collodion was followed by a ïowering of température

in a case of Phthisis with a température of 103^4, On several occasions

ihe same resuit was observed, and the expectoration was reduced in

|uaDtity. (Deutsche med. Wochenschrift, Juni 7, 187Q»)

Sormani (London raed. Record, Febr. 15, 1884, p. 53) and Dr,
Keozi &: Rummo (ibîd.) hâve found, that lodoform by inhalation is

fniuch more prompt in action than when taken by the stomach, and
Beetz (Berl, klin. Wochenschrift, Nr. 2, 1882} found, that benefît
*%$ derived by the insufflation of finely divided lodoform rubbefl up
with cther»
The discQVery of the tuhercuiar bacillus and the overwhelmingly
condusive démonstration of the importance (if not absnlute dej^endence)
of the pathfïlogical changes seen in the îung in ail forms of tubercular
phthisis on the action of this parasitic organism, woukl naturally suggest
the conclusion that a substance containing nine tenths of its weight (96
pro cent) of nascent lodine, so loosely corabined, that it is set free
within the body, might giva rise to bénéficiai results in conséquence of
i its powerful dxsinfectant and antiseptir action,

I Observations on die germicide value of lodine bave been made by

^Bfiternberg, of the United States Army. (American Journal of médical
^wsdences» April 1883). He finds that the quantity of lodine required to
I prevent the development of test organisms is one part in four thousand»
^1 The quantity of lodine required to prevent the development of the septic
^Ê fiùaococcus in the blood of an adult, weighing 160 pounds, wouïd be
" thirty five grains, a dose, which it is entirely impracticable to administer
j in the ordtnary médicinal forms* But in lodoform we bave an agent,
i *hich pcrmits of the introduction of lodine into the system in larger
doses than are tolerated, when the élément is given uncombined m the
of Tincture, or in solution with potassium iodide, and we hâve
that this substance is not eliminated so readily as in the
otassium sait, and that it is decomposed within the body. Still it does
ot seem practicable to administer it in sufficient quantity to take advantage
f the germicide power of lodine for the destruction of pathogenic bac-
teria in the blood or tissues, -

The expectation, that the germicide action of lodoform might be of
le service, led Dr. Dreschfeld, of Manchester, to administer the drug
large number of cases of phthisis, and he daims the following benefits
its use:
I* Increase of weight,
2. Increase of appetite«

SECTtOlf DE MÉDECINE.

I 3. DimmutioQ of cough and expectoratioii. ^^^H

[ 4. Diminutiofi or even total cessation of night sweats. ^^^H

I 5. The température was often a Uttle towered. yj^

No symptoms of lodoform intoxication had ever been seen hy hlm.

(Brit. med. Journal, April 1883, p. 817; 1882, vol. II, p. 169.)

My own observauons commeneed with a case (Nr. t in table) of
what appeared to be acute. catarrhal tonsillitis occErring in an adult maie
patient laid tip with Bronchitis. lodoform haviiig been reputed to be of
much service in nasal catarrh {Brit* mt;d. Journal, Voï* I, 1880, p. 167),
and bearîiig in mind Professer Semmola's observations on its use in
broûchial catarrh, tbe dmg was giveii empirically, and it was not liU
improvement had been manifested, that an examina tion of the sputiim
disclosed the présence of tuberbulous bacilii, and a more caieful examina-
tion of the chest showed the eîdstence of the physical signs of condensation
of the apex of the right luog. Not only did the tonsillitis rapidly subside,
but the lung symptoms also began to diroinish, the température became
normal, cough less, expectoration gradually ceased, and the patient gained
fifieen pounds in weight in the course of seventy seven days. The
expectoration was examined on s ever al occasions, and on the last occasion
no bacilii could be seen; afterwards no sputum could be obteined, as
there was none.

The accorapanying table gives a brief summary of the moat important
of the cases, in which ï hâve been able to admiiiister the drug dtiring
i the last year: it has been given in many others, of which 1 bave no
accurate record, and in raany cases of advanced lung disease, in which
no benefit would be rattonally anticipated. Even in such cases as thèse
life appears to hâve been prolongea, the symptoms having been rendered
less acute; in many cases of advanced phthisis the disease appears to
hâve been arrested; in cases of incipient phthisis the patients appear
to bave got completely welh

It will be seen from the tables, that in nearly ail the cases the
■ présence of tuberctilous bacilii was unqtjestionable, and hence it cannot
be assumed, that an error of dîagnosis of phthisis accounts for the
successful results. The diminution iu number and size and disappearance
of the bacilii under lodoform treatment has been observed frequently*
l'he most remarkable of thèse is case 35, one of very acute pneumonie
phthisis, with constant high pyrexia, and witti sputum crowded with large,
fully developed sporulated bacilii; after three weeks of lodoform treatment
only a few, ill developed small bacilU could be found with */»* ^^^
immersion of Zeiss, and they were altog^ther overlooked with a quarter
inch power; at the same timc the patientas gênerai health had immcnsely
iraproved, the température had become normal, ail active lung mischief
had subsjded, and the previously rapid wasling had been arrested.

The most obviuus and definite resuit of the action of the drug is an
tncrease in body weight; the tables bave been specially arranged to show
the variations in weight before and after treatme^it. The most remarkable
illustration of gain in weight is that of case 2, a woman of middle âge,
who showed indications of phthisis a year after her husband's death from
that disease^ and whose son, case 27, was at the same time ill with
tuberculous disease of tbe lung; in both, mother and son, tubercle baclUi
were found in the sputum, but the physical signs of lung disease in the
mother were of so indetinite a character, tliat without examination of the

I
I

SEGTIOK DE MÉDECINE.

sputum a diagnoâis would hâve been only au approximative guesâ. Tije
gBÀn in weight amomited to 32 pounds îq 99 days, when the patient had
more than regained the 28 pounds previously lost, ihe iung had cleared
up entirely, she appearcd to be welK and had no sputum for examination.
Case 5 is also a remarkahle illustration, in as much as after the
œcurence of pneumothorax ail active symptoms subsided» the température
became normal, expectoration ceased, and the patient gained ^^ pounds
in I îo days, and appeared to be welL

An examinatioQ of the tables will show, that 29 of the 46 cascïs showed an
absolute gain in weight as a resuit of the Ireatment; of tho remaining seventeen
tbe loss of weight was small, and in many of thèse the wasting» which had
previously been rapid, was more or less completely arrested. Case 20 is a
retnarkable illustration of this; the patient having previously lost six pounds
per week, gained one pound m 34 days whilst under lodoform treatment. In
other cases althouj^h no absolute gain in weight is recorded, and in some
thcre was loss of weight, y et there was manifest improvement in the patientas
général con*lition, as indicated by fall of température, diminution of cough
and expectorationi and arrest of tlie previously active changes laldng
place in the lungs. In oniy six of the whole séries of cases could it be
dedaitely stated, that there was no improvement; thèse are No. 39, 40,
I, 42, 44, 45, Even in case 46, which was one of very advanced and
tensive disease, with great prostration, and hectic température, there
was teraporary improvement, althougli not sufficient completely to counter-
act the great wasting. whioh amounted to forty nine pounds in about
oine months,

Next to increasiî in bodyweight tht? most notable resuit of the action
of todoform appears to be fall in température. Case 5 shows a fall in
ihe evening température from 104** to 98", 8 in fourteen days. Case 4
shows a fall from 102" to 98 ^',6 in ten days» In the great majority of
the cases» in which a rise in température was observed, a marked anti-
pyretic action of the lodoform was manifest. About three fourths of the
cases were hospital in- patienta ^ and aecoidingly accurate therraometric
ohiervations were possible.

Diminution of cough and expectoration were constant features appa*
ffiDtly re-sulting from the treatment; it is frequently noted that the copiouh
t^roûchial mucus iiad diminished, as in cases 15 and 16. In i:ases i,
i and 5 no sputum could be obtained for examination, when the patients
ceased to attend.

Night-sweats bave not frequently been sufficient to require atropine
in patients, who were taking lodoform internally: accordingly it may be
iûfened, that the drug is of some little use in arresting the exhaustive
action of the skin in phthisis.

As regards appetite, it is difficult to arrive at a defînite conclusion
a* lo the eflfect of lodoform: it bas frequently been necessary to suspend
the drug in conséquence of difficulty in digestion, it now and then
appears to give rise to nausea, and éructations, which are by no means
appetising. It follows from the arrest of wasting or the usual gain in
body weight, that the eJfect of lodoform cannot be to diminish the
appetite or impair digestion. It would seera probable ihat the lodoform
^Day serve an important purpose in preventing self-inoculation of tlie
mtestine by means of the badlli loaded sputum, which must be more or
less swallowed* In many cases of tuberculous diarrhoea I hâve not failed
IBd<»cîii<i. 4

50 SECTION DB MÉDECINE.

to find characteristic tuberculous bacilli in the fsecal évacuation, and the
nnmerous experiments on animais showing that inoculation by the ali*
mentary canal is easy, serve to indicate the necessity for some kind of
disinfection of the contents of the alimentary canal to prevent local
infection by the passing sputum or still further infection firom the
discharges of existing ulcers.

Much has been said and written with respect to lodoform
poisoning.

Cases hâve been reported by Schede, of Hamburg (Deutsche med.
Zeitung, Febr. 2, 1882) and by Kûster (Berlin, klin. Woch., Nr. 14,
1882) and Kocher, of Bem, (Centralblatt for Chirurgie, Nr. 14 & 15,
1882), in which poisonous symptoms hâve been produced.

It appears, that there are persons, who possess a peculiar idiosyn-
crasy towards lodoform, and the most severe toxic symptoms may develop
suddenly and lead to the rapid death of the patient. There may be
rise of température to 104^, headache, anorexia, small and rapid puise,
collapse, melancholia &c. (London mcd. Recoid, May 15 & June 15, 1882.)

Anaesthetic or hypnotic eflfects hâve been observed by Binz, who
says: — »Since a yeast cell, when touched by lodine, décomposes no
more sugar, and a colourless blood cell sends out no more processes, a
brain cell under the same influence suspends its peculiar activity: it no
longer receives impressions from without, and ceases to produce impulses
for its centrifugal filaments. It sieeps, if the condition produced by lodine
be réparable; it dies, if its structure has been organically altered.* (Arch.
fur exper. Pathologie u. Pharmacologie, Bd. VIII, p. 310 und Bd. XIII,

P- I59-)

Two cases hâve been reported by Oberlânder, in which similar
toxic symptoms hâve been witnessed; in one case they were dizziness,
weakness, diplopia, vomiting, drowsiness altemating with excitement, foolish
talking, twitchings, and inability to stand; in the other case somnolence,
uncertain gait, and headache were foUowed by coma, which lasted for
five days. (Deutsche Zeitschrift fur pr. Medicin 1878, Nr. 37.)

Sufficient évidence has been adduced to show that, just as some
patients manifest violent toxic symptoms from small doses of lodide of
Potassium, so lodoform may in spécial cases give rise to alarming results.
Of the whole séries of cases now reported, and in many others not
included in the tables, I hâve only met with one, in which symptoms of
a serions character hâve occurred, and this was the resuit of an
unusually large dose given for a long period. Case Nr. 23 was one
of rapid phthisis, with high température and much wasting, who took
lodoform from August I7th, in doses of ten grains daily, increasing
gradually up to doses of thirty grains daily from Sept. 5th to Oct. 6th
1883. There was marked improvement in the patients gênerai condition
up to Oct. 2d., when he complained of increasing weakness, and on
the 3d. he vomited several times; he also complained on the 5th., that he
could not see distinctly, as every thing appeared to be in a fog, he was
not able to read, and he saw cats and other créatures running about,
he had varions other delusions and hallucinations, and was so giddy and
weak, that he was obliged to remain in bed. The symptoms commencée
to abate immediately on the discontinuance of the drug and were renewed,
as it was again resumed in one half the previous dose; they then con-
tinued as long as the drug was given, and diminished, when it was given

SECTION DE MÉDECINS. 5I

up. The persistance of the symptoms is remarkable; the mental condition
and the sight had not become normal till three or four weeks after the
lodoform had been discontinued.

Dimness of vision was also complained of by case No. 27, when
taking three grains three times a day, and it is of interest to observe,
that the mother of this patient, No. 2, took five grains every four hours
for several months with steady improvement and did not manifest any
tonc symptoms.

Vomitîng and éructations hâve been occasionally mentioned by
patients, who hâve taken only one or two grains, but thèse indications of
gastric irritation hâve usually existed in thèse patients, whose digestion
has been weak beforehand.

Albuminuria has been observed in No. 3, a case of rapid phthisis
with no albumen in urine at time of first observation in July, who took
lodoform in small doses, of only one grain three times daily, and whose
gênerai condition steadily improved; she had gained six pounds in
weight, the hectic température had become normal, and there was less
dnlness at the apex of the left lung, when, on Nov. loth, it was found,
that the urine contained three fourths of its bulk of albumen, which was
persistent. This is the only case, in which albumen has appeared in the
urine of patients, taking lodofonn, and it is doubtless simply a coincidence.

Subsequently it was found, that this patient could not take grain
doses of the drug without a feeling of nausea and vomiting, and it was
therefore finally discontinued.

I hâve observed slight indications of lodism in some subjects with
one grain doses, and in several cases I hâve found on giving two grain
doses, that it was necessary to suspend the drug for a day or two
because of headache or gastric irritation. The physiological limit of dose
seems to vary much in différent persons, and I hâve been in the habit
of increasîng the dose from time to time from one grain up to five or
even six grains five times daily.

Case 23 appears to indicate a limit beyond which it may not be
safe to go, i. e. thirty grains daily, and probably a smaller dose than
this would be a physiological excess for many others.

As regards the local treatment of tuberculous affections, the tables
include two cases of disease of the tonsils and several others of laryngeal
ulcération and thickening. The two cases of tonsillitis improved rapidly
with Terebene and Carbolic inhalations and spray. In case No. 30 no
lodoform was given, the tonsils sloughed away, the débris being found to
contain tuberculous bacilli, and the throat got well, but the lung disease
eztended rapidly, and the patient died about a year afterwards. In case
No. I the tondllitis cleared up very quickly with one to two grains of
lodoform every four hours, and the lung disease was altogether checked
for a time.

Several cases of lar3mgeal disease hâve been treated by the insufflation
of predpitated lodoform into the larynx; the powder was not found to
be iriilaLing, and is was not objected to by the patients; in some of the
CMes it appeared to arrest the larjmgeal disease, but I hâve not employed
tUi method with suffident vigour and constancy to speak with any
anthority as to its results. Case 18 certamly improved; so did case 32^

41 did not improve, and the lodoform was discontinued in conse-

52 SECTION DE MÉDECINE.

quence of increasing dysphagia. Case 44 derived only slight benefit from
lodoform insufflations in doses of four or five grains once a day.

I must refrain from entering into any tbeoretical considérations as
to the possible ways in which such a substance as lodoform may influence
the patbological processes taking place in Phthisis; my aim bas been to
supply certain facts bearing on the treatment of this disease. I am well
aware of the difficulties in eliminating accidentai influences from true
causes in the analysis of the complex phenomena of pulmonary tuber-
culosis; it may be, that my cases give fallacious évidence; they appear
however to show, that better days are in store for the victims to this
ubiquitous disease, and further they give indirect corroborative évidence of
the value of the importance of the discovery made by Professor Koch of
the bacillus tuberculosus.

SECTION DE MÉDECINE.

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cough 4 months. Bronchorhoea,
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58 SECTION DE MÉDECINE.

DISCUSSION

Dr. P. GumcANN, de Berlin. Die von den heutigen Rednern, den
Herren Ewald, Jaccoud und Grancher entwickelten Anschauungen in der
Lehre der Tuberculose entsprechen in allem WesentUchen dem Stand-
punkte, welchen die meisten Aerzte einnehmen. Nur einige Punkte môchte
ich aus diesen Ausfuhrungen kurz hervorheben: i) betreflfs der Aetîo-
logie. Gleichviel, aus welchem Anfangsprocesse die schliessliche Phthisis
der Lungen hervorgeht, ob aus Tuberculose, ob aus kâsiger Pneumonie»
ob aus chronischer interstitieller Pneumonie — immer sind Bacillen schon
im Anfang der Krankheit nachweisbar. Fur die chronische interstitielle
Pneumonie, die zur schiefrigen Induration fuhrt» môchte ich noch besonders
betonen, dass auch bei ihr Bacillen sich finden und zwar in den Kâse-
herden, die in keinem Falle von schiefriger Induration ganz fehlen.
2} Was die Infectiositât der Phthisis betrifft, so sind die Befurchtungen,
die unter dem ersten Eindruck der Entdeckung der Bacillen sehr ûber-
trieben waren, auf das richtige Maas zurûckgeiûhrt worden. Ich môchte
dabei auf die bemerkenswerthe Thatsache hinweisen, dass gerade die-
jeuigen Krankheiten, bei denen bisher keine specifische Microorganismen
nachgewiesen sind, die Scarlatina, die Morbillen, der exanthematische
Typhus, die Variola, viel infectiôser sind, als diejenigen Krankheiten, bei
denen man pathogène Organismen gefunden hat. 3) Sehr zahlreiche
eigene Untersuchungen haben mir ergeben, dass die grôssere oder geringere
Zabi der Bacillen in Sputum keinen prognostischen Schluss auf das
Stadium des phthisischen Processes gestattet, die Zahl kann gering sein
bei vorgeschrittenen Fâllen, gross bei weniger vorgeschrîttenen. In dem-
selben Krankheitsfalle kônnen die Badllen an einem Tage reichlich, an
einem andern spârlich sein. £s hângt aber von Zufalligkeiten ab, wie
dies ja auch schon erwâhnt worden ist, ob die Bacillen reichlich oder
spârlich aus den erkrankten Lungenpartien in die Sputa gelangen. 4) Was
die Ausfuhrungen des Herm Jaccoud betrifft, dass die Entdeckung der
Bacillen als Ursache der Tuberculose uns bisher nicht weiter gebracht
hat in der Behandlung dieser Krankheit, nun — so wissen wir dies in Deutsch-
land auch, und wir kennen auch die Grande, warum die antiparasitâren
Mittel gegen dièse Krankheit machtlos sind: die Tuberkel bacillen
sind gegen dièse Mittel resistenter als der menschliche Or-
ganismus. Um die Tuberkelbacillen abzutôdten, bedarf es, wie die
Untersuchungen der jûngsten Zeit nachgewiesen haben, so concentrirter
Lôsungen der antiparasitâren Mittel, dass sie dann starke Gifte sind, also
in den Kôrper nicht eingefûht werden kônnen.

Prof. Pribram, de Prague : In glânzender Rede ist haute ausgesprochen
worden, dass die Entdeckung des Tuberkelbacillus bisher nicht den min-
desten Nutzen fur die Thérapie gebracht habe. Es ist nun allerdings
richtig, dass, wenn man an dieselbe die Erwartung geknûpft hat, sofort
ein specifischîs Mittel gegen die Tuberculose zu finden, dièse Hoffnung
bis jetzt nicht erfûllt worden ist. Doch mag es gestattet sein, darauf
hinzuweisen, dass auch zwischen der Entdeckung des Milzbrandbacillus
und jener der Atténuation des Milzbrandgiftes ein Zeitraum von mehr als
20 Jahren verstrichen ist. Indess darf man wohl sagen, dass gleichwohl
jene Entdeckung des Tuberkelbacillus auch fur die Thérapie schon jetzt
nicht mehr als sleril bezeichnet werden kann. Wenn es auch richtig ist,

das8, wie atisgefahrt wurde, schon im Jahre 1880 aile jene prophylactischen
Mastregcln gegen die Verbreitung der Tuberculose von Mensch zu Mensch
IL 8, w, vorgeschlagen waren, welche heute aufs Neue pràcisirt worden
ândi so kann man es aûasprechen, dass dièse Iben sich zu jener Zeit aus-
schliesslich auf statistische P>fahrmigen, auf die keineswegs einwurfsfreie
numerische Méthode stûtzen konnten, und dass sie atïch nicht unangefochten
geblieben sind, wàhreod ihnen heute durch das Studium der Lebens-
bcdittgungen u. s, w. des Bacillus cine mxanfechtbare, natiirwissenschaftliche
Grundlage gegeben worden ist. Aber noch hôher ist der Nutzea, weïchen
mr durch den diagnostischen Wcrth des Bacillenbefundes fur die Stellung
der therapeutischen Indication im einzelnen Falle erfahren, Ich meinc
hier nicht die heute erwâhnte Moglichkeit der frùhzeitigeren Erkennung
der Tuberculose, sondem ich beziehe mich auf weît vorgeschnttene
Krankheitsfalle, in denen gleiciiwohl der Typus des Fiebers» die Art und
Ausbreitung der Localisation in der Lunge, dem Mastdarm und desgleichen
uad die Anamnese Zweifel in der Diagnose xulassen, ob wirkïich Tuber-
culose vorhanden sei oder — wie in einem vom Redner ausgefûhrten Falle
S}phîlis, in einem anderen Lungeninfarct mit Pyothorax u. 9. w. In
solchea Fâllen hat wiederholt tiie durch lângere Zeit constatirte Abwesen-
heit des Bacillus die Einleitung eîner energischen uad nûtzlicben Thérapie
in dem einen Faîle z, B. AntisyphiUtica, in dem anderen die Thoracotomie
ond desgleit^hen und damit die Lebensrettung erraôglicht, die bei zweifel-
faafter oder falscher Diagnose unterlassen worden wàre. Ich erlaube mir
darum meine Anschauung ûber d^n bisherigen Nutzen der Entdeckung
des Tuberkelbaeillus in folgenden drei Thesen zu formuliren: i) Die
Entdeckung des Bacilliis und das Studium seiner Propaga-
tion hat die bishcr auf blosse Vermuthungen und statistische
Erfahrungen gestûtzteQ prophylactischen Indicationen atif
eine unabsichtbare naturwissenschaftïiche Grundlage g este H t.
2) Durch ihre diagnostische Verwerthung hat sie die Stellung
prâcîaer Indicationen im ejazelnen Krankheitsfalle grossen
Vorschub geleistet 3) Eine specifische Behandlting der Tu-
berculose hat sie noch nicht ermôglicht.

Prof. Crocq, de Bruxelles, approuve les considérations émises ce
matin par Mr. Grancher et Mr. jaccoud. Allant plus loin qu'eux, il
conteste toute valeur au bacille comme principe spécifique de la tuber-
culose, et cite à Tappuî les tubercules sans bacilles et la tuberculose
héréditaire. L'hérédité est, dit-il, la cause princîpaïe de la tuberculose,
et non la contagion.

[Mr. Crocq ayant épuisé le temps accordé par le règlement, la parole
lui est retirée.]

Prof. EwALD, de Berlin: En remerciant M. le Président de vouloir
bien me donner ta parole finale, je constate avec plaisir que je me
trouve d*accord sur beaucoup de points avec les idées émises par Mes-
sietirs Jaccoud et Grancher et que j'ai déjà exprimé les pensées princî-
lea qui ont été élucidées si largement par ces messieurs, dans mon mémoire
.ti^ural. Mais d'un autre côté, il faut que j'insiste de toutes mes forces
SOT le fait principal, que ces idées ne sont pas du tout des idées nouvelles,
ni pour moi ni pour mes confrères allemands. Nous croyons que la
valeur et la grandeur des découvertes de Kocb tiennent en première ligne

6o SECTION DE MÉDECINE.

jusqu'à présent à la pathogénie et à la morphologie. Mais je répète
que la découverte des bacilles est d'une importance très grande pour le
traitement du début de la phthisie et pour le diagnostic différentiel.
Je constate enfin avec le plus vif plaisir que d'aucune part je n*ai entendu
d'objection contre les faits qu'a posés dans la science avec tant de
force et d'autorité mon célèbre compatriote, M. Koch.

Prof. Flint, de New- York. I désire to note, that, with regard to
certain points contaîned in the paper by Dr. J. Grancher, my observations
hâve led to conclusions, which differ from those, presented in that paper.
The points relate to physical signs, and as they are purely and simply
matters for clinical observation, they do not admit of discussion. In the
abstract of the paper referred to, the author states as foUows: ^Mais dans
mon opinion, la rudesse avec abaissement de tonalité du murmure inspira-
toire est le plus précoce et le meilleur des signes physiques au début de
la tuberculisation pulmonaire «. My observations hâve led me to the
conclusion, that the so-called rudeness of the inspiratory murmur, always
involves élévation of the pitch of sound. I would agrée with the author,
had he said diminution of intensité instead of tonalité. A more
correct term than rudeness, as it seems to me, is broncho-vesicular
as applied to the modification of the inspiratory murmur referred to.

Another point relates to the disparity, as regards the respiratory
murmur, between the two sides at the summit of the chest. The author
States, with respect to this point, as follows: y]e ne crois pas qu'il existe
une différence physiologicjue, c'est à dire, constante, du murmure respira-
toire en faveur du côté gauche". Thirty or more years ago, I made a
séries of observations with respect to a comparison of the respiratory
murmur on the two sides at the summit of the chest, in a considérable
number of healthy persons, noting, at the time of observation, the intensity,
quality and pitch of the murmur on each side. Thèse observations showed
a greater intensity, a more marked vesicular quality, and a lower pitch
of the inspiratory murmur in the left infra-clavicular space, or, per
contra, a less relative intensity, a less marked vesicular quality and
higher pitch on the right side. Added to thèse variations was a longer
exspiratory sound on the right side. My observations during the past
thirty years hâve confirmed the correctness of thèse observations. It is,
as it seems to me, of grcat importance in the diagnosis of pulmonary
phthisis in its early stage, to take into account thèse normal points of
disparity between the two sides. If it be assumed, that the respiratory
murmur at the summit of the chest be normally equal in ail respects, the
normal points of disparity are apt to lead to the error of locating a
phthisical affection of the apex of the right lung. Judging from the
instances, which hâve come within my knowledge, this error is not of
infrequent occurence.

SECTION DE MÉnECINE

Myxoedema and its Pathoiogy,

U Myicgedéme et sa Pathologie*

Myxoedema iind dfisaen Pathologie.

Dr. W. B. Hadden, de Londres,

Semen ! The subjecl, which I venture to bring under your notice,
:ed considéra bit? attention botb in England an*t abroad» The
itures of the disease were vividly pourtrayed by Sîr W*^. GuU
m wic v>iiû. Soc. Transact. for 1873. Since theu little has been added ta
IJie i^ymptomatology of this aflfection. But with respect to its pathology
c has been much divergence of opinion. A few months ago the
*litL Soc. of London appoîtued a committce to cnquire into the whole
|«estion. As secretary 1 hâve received notes of nearly a hundred cases
( this disease, of which some twttnty two or twenty three were fat a h
X présent I hâve onJy tabulated about half of the^e cases, and we are
ill engaged in examîning the mi au te changes in the tissues.

Myxot*dema is by no means such a rare disease as is usually sup*

I may say, that 1 hâve been présent at three autopsies in the

three monthS| two of which I saw on the satne day. Some of the

ints in the causation and pathology of this affection» to wljich I shajl

ht later are still sub jiidice, and therefore I trust, you will acccpt

\y r«^marks rather as suggestions than assertions.

In myxoedema the face of the patient is absolutely characteristic.
le expression is placid and mask-like, the features broad, puffy and
% the nostrils swoUen, the lower lip thickened, everted and livid, the
toouth widened transversely* Over the cheek and nostril there is a well
dcfined red patch» contrasting with the pallid. wax-like area beneath the
lowcr eyehd. The aspt-ct of the patients snggests rénal disease, but there
is no real dropsy. The parts do not pit on pressure. The whole body
ia swoUen, and the skin is dry, scaly, and the thickened moles are very
ÏTcqurnt, Pc rspi ration and the sécrétion of sebaceous matter are almost
««&peaded. The hands are broad, thick, dumsy-iooking, *spadelike • , to
usr Sir W. GulJ*s expression. The feet . are similarly affecied. The hair
« soft and tends to fall, especially as Mr. Charcot observes, in the arm-
pite and pubes* The inils are stunted and break easely. The teeth too
^rcak and become carions. The longue, fauces and palate are swollen,
tiie f»p|>etite is bad, and the boweîs usually constipated, possibly from
swelling of the mucous membrane of the rectum. As a rule the thyroid
^lîiotl is mtîch diminished in size, Usuatly however there is much
«welling about the neck and consequently it is difficult to ascertaîn with
Précision the condition of the body. The supra-clavicular fosaae and
rartly the temporal fossae are fillcd in with soft, fatty masses» The
•f^'M h is slow, monotonous and guttural^ as though the tongue were too
''^^'»' for the mouth. In almost ail cases tliertf is marked intellectual
''*';or. The patients are sluggîsh in thought, indiffèrent and placid* The
"^^iily niovements are performed slowly, though usually without îraper-
''- Uon, Falls however soraelimes occur, and there is occasionally some
^«sgree of incoordination. The most ordinary duties of hfe, such as
<i^<^ing, are not only performed with great délibération, but enlaîl an
*Oïomit of lassitude quite out of proportion to the muscular effort put

fonlk. Tbe gajt ii riow.

wad, if I aftf sa expies* myseU^

Id foct thèse patienta are inert and iteggidï, like cold blooded
venebrmles. The Mm réflexes seen to be scMnevkat retaxded, but tiie
paleiisr reâex îs asuaily aoriBal, posaiblT dimmkhed în Bome cases,
latioii m gtneràStj retarded^ bot nom and then qoite lost m
pans. Sobjectnre seosatioiia of beat and catd, formicationf ^pins
aad acedlesc, feeliDgs of picssme and adies of vaiioiis kmds are com-
WÊOtûf experiexioed. The speoal sensés are abte lo bccoiae affected.
Dteness of raioD stmplr b tbe most fréquent, bot one case of oplic
iieiifitîs asMl one of caiaract are recorded. l^snal disorders however are
hf no means constanL Dealbess îs more common, but impairment of
smell and taste are comparât! vely rare. Subjective sen^dons referable ta
the spécial sensés bave been obserred» Headache, espedally occipital, is
very common, and sometlmes of great sereritj. Somnolence during the
daj 18 fréquent, bat sleep at nigbt îs often disturbed b? impleasant dreams»
from whicb the patient awakens mucb startled and terrified, Impairment
of memory, espedallj for récent events, is occasionally obsenred. Althougb
tbe patient is for Ihe most part of a placid, evcn tempérament, attaclcs
of irritability are easily excited witbout adéquate cause*

Dr. Ord bas noted a curious tendency to persistance in thougbt and
in actioo. In some case agoraphobia occurs* In one patient, whom I
brought before the Clin, Soc., this was very marked. Sbe said: »I couJd
always walk across a room, bot when out of doors I feel, as if there was
too rouch space, and am in constant fear of faliing. If I met a child I
shoutd stop, as the slightest touch would knock me over«.

In the later stages of myxoedema insanity occasionally supervenes.
Tbe blood bas been exaroined in a few cases, but nothing of impor
bas been noted. The heart is usually quite healthy» althougb at
the second soond at the right base îs markedly accentuated.

As regards the longs î must note, that phthisis sometimes occurs. I
myself hâve se en Jt in threc cases.

Myioedematoufi patients are always cold, and this is not merely
sabjective. The température is« with rare exceptions, unvariably sub-
normal. Very frequently the température will remain for days and weeks
4 * or 5 "* below the average. In one instance it was only 88 ^ F*
(30^.9 C) a few hours before rleath. TTie faciès în myxoedema, as I
bave already remarked, reminds one of the dropsy in renaî disease.

But as a roatter of fact albuminuria is only an accident în the
disease. It frequently occurs in the later stages, but it is far — very far
— ffom being a constant condition. There îs however one point in tbe
condition of the urine, to which I must call attention. In most cases,
pefhaps jn ail, the quantity of urea is remarkably diminished. In one
patirnt under my own observation the greatest amount, when she was
on a nilrogcnous diet was only 196 grains (12.7 grammes), and the least
was 66 grains (4,28 grammes) in 24 hours. I must mention also, althougb
1 do not prétend to attach any signi6cance to ihe fact, tliat în some
Cises Dr. Ord bas shown the présence of indigo in the urine. Tbe
cataroenia arc often absent or scanty. Pregnancy roay take place even
wben tfie patient is în an advanced stage of the disease.

A» I iiave already said, tnie dropsy is not a necessary part of myxoe^
dema, neverthelcss oedema about the ankles and even well marked ascites

rvenes.
^rtanoMM
t time^H

SECTION D« MÉDECINE.

occasionally take place. Curiously enough ihe onset of tnie oedema
corresponds, at any rate in some cases, to marked improvemcut in the
patients condition. The rule is for the thyroid gland to be mych dimi-
oiahed in size, but now and then a previous enlargeinent has been noted.
Quite recently 1 hâve seen a patient, now under the care of Dr. Cavaby
at St. George's Hospital, in whom ihe latéral lobes of the thyroid are
markedly enlarged, very firm and apparently in part calcareous, The
woman asserts, that this condition has existed for twenty years,

I must briefly refer to the eliology of this disease» The onset takes
place at any time beiween the âges of 15 and 60, in most cases however
between 30 and 40. The extrêmes, ï hâve noted, are 15 and 64. I
think it very possible however, that the first symptoms occasionally date
from childhood. By far the great majority of patients are women» but
tome undoubted cases of the disease are described in maies. Social
condition, clitnate, syphilis and alcoholic abuse are without influence,

Among antécédent conditions, which may be concerned with the
causation of the disease, are mental disturbance, pregnancy, acote rheu-
matism. As regards famiïy history phthisis is noted in a very large niimber
of cases, rather more than 25 p* c, Dropsy is noted in 10 or 11 p. c.
In one case we hâve discovered the existence of myxoedema m a near
relative, a sivSter, and there is reason to suspect it, but no actual proof»
m two or three other instances. Insanity has been observed in the colla-
terals in two or three cases.

With the short time at my disposai ! shall not be^ able to give ail
the morbid appearances, which hâve been observed in coyxoedema. Some
are compara tively uniroportant pnd, as it were, accidentai. I may say
however, that there is probably always a siiperal>undance of fat^ that there
ift usually a moderate amount of effusion iiito the serons cavities, that
the kidneys are occasionally, but by no means constantly, granular and
contracted, and that the artenes are usually atheromatous. I hâve ob-
served other condidons, which are however rare and probably unconnected
with the essential pathology of the disease. But the constant fact in
ihc morbid anatomy of this affection is a change in the thyroid gland.
As 1 hâve already said, it is usually diminished in size, very pale, firm,
hoinogenous, structureless as regards the normal appearances* Within the
last few days I hâve seen an autopsy on a case of myxoedema, in which
the thyroid body, like that in Dr. Cavaby's patient, was decidedly larger
than normal, very pale, 6rm, apparently cirrhotic, and in parts calcareous.
I will now pass in to the microscopical appearances of the varions parts.
hi one case, which I bave carefully examined, the vesicles of the thyroid
are surrounded and compressed by a nuclear giowth. The epithelial
cells, which normally line'the înterior of the alveoH, are wanting or in
process of disintegration , and the vesicle itseif fi lied with numeious
closcly-packed, dceply slained round cells. Large tracts composed entirely
of nucleated fibrons tissue are visible hère and there. The earliest change
fteems to arisc external to the alveoli, which are probably affected
secondarily. In short the tissue seeros to be analogous to that seen in
ciirhosis of liver and chronîc înterstidal nephritis. We know, that the
lirer and kidney may be either large or small in chronic interstitîal
change, and so it appears to be with respect to the thyroid gland,
Identical changes exJst in the skin. The hair follicies, sweat glands and
tebaceous glands are surrounded and strangled by a rich nuclear growth.

BCTION DE MEDECINE.

lo two cases, which we hâve c^xamined, Dr. Goodhart and myself find an
altération reserablmg sclerosls in the <:ervical synapathetîc. The gaivgUa
are very fîbrous, the nerve tubes degenerated and atrophied, but the celU
not apparently aflfected* In a case, which 1 hâve recently seen, the semJ-
lunar ganglia were swoîlen, very firm and apparently sderosed. When I
mention, that chronic interstitial nephritis bas occasionally been aoted
and cirrhosis of liver at least once» one cannot help being struck with
the tendency, thcre is to chrome connective tissue change. I must add,
that Dr* Ord describes a siroîlar condition in the tongue, fauces, patate,
liver, heart and other organs. The essential lésion however probably
exists in the thyroid body, skin, and probably in the sympathetic System.

I must now rapidly pass on to the patholog} of tbis disease, and on this j
point I ventnre respectfully to ask for assistance, You will see, Gentlemen,
that the question is really thisi What is the fonction of the thyroid I
gland? The enqidry is mamly physiologicaL In this, as in other greal
problems, we must appeal to rhemical medicine and pathology, as weU
as to experiraent. The principal symptoms of myxoedema are:

l) Sïowiiess of bodily movements.

z) Slowness oT intellectnai opérations,

3) Diminished tissue waste, as shown (a) by a constantly snbnonDal
température and (b) by diminished excredon of urea.

4} The condition of the skin.

5) The change in the thyroid gland.

We know, that every tliouglit and every action is dépendent on
chemical changes in the tissues, resulting in the formation of simpler pra-
ducts, of which urea is the chief, and a concomitant élévation of tempé-
rature. Thèse destructive, but essentîal changes, upon the active per^j
formance of which the healthy being is due, are partially arrested in
myxoedema. But the question is — how?

We know by experiraent, that division of the cervical sympathetic
cord gives rjse to redness, beat and rapid tissue waste of the head and I
face. When the divided end of the cord is galvanised, the opposite
condition occurs. The parts becnme pale, cold, and tissue waste is
retarded. Assuming then a simiiar state of the sympathetic in myxoedema 1
we hâve a fair explanation of the symptoms of this disease. In oiherj
wordsi there would appear to be a generalised angiospasm dépendent on 1
lésion either of the vaso-dilator or vaso-constrictor filaments. An affection |
of the sympathetic such as I hâve suggestcd, would cause, probably
through the médium of the blood vessels, diminished tissue waste and
hence beat formation. And as thought and acdon are commensurate with '
and dépendent on beat, they would be retarded.

There are however other questions, to which I would direct your
attention. Does the thyroid gland per se exert an iniîuence over nutri- J
lion? Is the e^ential and primary change in the sympathetic nervous ]
System, peripheral or central? Or, final ly, is there relation,!
hjtherto obscure» between the thyroid gland and the sympathetic? Four
years ago, in the Progrès médical, I veniured to put forward the
sympathetic hypotbesis, and since then I bave been gratified at finding, j
that thiâ view lias gained ground. Two years later, in Brainp I again
advocated this theory. Among other arguments I pointed out, that
protniaion of the eyeballs was occasionally observed in myxoedema* This
seemed 10 point to some alliance wâth exophthalmic goître, — a condition 1

SECTION DE MÉDECINS.

ascrtbed bj many lésion of the cervical sympathetic. 1 must again call
yoar attention to the fact^ tliat botb Dn Goodhart and royself believe»
that there are changes in the symfïathetic gang lia in two cases, which we
havc recently had the opportunity of examining.

At the same time, Gentlemen, I must ask you to receive the theory,
which 1 put forward, as provisiotial and as requiring further confirmation,
There is another point, a very important one, to which I must direct your
attention. That there is a close resemblance between myxoederaa and
cretinism, no one will deny. Sir Wm. Gull, with bis pre-eminently clear
insight, at once recognised thîs, and called the disease — 'a cretinoid
stale. c

The late Dr. Hilton Fagge of London pointed out some years ago,
that in sporadic cretiEism the tbyroitl gland appears absent, and sug-
gested. that the two conditions were cause and elfect. But we know^
that in endémie cretinJsm the ryle is for the tbyroid to be enlarged. In
otiier words, crétins are often, but not always, goîtrous. One point is
clear however» that endémie goitre and endémie cretinism are always asso-
ciated in the same district.

The thyroid gland then raay be either large or smalî in cretinism,
as il may be jn myxoedema. Biit it seems to me, that the size of the
thyroid may be to some exteot accidentai^ just as the size of the liver
may be in cirrhosis, It is probable^ that the essential structural change
may be the same, whether the thyroid be small or big. 1 would ask
then, — bas the goitre of the crétin the same structure as the goitre of
ihe non-cretin? If so, it is clear, that the essential cause of creti-
aism is not the goitre. And if the cause doe^ noi lie in the
thyroid body itself, where shall we look for it? The question has
rcccived fresh interest from Prof. Kocher's observations, which were
pubUshed in Langenbeck's Archives of last year, Brieflly be asserts
that after total removal of the thyroid gland a séries of symptoms foïlows,
to which he gives the name of cache xia strumi priva. The symptoms,
he describes» almost exactly correspond to those of myxoedema, of which
however, as a distinct disease, Prof. Kocber was previonsly quite unaware.
The symptoms of cachexia strumiprîva, it must be remembered, only
supervene after total removal of the thyroid. When the smallest portion
of the gland is lefl, or if there be an accessory thyroid, no symptoms
arc nolcd. Reverdin, previously to Kocber, had cailed attention to a
simifar state occuri ng after removal of the thyroid, It is fair to say,
however, that Bîllroth, with bis great expérience in thyroidectomy, deiues
the existence of cachexia strumi priva.

In a letter, which I received from Prof. Kocher, he suggests that the
symptoms, wliich follow on total exstirpation of the thyroid, may dépend
on a neuritis of the sympathetic accidentally set up by the opération,

Throughout thîs paper 1 bave used the word myxoedema, but I beg
to explain, that to me it is merely a ter m of convenience.

According to Dr. Ord, the connective tissae throughout the body,
but especially in the skin, is swollen and gelly-Iike, and there Js a
g^eat overgrowth of the mucus-yielding cernent, by which the fibrils are
held together. Hence the term myxoedema (mucus-oedema). I think
it probable however, that this is not a constant condition. I raay mention,
that Dr- Steavensoo, of King's HospilaU has analysed the tissues in one
€:ase and found no exceis of raucin.

SECTION DE MÉDECINE.

I must add, tbat myxoedeina is a chronic disease, ptobably incurable*

although remarkable amélioration has occasionally b€en observed» apparently
under the use of jaborandi and nitro-glycerine.

In cûDclmion, I beg lo say on behalf of the committee of investigation,
of which I hâve the hooour to be secretary, that any assistance, you can
rende r us, will receive oyr warmest thanks.

Un cas de myxoedème.

A oase tf Myxoeileina

Elu Fall von iyxdedent.

Prof. BraQdOB, <1e Copenhague.

Le malade que j'ai l'honneur de vous présenter, est un homme de
quarante ans. Sa maladie paraît remonter à 14 ou 15 ans. Elle débuta
par un afTaiblissement dans le côté gauche surtout dans le bras, de sorte
qu'il ne pouvait travailler autant que d'habitude. Ce fut pour lui un grand
sujet de chagrin; il était fiancé depuis plusieurs années, mais les parents
de sa fiancée s'opposaient au mariage à cause de son état maladif. Sa
figure, comme le montre une photographie prise à cette époque, n'avait
encore subi aucune altération , mais il devint bientôt triste et apathique^
surtout après que sa fiancée eut quitté le pays, et lorsque, il y a douze
ans, il revint à Cop^enhague, sa famille ne le reconnut presque plus, telle-
ment il était changé ; ta face était boursouflée, les mouvements lents, et
il ne pouvait guère» une fois assis, résister au sommeil. En 1873, il entra
à l'bôpital municipal à cause d'un érysipèie de la face. On remarquait
alors déjà que les mains étaient froides, cyanosécs et oedématiques, et
aussi un peu d^oedème au pied gauche. Un an après, il rentra à ThÔpital
dans le service de mon ami M. !e professeur Brunniche. Il présentait à
cette période tous les symptômes d'un myxoedème: gonflement de la
face et des membres, maïs sans maladie du coeur ni albuminurie, cyanose
des parties enflées, faiblesse dans tous les mouvements, affaiblissement
de la mémoire et de l'ouïe. La note prise à son entrée à l'hôpital, mais
qui n'a pas été publiée, est inscrite sous la dénomination dT.lephantiasis,
ce qui s'accorde avec le nom de Cachexie pachydermique, donné à la
maladie par M. le professeur Charcot.

L'état du malade, qui s'était un peu amélioré à son sortie de Tbôpi-
tal, ne tarda pas à s'aggraver, et comme il soufrait sourtout d'un oedème
aux paupières, il entra, en 1874, dans la clinique d'un de nos oculistes.
Il raconte que ce dernier, après avoir fait des incisions horizontales dans
les paupières supérieures, fut étonné de n*cn voir sortir aucune sérosité»
et qu'il y fit alors deux excisions dont on voit encore les cicatrices.

De 1B74 à 1882, il gagna sa vie comme commissionnaire ; il ne pou-
vait pas travailler beaucoup, mais paraît avoir été très-modeste dans ses
prétentions. En 1882, il devînt incapable de tout travail et fut forcé
d^tntrer dans mon service, où son état, après s'être d'abord amélioré de
manière â lui permettre de se promener dans la cour de Thôpital,

SECTION DE MÉDECINS.

s'aggrava bientôt de nouveau « et il dut, à plusieurs reprises» s'aliter
pendant plusieurs semaines» quand les oedèmes augmentaient ou qu'il
était atteint de bronchite. Dans les derniers mois j'ai observé une nouvelle
série de symptômes, à savoir des hallucinations accompagnées d'un senti-
ment d'angoisse; il se croyait persécuté et s'efforçait d'échapper à ses
persécuteurs. Au bout de huit jours, ces symptômes ont disparu ; mais, de
temps à autre, il devient apathique en même temps que les oedèmes
augmentent. Dans cet état^ les impressions morales semblent cependant
joaer encore im rôle, comme le montre la joie qu'il éprouva lorsque je
lui donnai un chapeau neuf pour se présenter au congrès.

Quant aux causes de la maladie, il a été impossible d'avoir des ren-
seignements sur rhérédité. Dans sa jeunesse, il était sain et a fait son
service militaire sans gêne. Plus tard il paraît avoir souffert de la fièvre
intermittente. Lors d'une chute de voiture qu*iî fit, il y a 18 ans,
il reçut dans les reins un cou pi à la suite duquel il a, pendant plusieurs
années, ressenti souvent des douleurs dans cette région lorsqu'il se livrait à
un travail trop fatigant. Il attribue lui-même sa maladie à des refroidis-
sements, auxquels il a été très exposé.

A son entrée dans mon service , i! y a deux ans , mon chef de
clinique» le docteur G r û n fe 1 d, soupçonna aussitôt l'existence d*un myxoedème
à cause de l'état des paupières; je n'ai pas voulu fixer de suite mon
diagnostic, mais après avoir observé pendant quelque temps le malade,
j'ai acquis la conviction que nous avons affaire avec cette singulière
maladie f qui jusqu'à présent n'a pas été observée ici et, quand vous
aurez examiné, messieurs, les photographies présentées par M. Hadden,
vous ne douterez plus qu'il n'appartienne à la même famille.

Si maintenant vous regardez le malade lui-même, vous constaterez
que sa physionomie est dénuée de toute expression par suite de la raideur
des muscles de la face, et qu'il a ï*aîr hébété. La figure est gonflée, les
paupières boursouflées couvrent l'oeil presque entièrement; le nez, les
joues et les iè%Tes sont pâles» cyanoses, mais prenant souvent un teint
rouge foncé. Les cheveux sont raides et durs comme des crins, caractère,
dit*i!, qu'ils ont seulement pris pendant sa maladie. Sa vue est bonne,
mais il n'entend pas bien. La membrane du tyropïan est épaissie et
rétractée, et la transmission des ondes sonores par le crâne se fait moins
facilement. Le goût et i'odorat sont intacts. Le gonflement des gencives
est très-remarquable; elles sont tellement boursouflées qu*on ne voit pres-
que pas les dents. La langue est épaissie, et il ne peut la tirer hors de
la bouche. Il parle très lentement et a lui-même remarqué qu'il a de la
difficulté à parler, ce quil attribue au gonflement de la langue. Le cou
est enflé, et il est par suite difficile d*apprécier Tétat de la glande thyroïde,
mais je la crois diminuée.

La percussion et l'auscultation ont seulement constaté des signes de
broncliite ; quant au coeur, on n'en sent que très faiblement la pointe à
la place normale; i) n'y a pas de soufïïe, mais le premier son est très
feible, souvent on ne l'entend pas du tout; le second est un peu accentué.
Oïl ne peut presque jamais sentir le pouls ni dans les artères radiales ni
dans les brachiales; le sent-on assez pour le pouvoir compter. i\ bat
ordinairement de 60 à 82 pulsations mais descend quelquefois à 50 — 48*
La température a presque toujours été très basse; ordinairement elle ne
s'est pas élevée, prise dans le rectum, au-dessus de 36^5 à 37 ^ mais est

•

SECTION DE MÉDECINB.

quelquefois descendue dans la matinée à 34*^*6- 34^5, Sous les deux
aîsselles, on a constaté une différence de quelques dixièmes de degré*

Quant aux membres, les mains sont cyanosées, enflées et froides.
Les doigts sont épais, surtout à la main droite. Le malade ne manque pas
de force dans les bras et tes mains« mais il les meut très lentement et ae
petit exercer qii*une faible pression avec les mains, La peau s'épaissit de
plus' en plus vers le bas des jambes, surtout à la cheville, où elle est dure
et sèche, La pression des doigts y laisse bien des traces, mais elles dis^
paraissent rapidement. Si on la pique avec une épingle, il n'en sort pas
de sérosité* La sensibilité ne présente aucun changement; il n'y a ni
anesthé&ie ni analgésie* Sa marche lente et traînante n'est pas ata»que;
la percussion du genou produit des mouvements réflexes normaux.

Le ventre ne présente rien de remarquable ; pas d'ascite. Son appétit
est un peu variable mais le plus souvent bon; les selles sont ordinaire-
ment normales.

L'urine est claire, aqueuse, à réaction acide. La quantité en varie,
mais est presque toujours au-dessous de ïa normale^ le plus souvent elle
a été de looo — 1200 graromes, rarement de i6oo grm., en 24 heures,
mais est descendue quelquefois à 600 — 800 grm. Elle pesait ordi-
nairement de 1015 à 1018 et contenait moins d'urée qu'à Tétat norniaL
Le microscope n'a montré ni cylindres hyalins, ni tubes urinifères. L'urinea
été très souvent examinée pour savoir si elle contenait de Talbumine,
on n'en a jamais trouvé trace *).

DISCUSSION.

Sir WïLL. GuLL, de Londres: The description of cretinisra în the

adult suggested itself from the observadon of cretinism of a sporadJc
character in children.

The gênerai characters of the disease as congénital and of that
supervening later are the same. The change in the areolar tissue is pro*
bably part of the patholog)^ of the cretinoid State; the whole pathology
of that State not ncw to be discussed.

Dr. Ma HOMED, de Londres: The disease is not a permanent condition*
The syraptoms vary in intensity in the sarae person; they sometiroes
disappear entirely before death. Two cases were described» which were
recently in Guy's Hospital; they had for years the typical symptoms of
myxoedema, but în bot h the characteristir symptoms had ail disappeared
before death. Thèse cannot be considered cases of recovery, because
they progressed to death, but do crétins die in this manner? Do theîr

') Et cependant tei reins n'étaient pas sains. Le m&lacle est mi>rt trois mois apr^s
le congrès, le 26 novembre 18&4; ses forces avalent diminué peu à peu en même
t«mps que les oedèmes, m&is surtout la dyspnée et la cyanose avaient beaucoup
augmenté.

A l'aotopâie. M Dahl, prosecteur de la faculté, a constaté daii:& les reins une
dégénérescence des gloraérules de Maîpighi , qui, en plusieurs endroits « étaient
Atrophiés et transformés en globules transparents sans structure. Dans les interstices»
n j avait une agglomération de cellules embryonnaires» Le tissu était cyanose. Dans
chacun des reins, une petite concrétion se trouvait fixée (enfoncée) dans un calice.
La glande thyroïde était très atrophiée. ^ Du reste, la description de
l'autopsie sera publiée ailleurs in extenso.

SECTION DE MÉDECINE.

symptoms disappear? A similar condition of chrome swelling of the
oonDcctîve tissues may occur 10 one or more limbs and not présent thc
gênerai ayinptoms. Can one speak of cretinism of a leg or arm? The
disease appears to be one of perverted nutrition of the connectjvt^ tissues.
No doubt nutrition is govemed by the nervous System, but this may be
affected secondarily and not prtmarily. It may be a reâex resuit of
utérine irritation, it may be the resuit of Bright's disease, it may be
the resnlt of dtsease or extirpation of the thyToid body, which probably
Kas close connections which the sympathetic System, or it may be the
resuit of a primary disease of the sympathetic system. To limit oui
attention to the thyToid body or to the sympathetic System would be preju-
djcial to the study of the pathology of this disease, although Kocher's récent
observations lend great support to Sii William GuU's original description.

ChronJc dianrbœa and dysentery in persons retttmed from tropical
to tempérât e c limâtes.

La diarrhée ai fa dysenterie clironlqae dea Individus rstosrnés dus un clinat
fenpéré tprès un séjour dans des p«ys tropiques.

Die ohrsnisotie Diarrhée und Dysenterie bel Indlviduen, die naeti einen Aufsottaaitt
la der heisaen Zone ïn ein temperirtea KJiaii zurQûli fekehrt sind.

Sir Job. Paypor ci Dr. Joe» Bwartt d'Angleterre.

I. Tropical diarrhcea*

The form of disease, of which we propose to treat» is gêner ally called
dtarrhœa alba, from the whiteness of the dejecta, especially during
rta later or chronic stages. From the frequency with wWch it occura
among debilitated Kuropeans at some of the Sub-Himalayan sanitaria^ it
it also known by the name of Hill Dîarrhœa. It is the Sprue of
China (Manaon).

From the fact that it so often occurs in persons who hâve gone to
the hills for the recovery of their health after attacks of malarious fever^
and that when il happens in the plains, ît most frequently begins or
becomes most întensiâed in the cold saason after similar seizures, it may
be inferred that it is, frequently the resuk of previons malarial poisoning.
That, under eitlier of thèse circimistaoces, it may supervene in those who
bave ne ver h ad intermittent or rémittent fever, is no argument against this
view, inasmuch as the System may become insidiously nndermined by the
latent opération of malaria, without the development of a single paroxysmal
attack. In like manner» it sometimes occura in those who may either
hâve had prior attacks of ague, or simply suffered from malarious poisoning
aAer their retum to Europe for the ameUo ration of health.

Malaria seems to at:t upon the vaso-roolor centres, eventualiy im-
pairing their power of cootroUing the nutrition and functions of the
chylopoietic and haernopoietic organs* An ague fit may be cited in
fllostration. The arterioles during the cold stage are contracted, whilsc

70 SRCnON DB MÉDSCINB.

an undue proportion of the blood is stored, in the large diannels, on the
venous aide of the circulation; vascular tension is aiso marked during the
hot stage, but an endeavour is then being made to restore the balance
of the circulation; and, during the sweating stage, the small vessels
become relaxed until the equilibrium becomes re-established in the inter-
mission. The stress of the paroxjsm falls with greatest force upon the
abdomnial viscera, although it cannot be said that the contents of the
thorax or cranium altogether escape. Stormsof this kind, recnrring during
a succession of malarious seasons, tend to lower the muscular tone of ail
the vascular channels — more especially the arterioles, — and to weaken
the organs of digestion and assimilation, ending, sooneror later» according
to the original vigour of the constitution, in imperfect nutrition of the
blood and of the System generally.

Persons so affected, or reduced to a corresponding state of debility
simply by the slow action of malarial poisoning only, are fonnd to be
especially liable to viscéral congestion on sudden transfer from the torrid
beat of the plains to the temperate climate of the hills , from the transition
of the hot drying-up period to the cold season of the plains with con-
sidérable thermometric range, or even sometimes from the more graduai
removal from the trying climate of the tropics to that of Europe. When
the System has thus been predisposed, altemations of température, ezposure
to damp, cold, irregularities in diet, drink, exerdse, and bad water, ârc,
which, under other circumstances, might be withstood with comparative
impunity, often produce that amount of unbalanced exosmosis and endos-
mosis witnessed in diarrhœa.

A peculiarity which proclaims its probable connexion with malaria, is
its periodicity. At first, and for some time, there is generally a marked
exacerbation of purging daily in the early morning. As the case proceeds
and becomes intensified, with increasing debility and emaciation, this
characteristic is less apparent. The bénéficiai influence of a sea voyage
and removal to Europe in cases which hâve not lasted too long, but
which hâve hitherto done badly in India, — signifying escape from malaria,
beat, and other deleterious émanations incidental to tropical résidence, —
point in the same direction. The intermitting neuralgia and myalgia which
are fréquent in tropical diarrhœa, point aIso to malaria.

The gastric and pancreatic juices, the bile, the products of the
intestinal follicles and glands become deteriorated: gastric and intestinal
digestion is imperfectly performed, whilst the power of absorption by the
villi and veins of the intestines, is diminished; more so, as the case
becomes more chronic. Pretty early in most cases, with the failure of
digestion, there is atrophy of the secreting structures of the stomach,
pancréas, and liver; also of the villi, follicles of Lieberkûhn, solitary and
agminated glands of the intestines. The tendency to the shedding of the
epithelium of the villi is remarkable, and it is slowly, or not ail, reproduced.
Hence the copious, white diarrhœal évacuations, when only liquid food is
allowed, or lienteric in proportion to the amount of solid aliment taken.
Eventually the secreting ceïls of the liver, stomach, pancréas, foUicular
and lenticular glands of the intestine, and the absorbent structures of the
villi undergo granular and fatty degeneration ; or, as occasionally happens,
the minute vessels of the vilÛ become infîltrated with amyloid material,
when the pathological condition becomes proportionately grave; but our
récent expérience goes to show that the former should seldom be regarded

SECTION DE M^DBCINE.

as hopeîess, although the latter conrlition perhaps is more frequently^
beyond the reach of remedy* It sometimes happens, however, that
(liarrb<Ba alba is complîcated with more or less extensive org^anic disease
of the liver or kidneys, or both^ the resuit of alcohoUc excess or climatic
causer, rendering successfui treatment impracticable. Tubercular mischief,
when declared, is aldo of evil omeo.

Symptoms i. As bas been observed» there is évidence of previous
ill-healtlj frora nialarial poisoning; faciès miasmatica; capricious or
itnpaired appetîte; loss, to a variable exteot, of digestive power; a sensé
of fulness or distension after meals; irregular action of the bowels, such
as constipation, altemating with semi-liquid évacuations; portai pletbora
with or without a haemorrhoidal condition; flatulency^ relieved by éructa-
tions or otherwise. Although the very offensive and painless motions are
often regarded as bilious, it is observed that thcy are not really so, but
are clay coloured^ fluid or semi-solid» fluctuating between the two states^
and passed generaîly in the early moming, before, and later on, after
breakfastf always with a coplous escape of flatus, The tongue is coated and
tasce in the morning depraved, The reh*ef, from the moming purging at
first, signifying partial and temporary restoration of the balance of the portai
circulation is considérable. In this state, the patient may go on for weeks
or months, until the gênerai nutrition is manifestîy al fault, and inaptitude
for work declared.

2, Now, the above symptoms become intensified; the indigestion is
greatcr; appetite alternating between deficiency and cxcess; exaggerated
feeling of distension from portai pletbora and flatulency, motions still
pamiess, and, in a measure, obeying the law of periodicity, more fluid,
copious» white and passed with larger quantities of extremely offensive
llatus; increasing debility; anaemia as indicated by pallor of face, con-
junctivae, lips, longue, buccal and faucial mucous membrane, and deficiency
in the numbers and colouring raatter of the red coq>uscles; increased
pigmentation, without jaundice or chlorosis, denudation of the glossal
papillae so that the tongue, instead of being furred, is sraooth, shining,
dry, de^titute, in great part, of epithelîura ; thirst, at this period, a striking
symptom ; puise weak, irritable and compressible ; palpitation and giddiness
on suddenly assuming the erect position, or on exertion; iinfitness for
much physical or intellectual occupation; urine scanty, concentrated, of
hîgh spécifie gravity — often I025 or more, from urea aîone, and de-
positing quantities of lithates and purporates; pinching and peakiness of
liie feature^; hollowness of cheeks and parts surroimding the eyeballs;
shrivelling and wrinkling of the skin, which is generaîly dry and parched;
often large patches o( pigment deposited m the skin of the face, neek,
armpits, insides of the upper arms and thîghs: wasting — loss of adipose
material generaîly^ underneath the skin, between the muscles, and in the
abdominal and thoracic cavîties; température usually normal, subnormal,
or occasionally slightly raised at night; often a feeling of cbilliness : in
some cases, enlargement of liver or spleen, or both, very generaîly neither
— but ralber diminution of volume* Partial jmprovement or respite by
mtïdical treatment, régulation of diet and change to sea, &c,, often takes
place: and tiie patient struggles on still in enfeebled health, never free*
for any length of tirae until relapse after relapse, or a continuation of
the symptoms without interruption reduces hiro to the following condition:

3. Extrême emaciation, muscular and nervous debility; recumbent

72 SSCTION DB MÉDBCINB.

position unavoidable ; profuse white diarrhoea, painful or painless, according
as there are or are not dysenterie complications; évacuations more liquid
and intenselj fetid; flatulency and borborygmi increaaed; distension and
tympanitis proportionate to degree of intestinal exhaustion — tending to
paralysis; if ulcération, as sometimes happens, in mucous membrane of
small intestines, but particularly in that of colon occur, there aretormina,
tenesmus, and dysenterie products in the washings of the stools — blood,
mucus, gelatinoid exudation, and occasionally small sloughs or masses of
exudatlon material, — with tendemess on pressure over the ileum, coecum
or sigmoid; still greater deficiency of the hœmaglobin, crenation and
shrivelling of the red corposcles; deficiency or excess aiso of the colour»
less globules and atténuation of the albuminous basis of the blood; local
anasarca, at first in the feet, eventually creeping upwards above the knees,
and to the scrotum or labia, seldom effusion into the great cavities, un-
less the case is complicated with organic rénal disease; purpuric or scor»
butic extravasations of blood under the skin, a condition of most evil
import ; rise or fall of température at night ; increasing feebleness of puise ;
aphthse or ulcération of the buccal mucous membrane and tongue ; extensive
exfoliation of the glossal epithelium, with atrophy of the papillse; some-
times nausea, retching or vomiting, altemating with insatiable thirst and
.hunger; food retained not digested or assimilated, owing to atrophy or
granular, fatty, or sometimes amyloid degeneration of the peptic, intestinal
follicles, glands and villi ; urine still more scanty and concentrated with or
without albumen; ail the indications of ordinary chronic starvation; death
from exhaustion, preceded by convulsions; syncope; sometimes suddenly
from cardiac apnœa due to plugging of the right chambers of the heart
or pulmonary artery with antimortem coagula; or from uiaemic coma with
uni versai dropsy, when the kidneys are orgcinically diseased.

Treatment. No doubt one of the most powerfui means condudng
to recovery, has been secured in the transfer from the beat and miasmata
of the tropics, to those temperate latitudes comparatively or altogether
free from the génération of malaria. The change, with rest, carefnl
régulation of diet, the exhibition of extract or sherbet of fresh Bael and
quinine, in incipient and mild cases, may sometimes sufYice. But in some
of thèse apparently simple cases, and in most of those which hâve extended
over a period of months or years, any plan of a mixed dietary, with
absorbent, astringent, sédative, and anodyne drugs, assisted, it may be,
with occasional oleaginous or saline purgatives, has proved in our hands
equally uncertain and unsatisfactory.

Instead of any of thèse methods, we find that by absolute rest, the
maintenance of the surface at an even température in an airy well-ventilated
room, and milk alone'), either pure or diluted if necessary, given at first
in small quantities every half hour or every hour, suitable to the digestive
powers of the patient, gradually increased as thèse and the diarrhœa im-
prove, until three or four quarts for an adult is consumed in twenty-four
hours, recovery is rapidly effected in a vast majority of cases. The ex-
ceptions, remarkably few in proportion, are complicated with grave organic
disease of the liver or kidneys, with extrême and exteiisive fatty or

') For this new departure in the treatment of chronic and tropical diarrhœa — eqnally
applicable to most other forms of diarrhœa and to chronic dysentery — the pro-
fession is 'indebted to Sir Joseph Fayrer. — J. Ewart.

SECTION DE MÉDECINE.

amyloid dégénéra don» atrophy and destruction beyond the possibility of
repair of the peptic foUkles, those of Lieberkùhn, the villoos processes of
the sraall intestines, and a state of the blood bordering upon, simulating,
or identical with^ progressive pemîdous anaemia.

As a gênerai rule, amendment is noted iîi a few days, first, by the
ease with which the milk is digested, absense of distension» dimimition of
purging, and the speedy increase in the consistency of the dejecla: in a
week or two, often earlier, thèse become forraed, but remain white, putty
like, until recover>* has become so confirmed as to justify recourse to
other ktnds of food and outdoor exercise, when they soon résume their
ordinary colour and solidity. Day by day the pinched and auxious look
disappears; the condition of the tongue improves, the quantity of urine
secreted is increased, whilst the îateritious deposits and purpurates are not
to be seen, and în pîace of progressive emaciation and debih'ty there is
to be observed additional weight» plumpness and strength. Digestion,
assimilation, nutrition, and functîoû are steadily restored. And conditions,
iocal and gênerai, which bave hitherto been regarded as hopeless, are
thus exchanged for those of the most promising charactcr in the course,
as a ru le, of a few day s or weeks.

Freah tailk has usually been employed, given cold or tepid. ïf, as^
belseved by some, boiling tends to increase its digestîbîiity and retard the
process of lactic fermentation, it mîght be well, in towns at least, to hâve
H so treated, espedally în the summer months. When it has been foiind
to sit heavy on the stomach, this has been attribnted to a certain amount
of portai plethora, and been relieved by a morning tonic saline apericnti
repeated according to circumstances, with much success. It is in thèse
cases where a moming and evening dose of fresh Bael eitract or sherbet,
m atlended with benefit. On the other hand, when the tonicity of the
gut has been lowercd to an extrême degree, and there is évidence of
partial portai emptiness rather than congestion, and the restoration of the
balance of the intestinal exosmosis and endosmosis is sïow and difficuît,
an occasional five minimum dose of tincture of opium acts as a sédative^
delays the passage of the contents of the bowels, and affords that amount
of physiologicai repose which favours the re-establishment of the osmotic
equilibriûm of the intestinal circulation- Without it, the contained
aliment, although it may bave been fitted for absorption» is hurried
throogh the intestine before the enfeebled villi and ve&sels hâve had time
to at^orb it; with it, an adéquate amount of retardation is secured to
enable it to be taken up, so that along with the improved absorption thus^
accomphshed, there is simultaneous décrément of the diarrbœa.

At first, most patients bave to make a struggle in conforming to the
Strict rcgimen enjoined» because they seem to labour under the erroneous
impression that roilk alone is insufficient to support nutrition, and that
iheir condition requires the râpe utical as well as dîetetic management. The
early improvemcnt, after such wearisome despondency, hopelessuess» and
cachectic debility, often extending over months or years, as most of them
hâve experienced, in spite of every other variety of treatment, soon
rcconcfles them to it, until the craving and hrniger for greater variety,
îndicating the beginning of convalescence, renders a graduai reversion to
ordinary food not only désirable but beneficiaL In some rare cases when
the dlarrhoea does not yield so quickly as is does generally, the comfort
and support of a pure milk dîet becomes so agreeabïe, that the difficuïty

74 SBCnON DE MÉDBCINS.

does not consist in maintaining its coatinuance, but in enforcing change
when 8uch bas become necessary.

When the diarrbœa bas ceased, tbere is apparently a natoral and
bealtby craving for aliment in a more varied and concentrated form. It
is well not to yield to tbis too soon; for a relapse is, in tbe weakened
condition of tbe wbole digestive tract and tbe otber cbylopoietic viscera,
very easily provoked. As tbe opposite state — constipation — usually
follows tbe use of milk diet, it is best, for a sbort time, to go on with it
notwitbstanding tbis, relieving it witb castor oil or salines, witb orwithout
warm water or olive oil enemata, or witb tbese alone, rather than mn
tbe risk of re-exciting tbe purging by a prématuré relinquisbment of the
remedy — milk alone. A dose of simple sulpbur electuary daily, at bed
time, is useful wbere tbere are bœmorrboids or an irritable condition of the
rectum. No bard and fast line can be laid down for tbe abandonment
of tbe milk. Generally speaking, it sbould be left off gradually, otber
ligbt and nutritious articles of food taking its place, nntil tbe customaxy
diet may be substituted altogetber. Minced fresb méat is best at first.

Nor must we omit to mention tbe cardinal importance of daily ab-
lution in tepid water, fresb or sait, in advancing convalescence, not only
for tbe purpose of cleanliness, but to promote tbe bealtby action of tbe
skin, wbicb is also best maintained by flannel under-clotbing and such
moderate exercise in tbe open air as can be borne witbout fatigue. As,
for some time, tbe tone of tbe vaso*motor centres, and tbe correlated
vessels in tbe abdominal cavity remain below par, and tbose of tbe inte-
gument are particularly susceptible to cbill, neglect of thèse précautions,
designed to préserve tbe surface of tbe body at an even température and
tbe viscera from congestion, faveurs a relapse.

Convalescence may now be promoted by tbe use of tbe more easily
assimilable forms of iron — dialysed — carbonate — potassis — tartrate —
pemitrate and ferri alum, in infusion of calumba or quassia, with or
witbout quinine; plain and nutritious food, moderate exercise in tbe open
air, change to tbe sea side in tbe summer, to tbe south in tbe winter, or
to sea for tbose wbo do not suffer much from sea sickness.

The question of advising persons as to tbe prudence, or otherwise,
of returning to duty in tropical climates after recovering from tropical
diarrbœa is one of great importance. The young, and tbose wbo bave
not reached the middle period of life, whose organs and gênerai health
bave been tboroughly restored after adéquate résidence in Europe, may be
permitted to do so. But as regards tbose wbo bave arrived at, or passed
the meridian of life, it is advisable, even when recovery appears complète,
to withhold sanction. For, it should be recollected that the structural
degenerations and functional déviations from tbe standard of health apper-
taining to âge, commence earlier in tropical and sub-tropical régions; and
that tbese are materially promoted by the pathological conditions leading
to tbis exhausting flux. AU the more is tbis so, if organic tissue change
in the liver or kidneys remain, or if a certain amount of unredressed
anaemia persist. Under any of thèse cirumstances, a récurrence of the
complaint is easily excited in tbose who retum to work in bot and
malarious climates; and complications, such as unmanageable sloughing
and gangrenons dysentery, or abscess of the liver — single or multiple —
are more than usually liable to become developed. The same objections

SSCTION DE MÉDKCIKB.

apply m fulj force to ail others whose gênerai bealth may not hâve been
entirely restored, although no laeaion may be discoverable to accotint
for it

Case I. Mr* A — a&t 31, has been in India scvcn years, and for
the lasl two years has suffered from constant whîte diarrhoea. He is
mucb emaciatedf has taken a variely of remédies and modified and
fettricted diet, but with no beneôt; rapidly emaciating, longue red and
glazed.

He was put on milk diet on lythMay, 1882. The milk to be taken
in smalJ quantities ever>^ hour, until 3 to 4 quarts a day were taken. The
improvement was immédiate. On the 3ist of May, the diarrhœa had
entirely ceased. His diet was modified; other simple food was allowed;
-his weight was rapidly increasing and his recoverj' was soon complète.
Ca»e 2. Captain O. — aet. 32, has been in India for 10 years,
ilth good until the last four years, Diarrhœa commenced in Nainee-
Tal a year ago, and he came home in March 1882. Came under obser-
ntion on 24th May» 1882. He looked fairly well, but emaciated; molions
loose and light coloured; longue fairly good; papiîlae not obliterated; has
bst more than four atones in weight. Has been carefully dieted and had
A variety of dnigs. On 24th May, put on milk diet — to take nothing
but milk — in small quantities, frequently up to 3 or 4 quarts a day,

Itth y^une, — Much better, diarrhœa ceased ; had to take castor oil
tecently to relieve his bowels* Diet raay now be varied.

27lh, is quite well, tongue normal. He went away to the south of
Europe, and retumed after nine months quite welL Thus was a simple
case, at once assisted by milk dîet.

Case 3. Mrs. G.—, aet. 25, June 20th, 1B82. This lady has been
lit Kurachee, in India» for three years. Has had two children, quite
' bealthy till last July, but since then she has had white diarrhœa» which
fonowed an attack of dysentery. Obliged to comt- home, very weak and
emaciated; tongue pale, most of the papillse obliterated. Has constant
pAÎnless diarrhœa» motions large and white. Complexion sallow» with
enlargement of liver and spleen» no fever. Pot on strict milk diet on
Jttoe 20. Small quantities to be taken at short intervais.

yuly 19fh. Much better, diarrhœa quite ceased. Feels stronger,
bowels inclined to constipation, Takes a little Frederickshall water occa-
sioûaiiy, may now résume ortlinary diet. Subséquent accounts were good;
ihe was quite well. In this case, ail drugs had been without any effect.
Case 4. Mr. T. F. H.— aet. 45. In Maniila for 21 years. Tall,
talbw, emaciated. Had fair health until last winter. Came home four
QOnths ago suffering from sprue, i. e,, chronic white diarrhœa. Has 3
or 4 motions daily» pasty in countenance» white in colour; no blood, no
«iUrua. no pain. Flatulency, appetite fair, does not feel il! but is getting
^pidly weaker and more emaciated; ail the viscera seem free from struc-
ïQtal diseaae. Two mooths afterwardsi — - Has had a variety of drugs
**<i différent forms of diet with no effect. Tongue not much affected»
^^ altération în urine. Put on rigid miïk diet on 3oth Oct.» 1882. Nov,
'3£iï, haa adhered to milk diet; much better; tongue coated white; bowels
^^ once a day; copions motions but formed, auch as resuit from milk

SECnON DB MÉOECUre.

dîet* Takes a little Bael m the momiog. Takes four quarts of mîlk a
day — absoltrtely nothmg clse. Health, strength and spirits ail improved. J
January 15 fh, 18Ô3. Much betten Kow taken to varied diet* wM
careful and abstaÎDS. Health retumed.

Case 5. 30th November, 1882. — Lt. D. — set* 12. Over two
years in India, came home some months ago suffering Jrom d>^eiitenc
diarrhoea, and portai coogestioû — the diairhœa bas assumed the chrome
Bgbt*coloared form. Ordcred milk diet, portai oongestton relievcd by
saline aperîent for a few day s*

January to. Better, no pain or straining, dîarrbœa better, bas
adhered rigidly to the milk diet; gradually rcceiving a more varied but
plain diet; got qufte welU

Case 6* Mr. J, M. W,— mU 35. From Valparaiso; in good health
there, till 1881» with the exception of fever. Eharrhœa began in t88t,

: aftef the fever. A liver abscess appears to bave formed, which then
seems to hâve becn punctured; from that hc bas long ago recovered*
Diarrhœa came on again last September and bas continued ever sinoe.
He bas lost two stone, is weak, emadated; tongue not macb affected»
but rather coated, Has had a variety of treatment and différent forms of
diet, with little or no resuit. There was no pain, but tbe mations were
fréquent, light-coloured, and he îs growing weaker.

He was put on n'gid milk diet about the middle of January, 1883*
On ]2th February he was much bette r, had taken nothtng but milk
Diarrhœa quiie gone. Fasses large white coloured (milk) motions, Has
to take a little castor cil occasionally to overcome constipation. Let him
now retum to a simple diet» carefuUy régula ted and varied by degreei.
He takes Bael occasionally.

No further report, he seems to bave recovered.

Case 7. Captain L, R. M. M — reports from Catmes that, after
havîng suffered from tropical diarrhœa for nearly three years, a fortnighfs
trial of simple milk diet succeeded in checking it, About the end of the
first week the motions began to assume the solîd form. He wrote, on
ist January, 1883, to say that the évacuations were ^perfecUy soltd antl
natural; I am moved only once in 24* or sometimes only once in 48 houra.«
He got quite well.

Case 8* T. R — This was a similar case. He had been -more or
less on milk diet 4, but did not begin to mend until he was put ex-
clusively on milk. He had, however^ several relapses brought on by in-
discrétion, déviation from the regimen prescribed, exposure and fatigue.
Having at length consented to take raiïk only, it soon restored him to his
wonted health.

Case 9. Mrs- — after havîng had white diarrhœa upwards of four

i jrears, with short intervais of respite, originally contracted at Simla, retumed
to England on the 28th May, 1882» greatly reduced in health. She came
under observation on the 20th March, 1883, the tongue was glazed, aud
tticers and aphthae abounded in the mouth — the appetite much impaired
— anémia — constant whîte diarrhœa, sometimes painful, generall)' pain-

f leiB, most troublesome in early moming and tbe early part of the forenoon,

iThe urine scanty, high coloured sp. gr. 1025 from urea — depositing
pufpurales in abundance — free from albumen; puise small, weak and

jcrking or hacmorrhagic. She had tried every form of drug reputed lo be
useful, and of diet — excepting that which consists purely of mitk. AU

SECTION D£ BfâDBCINS.

drugs were forbidden, and she was put upon a dietary of fresh mîlk
&ioiie and placed in the best possible hygienic conditions, and at absolute
reat* For the first few days she took two wincglassfuls every hour with
ibe resuit of lessening the purging and increasing the consiste ncy of the
>tions. The quantity at each time, and the inlervals between each meal,
re subsequently increased, unttl at the end of the first week, she was
Tîble to digest three quarts, wîth still greater improvement, At the end
of the third week the dianrhœa was quite checked, The subséquent
astipation revealed a hssure of the rectum, which was operated upon
the l8th April, and cured. She has remained quite free from
diairhcea ever since; and is now — May, 1884 — in robust and florid
faealth.

Case 10, Major — aet 43; heigbt 5ft, 5in. : original weight, I2st
4)b6. Has been reaident in India several years, and during his stay in British
Bnrmah, in March 1881, suffered from an attack of ague. — In July of
ihe satne year, had a bad attack of jungle fever^ which was accompanied
with diarrhœa, Previous to the attack of jungle fever had been losing
ilesb. In the month of August had a severe relapse of fever, during
which he suffered from great epigastric pain and vomited blood* He
continued to lose flesh rapidly up to Februar>% 1882* Diarrîiœa was
constant, and in addition he suffered from uJceratioQS of moût h and
longue. In Septeraber 1882, he suffered from frequently recurring attacks
eczéma, as well as ulcérations of the mouth and ton^e. Diarrhœa
persistent, bowels acting four or five times daiïy. This state of afFairs
continued till March 1 883 , when he obtained leave to England , and
arrived at Plymouth 00 May 30tb, 1883. He was verj-' ill in Calcutta
for a month (when on bis way to England) tlie fever being pronounced
typhoîd. He was also detained a month at Malta, and was there
aied for airophy of the liver, During his stay in England and Ireland
hf has been under severaï médical men , and the treatmcnt may be
amarized as follows: —

Whiîe in Harrow {near London) for two months, he was ordered to

ke milk and ïime water, with farinaceous puddings, the médicinal treat-

eQt being bismuth and the Liquor Ferri Pernitratis. His eczéma got

er, and his diarrhcea was much improved, and he began to gain

From Harrow he wcnt to Dublin, and in Augiîst the diarrhœa returned.
ie was treated with rum and milk, beef tea, game, and milk puddings.
"be médicinal treatment was Ipecacuanha, He improved under this treat-
ent for a short while, but in October thediarihœa became more fréquent
constant. The treatment was altered, food was given every 2^» hours,
sisting of game, chicken, chops, Valentin's méat juice, beef jelly, calfs
t jelly, coffee, tea, milk pudtiings, pîain boiled rice, biscuits, rusks, and
port wine. The médicinal treatment being cod liver oil and lodine lubbed
into the chest and abdomen daily* His condition became rapidly worse,
and in November he suffered from a bed sore and œdema of the feet.
He was recommended change of air to the Riviera for six months. He
Jeft ireland» and arrived in London on December I3th, 1883, and when
appears to hâve been treated as follows: —
December 13th lo 2Hih, 1883* — Food was given every hour in
''"taiail quanti ties, consistnig of donkey's milk, mutton suet dissolved in milk^
)ked méat pulped, plain boiled rice, milk puddings» macaroni, cracknel

78 SECTION DE MÉDECINS.

biscuits, rusks, malt bread, tea, brandy, and port wine. No improvement
taking plate in the diarrhœa or gênerai condition, Gillon's Beef Essence
and arrowroot were given in addition.

December 26th, — Diarrhœa increased, so beef essence was discontinued,
and instead, Mellin's malt food. Injections per rectum of Savory and Moor's
peptonized food and Vichy water were given.

January Ith to Jonuary 7th, 1884. — In addition to above diet,
was recommended Burgundy, raw méat pulped, Valentine's méat juice, and
Liebig's essence.

January lOth, — No improvement, diarrhœa constant and fréquent,
and progressive emaciation and weakness. Valentine's méat juice, and
Liebig's essence were discontinued.

January ISth. — The following additions were made to the dietary
list on the several dates mentioned below. Bread and butter, and plain
boiled rice with curry gravy.

January 24th. — Allen and Hanbur)r*s malt food.

January 26th. — Cream, Hominy and Bael-fruit

January 27th. — Donkey's milk discontinued, but supplemented by
peptonized milk, white of egg, toasted bacon, and slightly cooked mutton.
The médicinal treatment from December ijth to January 27th, was mer-
cury and glycérine, quinine and arsenic, bismuth given after each loose
action of the bowels, pepsine in varions forms, strychnine and iron.

Jamuiry 29th, — On this date I saw him first in consultation with
Dr. Stiven.

Condition of Patient: — Extremely emaciated, lips and gums white
and bloodless, skin dry and harsh, température 96^, papillse of tongue
fairly visible, but red at tip and edges and very tender; voice reduced
to almost a whisper; slight œdema of the feet and ankles, traces of
albumen in urine; a bed sore the size of a five shilling pièce; diarrhœa
four or five times a day; stools copions and watery.

Treatment, — Pure cow's milk in quantities of one or two table-
spoonfuls every half hour, and nothing else.

January 30th. — Bowels moved twice in the 24 hours, but not
watery.

January 31 st. — No actioti of the bowels.

February Ist, — Bowels moved once, the motions copions of a
white colour and pultaceous consistency. Forty-four hours since last
action.

February 2nd, — Bowels moved once — 40 hours since last
action.

february Srd, — Bowels moved once — 24 hours since last action.
Milk was increased to 2 oz. every half hour.

February 5tk. — Two ounces of tea, infused in milk, was allowed
after expressed désire of patient (two teaspoonfuls of tea were infused in
4 oz. of milk, for 3 minutes, and two ounces of this tea given.)

February 13th. — Milk increased to 4 ozs. every half hour. Tea
not disagreeing with patient, was continued, and given four times in the
twenty-four hours. No récurrence of watery stoojs up to this date, bowels
acting twice, sometimes thrice in the twenty-four hours.

February 23rd, — General condition greatly improved, bed sore
quite healed, gradually gaining flesh, able to walk with assistance. Weight

SBCnON DB MÉDECINE.

mci

mx stone. Température 96**, Miik 4 oz» every half hour contimied, tea
tncreased to 4 ozs.

March Isf. — Température 97^.4"; weight ôet. 2lbs. Boweîs moved
ce in 24 hours,

March 8th, — Température 99^.2"; weight, 6st, jlb. 802s. Bowels
moved once in 24 hoyrs. One ounce of old bread pulped in milk added
io dlet.

March IXth* — Bread increased to i * gozs. three times daily, and bread
and butter added.

J/mr^rA I^/A. ^ Contînued traprovement. Température 98 °,6" î weight
6st. 61bs. 80ZS, Milk increased to 6 ozs. every three-quarters of an hoor»
March 22nd io 29ih. — Change in diet was tried in addition to
milk, and half an ^g^ lightly boîled, twice daily, was given, and continued
till the 29thj when ît had to be stopped on account of diarrhœa setting
in once more* Castor oïl (3^/») was administered, and the patient placed
solely on the mlïk diet again, 4 ozs. every half hour.

April 23rd. — The evil elfects of the egg did not pass off till to-day,
portions of undigested egg passing with the stools every second or third
day, accompanied with mucus deposit. His weight dtminiahed to 6st. 41b.
120Z. : température 98^3".

May Srd, — Bowels now acting once in 24 hours, and healthy in
character, weight increased to 6st. 5lbs- 130ZS. Milk continued. 4 ozs.
every half hour, and in addition, four teaspoonfuls of cream. Tea as
before* Motions light*coloured^ semi-solid, copions but once a day.
May lOfh. — Allowed ont in Bath chair.

May Î2fh, — Cream increased to eight teaspoonfuls in the 2^ hours.
wcls acting once in 24 hours; weight, 6st. ylbs. 12 or,

May 17 th. — Continues to make steady iraprovement. Weight, 6st.
8îbs. 40Z,, goes out daily in Bath chair, can walk without the aid of sticks,
is in a fair way to recovery. No other diet but xniïk and cream every
)ialf hour, and his tea.
f May 31st — Improviog, no diarrhœa.

During the last ten days his progress bas been alightly retarded by
a chill, caught when driving, and by having eaten some biscuit, but he
bas regained the lost ground and is now progressing very favourably, is
free from diarrhœa, in good spirits, has increased his weight by two
pouods, and feels mue h stronger.

1 am indebted to Dr. Stiven for thèse notes of Major F— *8 case,

hich sa tisfactorily illustrâtes the advantage of diet in this form of disease;

'dmgs, with the exception of 3 or 4 drops of tincture of opium at the

commencement, when the bowel was very irritable, were quite useîess.

Under the use of simple milk he steadily improved, when the addition of

cven part of a lightly- boiled ^gg was made to bis diet the diarrhœa returned,

[bot ceased on resuming the milk. He is now (end of June) clearly im-

roving, gaining sirength and flesh, and will probably soon be able to

to an ordinary diet. J. F.

8o SECTION DS MÉDECINE.

n. Chronio dysentery.

In fonner times, before the resoscitation of the treatment of acate
d^-senten- by large doses of ipecacuanha by Mr. £. Scott Docker, whiist
in charge of the 2nd Battalion of the yth Royal Fusiliers, sUtîoned at
the Mauritius in 1858, chronic dysenter}- was mnch more commonly met
with than it is at the présent day. Wben it occurs now, it will generallj
be found that advice has not been obtained soon enough during the
earlier stages of the acute disease; that thèse hâve not been treated with
sufficient doses of ipecacuanha; that even when every effcxt has been
made to check the progress of the malady, the constitution haf been so
impairvd previously that the heah'ng process has not sncceeded in closiog
theulcers: or that it has supervened insidiously as a complication or seqnel
of long standing diarrhoea alba. thus adding greatly to the danger to life
from this flux.

The immédiate cause is either unheaied ulcers in the mncons mem-
brane of the colon, or, in some cases, an irritable condition of cicatridal
tissue. viUi or without thickenîng around this. and spasmodic or organic
narroving of the lumen of the intestine. Repair is slow, or in abeyance,
ovir.^ to disordered balance in the (K>rtai circulation, to impaired
digestio!; and quali:y of the nutndve pabulum. The ^>asmodic pain
and hypera»:besia of the seats of ulceradon and of the neighbouring
mucous membrane. pro*.iuced by peri^talsis. and the passage of flatns and
troe>. rend, by redex action. :o aggravate tae tullness of the portai
circulation ar.d the congesdon of the parts aJfecced. by consuntly condncing
to undue cv^nra.^aon of the Teno'.es of the liver — thus produdng obr
srrujdon to ;he àow of tho blvxnl through the portai capillaries.

There i> u>ua'.ly a his:or>- of one or more attacks of acnte dysenteiy,
with or wi-i:c»u: sloughi-^. which hâve not been satisfactoriiy cared. In
eiiher case, the symptoms are somewhat as foI'.'«ws: — Tormina. referred
to the sites of :be local uloeratioss. tenesm'^ when thèse are situated in
the re-,tum and >îgia?:d -lexure, not so markec or absent when they enst
in the tracsver^je. asceadir.g. or coecal dÎTtsoiis ot the intestine, and
terdertiess on pressure: often a certain amount of taickening and hardness;
dullness on :>ercus$:on where there ough: :o be résonance : motions faecalent,
waterk or senti-.: rxd. y.-^metimes l'Jtmpy in part, generally yielding, on
wjLsh:cg. bl.>«>i. ai,i:i». aîbuminoid exndation. al. of which are exaggerated
when ajnte action is se: up: :or-^ne ftxrrec at nrs:. afteiwards glazed,
îssure-i. and v^rtrally devoid of epit hélium. w::r. shrinkiM or atrophy of
tae par: -je: thir^:. loss or capricioudT.ess o:"appe:::e. atonie dyspepsia. sensé
of sin'ii"^ of the pnp^vrdia. .^r pam bef,^re meals^ iantlency. éructations:
uhn-f î«:Antv. hi^h ^•y.oured. depositin^ l:tr.ate* ai.i parp;iraîes^ occasîoaally
c^?ntain:n* tra.-e< of albnmen: pclse feeble j.r.d irritabûe: température
jt^cnecsies >l:gh:lv rjised or .ievn^rsse'.i a: nii..:: anxiocs expression of
>X'a?.&f ruan.-e : jrradna > :n:rea«n^ emacMtîor. and lotss >f strength, with
apltthjp ?n :?::^v:e ar.d buccal mnccc* memrar.e. p-aaents bave been
known :.' f." -"'" ^.^ci ba.i :.* worse, s«.^meunie> with temporary improve*
x*fn:. :Vr — a..-:'' ve^r* bu: n-f^-:^: >^u :- :e«-W-rr^- . retjumin^ their work in
ho: :r2.i:-5* a"d r-cnrr-vjc hom^ ,^vvr and c-.e- a^ain. :o «iccumb at last
rvrc ucner^a. tr-.'pi'.'a.. 21 t-:' •*T^N;uen:ly ainlnple ibtsoes» ,-•:' the IiTer. inter-
■."^tTTïs: ?r"m'.*'Un.s .t vne'^sxo:*.:;!.

Tr-atsieT. - — I: *-:ll ieneral v r^^ f.^und :"'.at rénovai Crom tropical
t," teenpeni- a-i-i non-cnalar'-cus c-imatts. a:*.,i izrr sea Toya^. bave paved

the way for successful management. Rest in the recumbent position; Ihe
use of Ihe bed pan for a time, so that ihis prineiple may be disturbed
as Httle as possible; accommodation io a large, well-ventilated room —
Ihe air of which îs raaintained at an even température — and good
ifàiiig, are essential. The bedding must bc warm, and hot water buttiez
ed, if indicated, to keep the feet warm. Flannel next the skia through*
and a woollen night suit are aiso indispensable to protect the sur-
face against chitj, especiaïJy at night, which otherwise may happen frora
Rplacemeni of the btankets during sleep. In short, the injured gui
st be placed — as regards rest and h)'giene ^ — as far as practicable,
same position as a broken bone — a prineiple too often over»
— until such amendraent has ocurred as to warrant, first transfer
a couch during the day, and afterwards passive exercise in the open
^, in a bath chair or carriage*

If, on comîng under observation, it be désirable to clear out the large
'itUestine* Ùàs is best donc b> meatiti of an aperient warm water enema,
lu which some olive oil, with or without a smail quantity of turpentine,
u been added. And if the tormina and tenesmus are troublesome,
istressing, or exhausting. the process may be followed by a small opiate
ûema, or what is usually quite as successful, a morphia suppository,
çpeated according to circumstaoces. The abdomen must be covered
rith sevcral layers of flannel, either dry, or, if needful, the inner layer
ajr be wrung out of hot water, to which a portion of turpentine has
een added. Blistering over tender and thickened parts of ihe gut» chro-
ally di&eased, from lime to dme, is also bénéficiai, care being ta km
ftt to hâve recourse to it during acute relapses» or until tiiese bave
en checked by ipecacuanlia — the bîistered surface to be dressed
fitli opium ointraent only. Sometimes wet packing ddiJy at bedtîme is
uflfii lerit, without blistering*

But, in a large proportion of cases, thèse measures will prove of
Itle permanent benefit, unless the main remedy — diet — be sueh as
be easily digested, and so constituted as after having beeii subjecled
hr action af the gastric juice it présents for absorption maierials con-
ung ail the aîiroentary principles required for nutrition, sécrétion, and
maintenance of the animal beat, in a form capable of easy assimila-
Oti, and leaving a minimum of unirritating residuura to be cast ofF in
dejerta. Such we find generally in piure fresh milk alone, given al
rit every half hour or hour, in quantities that i an be digested, to be
bcrcased as the power of utîlizing ït becoraes raanifestly iiicreased or,
some cases, diluted with plain or soda water, or mixed with lime
erî the total quantity to be increased as improvement takes place
ihree or four quarts are taken in the twenty-four hours. No exact
can be laid down as to the quantity suitabîe for ail cases. It
^ould bc moderate al first, gIven frequently, the allowaiice, from tirae
to tmie lo be tested by the digestîve capaeity and the progress of the
rase, The increase in the quantity, and the extension of the period
i>etween each administration, untii the nailk is to be laken only at the
Ofdicmry meal times, must be regulated in a simîlar manner. No olher
form of aliment should be allowed.

As, however, there is in the course of this treatment, an early ten*
deocy to constipation, often before the healing process has been coro-
pleted^ and as this, when extrême, is inimical to the repose necessary
MAdfteifi». (i

82 SECTION DE MÉDECINE.

for the repair of the atonie ulcers, particularly when there is also
thickening and partial stricture of the gut, an occasional dose of sulphur
electuary, aided by mild and unirritating enemata may be given, whilst
the tormina and tenesmus are best relieved by small opiate enemata,
morphia suppositories, or by five minim doses of laudanum. The con-
tents of the bowel are thus maintained in a sufficiently pultaceous con-
dition, and their passage beyond the ulcers effected with a minimum of
pain, spasm or injury. We hâve found, in cases where progress is slow,
especially in those who hâve been much reduced in health, a 20 minim
dose of turpentine in milk, three times a day, useful. It seems to act
as a stimulant upon the capillary circulation generally, and to exercise
the same bénéficiai eflfect upon that of the ulcers of chronic dysentery,
as it has been proved to exert in external ulcers of an indolent character.

Under this simple method, the ulcers heal, inflammatory thickening
diminishes, and, by cutting short the disease, the risk of extrême con-
traction is lessened; hence, in most cases, in which the ulcération has
not been cîrcular or tubular, and the treatment been ndopted before the
interstitial exudation has become organized, embarrassing stricture is pre-
vented or materially decreased. We do not, therefore, now find it
necessary to hâve recourse to sulphate of copper, nitrate of silver, any
of the varions forms of the minerai or vegetable astringents by the mouth,
or to large nitrate of silver or other minerai enemata.

In old standing cases, where the ulcération has extended round the
greater part of the mucous membrane, and when the interstitial exuda-
tion has become organized, stricture, under such circumstances, may be
unavoidable. Partial narrowing of the calibre of the gut is more com-
mon; inconvénient rather than actually dangerous. But it must be mani-
fest that, by a mode of management which, we hâve reason to believe,
promotes repair more quickly and more certainly than any other with
which we are acquainted, the degree of immédiate and remote danger
or inconvenience is reduced to the narrowest compass possible.

During the course of this treatment, it is necessary to hâve the mo-
tions of each day, at first, àt least, carefully examined and washed
according to the method first adopted by our late distinguished and
esteemed colleague, Dr. Edward Goodeve, with a view to the séparation
of the healthy from the morbid products. By the free use of colourless
déodorants, this can now be done without much difficulty. We can thus
measure, with sufficient exactitude, the progress of the case; and fix the
time for the change of regimen, generally welcomed, unless it has been
found necessary to continue it over a long period, when patients become
less willing to relinquish it. When the tormina and tenesmus disappear,
the motions are free from any morbid materials, the tendemess and any
thickening that may hâve existed are decreasing, and improvement of
the digestion and the gênerai health is manifest, the time is approaching
when repair may be pronounced complète. Still, as for a time, in many
cases, the cicatricial tissue is hyperaesthesic, it is well not to be in too
great a hurry in altering the diet.

It is at this stage, or a little before, that the action of liqour,
extract, or sherbet of fresh Bael, proves most serviceable. It is a tonic,
astringent, balsamic, aromatic, and aperient, and if given fresh and in
sufficient quantity, régulâtes the bowels perhaps better than anything

SECTION DE MÉDECINE,

We bave known il taken for months together» first thing in the
moming, with signal benefit.

Acute attacks or relapses are infrequent under this System of ma-
agement. When they do supervene, we find them quite amenable to a
ge dose or two of ipecacuanha.

During convalescence, the treatment îs practically the same as is

foimd necessary in white diarrhœa, with this différence: — In white

dianrhoea il is more protracted, owing to the greater damage whicli may

hâve been inflicted upon vitally important parts^ especially the peptic and

^testinal follicles and villi, the secreting cells of the pancréas, and liver,

ûd the blood. Thèse may ail suifer in chronic dysentery» but as a

lie, not to the same extent, Hence, in our expérience» when once the

llcers are healed and the tone of the afifected gut restored, recovery of

he gênerai health is tolerabîy rapid in the absence of complications in

abdominal organs, Haemorrhoids or fissure of the rectum, when they
t, should be surgically treated.

There can be no doubt, that no person ought to be encouraged to
return to a tropical climate with chrome dysentery uncured. If, however,
he case has done well, the digestive and physical powers been restored,
fter aufficient change at home, and provided âge and other conditions
do oot oppose it, the patient may résume work in the tropics with a

prospect of maintaining healtli* If, however, at any time, after
etnm, an attack of acute dysentery overtake him, and in spite of ipéca-
Tctianha merge into a chronic state, he should be put under the treat*
méat advised ; and if convalescence is retarded, seek a change to Europe
wîihout delay* It is questionable whether, however well and rapidly he
may recover his heaith, he should» with such a history, be advised again
to venture upon work and résidence in the tropics.

Observations cliniques sur quelques auto-intoxications*

Clinical obaGTvatiorts oti some auto intoxioatlont.
KllniscHe BeobachtunQen Liber elnlge $elbal*lntoxikatioiieii.

l'rof. R L épine, tle i.yon.

Pavais d'abord Tintention de passer en revue la plupart des auto-
i intoxications que Ton connait actuellement, mais afin de ménager votre
temps je réduis ma communication à deux points:
!*» Tauto-intoxication d'origine intestinale,
2** Tauto-intoxication comme élément morbide dans les maladies

M le Dr. Stadelraann, membre de la section de médecine, vous
ûtera sans doute quelques considérations nouvelles sur la pathogénie,
ore si obscure, du coma diabétique %

*} On sait que les fait^ qui ont été publiés sous le tiom de coma diabétique ne
constituent pas une entité morbide; d'autre part MM. Senator et Rie&s ont montré

Soe des accidents, dont la symplomatologic est analogue, se produisent en dehors
a diabète suc ré.

84 SECTION DE MÉOECINK.

I'^ Auto-intoxication cT origine intestinale.

(laspard l*a indiqut^e il y a plus d'un demi-siècle. Plus tard Stich a
o.mpoisount!: dos chiens en leurs faisant ingérer des fèces. Enfin divers
chirurgiens s'en sont préoccupés. Au premier rang je citerai un chirur-
gien français M. G. Humbert: dans une thèse inaugurale qui n'a pas
été, pout-étro, assez remarquée parceque l'attention, il y a quelques an-
nées, n'était pas tournée du côté des auto-intoxications, M. Humbert ex-
plique la mort de certains malades atteints de hernie étranglée par la
résorption lio principes septiques formés dans l'intestin, consécutivement à
la rétention des matières fécales.

Un chirurgien de Prague, M. English, ayant noté la grande fré-
quence de l'albuminurie chez les malades afifectés de hernie intestinale
étranglée, et son absence dans le cas de hernie épiploîque, également
étranglée, attribue cette différence à ce que, dans le premier cas, le sang
serait vicié par la résorption de matières intestinales, idée ingénieuse qui
mérite dVtre prise en considération.

iVtto année a paru dans le Berliner klinische Wochen-
schrifi un court mémoire d'un chirurgien anglais, Parker, qui s'attache
à montrer que la perforation de l'intestin n'est pas grave par elle-même,
mais bien par le fait que les matières épanchées dans la cavité périto-
néale sont promptoment résorbées.

Je pourrais encore glantT va et là quelques remarques du même
genre faits par divers chirurgiens, mais en somme le profit serait mince,
et on peut dire vjue ces derniers ont. en général, expliqué seulement par
des actions rétlexes la pathoirénie des phénomènes graves qui succèdent
A rinterruption du cours des matières locales.

P\uitie part, un membre éniinent de ce congrès, le prof. Bouchard,
éttMul.n\t le iioni.iine de Tuuio -intoxication d'origine intestinale, pense
qu'elle joue un rôle dans le complexus des maladies infectieuses aiguës.
Je nVïUteiai point dans l'examen vie ce::e question délicate et me borne
A ViUis souuiettie un cas vi'auti^- intoxication s'étant développé dans des
conditiiU\s pailicuUèies, e: manifesté |var une symptomatologie des plus
reuuiquabies. *^

l'otle anmV, se trouvait à lH^Mei-Dieu de Lyon, dans une des
fcdles de chiruigio de mon collègue, M. D. MoUière, un malade opéré
|\ai Un. cin*| moi> auparavant, d'une herr.io étranglée, avec gangrène, et
qui couseivait \\\\ anus contîe nature dans la région inguinale droite.
Un joui, il tut pus de délire, de rou-reur soarîauniforme étendue à
loute la NUI lace du i\Mp>. de di*a:,i:ior. vie la pupille et d'accélération
du pouU« l.'intoine de M. "MoUière .e r.: i>a£^^r dans mon service avec
le diAKnoNtic : » c a 1 1 a l i n e.

(,,^uau\l je VI» le ma'..u1e '.o -.^ouls t'aji rapide -120 p.K la pean
châU\li\ A cause de rexauîhème. raA:> : r.*y a va:! pas d'élévation de
laie lu p é Kl i u I e c o n 1 1 a '. e . j;7. ■ 5 0. e : 7 a s cl ' a n g i n e.

Kn laUon de l.t dilatation de .a ;^up:".le. de l'accélération du pouls

ito)\|^\HO it\u««u»t*o J ".Vx x.»-; ..^ ■•i...-r :r^^ .-.*•?*« **".>r. >* ca*. Des faits.
«htW^'f^ix .î^ ,«»«\ ,..vi\; ,• w.-,,.,.Nf .v.jt X :,-:: .-:fr«.>iT::* :r.: eic puhliés il T «
^w^u^» Aimvi»x v*« ^^ »îo.-.", •;• V ><-i:.^r 1*4^7.: :.-v:ue eî*ii l'hydrogène

SBCnON DE MéDEClKB.

► et (lu délire sans fièvre je pensai à une intoxication par Tatropine, mais
Tenquète minutieuse qui fut faite démontra que le malade n'avait pu
absorber aucun méfîicamenti par aucune voie. Me fondant alors sur
Teianthème qui était d'une intensité et d*une étendue qu^on ne rencontre
guère dans F intoxication par les solanées vireuses et qui rappelait au
contraire Texan tht^rae de la septicémie, prenant en considération que
MM. Zuelzer et Sonnenschein ont extrait de liquides putrides un alcal-
oïde toxique à la manière de Tatropiiie; me rappelant enfin que M. le
prof, Bouchard a vu la dilatation de la pupille et Tatcélération du coeur
i chez un crichon d*Inde auquel il avait injecté un alcaïoïde de prove-
nance intestinale, me fondant, dis -je, sur cet ensemble de motifs, j'ai
'admis que mon malade était atteint d'une intoxication causée par une
sabstance produite sans doute dans ta cavité intestinale, et résorbée.

Ce diagnostic pouvait paraître hardi; mais je ne crois pas qu*iî fut
aventuré, car on y était, en quelque sorte, conduit par Thistoire du ma-
lade et l'analyse des symptAmes. Jl a été d'ailleurs pleinement confirmé
par ^autopsie que mon collèg^ue de chinargie, M. Molliére, a faite avec
moi; nous avons trouvé dans le segment inférieur de Tintestin (colon as-
cendant) une petite quantité de matière infecte, paraissant provenir pour
la plus grande partie de la sécrétion de la muqueuse et qui était devenue
putride, en partie sans doute sous Tinfluence de la stagnation. Mon col-
lègue, acceptant mon interprétation n*a pas mis en doute que là fut la
cause de rintoxication qu*avait présenté le malade '). Les reins ont paru,
i Toeil nu, parfaitement sains.

J'ai vu un malade qui à la suite d'une entérite des plus graves,
\ avait conservé pendant longtemps des selles infectes, et qui était pris
^dVcès fort curieux à peu près tous les mois; ces acres qui duraient
i deux jours consistaient en pseudo-fiévre, (accélération du pouls, sans élé*
fvaiion de la température centrale), sueurs profuses, démangeaison, érup-
I tion cutanée polymorphe, troubles gastro-intestiTiaux variés, etc.

Je dois à Tobligeance de mon savant collègue, le prof. Poncet, de
LyoQ, une remarquable observation d'autn-intoxication d'oijgine intestinale
qui s'est produite chez un jeune médecin gardant le lit pour une affec-
tion chirurgicale. Le malade appela rattentinn sur une saveur fécaloide
qD*i! ressentait dans la bouche, symptôme subjectif dont la signification ne
I "it pas tout d'abord comprise, et qui coïncidait avec une langue rouge
[ *î sèche et une inappétence absolue*

Je pourrais encore apporter divers faits de mon observation per-
[*onelle. mais je me contenterai de vous rappeler que chacun d'entre
fîious a eu l'occasion de rencontrer chez les constipés divers symptômes,
' ()iîf tques uns assez bizarres^ et qui me paraissent devoir s'expliquer par
^ttûe intoxication plus ou mcjins légère.

La symptomatologîe de l'auto-intoxi cation intestinale est donc très
[tariable; il ne peut en être autrement puisque le principe toxique formé
[dans l'intestin est loin d'être toujours le même. L'apyrexie n'est pas
[constante ^), mais quand la fièvre existe, elle n'est pas très intense, et les

'"' Nous avons pulïîiê ensemlile cetie observation dans le numéro du Lyon médi-
cal du 20 juillet 1884.

*' Le premier m.aladc dont j'ai parlé, au moment fie la période aipuc des accicleiiLs,
n'avait pas de fièvre; mais aprt:» la disparition de rexanthcme il a eu parfois

SECTION DE MEDECINE.

accès sont irréguliers. Je crois que Tanorexie est la règle et que tes
sueurs ne sont pas rares.

En résumé, dans beaucoup d^états morbides du tube digestif, avec
stagnation des matières, il y a possibilité d'une auto-intoxication*).

2^ De F aufo'inioxication, comme élément morbide dans les

aiguës.

.tion *;. ^m

II parait probable a priori que dans les maladies aiguës des phé-
nomènes d'auto-liilosication s'ajoutent à ceux du processus primitif; mais
les distinguer de ces derniers me paraît impossibl*.^ dans Tétat actuel de
la science; aussi n' essai eraï-je point de le tenter aujourd'hui; et, pour ne
pas faire d'hypothèses je m'occuperai seulement de la recherche du cor
du délit supposé» c^est -à-dire du poison morbide.

M. le prof. Bouchard qui, après Selmi Gautier et ses élèves,
a extrait de l'urine humaine des alcaloïdes, a reconnu que Turine des
fébricitants en renferme davantage que l*urme normale %

J'ai poursuivi cette investigation avec Taide de M. GuériD, chef
travaux chimiques à la Faculté de médecine de Lyon ^).

Ainsi que Tavait fait M. Bouchard, nous nous sommes conteK
d'agiter avec de î'éther ruriiie préalablement alcalinisée» procédé qui a
1* avantage d'être d'une exécution très aisée, mais au moyen duquel j
est loin d*extraire toute la quantité d*alcaloide que Turine renfer
Quelque insuffisant qu*il soit, ce |>rocédé nous a permis, dans plusîe
cas, de retirer une quantité notable de substance cristallisée, ayant les réactions
chimiques des alcaloïdes et douée d'un certain pouvoir toxique: ainsi, l'urine
émise en 24 heurtfs par un malade atteint de pneumonie nous a fourni de
quoi tuer 5 grenouilles. Dans un autre cas de pneumonie nous avons
trouvé une assez forte quantité d'alcaloïde toxique la veille de la défer
cence, et nous nVn avons pu déceler le lendemain de celle-ci.

J'ai noté quelque différence dans Taction sur la grenouille des
ioîdes retirés de l'urine des pneumooîques d'une part et de^ typhiques
d'autre part ; avec les premiers le cœur était excité et se trouvait, j
l'autopsie, en systole; avec les seconds le cœur était ralenti et on'
trouvait dilaté à l'autopsie. Mats il se pourrait que cette opposition fût
une simple conséquence d*une différence de dose* S'il n'en était
ainsi, ce résultat serait à ra[>procher du fait bien connu des clinicienâ».|
savoir que dans la fièvre typhoïde, en égard à la température, les bail
ments du cœur sont peu fréquents.

des

}uî a
cl 1^

sieuir

nions
urine
ni de
ïvons
ervig>

alJi
lues

!^^^ C. Ces accès de fièvre ne sont pas explicables pftr des lésions Infl&mmatou
car t'autopsie a montré qu'il n'en existait point.

^ Je n'ignore pas qu'au point de vue physiologique la cavité intestinale est ex-
té ri cure à l'organisme, et que, par conséquent ^ il n'est pas rigoureusement
e\act d'appeler auto-intûxication une intoxication produite par des principes prt>>
duitâi dans la cavité inte^^tinale* Mais je parle à des médecins; or, au
de vue de la médecine pratique^ l'intestin est dans Findividu et non en de

') Revue de médecine, 1882.

*> Revue de médecine, IH84,

SSCTION DE MÉDECINE.

Comme, selon toute vraisemblance, les principes alcalaidîques retirés
M moyen de Téther ne constituent qu^une minime partie <les principes
organiques toxiques de T urine» il est nécessaire pour avoir une idée exacte
de Timportance de ces derniers» d'avoir recours a une autre méthode*).

L'injection de Turine en nature dans les veines d'un animal ne peut
donner la mesure de la quantité de principes organiques toxiques
qu'elle contient, attendu que îa toxicité de ces derniers est masquée par
celle des principes minéraux. Il faut donc se débarasser, au moins, de
la potasse. C'est ce qu'a fait M, Sriiiffer') qui a travaillé dans le labora-
toire du prof. Baumann, alors à Berlin* la question de la toxicité de
rurine normale. Un de mes éltveSi le docteur Dupard, a, sous ma
direction, étudié, à l'aide de la même méthode, celle de quelques urines
pathologiques et a, notamment, constaté une toxicité plus grande de
l'urine de quelques typhiques ^),

M. Aubert, chej des travaux chimiques de mon laboratoire, et moi-
même avons repris ces recherches; mais, après les avoir poursuivies pen-
dant quelque temps» nous avons reconnu que les méthodes employées par
M, Schiffer ne sont pas à Tabri de tout reproche. Kn effet, nous avons
pu nous convaincre que pendant les préparations des extraits, si Ton
opère dans un milieu acide*)» il se produit des principes toxiques dont
les effets ont une grande analogie avec ceux de la muscarine ou de la
ncurine; car ils déterminent chez le cochon d*Inde les symptômes suivants:
salivation, diarrhée, abaissement de la température^ enfin, ralentissement
énorme du cœur qui fait défaut si Ton a préalablement injecté quelques
milligrammes d'atropine.

Tous nos efforts ont donc eu pour but de préparer des extraits ne
contenant aucun principe toxique qui ne préexistât dans Turine, et ne
renfermant pas de madères salines à dose toxique. Pour avoir toute
certitude sur ce dernier point M. Aubert a fait le dosage des sels de
chacun des extraits.

De nos recherches, qui ne sont pas entièrement terminées, bien
«qu'elles nous aient coûté déjà beaucoup de travail, nous pouvons tirer les
conclusions suivantes ■').

i** L'extrait de 200 ce. d*urine félirile, privé presque complètement
^ fie sels, peut amener, s* il est injecté sous la peau, chez un cobaye de
petite taille, la mort en quelques heures, ce que ne fait pas l'extrait de
I la même quantité d*urine normale.

2^ Il n'y a pas corrélation entre la toxicité de l'extrait, privé de

[Sels, d'une quantité donnée d*urîne et la proportion d'urée que renferme

[Cette urine: en (i'autres termes, les matières organiques toxiques ne sont

pas proportionelles à l'urée. Nous Tavons notamment constaté dans

l'urine d*anéim<iues laquelle, moins riche en urée que Turine normale,

l'était cependant plus toxique.

*} D'après MM. Feltz et Ritter ce sonl les principes iiio rganiques, et principale-
ment les sels de pntosse qui donnent à l'urine normale sa toxicité; raais ces
auteurs n'ont pas faîr porter leur- recherches sur les urines pathologiques.
') Deutsche m éd. Wochenschn I883.
L*j Contribution à l'étude de certains principes toxiques de l'urine. Thèse de Lyon IB83.

*> Voir les travaux de M>U (iuareschi et Mosso et de M, Coppeln.
* *^ Nous publierons prochainement dans la Revue de médecine le procédé de
préparation des extraits qu'après heducoup d'essais, nous avons adopté.

SECTION DE MÉDECINE.

3« Il y a une certaine corrélation entre la toxicité des alcaloïdes
retirés d'iine urine et la toxicité de Textrait urinaire, privé de
Ainsi Tunne du pneumonique, citée plus hatit, qui renfermait un ak
loïde toxique la veille de la défervescence donnait un extrait très toxiqii
tandis que le lendemain de la défervescence (c'est-à-dire deux jours pli
tard), alors qu'on ne trouvait plus d'alcaloïde. Textrait était bien loin de
présenter la même toxicité. Et cependant, fait important» la densité
deux urines n'était pas notablement différente.

4^ Il y a quelquefois corrélation entre la gravité de la maladie
la toxicité de Textrait tirinairr; mais cette corrélation est loin d'être ce
stante; ce qui se comprend si Ton songe que souvent la gravité d'un
état morbide tient aux conditions organiques du sujet et qu'une altération
de répithélîura rénal peut apporter un certain obstacle à rélimination des
prindpes toxiques.

En somme il me paraît incontestable que certaines urines rentef
des principes toxiques organiques, et ï\ est permis de supposer qu'il
sont pas sans influence sur les phénomènes morbides* Les faits dautï
intoxication d'origine intestinale relatés plus haut apportent un appui!
cette manière de voir.

DISCUSSION.

Dr. E. Stadelmakn, de Kônigsberg» spricht îiber die Seibstinfec

bei gewissen Formen von Diabètes mellitus untî uber das Coma dfabe-
ticum.

Der Grund fiir die von Halïervorden bei einigen Diabetikem aq
gefundene oft ausserordentlich vermehrte Ammoniakausscheidung im Hn
igt in einer pathologischen Sâurebildung und Sàureausscbeidung zu such«
was St. dadurch brwiesen hat, dass er an einer Reihe von aufeiuanc
folgenden Tagen bei einem derartigen Diabetiker sâmmtliche Basen
Sàuren im Urin^ l>csiimmte und nach Massga]>e fier im Hame vorkc
menden Verbindungen auf *ias KatronEequivalent berecbnete. Es er)î
sich dabei stets ein sehr bedeutendes Ùeberwlegen der Haseu ùber
Sâuren, obgleich der Harn stets erbeblich sauer reagirte. Die deiony
3£U supponirende Sâurc hat St. dargestelil, analysirt unrï als Krotonsâu
l>estimmt. Die Menge der Sànre, welche in 24 Stuntlen durch den Ha
ausgeschieden wird, ist eine sehr bcdeutende ; St. bererhnet sîe geleçeij
lich auf 40 (irm. Auf dièse Sâurebildung und Ausscheidung ist aun na
St. das Coma diabeticum jîuruckzufiihren, îndem die Sâure gelegentll
die fixen .Mkalien des Blutes angreift. Auch sttmrat der Syraptomf
complex der S àure intoxication bei Herbivoren mît deni Symptoraencot
plex beim Coma diabeticum sehr iil*erein. St. empfiehlt deronacb ab
Behandlnng des Coma diabeticum die Zyfuhr sehr bedeutender McDg
von Alkalien cventut-l diircb intravrnôse Injection und iwar aïs das atweq
nulssîg^te Alkali das kohiensaure Natron.

Prof. Edlefsen, de Kiel : Ich erlaube mir mit Bezug af flie vc
Darm ausgelienden Aato-lntoxit:ationen . von denen Herr L épine
rrsteri Thei! seines Vortrages sprach» daran zn erinuf-m, dass Pani

SBCnON OB MÉDECIKE.

ans faulenden EiweisskÔrpemi abgesehen von fiera putriden Gift, auch

■Bimnal eine Substanz gewomien Ijat, die beî emem Hunde nach Ein-

^■pnuung in das Unterhaut^îellgewebe auffallende Schlafsuchl yjid lang-

^Bbuemden Schiaf hervomef. Dièse Thatsache schien inîr deshalb von

PR^csonderem Interesse, weil ich mehrfach bei langer dauernder Obstipation

das Auftreten einer auffallenrlen Sclilafsuclit als besonders hervorsteheudes

Symptom beobachtet habe und zwar in einer Weise, die ilen Gedanken

an eine Intoxication durch Aufnahme einer morphinâbnîich wirkenden Sub»

stanz aus dem stagnirenden Darminbalt in das Blut sehr nahe zu iegen

schien. Es scheinl mir ni dit undenkbar, dass gelegentlich auch einmal

morphiQàhnIicher Kôrper bei der Faulniss etwa unverdaut gebliebner

^eissstoife des Darminhalts sich bilden kônne.

Antipyretische Behandlung der aktiteo Infectionskrankheiten.

Traitement antipyrétique des maïadiee infectieuses aiguës*

Arttlpyretio treatment of acute infeotlous diseases.

PfMt; Liebermelster, le Tubingeu,

Weon auf der heutigt-n Tagesordnung steht cinerseits dîe antipyre-

tische Behandlung der acoten Infentionskrankheîten und anderseits die

i aîïtiseptifche Beliandlung der acuten Infectionskrankbeiten, so kôtrnte

vielleicht der Anschein entsii'hen, als ob hier zwei verschiedene Behand-

lungimethoden mit einander in Wettïttreit trâten, von denen etwa die

|eine versuchte, die andere zu verdrâiigen, So vprhàlt es sich nicht, we-

ligstens nicht nach raeiner Auffassung. Ich sehe keinen Grund, weshalb

Ifeine Méthode rait einer anderen in Kampf treten solL Wenn einmal eine

JMethode so Grosses leistet» dass dadurch aile anderen ùberfliisslg

ôrden, so wiirden dieselben von selbst wegfallen. Vorlàufig aber sind

nicht so reich an wirksamen therapeutischen Metboden, dass wir es

l^erantworten kônnteri, irgend etwas Braïichbares wegzuwerfen. Wenn Sie

mir irgend eine Méthode der Behandlung geben, von der ich die Ueber-

_ ïcui^'ung gewinne, dass sie einigen meiner Kranken niitzlich sein wird,

werde ich sie njit grôsstem Dank annuhmen und in den geeigneteti

FUlen anwendcn. Aber ich werde deshalb noch nicht ohne Weiteres

ilfe anderen bewâhrten Methoden aufgeben.

Es ist rair der ehrenvolle Auftrag geworden» die Diskiission uber die

ntipyretische Behandlung mit einem Référât einzuleiten. Vielleicht wird

l«s dazu dieneo, den Stanrîpunkt zu klaren, wenn ich zunâchst versucbe

liait wenigen Worten darzulegen, wie sich die antipyretische Méthode

fliâch meiner Auffassnng verhâlt zu den andererseitigen Methoden, welche

in f\er Thérapie zu G e bote stehen,

Wenn wir die therapeutischen I^Iethoden nach aprioristischen Ge*
' «ichispunkten classifiriren, so nimmt die antipyretische Behandlung nur
«inen bescheidenen Rang ein.

go SECTION DE MÉDECINE.

Die erste Stelle unter allen therapeutischen Methoden gebûhrt ja
ohne Frage derjenigen, welche darauf ausgeht KrankheiteD zu verhûten,
der prophylaktisch en Méthode.

Wenn wir die Krankheiten verhûten kônnten, so brauchten wir sie
nicht zu behandeln. Und die Prophy Iaxis hat in der That schon bedeu-
tende Resultate aufzuweisen. Zu dieser Méthode gehôren zunâchst aile
die Bestrebungen der ôifentlichen Gesundheitspflege, welche darauf aus-
gehen, einerseits die £ntwickelung und Verbreitung von Krankheitskeimen
môglichst zu beschrânken, und anderseits die Lebensbedingungen fïxr dîe
einzelnen Menschen so zu gestalten, dass ein krâftiges und gegen Krank-
heiten widerstandsfahiges Geschlecht vorhanden sei. Zu den prophylak-
tischen Methoden im weiteren Sinne ist aber auch zu rechnen die asep-
tische Wundbehandlung, wie sie durch Lister angeregt wurde und durch
Beseitigung der Pyâmie und anderer schwerer Wundkrankheiten fur die
Chirurgie ein neues Zeitalter freudigen Schafifens heraufgefuhrt hat; und
es gehôrt femer hierher die Méthode des indirecten Schutzes, welche den
grôssten Triumph gefeiert hat durch die segensreiche Entdeckung von
Edward Jenner, indem sie die civilisirte Menschheit von einer der
schlimmsten Seuchen befreite, und welche durch die genialen Bestrebungen
von Pasteur und seinen Mitarbeitem fur die Zukunft noch Aussichten auf
weitere Erfolge erôflfnet.

Den nàchsten Rang hinter den prophylaktischen Methoden nehmen
theoretisch ein die specifischen Methoden, welche darauf ausgehen,
die in den menschlichen Kôrper eingedrungenen Krankheitsgifte durch
specifisch wirkende Mittel zu vemichten oder unschâdlich zu machen. Es
ist etwa die gleiche Méthode, welche in dem Programme, nach meiner
Ansicht weniger passend, als die antiseptische bezeichnet wird. Zur spe-
cifischen Behandlung gehôrt die Anwendung des Chinin bei Wechselfieber,
des Quecksilbers bei Syphilis, der Salicylsâure bei acutem Gelenkrheuma-
tismus. Auch das Calomel hat in manchen Fâllen von Abdominaltyphus
und auch wohl bei Choiera und Dysenterie eine specifische Wirkung.
Der Nachweis von specifischen Mikroorganismen als Krankheitsursachen,
der in neuester Zeit fur immer zahlreichere Krankheiten geliefert wird,
muss nothwendig dahin fûhren, noch eifriger als bisher nach specifischen
Heilmitteln zu suchen. Freilich dùrften wir nach den bisherigen Erfah-
rungen allen Grund haben, vor Uebereilungen und Tâuschungen sorgfaltig
auf der Hut zu sein ; aber gewiss ist die Hoflfhung nicht unberechtigt, dass
in dieser Richtung vielleicht noch grosse Erfolge in Aussicht stehen môgen.

Wo eine wirksame Prophylaxis stattgefunden hat, bedûrfen wir keiner
anderen Thérapie. Und wo wir ausreichende specifische Mittel besitzen,
da werden wir ohne Frage denselben vor allen anderen den Vorzug geben.
Aber leider kommen immer noch unzàhlige Krankheitsfalle zur Behandlung,
bei welchen dièse beiden Methoden nicht ausreichend gewesen sind. Was
denn? Wir kônnen doch nicht etwa die Behandlung dieser Fâlle ver-
schieben, bis wir ein genûgendes speciftsches Mittel gefunden haben. Die
Erfahrung lehrt uns, dass wir auch solchen Fâllen gegenùber noch Vieles
zum Wohle des Kranken wirken kônnen. Es kommt dann die Méthode
zur Geltung, welcher wir nach dem philosophischen Schéma den dritten
Rang anweisen mùssen, die aber, wenn wir die Hâufigkeit der Anwendung
in der àrztlichen Praxis als Massstab anlegen, bei weitem den ersten Rang
einnehmen wûrde, nàmlich die exspectativ-symptomatische Mé-
thode.

ION DE MÉDECINE.

Die Erfahrung hat uns gelehrt, dass die meisten acuten Krankheiten
dach einem bestimmten Typus und in bestimmten Zettràumen verlaufen^
und dass sie voii selbst zu Ende gehen, nachdem die Ihnen zukoraraende
Zeît abgelaufen ist, Bei allen diesen Krankheiten ist demnach, um sie zu
beseitigea, ein ârztliclier Eingriif nicht erforderlich ; auch geduidiges Ab-
warten fuhrt zum Ziele, eine exspeclative Behandlung» welche sich
darauf beschrànkt, den Kranken unter raoglichst gûnstige Bedingungen fur
das Ertrageo der Krankheit zu bringen. Aber es wùrden viele Kranke,
bevor dîe Krankheit abgelaufen ist, an den Wirkongen derselben zu Grunde
gehen, wenn wir nicht ausserdem durcK eine symptomatische Be-
Bandlung die einzelnen gefahrbringfnden Symptôme iû ihrer Wirkung
Btif den Kranken so weit ahschwàchen, dass sie ertràglich werden.

Die exspectativ-syniptomatiscbe Méthode hat ein ausserordentlich aus-

—gedehntes Anwendungsgebiet, und wir kônnen wohl behaupten, dass die

K^edeutendsten Leistungen der praktïschen ârzthohen Thàtigkeit, so weit

dieselbe sich auf die Behandlung der einzeloen Kraokeo bezieht, im Ge-

bicte derselbeo liegen, Ich habe hetite nur von einer tier Methoden der

eispeciativ-symptomatischen Behandlung zu reden, nàmlich von der Be-

haudluQg des Fiebers, dièses bei so vielen Krankheiten vorkommenden

fcSymptoms, welches nicht selten dem Kranken Gefahr bringt und dann

Heiner besonderen Behandlung bedarf. Es bezieht sich die antipyretische

HMcthode nicht blos auf die acoten Infectionskrankheiten, wie es oach dem

■ Tagesprogramme vielleicht scheinen konnte, sondern auf aile fieberhaften
H Krarikheiten ùberhau[)t.

■ Vor einîgen Jahren habe ich auf einem Congress fur innere Medicin
K iii Wiesbaden die Gruiidsatze fur die Fieberbehandlung in vier kurze
^Thesen zusainmenzyfassen versucht, und diesel ben haben damais allgemeine
BAnerkennung gefunden. Die gleicheD Theseii lege ich auch heute vor.

■ Da wir hier zuuàchst praktische Ziele verfolgen, so môchte ich es

■ tcrmeiden, die theoreiische Frage nach dem Wesen und der Bedeutung

■ drs Fiebers in die Erorterung hereinzuziehen, Ich rede deshalb weniger
Bvoin Fiel>er als vtm der Steigerung der Korpertemperatur.

H I. In vie le n F allen von fieberfiaftea Krankheiten bestelit
Heine Gefahr fur den Kranken in der Steigerung der Kôrper-
Htemperatur.

H Jch denke, jeder Beobachter, der zahlreiche Kranken mit unbefan-
Hi(BQein Blick angesehen hat» wjrd von der Wahrheit dieser Behauptung
Hlidi ûberzeugt habt^n» und sie liai auch kaum jemals emsthaften Wider-
■*pnich geiunden. Dass ausser der Temperatursteigerung fur einen Fieber-
^B^nken auch noch andere Gefahren vorhanden sein kônnen, dass ein
HKtanker mit Abdominaltyphus auch einmal an einer Darmperforation oder
^ki&er Darmblutuog oder an anderen schlimmen CompUcationen sterben
^VftQii, dass es femer Krankheiten giebt, bei welcheo die Infection des
HOrganismus auch oh ne DazwischeRkunft von Fieber den Kranken tôdten
Hkann^ dass endlich manche Localafifectiom^ni wie z. B. Meiiingitis^ sogar
i\^i auffallend niedriger Temperatur todtîich verlaufen kÔnnen, das ist ja
i Ailes unzweifelhaft und selbstverstandlich. Es àndert aber Nichts an der
■Tbatsache, dass von den Kranken, welche an Abdominaltyphus, exanthe-
■matischem Typhus und anderen fieberhaften KrankheiLen zu Grunde gehen,
H ein grosser Tiieil getodtet wird durch die directen oder indirecten Folgen
H der Teroperatursteigerung,

92 SECTION DE MÉDECINE.

II. In solchen Fâllen ist es Aufgabe des Arztes, durch
entsprechende Massregeln die Temperatursteigerung zu be-
kâmpfen.

Wenn man die erste Thèse zugibt, so ist die zweite selbstverstàndlich,
und es kann sich nur noch darum handein, die Indicationen nâher fest-
zustellen und diejenigen Fàlle, bei welchen von der Temperatursteigerung
Gefahr zu erwarten ist, zu unterscheiden von denen, bei welchen ein Ein-
schreiten unnôthig ist. In dieser Beziehung môchte ich hervorheben, dass
ich weit davon entfemt bin jedes Fieber fur schâdlich zu erklâren und
einer gedankenlosen Bekâmpfung jedes Fiebers das Wort zu reden. Ich
glaube im Gegentheil unter den Neueren einer der Ersten gewesen zu
sein, welche an die al te Tradition von der Heilwirkung des Fiebers wieder
angeknûpft haben. Ich habe deshalb sorgfaltig unterschieden zwischen
den Fâllen, bei welchen die Temperatursteigerung Gefahr droht und einen
àrztlichen EingrifF fordert, und den Fâllen, bei welchen man ohne Nach-
theil fur den Kranken von einer Bekâmpfung der Temperatursteigerung
absehen kann. Im einzelnen Falle ist es nicht immer leicht dièse £nt-
scheidung zu treflfen. Ausser dem Grade der Temperatursteigerung kommt
vor Allem die Dauer derselben in Betracht; imd um die voraussichtiiche
Dauer des Fiebers annâhernd bestimmen zu kônnen, ist erforderlich eine
genaue Kenntniss der vorliegenden Krankheit und ihres normalen Ver-
laufes so wie auch der hâufîger vorkommenden Abweichungen vom Nor-
mal verlauf. Von grôsster Bedeutung fur die Feststellung der Indicationen
ist ferner die genaue Kenntniss der Individualitât des Kranken und ein
sicheres Urtheil ûber die Widerstandsfahigkeit desselben und seiner ein-
zelnen Organe. Die Durchfùhrung der antipyretischen Behandlung stellt
deshalb hohe Anspruche an die Befahigung des Arztes und erfordert
namentlich eine sachkundige und sorgfaltige Untersuchung und Beurtheilung
jedes Einzelfalles. Ein nâheres Kingehen auf Einzelheiten glaube ich hier
vermeiden zu kônnen, da ich in meinen bisherigen VerôffentUchungen
gerade diesen Verhâltnissen eine eingehende Besprechung gewidmet habe.
Doch môchte ich nochmals ausdrucklich darauf aufmerksam machen, dass
in diesem Gebiete die Unterlassungssûnden weit schlimmer sind als die
Begehungssûnden. Wer ohne weitere Ueberlegung darauf ausgeht, jede
bedeutende Temperatursteigerung zu bekàmpfen, der wird vielleicht
zuweilen ùberflûssiger Weise einschreiten ; aber er wird damit nicht leicht
srhaden. Wer es aber versâumt, zur rechten Zeit einzugreifen, der ist
hâufig Schuld daran, wenn der Kranke nachher in Folge der Temperatur-
steigerung zu Grunde geht. Es ist eine schlechte Entschuldîgung, wenn
der Arzt bei einem Kranken, der nach lângerer Dauer eines schweren
Fiebers an unerwartet schnell eintretender Herzparalyse zu Grunde geht,
sein bisheriges exspectatives Verhalten damit reclitfertigen will, dass bis
dahin keinerlei bedrohliche Erscheinungen und deshalb keine Indicationen
zum Einschreiten vorhanden gewesen seien. Hâtte er die Temperatur
beobaclitet. wàre er mit den Gefahren der andauernden Temperatur-
steigerung vertraut gewesen, so hâtte er die Gefahr voraussehen und ihr
vorbeugen kônnen.

Die folgenden Thcsen beziehen sich auf die Mittel, durch welche wir
im Stande sind die abnorm gesteigerte Kôrpertemperatur herabzusetzen.

III. DieGrundlage der antipyretischen Behandlung bilden
die clirecten Wârmoentziehungen durch abkûhlende Bâder.

Die Erfahrung hat gezeigt, dass die antipyretische Behandlung vor-

SKCnON DE ^tÉDBCIKE.

zugsweîse dann die aulfallend giinstigen Resultate ergiebt, werm die Mé-
thode der directen Abkûhlung die Grimdlage bildet und die antipyretischen
Medicamente nur als Kesen^e betrachtet werden fur die besondereti Falle,
in welchen die direkte Abkûhlung nicht ausreicht oder ans irgend einem
Grande nicht anwendbar ist. Ich mochte dies ganz besonders betonen,
weil îch vielfach gesehen habe, dass manche Aerzte sich eher entschliessen,
ihren Kranken irgend ein antipyretisches Médicament zu verordnen, ais
dieselben in ausreichender Weise mil Abkûhlungen zu behandeïn. Von
solchen halben Massregeln haben die Kranken nur wenig Nutzen. Wer
mit Erfolg das Fieber behandeïn will, muss sich zur Anwendung der
Wârmeent7iehungen entschhessen. Welche Art der Wàrmeentaiehung ange*
wendet \*-ird, erscheint dabei gleichgûUig, vorausgesatzt, dass sîe genûgend
wirksam sei. Das Anflegen von Eisblasen, die Darreichung kalten tietrânks,
die einfachen kalten Abwaschungen sind unzweifelhaft niitzlîch; aber bei
schweren Fallen rejchen sie nicht aus, wie man mit demi 'rhermometer
sich leicht ùberzeugen kann. Eher kann durrh kalte Kinwickelungen, wenn
sie bald nach einander hàiifig wiederholt werden, eine genùgende Wirkung
erzielt werden. Die kalten Uebergiessungen sind dem Kranken unan-
geoehmer aïs die kahen Bàder, imd sfe leistcn weniger. Laue Bàder von
30** C, Oder mehr raùssen stundenlang angewendet werden, um eine
ausreichende Wirkung zu baben, wàhrend ein Bad von weniger als 20 ^ C.
gewôbnh*ch schon in 10 Minuten die Temperatur genyjt^end berabsetzt.
Meine Kranken ziehen die kurz dauemden kalten Bâder entschieden vor.
Man kann ja immerhin mit weniger kalten Bàdern begimien und sehen,
^ie weit man in dem betreffenden Falle darait korarat; wenn raan sieht,
dass sie nicht ausreichen, muss raan sie kàlter nehmen. Âuch die all-
tnâhlieh abgekûhlten Bâder, deren Temi^eratur von 55 ^ ahmàhhch bis
uater 20** C. herabgesetzt wird, sind sehr wirksam, mûsseu aber ebenfalls
eine etwas làngere Dauer haben*

IV. In manchen Fallen ist daneben die Anwendung von
aolipy retisch wirkenden Medicamenten zweckmàssig.

Ich mochte n<ichmals liervorbeben, dass fur midi die antipyretischen
Medicamente nur die Reserve bilden, w*elche erst dann in Anwendung
gejsogen wird» wenn die directen Wàrmeentziehungen nicht ausreichen,
oder wenn dieselben aus irgend einem Gninde nicht in genûgender Weise
angewendet werden konnen, Aucli ein antipyretisches Médicament» zur
rechten Zeit und in richdger Dosis angewendet, kann unt(_*r Umstànden
îebensrettend wirken. Die gleichzeitige Anwendung von Wàrmeentzie-
htingen und von antipyretischen Medicamenten hat eine Wirkung, welcher
aoch das hartaàckigste Fieber nicht leicht widersteht. A m làngsten
l>ekannt ist die antipyretische Wirkung des Chinin; und tausendfache Er»
fahrung hat uns gezeigt^ dass dièses Mittel ohne 'wesentlichen Nachtheil
fiir den Kranken in ausreichender Dosis angewendet werden kann. Noch
îicherer wirkend ist die Sahcylsaure ; aber <lie Anwendung derseîben
erscheint nicht unbedetiklich bei Kranken» }>ei welchen schon ein hôhcrer
Grad von Herzschwâche bestelit. Die letzten Jahre haben uns eine grosse
Zabi neuer antipyretisch ivirkender Medicamente geliefert, nnter deoen
namentlich das Kairin und das Antipyrtn sich durch Sicherheit der Wir-
kung auszeichnen. Ich habe in letzter Zeit das Antipyrin in den ver-
schiedensten Fallen von fiel>erhaften Krankheiten angewendet, und ich
kann sagen, dass es die Erwartungen iibertroffen hat. Es wurde angewendet
bel Abdominaltypbus, Scharlach, Masern, Erysipelas, Pneumonie, Tuber*

ih\ SECTION DE MÉDECINE.

rul<ïsr, l'oritonitis, Eiterungsfieber. Unangenehme Nebenwirkungen treten
iliiluM kaiim liorvor; gewôhnlich war mit dem Abfall der Temperatur
siil)jt'rtiv«\s Wcïlilbrfinden vcrbunden. Das Mittel ist leîcht lôslich und
wirkl, iin Klysma vf'ral)reicht, nabezu ebenso sicher als bei der Einverlei-
biing durcb di»n Miind. Âuffallender Weise koinmt bei Daireichung im
Klysma zuwcilcii l'Tbrechon vor ohne sonstig nachtheilige Folgen. Die
F.iiifuhnmK drs Anti[>>Tin, dem eine grosse Zukunft bevorzustehen scheint,
ist als fin grosscr Fortschritt der antipyretischen Behandiung anzusehen.
Iminrrhiii wrnioii wir, bevor wir die Indicationen und Contraindicationcn
mit Sit'hrrlirit feststrllon kônnen. noch weitere Erfahrungen abwarten
mtiIsscMi; lienn rrst dun^b vieltausendfarhe Erfahrmig kann bei einem so
wii'htigon und folgriischweren EingrifF ein gewisser Grad von Sicherheit
orroii'hl wordon.

An ilioso Erlautorung der 'l'hesen môcbte ich noch einige Bemer-
knngrn ansrhlirssen ùber die praktisrhe Ausfûhrung der antipyretischen
Hohaniiluni;:.

Im An fange ist man gowôhnlich darauf ausgegangen, entweder das
Fiobor jran/ zu unterdriicken o^ler wenigstens hauptsàchiich die Exacer-
iMtionon .*u bokampten. Ks wnirde z. B, die Behandiung so ausgefûhrt,
dass jodosmal oin kalles Haii gegeben wurde, so oft die Temperatur des
Krankon ^lo** in der Arhsolhôhle oder 39,5*^ im Rectum erreîchte oder
ikborstit'i^. Wrnn man nach diesem einfachen Schéma behandelt, und
wonn man namenilioh auch wâhrond dor Nacht die Temperatur sorgfaltig
brltaniiolt und die ortordorlichon Bâder anweiidet. so kann man mit Sîcher-
hoil gunsiiiîv Kesultate orwarien. Ich habe selbst Jahre lang hunderte
vot\ Kiol>orkrankon naoh dioser Methivie behandelt.

A 1^01 allmalUioli habe iv^h colemt. die Indicationen etwas anders za
fasson. \c\\ ùborpoui^te mirh. vlass man Nm der Behandiung nach diesem
S%*ho«ia n\ otnrolnen Fâllon dot^. Zwivk nicht erreiclît oder nur mit grosser
rnboqurmîiohkoit tu: don Krankon. dass mar. aber :n anderen Fâllen mehr
thut als n%>thîa: ist. l'n*î sv^» bî:^ :oh a'.*.mâh".:c:^ zu einer anderen Art der
Ausliihnn\jî »:oîani;l. woK'î.o tv.r ^îer. Kr.i:;ko:'. weni^er unangenehm und
datsM \M\ wiiks.^mor isî,

IV a*.ît.ij:li*he Krfahv.îr.»: >V.t: ur.s* .:.i>s o:n Fiebor von kurzer Dauer,
taîK wwhx ot>i»a %;ïo Vonv,vr,\:v.:^:eii:er.:v*: ^Ar.r unpewôhnlich hoch ist,
*Umw Kîar.kev. ko;nor, \xr<rr.î',:o:-.e'.'. S^.'VA.irr. br.-ct. l'r*d ebenso sehen
>*«. da*x oir. Kîoî*«'*î, \»,*\*>rs s:Ark;^ Re::'>*or.en oder Iniermissionen
ma*hî. ;a:vso .0:: oV.v.o l o*vr.<*:rt,\:-: rrr/.cvr. werder. kay.r:. Ich erinnere
an das c»"^V^*-*'.:x '.o \X\v>sr'.ri*';>c-. W-r.v. >.c: rfr.er Febris quotidiana die
lVw^H*t,i;îîî i.'.o V.;c.- 4* ' c. v": >.^ "k.v v ,;sV^: der Kmnke wohi sehr
t^en'.r,;oîV.Mw;\\ov. aîv: <*'.vo 4*-.j:rv.: ■,'" o '. : ^rr.sçTprVr.r :>: daboi nicht vor-
Va*.\%^'-. . »::.' -'.• î . x^* l";»*:r.',:s«.'..*- c.*:.»::?: .^iTï: Krir.ke:: immer wieder,
%v** \o:-. ^v; \Xî'.V;*.v^iî . <• Vor.-w-^rA/.T^tï j:;-uv ^i ^^ r.içer.v: ru erholen.
1 V\S^\iiv ■ v; j; A /. •. A ;>vv .* ■ \-. .-" : V - ic *Â • \: ■ r • •*. - F • r ri> continua, bei
>^v^*''o•. , V ". x^viv.v.iîv.- ** iv . , : a * - r* .i . .i' f.rer V-edeutecden Hôhe
\\v>;.-:v •,'*,; . o K< tv vx-,^* . *• .- X i-.-.ss .-.. f- sï- .!>: k'.einer sind als
.■v .*',VA," \\* \v -, • ss. ,* -, l^'f^i' y--Â"~".rfr j)pr<n uns einen
,'v»*« .', * r VjC, • VA ** V -. * ..>r >s:r-. • :■;: if:.:::er, ^ es nicht
'"^^i-"*v. « .^^ Vî,*:v x/ V .V , .^ , - V o V. - <s j-:-v:^ «Tenr. wir die

>\ V A .Nv-rv. . v« . ,-,- . ■- >\ - < -î-rr ::rT.i wer.T. wir dafûr

*.^^\.v. ,.*vx , '. \,-vvx,— .- V A ;, y. ..i x:^> .-i .irjrf p^rrug dauem,

SECTION DE MÉDECIKE.

ait der Kranke und seine Organe fmmer wieder die Wirkungen der
Tempe rat ursteigerung ausgleichen kônnen, Wenn wir berûcksicfitigen»
dass aile antipyretischen Agentien nur eioe voriihergehende Wirkung aus-
ùben, dass einige Zeit nach dem Aufharen der Einwirkung die Kôrper-
temperatur wieder zu steigen be^innti so ist es leicht verstândïicb, dass die
vollstândige Unterdrûckung des Fiebers bei hartnâckigen Fàllen schwer
und oft unmoglich zu erreichen ist, in anderen Falleri nur mil grosser
Unannehmlichkeit nicht ohne Nachtheil fur den Kranken, wâhrend die
Umwandlung der Febris continua in eine Febris remittens eine verhaltniss-
màssig weit leichtere Aufgabe ist, Zur Erreichung dièses Zweckes halten
wir uns an den von der Natur angezeichneten Weg: wir lasscn die anti-
pyretischen Mittel einwirken vorzugsweise zu der Zeit, wenn die Kôrper-
temperatur von selbst schon eine gewisse Neigung zum Sinken hat, wie
dies gewôhnlicb in der Nacht und besonders nacli Mitternacht der Fall
ist Es werden z, B. die kalten Bàder nor angewendet in der Zeit von
7 Uhr Abends bis 7 Uhr Morgens, und zwar wird ein Bad gegeben

von 7 — ^11 Uhr bei 40** im Rectum,
* 12—3 » > 39,5^ ^ »

4—7

39'

Wàhrend des Tages lassen wir in der Regel dem Fieber freien Lauf,
untl es wird nur dann gehadet, wenn die Temperatur eine ungewôhnîiche
Hôhe erreicht. Uebrigens sind die Exacerbationen meist weniger heftig,
wenn es gelungen ist, in der Nacht eine starke Remission herzustellen.
Es ist selbstverstàndlich, dass je nach dem einzelnen Krankheitsfall die
Vorschrjft fiir die Bader mannichfacb veràndert werden kann, und dass
auch die Temperatur des Bades und die Dauer desaelben der Hartnâckig-
keit des Fiebers im einzelnen Falle angepasst werden muss, Wenn zugleich
antipyretische Medicaraenie angewendet werden, so wird die Zeit der
Verabreichung so gewàhlt, dass ihre stàrkste Wirkung auf die Nacht und
besonders auf die Zeit nach Mitternacht fàllt.

Wir gehen aiso darauf aus, die spontanen Remissionen, wie sie auch

[bd der Febris continua vorhanden sind, môgUchst zu vertiefen und zu
Vfrlàngern uîid so cb'e lebensgefâhrh'che Febris continua in eine relativ
ungefahrliche Febris remittens urazBwandeln. Wir haben dazu weniger
anhaltende P^ingriffe nothig, aïs wenn wir uns die Aufgabe stellen wolhen^
das Fieber vollstandig zu unterdrucken. Nachdem ich seit lO Jahren

idif$e Metliode angewendet hal>e, kann ich sie auf Gmnd meiner Erfah-

^ îttngen dringend empfehlen.

Zum Schluss gestatten Sie mir noch eine Bemerkung^ die viel leicht
g^eignet ist, etwaigen Missverstàndnissen vorzukomraen. Ich habe schon

laDgedeutet, dass icli <iie Prophylaxis hoher stelïte als die Thérapie, dass
îcb ierner eine spedfische Behandlung bei den Krankheiten, bei welchen
^ in ausreichender Weise ausgeftihrt werden kann* jeder anderen vor-
zie-he, und die antipyretische Behandlung nur da anwende, wo sie durch
die Fieberverhàltnisse geboten ist. Ich môchte ooch hinzufûgen, dass auch
i^ den FâlIen, welche antipyretisch behandelt werden, dièse Behandlung
îtetneswegs einseitig oder ausschh'esslich ist. Unter Anderera legen wir
bei unseren Fieberkranken ein grosses Gewicht auf die Ausfuhrung einer
ïweckmâssigen Diàtetîk im weitesten Sinne des Wortes. Wir suchen aus^ser-
deoi allen anderen Indicationen, welche sich aus der Beobachtung des ein-

SBCnOK DE MÉDBCINl,

^selneri Kranken ergeben, aufs sorgfaltigste zu entsprechen. Ich gehe hier
auf dj>4e Verhâltnîsse nicht ein, weil meine Aufgabe sich nitr auf die
aotipyreti«cbe Behandlung bezieht.

îque

Traitement antiseptique des maladies infectieuses aiguës*

AntbeptiD treatment of acute infectioys iligeases.

Antbeptisclie Behandlung der akuten Infektionskrankheiten.

IVof- Bouchard^ de Paris.

Messieurs,

M. le professeur Liehermeîster vient de vous exposer avec sa haute
cotnpy^tetice et avec cette autorité que je me plais à reconnaître, les
priruipes, les procédés et les résultats de la thérapeutique antipyrétique
des maladies infectieuses aiguës. fai accepté la périlleuse mission d'
[)OBCT apii'S lui les principes de la raétho<Lle antiseptique appliquée
traïtt meut des im^^mes maladies. Pennt*ttez-mûi de caractériser en d'
mots les deux méthodes.

La thérapeutique antipyrétique, ou mieux antithermique, â*attaque à
un symptôrar ou à un arcident, rélévatioD de la température; elle est un
«ici* molles tle la thérapeutique symptoraatique ou physiologique; elle est
palliative et non curadve; mais elle permet au malade de s'acheminer
moins péniblement ou plus st^rement vers la guérison spontanée* La
thérapcutiqur [«athogéuique qui pourrait atteindre ta cause du mal serait
réellement curative. Tous les essais tentés dans ce sens ont été illusoires
parei' que l'cm n'avait qu*une pathogénie imaginaire. Aujourd'hui noua
poMédons pour un bon nombre de maladies infectieuses une pathogénie
positive. Une nouvelle tezitadve de thérapeutique pathogénique est donc
légitime: ce sera la thérapeutique antisepdque.

Datis les maladies infectieuses, aigués, fébriles, l'agent infectieux
provoque des altérations anatomiques, des modificadons humorales, des
trouble)^ de nutrition locaux ou généraux, des désordres fonctionnels»
•ytuptAmes ou accidents morbides parmi lesquels il faut citer l'hyper*
tliermie. Il ne m^entre pas dans la pensée que rhyperthermie ne doit pas
élre combattue ou prévenue; mais je me persuade qu'il serait bon aussi,
il on le p<ntvajt, d'entraver le développement et la pullulation de l'agent
infectieux. Si donc je réclame dans le traitement des fièvres une place
pour la thérapeutique antisi^pdque. ce n'e^t pas pour l'opposer ou pour
la sul^tilncr A la cure andthermique ; c'est pour les associer Tune à
raiitre afin d'attaquer la malatiie à la fois dans sa cause et dans Ton de
wm ellets. Je ttie garderai de contester la prééminence actuelle de la
méthode mniip>Tètique qui a conquis sa place et qui la gardera; mais je
prii^e que te« ser\*ices rendus par la méthode antiseptique dans les mala-
die« chimrgicjiles permettent th* reclamer pour elle» dans la cure des
maladies internes, une place qui sc^ra d'autant plus modeste que, i paît

MàrUCINE.

quelques rares échappées» cette méthode n'a pas encore franchi Tenceinte
du laboratoire.

Le grand succès de la méthode antiseptique, en chirurgie, tient à ce
ae les agents infectieux menaçant ou ayant déjà envahi des surfaces
Ippurantes^ de^ solutions de continuité, des cavités naturelles ou acciden-
felles, ces surfaces pouvaient admettre le contact des substances nuisibles
microbe à un degré de concentration suffisant pour entraver sa vitalité,
dans des conditions telles que Tabsorption ne pût pas introduire
ms toute réconomie une quantité de médicament capable d*empoisonner
malade, La chirurgie a en également cette bonne fortune de pouvoir
fattaL|uer à des maladies où Tinfection n'était pas une complication mais
onstituait le mal lui-même, aux tuberculoses locales. Elle a pu, par les
procédés de I*exérèse, enlever T agent infettieux en même temps
ue la partie infectée ou détruire Tactivité de Tagent infectieux par le
oatact prolongé de substances antiseptiques qui n'avaient sur les cellules
humaines qu'une action moins délétère, l'iodoforme par exemple.

Si Ton ne conteste plus la valeur de Tantisepsie chirurgicale, on op-
Lpose à Tantisepsie médicale une fin de non recevoir absolue. On dit
tçuc l'agent infectieux étant dans Tintîmité de Torganisme, il faudra, pour
l'atteindre, imprégner toute l'économie de la substance antiseptique qui
pressionnera également les cellules humaines et les cellules du ferment
qui tuera le malade avant de tuer le microbe.
Ce sophisme peut être réfuté par trois arguments:
Je dirai d'abord que telle substance inoffensive pour Thomme, tue,
ne dis pas les microbes, mais certains microbes. L'oxygène indispen-
ble à l'homme empêche la vie de toute une catégorie de ferments;
t, à dose insignifiante pour un organisme animal, arrête le dévelop-
ent d'un aspergillus* Inversement, il est des microbes qui vivent dans
solutions de quinine, d'arsenic, d'antimoine, où les autres perdent
uté activité vitale et qui seraient toxiques pour l'homme.

J'ajoute qu^il est des maladies médicales, la dysenterie, le choîéra,
diphtîiérie, etc. oii l'agent infectieux est, au moins pendant un temps,
limité à la surface de certains organes, et pourrait être atteint localement,
sans imprégnation de toute l'économie, par la substance antiseptique.

Je déclare enfin que l'antisepsie médicale ne se propose pas de tuer
microbe, comme on le répète faussement. Elle se propose seulement
B entraver sa pullulation. En effet, quand dans les maladies infectieuses,
victoire se décide en faveur des ferments, c'est parceque ces derniers
renouvellent incessamment, parceque de nouveaux combattants, toujours
plus nombreux, succèdent à ceux qui se sont usés dans la lutte pour la
contre les cellules animales. Chez les êtres supérieurs, animaux ou
f%étaux, un simple changement de milieu, de climat, suffît pour leur
perdre leur fécondité, sans compromettre leur existence. Pour les
Tobes pathogènes, le milieu c'est l'organisme animal infecté. Ne
Ut-on pas espérer qu'une raodiScatîon de ce milieu vivant puisse être
àuJte qui, sans nuire à sa vitalité, entraverait la pullulation indéfinie
fût certains microbes qui l'auraient envahi ? L'expérience a déjà répondu :
les moutons de la Beauce qui paient ur si lourd tribut au charbon, de-
viennent réfractaires à l'inoculation charbonneuse quand ils ont été trans-
depuis quelque temps en Algérie.
Ce ne sont là que des arguments en réponse à une objection théori-

SECTIOM DE MÉI»EC11Œ,

que; certaÎDS faits clmiqiies apiportent une sorte de con&rmatlon à ces
présomptions.

On sait depuis des siècles que le mercure guérît la syphilis sans
tuer les syphilitiques, et Ton n'oserait plus prétendre aujourd'hui, qu'il
agit par une vertu antiplastique. De même pour la quinine dans la fièvre
intermittente; de même pour Tacide salicjb'que dans le rhumatisme arti-
culaire aigu.

En dehors de la saignée, des spoliations séreuses et du bain froid,
tous les antithermiques sont des antiseptiques.

De toutes les maladies fébriles, la fièvre typhoïde est Tune de celles
où rhyperthermie se laisse le mieux réduire par la quinine. J'ai grande
tendance à croire que cet alcaloïde abaisse la température des typhiques
non par son action pîiysîologique sur l'organisme du malade, mais par
son action délétère sur les végétaux provocateurs de la maladie. En
effet la quinine n'abaisse pas la température chez Thomme sain, biea
qu'elle modiUe réellement les actes de l'oxydation organique ; et elle n'a-
baisse pas rhyperthermie de toutes le^ main «lies fébiiles. Dans îa fièvre
typhoïde comme dans l'une des infections puerpérales, le sulfate de quinine,
à la dose de i à 3 grammes, peut abaisser Thyperthermie de 1 à 3 degrés,
ramener la température à la normale sans rabaisser presque jamais au
dessous de la normale. Dans la pneumonie, dans l'ér>'sipèîe, autiei
maladies infectieuses, od arrive rarement et péniblement â produire un
demi degré d'abaissement avec des doses quotidiennes de 3 et même 4
grammes du même sel. J'en concluerais volontiers que c*est par son
actitm sur les microbes, mais seulement sur certains microbes, que (a
quinine est antipyrétique dans certaints fièvres.

Cet action n'est que passagère; à mesure que le médicament s'éli-
mine, la température remonte ; Teffet utiîe est épuisé au bout de j6 à
48 heures. Bien plus, si on continue à administrer» chaque jour, à 1«
même dose, le médicament qui, le premier jour, a fait baisser le thcr*
momètre de 41 à 38 **, on voit que la température remonte quand même,
bien qu'elle puisse ne plus atteindre un degré aussi élevé ; elle se main-
tiendra entre 39 et 40** alors qu'elle oscillait auparavant entre 40** et
41 **. L'organisme pathogène de la fièvre typhoïde serait donc impres-
sionable par la quinine, surtout par les premières atteintes du médica-
ment; mais il s'accomoderait tant bien que mal à sa présence et repreo*
draît tout son énergie vitale dès qu*il cesserait d'être soumis à son i^^
fluence. i^l

Ces conclusions ne sont applicables quVn partie à l'acide phéniqu^^
A roppïosé de la quinine l'acide phéîiique est un autithermique véritable;
il abaisse la température chez Thumme sain comme chez le fébricitant;
dans la fièvre typhoïde il ne la ramène pas à la normale; administrée à
dose agissante, il produit d'emblée l'hypothermie qui est tout à fait ex-
ceptionelle avec la quinine. Son influence antipyrétique semble donc
dépendre de son action physiologique sur Forganisme du malade et non
de son effet délétère sur l'agent infectieux. Et cependant, cette influence
délétère est une réalité* On a souvent parlé de fièvres typhoïdes jugulées
par l'acide phénique; ces faits ne sont que fexception. D'après ma sia-
tiîïtique personnelle, sur 233 guérisons obtenues par l'usage interne de ce
médicament, j'ai vu 22 fois seulement la maladie durer moins de deux
neplenaireg de 9 à 13 jours; c'est une proportion de 9 à 10 pour loo;
la durée moyenne a été de 2^ jours. Mais dans un cas, l'action abortive

SECTION DE MÉDECINE.

du phénol a été évidente. Il s'agit d'un jeune garçon qui, au seizième
jour d'une fièvre typhoïde, re^,'ut par une méprise 48 grammes d*acjde
phénique en un lavement qui heureusement fut rapidement expulsé. En
une demi-heure il y eut collapsus et caraa; la température tomba de 40**
à 35^7. Le lendemain, la température rectale était de 37 ^ et à partir
de ce moments elle n'atteignit pas ^S^; reuphorie reparut; le processus
tjphique était arrêté. Je ne cite pas ce fait comme un exemple à imiter.
Beaucoup d'autres substances, aujourd'hui reconnus antiseptiques ont
employées dans le traitement du typhus abdominal : le chlore, Fiode,
,cide sulfureux, les sulfites, et les hyposulfites, les mercurîaux, Tessence
térébenthine, la créosote, racide thymique, Taride benzoïque, !e sali-
latc de bismuth, i'acide borique, Tiodo forme, la résorcine, la kairîne,
Tantipyrine. Ce n*est pas toiîjours la doctrine de Tantisepsie qui a guidé
auteurs de ces essais thérapeutiques; mais c'est par cette doctrine que
orraient être interprétés les succès de ces tentatives louables, si ces
:ès étaient établis par des statistiques suffisantes. Je dirai seulement
lelques mots de la médication mer curie lie.

Le mercure a été opposé à !a fièvre typhoïde dès que la maladie a
été constituée. Le calomel a été surtout employé; mais on le donnait à
massive, à de rares intervalles. Cependant Serres, puis Becquerel
ùui administré le mercure d'une façon continue, soit à l'intérieur sous
fenoe de sulfure noir, soit à l'extérieur en frictions; ils n*ont pas craint
d'en prolonger l'emploi jusqu'à production de la salivation. Dans un
article récent du Dictionnaire de Jaccoud^ M, Dreyfous a indiqué som-
ttaîrement une méthode qui a été instituée par le Docteur Salet à l'hôpital
de St. Germain en Laye. Elle consiste dans l'emploi du calomel admi-
nistré à la dose d'un centigramme toutes les heures, jusqu'à production
de la stomatite.

J'ai soumis 31 malades à cette méthode de traitement, deux seule-
ment sont morts, soit 6 %. Chez les malades guéris, la durée moyenne
de la maladie a été de 20 jours. Les deux tiers des malades ont guéri
en trois semaines ou moins de trois semaines; dans un dixième des cas
seulement la maladie a duré plus de 25 jours. La stomatite s'est produite
18 fois après q jours de traitement en moyenne. Tous les malades qui
ODl eu la stomatite ont guért. La stomatite a manqué chez 13 malades»
et cher eux la durée moyenne du traitement a été de dix jours. Parmi
tts derniers malades, les deux qui sont morts ont subi le traitement seule-
ment pendant 7 jours en moyenne. Le merc ure ne peut donc pas être
încriminé; on peut dire au contraire qu'il semble avoir exercé mie influence
^vorable sur la marche de la maladie, Quant à la stomatite, elle a tou-
mrs été sans gravité et a cédé rapidement au traitement approprié. Si
entre plus avant dans l'analyse des faits, les conclusions se précisent
on arrive à se convaincre des avantages de la saturation mercurielle.
guérisons rapides, celles qui se font en moins de trois semaines, ont
toute proportion gardée, deux fois plus fréquentes chez les malades
ont eu la stomatite que chez ceux qui ne sont pas arrivés à satura-
Tl semblerait donc que, suivant l'opinion plusieurs fois exprimée
par les médecins qui ont employé autrefois les mercuriaux dans le traite-
Iftent de la fièvre typhoïde, en France, en Allemagne, en Angleterre, le
lomel exerce une action spécifique, qu'il neutralise l'agent infectieux,
Mais ce spécifique mérite- 1- il d'être introduit dans la pratique? Il nuit
^ microbe, ne nuit-il pas au malade? Mes observatioDS prouvent qu'il

sroQ

lOO SECTION DE MÉDECINE.

n*est pas nuisible pendant l'évolution de la ^ maladie ; elles démontrent
cependant que le mercure abaisse la vitalité du malade. La convalescence
est lente, pénible, Tanémie persistante, les forces ne reviennent que tardive-
ment. Au cours même de la maladie, j*ai noté la fréquence des hémor-
rhagies intestinales ou des évacuations dysentériformes. Après la guérison
j'ai vu survenir des épistaxis, de la diarrhée, la pneumonie, l'endocardite
végétante. Les rechutes enfin sont tout aussi fréquentes que dans les
autres méthodes du traitement: je les ai observées une fois sur cinq. Je
dois dire à la décharge de la méthode de M. Salet que je n'ai observé
la pneumonie et l'endocardite tardives que dans une seconde période de
mes recherches, alors que j'avais substitué à Tusage interne du calomel
les injections souscutanées des sels mercuriels. Ces derniers essais n'ayant
donné aucun résultat avantageux n'ont pas été continués. Je ne suis
donc pas en état de me prononcer sur l'utilité pratique des mercuriaux
dans le traitement de la fièvre typhoïde; mais ces observations cliniques
m'autorisent à penser que le mercure, même à dose minime, entrave le
développement du microbe typhogène.

Je ne fais aucune difficulté à avouer que je ne suis pas en état de
formuler actuellement un traitement antiseptique régulier et systématique
de la fièvre typhoïde; mais, de ce qui précède ie puis conclure que Ton
peut agir médicalement sur l'agent typhogène, qu'on peut l'impressionner
sans tuer le malade, que l'antisepsie médicale n'e^t pas une rêve et que,
théoriquement admissible, elle est, dans certains cas, pratiquement réali-
sable. La voie est ouverte, elle doit être parcourue; mais avant de pour-
suivre cette étude dans le domaine de la clinique, il faut Taborder d'abord
sur le terrain de l'expérimentation.

Les recherches du laboratoire qui devront précéder et préparer l'ap-
plication clinique pourront être poussées dans une double direction.

Pour les maladies infectieuses dont l'agent a été isolé et cultivé, il
faut essayer, dans les liquides de culture, sa sensibilité à l'égard des
diverses substances dites antiseptiijues. C'est sur ces microbes pathogènes
que doit porter l'expérimentation, et non, comme on l'a fait presque
exclusivement jusqu'à ce jour, sur les nucrobes vulgaires qui se développent
naturellement dans les bouillons contaminés par quelque substance putride
ou simplement exposés à l'air. Ce qu'il faudra chercher, ce n'est pas la
substance antiseptique et la dose de cette substance qui tuera le microbe
et l'empêchera de se révivifier dans un bouillon pur de toute addition
médicamenteuse, c'est l'agent thérapeutique et la dose de cet agent qui
empêchera ou ralentira la pullulation du microbe pathogène. J'ai fait
quelque recherches dans se sens, à l'époque où j'ai voulu appliquer la
méthode de Salet, l'emploi du calomel jusqu'à salivation dans la fièvre
typhoïde.

Il est un bacille dont je poursuis l'étude depuis cinq années, que
j'ai toujours trouve présent dans toutes les humeurs pathologiques de la
fièvre typhoïde, à l'exception des sudamina, microbe que je soupçonne
être l'agent producteur du typhus abdominal, mais auquel je ne puis pas
attjibuer un tel rôle avec certitude, puisque l'ayant introduit dans le tube
digestif, dans le tissu cellulaire et dans le sang, chez le cobaye, chez le
lapin, chez le chien et chez le cochon, je n'ai jamais réussi à provoquer
une maladie comparable à la fièvre typhoïde, et puisque les états mor^
bides que j'ai provoqués ainsi n'ont pas conféré l'immunité aux animaux.
Ce microbe se cultive facilement dans le bouillon de bœuf. Sa multipli-

SECTION Dl MÉDECINE.

TOI

cation est empêchée par le biiodure de mercure à la «lose de deux centi-
grammes par litre de bouillon, tandis que trois centigrammes du même
sel sont nécessaires pour arrêter la ptillutation de la bactérie qui produit
rallération spontanée du houillon,

L'expérimejilation peut r!^tre poursuivie dans une autre direction; elle
Dimera des résultats qui seront plus directement utilisables pour la théra-
peutique, mais elle ne sera applicable qu'aux maladies infectieuses de
l'homme qui sont transmissibles aux animaux. Il s*agit de provoquer par
ilatioD une Ôe ces maladies à Tanimal^ puis d'introduire dans son
fiS le médicament que l'on veut essayer. Le tâtonnement permettra
déterminer les agents thérapeutiques, s*ils existent, qui, [Jour chaque
aiadie, sont capables d'arrêter l'envahissement parasitaire sans nuire à
nimal malade.

Que le microbe habite le sang ou les tissus, c'est à la condition de
énétrer dans le sang que la substance parasiticide pourra arriver jusqu'à
Elle pénétrera dans le sang par divers intermédiaires, par le tube
gestif. par la surface piulmonaire, par la voie sous-cutanée; elle y arri-
plus vite, plus sûrement, plus exactement, dans des conditions liîen
satisfaisantes pour la rigueur de rexpjérience, si l'on utilise Tintroduc-
on directe, rinjection intraveineuse. L'injection intraveineuse qui, sauf
es cas exceptionnels, doit être actuellement interdite chez l'honame, doit
être, en raison de sa précision, préférée à toute autre méthode pour Tex-
^rimentation chez les animaux. Rajoute qu'elle peut pour tous les
liédicaments suppléer tous les autres modes d/introduction. Je n'admets
n'tine exception: l'oxygène ne pénétreia jamais dans le sang que par la
oie pulmonaire; et je m^étonne qu^on ait récemment, pouï le c^ioléra
ont le microbe n'habite ni le sang, ni les tissus, proposé d'injecter dans
sang l'eau oxygénée qui se décompose immédiatement au contact du
ng et produit la mort rapide par embolie gazeuse.

Avant d'entreprendre aucun essai d'antisepsie par injection intra-
eioeuse, il faut d'abord être fixé sur la quantité de chaque substance
ni, dans une espèce animale, est capable de produire la mort, et celle
UÎ provoque un commencement d'accidents. J'appelle équivalent théra-
itique d'un médicament la quandté comptée par kilogramme du poids
ranimai» qui injectée dans le sang, ne détermine pas de phénomènes
Orique-s, mais au delà de laquelle l'intoxication se produirait. J*ai fait
fitte estimation préalable pour dix-sept substances antiseptiques et désire
Otjs communiquer sommairement les résultats de ces recherches,

J*ai âù d'abord déterminer la quandté des liquides dissolvants qu*on
-peut sans inconvénient injecter dans les veines. Ces excipients sont l'eau,
lilcool, la glycérine. Quand on injecte lentement Teau distillé, filtrée,
les veines du lapin on peut aller jusqu^à go ce. par kilogramme
produire d'accidents sérieux. Au delà l'injection devient dangereuse;
l20 ce. tuent ranimai,

La quantité d'alcool que Ton peut injecter %'arie suivant le titre de
dilution. Mais contrairement à ce qu'on pf>urrait supposei, on peut
ajecter dans les veines, de* l'alcool absolu, jusqu'à 0,6 ce. par kilo^
nmc du poids de TanimaL Le coagulum produit par cet alcool se
®out immédiatement dans le sang apporté par les autres veines et il
«e produit pas d'embolie. A mesure qu'on y ajoute de Teau on peut
Ifcjecter plus d'alcool. La dilution la plus favorable est celle dans laquelle
po volumes d'alcool absolu sont dissous dans 80 volumes cl*eau- Avec

I02 SECTION DE MÉDECINE.

cette solution on commence à observer un début de somnolence quand
l'animal a reçu, par kilogramme, 1,45 ce. d'alcool absolu. Au delà de
3 ce. la mort est à craindre.

£n raison de sa viscosité, la glycérine aussi doit être diluée. Toute
solution aqueuse contenant plus de 50 pour 100 de -glycérine est danger-
euse et peut causer la mort par embolie visqueuse. Au dessous de ce
titre on peut injecter des doses notables de glycérine; mais à 5 ce. par
kilogramme l'animal présente de la trémulation. A 14 ce. il meurt et
l'on assiste à ce singulier phénomène d'une rigidité cadavérique tellement
rapide qu'elle commence avant la mort complète.

Ayant ainsi déterminé la dose des excipients, j*ai cherché à déter-
miner l'équivalent thérapeutique de diverses substances antiseptiques qui
pourront être introduites dans le sang à la faveur de l'un ou de plusieurs
de ces dissolvants.

On peut injecter jusqu'à 0,6 ce. d'éther sulfurique; mais ce corps
est dangereux pour les injections intraveineuses parceque son point d'é-
buUition est inférieur à la température que peut atteindre le sang des
animaux et que le dégagement de vapeurs éthérées produirait l'embolie
gazeuse.

Le chloroforme dissous dans l'eau alcoolisée produit la narcose à la
dose de 0,05 ce. de chloroforme pur par kilogramme d'animal; il déter-
mine la mort à la dose de 0,06 ce.

Avec le chloral 10 centigrammes produisent la narcose, 27 déter-
minent la mort.

L'acide phénique à la dose de 308 milligrammes donne la mort;
mais déjà les premiers accidents débutent à 33 milligrammes. On peut
sans' craint fixer l'équivalent thérapeutique à 5 centigrammes.

C'est également à 5 centigrammes que je fixe l'équivalent thérapeu-
tique de la créosote, bien que je ne sache pas quelle dose de ce médi-
cament peut donner la mort. La faible solubilité exige l'adjonction de
doses d'alcool ou de glycérine telles que quand la mort est survenue à
la suite d'injections intraveineuses de solutions créosotée, elle a pu être
attribuée à la quantité excessive des excipients. £n tout cas l'action
physiologique spéciale de la créosote, la ralentissement de la respiration,
très marqué avec 12 centigrammes, est déjà apparent avec 4 centigrammes.
L'acide salicylique dissous dans l'eau alcoolisée peut être injecté jusqu'à
40 centigrammes; au delà la mort arrive mais elle dépend de l'alcool
injecté. Il en résulte que si l'on ne peut psCs employer plus de 1,45 ce.
d'alcool absolu, on doit se contenter d'injecter 20 centigrammes d'acide
salicylique. Les premiers accidents d'ailleurs insignifiants apparaissent
avec une dose de 15 centigrammes.

L'aniline dont l'action antiseptique est un peu plus faible que celle
de l'acide phénique, est beaucoup plus toxique que ce dernier. A 12
milligrammes la salivation commence; la mort est produite par 98 milli-
grammes. J'ai fixé à un centigramme l'équivalent thérapeutique.

Quand on emploie la fuchsine, 46 milligrammes est la dose à laquelle
débutent les malaises, la mort est produite -par 88 milligrammes. J'adopte
4 centigrammes comme équivalent thérapeutique.

Le sulfate de quinine produit l'agitation avec 57 milligrammes et la
mort avec 82 milligrammes; 5 centigrammes est l'équivalent thérapeutique.

La résorcine à partir de 4 centigrammes produit des convulsions

SECTION DE MÉDECtNE*

t03

fibratoires, et la mort à 1 1 centigtamtnes. Son équivalent thérapeutique
sera 4 centigrammes.

Avec la kairine on peut employer des doses plus fortes; la faiblesse
masculaire débute à 8^s milligrammes; la mort arrive à 170 milligrammes.

I L'équivalent thérapeutique sera 8 ceotigrammes.

Le borate de soude injecté dans les veines en solution aqueuse à

1 4 pour 100, produit quelques secousses à partir de 94 centigrammes. Je

f n'ai pas dépassé 2,60 gr. par kilogramme parceque si la mort ne résulte
pas immédiatement de l'emploi de pareilles doses, il se produit une
polyurie excessive résultant de !a deshydratation des tissus et la mort
arrive tardivement sous l'influence de cette deshydratation.

Les accidents tardifs sont surtout à craindre avec les sels de mer-
ctire et en particulier avec le biiodure qui a servi à mes essais; 8
milligrammes semblent inoffensifs au moment de ^injection et produisent
la mort au bout de 37 heures. Je crois qu'on peut fixer l'équivalent

.thérapeutique à deux milligrammes et demi.

Si Ion jette un coup d'œil sur ces équivalents thérapeutiques, on y
découvre facilement un argument à opposer à ce sophisme: qui tue le
microbe, tue le malade. Non la toxiLÎté ne variç pas proportionnellement
avec l'activité antiseptique. A actions physiologiques égales, l'acide phé*
uique est cinq fois plus antiseptique que l'aniline et six fois moins que

ile mercure.
De même en associant ces diverses substances en quantités propor-
tiotmelles à leurs équivalents thérapeutiques, on ne voit pas leur toxicité
aagraentor autant que îeur action antiseptique. Si, par exemple, on
mélange pour une seule injection intraveineuse les équivalents thérapeu-
tiques de six substances antiseptiques, ce mélange sera toxique. Pour
<|«'il soit inoffensif il ne sera pas nécessaire d'injecter seulement le sixième
du mélange; oti pourra injecter le tiers des six équivalents.

Les régies de la méthode à suivre dans l'étude expérimentale de

il 'antisepsie interne peuvent donc se formuler de la fa^on suivante:
I ^ Rechercher poiir une maladie infectieuse déterminée les substances
qui se montrent le plus nuisibles au microbe de cette maladie;
2*^ Choisir parmi ces substances celles qui soiU le moins nuisibles à
r l'homme;

■ 3^ Associer le plus grand nombre possible de ces substances suivant
^m leur équivalent thérapeutique,
B J'ai ébauché rajiplication de cette méthode à quelques maladies
Hîfpctieuses. J'ai cherché par des injections antiseptiques intraveineuses à
entraver, chez le lapin, le développement de la gangrène gazeuse; j'ai
^houé; il est vrai que cette maladie dont le parasite n'habite pas le
«ang et se développe dans le tissu cellulaire semble être justiiiable plutôt
des injections interstitielles locales; mais je dois avouer que d'autres
^K<8Sais tentés dans des maladies où le microbe habite exclusivement le
^Vltang, dans le charbon et dans la septicémie de Charrin, ne m'ont pas
^■donné encore de résultats que je puisse déclarer satisfaisants. C'est dire
^■<3Ue l'antisepsie médicale interne ne peut pas encore être légitimement
^Bintroduite dans la pratique; mais une m'ithode existe suivant laquelle elle
^Bpeut être étudiée et constituée expérimeritalement,

^B Je n'ai parlé jusqu'ici que d'antisepsie générale, de celle qui pour
^Bstteindre quelques ferments cantonnés dans l'intimité de quelque organe
^Bcst obligée <rimprégn£-r d'une substance active tout l'organisme du malade.

I04 SECTION DE MÉDECINE.

C'est à celle-là seulement que s'appliquent les réserves que je viens de
formuler. Mais la médecine peut, elle aussi faire de l'antisepsie locale.
C'est ce qui arrive quand le ferment habite des surfaces naturelles ou
accidentelles. Là l'antisepsie médicale a fait ses preuves; elle peut être
efficace sans devenir nuisible. Elle n*a'pas donné encore dans la diph-
thérie tout ce qu'on en attendait, faute de procédés qui permettent d'agir
avec assez d'énergie sur les voies- aériennes. Elle a été appliquée d'une
favon aveugle dans le choléra où, si la doctrine de Koch est exacte, elle
devrait trouver son emploi le plus légitime. Mais elle s'est montrée
souveraine dans certaines arthrites, dans certaines pleurésies, dans la
dysenterie.

Elle ne doit pas s'attaquer exclusivement à ces infections de surface
qui, à elles seules, constituent toute la maladie; elle doit chercher, plus
souvent encore, à combattre et à supprimer d'autres infections de surface
qui surviennent si fréquemment à titre d'accident ou de complication, au
cours d'autres maladies.

Depuis neuf ans, j'administre la poudre de charbon végétal à haute
dose aux malades atteints de fièvre typhoïde. En procédant ainsi, je n'ai
pas la prétention d'agir sur l'agent typhogène qui n'habite pas la cavité
intestinale; je vise une complication constante du typhus abdominal: la
putridité de l'intestin. En réalité, je ne m'oppose pas par le charbon
aux putréfactions intestinales; les ferments ne sont pas atteints par ce
moyen; les fermentations continuent à s'effectuer; mais j'empêche l'ab-
sorption des produits de ces putréfactions en les fixant, pour une part au
moins, sur ce charbon dont la dose quotidienne représente une surface
qui n'est pas inférieure à 60 mètres carrés. Les matières fécales, non
seulement perdent leur fétidité, mais sont tout-à-fait inodores et donnent
par filtration une liquide incolore. Ce ne sont pas seulement les matières
odorantes ou colorantes qui se fixent sur le charbon, ce sont encore,
parmi les substances toxiques engendrées par la putréfaction intestinale,
ces alcaloïdes analogues aux ptomaïnes, dont j'ai, en 1882, démontré
l'existence dans les matières fécales normales, et qui y abondent d'autant
plus que les putréfactions intestinales sont plus intenses.

Dans le travail • auquel je fais allusion, j'ai établi je crois que la
majeure partie sinon la totalité des alcaloïdes du corps des animaux
vivants est d'origine végétale; que ces prétendus alcaloïdes animaux sont
élaborés par les organismes végétaux qui provoquent les putréfactions
intestinales; qu'ils abondent surtout dans les matières alvines, qu'ils sont
toujours en moindre quantité dans les urines et je puis ajouter qu'ils ne
se rencontrent qu'en proportion minime dans le sang et dans les tissus.
J'en ai conclu qu'une portion des alcaloïdes fabriqués dans l'intestin, est
résorbée par la muqueuse et incessamment éliminée par l'action élective
du rein, pourvu toutefois que ce reiïi soit normal; que l'intégrité de la
fonction rénale est ainsi la condition qui s'oppose normalement à l'accu-
mulation de ces substances dans l'organisme et à l'intoxication qu'elle
pourrait engendrer. Or tandis que dans la fièvre typhoïde abandoimée à
elle-même, ces alcaloïdes sont relativement abondants dans les évacuations
alvines et se retrouvent en quantité notable dans les urines ; chez les
typhiques traités par le charbon, les matières intestinales filtrées n'en
contiennent que des traces et ils font presque totalement défaut dans
les urines.

Je ne prétends pas d'ailleurs que les alcaloïdes intestinaux soient les

SECnOîir DB MÉDECINE.

105

^Bwnlea substances à incriminer dans l'auto -intoxication d'origine intestinale
^■qui joue un rôle d'ailleurs accessoire dans la complexité morbide^ des
^Hucddents typhiques. Beaucoup d*autres substances résultant des putréfac-
^Ktiaos intestinales sont Duisibles ou toxiques et le charbon n'est pas capable
^Bide les neutraliser toutes. Son action est peu considérable sur le g^z des
^■marais, presque nulle sur Facide sulphydrique ; elle est nulle sur les acides
^■lactique, ac<L'tique, butyrique, sur Tammoniaque, sur ïa Triméthylamine, sur
^PHndol, sur le phénol etc. Il fallait donc chercher non plus sfuleraent à
■^ fixer par le charbon quelques uns des produits de ces putréfactions ; il
^^ fallait tenter de s'opposer à la putréfaction elle-même, de faire l'antisepsie
HiÎDtestinale.

^H Pour réaliser Tantlsepsie du tube digestif, il fallait y faire pénétrer
^Bune substance antiseptique insoluble ou peu soluble, afin que^ n'étant pas
^^absûrb<î"e, elle peut arriver jusqa'à rextrémité de l'intestin; afin que n'étant
pas absorbable, ou étant peu absorbable, elle ne put pas produire malgré
l'élévation des doses une intoxication géniîsrale. Je pouvais choisir entre
Je salicylate de bismuth et riodoforme, tous deux expérimentés dans la
lèvre typhoïde par Mv Vulpian. J'ai choisi l'iodoforme, qui associé au
arbon» présente une surface d^action énorme, et grâce a son extrême
limîon, est en quelque sorte présent partout, à la surface de la muqueuse
' et dans l'épaisseur des matit-res intestinales. Soixante centigrammes
d'iodotorme dissous dans cent centimètres cubes d'éther sulfurique sont
mélangés à cent gramme de poudre de charbon végétal. Après évapora-
tion de l*éther, le charbon iodoformé est incorporé dans cent quatre vingt
grammes de glycérine. Une cuillerée à bouche de ce mélange flélayée
dans un demi verre de boisson est administré au malade toutes les deux
heures.

Cette médication a pour effet de diminuer d*une fa^on très-notable,
toâis non de faire disparaître totalement les microbes des déjections,
î-es matières intestinales filtrées, inodores et incolores ne renferment pour
ainsi dire plus d'alcaloïdes; leur toxicité disparait. J'ai établi que l'extrait
de dix sept grammes de matière fécale normale injecté par kilogramme
|rfanimal, dans les veines d'un lapin, provoque la mort par convulsion en
Uoins d'une minute; j'ai pu injecter de la même façon sans même incom-
der l'animal l'extrait de deux cents grammes de matière fécale d'un-
^'phique traité par le charbon iodoformé. Comme autres effets de cette
dication je puis signaler à côté de la désinfection absolue des selles,
l'absence d'odeur du tube digestif chez les sujets qui succombent, la
iiettet4 des ulcérations intestinales qui n*ont pas l'aspect pultacé. Les
^—itriDes sont moïnâ colorées et ne renferment pour ainsi dire pas d'alca-
^Hloîdes; au lieu du teint terreux des typhiques ordinaires, la coloration de
^^w peau est remarquablement claire; la langue reste presque constamment
^iumide; les eschares sacrées sont extrêmement rares. Avec le charbon
nple j*avais vu la mortalité hospitalière tomber de 20 à 15 pour 100;
le charbon iodoformé, je suis arrivé à une mortalité de 10 pour
hoc. Quand on emploie cette méthode, il importe de veiller à la regu-
|lanté des évacuations, afin d'empêcher Taccumulation du charbon, et l'on
lerra toujours purger le malade quand on supprimera la médication.

Ce même procédé d'antisepsie intestinale, je l'ai appliqué dans
fl'aatres maladies qui s'accompagnent de fermentation exagérée du tube
iigestif, dans quelques cas de dilatation de l'estomac, dans les diarrhées
putrides» simples ou ulcéreuses. Je l'ai employé aussi dans des^cas où

-S-

I06 SECTIOÎ^ DE MÉDECINB.

les fermentations intestinales sont normales, mais où Toligurie ou l'imper-
méabilité rénale peuvent faire redouter ces intoxications dites urémiques
qui bien souvent, à mon sens, mériteraient d*être nommées stercorémiques.
Pour conclure, je dirai que si l'antisepsie médicale n'a pas encore
tenu tout ce qu'elle promet, elle a déjà réalisé quelque progrès théra-
peutique.

Traitement antiseptique des maladies infectieuses aiguës*

Antiseptic treatment of acute infectiotts disetses.

Antiseptische Behandiung der acutèn Infeotionskraikhelten.

Dr. P. W. WarfVinge, de Stockholm.

C'est avec une grande hésitation que je me suis chargé, en collabora-
tion avec des. savants aussi distingués que MM. les professeurs Lieber-
meister et Bouchard, d'ouvrir, par une introduction générale, la discussion
sur le traitement antipyrétique et antiseptique des maladies infectieuses
aiguës. Mon hésitation a été d'autant plus grande, que ma manière de
voir dans la question est opposée à celle de M. Liebermeister. Ce serait,
sans doute, d'une grande utilité pour la discussion, si je pouvais
fournir des preuves satisfaisantes à l'appui de cette divergence d'opinion.
Elle s*appuie toutefois sur un nombre relativement considérable de cas de
maladies infectieuses aiguës traitées par moi, soit à l'hôpital de Sabbats-
berg, soit, avant l'ouverture de cet établissement, à deux autres hôpitaux
ce Stockholm, savoir sur 2239 cas de typhus exanthématique, 908 de
fièvre typhoïde, 1096 de pneumonie et 243 de scarlatine, etc.

La grande autorité de M. Liebermeister paraît avoir eu pour résultat
que les quelques objections faites contre la théorie du danger d'une
augmentation persistante, jusqu'à une certaine hauteur, de la température
du corps, ont passé à peu près inaperçues, et que la théorie mentionnée
a été presque généralement adoptée par les médecins, du moins en
Allemagne. Pour ce qui me concerne, j'ai déjà en 1877, dans un exposé
lu à la société des médecins suédois, essayé de montrer: que, dans les
fièvres, l'augmentation de la température ne peut pas constituer l'essence
même de la fièvre ; que dans les maladies infectieuses aiguës, celte aug-
mentation fournit un symptôme important, il est vrai, en harmonie jusqu*à
Un certain 'point avec la violence de l'infection, mais qu'elle n'ofl&re
cependant pas une importance telle, qu'on la doive combattre à toute
force; que, par conséquent, l'abaissement de la température ne peut pas
être le principal objectif dans le traitement de ces maladies; enfin que,
pour amener à cet égard un abaissement sensible par le moyen des
bains froids, il faudrait qu'on les employât coup sur coup, vu que la
production de la chaleur et, par conséquent, la combustion des tissus du
corps, haussée déjà par la fièvre, suit à pas égaux la déperdition de
chaleur. Je n'ai, depuis lors, eu aucune raison de me départir " de l'opi-
nion prémentionnée, qui s'est au contraire toujours plus arrêtée dans mon
esprit. Loin de nier, cependant, l'utilité du traitement à l'eau froide dans
les fièvres, je considère au contraire l'introduction plus générale de ce

SKCnON DE MÉDECINE.

107

I
»

traiteraeot, dont l'utilité, quoique surfaite, ne peut néanmoins être con-
testée, spécialement pour ce qui concerne la fièvre typhoïde, comme l'un
des principaux progrès de la thérapeutique dans ces derniers temps,
comme un progrès que M. Liebermeister a le grand mérite d'avoir
prindpalement réalisé. Mais ce que je crois devoir mettre positivement
en doute, c'est la thèse que T utilité des bains Jroids est due à leur action
réductrice sur la température.

Quoique la probabilité d*une autre cause que Paugmentation redoutée
de la température pour les symptômes graves et l'issue fatale des fièvres
existe déjà à priori, je veux toutefois, en évitant les raisonnements théo-
riques, profiter du temps si court qui m*a été dorme» pour laisser parler
les chiffres.

L'expérience nous enseigne que, si Ton provoque artificiellement chez
un homme sain les degrés de température qui se produisent dans la
fièvre» cet excès de température accélère la circulation et peut amener
des trouble^ dans l'état général; mais des expériences faites sur les
animaux démontrent que l'augmentation de la température du corps doit,
dans des conditions au reste favorables, t^tre portée à 45^ environ pour
exercer un eflfet léthaL D'un autre côté, l'on observe assez fréquemment
chez des fiévreux (comme dans la fièvre récurrente et intermittente), une
augmentation de la température à 42,5 '^ et même au delà, mais sans
symptômes inquiétants à d'autres égards, et • avec une issue heureuse.
Comme on le sait» il ne se jjrésenle pas en général des degrés si hauts
de température dans les maladies iïifectieuses, si Ton excepte les aug-
mentations précédées de perturbations cérébrales considérables, et sans
nul doute produites par elles, qui se présentent pendant l'agonie, et qui,
il est vrai, se sont élevées excepUonnelleraenl dans mes cas jusqu'à 43"^.
Pour montrer si, dans mes cas de maladies infectieuses aiguës, TaîUg-
mentation de la température a influé sur la gravité plus ou moins grande
des symptômes ou sur P issue mortelle, j'ai dressé les tableaux comparatifs
ci*joints de la température maximale obt 'nue dans quelques-unes des plus
importantes de ces maladies»

Pour ce qui concerne d'abord le typhus e xanthé ma tique , je
lï'aii du total des 223g cas traités par moi, donné que ceux {1592 avec
iBq décès), dans lesquels, à l'entrée du malade à rhôpital, la fièvre se
trouvait encore à son maximum, et où la date du commencement de [a
•Ualadie a pu être établie d'une manière certaine.

Typhus e X a n t h è m a 1 1 q u e.

I 39,6^— 40«

^ très bénins (durée de 8 à 13 jours) 21,2 %
Câi de gravité moyenne (durée de

14 à 15 jours) 1,5

Cas p-aves (durée de 16 a 20 jours) ..
Cm létbaax

40^—40,50. 40,50—41^

I Au-dessus
de 4P.

1 *

0,8 *

4.3 7o

^3,9 »
59,3 •
&8|3 •

15,2 7o o %

33i7 *

36,5 *
36,2 ^

0,9 •
3,2 -
4.7 •

6J,2 7^ ] 32|37o [ 2,2%

io8

SECTION DE MÉDECINE.

Le tableau montre que dans ces cas la température maximale a
rarement été inférieure à 40**, de même qu'elle n'a jamais dépassé 41,8®
(les augmentations de l'agonie non-comptées) ; dans l'immense majorité
des cas, elle s'est tenue entre 40*^ et 41*^. On voit, par le tableau, que
si l'on excepte les cas les plus bénins, la répartition des cas sur les
diverses cotes de température ne diffère pas sensiblement pour des marches
différentes de la fièvre: ainsi, des cas de gravité moyenne, 1,5 °/o, des
cas graves, i 7o» et des cas léthaux, 0,8 %» ont eu une température de
39,5^ à 40 **; pour la température de 40^— 40,5 ^ les chiffres respectifs
ont été dets^lo, 59^0 et 58%; pour 40,5 «—41 «, 330/0, 36^0 et 3670-
et enfin, pour luie température excédant 41°, 0,9^0, 3,2 7o et 4,7^0.
Ce tableau montre, par conséquent, que, dans le typhus exan thématique,
ce ne peut pas être le degré de température qui rend un cas plus ou
moins grave. Sans doute, plus les cas de typhus ont été graves, plus
aussi des températures maximales hautes ont été fréquentes; mais, l'on
voit en même temps qu'une haute température maximale peut régner
dans les cas bénins, aussi bien qu'un maximum bas dans les cas graves
et les cas mortels. On peut seulement dire que, plus les cas de typhus
sont graves, plus aussi, simultanément avec les autres symptômes, l'éléva-
tion de la température est marquée, règle qui offre néanmoins des excep-
tions nombreuses. Dans les cas léthaux, les degrés les plus élevés de
température n'ont pas été sensiblement plus ' communs que dans les cas
plus graves suivis de guérison, d*oi!i il résulte que l'élévation de la tempé-
rature ne peut être la cause de la mort, d'autant moins que, dans
la majorité des cas léthaux, la chaleur du corps pendant un certain temps
avant la mort s'abaisse à un degré modéré ou même bas. Parmi 230
cas libres de complication de mes 357 cas léthaux, la température ne
s'éleva, les jours qui précédèrent la mort, que chez 7^ à 40 ^ ou au-
dessus, tandis que, chez les autres elle resta à peu près aussi souvent
entre 39 ** — 40 ^ qu'entre 38® — 39 ^ et au-dessous de 38®.

Les basses températures des jours qui précédèrent la mort, ont
principalement distingué les cas où la mprt est venue tard, tandis, il est
vrai, que dans ceux avec issue léthale prompte, la température s'est
généralement tenue assez haute jusqu'à la fin, pas plus haute, cependant,
que dans la moyenne des cas un peu graves avec issue heureuse pour
les jours correspondants.

Fièvre typhoïde.

î 39,5^-40°.

400—40,5°. l40,5°— 41°.

41,7 7o I 52,8%
38,9 • . 55,6 »

Cas très bénins (durée de 2 à 27j se-
maines)

Cas bénins (durée de 3 semaines) ... .

Cas de gravité moyenne (durée de 4

semaines) I 15,5 » | 69,0 »

Cas graves (durée de plus de 4 se- !

maincs) I 1 1 ,9 » 52,6 »

Cas léthaux 1 l8,7 * 53,1 *

I 24.9% I 66,3 7o

5,5 7o
4,1 •

13,3 '

26,3 »
21,9 »

Au-dessus
de 41**.

O %
1,4 »

2,2 .

9.2 .

6.3 •

14,6% 4,2 7o

SECTION DE MÉDECINE,

109

Dans la fièvre typhoïde» la température sVst généralement tenue
i un degré inférieur à celui du t>^hus comme le montre le tableau, qui
indique aussi la manière dont clic s^est comportée dans les marches
différentes de la fièvre. Il ressort, il est vrai, de ce tableau, qu*à
l'instar de ce qui se passe dans le typhus exanthéraatique, plus les cas
ont été graves, plus en général il s*est présenté, et cela en progression
tontinue, de hautes températures maximales; mais fon constate aussi la
' présence, tant de cas graves avec la température maximale la plus basse,
que de cas bénins avec la température la plus élevée. Pour les cas
léthâux^ le tableau montre même une fréquence moins considérable des
Ikmpératures hautes et des plus hautes, que pour les cas graves suivis
■d'utt retour à la santé, de sorte qu'évidemment ce n'a pas été l'élévation
de la température qui a produit l'issue fatale; cela d'autant moins que
dans la plupart des cas léthaux, la température s'est, assez longtemps
avant la mort, abaissée à un chiffre modéré ou faible. Si l'on excepte
les cas où la cause propre de ïa mort a dû être cherchée dans une
nplication ou dans une maladie consécutive, même dans les cas où
ne température maximale haute s'est présentée dans la seconde semaine,
température n'a en général pas été fort élevée dans le cours ultérieur
la maladie, mais a par contre offert des irrégularités plus ou moins
ODsidérables. Dans un nombre assez grand de cas, elle s* est maintenue,
^vec diminution au-dessous de la température maximale, à une hauteur
noclérée (jQ**— 40*^) jusqu'à la mort* Presque tout aussi souvent, la
lempérature a été basise (38") pendant les jours qui précédèrent la mort»
parfois une température de col laps us (à 36 ") s'est présentée. Parfois,
fin, les jours antérieurs à la mort se sont distingués par des intermit-
ces pareilles en tout à celles qui ont coutume de précéder le ]jassage
I la santé. Une fièvre continue, d*une hauteur assez grande (environ
40^) n'a pas souvent duré jusqu'à la mort; il s'est déclaré des rémissions
. considéra blés, sinon avant, du moins dans les jours qui précédèrent iraraé-
(diatement le décès. Dans ces cas léthaux, il s*est tout aussi peu présenté,
des périodes antérieures, une fièvre d'une continuité plus grande; on a
onstaté, au contraire, les petites rémissions matinales ordinaires, et. le plus
ouvent vers le milieu de la deuxième semaine, tout aussi fréquemment
lie dans les cas favorables, des rémissions phis grandes. Il ressort de
t|ui précède que mes cas léthaux infirment positivement la thèse de
Qentation de la température comme cause de Tissue fatale. Dans
Doie, il est vrai, il s'est très souvent produit, aussi bien que dans le
typhus, une élévation de température très considérable (jusqu^à 43^}; raa^,
.par suite, entre autre, de ce qui vient d'être dit, cette augmentation ne
Moit nullement se considérer comme étant tout simplement une augmenta-
ton de la température de fièvre antérieure, température qui, comme on
• a vu, a le plus souvent été basse pendant les jours qui précédèrent
I immédiatement la mort. Toutefois la cireonstance que la hauteur absolue
[de la température dans la fièvre typhoïde n'est pas sans importance pro-
iKiiOstique, ressort du fait que de mes cas avec une température de 39,5*^
U 40" au plus, Q,2 ^ù ont eu une issue fatale; qu'il en a été de même
i|HMir 11,67»» ^^ c^s à température maximale de 40*^—40,5**, et pour
' loij ''^0 des cas avec une température supérieure.

IIO

SECTION DE MÉDECINE.

Pneumonie.

Au dessous
de 39 ^

39°— 39,5°.

39,5°-40°.;40°-40,5°.

Au-dessus
de 40^0.

C&s f&vor&bles

10,8 7o
14,1 »

27,4 7o
27,3 •

i
27,5 «/o ' 28,8 7o

29 » ' 21,1 »

5,5%
8,6 •

Cas léthaux

Le tableau relatif à la pneumonie montre, d'un côté, que les
températures élevées sont rares dans cette affection, et de l'autre, avec
une pleine évidence, qu'il n'existe, au point de vue de la température,
pas de différence appréciable entre les cas favorables et les cas léthaux.
Si l'on ajoute que l'élévation en général peu considérable de la tempéra-
ture est le plus souvent de très courte durée, seulement de 7 jours en
moyenne dans mes cas, il est difficile de comprendre comment un danger
sérieux menacerait de ce côté- là.

Dans la scarlatine aussi la mort est assez fréquente dans des cas
à basse température, tandis que, d'un autre côté, la guérison survient dans
des cas à température relativement élevée, quoiqu'il se montre sans doute
en même temps que les cas léthaux sont plus souvent accompagnés que
les autres d'une haute température, indiquant que plus l'infection est forte,
plus fréquemment aussi, simultanément avec l'aggravation des autres
symptômes, l'élévation de la température est marquée. Comme, dans
aucun des cas léthaux, la température n'a dépassé 41 ^, et que même
dans un cas elle ne s'est pas élevée à 39,5^; comme, en outre, dans les cas
sans complications, elle n'a duré qu'un temps très court {4 — 7 jours) avant
la mort, il serait difficile d'attribuer cette dernière à la combustion fébrile
opérée dans le corps durant ce court espace de temps. L'état des malades
si pareil au narcotisme, dénote au contraire, dans ces cas, que l'effet
direct du virus même sur les centres nerveux, etc., a été la vraie cause
de la mort.

Je ne veux pas. Messieurs, vous faire perdre un temps précieux à
vous parler ici d'autres maladies infectieuses aiguës, telles que la rougeole
et rérysipèle. Je me contenterai de signaler que ces maladies ont offert
plus fréquemment une température maximale élevée que la scarlatine,
tandis que la durée moyenne de la fièvre a été à peu près la même que
dans cette dernière, soit environ 7 jours; or, nous savons combien la
prognose est plus favorable dans la rougeole que dans la scarlatine.
Dans la diphthérie, la fièvre est, comme nous le savons aussi, générale-
ment basse et de courte durée. Toutefois, comme il a été impossible de
nier l'existence dans les maladies infectieuses aiguës, de cas léthixux on
une augmentation considérable de température ne s'est jamais présentée,
on a esssayé de tourner la difficulté en prétendant que ce n'est pas
autant l'élévation de la fièvre que bien plutôt sa durée, qui constitue le
danger. Ce que je viens d'énoncer me semble infirmer cette manière de
voir, et je signalerai ultérieurement le fait bien connu que, dans la fièvre
récurrente, une température de beaucoup supérieure à celle des maladies
précitées, parfois jusqu'à 42 ^ et au delà, peut continuer sans danger pen-
dant une semaine, c'est-à-dire tout aussi longtemps qu'en général dans
les cas léthaux de la scarlatine, par exemple. Il doit ressortir ultérieurement

SECTION DE MÉDECINE.

III

de ce fait qu*utie augmentadon bien moins accusée de la température ne
peut pas être la cause du danger dans les autres maladies mentionnées.
A regard des altérations dL'générativtfs de certains organes, que,
dans les fièvres, Ton a voulu attribuer aussi à Taugmentation de la tem-
pcjature, je crois dt^voir signaler que le degré de ces altérations n*est en
lucune façon toujours proportionnel au degré d'augmentation de la
température ni à sa durée, soit que Ton compare entre eux des cas
différents de la m^^me maladie ou des maladies différentes, de même
aussi que des altérations parencbyraateuses parfaitement similaires se
présentent, comme on le sait, dans diverses maladies sans fièvre. Il est
tout aussi peu prouvé que les troubles fonctioDnels qui se présentent dans
les ôcvres dépendent de l'augmentation de la température. Je m'attacherai
seulement ici aux symptômes du système nerveux, et signalerai comment
^Ift offrent un caractère évidemment toxique, assez semblable à celui que
^Htèsentent les empoissonnements narcotiques; comment, p. ex., dans le
^^tfphus exanthématique, les malades sont fréquemment, à une température
de 39 â 40**, comme ivres au bout de quelques jours, de sorte qu'ils ne
peuvent remuer les jambes, et que bientôt il leur est même impossible de
porter iâ main à la bouclie. La gravité des symptômes ner\eux suit tout
aussi peu le degré de la température, et dans les cas de typhus et de
fiè\Te typhoïde où j*ai réussi à maintenir la température à un degré inférieur
par i'empîoi d'acide salicylique, de quinine ou de kaïrine, je n'ai pas
constaté que les symptômes nerveux en aient été le moins du monde
diminués.

Si, toutefois, c'était le but principal du traitement dans les fièvres de
combattre le danger d*une haute température, il serait plus rationnel de
faire usage des remèdes a nti thermiques qui, plus sûrement que les bains
&oids, amènent l'abaissement de la température, et le font sans augmen*
tation de la production même de la chaleur. On est, sans nul doute, en
aérai autorisé à admettre avec certitude, pour les maladies infectieuses,
présence d'orgam'smes inférieurs comme porteurs de rinfectioii; il ne
peot guère être douteux» non plus, que ce ne soit le dt^gré plus ou moins
grand de cette infection qui détermine la gravité plus ou moins considé*
rable des symptômes, et entre autres l'augmentation de la température;
lors le plus rationel devrait être d'attaquer ce virus même, et de
placer le traitement symptoma tique antipyrétique par un traitement
usai antiseptique* C'est aussi un fait parfaitement connu, que les
remèdes employés comme antipyrétiques possèdent précisément des pro-
priétés antiseptiques effectives, et il est plus que probable que c'est à
iV'tion paralysante sur la cause de la fièvre, qu'on doit rabaissement de
la température. La concentration dans laquelle les remèdes mentionnés
sont incorporés dans l'organisme, trop faible, il est vrai, pour tuer les
bactéries, est probablement suffisante pour arrêter transiloirement leur
ction, empêcher leur reproduction, et laisser à Torganisme le temps de
éliminer. Comme dans les cas avec issue heureuse qui ont été traités
expectativement, les bactéries ont fini par périr, probablement du fait de
leurs produits mêmes, il doit être aussi possible de paralyser leur activité
le au moyen de médicaments convenables. Ce sera par conséquent
donnée importante de la science médicale, que de découvrir par des
eipériences des antiseptiques pareils. On sait que plusieurs remèdes ont
àéjk fait preuve d'une puissance curative érainente contre certaines maladies

112 SECTION DE MÉDECINE.

infectieuses. Ainsi, p. ex., la quinine contre les fièvres intermittentes,
Tacide salicylique contre le rhumatisme articulaire aigu.

Mes propres essais dans cette direction sont de nature à encourager
leur continuation. J'ai essayé de montrer, dans un précédent travail, que
l'anémie pernicieuse progressive, la leukémie et la pseudo-
leukémie sont fort probablement des maladies infectieuses, en général
chroniques, mais parfois aiguës, et que nous avons dans l'arsenic un
remède tout aussi spécifique contre elles, que le mercure et l'iodure de
potassium contre la syphilis, quoique, de même que ceuxrci, il ne soit
pas totalement infaillible. Les cas de ces maladies, que j'ai traités à
l'arsenic, sont d'un tel intérêt, qu'il me sera permis d'en relater quelques-
uns. Dans l'un des cas d'anémie progressive pernicieuse, le fer fut em-
ployé pendant 5 semaines avec d'autres toniques; cependant l'anémie et
l'abaissement des forces augmentèrent à un degré extrême, et le nombre
des globules rouges du sang était descendu jusqu'à moins de V2 million
par mm. cube, quand je commentai à faire usage de l'arsenic. Dès lors
survint une amélioration continue; 3 semaines plus tard, les globules
rouges s'étaient triplés, et au bout de 4 mois ils étaient 8 fois plus nom-
breux (4 millions) qu'au Commencement du traitement. Le malade avait
en outre repris bonne mine. Il survint 2 mois plus tard une rechute, qui
céda toutefois à un nouveau traitement à l'arsenic ; la santé redevint bonne,
et le sujet a continué à se bien porter plus de 3 années, pendant les-
quelles j'ai eu plusieurs fois l'occasion de le voir. Si j'ajoute que dans
8 autres cas, le résultat du traitement à l'arsenic a été à peu près le
même, et que, dans tous ces cas, les symptômes étaient si marqués et
surtout la diminution des globules rouges si grande (0,47 — 0,96 million),
qu'il ne peut exister de doute sur la justesse de laf diagnose, il ne doit
pas sembler téméraire, selon moi, de considérer ledit remède comme
spécifique contre l'anémie pernicieuse. — Quant aux cas de pseudoleukémie,
dans l'un, une forme lymphatique et liénale, malgré l'usage de l'iodure
de fer la cachexie et le marasme avaient atteint un degré extrême lorsque
le traitement à l'arsenic commença. Un emploi de 5 semaines de ce
remède produisit une amélioration progressive remarquable: au bout de
ce temps, le malade avait une excellente apparence de santé, une force
musculaire très bonne, la rate normale et seulement des restes insignifiants
d'hypertrophie des glandes; en outre, le nombre des globules rouges avait
augmenté. Malheureusement, 6 mois après que le malade eut échangé
l'hôpital contre sa demeure à la campagne, il eut une rechute qui se
termina par la mort. Dans 4 autres cas, j'ai réussi à atteindre ou
une santé parfaite ou une amélioration évidente. — Parmi 3 cas de leU'
kémie traités à l'arsenic, l'un a été suivi d'une guérison complète qui
persiste depuis 2 ans, un autre a donné une amélioration, et le 3™® est
actuellement en bonne voie de rétablissement.

Dans environ 40 cas de coqueluche, maladie infectieuse, sans nul
doute, je me suis servi d'alun (environ 1,3 gramme par jour) avec un
effet presque spécifique, à la condition qu'on l'employât de bonne heure,
cet effet se montrant dans une diminution rapide de l'intensité et de la
fréquence des attaques, ainsi que dans la réduction de la durée de la
maladie.

Après avoir commencé, en 1881, à traiter la fièvre typhoïde à
l'aide d'acide phé nique, j'ai continué, en 1882 et 1883, sur une
échelle plus grande des essais avec des remèdes antiseptiques divers, —

SECTION DE MÉDECINE.

tll

llUJne

dans 113 cas avec racîde phônlqae. Ces essais n'autorisent pas, il est
vrai, â conclure que racide phénique soit Tantiseptique le plus convenable
contre la fièvre mentionnée, mais ils sont de nature à encourager la
continuation de ce remède, J*ai fait usage de l'acide phénique en dose
de 50 centigrammes deux fois par jour (pour les adultes), soit par la
voie buccale, soit, et cela d'ordinaire, à Texemple de Brochin, en petits
lavements de 150 grammes. Les effets ont été les mêmes d*après les
deux procédés. Il s'est constamment effectué une diminution rapide de
température^ comportant en moyenne 1,2^ au bout d'une demi-heure;
après quelques heures, cependant, survenait une nouvelle augmentation,
ne abondante transpiration s'est présentée d'une façon presque con-
te. La plupart des malades se sont sentis relativement bien pendant les
rémissions provoquées par l'acide phénique, la langue s* est tenue humide
pendant Pusage de ce remède, îa diarrhée qui existait» a ordinairement
cdiminué, Tappétit est souvent revenu de bonne heure, et Fétat apathique
du malade s'est promptement amélioré. L'urine a plutôt été moins fré-
quemment (33,3 %) aîbumîneuse que d'ordinaire dans la fièvre typhoïde,
^t l'albuminurie a souvent fait défaut dans les cas (12) où la carbojurie
s* est présentée. La marche de la fièvre typhoïde a paru être adoucie, et
légèrement diminuée, quant au temps, par l'usage de Facide phénique.
L'issue fut, il est vrai, îéthale dans 7 cas (6, a *^Jh); mais, dans 5 de ces
oas, il survint, 3 fois après l'entrée en convalescence, des complications
graves (péritonite de perforation, diphthérie, etc.), et dans les 2 autres le
t:iaitement avait commencé très tard» Malgré Feffet antitherraique éminent
€le l'acide phénique dans la fièvre typhoïde, je suis loin de voir dans cet
^ffet l'influence utile du remède en question; je crois devoir, au contraire,
l'attribuer à sa qualité d'antiseptique puissant, qui doit aussi faire sentir
son effet dans l'organisme même, en y provoquant une paralysie transi-
toire du virus typhique, dont il arrête la reproduction, et en aidant ainsi
la puissance médicatricc de la nature dans ses efforts pour éliminer
^« virus.

DISCUSSION.

Dr. C. G, RoTHE, de Altenburg: Die von mir gemachten Beobach-
t^ngen datiren von eiaer Typhus-Epidemie in Altenburg 1B79 und liessen
'ïiich auf eîne unverkennbare antipyretiscbe, resp, antiz.ymotische Wir-
•tung des Jod-Carbols zunâchst im Typhus schliessen. Die Kranken
*^rîiielien stoodiich einen Esslôffel folgender Mixtur: Rp. Addi carboh,
5pir. vini âS 1,00, Tr. Jodi gtt. xv, Aqu. raenth. p. 120,00, Tr. Aconiti
ï'^i.oo. Der Verlauf charakterisirt sich in folgender Weise:

l) Schnelle Abnahrae der Pulsfrequenz, oft schon in 24 Stunden, bis
^r Norm und darunter, dabei Weïch- und Vollwerden des Puises.

1) Gleichzeitiges oder binnen 3^5 Tagen nachfolgendes Sinken der
Tempera tur um mehrere Grade, so jedoch, dass sie gewôhnlich bis En de
^kt ïweiten Woche sich auf massiger Hohe hielt bei deutlichen Morgen-
tcmisâionen*

3) Frûhzeitiger Nachlass der gastrischen Erscheinungen, Reinigung
der Zunge, Appétit, Euphorie, selbst bei noch hoher Temperatur.

4) Seltcnes und vortibergehendes Auftreten von Delirien,

5) Frùhzeitige (gew* am Ende der 2ten Woche) und durch keine
'^«ckfalle unterbrochene Reconvalescenz.

Médecine o

114 SECTION DE MÉDECINE.

6) Grosse Toleranz gegen das Mittel. Tâglich i,oo und mehr wurden
2 — 3 Wochen ohne jede Intoxications-Erscheinung gegeben.

Dièse Beobachtungen wurden von mir in der »Deutsch. med. Wo-
chenschr.« i88o Nr. ii u. 12 mit der Auflfordemng zu weiteren Versuchen
verôffentlicht. Dem entsprechend berichteten £. Kurz, Florenz, J ans cm
in den London-Hospital-Reports, 1882» und Shelly ûber eine Reihe in
gleicher Weise und mit gleichem Erfolge behandelter Fâlle. Aile beob-
achteten dieselben oben unter i — 6 angefûhrten Erscheinungen, so dass
an einer entschiedenen Wirksamkeit des Jod-Carbols nicht wohl zu
zweifeln ist.

Sind wir nun berechtigt, von einer »antiz7motischen« Wirkung der
Médication zu sprechen?

Ich glaube j a , doch unter Berucksichtigung der in folgenden Thesen
ausgesprochenen Cautelen :

i) Die Wirkung der antizymotischen Mittel muss bei den schweren
Infectionskrankheiten eine andere sein, als die des Chinins beim Wechsel-
fielîer, da sie nicht, wie hier, den Anfall verhûten, sondem den Verlauf
modificiren.

2) Sie vdrken nicht durch Vernichtung der Microbien im Organis-
mus, sondem durch Verstârkung der Widerstandskraft desselben gegen
den Krankheitserreger, und zwar nicht direct, sondern indirect durch
Abschwâchung des Krankheitserregers. Dies geschieht wiedemm
entweder durch Beeintrâchtigung der Lebensfahigkeit der Microbien selbst,
falls man dièse als die Krankheitserreger selbst betrachtet, oder durch
Neutralisation des von ihnen erzeugten (Panum, Billroth, Maas)
chemischen Giftes im Organismus.

3) Zu dièse r Wirkung der Medicamente genûgen daher viel geringere
Quantitâten derselben, als zur Tôdtung der Mikrobien im Ejreislauf erfor-
derlich sein vrùrden. Nur mûssen sie gegeben werden a) unter Beruck-
sichtigung ihres noch zu erforschenden Verhaltens gegenûber den ver-
schiedenen Spedes der Microbien, eventuell der von diesen erzeugten
chemischen Noxen (Di£ferentiation); b) in oft wiederholten, môglichst
verdûnnten Gaben; c) unter Berucksichtigung ihrer Localwirkung im
Organismus (Quecksilber-Pharynx, Carbolsâure-Magendarmkanal) und der
Localisationsherde der verschiedenen Krankheiten (Diphtherie-Pharynx ;
Typhus, Choiera, Gelbfieber-Magendarmkanal, etc. etc.) — Localisation
der antipyretischen Behandlung.

4) Bei hohen Temperaturen wird stets die antipyretische Méthode
der Wârmeentziehung zur Unterstûtzung der antiseptischen dienen, um
unmittelbarer Gefahr zu begegnen.

Prof. Pribram, de Prague: Mit Recht wurde von Herr Liebermeister
aus einander gesetzt, dass, wenn auch der expectativ symptomatischen Mé-
thode nur die zweite Stelle im Range der Behandlungsmethode eingerâumt
werden kônne, dieselbe dennoch vorlâufig diejenige sei, welche das weiteste
Gebiet der Anwendung findet. Unter solchen Verhâltnissen wird es
gestattet sein noch einen Augenblick bei dem neuesten Behelfe der anti-
pyretischen Behandlungsweise zu verweilen, dem Antipyrin, und zwar
desshalb, weil angenommen werden darf, dass dieser erst kûrzlich von
Filehne und Guttmann in die Thérapie eingefûhrte Kôrper einem grossen
Theile der Anwesenden noch nicht aus eigener Erfahrung bekannt sein
dûrfte: aber auch aus dem Grunde, weil sich dieser Arzneikôrper sowohl

SECTION DE MÉDECINE.

ttS

durcb die leîchte Lôslichkeit in Wasser und die dadurch ermôglichte Viel-
seitigkeit seiner Application, als insbesondere durch seine relative Unschâd-
lichkdt sehr vortheilhaft von mehreren neuen Antipyretids, namentlich
aber von dem in ungùnstigem Aodenken stehenden Kairin unterscheidet.

Um mich ktirz zu fassen erlaube ich mir die Diagramme einiger mit
Antipyrin behandelter Kranklieitsfalle vorzulegen, ans welchen bervorgeht:

i) dass die Anwendung dièses Mittels in Einzelgaben von i Gr. und
in Tagesdosen auch ùher 4 Gr* keine ungiinstige Nebenwirkung gebabt
hat — BUT in einem Faïle von hochfîebemder Tuberculose mit Pyopneu-
mothorax kam es zu Colla[>serscheinungen,

2) dass die antipyretische Wirkung grosse rer Abenddosen eine aus-
giebige, nachhaldge und von gleichzeitigem Sinken des Puises und der
Temperatur sowie ôfters von Schweissen begleitet war, wobei das sub-
jective Befinden der Kranken erheblich gebesscrt wurde;

3) dass die giinstige Wirkung nicht nur bei Abdominaltyphus, sondera
lOch bei îm Vorscbreiten befindbcher croupôser Pneumonie (4 schwere
Fille), dann bei Erysipel, bei aculem Gelenkrheumatismus beobachtet
wurde* Bei der letzteren Krankheit stand das Mittel, wie Kontrolversucbe
ergeben, hinter der Salicylsàure zurûck, Bei cbronischer Miliartuberculose
gelang es durch mehrere Tage die Fieberbewegungen zu unterdrôcken,
spâter war die Wirkung unvollkommen. Jn einem Falle von Sepsis war
die antipyretische Wirkung eine manifeste, jedocb ohne Nutzen fiir den
weiteren Veilauf,

4} Je zwei mittelschweren Abdominaltypben, von denen einer vom
ersien Tage beobachtet und von der zweiten Woche (40^ C.) an behandelt
wurde» sowie bei einer vom zweiten Krankheitstage an behandelten crou-
pôsen Pneumonie gelang es — als versuchsweise bei jeder Steigemng ûber
38** C. gereicht wurde, den ganzen — soost wohl charaktensirlen —^
Verîauf fast ganz fie be ri os zu hait en (Diagramme),

5) Es darf darum das Antipyrin als eine werthvolle Bereicherung des
aotipyretischen Arzneischatzes bezeichnet werden, welche in mancher Be-
oehung die Vorzûge des Chinin und der Bader vereinigt, und von
ewissen Uebelstanden dieser und oamentlicb der ûbrigen fieberwidrigen

il frei ist.

^fewisi

^Hfittel

Dr. Mahomed, de Londres: I am glad to hâve an opportunity of

stating the expérience of the Loodoo Fever Hospital and bearing testimony

to the great advantages obtained for the patients by the adoption of the

antipyretic, meam*ng by that the coid bath treatment of enteric and other

^levers. Without going into détails I may briefly say, that the mortality

^■f enteric fever in the General Hospitals of London, treated by the

^^opectant method I , varied from 18 to 20*^/0, while the mortality of the

^Bondon Fever Hospital was constantly 15,5 to ib^^^ja', by meaos of the

^ntipyretic treatment the mortality of the disease at the London Fever

Hospital has been reduced to 9 to 12 *^/t). We can never expect to attain

m the London Hospitals a much lower rate than this» for two reasons;

the slight cases are not sent to the hospitaï, and those received at thiSp

are always well advanced in the disease; we cannot therefore bope to

attain to the results, afforded by the Gennan military hospitals. The

more severe symptoms produced by »fever< and described as the typhoid

State, has been alraost abolisbed by this treatment, the mortality is only

due to the accidents of the disease. In private practice the préjudices of

~ 8»

SECTION DE MÉDECINE.

the friends and those doctors uaaccustomed to the bath treatment make
it difficult to carry oat; under thèse circumstances I hâve obtained greal
advantage from the use of ice-bags in the axjllae and from Leiter's tubes.
Concerning the antiseptic treatment, so called, it appears probable, that
to kill the organisms, on which the disease may dépend, it could be
necessary to eraploy a dose sufficient to destroy the patient. The antx-
pyretic drugs produce disagreeable symptoms, when used in effective
doses, and it is only occasionaily that it is necessary to submît the patient
to this discomfort, as the réduction of température eau usually be obtained
by the bathî thèse rem<:dies however are useful adjuvants* If ever we
can obtain spécifie remédies for spécifie diseases, such as Quinine seems
to be for Ague, a magnificent prospect is before us, With Kairin results
as good as those of Dr. Pribram with Antipyrin can be obtained. But the
quality of the drug is variable and oftea dangerous-

Prof. LiEBKRMEisTER, de Tubingen! Meine Herrn! Es gereicht niir
zur Genugthuung constatireu zu konnen, dass in Betreff der spedfischen
und antip}Tetischen Behandlung in der Hauptsache, wenn auch zunàchst
vielleicht nur in der Théorie, eine erbauliche Uebereinstimmung vorhanden
ist Wir werdeii Aile, wo wir eine ausreichende specifische Behandlung
haben, jede andere Behandlung fiir ûberflussig halteu. Dass wir uns vor-
lànfig gègenùber den Empfehlungen von specifischen Mitteln, welche noch
Dîcht hinreichend erprobt sind, einigermassen skeptisch verhalten, werden
auch diejenigen Colïegen, von denen die Empfchiungtm ausgehen, in der
Ordnung finden. Wie oft schon sind Mittel als unfehîbar angewiesen
worden, die nachher als unwirksam anerkannt wurden! Aber es mùssen
Versuche gemacht werden, und icb kann versprechen, dass ich auch in
dieser Richtung Versuche machen werde. In unserer Wissenschaft ist ja
allein massgebend die Erfahrung. Aber auf der anderen Seite bitte ich
auch liiejenigen unter Ihnen, die bisher noch nicht conséquent das Fieber
mit kalten Baderu behandeit haben, Versuche zu machen und Erfahningen
zu sammeln, entweder in Ihrer Praxis, oder indera Sie in eines der
deuischen Spitâler gehen, wo eine zweckmàssige antipyretische Behandlung
stattfïndet» Oder gehen Sie hier in Copenhagen in das Commune-Hospital,
wo in* der Abtbeilting von Prof. Trier die Bâderbehandlung durchgefiîhrt
wird, und wo, wie mir Herr Collega Trier eben mitgetheilt bat, die Mor-
talital des Abdomiualtyphus seitdem nur noch 8 ** a betràgt, Aber gehen
Sie nicht hin fur eine Stunde. sondem fiir Wochen und Monate, denn Sic
mûssen selbst beobachten* Die Sache ist das Opfer werth, denn das
Leben von Tausenden von Kranken hàngt davon ab.

Besonders erfreulich war es mir zu erfahren, dass jetzt auch im
Londoner Fîeberhospital die Bàderbehandlung mit gutem Erfolg duich-
gefùhrt wird. Ich hatle es bisher immer als eine beklagenswerthe Ano-
maîie betrachtet, dass in dem Lande ^ in welchem zuerst, schon am Ende
des vorigen Jahrhunderts, durch James Currie eine (.:onsequrnte Kalt-
wasserbeltandlung bei Fieber durchgefûhrt wurde, dièse Méthode vergessen
zu sein schien» Der Widerstand, den das Publikum noch bietet, wird zu
îiberwinden sein, wenn die Aerzte ihre Pflicht thon. Ich kônnte Ihnen
deutsche Stâdte nennen, wo die Bàderbehandlung in der ôffentlichen
Meinung schon so selbstverstandlich ist, dass der Kranke den Arzt, der
bei Fieber nicht mit kalten Bâdetn behandein woUte, fortschicken wûrde.
Und aollte ein ao intelligentes Publikum wie das englische weniger ver-

SECTION DE MÉDECrNE,

Ttf

■itândig sein? Ich rechne im Gegentheiî aiif die Mitwif kung des Publicums
bel cJer FJnfûhrung der antipyretischen Behandlung, Ich darf es wohl
gestehen» dass ich das Referai ûber diesen Gegenstaiid zum Theil deshalb
ftbcmommeii habe, weil ich hoffe, dass die Verhandlungen unseres Con-
gresses in vielen Lândern Wiederhall finden werden. Es braucht ja nur
dîe Auftnerksamkeit der Aerzte und des Publikams in geniîgender Weise
aof die Méthode hingelenkt zu werden, damit beide vereinigt sie durch-
fîjhren. Und die Resultate werden so auffallend gûnstig sein, dass sie
dann nie ht wieder verlassen wird,

Gestatten Sie roîr zum Schluss noch einen Ausspruch eines grossen

englischen Arztes anziifûbren» Sydenham hat vor mehr als 200 Jahren,

als er gegen das ûbermâssig warme Verhaiten bei Variola eiferte, aber

mît seiner abkûhlenden Behandlung gegenûber den Vorurtheilen seiner

eit nicht durchzudringen vermochte, das resîgnirte Won ausgesprochen :

Dbtinebit demiim me vita functo«: >die Méthode wird zur Geltung

nmen« wenn auch erst nach meinem Tode.^^ Gewiss! jede grosse

chc bedarf der Zeit, bis sie durchdringt. Aber in diesem Falîe bin ich

chl so resignirt. In nnserer Zeit geht die Entwickelung schneller. Und

habe schon so vie!e Entwickelungen in den ârztlichen Anscbauungen

rîebt, dass ich wohl glaube einmal eine Prophezeihung erregen zu dûrfen;

hoffe es noch zu eriebeo, dass Sie Alle^ durch Erfahning belehrt,

nbânger der antipyretischen Behandlung werden»

Sur Fantipyrèse et les antipyrétiques.

On the antipyresis and the antipyretica.

Ueber die Antlpyreae und die AntLpyretioa.

Prof. AugUStO Murri, de Bologne. *)

Il y a déjà plusieurs dizaines d'années, que le problème de Tantipy-

âgite de nouveau les esprits, et les tourment*^ à la rechercbe de sa

>tk. Le moment me semble donc venu de poser enfin la question:

•^ '-^ résultat de tant de méditation, de tant de recherches?

Sii à*iiiaît juger de la valeur d'un résultat sciendfique par le degré

concordance» auquel sont arrivées les opinions sur une question donnée,

certes les pas faits vers la solution de ce problème ne seraient pas

proportionnés à la masse de travail à la quelle il a donné lieu.

La 6<l*vre constitiie-t-elle le danger le plus grave, le seul peut-être»
auquel soient exposés ceux qui en sont la proie, comme affirment les uns ;
ou bien est^elie réellement, comme le soupc^onne Cobnheim, un sage
mécanisme de la nature?

D'une part, les uns admettent avec Pflûger que la fièvre, en briMant
les substances pyrogènes, purifie l'organisme, i^'est -à-dire que les micro-

ir-—

^^n L'auteor étant empêché «l'assister au Congrès, n'a pu lui-rnéme communiquer à la
^^» section le traite suivant, mats un résumé y en a été lu par M. le Vrof. Lépine.

Il8 SECTION DE MÉDECINE.

organismes infectants, par la mise en action qu'ils déterminent d'un centre
nerveux excitateur de chaleur, viennent à allumer eux-mêmes l'incendie
qui doit les détruire^). Or, comme d'après cette doctrine la température
élevée serait l'ennemi le plus puissant de ces organismes microscopiques
excitateurs de la fièvre, il serait vraiment inconsidéré de mettre obstacle
à une action si salutaire pour le malade par la soustraction de la chaleur
fébrile.

Mais d'autre part nous voyons soutenir avec une conviction non moins
profonde et avec égale autorité, que toute fièvre doit toujours, dès son
début, être traitée par le bain froid ^).

Vit-on jamais dissentiment plus profond sur une question médicale?

Et encore le dissentiment ne s'arrête-t-il pas là. Parmi ceux qui
s'accordent à considérer la température fébrile comme nuisible, les uns
s'emploient hardiment à l'abaisser, tandis que d'autres ne la combattent
pas sufGsamment, parce qu'ils croient que le mal produit dans l'organisme
par l'administration des remèdes nécessaires pour obtenir l'abaissement de
la température, est supérieur à celui que produit par lui-même l'excès de
chaleur.

Et cependant il me semble que, dès aujourd'hui, dans la plupart des
cas de la pratique, un accord pourrait s'obtenir.

En effet, à bien envisager l'état de la question, on s'aperçoit aisé-
ment que le désaccord ne provient pas du manque d'observations cliniques
ou expérimentales, mais de ce que l'observation des faits n'acquiert la
force de porter à une persuasion complète, que lorsqu'ils sont examinés
logiquement. Et à ce point de vue, il me semble que ce soit déjà une
erreur, quand on parle de fièvre, de faire absolument abstraction du
processus qui la détermine. On parle de processus fébrile comme d'une
entité unique, tandis qu'il y a en réalité beaucoup de processus morbides,
très-différents les uns des autres, mais ayant tous la propriété de faire
augmenter la température du corps.

Partant de cette conception abstraite d'un processus fébrile unique, il
arrive aisément qu*en analysant un de ces processus morbides si nombreux
dans la nature, on fait des observations et on en tire des déductions que
l'on applique ensuite, sans presque s'en apercevoir, à tous les autres.

Ainsi, par exemple, Finkler a eu en vue spécialement la fièvre à
rechute. Il a considéré que les spirilles circulent avec le sang tant que
dure Taccès; que pendant Tapyrexie elles y sont annoncées par la pré-
sence d'autres formes de micro-organismes qui en représentent des états
de développement moins avancés; que Ton n'y trouve plus aucune forme
microscopique spéciale après la cessation de l'accès. Et il croit pouvoir
en conclure d'une manière presque générale que: l'oxidation forte-
ment augmentée détruit les agents pyrogènes.

Je pourrais pour ma part ajouter une observation personelle qui
semble appuyer les idées de M. Finkler. J'ai pu chez un malade de
fièvre quarte, en empêchant l'élévation de la température, empêcher égale-
ment que l'accès de fièvre se terminât ; en administrant la kairine, l'accès,
qui naturellement ne durait que quelques heures, s'est prolongé pendant
1 — 2 — 3 jours et plus, et n'a cessé que quand l'abandon du remède a

*) D. Finkler, l'flUger's Archiv, XXIX Rd., 3 und 4 lîefte, page 234 et suiv.
') Winternilz, Wien. med. Presse, 1883, no. 13, 14i 15) 1^.

SECTION DR MÉDECINE. I IÇ

permis à la température du corps de s'élever jusqu'au degré habituel de
l'accès.

A cette observation expérimentale correspond le fait clinique déjà
constaté par d'autres auteurs, que quelquefois un accès de fièvre très
violent clôt une série d'accès de fièvre paludéenne. On sait aussi que
certains micro-organismes ne trouvent les conditions nécessaires à un
développement prospère dans le corps des poulets, que sous l'influence
d'un abaissement artificiel de la température particulière à ceux-ci.

D'autre part, tous les processus morbides, qui paraissent ctre ralliés
entr'eux par l'attribut commun de se développer sous l'action de micro*
organismes, lesquels périssent ensuite dans le brasier qu'ils se sont
eux-mêmes allumé, diffèrent beaucoup entr*eux quant aux autres attributs.
On ne peut donc logiquement les considérer comme égaux et on ne peut,
sans courir fort le risque de se tromper, rechercher d'une manière trop
générale ce qui peut être à tous nuisible ou utile.

L'abus de la générah'sation se rend d'autant plus manifeste, si nous
venons à considérer tous les autres processus fébriles qui n'ont pas même
l'attribut surmentionné. Pourrait-on croire, en effet, que les agents pyro-
gènes de la pneumonie croupeuse, de la fièvre typhoïde, de la septicémie,
de rérysipèle, de la polyarthrite rhumatismale aiguë, etc., soient égale-
ment menacés sérieusement par le feu qu'eux-mêmes ils allument? Le
fait de voir la fièvre continuer, même à des degrés très élevés, pendant
des semaines et des mois, porte à se convaincre que ces rtres fébrifères
ne ressentent aucune action nuisible des hautes températures, ou du moins
ne la ressentent pas telle qu'on puisse en espérer un avantage pour
Torgam'sme qu'ils ont envahi.

Par conséquent, ce qui, peut-être, convient aux fièvres paludéennes,
â la fièvre récurrente, à la fièvre charbonneuse, ne convient pas du tout
à tant d'autres. Tous ces processus diffèrent c{uant à leurs causes, leurs
lésions anatomiques, hnir marche, leurs modes de terminaison. (,)ue leur
reste-t-il de commun? Une seule propriétr: la haute température.

Mais cette propriété (^ommune n*est pas mrme identi(]ue dans tous
les cas; dans quelques-uns elle dure peu. dans d'autres se prolonge long-
temps; ici continue, là elle est intermittente: ici très-élevée, là elle est
légère.

Ce qui donc réunit tous ces processus si disparates, n'est (ju'un
symptôme, et un symptôme y\m n*a pas dans tous la même importance.
Et alors est-il lof^iqut- de parler de la fièvre comme si elle avait une
\ne propre, comme si elle était toujours la même chose? Dira-t-on jamais
d'un autre symptôme qu'il <loit toujours être combattu ou toujours
respecté, quelle (ju'en soit la cause? Muel est le médecin qui voudrait
appliquer le même traitement à un vomissemert pour indigestion, à un
vomissement hystérii[ue, à un vomissrment pour ulcère dr Testumac?

f^uel résultat pourrait- on es[)érer d'unt* discussion sur l'opportunité
de combattre ou non la t«>ux, sans distinguer si celle-ci est dét<*rminéir
par une névrose, par un catarrh»* laryngieti, ou une hronchcctasie, ou un
empytrme avec perforation du j)oumon ou une autre quelconque des mille
causes qui peuvent la pr«»voqurr? Le vomissement «-t la toux peuvent
aussi constituer et ciaistitnnit *'ii effet dans certains cas un sa^^" méca-
nisme de la nature; mais hien cTautres fois ils ne servent (lu'à faire
empirer l'état des malades.

Une idée aî.-îr:ii"'- <]>■ la tii'vp .:ii<- r-i-n un s«- fornu* sur r«»l»>ervation

I20 SECTION DE MÉDECINS.

et l'analyse toute particulière d'un seul ou de quelques-uns des types
fébriles concrets, doit nécessairement conduire au désaccord que je regret-
tais tantôt. C'est ainsi que nous voyons certains praticiens appliquer le
même traitement à des maladies fort différentes, par la raison seulement
qu'elles sont toutes accompagnées de fièvre, et nous en voyons d'autres
s'abstenir de moyens curatifs que l'expérience a déjà démontrés très
efficaces.

On ne peut donc abandonner complètement la méthode inductive:
la question de l'antipyrèse demande encore à être étudiée d'une manière
particulière pour chaque processus morbide fébrile, et Ton ne peut pro-
noncer un jugement synthétique dès à présent.

Je n'entends certes pas dire par là que l'on ne puisse dans certaines
conditions faire application de la méthode déductive à la thérapeutique
de la fièvre. Ces conditions sont sa longue durée et son élévation à de
hautes températures; car la durabilité de la fièvre fait déjà entrevoir que
cette chaleur augmentée n'est pas apte à détruire en temps utile les
agents pyrogènes, et d'ailleurs de nombreuses expériences physiologiques
et cliniques ont déjà mis hors de contestation que l'influence de la fièvre
est toujours nuisible quand elle se continue longtemps à haute température.

Il est vrai que les opinions sont encore très variables quant à l'impor-
tance du dommage que la chaleur excessive cause à l'organisme humain;
mais certainement aucun médecin n'oserait contester que ce dommage
n'existe quelquefois. Ceux-là mêmes pour qui tout le processus fébrile est
un exemple de la mécanique téléologique dans la nature vivante ne
peuvent nier que les phénomènes de la fièvre ne sont bien souvent des actes
nuisibles. La nature médicatrice resuscitée dans la pensée moderne de
Pflûger n'est plus toujours prévoyante et toujours sage, comme dans la
pensée des vitalistes.

Il semblerait donc qu'en présence d'une fièvre intense et dont la
nature soit telle qu'on ait raison de la prévoir de longue durée, la
conduite pratique de tous les médecins devrait être uni-
forme. Mais au contraire que voyons- nous? Ceux qui s'attachent à
combattre la fièvre d'une manière efficace sont peu nombreux, tandis que
la grande majorité se perd en tentatives vaines ou insuffisantes. Et ainsi
l'humanité souffrante continue à être privée des avantages qu'elle pourrait
retirer de la notion acquise que la température très-élevée a en
elle-même une valeur pathogénique.

Il est évident que la première conséquence thérapeutique à dériver
de cette notion devrait être l'indication d'abaisser dans ces cas la tempéra-
ture. Et si tant de médecins, au lieu d'atteindre ce but, s'arrêtent à
des expédients inefficaces, c'est que les substances antipyrétiques leur
inspirent une crainte bien plus sérieuse que la température élevée elle-
même.

Dans Pintérêt de la pratique, il importe donc avant tout de dissiper
cette erreur; car réellement, pour moi, cette crainte excessive est une
erreur.

Si je ne me trompe, l'origine de cette opinion, si nuisible au traite-
ment antipyrétique, se doit, elle aussi, à une généralisation illicite. On a
dit et on répète encore chaque jour que par les substances médicamen-
teuses nous obtenons, il est vrai, un abaissement de température, mais en
même temps nous endommageons violemment les forces physiologiques

*" ' -o-,-.

îectu'in de médecine

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•3

SECTÏON DE MÉDECINE.

121

du malade. Ces remèdes n'agissent qu'k dose?^ élevées et leurs doses
Mlevées, dit-on, sont vénéneuses.

Mais où est donc la preuve que Taction de ces substances soit si
dangereuse? Elle consiste unîtiiiement en ce que la propriété rafraîchis-
sante dont elles jouissent^ est commune à beaucoup d'autres substances
^ui en réalité sont des poisons. Mais il est trop aisé de s'apercevoir
^u'on ne peut pas conclure à l'analogie de leor action parce qu'un de
leurs effets apparents est identique.

Pour relever la profonde différence entre Teffet obtenu par les sub-
[ «lances antipyrétiques et le refroidissement produit par les poisons, il est
I bon de se rappeler que ceux-ci agissent principalement de deux manières:
I <ni en déprimant tellement la tension artérielle que la circulation du sang
I de\ienne insuffisante pour les échanges cellulaires ordinaires (poisons
t cardiaques et vasculaires), ou en altérant directement les composés chîraî*
[ ques de Torganisme n é cessa ii es aux processus d'oxydation (phosphore,
I anc, etc.)*

r Je ne sache pas d'exemple de poison qui produise un abaissement

prolongé de la température uniquement par raccroissement de la disper-

i/on de la chaleur; car on ne convoît pas facilement que la surface

^'ïitanée puisse donner lieu à des pertes de chaleur exagérées et durables

*ans une action énergique du cœur et sans une pression artérielle intense,

^*Hbaissement de la température produit par le curare» qui semblerait de

cette nature, n*est lui-même en grande partie que Teffet de la diminution

du processus d'oxydation (Zuntz).

Les substances antipyrétiques agissent au contraire d'une mam'ère
toute différente* Je n'entends parler que de la quinine, de T acide sali-
*^yHqtie, de la kairine et de l'antipyrine, car je n'oserais affirmer la même
<^hose des autres. Les quatre substances que je viens de citer agissent
t*«'iacipalement par l'augmentatioa des pertes de chaleur à îa
Périphérie du corps.

J'ai eu la preuve de cette assertion par de nombreuses observations
^^e j'ai faites sur la température périphérique des malades avant et après
' administration de ces remèdes,

Pour mesurer la température de la périphérie, je me suis servi à
P^férence de la plante dn pied, mais je possède aussi de nombreuses
observations où le thermomètre a èiè appliqué sur la cuisse, sur le front,
«te. J'employais un thermomètre à spirale que je fixais par un ou deux
*Oin-g d'une bande, plus ou moins épaisse selon la température extérieure*
Je n'ignore pas que cette hande m'empêchait d'obtenir d'une manière
^^oluraent exacte la température réelle de la peau, car si j'avais laissé
^ thermomètre à découvert, elle aurait été un peu plus basse; mais
^*^tnme le^s conditions de rexpérience restaient identiquement les mêmes
*^ant et après T administrât! on d« la substance anb'py rétique, la com-
paraison des résultats reste exacte et la conclusion en est inattaquable.

Cet accroissement de chaleur périphérique est d'autant plus manifeste

5P*^ l'action antipyrétique est plus rapide; néanmoins les tracés que je

^^ présente montrent que le fait se vérifie également après Tadmini-

*te'a>tion de la quimne, qui, îles quatre substances prises en examen par

Tûoi» est celle dont l'action est en même temps plus faible est plus lente

(V. les tables 1, II, III, IV),

La kairine est celle dont l'effet est, au contraire, le plus prompt.
'fi8t sous son action que j'ai pu me convaincre de ce fait: que Télé-

122 SECTION DE MÉDECINE.

vatioQ de la température de la peau est due à T accroissement de la
quantité de sang en circulation à la périphérie. En effet, chez les fiévreux
auxquels on fait prendre cette substance on constate un accroissement du
volume des membres. Or, cet accroissement de volume et de température
dans les membres tandis que le centre se refroidit, ne peut s'expliquer
que par TafHux à la périphérie d'une quantité plus grande de sang artériel
dont le refroidissement est ainsi rendu plus facile.

Mais le degré de ce refroidissement n'est pas en relation seulement
avec la quantité de sang qui accourt à la périphérie; il dépend aussi de
l'état de siccité ou d'humidité de la peau.

II est déjà établi que la sueur survenant pendant la fièvre n'apporte
pas toujours l'abaissement de la température. II est donc évident que
tout remède sudorifique n'est pas en même temps antipyrétique. Pour
que l'évaporation de Teau à la surface de la peau exerce réellement une
action frigorifique, il est nécessaire que le sang circule à la peau en
grande quantité et avec rapidité. C'est à cause de la nécessité de cette
double condition que je ne peux avoir guère confiance dans la pro-
positon faite tout récemment par le physiologiste Preyer de faire usage
du Spray chez les fiévieux pour les envelopper dans une espèce de
brouillard; probablement la peau de ces malades ne se trouverait pas à
un degré assez élevé de température pour céder une grande quantité de
chaleur à l'eau.

Cependant il ne peut y avoir d'action antipyrétique énergique sans
d'abondantes sueurs. Voilà pourquoi la quinine et l'alcool ne donnent
pas de résultat aussi prompt et aussi saillant que la kairine, l'antipyrine,
le salicylate de soude.

On sait que la quinine n'augmente pas les sueurs; elle semble même
les diminuer. Sous son action, la température de la peau s'élève chex
les fiévreux, mais la peau étant chaude sans être humide, les pertes qu'elle
peut subir par la transpiration ne sont pas assez considérables pour pro-
duire une diminution notable de la température centrale dans les pro-
cessus fébriles graves. La table V fait voir distinctement l'influence
respective de Thyperhémie artérielle cutanée et des sueurs sur la tempéra-
ture centrale d'un malade de fièvre typhoïde grave. Malgré une dose
élevée de quinine (2 grammes d'hydrochlorate en injection hypodermique
chez un garçon de 10 ans) la température resta obstinément à 41° environ,
même après que l'action du remède eut amené l'élévation de la chaleur
périphérique. Mais à peine l'administration d'une dose de kairine eut-
elle provoqué les sueurs, que je vis s'abaisser précipitamment la tempé-
rature de la périphérie en même temps que celle du centre.

Le refroidissement par le seul fait de la conduction dans l'air am-
biant n'a plus lieu lorsqu'il existe une source de chaleur extraordinaire
qui continue à augmenter le nombre des calories qui existent dans le
corps. Ainsi, à l'état de santé, si la chaleur vient à se produire en quantité
anormale, non-seulement la circulation à la peau se fait plus rapide et
celle-ci se gonfle, se fait rouge et plus chaude, mais bientôt la sueur
survient et l'évaporation s'opcrant d'une superficie déjà échauffée, il se
fait alors un refroidissement très-considérable. Si on ne tenait pas compte
de ces deux facteurs, on ne pourrait jamais interpréter la différence des
résultats qu'on obtient en expérimentant avec ces substances.

Pendant la fièvre, il arrive souvent que les deux conditions nécessaires
pour obtenir l'abaissement de la température ne se trouvent pas réunies.

SBCTtON DB MéDBCIKB.

OU oe s'j rencontrent pas à un degré suffisant. C'est ainsi que les sueurs

chez les fiévreux ne sont pas toujours critiques, ou parce que le degré de
chaleur à la peau n'est pas su(fisant (polyarthrite aiguë); ou parce que
k peau brûlante, âpre, mordaotet déjà signalée par les anciens comme

«ptôme fâcheux, indique Tabsence à la superficie cutanée de Tune des
Citions indispensables pour en obtenir une évaporation abondante. La
ur réelle de ce symptôme au point de vue du pronostic se conçoit
aisément, si l'on réfléchit que par Tabseuce d'un des éléments les plus
puissants du refroidissement, la température fébrile doit nécessairement
persister à des degrés tr^s-élevés.

Qu^elle est donc l'action intime des substances antipyrétiques dont je
mt luis occupé? Cette action est probablement complexe, mais il est
certain que leur effet le plus important est de rétablir chez les

fvreux le même mécanisme de refroidissemf^nl dont se sert
ûaturc pour maintenir constante la température propre du
rps chez Thomme à Tétat de santé.
Il sVnsuit que non-seulement leur mode d'action est tout différent
de celui des poisons qui abaissent la température normale, mais qu'il est
tout absolument conforme au cours le plus régulier des phénomènes
vie, de façon qu'il serait toujours logique de les considérer comme
utiles que nuisibles, alors même qu'ils n'obtiendraient pas l'effet
re de soustraire le corps à F influence pernicieuse d'une chaleur
live: car l**ur premier effet est de rétablir à l'état normal un méca-
le naturel que la maladie a dérangé. Kt qui oserait nier que l'on ne
'e a priori considérer comme utile toute action qui tend à reconduire
fonctions de Torgarnsme à leur état normal?
Je ne méconnais pas que Ton puisse faire quelque objection à cette

Kclusion, Et d^abord on peut croire que, outre cette action salutaire,
substaoces antipyrétiques en exercent encore d'autres nuisibles. Mais
ne vient appuyer celle crainte. Ainsi plusieurs fois j'ai administré
«a un jour 6 grammes de kairine ou d'antipyrine à des personnes en
parfait état de santé, sans que jiimais elles en aient ressenti d'action nuisible
et pas même desagréable. J'ai répété cette expérience plusieurs jours de
•ttite et il n*en est jamais résulté le moindre inconvénienL

tl n'en est pas toujours de même des sels de quinine et du salicylatc
<Je soude. Mais certes, les légers troubles gastriques ou nerveux que l'on
oUerve quelquefois chez les personnes saines après Tusage de ces remèdes
Qoni qu'une importance minime en comparaison des grands avantages
<|oil8 apportent aux organismes en proie à la fièvre.

Un autre reproche que l'on pourrait adresser aux substances anti-
HnHiques serait de leur attribuer une action perturbatrice sur les centres
^rveux qui doivent en ressentir Faction pour obtenir l'abaissement de la
température. Cette objection semble certainement trouver quelque appui
*laOA l'observation des faits, car on sait qu*en faisant usage trop fréquem-
"D^nt des sels de quinine et du salicyîate de soude, ces remèdes perdent
^ Irur efficacité; d'où l'on pourrait conclure qu'ils ont diminué Texeita-
des centres nerveux. Sous cet aspect encore» la kairine et l'and-
Pyrine semblent douées de piropriétés spéciales» car à part quelques
exceptions, elle^ conservent presque entière leur action an ti thermique,
oit^me après qu'on en a continué T administration pendant une semaine
^t même davantage.

("ertes, si j'étais appelé à choisir entre ces mêmes substances et le^

124

SECTION DE MÊDECINK,

sustratlons directes de la chaïeur par Teau froide, je donnerais sans
bésitatioD la préférence aux bains froids: mais je tenais à démontrer qae
dans les circonstances oii les remèdes antipyrétiques trouvent leur emploi
rationnel, on ne doit pas se faire arrêter par la crainte tout à fait imagi-
naire d'empoisonner les malades.

Traitement de rocclusion intestinale par l'électricité,

Treitment of Intestinal occluaion by electrlolty.

Elektriiche Behandïuno der DarniocclLifiioii.

Dr. Boudet ÛB Pârifl, de l'aris.

Messieurs,

L* emploi de l'électricité dans le traitement de l'occlusion intestinal*^
date de trop loin pour que nous avions eu Tidée de venir vous présenU
cet agent comme un nouveau moyen thérapeutique. Notre communicati^
ne vise qu'un point tout particulier, à la fois théorique et pratique,
cette grande question.

Théoriquement, nous avons cherché à démontrer quel est celui
deux courants galvanique ou faradique» auquel on doit donner ta préfl
rence en face d'un cas d'occlusion. Comme preuves à l'appui, noi
apportons les résultats que le courant galvaniqne nous a permis d'obten
dans le cours des cin^ dernières années.

Au point de vue pratique, nous avons cru devoir vous présenter, danî
ses principaux détails, la méthode opératoire qui nous a paru réunir lc«
meilleures conditions de sécurité et de succès.

La première application d'électricité dirigée contre l'occlusion fat
faite en Angleterre, au moyen de la machine statique, en 1 797 ; voici, «i
effet, ce qu*on ht dans une observation de Baillie, à propos d'un cas de
rétrécissement du gros intestin.

ïShocks of electricity were passed through the abdomen for severa'
days, and cold water was dashtîd upon his feet ; both of which means
were ineffectuah' C*est croyons-nous, la seule fois qu'il soit fait menlioo
d*un traiteraeol électrique de l'occlusion jusqu*à l'année 1826, époque à
laquelle Leroy d'Étiolles vint proposer à l'Académie de médecine de
Paris remploi du courant galvanique.

Plus tard, Duchenne {de Boulogne) mit en honneur les cou
faradiques et cet illustre électricien eut le bonheur d'obtenir quetq
succès remarquables qui fixèrent l'attention des médecins.

A partir de ce moment, on emploie souvent les courants faradiqij
dans le traitement de Focclusion ; des observations de guérison si
pubhées; des thèses sont fait»'S sur ce sujet; les ouvrages classiqid
adoptent ce mode de traitement, à part quelques rares auteurs en
desquels nous devons citer Trousseau.

De temps â autre, quelques médecins reviennent à l'usage des
rants galvaniques; mais leur nombre est assez restreint, la plupart reprochant

SECTION DE MÉDECINE. 125

à ce moyen les difficultés matérielles inhérentes à l'emploi des piles et
aussi les dangers d'escharrification dépendant de l'action chimique du
courant.

£n outre, il faut bien avouer que beaucoup de praticiens emploient
l'électricité sans s'inquiéter des qualités physiques et chimiques des cou-
rants. Cherchant, dans l'espèce, à produire des effets mécaniques de
contraction, il leur a semblé plus logique de s'adresser aux courants qui
paraissent le mieux provoquer la contraction des muscles striés, ceux-ci
étant plus directement faciles à observer dans leur fonctionnement. On
a donc naturellement donné la préférence aux courants faradiques, malgré
leurs effets douloureux et sans trop chercher à savoir si les muscles
lisses de l'intestin répondent à l'excitation électrique comme les muscles
striés.

Telles sont les principales raisons pour lesquelles les courants fara-
diques ont été et sont encore employés dans la majorité des cas d'occlu-
sion intestinale.

Cependant, l'étude à la fois physique et physiologique des courants
<iémontre bien que, lorsqu'il s'agit des muscles à fibres lisses, et particu-
lièrement des muscles de l'intestin, la priorité doit être donnée aux coû-
tants de pile. Cette étude a été déjà résumée par nous dans un précédent
mémoire et nous y reviendrons encore dans un travail actuellement en
préparation. Aujourd'hui, nous nous contenterons d'esquisser parallèlement
l'action des deux ordres de courants sur l'intestin.

Les courants faradiques ou d'induction possèdent une haute tension
et peu ou pas de quantité, ou, ce qui revient au même, peu ou pas
d'action chimique ou électroly tique. Ils agissent mécaniquement, à l'instar
d'un choc, et cela, grâce à la brièveté de leurs durée qui n'est que de
0,000275 seconde.

Leur effet est d'autant plus considérable qu'on les répète un plus
grand nombre de fois dans l'unité de temps, la seconde. Leur maximum
d'action s'observe lorsqu'on les fait agir sur les conducteurs nerveux;
mais si le nerf excité est lésé dans sa structure ou sa conductibilité, il
arrive fréquemment que les muscles correspondants restent inertes, quelles
que soient la fréquence et l'énergie de l'excitation faradique.

Or, l'intestin est composé de fibres musculaires lisses dont la con-
traction naît lentement, dure longtemps et s'éteint lentement; en outre, un
certain temps de repos leur est nécessaire pour réparer la perte d'énergie
dae a leur contraction. Logiquement, les excitations lentes et espacées
sont donc celles qui conviennent pour déterminer la contraction intestinale
et cette seule considération doit faire rejeter de prime abord l'emploi des
courants à interruptions brusques et rapprochées. Ceux-ci peuvent agir
énergiquement sur les muscles striés de la paroi abdominale, mais l'expé-
rimentation physiologique démontre que, même à l'état normal, ils ne
déterminent pas directement les contractions péristaltiques de l'intestin.
S'ils sont très énergiques et rapides, leur action provoque, aux points
d'application, une sorte de strangulation ou de contracture locale, bientôt
suivie de l'épuisement de la contractilité. A priori, on peut donc
admettre que, dans les cas oi!i les courants faradiques se sont montrés
favorables, on avait surtout affaire à des étranglements par contracture,
ou, si l'on veut nous permettre l'expression, à de véritables nouûres de
l'intestin; la résolution de la contracture, dans ces cas, a succédé à
l'épuisement de la contractilité provoqué par les courants faradiques.

E26

SECTION DE MÉDECINE.

Leur action sur les muscles de la paroi a probablement aussi joué
rôle important*

D'après l'enseignement classique, les courants de pile ou courante
galvaniques n'ont qu'un très faible pouvoir excitant lorsqu'ils sont appîiqu^^
d^une façon continue. Cela est vrai si Ton se contente d'établir ua.^
comparaison entre les mouvements plus ou moins brusques provoqués pa.«"
les deux ordres de courants, galvaniques ou faradiquej;; mais, â côté des
excitations instantanées, il convient de donner une large place à ce qn^
nous appelons Texcitation prolongée ou, mieux encore, remmagasineroecit
d'énergie.

Quand il s'agit d'un nerf, une excitation momentanée, électrique aa
mécanique, suffit pour mettre en jeu la vibratîoD nerveuse; le muscle
peut également entrer en mouvement sous l'influence d'tme excitation
m^omentanée, nerveuse, mécanique ou électrique; mais, pour accomplir an
travail réel, il faut qu'il puisse dépenser une certaine quantité d'éner^e;
or, quand cette énergie lui fait défaut, le choc faradique, quelque intense
qu'il soit. n*est pas capable de provoquer le mouvement fonctionoel,
puisqu'il ne représente qu'on agent d'excitation d'une durée extrêmemeot
courte. Le courant galvanique continu, au contraire, envoie sous forme
d*électricitét dans les tissus nerveux et musculaires, une certaine quantité
d'énergie qui s'y amasse comme dans un accumulateur ou pile Becoo*
daire. La physique nous montre en effet que les piles de moyenne rési-
stance intérieure fournissent les courants de faible tension mais qui repré-
sentent des quantités considérables d'électricité, c'est-à-dire d'énergie
capable de se transformer en mouvement. L'emmagasinemcnt de cette
énergie électrique résulte des modifications êlectroly tiques qui s'opèrent
dans les milieux traversés par le courant; et sa transformation en moave*
ment, c'est-à-dire rapparition du mouvement musculaire, est effectuée par
l'élasticité du muscle. Ce sont là des points de physiologie sur lesquels
nous ne pouvons insister ici, mais dont il est facile de démontrer l'exac-
titude.

Si donc nous avons affaire à un organe moteur travaillant lentemciit*
d'une fa^on intermittente et faisant de fréquents emprunts d'énergie powr
compenser ses dépenses, il est logique d'avoir recours à des courants qui
puissent fournir à cet organe de grandes quantités d'énergie qu'il utilise
à sa guise, quitte à activer son fonctionnement au moyen d'exdtadoo*
lentes, espacées et p massantes.

La physique^ T expérimentation physiologique et le raisonnement indi*
quent donc qu'il faut s'adresser aux courants galvaniques pour Télectrisatioo
de l'intestin.

Nous avons dit tout*à-rheure que l'on reprochait souvent aux counntt
galvaniques les difficultés matérielles accompagnant leur emploi et tes
dangers résultant de leur action chimique. Il nous semble inutile de
combattre longuement la première de ces objections. Les constructeurs
nous offrent aujourd'hui des appareils d'un usage très facile? en admettaa^
qu*on soit dépourvu de ces appareils spéciaux, la première pile veaM
peut suffire pourvu qu'elle se compose de 12 à 15 éléments. On tjon^
actuellement presque partout des piles de sonnerie électrique, et, si Toft
est muni d'un bon galvanoinétre d'intensité» une telle pile, montée â tf
bâte, rendra tous les services qu'on peut attendre d'un instrument pc^
foctionné. Il n'est même pas besoin de posséder un rhéostat; un svsplc

SECTION DE MÉDECINE. 127

ferre d*eau et deux fils métalliques en tiendront parfaitement lieu. 11 ne
l&Qt donc pas ici arguer des difficultés naatérielles.

Pour ce qui est de raction chimique, c'est autre chose; quoi qu'on
ait pu écrire à cet égard dans les livres classiques, toutes les piles capables
de fournir un courant appréciable ont une action chimique et celle-ci est»
comme on sait, en rapport direct avec rintensité du courant et, par consé-
quent, en rapport inverse avec la résistance intérieure de la pile. Les
piles que Ton a désignées comme n'ayant pas d'action chimique sont
celles qui possèdent une très grande résistance intérieure et qui» par suite,
ne peuvent fournir qu'une quantité très faible d'électricité; leur emploi
est basé sur une connaissance imparfaite des lois de la physique.
^^ Dans le cas particulier » il est nécessaire d'employer de grandes
^■loantités d^lectndté ou, si Ton veut, des courants de grande intensité;
^^action chimique ou électroly tique est donc elle-m^me très puissante, et
0 faut qu'il en soit ainsi, puisque c'est par elle que se fait T emmagasine-
ment d'énergie dans les organes.

Mais il ne faudrait pas croire, comme on a tendance à le faire, que
l'action électroly tique soit entièrement localisée aux points d'application
du courant, c'est-à-dire au niveau des excitateurs. Elle a lieu avec la
même intensité dans toute l'étendue du circuit traversé par le courant;
seulement, la densité du courant étant en raison inverse de la section du
drcuit, on comprend qu'elle soit plus grande au niveau des excitateurs
^■pDt la section est très petite par rapport à celle du corps humain ; les
^■lets chimiques, quoi qu'ayant partout la même intensité, se trouvent en
' quelque sorte plus concentrés au niveau des excitateurs, et ii peut en
féstiiter des effets de cautérisation acide ou alcaline selon le pôle con-
sidéré.
^^ D y avait donc, par le fait d*assez grands dangers à redouter tant
^Hie Ton agissait sur la muqueuse du rectum avec des excitateurs ordi-
^Sures; il pouvait se produire des escharres suivies de perforation avec
l'emploi d'un courant galvanique de quelques milliampères seulement
appliqué pendant plusieurs minutes,
^^ Le problême à résoudre était donc celui-ci: faire passer dans Tinte-
^■In un courant galvanique de grande intensité pendant un laps de temps
^^aaez grand, de façon à emmagasiner une quantité considérable d'énergie,
et, en même temps, éviter l'action chimique locale au niveau des exci-
tateurs. Théoriquement, l'action locale s'atténue si Ton rend la densité
du courant, aux points d'entrée et de sortie, égale à celle qui existe dans
le reste du circuit; et pour que cette densité soit égale, il faut néces-
^«àirement que la section des conducteurs soit la même en tous les points
^Bi circuit.

^^ Tant qu'il s'agit de la surface cutanée, il est facile de faire le point

d'application aussi vaste que l'on veut au moyen d'une plaque ayant une

^■brface à peu près égale à la section du corps; mais il était impossible

^Ht donner directement une surface suffisante à rexcitaleur rectal Nous

^Hrons eu alors recours à un moyen très simple; nous nous sommes servi,

Hnmme pâle rectal, d'un liquide conducteur tel que Teau salée, et, en

disant varier cette quantité d'eau, nous obtenons un excitateur liquide

dont le volume et par conséquent la surface devient variable à volonté.

Voici l'excitateur rectal que nous avons fait construire pour cette

électrisation. Il se compose comme vous voyez, d'une grosse sonde en

gomme que l'on introduit dans le rectum, aussi profondément que pos-

128

SECTION DE MÉDECINE.

sible; cette sonde est armée d'un mandrin métallique tubulaire, doal
rextrémitiî n'atteint pas le niveau de l*oeiï de la sonde; ce mandrin es^
rattaché par un fil conducteur à Tun des pôles de la batterie, et, aiA
moyen d^un tube de caoutchouc, on le raccorde avec la canule d'u
irrigateur ordinaire plein d*eau salée.

Cette eau traverse ie mandrin, s'y électrise et remplit rintestin en

_ ^rtant l'électricité sur tous les points on elle entre en contact avec la

'muqueuse, elle joue, par le fait, le rôle d^un excitateur liquide très étendu.

Le danger résultant de l'action chimique locale se trouve ainsi écarté

puisque le point correspondant au maximum de densité du courant, t*cx*

tremité du mandarin, est isolé par la sonde des parois de l'intestin.

En opérant de cette façon, les conditions théoriques et pratiques
sont satisfaites.

Il y avait encore à faire un choix pour déterminer le point d'applica-
tion du second excitateur; les uns conseillent d'agir extérieurement, âO
travers des parois abdominales; d'autres n'admettent que l'excitation de
la moelle; d'autres encore préfèrent Tapplication recto-abdominale on
lombo*rectale. A notre avis, il y a toujours avantage à s^adresser à totit
l'ensemble du système névro-musculaire intestinal, c'est-à-dire aux contres
nerveux aussi bien qu'aux muscles intestinaux eux-mêmes. L'emmagasine»
ment d'énergie électrique se fait ainsi dans les centres, excitateurs phj
«ologiques, et dans les muscles, appareils de mouvement. En opéra
avec une large plaqae poeée sur la région dorsale, et avec la sonde
mm liquide conducteur dans le rectum, nous réunissons donc toutes k
chanches de réussite, quant à ce qui regarde la production du mouveme
iDteetinal.

En outre, le courant galvanique appliqué de cette façon pTovoquû^
rapidement une abondante sécrétion des glandes intestinales; c'est enco
là tm facteur important et qui peut nous t^tre très utile lorsqu^îl s'agit
lutter contre certaines causes d'occlusion.

Reste mnintenant à déteTtniner la quantité d*électridté qu'il
néoassaire d'envoyer dans Tintestin. On comprend qu'il nous soit tmpos
de donner une évaluation uniforme puisque cette quantité doit sonv
varier avec l'état du malade et la cause de l'occlusion. Mais
pouvons fixer comme limites extrêmes de Tintensité du courant:

Au minimum: lO milliampères.
Au maximum: 50 milliampères.

SECTION DE MÉDKCINÏ.

îzq

La durée d'application, pour chaque séance, varie entre s et 20
minutes.

En employant comme électrode dorsale une plaque de 400 centi-
mètres carrés et comme électrode rectale un litre d'eau saturée de sel
marin, la résistance du corps au passage du courant est dVnviron 500
ohms; de telle sorte que Ténergie totale fournie à l*întestin peut varier
entre les limites suivantes.

Au minimum: 1,5 Kilogrammètre.
Au maximum: 180 Kilogrammètres,

IEn faisant usage des pîles au bioxjde de manganèse construites par
Gftiffe et dont les constantes sont: 1,3 volt de force électromotrice et
ohms de résistance intérieure, il faut» par conséquent, employer 4 élé-
ments dans le premier cas, et 28 éléments dans le second.

Dans la plupart des cas nous employons de 14 à 16 éléments et le
niurant est appliqué pendant un quart d*heure: nous avons ainsi une
intensité moyenne de 30 milliampêres et une somme d*énergie totale de
40 Kilogra m mètres.

Lorsqu'on emploie le courant galvanique continu , sans secousses , ce
<jai est suffisant dans beaucoup de cas (tels que les pseudo-étranglements
et les obstructions par amas de matières stércorales), quitte à renouveler
deux ou trois fois Tappl [cation lorsqu'un*^ premit^re n'a pas été décisive»
dans ces cas* disons-nous, la direction du courant est de peu d'impor-
tance; car remmagasincraent d'énergie se fait de la même façon dans
J*^s tissus, quelle que soit la direction du courant. Cependant il arrive
souvent que la partie inférieure du gros intestin a perdu tout ou partie
fie sa sensibilité et souvent même cette perte de sensibilité rectale est une
cause effective de l'absence de selles, comme cela arrive chrz certaiîies
mystériques qui n*éprouv*înt pas la sensation |)articulière du besoin d'aller
à la garde-robe; il y a alors avantage à mettre en rapport avec la mu-
queuse rectale le pôle te plus excitant de la sensibilité» c*est-à-dire le
*ï<^gatif.

Lorsqu'au contraire il faut, non plus seulement excitbr un intestin
<ioTit la contractilité peut être encore considérée comme étant à Tétat
physiologique, mais réveiller un organe paralysé, ou bien déterminer des
"^iitractions plus énergiques que les normales, dans le but de vaincre un
^^'Stade quelconque, remmagasinement et Texcitation prolongée produite
par le courant galvanique constant ne suffisent pas toujours, et il faut
^Qn y ajouter des excitations plus actives, de^rinées à inviter l'organe i
liscr l'énergie qu'on lui a envoyée et à mettre en train son fonctionae-
t Dans ces cas» voici comment nous procédons: la plaque dorsale
i mise en rapport avec le pôle négatif de la batterie et le mandrin
la seconde rectale avec le pôle positif, on fait passt*r ïe courant con-
pendant 5 ou 6 minutes; puis brusquement, on renverse le sens du
ant: une ou deux minutes de repos sont ensuite accordées à forgane
vient de se contracter énergiquement; on recommence ensuite, S'il
nécessaire, trois ou quatre fois la même manœuvre de façon à ce que

ce atteigne une durée totale de 20 à 25 minutes environ.
Au moment du renversement du courant, il se fait, comme avec
fermeture d'un circuit galvanique, une décharge dont Téffet méca-
e se rapproche de celui des courants faradiques; mais la tension et

î$o

SECTION DE MÉDECINE.

ICtCT
5 llT

AU-

la brusquerie de ce choc sont beaucoup moindres que dans celai des
bobines d^induction ordiDaîres, tandisque la quantité d'électricité qui re-
prcsonle son effet mécanique est beaucoup plus grande.

A l*état normal, la quantité d'électricité suffisante pour faire contracter
rintestin, lorsqu'elle est appliquée brusquement au moyen d'une décharge,
galvanique, est iz à 18 mil ligram mètres, or, si nous calculons la valeur é*\
décharge produit par 18 l'iementa au bioxyde de manganèse, en opéi
de la manière indiquée plus haut, nous voyons que cette décharge
présente environ ii2 milligrammètres, c'est-à-dire près de dix fois
quantité suffisante pour faire contracter T intestin normal.

Ajoutons qu'ici la décharge qui résulte du renversement du courant
agit encore en déterminant une sorte de f»oussée sur Ténergic emmaga-
sinée par le courant permanent; c'est là un phénomène bien connu au'
quel les premiers physiologistes avaient donné le nom d'alternative» v<
dannes et que Matteucci a démontré être dû à la polarisation élcci
chimique des tissus^

Voici roaiotenr^nl les r^^suîtats fournis par cette méthode depuis cinq
ans. Nous avons été appelée 57 fois pour des cas d'occlusion intestinale
de nature et de causes très diverses; sur ces 57 cas, 16 fois seulement
rélectricité s'est montrée impuissante à vaincre le symptôme occlusion.

Tous ces cas ayant été opérés en présence des médecins et
chirurgieixs des hôpitaux de Paris qui nous avaient fait appeler auprès
leurs malades, les chiffres que nous donnons ici se trouvent par cei
même contrôlés avec une entière exactitude*

Cette statistique personelle, déjà si favorable à ta première énuméi
tkin. Test encore bien plus, si Pon considère que panni ces 57 cas n(
613 comptons plusieurs qui étaient absolument désespérés et sur lesqi
rélectricité, pas plus que la chirurgie d'ailleurs, ne pouvait avoir pi
Nous avons tenu néanmoins à les faire entrer en Ugne de compte, afin
qu^on ne pût pas reprocher à notre statistique d^étre trop optiauBle.

A côté des cas directement opérés par nous et dont nous poasédofll
les observations détaillées, nous pouvons encore citer 8 cas qui ont
traités d'après notre méthode par nos confrères de Paris et de pro^
et qui ont tous guéri.

Nous arrivons donc à un total de 65 cas et de 16 insuccès,
à côté des succès complets, c'est-à-dire des cm& dans lesquels la guéi
a été immédiate et définitive, ikous devons compter un rertain nombre
deni-sttccaès ; c'est-à-dtre que dans ton des eus, rélectricité a pu vai&i
l« «jmptôoie d'ooclosioii qui n*était que secondaire; mais elle ne pou^
tsgSer contre la csmse même de Toccliisioii , cette cause étant souvent
cmncer 00 la mberciile, et rintervention électrique étant trop souvent re»
clàmèe diM les périodes ultimes. Les malades, une fois désocclus, L^tm
mmnieiit pas moins an boot d*im temps pins 011 moins long; cependant,
ma botme jostke, 00 oe peut pas dans l'espèce acciaer rélectricité d^im-
a accompli ce qa*oo loi demandait* c'est-à-dire b

dltocffliiiriniii de

iocois

Un point

tes s:

c'est qne même dans les cas

les mnindes en dû

doidomenz au moms

quelqne temps.

Mais potsr qn*on soit en droit d*atteadie on tésoltat ^vomble» 1^

ins d*af ir

lat que posdNci. A noire mvlt, dè« ^m

SECTION DE MÉDECINE.

IJÏ

^kjens médicaux ordinaires se sont montrés impulsants, il faut de suite

' refoorir à rélectrisation. S'il n'y a pas d'étranglement . une seule séance

îuffit ordinairement pour rétablir la cours des matières. Si l'occlusion

eiiste, déterminée par une cause quelconque, il peut être quelquefois

nécessaire de réitérer Tapplication ; mais on aura pour soi toulea les

chances de réussite en agissant de bonne heure. Enfin» si, après un

■yd^bi, variable selon les circonstances mais toujours assez courte l'électri-

JPbé reste sans effet, Tintervention chirurgicale pourra être requise avec

d'autant plus d*espoir qu'il y aura en moins de temps perdu en vaines

tentatives.

En général il ne faut pas s-attendre à voir la débâcle suivre imraé-
pjfetgment la première application d'électricité. Nous avons eu plusieurs
H^ la chance d'obtenir un résultat complet après quelques minutes seule-
ment d'électrisation » mais c*est loin d^être la règle et l'on s'exposerait à
de fréquents désappointements si l'on croyait que l'intestin doive forcé-
ment évacuer son contenu dès la première sommation. Même dans les
cas simples d'obstruction par accumulation de matières, on est souvent
obligé de multiplier les séances d'électrisation pour amener l'évacuation
libératrice et datis ces circonstances, on peut facilement suivre, par la
palpation et la percussion, la déplacement progressif du bouchon sterco*
rai M)us rinfluencc des contractions provoquées par chacune des séances.
Un autre point intéressant c'est que la plupart des débâcles tardives ont

»1 pendant la nuit. Nous ne chercherons pas à expliquer ce phénomène
BOUS nous contentons de le signaler en le rapprochant de la fréquence
bien connue des accouchements nocturnes,
^^ Enfin il importe de ne pas prendre pour une débâcle effective cer-
^BieB évacuations spontanées ou provoquées qui sont composées soit par
^6ç sécrétion muqueuse plus ou moins abondante, soit simplement par
des matières anciennes contenues dans la partie de l'intestin située au
tiessoua de Tobstacle. La seule preuve évidente que Ton ait de la
réalité de la désobstriiction, c'est l'expulsion de gaz intestinaux abondant»
et de matières renfermant de la bîle.

D'après ce que nous avons pu observer, l'expulsion de gaz a une
sîpification beaucoup plus importante que l'évacuation des matières,
^ème lorsque celles-ci provieiment des parties supérieures de l'intestin.
Eq effet, s'il existe un bouchon stercoral, son extrémité inférieure s'éli-
^ae p»eu à peu sans que les gaz puissent franchir la portion d'organe
tju'îl obstrue; dans le cas d'un rétrécissement» les madères filtrent quelque-
fois assez facilement au travers du point rétréci tandisque les gaz retenus
par leur faible densité dans les parties les moins déclives, ne peuvent
^tre chassés que par de puissantes contractions de l'intestin et de la paroi
abdominale.

On comprend d'après cela que la distension gazeuse de l'abdomen
taft pour nous la complication la plus dangereuse de Toccbsion intestinale,
Btout lorsque, appelé tardivement, nous avons affaire à un intestin affai-
iïH OU même complètement paralysé par suite de la dilatation ex-
cessive*

Beaucoup de médecins pensent que Télectricité est nuisible dans
•état inflammatoire et inutile dans îes cas de cancer. Nous ne partageons
vas cette opinion. L'électricîté galvanique n'est pas contre-indiquée par
'inflammation aigûe ou chronique de l'intestin ou du péritoine; bien au
contraire , c'est souvent dans des cas inâammatoires paraissant désespérés

131

SSCnOH DE UÉDECIKB.

quVllo a ûtmué %tê plun brillants résultats; jamais elle n'a en d'mfluence
fkchmmty iiir I© [>rocQ8ftiis inflammatoire iui même ; nous ne pourrions certet
pttu m flirc autant du rourant d'induction.

f^UJint à cr qui mt du cancer, il est bien certain que l'électridt^
Uf (irul rit'H contrr lui directement, aw moins jusqu'à présent; mais par
•on «iiinn Riir la contractilitc musculaire, elle peut déterminer la déi-
orrluitfnn ilr Tinteitln dans des cas où la chirurgie croit devoir refuser
ion intervention. Il nous est arrivé souvent de donner une sunie de
plmJc^urs moii à fie* cancéreux déclarés inspérabïes et qui, faute d'intcr*
vention, Aumlrnt «ucrom[>é en quelques jours ou même en quelques heures
mu lultrR di' h réieiilioo «les madères stercorales.

Il e*xi»tr toute fois une contre-indicadon à remploi de réleclricité,
ri rrtlP ccintro-imiicnlion résulte presque toujours du retard que Too met
à Irdre intervenir ce moyen; nous voulons parler de T affaiblissement do
ccDur et de l'rtal syiicopal qui en est la conséquence. ^J

Cet iiffaibliifisieroent du muscle cardiaque reconnaît plusieurs cause||^|
il peut «>lre on relation avec une lésion cardiaque plus ou moins ancienne
mi\i» eu tout csks antérieure à la maladie actuelle: d'autre fois, il résulte
de In dépïi'âsion énorme subie par Torganisme tout entier â la suite d'une
(lésion lie l'intestin et d'une excitation anormale du sympathique abdocoi'
nale i le plus souvent , il est sous la dépendance de rempoisonnemeoi
d^termiTié pur la rétention prolongée des matières stercorales, empoisoiuie*
WtÊÊkX auquel oj\ jM^ut donner le no» de stercorhémie , ou cophrémie et
%1t<)Uel MM. les professeurs Bouchard et Lépine ont fait allusion daD£
Wurs r/i^cnti^s communications sur les «auto»intosications.<^

(,>iieUe que i^oii la cause de Ta^ubUssement du cœur, il constitue na
datm^ redoutable; il ii*e8t pas loii|oiirs um contre-indication absolae à
l^^inpM d« mûHxmmilL ékidbtiqfMe . mats il néceattte des précaotiofis tout»
l^mticiiliwm dafts ra|i|kticaliQn de rélectnciiA.

On mai eKi diei que les coafmnls et

WHé tetiMvct très »apqmAa snr \m momwmBmmM da

d^aUMil ptai miigiafi q«e
lilNa KMhk Om« ic«it«te i»dÉ^fid«s ^« ptm

t a

les courants galva*
mgstinai » exerceiiS
r. Cette infloeoce*
â Vétmï de ^i^
des banements dtt

mie pérôde di

an aiT^ 000*
ooQlMitae de qœ^ocf

SECTION DB MÉDECINS. I33

des malades afin de ne pas exposer à un péril immédiat des existences
déjà bien compromises.

Tels sont, Messieurs, aussi résumés que possible, les principaux
points sur lesquels nous désirions appeler votre attention. Nous ne pré-
tendons pas substituer ni même opposer l'électricité aux moyens chirur-
gicaux, les seuls auxquels on puisse et on doive recourir dans bien des
cas d'occlusion.

Mais nous espérons avoir suffisamment démontré l'efficacité souvent
complète du traitement électrique et la supériorité incontestable du cou-
rant galvanique sur les courants d'induction.

Nous croyons donc pouvoir offrir à la thérapeutique médicale un
moyen où plutôt une méthode rationelle de traitement, qui a déjà hono-
rablement fait les preuves et à laquelle, dans l'avenir, bien des malades
encore devront l'existence.

La péritonite] appendiculaire.
The Peritonitis appendioularis.
Die Peritonitis appendicuiaris.

Prof. With, de Copenhague.

Messieurs !

La fosse iliaque droite, étant l'origine d'inflammations sérieuses très
fréquentes et appartenant à l'une des régions les plus intéressantes de
Pabdomen, a depuis longtemps déjà attiré l'attention des médecins. Il
feut pourtant regretter le manque d'accord et de clarté des différentes
théories par lesquelles on a essayé d'expliquer les altérations patholo-
giques qui se manifestent dans cette région.

Mais pourquoi ce cas n'est-il pas encore éclairci? En voici sans
doute la cause.

La pathologie de cette région, qui semble aussi simple et aussi peu
compliquée que celle de son anatomie et de sa physiologie, manifeste
cependant des particularités qui la font contraster de la manière la plus
évidente avec la région opposée. On ne pouvait s'expliquer ni les in-
flammations si fréquentes de la région iliaque droite, ni la transforma-
tion de l'inflammation en abcès, ni la terminaison de l'inflammation par
une péritonite. Quand on essaya de s'expliquer ces phénomènes, on
tomba dans la plus grande confusion, soit sur le nom donné à ces
inflammations, soit sur leur origine et leur traitement.

Ces inflanmiations autrefois connues sous le nom » d'abcès ou tu-
meurs phlegmoneuses de la fosse iliaque droite «, ont été plus tard nom-
mées typhlite ou pérityphlite. Quelques médecins y comprenaient donc
les inflammations du coecum et du tissu cellulaire environnant, tandis que
d'antres employaient le mot » Pérityphlite^ comme nom commun de
tontes ces inflammations de la fosse iliaque droite, sans se demander si

*J4

SECTION T>E MÉDECITŒ.

le mal venait dti coecum, ou de rappcndice vermiforrae, ou du
cellulaire» ou du péritoine; d* autres appelaient ririftammation du tiara
cellulaire -Paratyphlite* et ne comprenaient par -Pérityphlitec que U
péritonite circonscrite, due à rulcération ou perforation de Tappendicc
venniforme, d'autres encore ajoutaient une grande importance à la pén-
typhlite primaire et idiopathique qu'ils mettiiient à Topposition de la péri-
typhlite secondaire, et enfin on regardait aussi le coecum et Tappendice
vermiforme comme tin seul organe, &ana attribuer à l'appendice aucune im-
portance pathotogique.

Comme on était incapable de séparer très-nettement ces typhlite^
péritypblite et péritonite, et comme elles se trouvaient très souvent réunies,
sans qu'on pûi savoir quelles étaient les primaires ou les secondaires, il
n'y avait pas à sY*totmer si le traitement était insuffisant. En général cm
ordonnait tantôt des cataplasmes, tantôt des saignées locales, oïi des
agents narcotiques, ou des purgatifs, selon ce cjue demandaient iei
cas particuliers, aussi ne tarda-t-on pas à s'apercevoir qu'on n'était
en aucune manière maître de la maladie, Tinflammation semblant conti-
nuer sa marche quel que fût le traitement, de sorte qu*un grand nombre
des cas qu'on appelait légers, se guérissaient, tandis que d'autres,
qui au commencement semblaient souvent aussi légers, changeant subite-
ment de caractère I suivaient une marche périlleuse, en formant un abcà
ou en se terminant par une péritonite mortelle, Voyant le traitement
médical échouer ainsi , on allait demander l'aide de la chirurgie. Alors
la question n'était plus de savoir quelle était l'origine ou la nature de li
maladie, mais on ne s'occupait que de savoir, si le pus s'était formé, ou
s'il y avait un abcès j et par conséquent, le but du traitement était de
faire évacuer le pus aussitôt que possible, et sous les cautèles les plot
rassurantes. Mais est-ce la meilleure manière de résoudre les questions
thérapeutiques? Etait-il juste d'appliquer le nom de ^^ Pérityphlite * à toutes
les inflammations primaires de la fosse iliaque droite, était-il juste lie
garder les noms de typhlite, péritypblite et péritonite malgré' le p«i
d'intelligence qu'on avait des altérations pathologiques, et malgré l'ini"
puissance de les séparer l'une de l'autre en se contentant d'un traite*
ment symptômalique, jusqu'au moment où un abcès formé, ou une péri-
tonite universelle et menaçante exigeait le secours de la chirurgie? N*
vaudrait-il pus mieux rechercher d'abord attentivement Torigine et la na-
ture Je ces inflammations, puis, selon le cas, en déterminer le traiterocnW
Personne ne peut douter que ce ne soit là le seul chemin à suivre, et la
raison par laquelle on ne Ta pas toujours suivi, cVst qu'on ne s'est ])a*
fait une idée assez juste de la grande importance de l'appendice verifli*
forme dans la pathologie. On a cru qu*il ne jouait pas un plus giand
rôle dans la pathologie que dans la physiologie, tandis qu'en réalité il
gouverne toute la pathologie de la fosse iliaque droite, où il se
caché comme un ver d'autant phis dangereux, qu'il paraît innocent.

On sera bien convaincu qu'il en est vraiment ainsi, si on
les résultats des autopsies, sur lesquelles est fondée toute notre sein
pathologique. Est-ce qu'elles ne nous montrent pas chaque jour que la
plus grande partie des suppurations primaires mortelles de ta fosse iliaquf
droite» ainsi que presque toutes les péritonites mortelles nées dans la fnssr
iliaque droite, doivent leurs origine à une ulcération ou à une perforation
de l'appendice vermiforme? Telles sont les expériences de TKurope et
de r^-Gnérique, et s'il se trouve encore quelques pays où l'on ne pariag*

réalité il
îe troiniH

exaflli^H

SECTION DE MÉDECINS*

Î55

^pîlit ces opinions, on peut dire avec certitude que de tristes | expériences
^t démontreraient la vérité. La solution «le cette question n^a pourtant
point écarté toutes les difficultés. Voici donc la seconde question, (^uels
sont les rapports de ces cas mortels» dont !*origine due à une perfora-
don de Tappendice vermiforrne est prouvée par les autopsies, avec les
nombreux cas nommées typblites et pérityphlites , qui g^uérissent d'une
manière quelconque, soit que rinflammation se termine par résolution ou
par un abcès, quand le malade a suivi an traitement médical ou subi
une opération? La solution de cette question est de la plus ^ande im-
portance. Les cas de typhlite et de pérityphlite qui g-uérissent, sont-ils
d*Qne toute autre nature qye ceux qui se terminent par la mort? Les
premiers dépendent-ils d'une inflammation légère de la paroi de Tintestin
ou de ses environs, et les seconds doivent-ils seulement leur terminaison

fie à une perforation de l'appendice vermiforrne? Oh sont-ils tous^
cas guérissables aussi bien que les cas mortels, de la même nature,
telle manière, que les cas légers ne suivent qii*une marche plus bé-
oigxie par suite de circonstances tout à fait particulières? Cette opinion est
doute la seule juste. Mon avis est donc que la maladie décrite
le nom de pérityphîite, tire son origine de rappendice vermiforrne,
|t qu'elle suive une marche heureuse, se manifestant seulement par
douleurs spontanées ou par des douleurs par pression, soit qu'elle se
aplique de vomissements et même d'une tuméfaction de la région, soit
bfin qu'un abcès ou qu'une péritonite par perforation se développent;
çt voici pourquoi je me suis attaché à cet avis. Quand on a l'occasion

K soigner uo grand nombre de malades, atteints de ces affections, on
bientôt obligé de remarquer la gradation presque insensible qui existe
entre les cas les plus gravc^s, se terminant par la mort, et ceux qui
en sont seulement menacés, et entre tous les cas, plus ou moins graves,
jusqu'aux cas légers et même les ]ilus légers* A-t-oo ainsi observé une
série de cas de péritonites universelles, raortellcs, d'une marche aigûe,
et dont Tautopsie a prouvé la perforation de l'appendice vermiforrne , et
voit-on quelque temps après des cas, dont les symptômes, se développant
de la mérae manière, atteignent une intensité dangereuse, sans que la
mort en résulte; a-t-on ensuite des cas qui, tout en ayant eu le même
^pxnmencement , n'atteignent qu'un développement moins sérieux, mais
^mnt quelques-uns par suite de fautes, commises dans le régime, ou par
^kte autre cause, cliangent subitement de caractère pour se terminer par
^Be péritonite mortelle due à une perforation; et a-t-on enfin des cas,
^ont on ne voit que le commencement du développement, mais un com-
mencement qu'on a appris à redouter, parce L|u'il rappelle trop celui des
cas mortels, — on ne peut donc pas douter, dis*je, qu'on s* est trouvé
^fi présence d'une série de cas analogues et ayant la même origine: la
^krforation de d'appendice vermiforme , qui dans les cas légers n'a provo-
^tté qu'une irritation passagère du péritoine, avec une inflammation adhé-
sive, et qui dans les cas sérieux a cause une péritonite locale, caractéri-
sée par une exsudation plus j^-rande ou même par un abcès, tandis
au'unp péritonite universelle s'est manifestée dans les cas mortels, — Voici
core un fait qui doit t*tre cité: il arrive que Ton trouve très-souvent
les cadavres des altérations pathologiques de ]'ai>pendice vermiforme
DS qu'on puisse savoir si pendant la vie elles se sont manifestées
quelques symptômes, mais qui cependant peuvent être soupçonnées

136

SBCnON DE MÉDECINE.

d'avoir causé autrefois des accès de coliques ou même des pérityphïîte
légères,

Les aboormités qu'on rencontre le plus souvent sont des adhère ne
de l'appendice vermiforme aux organes environnants, des dcatrices, de
ulcérations de la paroi de l'appendice, des rétrécissements ou une obli-^-*
tération plus ou moins grande de son conduit et enfin )a disparition
complète de Tappendice dans un tissu cicatrisé, dans lequel un petit kysti
est quelquefois la seule preuve de son existence.

Enfin on trouve que des malades morts par suite de grandes sup
purations de la fosse iliaque droite ou par suite d^une péritonite univer
selle, due à une perforation de Tappendice vermiforme, ont eu autrefoii
des coliques aigîies dans la région droite du bas de rabdomen ou mêu
des symptômes d'une pérityphlite plus ou moins prononcée.

Quand on considère les inflammations de la fosse iliaque droite
comme étant surtout ie résultat de la même altt-Tation pathologique,
ayant selon leur développement des apparences diflTérentes, tantôt légères»
tantôt sérieuses et m^me graves, on doit di'sirer donner à cet état mor-
bide un nom convenalile, de telle sorte que dans la nomenclature il
puisse aussi t^'tre compris comme une maladie caractérisée. Ce qui est
propre à ces inflammations, ce n'est ni rinflammation du tissu péricoecaly^H
ni celle de la paroi du coecum , qui peut être ulcérée ou non, mais c*eii^B
la péritonite circonscrite résultant d'une perforation de Tappendice verrai-
forme, tantôt redoutée seulement et tantôt déclarée,

La péritonite étant ainsi le symptôme principal, au point de vue de
îa clinique, de toutes les périodes de la maladie, et comme cette périt
nite présente cette particularité, qu'elîe tire son origine de l'appendicfl
ileo-coeca) , il me semble que le nom de péritonite appendîculaire sera
le plus convenable; je comprends donc dans cette appellation et la péri*
tonite légère adliésive, qui souvent précède la perforation, et la péritoniti
locale et universelle, qui lui succède, La maladie a ainsi trois degré
bien caractérisés au point de vue de leur anatomie et de leur clinique,
qui sont: la péritonite appendiculaire adhésive, la locale et rumVerselle,

Voici ce que ces degrés ont de particulier: malgré que l'un soit le
développement immédiat de Tautre et malgré leur uniformité sous ceg^É
tains rapports, ils se séparent cependant, non-seulement quant à la cll^|
nique, mais l'un des trois degrés peut se manifester avec une certaine
indépendance sans être précédé par aucun des autres, La maladie peut
ainsi commencer par une péritonite universelle, les autres degrés passant
si rapidement, qu*on ne les aperçoit presque pas; elle peut aussi
apparence commencer comme une péritonite locale sans se développe
davantage, tandis qu'on ne lui accorde presque aucune importance, quar<
elle se manifeste sous la forme adhésive. De ces deux circonstances:
la grande différence qui existe entre les trois périodes de la maladie et
l'indépendance avec laquelle elles se montrent quelquefois , il est résulté,
que Ton a négligé les faits qui les unissent au point de vue de l'anaiH
toîiiie et de la clinique. Je vous demande donc, messieurs, la permis»^
sion de caractériser brièvement 'a symjitômatologie, le diagnostic» le pro-
nostic et le traitement de ces trois périodes.

La péritonite appendiculaire adhésive: On a très souvent dit qu
les ulcérations de Tappendice vermilorme ne pouvaient pas être reconnues
avant la perforation. Cette opinion n'a fait que du mal. Il est vra^^
que l'on n*a point de certitude absolue, mais les symptômes

irdi

ss pcuveil|fl

SSCTION DE MÉDECINS.

137

cependaDt être assez évidents, pour qu*on y fasse attention» et qu'on se
sente en présence du commencement d^une maladie des plus graves. Si
l'on se trompe sur les symptômes, ou si le traitement est mauvais, tout
peut cependant aller bien, mais il peut aussi arriver qu'au bout de
quelques heures ou de quelques jours il soît trop tard pour réparer la
faute. Les symptômes sont: des coliques d'une manifestation très-aiguë,
plus ou moins violentes» dont le siège est le bas de Tabdomen et qui no»
tamment sont accompagnées d'une certaine sensibilité de la fosse iliaque
droite , de nausées , de quelques vomissements ou de diarrhée. Peu im-
porte que le malade ait commis des abus, peu importe que les symp-
tômes présentent les apparences d'une aflfection catarrhale de l*inteslin, il
faut toujours se rappeler que la fin peut être fatale si Ton se trompe,
tandis qu'un traitement approprié à une perforation probable, ne fait
courir aucun risque au malade et lui procure du soulagement. On lui
recommande un repos complet et de garder le lit; on emploie des cata-
plasmes sur l'abdomen, on lui donne à boire un peu de thé. de la
soupe d'avoine et de 10 à 15 gouttes de teinture d'opium ou une petite
injection de morphine deux ou trois fois par jour, le tout selon Tinten-
site des douleurs.

Il faut surtout se garder d^employer des purgatifs; on doit même
augmenter les doses d'opium, si le malade a besoin d'aller à la selle.
En suivant un tel traitement, le malade sera, au bout de quelques jours,
à l*abri de tout danger. On pourrait appeler les symptômes de cette
période coliques appendiculaires , comme on dit coliques rénales, ou co-
liques hépatiques.

La péritonite appendicuiairo locale peut, ou débuter par un malaise
général et par des symptômes gastriques, ou se manifester tout d'un
coup. Les symptômes sont: des douleurs vives, des vomissements, une
sensibilité et une tension considérable et une certaine résistance de la
fosse iliaque droite, où Ton trouve, tantôt immédiatement, tantôt plus
tard , quand la sensibilité permet une examinadon plus exacte , un gonfle-
ment ou une tumeur plus ou moins considérable. Les douleurs viennent
de différents points. Le plus souvent elles ont leur origine et leur siège
dans la fosse iliaque droite, mais quelquefois les malades se plaignent de dou-
leurs dans répigastre, autour de Tombilic ou dans la région hypo-
gastrique ; ce n'est donc que plus tard que les douleurs se déclarent
, dans la fosse iliaque droite. Elles sont le plus souvent continues, plus
^Hmi moins vives et quelquefois coupées par de pcdts intervalles; ta pres-
^^Hoai la toux, et la respiration profonde les augmentent. Quelques ma-
^^■P|i sont seulement empêchés de dormir, tandis que d'autres sont obli-
^Çr de se courber ou de se tordre, d'autres se plaignent ou crient en se
toomant de tous côtés sans trouver de repos; ce n'est que dans le cas
ou une péritonite universelle s^est déclarée que le malade reste toujours
couché sur le dos ne pouvant supporter le moindre mouvement. Il a
généralement des vomissements plus ou moins fréquents, soit d*aliments,
soit de bile. Dans la moitié des cas, les cas plus légers, l'abdomen a
son aspect ordinaire et rend un son tympanique; seulement la fosse
iliaque droite est plus ou moins sensible, tendue et dure. Dans les autres
cas tout le ventre est météorisé, surtout dans la fosse iliaque droite, oh
une pression, même la plus légère, produit des douleurs très-vives. On
y trouve le plus souvent une tumeur allongée, tendue, élastique, d'une
percussion presque mate ou tympanique, d'une longueur de 10 à 15 centi-

t\B

SECTION DE MEDECÏNB.

mtirm environ f»t de 3 à 5 centimètres de large, qui en général est
fnrm'^r pjir nnr j>*irtîc d'une anae intestinale tendue et par un exsudât
iriilunimiitf)irc% I.ii U-impérature |>eut monter le soir jusqu'à 59 ou 40
di'gr^a* Le ï>oulft vM nccéU^réf 80 à 100; le fléchissement de la cuisse
droite etit Rouvrnl douloureux; quelquefois le malade a une rétention d'u-
rine, quivli|iH^foi« uni^ dysïirie. Les douleurs et les vomissements disparai»-
Hent m g^%i^r;il au bout de quelques jours; la tension , la sensibilité et la
tumt^ur lie la foM« Iliaque droite peuvent au contraire se maintenir pen-
tlfint q uniques semnines. On donne de l'opium et de la morphine poor
faire «luriT la confttipution de 10 à 20 jours.

Lo diagnostic tio présente que rarement de grandes difficulté.
Comme cette m^iLidie se trouve beaucoup plus souvent chejt les hommes
quf^ clieït [v% frmmeH, il faut faire atteotion, en cas de paramétrites et de
péritonite» localt'H tbtîz \vs femmes, de ne pas commettre dVrreur et ne
piii dJAgnoMiquer la makidir avtint une exami nation attentive et une ex-
ploration interne, La pérityphliie primaire due à un rhumatisme, à un trau-
mAtiume ou à crautres causas incertaines, est une maladie à laquelle je
ne croiïî ^uére; dans tous les cas, elle est au^i rare que la péricolîte pri-
maire du ^^^té gauchr, et si on l*a décrite souvent» c'est parce qu'on s'est
trompé «ur la péritonite adhé^ve ou locale. La typhlite est plus fré-
i|uente, mai» en comparaison de la péritonite appendiculaire. elle est rela-
tiveninM\l rare; en ijénéral, elle ae développe à la suite d*un cngorgeraent
tien matiétrs fécale!^ et présente une tuineur insensible du coecum et de
la (virtie v-viiiùne du cAlon «8oeiidaiit% Même en cas d'inâammation de la
patv'ti du ir>ettim. .'«vec OQ satis nlcémtîOQS, les douleurs et la sensibiJâl^
ttkMW t>eaui>>ap moins pronoociei qia'en cas de péftonite appendiculatre,
«t k mÊÊvtm ett pine atton^gte» cùtfmpoÊÊàÊxA à la place et à la fomie dii
c«ftc«ui •( dtt cMm mtG^mâÊM. Sa la l^rplilite ei la pèritjphlite sont uae
maMH» ateoMlikire, coaune 0 pmm armer peadvit la 6èvre itrpholde, la
tKtuMtniloe^^ la <|]ranniefie« la pyoli^iwi» la fièine poeip^saJe* on quand

90iit pro|Migéet a« tim ceiilahi réuocoKalL, par ime coialgie sa^
par ém tmém pmt^àmtam^ b pnmàiwt a^iladie les distfogne

SECTION DE MÉDECINE.

^B Si la maladie se montre sous la forme d'une péritonite universelle,
^Bélle est, dans la moitié des cas, précédée par une péritonite locale d'une
^Bdurée qui varie entre quatre et quinze jours. Cette péritonite a le carac-
i tère de toutes les péritonites dues â une perforation : des douleurs exccs-

»aivement violentes, des vomissements bilieux fréquents, le ballonnement
considérable du ventre, la sensibilité de l'abdomen, le hoquet, la fièvre,
le pouls faible» une prostration générale, qui quelquefois peut se mani-
fester dès le commencement*
Le pronostic est mauvais, moins cependant qu'on ne Ta décrit; ainsi
sur douze malades qui ont été traités à Thôpital pendant le^ cinq der»
nicres années pour une péritonite universelle ^ quatre ont guéri. Dès le
commencement de la maladie, il faut employer de Topium et de la mor-
phine, mais en grande quantité. J'ai souvent employé des injections de
morphine de 30 à 5o milligrammes 3 fois par jour, en même temps que
j*ai donné 20 a 30 gouttes de teinture d'opium plusieurs fois par jour.

PUne seule fois la constipation a été prolongée jusqu'au vingt -huitième jour.
Les observations ont été recueillies, soit dans ma clientèle privée,
soit à >Frederiks Hospitai ^ dans lequel ont été observés 80 cas de perfora-
tion de r appendice verraiforme suivis d'une péritonite* 30 de ces cas
observés pendant les années 1866 à 187Q sont déjà pubbés; les 50 autres
cas ont été observés pendant les 5 dernières années- Parmi les premiers
cas, douze se sont terminés par la mort à la suite d'une péritonite due à
une perforation, qui a été prouvée par Tautopsie dans tous ces cas; les
18 autres cas, parmi lesquels se trouvaient 2 cas de péritonite universelle,
ont tous guéri. 8 cas sur les 50 derniers se sont terminés par la mort
due à une péritonite universelle résultant d'une perforation prouvée par
Tautopsie dans 6 de ces cas; pour les deux autres cas, il n*y a pas eu
d'autopsie. Sur 4a cas guéris, il y a eu 4 cas de péritonite universelle,
La mortalité pour la première série est de 12 pour 30, ce qui fait 40*^/0;
dans la dernière série elle n'est que de 8 pour 50 ou 16 **/o. Voici la
cause de cette différence : plusieurs des cas de la première série n'ont
été reconnus comme des péritonites provenant de perforation que par
Tautopsie. Le traitement par Topium , la morphine et une constipation
continue n'est devenu la règle que peu A peu, et souvent encore avant
leur entrée à T hôpital les malades sont traités par des purgatifs. D'après
mon avis, le principal dans ces inflammations de la fosse iliaque droite
n'est pas de décider s'il s'est formé du pus. afin de pratiquer l'incision
aussitôt que possible, mais de comprendre que les ulcérations et les per-
forations de Fappendice vermiforme sont très- fréquent es; il faut donc que
le traitement ait pour but d'éviter la perforation ou de la rendre aussi
etite que possible, afm que les adhérences puissent être organisées et
endre plus favorables les conditions de la résolution de rinflammation.
On obtiendra ce résultat en immobilisant les intestins. En employant de»
lavements ou des purgatifs on fait tout ce qu'on peut pour aggraver Tin-
fiammatton ; la sortie du contenu de l'intestin est facilitée, les adhérences
sont déchirées, la suppuration augmente jusqu^à ce qu*elle amène
Thectisie ou la péritonite universelle. Il est vrai que les malades guéris-
sent très souvent malgré les purgatifs, mais on ne pense pas qu'ils cou-
rent un danger qui trop souvent entraîne la mort.

Conclusions :

i) Les ulcérations et les perforations de l'appendice îleo-cœcal sont

140

SECTION DE MiDECINE.

le plus souvent la cause des inflammations dans la fosse iliaque droite
nommés Typhlite ou Pérityphlite.

2) La péritonite résultant de ces inflammations est nommée périto-
nite appendiculaire*

3) La péritonite appendi cul aire se manifeste sous trois formes diffé-
rentes assez bien caractérisées : la péritonite appendiculaire adhésive (avant
la perforation), la péritonite appendiculairt* locale et universelle (après la
perforation).

4) Le but du traitement est le plus grand repos et T immobilisation
absolue de l'intestin obtenue par un emploi énergique d'opium et de
morphine. Il faut surtout se garder des purgatifs et continuer la consti-
pation jusqu'au 28^°^^ jour, s'il est nécessaire.

5) Ce traitement diminue la transformation de Tinflaramation en
suppuration ou en péritonite universelle.

DISCUSSION,

Dr, A. Flint, de New York: 1 désire to offer some remarks oa
two topics relating to the paper by Prof. With.

One of thèse topics is the évidence afforded by percussion, that
testinal perforation h as not takeri plact-. This évidence is the persistent
of dulness or flatness on percussion within the hep a tic région* HepatM
dulness or flatness over an area ever so small^ is proof against ihe pri
senee of air within the peritoneal cavity, and therefore suffîces to exclui
perforation, The correctness of this statement I bave verified by experi'
ments on the cadaver. If but a small quantity of air be injected into
the peritoneal cavity, after death, the dulness or flatness on percussion,
which existed prior to the injection, disappears and gives place to a lyni*
panitic résonance.

Altbough the existence of hepatic dulness or flatness is proof posi-
tive, that perforation of the intestine has not taken place, it is by
means trtie that a tympanitic résonance over Ihe whole of the hepatfc
région is proof of the occurt-nce of perforation. Not infrcquently whcn
the colon is much distended with gas, a tympanitic résonance derivi
therefrom extends upwards and is merged into the pulraonary resouani
in other words, the dulness or flatness over the liver is as complète!
lost as if the peritoneai cavity contained gas or air. The value oi pei^
cussion, therefore, as regarda the occurence of perforation» is liraited to
the exclusion of that accident.

The other topic on wbich I désire to oÉfer some remarks, relate*
to the use oi opium in the treatment of acute peritonitis, either with
without intestinal perforation» and dépendent either on an affection
the appendix or on other causes. The treatment by opium given in
doses suûicient to maintain entire freedom from pain, and avoiding tli»?
U9t of laxatives or cathartics even if constipation continue for days ao<l
weeks, has for many years been adopted very generally in the Uoite^l
States. This treatment was inaugwated more than thirty years ago by A
distinguished practitioner and teacher in New York, Professer Alon
Clark. Prof. Clark was led to observe that the tolérance of opium,
some cases of acute perilonitis, was increased very largely, and thi
sometîmes enormous doses of opium were required in order lo secure
desired effect. Complète relief of pain, and a certain dcgree of

atfc™
hcn

ived^
ncâS

pei^^
■ to

tel

SECTION DE HÉDECINB.

141

ttsm, the latter detennined by the number of respirations per minute, the
contraction of the pupil, and the somnolent state, constitnted the treat-
ment, introduced by Clark , and which expérience in the United States
bas shown to be more succesful than any other method of treatment.
The great objeet of the treatment is to art est the peristaltic movements
and secure for the inflamed membrane absolnte rest, to ^put the boweîs
in splintso, using an expression which is often quoted by American
writers. In p)ursiiing this treatment, an efifect of opium beyond slight
narcotism is to be carefully avoided. The favorable influence of the
treatment is to be in part explained by the effect of opium upon the
gênerai System. It modérâtes the excitement of the circulation and of
the nervous System, arising from the local affection, thereby rendering
the System more tolérant of the latter, and lessening the danger of death
ifar asthenia.

Prof, Ew\LD» de Berlin» beraerkti dass dieselben Gesichtspunkte be-
treffend die Diagnosthi und Behandlung, wie sie soeben von Dr. A. Flint
entwickelt ward, auch in Deutschland anerkannt und durchgângig befolgt
den.

Dr, Mahomed. de Londres: Dr. Hilton Fagge some years ago pointed
Dut that perîtyphlitîs is constantly caused by ulcération of the coecal
appendix duc to concrétions, and that it produced either a gênerai or
lôcalised peritonitis. Bearing in mind thèse obstirvations I hâve been ira-
pressed with the frequency with which attacks of coecal pain, assoeiated
with tendernesSp a Ûttle swellîng and vomiting, forewarned us of the
approach of a more severe perityphlitis. I hâve thought such cases de-
manded surgical intL-rference. A few months ago I had such a case
uiider my care and decided to attempt the removal of the coecal caU
cttius which I believed to be présent. Havxog performed some expéri-
mental opérations on the de ad subject» I asked the assistance of my col-
ieaguei Mr. Symonds; at my request be made an incision as for ligature
of Rjght Extemal Ih'ac Artery, taking the Ant* Sup. Iliac spine as the
centre of the indsionj he thus exposed the under surface of coecum,
wîthout opening the peritoneal cavity, and by exploration with the finger
we readily found the appendix and felt a calculus within it. Having
attached the appendix to tlie peritoneal wall, an incision was made into
it and the stone reraoved without difficulty. The patient made an excel-
lent recover)' and is now in good liealth. I believe removal of coecal
calculus will become an established opération.

142 SECTION DE MÉDECINE.

Les inflammations sub-aiguês du poumon.
^ Subacute Pneumonia.
Die subacuten LungenentziindungeR.
Dr. J. Granoher, de Paris.

L'inflammation sub-aiguê du poumon ou Spléno-pneumonie est assez
mal classée. Confondue tantôt ^avec la congestion pulmonaire, tantôt
avec la pleurésie qui l'accompagne assez souvent à titre de complication
elle n'a pas dans le cadre pathologique une place bien définie. Elle
di£fère cependant et de la congestion aiguë et de la stase passive
autant que de la pneumonie franche et de la pleurésie. Plus voisine de
la broncho-pneumonie, elle s'en distingue aisément par sa localisation à
un seul poumon, sa fixité et l'ensemble de ses caractères cliniques; en
conséquence, elle mérite une description particulière.

Les symptômes sont à peu de chose près ceux d'une pleurésie de
moyenne intensité: mode de début, point de côté, dyspnée, fièvre, toux
sèche ou peu humide. Toutefois, la dyspnée est plus intense, la fièvre
plus vive, avec oscillations plus larges. L'état général est plus grave que
dans la pleurésie. On trouve enfin quelquefois de l'albumine dans les
urines. Elle dure cinq ou six semaines environ et laisse longtemps des
traces de son passage.

Quant 'aux signes physiques , il convient de les diviser en signes de
foyer et signes de voisinage.

D'ordinaire, les premiers seuls sont étudiés et reconnus, et les seconds
de la plus haute importance diagnostique échappent au médecin.

•Les signes de foyer sont: la matité, l'absence ou la diminution des
vibrations vocales, le souffle aigu et doux, la broncho-aegophonie, quelques
crépitations inspiratoires. Le souffle est plus doux, plus étalé et l'aego-
phonie moins pure que dans la pleurésie.

Les signes de voisinage sont: au-dessous du foyer et à gauche
la conservation de l'espace de Traube, à droite le maintien du foie dans
sa position physiologique. Au-dessus du foyer, dans les régions sous-
claviculaires , sus- et sous-épineuses un affaiblissement considérable de
l'inspiration avec tympanisme et exagération permanente ou passagère des
vibrations vocales. Le poumon du côté opposé à la lésion est sain et
respire supplémentairement.

Le diagnostic différentiel avec la pleurésie est difficile surtout quand
celle-ci s'accompagne, comme il arrive assez souvent, de congestion pul-
monaire.

Entre les faits que Mr. Potain a décrits, dans lesquels le poimion
congestionné et dense plonge dans un épanchement lamellaire, et ceux
dont je parle, il y a quelquefois une grande similitude. Le problème
consiste à résoudre le point suivant: dans quelles proportions la pleurésie
et la congestion pulmonaire sont elles associées? Car un peu de con-
gestion pulmonaire peut coïncider avec un grand épanchement ou, au
contraire, une congestion pulmonaire intense et très étendue avec un peu
de liquide pleural.

Ces derniers cas se rapprochent beaucoup du type que je décris.

Dans la spléno-pneumonie pure et simple il n'y a pas d'épanchement
ainsi que la ponction d'épreuve à la seringue de Pravaz en fait foi.

SECTION DE MÉDECINE.

145

Pour être probante, cette ponction, toujours inoffensive quand rinstruroênt
est propre, doit donner un peu d'air et de sang^ témoignage irrécusable
du contact du poumon. Une ponction négative ne suffirait pas.

Mais ces faits de pneumonie sul^aiguê sans épanchement sont rares;
"d'ordinaire il existe une petite pleurésie concomitante. Cependant il est
peti de médecins qui n*aient fait des ponctions du poumon en croyant
entrer dans la plèvre» et les observations que Ton en trouve publiées v^
et là se rapportent à des cas de pneumonie massive ou de spléno-pneu-
monie. Mr. le Prof. Rommelaere , de Bruxelles, me paraît avoir décrit
lous le nom d*atélectasie pulmonaire des cas de pneumonie sub-aiguë, si
fen juge par ses descriptions cliniques et les deux autopsies qu'il a
^jmbliées.

Les lésions dans la seule autopsie que j'ai fait récemment chez un
LJnalâde qui succomba à une endocardite concomitante étaient celles de
[h splénisation : poumon rouge, deose, uniformément lisse» non crépitant,
I plongeant dans Teau. Les lésions histo logiques sont celles d'une pneu-
rtnonie mixte, congestion et dilatation considérable des capillaires, veinules
et artérioles, épaississe m eut des travées alvéolaires, desquamations épithe-
Jiales, exsudât al bumîno- fibreux dans les alvéoles.

Le processus inflammatoire avait son maximum dans la paroi des
fcroncliiole-s sus* et intra-lubulaires sans qu'on put constater à Tœil nu
^'existence des nodules péribronchiques.

Ueber ein wenig bemerktes Sy^nptom bei acuter Meîiiiigitis,

Sur une symptôme peu observé dans fa méningite algue.

On a but little obierveë symptom fn acute Menlngltîa.

Dr. W* Kernîg, de St. !*etersbourg.

Bekanntlîch findet man in der Mehrzahl der Fàlle von acuter
Heoingitis (wenigstens in St. Pctersburg ist das Verhâltniss ein derartiges)
den Kranken, so lange «ie liegen, nur die bekarmten classisehen l'on-
akturen der Nacken- und Ruckenmusculatur, aber keine Contrakturen
dcn Extremitàten. P>st wenn man die Kranken aufsetzt — und diesee
das wenig bemerkte Symptom^ auf welcbes Réfèrent aufmerksam raai,ht
tritt eine Beugecontraktur an den Kniegeienken^ selten auch an den
Ellenbogen ein, die Beine lasse n sich nicbt mehr vollstândig
itecken* Beobachtet bat Ref* dièses Symptom constant in 15 Fàllen
acuter Meningitis, von denen 13 auf die epidemiscbe {oder infectiôse)
Brebrospinalmeningitis , i auf die tuberkulôse , i auf eine secundaie
liitnge Meningitis bei cbronischer Nephritis fallen, Bezûglich der Sicher-
■il der Diagnose bemerkt Ref,» dass von diesen 15 P'àllen îm Ganzen
gestorben sind> von denen 8 secirt worden sind. Die 6 mit dem
Leben davongekommenen gehôrten zu der leichteren und mittleren Form
der epicleniiscben Cerebrospinalmeningitis. Das Symptom dauerte fast
bne Ausnabme in sâmratlichen Fàllen wàbrend des ganzen Verîaufes der
jitis an ; von da ab , wo die Symptôme sich entwickeït tiaben bis

«44

SECTION DE MÉDECINE.

in tlie Zeît, wo die Pal. schon reconvalesciren, wo die Nackencontraki
schon bedeutend nachlassl, kann man dasselbe beobachten. Intéressant
ist nun, dass die erwàhnte For m von Beugekontraktur an den Knie^n
aoforl schwindet» wenn man die Padenten ans der sitzenden in die
stehende Stellung bringt. Zum ersten Mal sah Réfèrent dièses an eincr
recoovalescirenden Meningitiskranken» an welcher das Symptom im Sil
vorhanden war, die aber frei ûber das Zinamer ging. Im weiteren Ver^
folg dièses Umstandes konnte Réf. constatiren, dass dièse Form von Con-
traktur an den Meningitiscben ûberhaopt dann eintrîtt, wenn man
den Oberschenkel in Bezug aiîf den Rumpf beugt, in dieser
Stellung fixirl erhâlt, tind nun versucht, das Kniegelenk i
streckea, Das Symptom ist sebr branchbar zur Diagnose frùher vStadi
der Meningitis, dort wo, wie es zuweilen vorkommt, die Diagnose zwiscbi
Meningitis und Typhus schwankt. Réf. hat eine ùbergrosse Zabi vi
auderen Kranken auf dièses Symptom imtersucht, bat es aber m<
gefunden. Nur in 6 Fàllrn hat er es gefunden, die schulgerecbt nieht
die obîgen drei Categorieen von Meningitis hingehôren^ an denen al
die Sektion anderweilige grôbere anatoraische Verànderungen der Pi
aufwies, wie Oedem^ intenneningeale Bintimg, circumschripte Meningil
chronische Meningitis; nnr in einem Faïle fand sich bloss eine m"
Hyperaemie der Pia, aber in diesem Falle konnte der Verdacht auf
friibestes Stadinm von Meningealtuberculose nicbt ausgeschlossen wefd(

On Malarial Paralysis,

Les paralysies matariquos.

Utber Malaria- Lâtiiittiiflen

Prof. James J* Whittaker» de Cbcinn&ti.

Punilysîs, gênerai or local, may be tbe reault or sequel of any i
disease, especially of any acote infecdous disease. Thiis» cases
ciocasioDaUy recorded of paralysis after variola, morbilli, typboid fev^i"
piMrperml fever and choiera, while tiiis accident is so fréquent aftei
fh "îrnlery, scarlel fcver, and more especially dipbtberia, that we are woût
te* speak of a |>ost*ticarlatinaU post-dysenterie and posi-dipbtberidc paralfii*^

Somi* of tbc tnost severe, scverc in ihe sensé of acute and obsdoatt
even fatal pamlyses occur $o apparentiy without cause that we arP
obli^^ed to ascribe tbeia to >takiï^ cold«* Most cases of acute spii
paralysis, and acute goneral paralysis bave ajs yei no more satisfac
atiology, and yet rvery ooe iBCognises that, tbat tbe prooeas of «uk
cold ' , !90 1 alled, ia on!y a prorisiona) reluge în explanâlioo of them.

Tbe tendADCy of the présent day is lo asaibe tliese cases
ibs actioo apott tbe oervons System t dîrectiy or lodireGity, of tmcro-
OfsaKkiMBS*

Tliat malaria aHecls;» âfteo espends ils cliief action upoa the nervoœ
System, has been known firtcm ttee inonieaiotial. The doctrine that mala-
tîa wa» a disease of tbe nervoas ^fSleoi bas been abandooed oaty jn (M?

SBCTION DE MÉDECINS. I45

own day, and there are even now eot wanting authors who still maintain
i that the effîcacy of quinine dépends upon its action on the nervous

Apoplectiform caaes of malaria were described by Ce) s us» and
dérangements of the spécial sensés and pareatheaiae are mentioned in
every treatise on the disease. It is so well known that malaria sélects
by préférence the sensitive parts of the nervous System, that ail pain of
periodic récurrence is considère d to be of malaria 1 origin* It îs well
kuown that tri facial nenralgîa, occipital neuralgia, sciatica» are with some
imiividuals expressions of malaria as fréquent as cliills.

But malaria affects the motor apparatus mare commonly than is
usually believed. The older writers were not unacquainted with malariai
paresis and paralysis. Thus Torlî mentions a form of hémiplégie
pemicious fever, and Fernel saw cases of paralysis in fine intermit-
tentions. Sennert, Hoffmann, Vogel, de Haen, Cullen»
Borsieri« Werlhoff, Sauvagefi afl record simîlar cases.

Thèse cases where notice«i in connexion with, or as the sequel of,
the most intense expression of the malariai poisoning. It was at this
lime that it became quite common in France to speak of a » fièvre
pcraicieose paralytique - .

The malariai origin of thèse cases was recognised by the fact that
the paralysis appeared and disappeared with the disease, and that both
the disease and the sequel disappeared under the use of quinine,
Orosset made quinine ïiis crîtenon in diffetential diagnosis of paralysis
^f malariai and other cause.

Ouradon dîstinguîshed two forms of malariai paralysis, one in con-
xiection with, or immédiate supervention upon, an attack of malaria » and
one developing slowly in the course of malariai cachexia. Landouîy
ciedcribes cases of aphasùi, paraplegia and gênerai paralysis known to
liave been malariai because cured by quinine, and he quotes a case
recorded by Vil lard, Progrès Médical, Nr. 16, 1870, of aphasia recur-
ring during every attack of intermittent fever; There îs thus the good authority
for the belief in a paralysis caused by the poison of maîaria. In fact no
One would liesitate to consider any paralysis malariai wbich was cïearly
Cured by quinine.

TTie pathogeny of malariai paralysis remains obscure. Because of
the rapid recovery from it Jaccoud was înclined to ascribe it to a
hyperaemia of the brain. Roger*s theory of capillary embolî seems to
bave been succesfully refuted by Niemeyer» Frerichs and Charcot.
Frerîchs attributes it to a melanaemia, whilc Hescbl regards it due
to the rupture of capillary aneurisms filled wnth pigment. The investiga-
tions of Cuboni and Marcbiafava bave shown to what great extent
pigment maiter cornes to be deposited in the brain in the course of
malariai toxicacmia, whîie the researches of Klebs and Crudeli exhibit
the effect of bacilli upon the protoplasm of the blood corpuscles ia dis-
solving and setting free their pigment niatter.

But that this gênerai deposit or dissémination of pigment can not
produce paralysis by accumulation or by pressure, is proven by the fact
that ëO few cases occur among the victims of cbronic malariai poisoning.
Rcasoning by analogy, in the absence of experîment, it is fatr to con-
clude tliat the paralysis of malaria bas the same bistory as the paralysis
of diphtheria, and that the dissolution of pigment matter is only a coinci-

âBCnON DE MÉDECINE.

dent effect. Its deposit in the brain could therefore be of n<
quence in the production of paralysis*

It is in accord with ail observation that the parajysis of malaria
occurs for the most part in the acute attacks of the disease, tbough m
my observation rather in its most masked forma.

I liad, two years ago, the opportiinity of having closely observcd a
case of partial hemiplegia in connexion with an attack of txifacial nca-
ralgia distinctiy periodic in its récurrence. It was the existence of the
neuralgia that excited the suspicion of the malarîal nature of tbe para-
lysis. The paralysis or rather paresis was distinctiy hémiplégie, as it
involved the longue as well as the arm and leg, and was associated with
hyperesthesia of the side attacked. The prompt administration of quinine
in large doses dissipated the paresis completely in tbe course of three
days. Any doubt that might hâve been left as to the nature of the case
was entirely removed by the reappearance of tbe condition, though in
miicb less severe degree, on two subséquent occasions in connection with
a srries of chills of distinctîy periodlr recun( Jice, ail the manifestations
of disease disappearing again at once ^nder the influence of quinine.

But the fact lliat a paralysis did not disappeai under the influence
of quinine would not necessarily disprove its malarial origin. ViDCcnt
speaks of cases whicb were not so transite ry in their nature and it is
easy to conceive of cases where damage bas been inflicted upon tbe
bratn as by the rupture of capillary aneurisms, Heschl says 6Ued wiA
pigment, whicb time alone couîd relieve,

Under ail circumstances qtiinine and arsenic would remain the sove-
reign remédies io relief of the cause of this as of any other manifesta-
tion of malaria, with electricity, friction, massage as adjuvements in relief
of tbis particular eff'ect.

The excuse I hâve .to oflFer for having presented an effort so feeble
before an assembly so august is the endeavour to account for cerlaiji
cases of paralysis without appeal to the vague and inexplicable proce»
of »taking cotd«.

Ueber operative Ërôffating von LtuigeDcavemen.

Sur le traitement opératoire des cavernes pulmonalret.

On the operative opeolng of PulBionary Cavitles.

l>r* E. Bull, de Christiama.

Meine Herrenl

Bereits vor lange rer Zeit ist die Aufibrderung an mich ergangen,
<Ueser Gelegenheit einen Vortrag ùber Lung enchirurgie zu halteiL
Dièse Aufgabe — an und fur sic h schwierig genug — ist d a dure h nodi
erscbwert worden, dass im vorigen Jahre bereits Hr. Prof. M osier auf
dem zweitcn Congresse fur innere Medicin in Wiesbaden eine so vorziig-
Uchc Darstellung des Themas lieferte, und somit nach der verhàltniss-
mâssig kurzen Zeit, die seitdena verflossen, sich wenig Neues hinzulugeo

SECTION DE MÉDECINS.

"47

làsst. Spàtere ErgânEungen beruhen im Wesentlichen nur atif eînzelneii

casuistischen Miltheilungen. Jahre werdcn vergehen mit Einsammeïn von
îrfahrungen » ehe eine neue umfassende Bearbeituiïg der Sache sich der
Mâhe lohnt, Wenn kb dcBnocb meine , dem mir gewordenen Auftrage
oachkomnien zu mûssen, so liegt ein doppelter Gnind hierzu vor:
erstens làsst es sich hoflen, dass auf deitj betreffenden Gebiefe ein
grôsseres Interesse und eine mehr ausgebreitete Wirksamkeit angeregt
wird nach einer Besprechung des Gegenstandes bei einer Zusammenkunft
iwischen Àrzten der meîsten civih*sirten Lànder; — zweitens haben
dànische und norwegische Àrzte auf diesem Gebiete verhâltnïssmàssig
hlreiche und gewichtige Beitrage geliefert»

Es lâ&si sich bei dieser Gelegeoheit, bei der knapp bemessenen Zeit,
keine ersehôpfende systematische Darstellung geben, ebenso wenig eine
geschichth'che und h'terarische Uebersicht- In W. Kochs, Fengers, Mos-
lers, Krônleins und meinen eigenen Arbeiten findet sich Ailes Meher-
gehÔrcnde gcsammelt. An heutiger Stelle gilt es sich zu begrenzen, und
weise kh nur kurz darauf liin , dass die Lungencbirnrgie gesondert
werden muss von der Pleuracliirurgie. Allerdings bat letztere fur die
Praxis efne weit grôssere Bedeulung und eine anerkannt legalisirte Stel-
îung erworben, wàhreod die Lungencbirurgie gewiss nienaals eine àhniiche
Ambreitung erreichen wird, Dennoch kommt es darauf an, dieselbe zu
entwîckeln, ihr Eingang zu schaffen auf dem weit mehr begrenzten
Gebiete, und nàher festzustellen, wie weit dasselbe sich erstreckt*

Im Folgenden werde ich die Frage nur vom Standpunkte der
intemen Pathologie anschauen; bemerke aber gleich, dass ich zur Lungen-
chinirgie nîcht allerlei îokale Bebandlungen von Lungenkrankheiten mit-
xechne, selbst nicbt, wenn dieselben darin bestehen, mittelst feinen Canûlen
>iedicamentlosungen direct in die Lungen dure h aie Brustwand einzu-
«prititen. Von den fraglichen operativen Eingriffen lasse ich aie Lungen-
j"cscction unberiihrt; es liegen bisber gar zu wenig Thatsacben vor um
dieselbe zu beurtheilen. Es ist bekannt» dass Tbierexperimente in dieser
Hichtung von Gluck, Block und Schmid gemacht worden sind, welche
die Ausfûbrbarkeit der Opération zeigen, und Hr, Prof, Krônlein hat
«ogar im gegenwàrtigen Jahre mit gutem Resuïtate dieselbe am Menschen
ausgefûhrt bei einem recidivirenden Rippensarcome mit Bildung eines
Geschwulstknotens in der Lunge. In der Krankbeit dagegen, in welcher
besonders ein derartiger Eingriflf in Frage kommen kônnte, nàhmiich der
Tuberculose, lâsst sich die Begrenztîng der angegriffenen Partie nie so
genau feststellen, dass man mit Sicherheit annehmen kann, ailes Krank-
hafte bei der Opération entfernen zu kônnen. Der éventuelle Gewinn
wiid daher gegeniiber den Gefahren mehr als fraglîch. Der Versuch von
Ruggi, bei einem Phtîsiker die Lungenresectîon zu machen, scheint auch
nicht zn Wiederholungen aufzumuntem.

Es bleibt mir also nur ûbrig, als Gegenstand meines Vortrags ùber
kônstliche Anlegung von Lungenfisteln zti sprechen» und werde
ich mir crlauben ûber dièse Opération einige Bemerkungen zu machen*

Ganz im Allgemeinen liesse es sich denken, dass operative Bildung
einer Lungenfistel da inditlrt wàre, wo eine begrenzte Hôhle mit patho-
logischem Inhalte in der Lunge diagnosticirt werden kôonte, und wo
dièse Hôhle ohne grôssere Gefahr fur den Kranken durch die Brust-
wand zu erreichen wàre. Man kônnte aîsdann hoffen» durch Drainage
«ad anderweitige Iokale Behandlung entweder den Hoblraum zur Obli-

10*

148

SKCnON DE MéDECiNl,

teration zu bringen, oder mao mûsste sicb zufrieden geben mit ciner per-
manenten Fistel, durch welche die Hôble fortwàhrend geleert und gcreî-
migt werden kônnte, iind wodurch tnan zugleich erreichte, dass den Luft*
wegen der Transport des Hôhleninhaltes erspart worde, ein Transport,
welcher auf mancherlei Weise dem Organisinus gefàhrlich werden karm*

Gewissen Artcn von Hoblraurnsbildung in den Lungen gegenûber
herrscht n«n unter denen, die sich mit Ltingenoperationen beschâftigt
haben, und die uberhaupt diesen Eingriflfen das Wort reden^ im Wesent-
lichen gewiss Kinigkeit.

Man stimmt darin tiberein ^ dass ein Ltingenahscess, der mit
Sicherheit diagnosticirt und dergestalt gelegen ist, dass er durcb die
Brtistwand erôffnet werden kano, am besten behandelt wird wie jeder
andere Abscess, mit Incision, Drainage, Ausspûïen u. s, w., nach alige-
meinen chimrgischen Principien, AUerdings kann ein Lungenabscesa
durch die Luftwege sich ausleeren und zubeilen, Auf der einen Seite
aber lanft der Kranke beira Durchbrecben des Abscesses Gefahr zu
ersticken, indem Trachea und Larynx mit Pus ùberscliwommen werden^
was ich selbst einmal beobachtet und beschrieben habe; — auf der
anderen Seite kann man niemals sicher sein, dass ein Durchbruch des
AbsceSBcs in einen Bronchus, nachdem derselbe glùcklich stattgefunden
hat, eine vollstândige Entleerung der Hôble zu Wege bringe; es bleibt
die Gefahr der Stagnation und Décomposition des Inhaltes mit deren
Consequenzen. Ein Abscess der Lunge wird daher am besten ganz in
Analogie nait den pleuralen Empyemen behandelt.

Aehniich ist das Verhâltniss gegeniiber Gangrân der Lunge, wenn
dieselbe begrenzt ist, wenn man den Sitz dersclben in der Lunge nacJi-
weisen, und wenn man sich zu dieser Stelle einen Weg von aussen bahoen
kann. Brand der Lunge kann wie bekannt auch heilen ohne operative
Eingriffe, entweder vollstandig oder eineu Hohiraum mit einer pyogenco
Membran ausgekleidet zurùcklassend» Lassl sich aber fiir die Gangrâo
ein Ausfluss durch die Brustwand schaffen» soll die Oeffnung gemachl
werden so bald aie môglich. Beim Abwarten sinken die Krâfte de*
Kranken; der lokale Process kann sich ansbreiten* Schmerz, Husteiv
Fieber, Gestaak verschlimmern den Zustand; die Gefahr einer septischeftd
Infection liegt nahe. Beim Ueberfliessen von brandigen GewebsfeUtt"
und Fliissigkeiten in communicirenden Broncbien bildet sich eine immef
wachsende putride Bronchitis, und kônnen sich leicht mehrere gangrânôie
foci entwickeln. Dadurch lâsst sich die Massenhaftiglteit des ÉxpectoratI
vor der Opération begreifen, wahrend der AusÛuss durch die Incision»"
ôflfnung verhâltnissmàssig gering sein kann> und doch hôrt wie mit eioea
Schlage die Expectoration nach geschehener Opération auf; die Nachbai^
bronchien werden eben durch die Fistel entïasteL — Lassen sich mehrere
foci nachweisen, wird jeder einzelne in Angriff genommcn. Mancbmal
werden selbstredend die anatomischen Verhàltnisse, wie die Section spâter
aufklârt, derart sein, dass in dem concreten Falle eine Heilung trou
Opération unmôglich ist. Die klioische Indication zum Operiren liegt deo-
noch vor, da die Diagnose der anatomischen Einzeînheiten im Lebea
unmôglich ist* Und selbst wo der Kranke uns stirbt, kann doch durcb
die Entlastung der Bronchien palliativer Nutzen erreicht werden. Einen
Fall von circumscripter Lungengangràn mit Heilung nach Opération habe
ich im Nord. Med. Arkiv mitgetheilt, und kurze Zeit vor meiner Abreiae
Habe ich voo dem danischen Cotlegen in Chicago, Chr. Fenger» der schoQ

SSCnOK DE MÉDKCINB.

149

frùher eine bedetitungsvolle Arbeit ûber Limgenchirurgie verôffentlicht hat,
eine vorlâafige briefliche Mittheilung erhaken ûber emen Fall von Gangrân
der rerhten Lunge nach Pneumonjei in welchem nach Anïegung einer
Lungeufistel ebenfalls Heilung dngetreten ist; die Krankengeschichte wird
nàchsteiïs in * American Journal of the médical association < gedmckt
werden.

Ganz àhnlich liegen auch die Verhàltnisse bei Echinococcen in
der Lunge. Operationen von hieher gehôrenden Fàllen mit glùcklichem
Ausgange sind von Fenger und von Mosler beschrieben.

ZvL nennen waren vielleicht nocb Fremdkôrper, die in die Lungen
geratlien sind, auf wel( he Indication W. Koch die Aufmerksamkeit hin-
lenkt. Uebrigens sind dieselben vom gleichen Gesicbtspmnkte wie Luogen-
abacesse aus anderen Ursachen zu betrachten.

Wâhrend auf den genanntcn Gebieten die Anschauungen so ziemlich
zasammengehen , wird es schon schwieriger, Ziistimmung zu gewinnen,
wenn von âbnlichen EingrifFen bei bronchiectatischen Cavernen
die Rede wird. Die Chancen dem Kranken bei der Opération Nutzen zu
machen sind hier seibstverstàndiich viel sdilecbter, weil sich als Regel
zahlreiche Krweiterungen der Bronchien rings berum in beiden Lungen
vorfinden, und die Oeffnung und Entleerung einer eînzelnen daher wenig
nûtzen wird. Es kann aus dîesero Grunde die operative Anïegung einer
Lungen fistel nur da indicîrt sein, wo die Diagnose die Anwesenbeit einer
grosse n Caverne erweist, und wo die klinischen Symptôme vermuthen
lassen, dass stagnirender liifialt in derselben weseollich dazu beitràgt, den
Zostajid des Kranken zu verschlimmern durcli Putrescenz, Fiehererregung,
erschwerte Expectoration u. d. ra* — Es liegcn in der Literatur mehrere
Mïttheilungen vor ûber hieher gehôrende Fâlle, die mir zu fortgesetzten
Versuchen aufzumuntem erscheinen; von der allerletzten Zeit wâre als
Beispiel der Fail von Lauenstein ^u nennen, wo die rechte Lungenspitze
wegen bronchiektatischer Cavemenbildung drainirt wurde mit sehr schônem
Resultate. Um so mehr dûrften die Versucbe in geeigneten Falien fort-
iisetzen sein, als der operative Eîngriff nach dem Eindrucke, den ich
?komraen habe, im Allgemeinen nicht gefàhrlich, und ein Se h ad e fur
den Patienten jedenfalls als Kegel dadurch nicht zu belûrchten ist. Was
raber erinnert werden muss, if^t, dass unsere diagnostischen Hûlfsmittel
angelhaft sind, wenn es darauf ankommt zu bestimmen, ob man eine
"grôssere Hôhle vor sich bat oder ein zusammenbàngendes Netz von
Bronchiectasien. Icb habe eben in dem letzten Jabre einen solchen Fall
beschrieben, wo icb aie Lunge erôiïriete in der Ueberzeugung, eine
grosse bronchiectatische Caverne vor mir zu haben, wàbrend die spàtere
Section zeigte, dass der betreffende Lungenlappen ein bienenkorbâhnliches
Conglomérat von kleinen Bronchiectasien bildete.

Am meisten werden doch die Meinungen aus einander gehen, wenn
▼on der Zulâssigkeit der Opération bei tubercuIÔsen Cavernen die
Rede ist. Wie es scheint, werden dièse von den Meisten als ein Noli
me tangere angesehen, und die Auslassungen hierober auf dera Wies-
badener Congresse im vergangenen [ahre gingen auch in dièse Ricbtung.
Im Gro^en und Ganzen kônnen auch gewiss Aile sich darin einigen,
dass tuberculose Cavernen als Regel nicbt fur operative Behandlung
geeignet sind, aus Griinden, die ohne Weitercs in die Augen springen.
Abcr — dass dièse Regel ausnabmslose Giiïdgkeît bat, scheint mir,
wie die ganze Frage im Augenblicke steht, nicht erwiesen, Auch bei

rso

SHCnON DE MÉDECINE.

Tuberculose der Lungen kann in seltenern Fâllen eine grosse Caverne
das KrankheiisbiLd beherrschen ; es kann auch bei tuberculôsen Caveroen
Stagnation des Secrètes, Pulrescenz, Resorptionsfieber eintreten; oder die
Entleerung der Hôhie durch die Luftwege kann dem Kranken hôchst
peiniich und beschwerend sein. Endlich kann es in Frage kommen, ob
nicht von einer ulcerirenden Caverne auch durch deren Inhalt die tuber-
culose Infection sich mehr und mehr ausbreite. Unter den angedeuteten
Verhàltnissen und mit Berùcksichtigung aller Umstande im concreten Fallc
scheint es mir operablen Cavernen gegenùber noch ferner erlaubt, deo
Versuch zu macheo, durch Anlegung einer Lungenfiste! den Kranken ontcr
bessere Lcbensbedingungen zu bringen. Es kann radglich sein, dass
weitere Erfahningen uns lehren werden, dass Tuberculose eine absolute
C on train dication gegen die in Frage stehende Opération ist; bis jetzt
kann dies nicht bebauptet werden. Im Gegentheil liegt eioe Mittheilung
von Herrn Prof. Mosier vor ùber OeÔnung einer tuberculôsen Caverne»
die nach Drainage vollstàndig atisheilte; der Kranke lebte noch acht
Monate» Dass der Kranke spâter an Tuberculose zu Grunde ging, hat
nichts zu sagen von dem Gesîchtspnnkte , von welchem ich dièse Frage
auffasse. Die Opération kaon bei Lyngentubeiculose nârahch ntir als
palliativ oder hôchstens als lebensverlângemd betrachtet werden, kann
aber vielleicht als solche sich eine in enge Grenzen gezogene Berechtigung
erwerben, und in dieser Beziehung hat der Mosler*sche Fall grosses
Werth.

Eine grosse Scbwierigkeit fur die operative Behandlnng aller Lungen-
cavernen liegt, wie schon angedeiitet, in der hâufigen Unzulànglichkeit det
DiagBoae. Es lassen sich naturlicherweise bei dieser Gelegenheit nicbt
alie hieher gehôrigen Fragen besprechen. Einen Punkt giebt es jedoch»
ûber den ich mir einige Bemerkuogen erlauben werde, ich meine dcxi-
Werth der Probepunctionen. Man ist geneigt gewesen^ die Probe— '!
punction als cin unfehlbares diagnostisches Hulfsmittcl anzusehen; dies i^^
aber in einer so scharfen Fassung nicht haltbar. Die genannte Untci'— ^
suchungsraethode ist gewiss sehr hoch zu schâtzen nnd deren Anweodtm^Si
uberall indicirtr wo die Oefifnung eines Hohlraums in der Lunge intendir ^
wird. Aber man erhalt nicht in ailen Fallen untrogliche GewissheS— ^
dadurcb, weder wo die Punction ein positives noch wo sie ein ncgativeas^
Résultat giebt. In dem friiher genannten Falle von Bronchiectasie, î^^
welchem ich eine kiinstliche Lunge nfistel aclegte, bekam ich vor des-= 4
Opération bei der Probepunction ein positives Résultat, indem eine pur! J
forme Flùssigkeit aspirirt wurde in der Région , wo die cavernôsen Symp ^^
tome gehôrt wurden; und doch fand sich wie gesagt keine einzelû^^
grosse Caverne vor, Dagegen erwies die Section, dass die aspirirt^H
Flûssigkeit von einem kleinen abgekapselten Raume zwischen den Pleu]
blàtteni berrùhrte. Und andererseits wird ein négatives Résultat bei
Punction nicht mit voiler Sicherheit die Anwosenheit einer Caverne ai
schUessen. Entweder kônnte ira Augenblicke die Hôhle wenig Flùssig
enthalten, fio dass dîe Spitze der Hoblnadel nicht unter deren Niveat
stach; oder die Beschaffenheit des Hôhlem'nhaits konnte der Art sein
dass derselbe sich nicht aufsaugen liesse, wie es bei zàhen Sputis wohl dei
Fali sein kann. Dass man auch unter scheinbar giinstigeren Umstând
wîe aie die pleuralen Empyeme darbieten, négative Resultate bei F
punctioûcn erhalten kann, hat Herr Frof. Pe! in Amsterdam jûn
geschildert in einer Arbeit iiber »Differentialdiagnose zwischen Pneuraoi

SECTION DE MÉDECINE.

«51

and Pleuritis« (Zeitschrift fiir kJin. Medicin Bd. 7» Heft 4, 1884), — Es
lùrfte auch daran erinnert werdeiî, dass Prohepunctionen, selbst mît alleu
auteten ausgefùhrt, bedenkliche Folgen haben kônnen dadurch, dass
septische Flûssigkeit von der Longe bei dem Zuruckziehen der Hohlnadel
ia deo Stichkanal mitgeschleppt werden kann, wie ich es selbst
crlebt habe-

Dass Verwachsung der Pleurablalter auf der Stelle, wo operirt
werden soll» von grossem Interesse ist, liegt am Tage. In den meisten
Fâllen wird aucb eme Verwachsung sich entwickelt haben, wenrx der
Krankheitsprocess eine Zeitiang gedauert hat. Practisch genommen wird
man wahrscheinlich nur bei sehr aculen Fàllen von Lungengangràn der
Môglichkeil begegnen, dass Verwachsen der Pleurablàtter nicht eingetreten
ist. Bildet nun ein Zweifel in dieser Beziehong eine absolute Contra-
indication gegen einen operativen Eingriflf? Ich glaube nein ! Wo die
Opération nicbt vorher gemacht ist, wird eine eventaelle Perforation von
der gangrânôsen Partie in die Pleurabôhle mit secundârem septischem
Pneumothorax die Empyemoperation erzwingen Das abgelôste gangra-
nôse Gewebsstiick kann dano nachher durch die Oeflftiung in der Brust-
wand ausgestossen werden und Heilung eintreten, Aber es lasst sich
vermuthen, dass dieser Entwickeltingsgang oft zii langsam fortschreitet;
der Kranke stirbt, ehe Ailes abgelaufen und zu Ende gebracht ist. Wenn
es daher môglich ist, den Sitz der Gangràa zu erkennen und so friih wie
môgUcb auf der betreffenden Stelle die Brustwand zu ôffnen, so wird der
Kranke« seîbst wenn Verwachsungen fehlen und die Pleurabôhle offen
gelegt wird in seiner Gesammtheit» doch nicht ungiinstiger situirt sein als
bei dem spontanen Durcbbruche der gangrânôsen Partie in die Pleura.
Der von Krônlein beschriebene Fall von Lungen résection bei Sarcom zeigt
auch, dass die ganze Pleurabôhle geoffoet werden kann und der Aus-
gang doch gut werden. Ich mâche zugleich darauf aufmerksam, dass
Pleuraverwachsungen, die bei der Opération nachweisbar sind und die
Stelle abgrenzen, wo man die Lunge angreift, spàter spontan sich lôsen
kôonen und dadnrch die Bildung eines Pneuraothoraxraumes veranlassen,
wie es in einem meiner Fâlle geschah»

Nach den Ansehauungen, denen in dem Vorangesagten gehuldigt
fet, muss ich auch eine Réservation machen, wenn die Amyloîddegene-
i'ation ganz nnbedingt als Contraindication gegen die Opération auf-
^estelit wird. Wenn man nâbmlich eine palliative Indication fur die Ope-
ration zugiebt, dann muss in dem concret en Falle immer wieder Pro und
Contra in Erwàgung gezogen werden. Hat die arayloide Degeneration
^osse Dimensîonen angenoramen; ist besonders der Darmtractus ange-
^riffen, so dass ein baldiges Knde zu erwarten steht; — dann ist freilich
Von allen operativen EingrffFen abzustehen. Ist dagegen der Allgemein-
^Tistand leidlich und die Folgeerscheinungen der Caverne sehr plagsam,
xrûrde ich kein Bedenken tragen, trotz Annahme einer Arayloiddegenera-
Uon die Opération anzuratben.

Es wàre noch die Ausfubrung der Opération und die Nach-
hehandlung zu besprecben. Genauer daratif einzugehen erlaubt die
Zeit nicbt; daher nur einige cursorische Bemerkungen. Die Opération ist
^n ihren Hauptzûgen (ibereinstimmend mit der Empyemoperation auszm-
hren; nacb der individuellen Beschaienheit des Falles ist entweder der
infache Brustschnitt zu machen oder derselbe ist mit Rippenresection zu
binden F'> d^^ Kindrirv^iT : dte L'^r'^ <st diV /*nwt->MSi(ng des

Î52

SECTION DE MiDKClKE.

Thermocauters nach W. Koch ein grosser technischer Fortschritt; man
entgeht in dieser Weise am besten den unangenehmen Blutungea, die
hesonders bei Gangrân zu erwarten sind* Wie bt-kannt empfehk Koch
die genannte Méthode nîcht bloss znm Oeflfnen der Cavernen; er will
auch eine thermocaustische Zerstôrung der erkrankten Lungenpartieen vor*
nehroen und in einschlagigen Fâïlen vieje kleine Hohlrâume in emea
grossen mittelst Cautérisation umàndem; dies kann ich aber nur in
begreuxtem U m fange zustimmen, Grôssere Versrhorfungen in der Ticfc
der Lungen, wo man nichts sehen kann, auszufûhren» îst gewiss nicbt
unbedenklich î - — ailes Krankhafte zti zerstôren kann man nie sicher sein;
- — em gan^JCT, von kleinen Bronchiectasien durchsetzter Lungenlappen
Itsst sich nicht in eine eînzige Hôhie verwandein; — und endlich, wo
ein einzelner Hoblraiim erôffnet worden îst, zeigen die bisherigen Erfahr-
ungen, dass es nur darauf ankam, genugenden Ausfliiss zu verschaffen; in
den gùnstig verlan fenen Fàllen sind die Wandungen der Hahîe nîcht
cauterisirt warden. — Ausspritzungen der geôflFnet€n Lungencavemen
scbeînen auch ôfters nicht vie! Nutzen zu machen; dieselben tnûssen
jedenfalls sehr vorsîchtig gemacht werden; sowohi aus rein inechanischen_
Griinden ist dies geboten , als a us rhemiscben, Mnsler empfehlt dic=

Anwendung eîncr SahVylsàurelôsung; beim Gebraucb von Thymol-Bor
Bâure-Lôsting hat er schlimme Folgen gesehen. Im Ganzen habe ich ao!
den bisher bekannten Fàllen den Findruch bekommen. dass die
spritzungen keine grosse Rolle in der Nachbehandlung spielen; wenn ntir:^—
die Caverne eine genûgende OeflFnong hat, ist weitere locale Behandlung^l^
weniger nôthig. Die Drainage ist also die Hauplsache. Fs verdient^:^
ermnert zu werden, dass es bd Gangrân der Lunge schwierig sein ^^-^^ —

ein Drainrohr in die erkrankte Partie einzulegen, indem ein eigentlicher '

hoblerRaum slch nîcht immer vorfindet, sondern nur eine morsche nekro^

tische Gewebsmasse. Bei dera Versuch, ein Drainrohr in die Tiefe hin

etnzubringen. kann man un ter diesen Umstànden leidrt blutfîlhrende^^
Gefasse zerreissen und unangenehmie Bîutungen sowobl durch die Wund&=^
als durch den Mund verursacben. — Fndlîch wâre zu nennen» da«^
secunclàre Rippenresectionen nôtbig werden kônnen um grôssere-
Hohlrâume in den Lungen zur Oblitération zu bringen , ganz wie es bc£
alten Fmpyemen der Fall ist.

Die fragmenlarischen Auseinandersetzungen, die ich gewagt habe der
bochverehrten Versammlung vorzulegen, sind hîemit beendet, Fs wird
sich liber Einzelnheiten streiten lassen; das Hauptziel aber, wekhes zuerst
fcstgestellt werden muss, ist» dem Gedanken in dem allgemeinen ârzt*
Uchen Bewusstsein Gùltigkeit zu verschaffen» dass Oeffnung von Lungen-
cavemen nicht nur erlaubt, sondern pfîichtinàssig geboten sein kann.

DISCUSSION,

Prof, F. Trier, de Copenhague, hat in den Ictzten i '/» Jahren vi«r
Mal nperative Fingrifîe bei Lungengangràn gemacht. Die diagnostîsrhefi
Schwirrigkeiten sind grôsser, als man gewôhnlich annimmt. Namenllich
isl die Differenliaidiagnose zwischen circurnscriptem Pneumotboraji aiwl
Caverne schwierig, auch in zwei der genannten Fâlle unrichtig gemachi
worden. ^îan muss darauf gefasst sein, den einen Zustand zu diag*
nosticiren und drnnoch den anderen zu treffen,

Der erste Patient war fo Tage im Krankenhause, bevor die cavcr^

SECTION DE MâDECtNB.

Ï53

nôseti Symptôme h^rvortraten. Es war dann eîne locale, empfindlîche
Vorwôlbuiig der Briistwand da, Der Kranke war sehr heruntergekommeo,
und als ein Eingriff nicht langer aufgeschoben werden konate, wurde eine
einfache Incision gemacht, Der Schnitt fiel in eine Caverne, di^ zur
Brustwand adharirte, und eine Perforation zeigte sich nahe bevorstehend
gewesen. Der ïweite Fall betraf eine Puerpera mit gangrànôsem, embo-
lischem Lungeninfarrte. Hier wurde ein grosser, abgesarkter Pneumo-
thorax von der Indsion getroffen. Der dritte Fall, ein Matrose, war
Kn der Opération 8 Wochen krank. Wie in den frûheren Fâllen war
ic Krankheit auf der linken Seite. Opération durch Thermocanter, nach
mfernung eines Rippenstuckchens: eine Caverne wurde geôffnet* Die
liagnose war aiso in diesem Falle richtig gemacht.

Dièse drei Fàlle hatten sâmmtlich lethalen Ausgang. ïm zweiten
crfolgte der Tod hauptsàchlicb ans einer Trigchen, embolischcn gangrânôsen
Tneumonie in der bisher gesundt^n Lunge» in den beiden andem aus
Blutung. Im ersleren derselben wurde als <jiuelle ein grosser Pulmonalast
^efunden, vielleicht durch ein zu weit vorgeschobenes DrànagerÔhrchen
crorrodirt, môglïcherwefse aber wesentlîcb durch die in Folge der plôtz-
lîcheu Ausleerung der Hôhïe gesetzte grôssere Circulationsstôrung; im
cjritten Falle stammte die Blutung aus der Innenflâche des Hoblraumes,
ohne dass ein klafTendes Gefâss sich nachweisen lies».

Dièse beiden Umstânde, nàmlîch erstens die Sch wierigk eit der
T)iagnose, dann die drohenden, lebensgefahrlichen Blutungen, kônoen
^^die Berechtigung der Opération nicht umstossen, verdienen aber bei
^BStJeberlegung der Aussicht auf Erfolg in jedem einzelnen Falle in Erwàgung
^Mfeezogen zu werden.

Der vierte Fall bîldet gewissermassen einen Uebergang von den pleu-
T^\çn zu den poltnonalen Operationen. Er betraf etn Mâdchen mit
gTossem, linksseitigero Pleuraexsudate bei der Aufnahme. Nach vor-
genommener Ponction Entwickelung eines H vdropneumo thorax, der jedoch
^*^h\ saniôs wurde. Rippenresektion mit EroffnuT\g der Pleurahôhle, 8
'Tage spàter (langraena nosocom. der Wundrânder (jedoch ohne Sepsis^
^oduTch die Offnung sich bedcutend vergrôsserte. Dièse Vergrôsserung
^flaubte den Finger weit einzufuhrenp wodtirch loses Lungengewebe în
grosser Menge gefûhlt werden konnte; mit einer langen Zange entfernte
tDan so viel, dass es auf fast die Hâlfte der linken Lunge geschatzt
^rde. Contra incision am Rûcken mît Rîppenresektion, Heilung der
beiden Wunden in 8 Monaten. Arbeitsfabigkeit in fast normal em Grade
spâter eingetreten. — Ein Fall von Heilung mit so grossem Verlust <.ler
Lungensubstanz dùrfte kaum frûher verôffentlicht gewesen sein.

(Prâparat der Lunge und Photographie der Kranken wurden demon-
strirt*)

Prof, EwALH» de Berlin, macht darauf aufmerksam, dass sich die
Indication zur ErÔffbung von Luogencavernen in eine soiche theilt,
welche die Heilung der Cavemen bezweckt, und solche, welche einen
palliativen Nutzen beabsichtigt. Erstere ist sehr beschrânkt. Eine
bestimmte Prognose làsst sich von Vomherein nicht stellen. Sie sollte
nnr untemommen werden, wenn die Entleerung dorch die Bronchien
unmôgîich ist, oder wenn eine Indicatio vitalis vorliegt. Dann fallt die
ste Indication mit der zweiten zusammen. d, h» die Erôffrmng von
reocavernen kann unter gûnstigen Umstândcn im palliativen Sinne

Î54

SECTION DE Î.1ÉDECIKB*

unternammen werden und dann in seltenen Fàllen nicht nur palliatif,
sondern curativ wirken.

Prof, Kernig, de Petcrsboiirg : In Bestâtignng dessen* was Prot
Ewald soeben gesagt, theilt Réf. mit, dass auch in Petersburg die Beob-
achtung gemacht worden ist, dass spontan durchgebrochene eitrige Plenn-
exsudate verhàltnissraâssig nicht selten ohne jeden operativen Eingrif
einen guten Verlauf nehmen» In den letzten 2—3 Jahren sind dem R«f.
etwa 5 — 6 derartige Fâlle vorgekoramen, wo der Durchbruch in die
Bronchien stattgefunden batte, und welche hemach auffallend gùnstig ver-
laufen sind» allerdings meist nach làngerer Krankheitsdauer; es môgen
2 — J Monate vergangen sein, bis voUstândige Heilung eintrat, Vorzugs^
weise gilt dièses fur Fâlle, in denen die nach Traiibe sogenannte sieb^
fbnuige Perforation stattgefunden hatte» — Réfèrent macht darauf auf-
merksam, dass Beobachtungen mehrfacher Fàlle von Pyopneumothorax ihn
ùberzeugt haben, dass das Durchstreichen der Loft durch den Bronchial*
baum einen gewissen desinficirenden Einfluss aiif dieselbe ausûbt. Aa
ineisten beweisend in dieser Hinsicht sind Fàlle von Pyopneumo thorax von
chronischem Verlauf bei Phthisischt;n, wo monateïang das Exsudât udzct-
setzt in der Pleura verbleibt. Es ist dena Referenten von Interesa*
gewesen in dem jùngst erschienenen iten Bande der Mittheilungen aus
dem Gesundbeitsamt die Arbeit von Dr. W. Hesse in Schwarzenb^rg
gefunden zu habeo, aus welchei zu ersehen ist» dass beira Durchstreichen
der Luft durch Rôhre, die innen mit Nâhrgelatine ûberzogen waren und hori-
zontal gelagert sind, die in der Luft entbaltenen Keime, vorzugsweisc «n
Anfang der t^ôbre, meist scbon in deren ersten und zweiten Drittheil m
Boden faïlen, dass wle Hesse nachweist, die meist en in fi dr en den KeiïDe
wahrscheinlich in Staubpartikelchen baften, die seibst nicht entwickel^lûg^
fahig sind, deren Schwere aber bewirkt, dass die inficirenden Keime sdion
im ersten Theil der Rôhre zu Boden fallen. Ks kann wohi dics«»
experimentelle Ergebniss zur Erklânmg des Umstandes herangczogfn
werden, dass die Loft fieim Durchstreichen d^ Bronchial baumes desinfi*
cirt wird.

Sur rapplication de rélectricité aux affections de restomac.

On the application of Electriclty in the afTectiOfis of the «tomacb

Ueber die Anwendunj der Electrlcitat bei deti AITectionen des Magens.

Dr. G, Apostolii de Paris.

L^atiteur a fait une communication qui peut se résumer sommaire*
foent ainsi:

Il vient compléter la note qu'il a tue à la Société médicale des
hôpitaux de Paris, le li Août 1882 (voir bulletin général thér^^eo*
tique 15 Novembre 1882). H s'agissait de rinfluence qu'un courant df
pile coutinu et à Tétat constant (appliqué dans des conditions op^
ratoires donnée», par un de ses pôles, sur un pncumogastriqu»'
**xercer à distance sur Testomac, pour calmer et r'^'nr '*naîn?i tr

SECTION DE MÉÛBCINB.

155

nerveux manifestement liés â ThystiSrie: épigastralgie ^ gastralgie
— vomissement. — Depuis lors, il a étendu le problème aux troubles
gastriques de la grossesse et de la phthisie. Toutes les dyspepsies^
tous les vomissements réflexes ou purement nerveux lui paraissent justi-
ciables de Télectricité. Il croit même que ce médicament physique peut
rendre les plus grands services dans les autres désordres gastriques liés à
une affection simple (non cancéreuse) de Testomac. Pour rendre
l'opération *plus active et lui assurer une plus grande efficacité, il a
modifié récemment dans les conditions suivantes le procédé opé*
ratoire :

i^ Il conseille une action simultané sur les deux pneumo-
gastriques par une application double ou bi-polaire. Cette méthode
consiste à mettre deux électrodes de grandeur égale, et de petite surface
à l'angle interne de ta clavicule, dans un point le plus rapproché possible
du tronc du nerf vague. Chacun des pôles doit intéresser un pneumo-
gastrique {Vnn positivement et l'autre négativement) pour que Taction
totale se répartisse sur une surface restreinte et localisée et éviter ainsi la
dififusion du courant loin du nerf à actionner, 2^ Le courant de pile
sera aussi constant que possible et Ton évitera avec soin toute inter-
ruption pendant la séance. 3^ L'intensité électrique devra être
proportionelle à la réceptivité du sujet et à la résistance du mal à com-
battre; la dose moyenne variera de 5 à lo et au besoin 15 milliam-
pèreSf avec la faculté d'augmenter progressivement ou de diminuer sui-
vant les indications fournies par le malade. 4** La durée de rappiication
devra être comme l'intensité proportionnée à la maladie à combattre et
toute séance ne devra prendre fin qu'après effet produit; on devra donc
la prolonger jusqu'à ce que le malade afBrme qu'il va mieux et ne la
aospendre que quelques minutes après que le calme complet est établi,
5* La galvanisation ayant plutôt une action curative que préventive^ il
sera préférable de faire Tapplication pendant la digestion pour com-
battre, soit la dyspepsie soit le vomissement; on fera donc manger ou
boire préalablement le malade, et le courant aura alors la propriété,
«oit de faire digérer, soit d'arrêter un vomissement menaçant* 6" Les
séances devront être au début aussi rapprochées que possible et
toute digestion, si besoin en est» devra être aidée et complétée par la
galvanisation; plus tard f intervalle des séances devra grandir avec l'amé-
lioration. 7® Toute opération bien faite devra être toi érable et
sans eschare consécutive; dans le but d'éviter et la douleur trop vive
et toute menace de r.autérisation, les tampons devront être soigneuse-
ment recouverts de peau de chamois très mouillé sur laquelle on mettra
une â deux couches sufïplémentaires d'agaric humide, pour concentrer
sur elle une partie de faction galvano-caustiLjue» Toute pile pourra ser-
vir à cet usage, pourvu qu*elle soit munie d'un collecteur qui permette
de prendre les couples deux par deux ou mieux un par un. Un gal-
vanomètre d'intensité divisé en milliampères devra être rigoureusement
intercalé dans le circuit. 8^^ Une étude clinique comparative et appro-
fondie des deux procédés de galvanisation (mono-polaire ou bi-polaire)
du pneumogastrique, qu*il a conseillée, lui fait accorder la préférence à
ce dernier; de l'avis unanime de tous les malades qui ont été appelés à
jtiger de leur efficacité relative, la galvanisation simultanée des deux nerfs
vagues au cou (dite bi-polaire) est plus rapidement active et efficace,
9^ En résumé le courj^rif galvanique continu bien dosé et loca-

SECnON DE MÉDECIKB*

Usé, doit rester le médicament d'un symptôme (qu'il soit dys*
pepsie» gastralgie ou vomissement). S'il est purement nerveux on
réflexe, il exercera sur lui une action immi^diate et souveraine; dans toi»
les autres cas qui tiennent à des affections purement gastriques, sans vou-
loir supplanter la thérapeutique classique, 11 est destiné à lui senir
d'auxiliaire actif.

Au total le Dr, G* Apostoli affirme que la galvanisation est toute
puissante dans la pathologie de Tappareil digestif; il espère pouvoir
étendre bientôt la même proposition, sous certaines réserves données, i
l'appareil respiratoire et circulatoire.

Sphygmographlsche und cardiographische Démonstration.

Démonstration sphygmographlque et oardioaraphîque.

Siihygmographic mû cardjoiraphic Démonstration.

Dr. HeÎBrioh PrOSChOWSky» de Copenhague,

Hochgeehrte Versammiung !

Die graphische UntersuchuTigsmethode zu kîinischen Zwecken fangt fflft
der vor etwas ûber zwei Decennien stattgefundencn Entdeckung des Sphygmo»
graphen von M are y an; denn die verschiedenen Versuche bevor diescm
dcn Puis initteîst Apparatc m zeichnen , sind nur als physiologischc Vorlâafer
— Vierordt muss erinnert werden — mit unzweckmassigen Instrumenlea
aniusehen» Der Marey*sche Apparat — mit den Verbesscrungen von
Mac h (Wien), Béhier» Mahomed (England) und Riegel — jst noch
heiit 3CU Tage der beste zum kîinischen Gebrauche; und die vîelen Ver*
iuche neue Apparate ru construiren, kônnen wohi Bedeutung haben ^
pliysiologiscïie Untersuchungen an Thieren (Viviseetionen) und auch an
Menschen, aber sind — wie mir «cheint — ôfiers entweder îndustriflk
Instrumcntrnspektjlationen odex Versuche Forderungen zu erfullen, o»
»so leichl wie mdgiich' ein Sphygmogram m telchnen. Aber darin licgt
der Frhler: denn die graphische Untersuchungsmethode fordert sehr vide
Blùhe. Gcduld und Uebimg; man muss sich beinahe Jîom Virtuosen '^
BJt venia verbo — auf dem Instrumente macben, om werlhvoUe Resultotc
tu rrrcichcn, Der Apparat, den ich gtbraache and hier prâsentire, iK
fin solcher roodificirter Marey'scher Sphygmograph; die Acndertmgen. di«
Idi noch dftrmn grniacht bat>e, sind folgende: Der SchHtten steht vOD
•eît^ w^nn cr die Bahn dorrbgHiten bat; das Papier ist nicht uw

«n il i, sondera auch UDten m einer Furche des Schlittens bcfest^î

QtMl datai $ànd die Befestigungsstâcke snm AnadkDaUen des Apparats
guni rtitfcmt, -^^ denn wvsm imsi gtûht ts^ indnwt maun am besten am
^(Wier Haod* :»: Hâlt den App&rmt frei mm^\ ^<^^ Hàxkden an der Local**
lit. ilie imt«rs!Qchl wtfd. Dis Ctinren-ps^ij^ *«* ge«^hnliciies »papkr
glacé «, v»lcbes ich rufislg mac^e mît HûlF^lftt«'H!« «agenatinten «Aladdiir
K«nc»* (M^tldfl^Qcbter mit Asbcstdochi t^ï^t^^^^^^V Tjoï Fi^tung ém

SECTION DE MÉDECINS,

157

aie Curve, in die Lôsung mit einer Pincette eingetaucht und gîeich wieder

herausgehoben , sogleich trocken ist und matt aussieht. Die Lôsung

bewahre ich in einem bohen^ flachen Glase auf — wie die Photagraphen es

gebrauchen; das Glas ist in einem holzernen Kasten mit Deckel an

Hàngen befestigt; inwendig ist der Deckel mit einer Korkplatte verselien,

tmi dem Glase anschliessen zn kônnen; tndem beim Zuschlîessen etwas

Àther verdampft, klebt durch etwas abgesetzten Mastix der Deckel luft-

dicht an, und die Lôsung wird auf dièse Weise gut conservirt. Noch

will ich poîntiren, dass es sehr wichtig ist, durch die Schraube dje

stâhlenie Feder zu geeignetem Arteriendrucke zu regulîeren; ich lasse den

Schrcibhebel mir in der Luft die deutlichste Curve erst zeigen, bevor ich

ihn an das Papier zeicbnen lasse, Damit das schràg aufwàrts gerichtetc

Uhrwerk — das eine Lange von 12 Ctm, in 10 Secunden zurûcklegt —

iiicbt wackele, lege ich ein Stûckchen weiches Leder zwischen diesem und

der Localitat (Arm, Brust etc.). Bei der Sphygmographie der Arteria

radialis ruht der Unterarm ungenirt auf einer festen Unterlage in nicht

voUstândiger Streckung oder Supination, so dass die Ader am freiesten

puisirt. Mit der linken Hand halte îch den Apparat, mit der rechteû

bk^e und corrigire ich den elastisch-steifen Schreibhebel — zugeschnitten

ans Stroh oder einem Splitter von der Rinde des spanischen Fiohrs —

bis er so leicht wie raôglich das russige Papier berûhrt. Untersucht man

graphisch andere Adern, den Herzschlag oder andere pulairende Locali*

tàien, muss man hin und her prùfend den Patienten am bequemsten

situiren. und den Apparat am bequemsten appliciren o: bis man die

<leutlichsten Curven erhâlt, denn die deutlichsten und grôssten Curven

siad in der Regel aucb die correctesten und vollstàndigsten in allen

Stazelheiten. Die trockenen Curven lassen sich leicht calquiren, und

^uch zur Xylographie auf Holz hînûberphntographiren; sie iassen sich auch

«ar PhotohtKogï'aphie verwenden. So habe ich, nach allerlei Versuchen

'v^on Diesem und Jenem in der graphischeo Technik, dièses hier Genannte

^i& das beste Arbeîtsinstruraent, als das beste Arbeitsmaterial, als die

Ineste Arbeitsmethode gefiinden; und ich pràsentire hier vor der hoch^

^g^eehrteo Versammlung CurvRu von ùbcr 500 Patienten, — nnd bitte zu

SeheD, es fin den sich hier Sphygmogramme (Carotis) von der Hôhe bis 4

Ctm., und Cardiogramme (Ictus cordi^) bis zur Hôhe von 7 Ctm., und

^.ucb mehrere Pulscurvpn (der beiden Radiales) oder Kardiogram und

ï^ubcurve an demselben Stiick Papier zur leichteren Vergïeichung — Sacheû,

elle mit den meislen neuen, hochgepriesenen 'leicht gebrauchbaren*

A^pparaten nicht geschehen kônnen ; und der Apparat zeichnet die feinsten

^^uancen (Einwirkung der Respirationsphasen, den kaum fùhlbaren Puis,

clen Vencnpuls, den unregelmàssigen oder ganz verworrenen Puis- und

^erzsdilag etc.). Den Apparat habe ich nie ht nur als Sphygmographen

^ji verschiedenea Arterien, und als Kardiographeo gebraucht, so dass

Y^an besondere fur das Herz construtjte Apparate — wie die Kardîo-

S^raphen von Marey, Dalabin (Englarid) u. A. — in den meisten Fàtlen

«ntbehren kann, sondern auch an Venen, pulsirenden Geschwùlsten , in

<ler Leber- Hais- und Inguinalregion; *— ùberhaupt wo es pulsatorische

Bewegung gibt» kann er gebraucht wcrdcn.

Die Deutung des Sphygmogramms gelang den Deutschen: Wolff,
erfinaït von Lan dois und Rie gel; — und ich erlaube mir hier vor
dieser internationale a àrztlichen Versammlung raeinen besten Dank zu
•agen fur das Viele, das ich bei dera Herm Prof., Dn Riegel, der sich

«58

SRCTÎON DE MÉDECINE.

von dem kiinischen Studium der Sphygmographie
gemacht hat» gesehen und gelerot habe,
Also das Norroal-Sphygmogram

so sehr verdîent

der Arteria radialis zeigt graphiseh die Arterien-Expansion aîs eîne reine
Ascensionslinie (a^h); an der Descensionslinie zeigt sich aber das Cbarak*
teristisclie — die Katakrotie: eine grôssere Zacke (à) und kïeincre Zacken
(c, e) vor und hinter der grossen. Die Hauptzacke ist eine Rûckstoœ-
Elévation der positiven Welle von den geschlossenen Aortaklappen, und
macht das Curvenbild dikrot; die kleioeren Elevationen — gewôhnb'ch in
einer Anzahl von zwei — sînd Elasticitatsschwingungen des sich contra*
hirendeo ArtenVnrobrs nach der Ausdehnung^ die es bis znm Curven-
gipfel erreicht hat, und daclurch wird die Cunve trikrot und quatnkrot-
Dièses von der normalen Radjaliscurve ist ja wohl bekannt; ebenso auch
die Einwirkung der Respiratîonsphasen; die grôsseren Curven in der Reihe
mit der hôher geriickten, kîeineren Ruckstoss- Elévation und den deut'
licheren Elastîcitâtszacken fa lien in der Expirationsîçeit ; — die kleinerw
und etwas schneller auf einander folgenden Pulscurven gehôren der
Inspiratîonsptiase. Das vorgezeichnete kataqualrikrote Curvenbild eîn«
Gesunden bei ruhiger Athmimg und norraalem Herzschlage zeigt ja alla
Dièses deutlich; und von meiner Erfahrung kann ich nur hinzufugcn,
dass es mitunter selbst beî dem subtilesten Zeichnen cines Gesunden nidit
gelingt die Elasticitâtsscbwankungen deutlicb genug hervorzubringen, —
oder dass sich mitunter auf der anderen Seîte mehr als zwei ElasticitiU-
scbwankungen abzeichnen, so dass das Curvenbild dadurch katapolj»
krot wird, i

In pathoiogischer Beziehong sind nun Grosse und Form der Curv%^|
der einzelnen Erhebungen und ihre relativen Entfernungen von cinandaf"
11, s* w. massgebend. Hier eine Auswahl der verschiedenen pathotogiacheo
Curven niederznzeîchnen um paradigmatisch zii zeigen, wie der norroaie
Pulsus celer sich mit verraehrter Dikrotie bis Hyperdikrotie und Monokrotic
bei Zurucktreten der Elasticitàtselevationen ùbergeht, — oder umgekchrt
als Pulsus tardus aucb bei Zurucktreten der Elasticitàtselevationen sirb
mit verminderter Dikrotie bis Hypodikrotie und Tardomonokroiie utn*
wandclt, erlaubt der Raum mir nicht; ebenso wenig fur die Curvcnbiîdar
der verschiedenarligen Pulsirregularitàten. Auch die Pulsbilder von
Arterien versclïiedener Localitâten und von Veneupuïsen, kann ich hier
nur zeigen» nicht zeichnen, Doch kann icb es nicht vor einer intcr*
nationalen Versammlung unterlassen zo bemerken» dass Marey in dei
neuen Ausgabe (i88i) seines Bûches -La circulation du sang« noch die
Spbygmogram- Interprétation von der ersten Ausgabe (1863) de« bcrûhmtco
Bûches — die Grundiage der Sphygmo- und Kardiographie — mm Theil bei-
behâlt; es ist eigenllich nur mit Rûckstcht auf die sogenannten ElasticitU^
Elevationen» dass die Meinungen von der deutschen Deutiing differircn: die
Franzosen folgen Marey, der c »un vertige du plateau systolique< nenntals

SBCTION DE MÉOECTNl,

159

Schluss der Arterienfûïlung durch die Herzsystole; die Elevationen hînter
d werden mit dieser auch als 'rebondissement- Von dcn Semilunàrklappen
herriïhrend gedeutet. Die Englânder sagen ungefahr dasselbe , und
nennen b » percussion wave*, c *tidai wave und d dicrotic wave«, —
and sagen von e >ihis marks the systole of the auricle*. In wie fem
die Anschauung des Italîâners Mosso, dass alte £levationen der Descen-
sîooslinie nur Elastidtàtsschwankungen sind, accepUrt worden ist» weisa
ich nicht. Fur mich ist die Hauijtsache* dass M are y — die Franzosen
imd die Englânder dasselbe Pulsbild als normal haben» wie oben demon-
itTtrt ist, und wenn man die pathologischen Menschen-Pulscurven mit zur
Deutung der physiologischen nimmr, so ist die nbengenan^te — deutsche
DeutUDg in allen gesunden und krankhaften Zustànden genûgend, erklàrend
and stichhaltig.

Und jetzt das Normal-Kardiogramm

Im 5ten Intercostal raume innerhalb der PapiMârlinie bei angehaîtenem
Athmen. Auch hier freut es mich zu sagen» dass meine Curve in allen
iEiDzelheiten als Zeichnung gleich ist mit den Curven. die M are y — der
Irste, der je ein Kardiogram scbrieb — , die Franzosen , die Deutschen
tmd die Englânder vorzeichnen. Die Deutung des Kardiogrammes ist
^ber auch hier im Einzelnen etwas divergirend bei den drei Nationcn.
Xandois' Deutung des Kardiogramms beim Menschen im gesunden und
Itrankhaften Zustande ist am zweckmâssigsten, nach meiner Erfahrung,
1)eionder8 zufolge eines eingehenden Stiidiums, dass ich an einem gesun-
den Manne mit einer angeboreoen Thoraxabnormitât gemacht habe, wo
«n grosser Theil des Herzens (wie die Photographie hier zeigt) nur von
<JcT Haut bedeckt war^ und sich auch eine grosse Umbilical hernie befand,
<durch welche ich mit der Hand im Abdomen eingefùhrt zugleich die
Kerzaction in den verschiedenen Pliasen controllirend fûhlen konnte» —
^Cor detectum' habe ich den Fall genannt, und werde ihn hoffentlich
mmi den vtelen inslructiven Curvenbildem genauer verôffentlichen. Bei a
ist Herzpause, Ende der Diastole. - darin sind Aile einig; b will ich
*nir erlauben gleich jetzt» zufolge meiner Untersuchung, als eine Hebung
^er Herzspitze nach der Ventrikeî-Erschlaffung bei dem Einstrômea des
blutes und der Blutsteigerung zu deuten ; darnach zeigt sich eine leicht
^^ofwârts gerîchtete Linie b — c als Ansdruck der Prâsystole, worin sich
M— 2 Zacken zeigen, die von der Contraction der Herzohren und der
^genUichen Vorkammer-Contraction berruhren; in diesem letzten Punkte
^ind auch Aile einig; dann kommt — was Keiner bezweifeit — die
^gentliche Systole, die Ventrikelcontraclion^ c— d, synchron mit dem
<leutlichen Herzchoc, dera 1'*"" Hcrztone, Jetzt folge ich in der Deutung
<ier Zacken e, f ganz und gar Lan dois — die Franzosen und die Eng-
lânder differiren hier mit ïhm» und beziehen sich auf ondulations pendant
la systole par la pression du sang', . muscular movements of the ven>

nON DE MEDECINE*

tride* — als von dem Klappi^nsch lusse der Aorta und der Pulmoii
herrûhrend, und synchron mit dem 2^^^ Herzto
dach dem Ohre uogetheilt darbietet, obwohl der Schîuss der Aortaklappco
Vfçgen der grôssereo Spanrning des Gelasses frûher eintritt, als der Schluss
der Pulmonalklappen; der Zrnlintervall der zwd Gerausche îst namlich
so kurz, dass das Ohr die zwei Empfindungeii nicht gelreant vermitteln
kaiiD. Die Verdoppelung des zweiten Basistons, mitunter sogar an gaai
gesunden Herzen, ist hîermk erklàrt» wenn die zeilliche Difierenz gross
genug ist: so hilft hier <ias Klieisclie das Physiologische zu erklâren.
Von f senkt der Schreibhebel sîch schnell wàhrend der diastolîschea
Erschlaffung der Ventrlkel, -^ und hiermit ist eine normale kardiographische
Curve deraonstrirt; hierzu habe ich nur noch zu bemerken» dass mitunter
(noch unter normaten Verhâitnissen) sich nur eine Semilunàrklappenschlusss-
zacke zeichnet, wenn der Druck ira Aortasystem sich venringerl oder die
SpannuQg in der Pulmonaiis sich erhôbt, so dass die zwei Zacken nàher
rûcken und zuletzt in einander ijbergehen. Auch hier heim Kardio-
gramme — wie beim Sphygmogramme — sind Grosse und Form der
Curve, relative Ausbildung und Entfernung der einzelnen Abschnitte der
Curve, bestimmend fiir kliniscbe Zwecke. Wie niin das Kardiogramm ver-
schîeden aussieht in den verschiedenen krankhaften Zustanden, hier in
Zeichnungeu zu demonstriren, erlaubt der Raum mir nicht, — das ist
auch nicht der Hauptzweck meines Vonrags und meiner Démonstration.
Die Bedeutung der graphisohen Untersuchungsmethode hat ihre Skep^
tîker, aber weil noch »multiim restât s ist docb der Skepticisraus nidit
ganz befugt, und wenn es Thatsache ist — abgesehen von dei Hemmuag
dadurch, dass das, was Dieser oder Jener in der graphischen DeutuDg
eruirt hat, sich nicht leicht «international- einbiirgt^ damit es »ex coa-
sensu gentium* weiter bearbeitet oder wenigstens untersucht wùrde ob
geirrt ist» denn *errare* ist doch nicht nor >humanum' sondem accb
> internationale* — , dass der pathologische Puis- und Herzschlag sich
Ôfters sehr charakteristiach bis zur Pathognomonie abzeîchnet, danii
hat doch die Méthode wenigatens Bedeutung orid Werth als diagnostiscbfllJ
Supplément und Corrigens; und wenn auch die Méthode, obwohl
ûberflûssig, sich doch in tausenden von Fàllen als Diagnostikon entbehîcn
lâsst, so hat sie doch absolu te Bedeutung, wenn sie die eiozigste ist«
die die Dïagnose stellt, — und einen solchen Fall môchte ich ^
demonâtrireQ :

Eiri ôOjâhriger, der (Iber permanente Heiserkeit klagtc, sucKle apeciel
logische l^ïiilfe; es wurde linksseiiigc Larynxlahmtirig crkannt, dcrcn Ursachc sich nid
ausfinden liess, — und es wurde an eîn mugliches Anetirysma mit Recurrcosd
gedachL Der Krauke kam zu wicirier Cntersuchung, und ich konnte auch nichl iï«*l
thoskopisch ein Anearysma als Ursache der Lahtnung ausfiîidenr So gtng ich t^\
graphischon Untcrsuchung une fand Folgeudes;

Dièses Kardiogramm zeigt nicht gleîch starke Curven, reine Ascensionslinie
Giptel; an der Deacensîonstinie ist nur eine Zacke ab Semilunilrklappeiischlass
achon wâhrend dér diaitoliachen Erschlaffung sind die Zacken der Ventrikclftlhaî

SECTION DE MIIdBCIMS.

m^d Atriencontracdon da. Es ist dies das gcwîjhriliche Citrvenbild der ienilen Herz-
schwàche (besonders bei angehaltenem Athmen) mit mcipienter Herzverfetlung und
Aortasklerose und vielleicht nicht vollstâodigem Aortenschiusse.

Das ersle Sphy^ogramm ist von der rechten, das zweitc von dcr linken Arteria
radîahfi. In beiden Curvenreihen sind die eînzelnen Curven klein, aicht gleicbmâssig;
di« Ascension tràge, hier utid da mit Andeutung von Anakrotisme; der Gipfel ist
tardorotund oder tardoplan; die Descensionslinie mit schwacher Dikrotie tind schwachen
EljLsticitatselevntionen. AUes dièses deuLet auf migleichmàssige Expansion, langsame Ful-
Jung, Irage Contraction des nnelastisch gewordenen Arterienrolirs (senile Arteriosklcrose).
Aber besonders ist zu bemerken der deuïliche Cnterschicd zwichen den beiden Curven-
reîheti, indem die patbologischen Verànderungen an der Lînken Arterie in weit hoberem
Crade «ch zèkgi aU an der rechten; und das5 die PulsschJage an den beiden Radiales
nicht synchron sind: Andeutung von Ancurysma»eichen,

Dîese zwei Spbygmogramme (dos erste von der rechten, das xweiCe vor der Unken
Carotts) bei angchaliencm Athmen, zeigen auch Tarditai, Ungletcbinibsigkeit, Anakro-
tie, schwache RUckstosselevation, schwachc, kaum erkennbare Elasticitatselevationen,
— Zcichen der verringerlen Arlerien-Elasticitat bei HerxschwScbe und Arteriosklerose
mit vielleicht oichl ganz sufficientem Aorte nschiusse. Aber dann zeigt sich hier noch
4eutJicher als bei den Radiales der Unlerschied iwischen den beiden CurvenbiJdern:
Die Schwâche and Tarditat, das ZurUcktreten der RUckstosS' und Elasticitâtselevationen,
die Anakrotie, die Irregularilat, die Inaquaîitât, die Asyncbronie, — und man o&hert
*ich noch inebr der Ancurysmadïagriose.

Und îiier pràts;entire îch noch cin Sphygmogramm,

das ftlr mtch einen besonderen Werth hat^ denn meines Wissens ist es das erste, das
die artérielle Bewegung durch festes (nicht usurirles) Sternum sphygmographisch
demoQsirirt; es ist bei angebaltenem Atlimen gcïeichnet. Es scbien mîr nàrnlich, dass
bei der leisesten HerUhrung hier mitten am Slemum in der Hohe von den Costa II
eine kaum ftlhlbare rhythmische Bewegung iu empfinden war, wclcbe aucb der hier
aufgesetzte Spbygniûgraph'IIebel zu zeigen schien^ — und so dachte îcb hier vielleicht

Médeoùi^ n

SECTION DE MÉDECINE.

das *Punctum saliens* zu finden, Dank der Geduld des Patienlen gclang es voit
Hch mit sekr vieler Mûbe ein prâsentables Aorta-Sphygmogramm jeu bekommen.
sicht die einzelncn Curven eben so g^ross und einige noch grosser, aïs die Kji
gramcurven (siehe vonie) ; die verschiedeneri Unrcgelnna>.^it'kuiien /Lii^en sich i
hier wie schou bel den Radiabs- und Carotiscurven den aodk

der Ascensions- und DescensionsUnie die trage, ahsatxwci >jntr4

der ektaiischen, rîgiden Aorta mit Blutwirbeln; — tind su i&eicbnel si£b »w<
Schwari» die zweifellose Dingnose:

Afieuryâma arcus aortse (auf der ConcavîlSt und Vor<f<?rr r* ]

nach Abgang des Truncus ananyrou.^) mît Dmck des linken Rec mka

Larynxlâhinang)^ Aortasklerose mit vielleicht aicht suffiGientem Klap]ienscitiiimv
schwâche etc. — welcbes die Section spâter be*itattigte,

Dieser Fall zeigt, wie gesagt, die absoïute Bedeutung der graphiai
Untersuchungsmethode, und ich erlaube rair vor der hochgeehrten
sammlyng zu sagen, dass nicht nur »^iittera scripta manet . sondem I
•sphygmogrammata et kardiogrammata manenl^f, —

Zum Schlusse ûoch die Bitte, mir als Dânen die fehlerhaftc Sp]
ïu entschuldigen.

Sur raction comparée des difTérentes aconitines.
On the oompared aotlon of the différent kfnds af Aconltlne.
Verglelohung der Wlrkung der vertchledenen Sorten Jes AconltlnsT

Dr. J. Buntaen et M. H, F. Madaen,

de Copenhague.

Messieurs !

Sur rinvitatioo du Comité de la section de médecine,
devons rendre compte de la situation de la question de Tacoii
en ce moment. Vous vous souviendrez sans doute que cette questM
déjà été traitce au dernier Congrès International de Londres, et qil
furent spécialement Messieurs Plugge et Huizinga qui coturibul
d'une manière importante à éclaircir cette question. De plus il
nommer pendant ces dernières années les importants travaim de
L aborde et Duquesnel, et les recherches toxicologiqucs de
Anrep, Harnack et Menoicke, et Kobert.

Malgré toutes cea recherches, il reste la même dangereuse încerti
pour les différentes sortes d'aconitine en circulation dans le commerce
l'on met constamment en vente de nouvelles préparations dont les
Bont bien des fois augmentés*

C'est pourquoi il faut que ce soit notre but de trouver un n
de nous préserver des dangers dont ce poison menace l'humanité.
n'était question que d'un remède peu employé et superflu
pût facilement se remplacer par d'autres, le plus simple serm
défendre complèten^ent la vente de ce remède pour l'usage théiapeti

TABLEAU

REPRÉSENTANT LA COMroSITIOX DES PRÉPARATIONS CALÉNIQUES

DES ACONITS.

Préparations soumises à l'analyse.

Extract, aconili Ph. Danica 50 grammes
e foliis, garde un an.

Extract, aconiti Ph. Danica
nouvellemenl préparé de
feuilles choisies.

Kxlracl. aconiti Ph. (iermanica
c ra<lice, gardé un an.

P^xlracl. aconiti Ph. (îermanica
i* ra<lice, autre préparation.

Kxtrac:. aconiti Ph. (iennanica

*) Tincl. aconiti Ph. Danica
e foliis, nouvellement j)réparé.

Thict. aconiti Ph. (iennanica
prcpnrée par M. Ma<lsen de
racines des Vosges.

Tinct. aconiti Ph. (îermanica
e radice.

Tinct. aconiti Ph. U-S
préparée par M. M ad se n de
racines «les Vosges.

50 grammes

50 gr mîmes

50 grammes
5fK) grannnes

500 granmies

500 grammes
100 grannnes

0,152
0,259

0.172

0,091

0,237
0,892

0.798

0,152
0,1 </)

Aconitine
brute en

. ... ! Aconitme
Aconitine .^ ,

'CLA punnee,
purifiée, ' .
' . mais non

mais non

pure, en
pure. * 0/
I /o.

0,304 0,082 o,i6t

0,518

0,344
0,182

0,474
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0,165

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SBCnON DE MÉDECINE.

163

Gubler et bien d'autres après lui ont cependant démontré que dans
cette substance on trouve^ uii excellent remède symptomatique contre une
des plus tourmentantes et douloureuses maladies à laquelle Thumamté soît
gujetîe, la névralgie du trijumeau, le tic douloureux* Nous avons bien
souvent pu nous rendre compte par nous-même des excellents effets de
ce remède dans un cas invétéré, rebelle à tous les autres traitements.

Nous devons rechercher la cause particulière de l'incertitude des effets
du remède dans la circonstance que la préparation chimique de Taconitine
n'est pas encore complètement pure. On trouve trois espèces d'aconitine qui
diffèrent dans leur composition chimique ; malgré cela, elles ont cependant
les mêmes effets physiologiques. Grâce à M* Duquesne!, on a certaine-
ment fait de grands progrès vers la purification de la préparation de
l'aconitine, mais comme il n'existe aucun moyen simple d'en examiner
la pureté, et comme cette préparation présente beaucoup de difficultés,
on trouve malheureusement encore bien des différences importantes entre
les préparations qui circulent dans le commerce» Il n'est même pas
possible d'être sur que les produits d'un même fabricant soient toujours
de la même valeur.

Si la formule chimique élémentaire était exactement déterminée, nous
pourrions en l'analysant nous rendre compte de la pureté du remède;
mais malgré les excellents ouvrages du Comité anglais sur Taconitine, il
ne semble pas que la formule soit déterminée avec une exactitude suf-
fisante. Il n'y a que les expériences physiologiques qui à présent nous
donneront un point d'appui pour juger ces effets, et c*est aussi dans cette
voie que se sont engagés la plupart des savants. îl est possible que
l'effet observé siu- la lumière polarisée par MM* L aborde et Duques-
ne 1 puisse être employé pour juger de la pureté du remède. Mais ceci
cxig^ premièrement une démonstration expérimentale, que la déviation
de la lumière polarisée est en relation directe avec la toxicité de la sub-
stance. La modicité de la substance à notre disposition ne nous a pas
encore permis de poursuivre ces recherches*

Notre honorable ami et collaborateur, M. le pharmacien Madsen,
a fait une suite de préparations des différentes drogues en circulation
dans le commerce, lesquelles, d'après son invitation, nous avons examinées. En
même temps nous avons examiné les plus importants alcaloïdes purs
en vente dans le commerce. Ce sont les résultats de ces examinations
que nous allons avoir ici l'honneur de vous exposer.

Les préparations examinés par nous sont:

1) L'Aconitine cristallisée pure de M, Duquesnel à Paris.

2) L'Aconitine cristallisée pure, préparée d'après la méthode de Duquesnel
par M. Petit à Paris,

L'Acomtine cristallisée j jy, ^erck à Dannstadt.
L Acomtme amorphe j

3
4

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6.(

7-
8.

Les mêmes préparations» par M, Gehe à Dresde.

L'Aconitine cristallisée des racines des Vosges,
L'Aconitine cristallisée des racines Suisses, préparées par M. Madsen
à Copenhague.

B L'examination a été faite par le procédé suivant:

La substance a été desséchée et pesée soigneusement, dissoute dans
One solution de sel marin à un demi pour cent, en y ajoutant une trace

t64

SECTION DE MÉDECINE.

diacide nitrique^ et ensuite délayée à un degré conforme. Nous avont
injecté cette solution sous la peau du dos de la g-renouille; l'espèce dont
nous nous sommes presque exclusivement servis a été la *Rana tempo-
raria«, et les animaux en général venaient d*être pris peu de temps
auparavant. Dans les tabîeaux distribués^ vous voyez maintenant la dose
mortelle des différentes sortes exprimée en milligrammes d^aconitine pour
un kilogramme de poids de grenouille. Pendant que le tableau à l'intérieur
donne la dose en chififres^ celui du dessus présente la relation graphique
des doses mortelles. Il vous sufBra d*y jeter un regard pour vous rendre
compte de la grande différence existant entre les préparations que nous
avons examinées. L'aconitine amorphe de Gehe à Dresde est la premières
en efficacité et nous pnurrions ici absolument confirmer les résultats de
M. Kobert, qui a examiné la même préparation. Immédiatement après
viennent les préparations de M. Madsen des racines des Vosges et ensuite
viennent les préparations cristallines de MM. Gehe, Petit, Merck et les pré-
parations de M* Madsen des racines suisses. MM. Hamack et Mennicko
ont aussi examiné les préparations de Merck et Duquesnel; mais tandis
que nos expériences concernant Taconitioe de Merck s'accorde bien aveo
celle des savants que nous avons nommés, il se trouve dans l'aconitine
Duquesnel que nous avons employée un eflFet moindre assez important*
Quant à Taction de l'aconitine des racines des Vosges et des racines
suisses, nous sommes aussi en désaccord avec MM, Laborde et Duquesnei'»
Tandis qu'ils déclarent avoir trouvé que Taconitine des racines suisse^
devrait avoir im effet plus actif que celle des racines des Vosges, nou^
sommes cependant arrivés au résultat contraire. Dés le commencemenC-^
les préparations de M. Madsen n*ont pas été très actives; mais par un^s
suite de cristallisations^ nous avons réussi à préparer une acomtine d&^^
racines des Vosges extrêmement active, pendant que le même procéd^fi
employé sur les racines suisses ne donnait aucun résultat. Lorsqu^^
MM. Duquesnel et Laborde croient pouvoir affirmer que la différence d ^tJ
lieu de provenance et de Tâge sont capables de provoquer des différenct^ "^
dans l'effet de l'aconitiiie, nous ne pouvons pas être du même avis. A'*^
contraire, nous sommes sûrs que la différence dans la force ne résulta ^^^
que de la plus ou moins grande facilité avec laquelle l'alcaloïde pei^^*^
être séparé des substances inaclives. Mais il est juste de supposer qu^^*
la quantité de celles-ci peut varier selon le lieu de provenance ou Tâg^^^
de la drogue.

Quand nous rapprochons les résultats que nous avons obtenus ave^ '
les recherches précédentes et surtout avec celles de M. Plugge, nous voyoi
que ce sont surtout les préparations allemandes qui ont fait de grani
et heureux progrès, mais Ton n'a pas encore réussi à obtenir une pré- ^===*
paration d'une action toujours égale. En les employant sans distinction— ^*t'
on obtiendrait une action tantôt trop forte, tantôt trop faible, dao^— ^
les deux cas au détriment des malades. Nos expériences ont aussi dé-- =^
montré qu'on n'est pas plus sûr en employant l'aconitine d'une seula^^
fabrique. Les préparations de Duquesnel ont donné auparavant aux cx-'"^
aminateurs des résultats bien plus satisfaisants que ceux que nous avon^^^
pu obtenir. Il est bien possible que ce soit un vieil échantillon qui nou^^
est tombé entre les mains. Nous ne doutons pas que M. Duquesnel qott-^
a tant de mérite de la préparation de Taconitine, ne soit en état d'ob— ^
tenir d'excellents produits, mais ce qui sort de chez lui pour entrer daoJ^
le commerce n'est pas toujours de la même force.

SECTION DE MâDlCIKE,

La même chose se répète quand nous regardons les préparations
japonaises. Nous avons examiné ici une aconitine de M. Merck et tine de
M. Madsen ; tandis que celle de M. Madsen montrait une très-grande intensité
d'action» celle de M. Merck était presque sans effet. La japacoûitine de
M. Madsen donne la mort à une dose de oj milligrammes par kilo,
tandis que la préparation de M. Merck ne produit qu'un léger empol-
Boanement à U dose de 3,33 rnilligrainmes. Des expériences précédentes
faites avec un autre écliantillon par MM. Harnack et Mennicke ont ce-
pendant montré que la japaconitine examinée par eux agissait mortellement
à nne dose de 1,20 par kilo. Nous voyons encore ici que dans le
commerce les préparations peuvent différer sensiblement*

On a auparavant cru que la préparation avec la drogue indienne, la
pseudaconitine, était la plus toxique. Nos expériences ne nous ont pas
permis d'affirmer cette hypothèse, parce que des doses relativement fortes
ne produisent que de longs et violents empoisonnements, mais pas la mort.
La petite quantité de substance qui nous restait de ce remède , ne nous
a pas permis de poursuivre jusqu'à la fin nos recherches.

Le résultat de nos recherches est donc qu'il se trouve de sensibles
différences dans Tefficacité des différentes sortes d'aconitine. Comme le
îrroède fait partie de ceux qui ont une influence très forte sur î'organisme
^ttUmain, il se trouve dans cette incertitude un grand danger pour les
^■ttipoîsonnements médicinaux. Pour éviter ces dangers, on a conseillé
^Bè se servir seulement des préparations galéniennes, mais nous ne voyons pas
^h'on puisse par là gagner quelque chose, car il est évident que les drogues
^HHivent varier beaucoup d'après le lieu de provenance et Tâge, et nous
1^ trouvons donc la m^me incertitude quVn employant l'aconitine pure.
Le seul remède pour éviter ces inconvénients est de faire subir à chaque
préparation du fabricant une recherche physiologique expérimentale. C'est
pourquoi nous croyons qu'il serait nécessaire et pas impossible que les
Qiédedfis de tous les pays exigeassent un contrôle de l'aconitine de com-
merce par des autorités compétentes. Dans les pays où Taconitine est
adoptée par le codex, il serait nécessaire d'adopter une telle décision,
niais il faudrait absolument exiger que chaque livraison du fabricant fût
Soumise à une telle examjnation. Alors seulement nous pourrions em-
ployer l'aconidne avec sécurité.

A regard des effets physiologiques, il existe de grands désaccords
^T\tre les différents savants. Nous croyons qu'une grande partie de ces
<iifférences sont dues aux différentes sortes de préparadons employées, et
^e pourront cesser que lorsqu'on aura réussi à faire une préparation
tout à fait pure* Nous voulons seulement ici faire ressortir que nos ex-
P^iences ont démontré que ce qu'on appelle période d'excitation n'existe
Qu'avec des préparations mal purifiées» Plus Talcaloïde est piu^e, plus ces
Phénomènes diminuent, et avec les préparations les plus fortes, nous n'avons
pas pu les observer. Quant à Tartion sur les nerfs moteurs, nous ferons
Seulement remarquer que, dans toutes nos recherches, Tirritabilité du nerf
**ioteur a persisté à une période d'intoxication où l'action du cœur et du
Système nerveux central était presque totalement suspendue.

flfib SBCnON DB MéOSCIKB. 1

^' 41

Les alcaloïdes des différentes espèces d'aconit sont connus et ^^e*-

aminée depuis tongteraps. C'est sortoyt Duquesnel qtii a créé la mèth( ZDde

dont on se sert à présent et doot résulte un produit cristallisé, et U

commission anglaise composée de MM. Groves, Williams & Wright (^ ^5(<1T«
en 1877 ont donné, à la conférence pharmaceutique d^\ngleteITe, m

rapport sur les alcaloïdes d'aconit considérés sous le point de vue «- -rncï^
mique}» a eu T honneur de faire des analyses exactes des diiféreDtfr~^ttf
espèces d'acomtine et d'attirer Tattention sur cette question, NéanmoK "^iiW
ces tiavaux n'ont pas fait leur effet dans la vie pratique» les faits c^ ^^;oaJ
statés n'ont pas eu d'influence sur les pharmacopées, et c^est le cas coi- ^Mcnnul
de Wlnschoten, que M, Plugge a référé au dernier congrès de Lond^c: -ire%j
qui de nouveau a soulevé la question et donné naissance à une littérat^ ^^une
étendue sur les préparations d'aconit et à une série d'expériences p^ --our
préparer l'aconitine aussi pure que possible. Dans la littérature, ce s»- -—sont
surtout MM, Laborde et Duquesïiel qui dans un grand ouvra^^e sur les

aconits et Taconidne ont recueilli les fruits des travaux de plusieurs s;^ an-
nées; M. Langgaard, qui s'est occupé des racines d'aconit japonnaii^^BSes,
M. Dragendorff, qui vient de publier un examen de l'aconit lycoctc=>Tie
(aconitum lycoctonum), et eafin MM. Hartnack & Mennicke, dont les

expériences physiologiques se sont surtout attiré Tattention géiiér^^^l^*
Quant à la fabrication de l'aconitine, on distingue entre l'aconitine ^=^an-
gïaise, la française et l'allemande, et tandis que l'anglaise, celle de Mors^— 0°,
dans le temps était seule considérée comme l'espèce la plus fo^^*^**!
dans les derniers temps les préparadons de MM. Duquesnei et ?•■— ^tit
sont regardées comme les meilleures. Et, ce qui est curieux, l'Allemag ^®i
qui pourtant est le berceau de l'aconitine, n'a jusqu*ici fourni que ^^ff^^
préparations assez inefficaces; mais les fabriques allemandes, surtout c^^^^^*^
de M, Merck et spécialement celle de M. Gehc, ont montré que si leurs p— ^
parations antérieures n'ont pas été si efficaces, la raison en est c^^^^
l'aconitine y a presque été un alcaloïde tout à fait abandonné.

Le but des expériences que j'ai faites avec l'assistance de m
honorable ami M. le docteur Buntzen et qui ont eu lieu dans Pespaïu-
d'une année environ, a été triple:

i" de préparer de l'aconitine cristallisée dans sa forme la plus pti^

a) de l 'aconitum napellus, des racines françaises et des suis:

b) de Vaconitum japonicum,

c) de l'aconitum ferox,

tels que ces drogues se trouvent dans le commerce

2*^ de faire l'essai physiologique de ces préparations et de les coi
parer à l'aconitine des fabriques les plus grandes et les plus
portantes de Va France et de T Allemagne.

3** de trouver la meilleure manière de les utiliser comme remèdes.

Plus tard, ces expériences se sont étendues, partie k la déterminatio *^^^^^
de la quantité d'acooitine des diverses préparations d'aconit officinelle?^'^
dans les différentes pharmacopées, partie à l'examen physiologique <f^^
leur efâcacité.

SXCTtON DB uÉDWcnm,

167

B Le procédé dont je tne suis servi également pour toutes les pré*
parations est onginellemenl celui de M. Doquesnel ; mais contrairement à
MM. Duquesnel & Laborde, qui transforment l'aconitine en nitrate d'aco-
nitine, nous n'avons travaillé qu'avec ralcaloïde pur, et trouvé, ce qu'ont
constaté les expériences physiologiques, que la plus grande pureté dépend
de la quantité de fois que Ton répète la purification de l'alcaloïde pré-
paré selon la méthode DuqueaneL Pour la plupart des préparations que
nous avons faites, nous avons purifié jusqu'à six fois. Il est impossible de
constater la pureté au moyen de réactions chimiques % tandis que i*expé-
rience physiologique est convaincante. L'alcaloïde doit se montrer sous
la forme de cristaux blancs, donnant une solution claire et rapide dans
i'cau acidulée.

L'épreuve absolue de îa pureté de Taconitine se fait par la déter-
mination des produits décomposants^ l'aconine et T acide benxoïqtie, que
Tont obtient en chauffant à Peau de 140^'.

Pour les expériences physiologiques^ nous nous servîmes d'une faible
solution de chlorure de sodium de ^ï p. et. Dans 15 centimètres cubes
de cette solution furent dissous 5 grammes d'aconitine, en y ajoutant une
goutte d*acide nitrique. 11 faut que Taconitine en quelques minutes y
donne une sohïtion pure. Les prépjarations impures d'aconidne se dis-
solvent lentement et donnent une solution laiteuse.

Quant aux drogues dont nous nous sommes servis» j'ai évité à des-
sein de prendre des racines de choix ou ramassées pour ce but spécial.
Les racines françaises m'ont été envoyées par un ami à Paris; elles pro-
viennent des Vosges. Elles semblaient ne pas être bien fraîches» étant
piquées des vers Les racines suisses venaient de M, Gehe à Dresde; elles
étaient d'une structure analogue à celle des françaises» mais un peu plus
grandes. Quant aux racines japonnaises et à celles du Himalaya» les
premières apy>artenaient aux petites espèces japonnaises, aux Kusa-uzu»
dont la plante originale n*est pas encore déterminée, mais tient d'assez
près à l'aconit napel. D'après les observations de M. Langgaard, elle
est fort véTiéneuse, ce qui s'accorde parfaitement avec les nôtres. La
racine dont je me suis servi était belle à voir, et à la cassure, et dans
tout son extérieur» mais elle était sans doute fort vieille. Il en est de
même pour l'aconit ferox. Cette drogue provient de Taconit ferox» de
l'aconit napel et d'autres variétés, qui ne s'éh>ignent pas beaucoup de ce
dernier. L'aspect corneux de la racine quand on y fait une incision
transversale, montre qu'elle a été fortement chauffée. Hanbury dit dans
la pharmacographia : • Il est généralement admis que cet aconit» ajipelé
Bish dans sa patrie, est le plus vénéneux»^ conviction qui s'est maintenue
jusqu'aux derniers temps et qui a été confirmée par le fait que Ton pré-
sumait que Taconitine de Morson, qui jusqu'à l'apparition des préparations
Duquesnel était la plus active, était préparée de Faconit ferox. Nos ex-
périences ont constaté que, quoique l'aconitine que Ton en prépare soit
très efficace, elle est inférieure à la japonnaise aussi bien qu'à l'aconitine
suisse et à celle des Vosges. Mais cela est parfaitement d'accord avec
ce que Ton eût pu prédire d'avance; car une condition nécessaire pour
la préparation de Taconitine dans toutes les phases de ce long procès, est

La belle réaction <îe Mancîeîin avec lacide sulfurlque et une solution <1e sucre,
pabUée ceUe année, n'est pas non plus décisive pour 1 Activité toxique.

lyo

SECTTDN Dl MEDECINE.

La pneumonie âbrinetise (croupeuse) est-ellê une maladie infectieiiset|

It Aeute Pue Limon] a tn Infectloui dlteaie?

lit itia Droupoae Pneimionto eine Infeotlonakrankhelt 7

Dr. Flîndt, de Sainso, Danemark.

Pendant une série d*années, je me suis efforcé, à l'ai
d^observations épi demi ologiques^ d*éliicider l'étiologie de la pneumome
croupeuse aiguë.

Le champ de mes observations a été la petite île de Samsô, ailnét
au milieu d'une de nos mers danoises et, par ce fait même, assez bien
isolée d'autres contrées habitées. Sur une étendue d'environ 1 1 3 kilo-
mètres carrés, elle compte une population de presque 7000 individus. A
cause de ma pratique répandue en cet endroit et à cause de ma qualité
de médecin du gouvernement, il ra*a été possible d'avoir des renseigne-
ments sur tous le-s cas importants de pneumonie arrivés dans l'île
depuis B ans.

En même temps que j'ai examiné les phénomènes météorologique*
de Tîle et que je les ai comparés avec la répartition variable de ta pneu*
monie dans la population, j'ai étudié, dans chaque cas de maladie, touta
les conditions personnelles du malade : ses habitudes, sa manière de
gagner la vie, sa santé précédente, les qualités de son domicile, les rela-
tions de famille et de connaissance, s'il a communiqué directement 00
indirectement avec d'autres malades, etc.

Eh bien ! Toutes ces recherches, faites consciencieusement et avec
le plus grand soin, m'ont conduit au résultat que voici :

La doctrine qui a dominé la science jusqu'à nos jours, à savoir qw
la pneumonie croupeuse est une maladie de refroidissement, je la trouve
erronée. Pour moi, il est hors de doute que la pneumonie est une maladie
infectieuse à même titre que la diphthérie et la fièvre typhoïde par
exemple. Et de plus, en dépit des faibles doutes qui peuvent être soulevé*
encore sur ce point, il est plus que vraisemblahle que la pneumonie peut
se communiquer par contagion d'un individu à l'autre.

L'idée de la contagiosité de la pneumonie croupeuse n*est pas d'hief
chez nous. Les comptes-rendus tlu collège médical danois pour les annéef

1870 à 1875 contiennent quelques observations faites par les médecÎQ8<i0
différentes provinces de notre patrie, des observations, dis-je, qui accnsei&i
(a nature contagieuse de la maladie.

Pourtant, parmi les peuples du Nord, c'est aux auteurs norvégien*
qu^est dû rhonueur d'avoir les premiers publié des observations qui, d*UDe
façon plus nette, iuthquent la contagiosité de la pneumonie» Je veitf
parler de M. Thoresen, qui dans un journal médical norvégien publia en

1871 un article contenant des observations qui, d'une manière assez con-
vaincante, plaident la cause de la contagiosité. j^Ê

Mais, messieurs, les choses se sont passées au Nord comme autt^H
part où a paru la théorie de Tinfectiosité et de la contagiosité de I* ^
pneumonie. On n'a pas bien apprécié, on a mésestimé la valeur cl I*
portée des observations faites. Un n'a pas voulu ou on n'a pu jeter p*'"
dessus le bord la théorie du refroidissement, et pour affaiblir les fei^
rmbarraasants, on a pris deux chemins différents. On a dit: San*

SECTION DE MÉDECINE.

171

doate, il y a des pneumonies conta^euses, mais elles appartiennent à une
tout autre forme, un tout autre genre que la pneumonie croupeuse ordi-
naire, qui est toujours provoquée par un refToidissement, Ou bien, on a
dit: La pneumonie est et restera toujours une maladie de refroidissement»
et ce n*est qu'exceptionnellement et pour ainsi dire en apparence
qu'elle aflfecte les caractères d*iioe maladie contagieuse; il s'agit en tels
cas d'éléments celluleux et purulents qui,^ après avoir passé fortuitement
des alvéoles pulmonaires d'un ma ade pneumonique dans un poumon sain,
y produisent de Tirritation et de riiiflammation ; mais il n'existe pas de
contage pneumonique proprement dit» contage spécifique, circulant dans
k sang, ou qui puisse exister et conserver sa vertu contagieuse hors du

Cps humain «
£lles ne sont pas dénuées de sens, ces explications-lâ. Soitî Mais
jours est-il qu'elles n'interprètent qu'une petite partie des observations
et qu'elles sont en contradiction évidente avec une grande quantité de faits
épidémiologique^s et cliniques incontestabies.

Dans un ouvrage que j'ai publié il y a presque deux ans, et dans
quelques articles parus plus tard dans nn de nos journaux médicaux, j'ai
déposé la plupart des détails que m^ont donnés mes recherches, et toutes
les raisons probantes qui pas à pas coaduisent nécessairement, suivant
moi, à la conclusion que la pneumonie croupeuse est une maladie infec-
tieuse et mt^me contagieuse dans la vraie acception du mot. Il va sans
dire que les quelques minutes qui me sont accordées ici ne me per-
mettent pas de rendre compte de tous ces détails ou de reproduire toute
Targumentation qui s'y appuie, mais je voudrais, messieurs, du moins
sODMnairement, vous faire remarquer quelques-uns des faits les plus saillants.

Pour prouver que la pneumonie est une maladie de refroidissement,
la voie Ja plus directe serait sans doute la démonstration d'un refroidisse-
ment précédent dans chaque cas de maladie. Or, mes observations m'ont
donné le résultat qu'il n'était possible que dans 8 7» ^^ tous les cas de
pneumonie de démontrer ou de rendre vraisemblable que l'individu avant
la maladie avait été exposé aux nocuiiés supposables de provoquer des
maladies de refroidissement. Quant à ce point, j'y ai fait la plus grande
attention et j'ai noté tous les détails imaginables, par exemple, si l'individu
dont il s'agissait avait eu les pieds froids ou les vêtements mouillés, s'il
avait pris, ayant chaud, des boissons froides, s'il s'était exposé, trempé de
sueur, au courants d'air, etc. Dans quelques-uns des cas, il se laissa démon-
trer ou supposer qu'une telle nocuité avait précédé réruption de la pneu-
BLOnie immédiatement» c'est-à-dire de quehjues minutes à quelques heures,
en d'autres cas, l'exposition à un refroidissement avait eu lieu de un
jusqu'à quatre jours avant la maladie. Mais en gi % de tous les cas,
la supposition d'un refroidissement précédent quelconque a pu être exclue
avec certitude.

Un refroidissement préalable à la pneumonie est donc si extrêmement
rare, qu'il semble absolument impossible de considérer les refroidissements
comme cause essentielle et unique de ia pneumonie.

Un seul mot sur la répartition des cas de pneumonie relative aux
Baisons* C^est un fait incontestable que fa pneumonie croupeuse, lorsqu'on
envisage son apparition sur un territoire un peu étendu et pendant une
^ne d'années pas trop courte, montre, par terme moyen, le plus grand
nombre de cas pendant les mois printaniers, le plus pedt pendant les
mois d'automne. On en a dré la conclusion, que la pneumonie est

17»

SECnON DE MÉDECINE.

provoquée immédiatemeiit par des îjifluences atmosphériques, soit par b
froid lui-m^^me, soit par les brusques transitions de la température, soil
enfin par une combinaison du froid et de F humidité* Aucune de cei
hypothèses ne trouve appui par ïes observations faites chez nous. Ici le
plus grand nombre de cas de pneumonie se produit deux mois environ
après répoque de la température la plus basse, pendant les mois qui ont
les plus faibles oscillations de température et pendant les mois les moini
humides.

Par Texamination du rapport de la pneumonie aux phénomènes
métérologiques du royaume de Danemark, je me suis convaincu que, de
tous les facteurs atmosphériques observables et appréciables, il n'y a qu'un
seul, à savoir l^ quantité d'eau tombante, qui fasse voir une certAJne
comcidence avec la fréquence de la pneumonie, la courbe annuelle de
celle-ci étant en raison inverse de la courbe annuelle de la quantité «ie
pluie. Entre les autres facteurs météorologiques, parllculièreroent le froid
et les vicissitudes de la température d'une part, et la fréquence de U
pneumonie d'autre part, il n'existe absolument pas de correspondance.
Or, le rapport de la fréquence saisonnière de la maladie à la pauvTfté
de pluie ne prouve en aucune façon que la pneumonie soit une maladie
de refroidissement. Au contraire! Je n'hésite donc pas à déclarer que
cette opinion est dépourvue de tout appui de ce côté.

En outre, il faut bien convenir que la correspondance entre la fré-
quence de la pneumonie et la pauvreté de pluie n'est pas constante d'iioa
manière générale, non plus. On peut s'en convaincre en examinant
la répartition de la pneumonie aux diverses années» examination qui o'eit
pas moins importante que la recherche des rapports saisonniers de 11
maladie, quoiqu*on y ait moins insisté.

Cette répartition de la pneumonie aux diverses années est extr^n
ment inégaïe. Ainsi j'ai trouvé que dans mon district la pneurooQ
avait pendant certaines années une fréquence deux, quatre et même
fois plus grande que pendant d'autres. Il y a donc, nous le savons toil
des années qui, quant à la pneumonie, méritent le nom de véritable*
années épidémiques. Si la pneumonie était en vérité une maladie de
refroidissement et qy- elle fût en rapport immédiat avec les phénomènes atino*
sphériques connus, il devrait être facile de démontrer les causes mèiéoxfJr
logiques de cette énorme différence de la fréquence. Quoi qu'il en soit»
pour rendre vraisemblable qu'iî existe des rapports directs entre ccrtafl
états du temps et la pneumonie, il faudrait démontrer une certaine pré*i
lence de ces états supposés pendant les années affligées de pneumon
Selon la théorie de refroidissement, les années pneumoniques devr
coïncider avec les années froides et riches en changements brusques du
temps. Il n'en est rien. Ni certains mois des années qui se dislingucût
par une fréquence extraordinaire de pneumonie^ ni Tannée épidêtnique
entière ne montre aucune espèce de rapport constant aux phénomèû
météorologiques observables. Comme exemple je citerai l'année 1 882. qui (
bien caractéristique. De toutes les années que j'ai observées, elle a offert '
plus grand nombre de cas de pneumonie. Néanmoins, elle se présentt
quant à l'humidité, comme une année normale. Et que dirai-jc de f
température! Tandis que l'année précédente 1881, qui était très pau''
en pneumonies avait eu Thjver et le printemps très froids, Tannée iS^î
avec ses nombreuses pneumonies avait un hiver et un printemps des pi*
doux que nous ayons eus depuis beaucoup d'années; et le mois ^^

SECTION DE MÉDECINE,

Î75

fflâj^ 1S82 qui se distinguait particulièrement par une grande quantité de
cas de pneumonie dans Tîle de Samsô fut même le mars le plus daux
qoe nous ayons eu dans ce siècle.

Il s'ensuit donc que Ton est obligé de chercher un facteur pneu-
moniogène hors de l'état atmosphérique Peut-être les refroidissements
j)cuvent-ils favoriser l'apparition de la pneumonie. Mais à Tinfluence
losphérique doit se joindre encore un agent morbifîque, assez efficace pour
luire le plus souvent tout seul la maladie sans que les intempéries ni
ks oscillations de la température y soient pour rien. La supposition que
la pneumonie croupeuse soit une maladie infectieuse, est donc extrême-
ment fortifiée par ces faits. Comme je me fie à le démontrer, cette
ipposition s'élève bien au-dessus du niveau d'une simple hypothèse pour
regarde la distribution topographîque de ia pneumonie, c'est-à-dire sa
*îépartition relative aux petites localités.

Car si la pneumonie fait voir une tendance incontestable à s'accu-
muler temporelleraent, elle accuse une tendance non moindre à faire des
groupements, relativement aux localités. Durant mes huit années d'ob-
servation dans 111e de Samso dans certaines , petites localités — petits
villages — la pneumonie frappa jusqu'à 8 ou 10 •* 0 de la population
tandis qu'elle n'atteignit guère i^jo en d'autres localités, éloignées des
premières par des dislances de un ou de deux kilomètres, et, chose
remarquable, beaucoup des localités qui furent infestées particulièrem'ïnt
ane année ne furent pas attaquées ou presque pas une autre année, en même
temps que d'autres, antérieurement plus ou moins épargnées, furent à leur
lotir gravement affligées par la maladie.

La tendance de la pneumonie à s'accumuler localement a très sou-
vent pour résultat de véritables épidémies locales. Comme exemple d'une
épidémie locale de pneumonie assez notable je sig^ialerai l'explosion
épidémique de la maladie en 1882 à Ôrby, petit village de 650 âmes*
En 1881 il n'y était arrivée qu'un seul cas de pneumonie; en 1882 29
cas se manifestèrent dont 20 éclatèrent dans un espace de 5 mois. En
d*autres termes, plus de 3 ^ 0 de la population furent frappés par la
maladie en 3 mois. Comme vous voyez, c'est une épidémicîté assez
respectable qui ne ferait pas honte, même à des maladies comme ta
fièvre typhoïde ou la dtphthérie.

Comme nous l'avons vu, on ne peut invoquer les influences météoro-
logiques pour ^explication des faits mentionnés. Il n'est pas moins évident,
qae la diff'érence de la situation géographique n'y est pour rien. Mais
ce nest pas tout. Les conditions particulièrement locales: la hauteur du
terrain, la nature du sol, l'eau potable, le drainage, la construction des
demeures, la propreté publique et privée, les habitudes, la vie et Thabille-
ment de la population sont absolument ou presque absolument les mêmes
partout dans l'île et ne peuvent, non plus, expliquer la grande différence
entre la fréquence de la pneumonie dans les endroits divers et les varia-
tions de la répartition locale pour chaque année. En admettant ainsi,
et Ton ne saurait s'en empêcher, que le facteur pneumoniogène essentiel
est relativement indépendant non seulement de l*état asmosphénque, mais
même des conditions locales déjà indiquées, on se sent entraîné néces-
sairement vers la supposition d'un contage.

Le résultat le plus intéressant de la préférence de la pneumonie pour
Taccumulation locale sont les épidémies et ies endémies purement et
fraachement domiciliaires* La tendance de la maladie à former des épi*

«74

SECTION DE MÉDECINE.

et endémks domfdliaires, messieurs « c^est un trait, auquel on n'a fait
attention chez nous que depuis quelques années, quoique ce soit un trait
fort remarquable, fort important et assez fréquent pour donner à la phy-
sionomie épidémie logique de la pneumonie une empreinte caractéristique.
On observe par exemple pendant de longues années un ménage sans y
rencontrer un seul cas de pneumoale. Mais voilà qu'un beau jour on
découvre un cas suivi cette fois de toute une série d'autres cas après un
intervalle plus ou moins court* de quelques jours, d'une semaine, le plus
souvent de quelques mois, z, 4^ même 6 ou 10 mois. C^est ainsi que
successivement un nombre plus ou moins grand des membres du ménage
a été attaqué par la maladie, l'un après Tautre, au bout de quelques mois
ou même de quelques années. A la fin, la pneuroorue s^arrête pour
apparaître de la même favon en d'autres maisons antérieurement épargoéei»
Je me permettrai de citer quelques exemples de cette sorte d'épidémièl
et endémies domiciliaires de la pneumonie croupeuse:

Une famille, composée d'un homme^ âgé d'environ 40 ans, de sa femma
de 35 ans, d'une enfant orpheline de 6 ans, leur pupille, et d'une servante
de 18 ans, habitait à Brundby une bonne maison bien construite,
spacieuse et propre, sèche et placée sur un endroit élevé. Dans la
maison, bâtie il y avait 16 ans, aucun cas de pneumonie ne s'étâil
montré antérieurement, ni aucun des membres du ménage n'avait eu cette
maladie auparavant. Après avoir fréquenté presque tous les jours tu»
autre maison où un cas de pneumonie avait eu lieu deux mois auparavant
la femme fut prise de la pneumonie le 20 janvier 1882. Six semaines
environ plus tard, la fillette de six ans fut attaquée par la même maladict
et en dernier lieu le maître de la maison^ lui aussi, tomba malade, 4
semaines après le commencement de la maladie de la petite fille. Ld
deux dernières personnes se servaient de la même chambre à coucher
que la femme malade; d*autre part une communication directe avec del
malades - pneumo niques au dehors de ia maison n'était pas à démontrer
et était mome peu vraisemblable» Un refroidissement ou une autre cause
accidentelle quelconque ne fut pas admissible* Dans Tespace de neuf
semaines, 3 des 4 habitants de cette maison furent ainsi atteints de li
pneumonie.

Un ménage, composé d'un homme âgé de 57 ans, de sa femme.
âgée de 55, de son beaufils et de la femme de celui-ci, des deux enfants
de ce dernier couple, âgés de 2 et de 5 ans, et enfin d'une servante de
19 ans, habitaient à Oerby une maison relativement neuve, et qui saiii
être placée sur un endroit élevé, était pourtant sèche. Eile était étroite-
ment entourée de maisons voisines. A la maison appartenait un bon
puits, et les conduits pour les eaux ménagères et stagnantes étaient boni.
Les pièces étaient très étroites pour le nombre des personnes, La famille
était passablement propre. Il n'y avait pas eu d'accès de pneumonie
dans cette maison, du moins depuis lo ans. Aucun des membres à%
ménage n'avait eu la maladie auparavant. Le 21 octobre 18781 la vieille
femme en fut atteinte. Aucune communication avec des pneumoniquei
récemment attaqués n*avait eu lieu, mais la famille fréquentait une autw
famille, et la vieille femme surtout y allait souvent. Le maître de celle
maison et un des fils avaient eu la pneumonie près de 3 mois et deflw
avant cette époque.

Neuf mois et demi après le commencement de la maladie de I*
vieille femme, le petit garçon, âgé de 5 ans fut attaqué à son tour, le

SBCnOK D« MÉDECINE.

«75

août 1S79. Aucune autre communication avec des malades pneu*
moQÎques n*a été démontrée ni n*était vraisemblable.

Presque 16 mois plus tard, le 4 déc. 1880, le père de cet enfant
tomba malade sans qu^il soit possîbte de démontrer qu'il soit entré en
commmiication avec des pneuraoniques d'une date plus récente, au dehors
de la maison. Presque 10 mois et demi après lui, sa femme fut atteinte, le
28 octobre 1881, et six mois et demi plus tard, .le 12 mai 1882, Fhomme le
plus âgé du ménage tomba malade.

Ensuite le même petit gardon qui avait eu la pneumonie au mois
d^août 1879 fut pris de la maladie encore une fois, le ig mai 1882, 7
jours plus tard que le grand-père dont il partageait le lit.

Le i^®^ mai 1882, une servante de 16 ans avait remplacé la bonne
déjà mentionnée. Cette fille, sortie d'une maison tout*à-fait isolée et
située à une distance de 3 kilomètres où il n'y avait jamais eu de pneu-
monie, n*en avait pas été frappée jusque-là. Elle en fut atteinte le id
octobre 1882. On pouvait exclure avec certitude la possibilité d'une
communication avec des malades pneumoniques plus récemment attaqués
que cçux qui avaient eu cette maladie dans la maison où elle servait.

Ainsi 6 membres de ce ménage, consistant en 7 personnes, furent
pris par la pneumonie dans l'eapace d'environ 4 ans, Tun d^entre eux
même deux fois, et durant les mêmes quatre ans, il n'y avait pas un seul
cas de pneumonie dans les maisons voisines, serrant étroitement la maison
attaquée, et dont quelques-unes étaient bâties conjointement avec celle-ci.
Chez aucun des malades mentionnés ni refroidissement, ni autre cause
identelle n'a été démontrable.
Nie^ qui pourra, que nous avons là le tableau complet d'une maladie
infectieuse I

Si le temps le permettait, je pourrais vous rendre compte d*un grand
nombre de ces épidémies et endémies domestiques de la pneumonie que
j'ai eu l'occasion d'observer. Les examinations consciencieuses que .
j'ai faites dans tous ces cas, m'ont convaincu qu'il est impossible de
trouver des qualités locales de la maison, du sol ou des alentours qui
puissent expliquer ces épidémies domestiques, ou des faits, qui puissent
indiquer Texistence d-une disposition temporaire chez des groupes d'indi-
vidus appartenant au même ménage. Il est donc permis d'établir qu'un
malade pneumonique peut produire des circonstances qui n'existaient pas
avaQl sa maladie, dans un ménage, des circonstances qui favorisent
l'apparition de la même maladie chez les autres individus du ménage j
mais cela n'a d'autre signification que celle-ci, qu^un malade pneumonique
produit et laisse un agent morbide qui d'une manière spécifique menace
la santé des personnes, demeurants dans les mêmes appartements; mais
un tel agent morbide nous l'appelons un contage.

Je n'ignore pas les objections que l'on peut faire et que l'on a
faites contre la contagiosité de la pneumonie. Vues d*un peu près, elles
prêtent le flanc, elles-mêmes, à toutes sortes d'objections et tombent à
terre devant les faits. Du moins quant à moi, je ne saurais voir autre-

ttnt les choses. Car la plupart de mes huit années de recherches donnent
^entendre que l'apparition de la pneumonie dans des ménages antéri»
Drement épargnés par la maladie, est liée à et dépend d*une communica-
In avec des individus malades ou avec des maisons antérieurement
Testées. En plus de 70 ^/g de tous les cas où la pneumonie a apparu
dans un ménage épargné jusque-là, il a été constaté que le premier

176

SECTION BE MÉDECINE.

malade Immédiatement avant la maladie ou très peu de temps avant
avait eu des relations plus ou raoïDS intimes avec un malade d'un autre
endroit ou avec la maison de celui-ci* P^t puis j'ai trouvé un grand
nombre de cas qui, pris séparément et examinés dans tous ïeurs détails,
ne sauraient être interprétés ou compris sans que Ton adopte ropinioD
que la pneumonie est une maladie infectieuse et contagieuse.

Les cas de pneumonie que je vais citer serviront d'exemples.
I Dans le village de Torup un homme, âgé de 47 ans, tomba malade

de pneumonie le 4 mai 1883 et mourut 5 jours après* lï habitait avec
sa femme et ses 3 enfants une petite maison où la pneumonie n'avait
pas apparu auparavant. Aucun des membres de cette famille n'avait cd
la maladie, et les maisons voisines en avaient été épargnées depuis des
années; mais Thomme avait travaillé en qualité de laboureur tous les
jours avant sa maladie dans une ferme où il y avait eu un cas de pLeor
monie quelques mois auparavant*

Dans le logis de ce laboureur venait souvent une femme d*une maison
isolée, située à une distance de 2 kilomètres* Elle était la sœur de l'homme
en question, et après la mort de celui-ci, elle avait prêté à sa belle-sœur quel-
ques couvertures de laine et quelques draps. Dans la-dite maison isolée
demeuraient, outre la femme, son mari et un petit garçon de 5 ans, leur
pupille. Aucun d'eux n'avait eu la pneumonie, leur domicile était bien
malpropre ; mais la maladie n'y était jamais entrée* Quatre semaines environ
après la mort de Thomme de Torup» ïes tapis et les draps dont quelques^
UDS avaient servi pour couvrir le cadavre du mort, furent rendus et, sans
être lavés, employés pour le lit de l'enfant. Quelques jours plus tard l*
10 juin 1883, celui-ci, qui n'avait pas quitté la maison de ses parents
nourriciers depuis trois semaines, fut pris de la pneumonie.

Un autre enfant de six ans, la fille d'un forgeron, demeurait, avec
«on père, sa mère et ses deux frères, âgés de 10 et de 12 ans, dans
une maison à Torup, loin de ta maison du laboureur. La petite 61i«*
seule du ménage, fréquentait cette dernière maison pour y jouer avec
une petite camarade du même âge. Le 29 mai 1885, elle tomba malade.
Dans la maison paternelle, il n'y avait pas eu d'accès de pneumonie
depuis 8 ans an moins. Le frère de cette petite fille, âgé de to ans, fat
atteint à son tour 2 jours et un quart plus tard. ÏI n'était pas allé à la maison
du laboureur, mais il avait couché dans une petite chambre avec la scÊtir
malade, tandis que son frère aîné dormait avec le père dans une autre
chambre* Entre cette dernière maison et celle d'un boulanger dans «n
autre quartier du village, il y avait eu communication, la petite fille de
celui-d allant plusieurs heures par jour chez les enfants malades du
forgeron pour jouer avec eux, lorsqu'ils commencèrent à guérir* Outit
la petite fille, qui avait 7 ans, le ménage du boulanger se composait du
maître de la maison, de sa femme et de deux petits garçons de 2 et de
4 ans. Aucun d'eux n'avait en la pneumonie auparavant. La inalsOQ
était sèche et bonne, un peu malpropre, mais jamais il n*y avait c«
de malades de pneumonie. Le 11 juin 1883, 14 jours plus tard que !«•
enfants malades, avec lesquels elle avait eu communication, la petite
fille tombe malade, et 7 jours plus tard encore le garçon de 4 ans, qui
avait partagé son lit pendant les 4 premières nuits de sa maladie
son tour atteint de la pneumonie*

En dernier lien un homme, âgé de 41 ans, qni habitait une mt
Uiolée à un kilomètre du village, tomba malade de la pneumonie le

i, qw
futU

SECTION DE MÉDECINS.

Ï77

3 août 1883» 7 semaines plus tard que ces enfants» Il était allié à leur
famille, et il y était allé très souvent iramédiatement avant sa maladie.

Dans le village de Brundby un fermier, âgé de 65 ans, fut atteint

de là pneumonie le 28 avril 1883. Il était veuf, les autres personnes de

son ménage étaient son beau-frère^ son fils unique et 4 domestiques. La

maison était un peu humide, mais spacieuse et propre. Depuis 8 ans du

— moins, elie n'avait pas été visitée par la pneumonie. Avant sa maladie,

^He maître de la maison avait fréquenté presque tous les jours une maison

^ où plusieurs cas de pneumonie avait eu lieu, le dernier cas 2 mois avant*

I I] dormait toujours dans la même chambre que son beau- frère, tandis que

les autres membres du ménage avaient d*autres chambres à coucher*

5 mois plus tard» le 2g septembre 1883, ce beau- frère fut à son tour

atteint de la pneumonie.

Une petite fiîle, âgée de 3 ans, qui demeurait dans une maison,
siluée dans un autre quartier du même village, avait fait une visite le 5
et ie 6 octobre au malade nommé le dernier, qui était allié avec elle;
elle avait joué plusieurs heures dans la chambre du malade et avait été

kie au lit même auprt^s de lui. Elle tomba malade le 7 octobre au
r, 2 jours et demi après sa première visite dans la maison atteinte.
La petite fille appartenait à un ménage qui se composait d'elle et de cinq per-
sonnes, parmi lesquelles était un jeune homme de 24 ans. Celui-ci fut
pris à son toor par la maladie 7 semaines plus tard, le 25 novembre
1883. La maison était bien construite, sèche, large et propre. Avant
la maladie de la fillette, il n'y avait pas eu de cas de pneumonie dans
la maison depuis lO ans au moins, et aucun des habitants n'avait eu ta
maladie ailleurs.

Une femme» âgée de 32 ans, habitait seule avec son mari une petite
maison isolée, bonne^ sèche et propre, bâtie il y avait 4 ans, et située à
la distance d*un kilomètre du village. La pneumonie n*avait pas atteint
auparavant cette maison, et ni le mari ni la femme n'avaient eu ïa maladie
autre part. La femme était la tante de la petite fille nommée ci-dessus, et
elle allait presqu tous les jours dans la maison infestée. Le 3 novembre
1883» 4 semaines après le commencement de la maladie de la petite
fille, elle fut prise de la pneumonie.

Dans les ouvrages que je me suis permis de nommer tout à Theure
fai mentionné un nombre considérable de cas avec tous leurs détails,
qui d'une façon non moins affirmative indiquent la transmission
de la maladie par contagion d*un individu à un autre. C*est tou-
jours la même chose. Nous voyons toute une série de personnes
tomber malades sans qu^il soit possible de démontrer aucune des causes
accidentelles banales et sans qu*îl semble être vraisemblable que l*infcction,
m infection il y a, soit produite par une cause locale commune. Les cas
de maladie s'enchaînent les uns aux autres: dans certains lieux circonscrits,
dans certaines maisons surtout, qui ont été depuis de longues années ou
toujours épargnées par la maladie, le premier cas de pneumonie apparaît
dans de telles circonstances qu'une communication intime se laisse
démontrer entre le malade d^une part et des personnes antérieurement
atteintes ou leurs maisons d'autre part, et lorsqu^un premier cas de
maladie a apparu dans un endroit antérieurement épargné, ce cas semble
être le point de départ et former un véritable foyer de propagation
ultérieure de la maladie; car ce ne sont pas seulement les membres du
même ménage qui sont atteints, mais aussi d'autres personnes fréquentant
Médecine. 12

178 SECTION DE MÉDECINE.

la maison. Nous avons ainsi un tableau de la relation mutuelle entre
les cas de la maladie parfaitement semblable à celui que nous rencon-
trons dans les maladies évidemment contagieuses: la scarlatine, la diph-
thérie, la fièvre typhoïde, etc.

Je n*ai pas le droit d'occuper votre attention plus longtemps,
messieurs! En terminant, je répète que c'est mon intime conviction que
la pneumonie est, non seulement une maladie infectieuse, spécifique,
mais en même temps une maladie contagieuse. Tandis que les autres
théories étiologiques, à ce qu'il me semble, à moi, négligent et laissent
inexpliqués les faits les plus importants et incontestables, la théorie de
l'infectiosité (et de la contagiosité) de la pneumonie nous met à même
de comprendre tous les faits épidémiologiques de la maladie et de les ex-
pliquer de la manière la plus simple, la plus indiscutable et la plus satisfaisante.

Nous regrettons beaucoup l'absence de M. Jûrgensen, de Tûbingc,
cet éminent Allemand, qui a si assidûment et si bien travaillé pour l'éln-
ddation de la genèse de la pneumonie et qui avait compté être des
nôtres aujourd'hui. Une maladie empêche sa préserxe. Quant à moi,
messieurs, je ne saurais m'exprimer assez couramment dans les langues
officielles de cette assemblée pour prendre part à une discussion libre.
Ce que j'ai dit, je l'ai dit pour me dégager d'une promesse à mon cher
maître, M. Trier, et pour que cette question, aussi intéressante que diffi-
cile, n'eût point le sort d'être passée sous silence.

Peut-être d'autres plus savants et plus éloquents y attacheront-ils
une discussion, qui nous intéressera tous, j'en suis sûr.

DISCUSSION.

Dr. J. W. MoORE, de Dublin, alluded to a paper on »Pythogenic
Pneumonia«, published in the Dublin Journal of Médical Science
for 1875 (Vol. LIX, page 399) by Dr. Grimchaw, now Registrar General
for Ireland, and himself. In that paper it was shown that in many cases,
at ail events, acute croupous pneumonia presented the phenomena of a
spécifie or essential fever.

Dr. Moore gave détails of several outbreaks of pneumonia, wbich
appeared to him to be of pythogenic origin. He considered that the claims
of pneumonia to be regarded a spécifie fever rested principally upon:
i) Its épidémie prevalence in a number of instances.

2) Its proved infectiousness in some cases.

3) Its pythogenic origin, and the remarkable corrélation which appeai — ^
to exist between it and enteric fever.

4) Its mode of onset, which exactly resembles that of the recognise^^
spécifie fevers.

5) The présence of constitutional symptoms before the development «^f
local signs, or even symptoms in many instances — in other wor^^^,
the existence of a »period of invasion «.

6) The critical termination of the fébrile movement.

7) The présence of local epiphenomena in connection with the skto,
e. g. éruptions of herpès, taches bleuâtres, and desquamation.

8) The occasional occurrence of sequels, such as an attack of ren*^
dropsy observed in one case mentioned by Dr. Moore.

9) The discovery of a bacillus, to which analogy at ail events paî**^
as pathognomonic.

SECTION DB MÉDECINS. 179

Sur la transfusion directe du sang vivant.

On direct trantftotlon cf livlng blood.

Ueber die unnitteilMure Traneftosion dee iebenden Biutee.

(Résumé.)*)
Dr. J. Roussel, de Paris.

La transfusion du sang, selon les progrès de la science actuelle, ne
peut être accomplie qu'avec du sang pur, vivant et complet de la même
espèce animale et directement de veine à veine.

Toute opération indirecte avec du sang additionné ou diminué, ou
avec un liquide autre que du sang, doit se nommer Injection et non
pas Transfusion.

n en est de même des injections de sang faites ailleurs que dans le
système circulatoire.

La transfusion à l'homme ne doit pas être artérielle à cause de
l'importance des sections d'artèies, et parce que le sang d'artère n'est
pas supérieur au sang veineux.

Le sang est différent dans les diverses espèces animales, et ne peut
pas être mélangé utilement.

Le sang complet est un admirable agent lliérapeutique, toujours iden-
tique à lui-même et inépuisable; avant d'en discuter la valeur, il faut
perfectionner le Manuel opératoire de la Transfusion; car tous les revers
et accidents de l'opération proviennent des vices des procédés d'admini-
stration ou de transport.

La* précipitation des éléments fibrinogènes liquides en fibrine solide
et insoluble est la cause de tous les revers de la transfusion. C'est elle
qu'il faut éviter ; car lorsqu'elle est commencée sur un point dans le sang
transfusé, elle se propage dans toute la masse à la façon d'un ferment.
X«*altération du sang par la fibrine solide est causée en un très court
instant par le contact de l'air. Pour éviter ce contact, l'appareil à trans-
^on doit former entre les deux circulations une anastomose directe,
^c contenant pas d'air et imperméable à l'air extérieur.

Pour être privé d'air, l'instrument doit être rempli d'eau, et comme

c^^tte eau ne doit pas être injectée à l'opérée, l'instrument doit pos-

^^er un tube d'entrée et un tube d'issue spécialement destinés au courant

^'eau. Disons de suite que cette eau doit être chaude afin de réchauffer

^^înstrument parce que le sang s'altère lorsque sa température varie.

En sortant de la veine, le sang doit arriver dans l'eau, et
1^1:^ succéder dans l'appareil comme l'eau avait succédé à l'air. D'autre
I^^urt, nn coup de lancette est le moyen le plus inoffensif pour obtenir une
^►l)ondante quantité de sang. L'instrument doit donc contenir une lan-
^^ ette qui ouvre 1^ veine sous une couche d'eau.

Le sang se coagule et s'altère par le repos dans un réservoir; il
^cit donc traverser sans arrêt d'une veine dans l'autre; mais,
l^uisque le sang veineux manque d'impulsion, l'apparail doit posséder un

^ A cause de l'absence de Tautear, cette commonication, dont le résumé a déjà été
inséré dans le programme, n'a pas été Ine dans les séances de la section.

12*

iHo SECTION DE MÉDECINE.

coeur artificiel, moteur simple, assez petit pour être rempli et vidé ^
chaque mouvement, sans surcharger le coeur de l'opéré. Ce moteuBj
doit diriger la vitesse du courant sanguin et en compter la quantité.

Il est facile d'expérimenter que du sang introduit dans des tubes (3. e
métal et de verre se coagule au contact des parois, et les recouvre
bientôt d'un caillot massif. L'instrument à transfusion doit donc xfte
contenir aucun corps organique de métal ni de verre, mais être constrtxit
d'une substance organisée animale commç une artère, ou végétale
comme un tube de caoutchouk pur, élastique et mou, ou poli et durci,
bon conservateur du calorique, sans effets catalytiques sur le sang, et
ressemblant le plus à un vaisseau animal.

L'ouverture de la veine de l'opéré doit être très inoffensive et sans
ligatures, car la veine doit rester perméable après l'opération. La
canule introduite dans cette veine, ne doit pas être métallique, elle ne
doit pas contenir d'air, ni être l'occasion d'une coagulation, ainsi que
le sont les corps étrangers mis au contact du sang. Donc, elle doit être
remplie d'eau, et répandre un peu d'eau autour d'elle, afin que le
sang du sujet soit éloigné du contact de la canule.

Lorsque la transfusion est ainsi opérée scientifiquement et sans aucun
danger de coagulation, il est facile de le continuer jusqu'aux doses
nécessaires, sans produire aucun phénomène perturbateur chez l'opéré. •
Ces doses sont de 150 à 200 grammes dans les cas médicaux et ssu>
hémorrhagies et de 250 à 300 grammes dans les cas chirurgicaux apïés
hémorrhagies.

Le sang transfusé agit par ses globules oxygénés qui activent 1*
naissance de globules nouveaux, et par ses liquides fibrinogènes qui at^g*
mentent la plasticité nécessaire à la circulation normale; il agit aussi p^
sa masse, qui, rapidement envoyée au cœur, au poumon et au cerveau,
ranime leurs fonctionnements arrêtés par une hémorrhagie mortelle.

Du côté du donneur de sang, non seulement il faut ouvrir sa veto^
d'une façon inoffensive, mais, il ne faut pas perdre inutilement BO^
sang; toute la quantité qu'on lui prend doit être donnée à l'opéré.

Prendre à l'un, sans lui nuire, tout le sang nécessaire à sauver l'autre»
là sont les limites de la transfusion.

Avec mon transfuseur direct j'ai opéré:

Dans les cas chirurgicaux:

39 transfusions avec 18 guérisons, 8 succès opératoires, 13 sa*^
résultat.

Dans les cas médicaux:

28 transfusions avec 10 guérisons, 2 succès opératoires, 16 83^^^
résultat.

Plus 7 opérations diverses pour expérimentations.

Jamais un seul accident n'est survenu, ni pour l'opéré, ni pour ^
donneur de sang. Le même homme, âgé de 48 ans, m'a donné 5 f5c^^
son sang sans en souffrir, et sa veine est demeurée perméable et indemr^^

SECTION DE MiDECINE.

i8i

Transfusion of Blood and Saline Fluid.

Transfuston de sang et de aolutbna salinea.

Transfusion von B(ut und Salilosungen*

Dr. C. Egerton Jannings, de Londres.

Corning among y ou prepared only to take part in a discussion on
fusion, it bas, owing to the unfxpected absence of Dr. Roussel
r- who would bave occupied tbis place far better than myself — suddenly
Bolved upon me to open the debate.

■ Fortunately I bave perused Dr. Roussefs raonograph, tbe séries of
fters whicb hâve recently appeared in ^Le Progrès Mi^dical-, and the
Ktract, whicb bas been laid before y ou, of tbe address which, were he
lere, he woaïd de!ivt;r in tbis Section. But froro a carefui and impartial
kudy of tbe subject, I am compelled entirely to dissent from mosl of
)i, Roassel-s doctrines, and tberefore it will not be amiss tbat y ou should
b the otber side of ibe story :

K The substitution of saline fluid for bloadj in tbe h aman subject —

Bjded such substitution do not exceed about one fiftb part of the

Bod in tbe body — is entirely free from spécial danger. In other

:ds, if a man of average weigbt lose lilood to ibe extent of about 40

s or less, it is quite safe to inject, into the veins, a similar quantity

line fluid, Further, since tbe primary action of transfusion is wholly

namic one, tbe intravenous injection of saline fluid will be followed

le case under considération by tlie sanie immédiate result as the

ifusîon of an equal quantity of blood.

The superiority of blood over saline fluid» on nutritive grounds
, a second a ry action), is not to be disputed: but after a saline
^avenous injection, which tides the patient over a lime of danger,
itritneot can be administered by the aiimentary canal, and the danger

■ difficuky attendant on transfusion of blood, thereby avoided.

m But if, in a case of atute anaemia, the haemorrhage hâve exceeded
■pit a fiftb part of the blood in the body, ibeo transfusion is called for*
wiB it wiîl be seen that for acute ansemia, blood- transfusion can gène*
lly be dispensed with.

Again, wbilst fully admitting tîiat somctimes the transfusion of 250

' 300 grammes of blood *) will turn tbe balance in favour of the patient;

kiere the hseraorrhage bas been great. tbe quantity of blood wbich Dr.

issel pre^cribes for transfusion, would be quite inadéquate, whilst treble

quantity of saline fluid would meet the difficuky.

The reason wby Dr. Roussel ne ver transfuses mort than 250 or 300

nmes probably is, tbat, were* be to attempt to transfuse more, the

►d would coagulate in bis instrument.

After ail, tbe statement of tbis eminent phyaicîan, that blood never
plates in bis apparatus is but an opinion, and we bave no oppor*
ly of verifying its accuracy by practice, since the tubing of the instru-
it does not contain a glass interruption to afford observation.

»T1 est facile ^d*expLrimenter«, writes Dr. F<oussel, *que du sang intro-
; dans des tubes de métal et de verre se coagule au contact des

1000 grammes ^ 35V 1 oiin*^^^ about.

I«2

SECT[OV DE M^DECrNE.

paroia, et le» recouvre bientôt d'un caillot massif. L'instrument à trans^
fusion doit donc ne contenir aucun corps organique de métal ni de verre,
mais être construit d'une substance organisée animale comme une artère
ou végétale comn[ie un tube de caoutcliouk pur, élastique et mou, ou poli
et durci, bon conservateur du caioiique, sans eflfets cataly tiques sur le
sangt et ressemblant le plus à un vaisseau animal*.

Dr» Roussel seems quite unaware that raany years ago Dr. B. "W*
RIchrirtlHon» in bis well known work on tbe '^ cause of tbe coagulation of
tb«-* biood , dispelled the delusion that the coagulation of the blood witJiin
thc body was prevenled by the so caïled » vital property* of the blood-
vrsîîtîls, — and conclusively proved that the fluidity of the blood vnthia
the body, is maintained by the présence of a minute proportion of an
ammonia*

The truth really is, that blood ont of the body can, caeteris pan'bui,
be held iit a fluîd condition longer in a glass tube than in an artery or
vcin; and tbis phenomena is explained by the circumstance , that tfee
former médium perfectiy excludes the atmosphère*

The smoothness which cbaracterises glass, renders that substance
peculiarly suitable for transfusion-apparatus : unfortunately glass is also
bnttir and is not flexible, otherwise the instrument might be constructcd
entirely of it viith advantage.

Dr. Richardson having demonstrated that the chance of coagulation
is greatly increîised, if blood be transmitted through fine apçrtures, it
bectimes of the greaiesi iraponancc to employ cannulae of the largcit
mtts which thc afTerent and efferent veins wtll admit. Silver is therefore
one of the best substances for cannulae, so that the walls of thc tubes
near their points can be exceedingly thin, in order to not to waste
spaee within the interior of the veins,

To pcrform transfusion by the aid of an artifidal heart* to the shape
of an etastic bulb, is a bad pnndple, became the blood is then dravo
bj a procftss of aspiration, — a circmnstaiice, which accélérâtes tbe cotr
gûlatioti of the blood. and if the bulb be provîded wîth valves, the pro-
babitity tbal fibrin&tion will occor, b of course largely increased.

To daim as an advantagtï the use of a balb, so that tbe quantit?
of Uood tniMAnMi can be esciaialed b^ the nmiiber of tîmes the balb
» eottifireased ii an abMirdiqr* becaitte m aiij tnodbsioa opération, tbe
qgKàoàÊf of blood ttanaaltled onst be i^gwlaled by the condition of
the gtvef aad of the radiiêent, — aoi bj taesESoremetit, Furtber, mcfi
the momamtmmlt of the anomit traastoed nnst clearty dépend on abso-
of the bttlb at each slroln^ if the balb t>e not alva?^
emfOied, the toetbod » hÛMdom; and if the bulb be cotor
plaleir fmfété al eoch stroke, then oy ils t^axaiiûii, the lilood whicb
easerv at once fMMSei over a laffr mfeoe of india-fiibber, which i^
eorej^ uwtipediopi» As ah«adr staied, to wftmsmre the qaaatitf xnmd^
ia aCMkl ptmeike is «neoesafT; and tf à be important to koow ^
*ir^** ttmnifnmd m anj ej^iorÉntui» the aaîmiH em|iloynd caa ^
we%hed helbfe and alWr the petfennance oT II

rh<* oh^ficttfm to gnylnylii^ a nmpie tabe boiiegn the gmr ^
tfgBrmrnIhatateeacittahi nainiHj of bkmd hM ynami tbe flow becoav»
méf \tlm tiaiiaii ia Ihe fèm^ «é» bnvti^ ssiwfcd) wd ibdiiaiipo
hi the tnho. Thii fhm K hnne««r« cnmfaimthely free lfl*

SECTION DE MÉDECINE.

183

er; since when coagulations begins, the flow m arrested» and there
vis a tergo to force the coagula into the vessels of the receiver.
My transfusion^apparatus is a straight tube — modified in this impor-
respect, that» close to the efferent {giver's caimula) the tube is con-

rd with a syphon^ which is charge d with saline fliiid prior to use.
afférent cannula is first inserted with the receiver's vein, and a h'ttle
Ihe saline fluid is allowed to pass. Then the efferent cannula is
rted into the vein of the donor, whose arm should be maintained at
iher hjgher level than that of the receiver» in order to secure the
^ntage of gravitation.

Bloodf with or withoot the admixture of a large quantity of saline

(the suppîy of the latter can be regulated précise ïy by a stopcock)

now be transfused» and should the flow of the blood coramience to

the Connecting tube most be instantly flusbed with saline fluid, and

s of the fluîd can be allowed to flow into the giver's vein, to replace

biood which he has lost. Then the transfusion can be resumed, and

a sufficient quantity of blood has passed, and the donor has been

ted with saline fluid» the veins are secured with catgut ligatures, and

-Wounds are to be closed in a suitable manner. The large number of

phlebectomy has now been pefforraed — especîally by Mr. Mar*

1 1 — shew » that this procédure is quite unattended with spécial

fer*

The Connecting tube of niy instrument consists partly of rubber and

tly of glass. The great advantage of the use of the saline fluid is,

[ if employed in larger quantity than the blood, coagulation will be

ipicuously retarded. Since also the addition to blood of fiuid, above

normal blood- heat, accélérâtes fibrination, whilst the employment of

l at a lower température retards coagulation, of course Buid at a

température (e. g. at about 75** F., or 80 <» F.) will be employed.

If also, a slight proportion of ammonia be added to the saline

[, the chance of coagulation entirely disappears.

During the past month I hâve, at the suggestion of Sir Spencer
Is — whose kindly counsel I can never too gratefully acknowledge,
formed eome experiments on animais at Ghent, which hâve conclu-

fy established the points I now advance, Further information respecting
apparatus will be found in my work ^) and also in the >Lancet*
ptb, ist 1883, q. V,),

The harshest critic cannot tell me better than I know myself, that
ttome respects my instrument might be improved; nevertheless I am in
fbsition to state that by its raeans blood can be transfused in quandty
lied only by the amount which it would be prudent to draw from the
ipr, and afterwards the giver can lie repîeted with saline fluid — a
|g impossible by any olher metliod in the world.

'^ To Dr. Boddaert-van-Custem, and to those professors in the
Iversity of Ghent, who assis te cl me with unwearying kindness in the

rraance of some laborious experiments, my obligations are expressed.

«Transfusion af Bloûd and Saline Fluid*, London, t£

184 SECTION DE MÉDECINE.

Influence of acute infections diseases upon the kidneys and their

fonctions.

Influence des Maladiet infectieuses aiguës sur les reins et sur leurs fènetions.

Die Einwiricung der alcuten Infeictionsicranidieiten auf die Nieren und aif die

Funlitionen derseiben.

Prof. Grainger Stewart, d'Edinburgh.*)

It may be convenient to define what we mean by the term: Acute
infective diseases. Infective diseases are those which we believe to ôrigi-
nate from the introduction of poisonous tnatters into the System, matters
which are capable under favorable conditions of reproducing themselves
within the System. Acute infective diseases are those of them which
follow an acute course.

Acute infective diseases influence the kidneys in two ways, viz:

a) by producing organic changes in the organs of a more or less grave,
and a more or less persistent character,

b) by producing functional changes unattended by recognised organfc^^
in the organs.

Many acute infective diseases influence the kidneys and their functiorr^^
and among them the most important are scarlet fever, measles, smallpojc,
typhus, typhoid, relapsing fever, yellow fever, malarious fevers, choiera,
diphtheria, erysipelas, pyemia, septicemia, puerpéral fever, pneumoTiia,
acute atrophy, ulcerative endocarditis. The subject is thus exceediivg\7
wide and incapable of satisfactory exposition or discussion unless "*^
confine ourselves to certain indîvidual questions.

In considering the organic changes I shall confine myself to tl'"^=^^^^
points, viz:

i^*. what are the anatomical changes met with,

2*^ what relation is borne by germs to thèse anatomical changes, ^^^

3^. do the infective processes diflfer clinically from ordinary ^®"

infective rénal inflammations?

i***. What are the anatomical changes met with in cases of infec '^^^
disease ?

a) The rénal tubules. In a comparatively small number of c^^f^
thèse are lound normal or little altered. In the typical glomerulo-neph.^^^*
following upon scarlet fever this is sometimes the case, but even in* pcyst-
scarlatinal disease as in most other infective diseases tubular changes a^^
common. The altération varies from slight cloudy swelling of the ep*''
thelium to the most pronounced inflammation with fatty degeneration and
breaking down of the cells. In many cases the tubules are blocked bj
altered e]nthe]ium and free exudation. In some cases the tubules contain
numerous parasitic organisms. It is in the processes connected with acute
atrophy of liver, that we see the most complète destruction of cell élé-
ments, but it is distinct enough in puerpéral fever, septicemia, erysipelas
and diphtheria as well as in the changes following upon scarlet fever.

b) The malpighian corpuscles. The scarlatinal poison appears especially

*) A cause de l'absence de l'auteur, ce traité, annonce dans le programme parmi les
communications prévues, a seulement été présente à la Section, sans qu'on en ait
fait la lecture.

SECTIONT DE itÉDECINB,

185

pafect thèse structures, the cells within Bowraan's capsule and covering
tne irascular tuft becorae etilarged and increased in numben Those also
bctween the loops of vessels proliféra te. In conséquence of thèse changes
the vascular tuft is compressed and reduced rauch below its norraai bulk.
Lara not aware tbat thèse glomerular changes are met with in any other
Mididon except the post^scarladnah

■ c) The stroma. In some cases the fi brous tissue is very dîstiBCtly

Bered and particuîarly. in the neighbourhond of vessels, proHferation of

lOcleî is extremely well raarked, the expanse of fibrous dssue becoming

hereby considerably increased. Thèse proliférations soraetimes resuit as

lo those within the malpighian bodies in a growth of fibrous tisstie, a

le cirrhotic process. This interstitial change appears also to be more

iracteristic of scar latin al tban of other infective pro cesses, but it occurs

diphtheria, in erysîpelas and probably in other processes.

i^. Wliat relation do germs bear to thèse anatomical changes? It

f course certain that în some changes parasitic organisms are found

tbe kiiilney.

Dr, Grawitz found, that he could surceed in introducing peniciliuna

the circuladon and getting it to grow there if he first accustomed it

^evelope on an alkaline basis, He injected the plant thus cultivated

the jugular veins. In the first forty eigbt hours no resuit was

Tent, but thereafler the animal became ill^ and died, rabbits in about

dogs in about 100 hours. During the first twenty four hours no

roscopic change was to be discovered, but after that accumulations

ïgan to raanifest themselves in the lungs and kidneys. In the third or

jpth day distinct patches were to be discovered in the latter organs»

glomeruli being tbe starting point of the proce-ss, the capsules filled

^with threads and processes projecting into the surronnding tissue.

In the course of the small artcries and between the tubules similar
iwth occurred, and the epithelium speedily became swollen and under-
ent fatty degeneration. Such experirat-nts suffice to show, that parasitic
rganisms may set up rénal changes. In the condition known as surgical
4ney organisms are very frequently présent and it appears probable that
organisms by spreading from the lower parts of the tract produce
atory changes.
In erysipelas it is found that smaîl micrococci, which exist in the
al focus of inflammation are also found in the kidney, and culdva-
Dns may be obtained from eîther source.

Id pyemia and in puerpéral fever organisms may be found abundantly
e kidneys, and in a peculiar acute process» similar to what I described
ute atrophy of the kidney, Litten bas found numerous organisms
nt.

In ali thèse cases ît may be maintained eîther that the organisms
the process or that thcy are developed among the produets of the
ss, but if, as I believe, it is possible by inoculation of the cultivatioa
oducts of thèse germs to produce the disease, we are entitied to con-
ide that they are the cause of the process.

In the case of diphtheria we havc to ask ourselves: Do the germs

[uce the inflammatory action? Oertel tells that he bas found

TOUS micrococci in the tubules, the malpighian bodies, the epithelial

and in animais artificially afFected uîth diphtheria. Eberth and

zerich hâve found numerous organisms, and Wood and Formad

iS6

SBCTIOK BE MÉDICIKI,

hâve found h in a certain proportion of their cases, They find thrombi
in vesscïs laden with micrococci. Other observera hâve failed to satisfj
themselves eveo in well marked cases that thèse are présent. Wood
and Formad for exaraple in some cases hâve found none and Fûrbringer
failed to discover any of the micro -organisais, which hâve been de^ribe<i
in the vascular and secreting structures* He expresses the opinion that
wherc bacteria are présent» it is only the bacterium of décomposition of
gangrenous diphtheria. Heubners researches lead hira to conclude that,
the diphthcritic poison has nothiog to do with the fonns of microorganism
which occur in the tissues in such cases. From the cases which hâve been
inve^tigated for me by my friend Dn Stacey Wilson» and which I hâve
examined % I am satisfîed that fatal diphtheria with alhuminuria is not
necessarily attended by the présence of organisms in die kidney, but the
saine tiroe I think it well to quote the gênerai conclnsioo of Dr* Wood
and Formad, who say, that »m the eodemic diphtheria micrococci are
always présent in the part locally diseased but are usually not présent
during life in the blood or in the gland ular organs even in cases which
prove fatal from the interférence with the breathing by the local disease;
that in épidémie diphtheria micrococci are always présent in the pait-
locally diseased and are also usually and perbaps always to be fotmd
the blood and tissues of severe cases of marked conslitutional sympU
but are fréquent ly, if not usually absent from the blood of mild
that the différence îs in degree, not in kind, as the micrococci are Qsiid|
présent in the blood of malignant cases whether of endémie or epidc
origin*

') The proceeding . folio wed when exainitiiag kidneys or urine U described as foUowi

\Vhen examining organs wîth. regard to the présence or absence of mkn-
orçjknhm^ every précaution was taken to exclude c^ttraneous organisms. Pirtio»
of (he organs were placed în absolute alcohol îmmediately on rerooval from tbt
body and were hardened in that liquid.

Sections were eut in the usual way with a Cathcart cther freezing microtoo*
and the sections washed rapidly in distiUed water, to remove Ihe liquid in viûà
Ihcy were frozen,

TTie sections were then stained in various ways» the principal onci «w**
being a s^turmted solution of M ethyi violet and a modification of Gratn's roellio^,
described tn ihe Edinburgh CUnical and Path. Journal for July 12^h g4.

In etther case the sections were treated in abs. alcohol and oïl of cU>*<
and moanted in baUam. Zeiss */i^ oH immersion leos was osed for ihetr <
mination.

\Vhen examîning Urines for mîcroorganîsms the sécrétion was taken fresb I
most instances, but was always eaamtned within 3 or 4 hours of its beîng fo^à^

\n erery case the urine examined was taken towards the end of the id ^
micturition in order to airoid the possibility of getting organisms thml migitt '
lying in the orifice of Ihe arethra.

The patients whose urine was examined were, with one exception, roales, i
în that one case the urine was from a womaa who was suffcnng frum ksj ^
fever, bat as the organisms found in the urine were similar to those in the ans*
of a maie patient who took the dlsease from the saine source^ it ^^ ihoug^
jti<iti^at>le to consider the result tn her case along with the others.

The method of examination was as foUows. One drop or less of Che afin'
WAS spread on a corerglass and then rapidly eraporated to drytiess on i "'*^
BMta] plate. Care being taken that the pipette and glas* ve&sck used "^

Eclean -- < " '-ified wilh absolute alcohol When the tle[H>sit m- '^^^ ^'^f'^
WK^ Tariotts stains were us^^d in the osiial wny. Mor-

tn* ^^ :t and the m^diâcatiofi uf Gram's i»ethi*vi, mer..

Thm «p«cimens were dried and then moanted in canada bidsam and ev
toltà a l^UA '/jjth oil immerùon leos.

SECTION DE MÉDECINE. 187

What relationship do germs bear to the scarlatinal kidney? Kamen-
l)erg has sought to show that the micrococcus causes the rénal inflamma-
-^on, but the évidence in favour of this view is extremely slight, and I am
jDcrfectly satisfied, that well marked scarlatinal nephritis has been demon-
^itrated in ail its forms and at ail its stages free from organism. It is
-Ésme that in their research Dr. Wood and Forma d found in one case
^DÎ inalignant Scarlet Fever micrococci emboli in the kidney. No doubt
other observers hâve obtained similar results, but such facts are manifestly
^szceptional and do not disprove the gênerai opinion which I hâve ex-
pressed, and I believe that the same is true of the other infective diseases.
If we accept the view, that in scarlatinal nephritis and also in the
other infective diseases the inflammatory changes are not due to the
aft^ction of organisais, we conclude, that it is probable, that in connection
^w^th the fébrile process a poisonous substance is developed, which leads
•to irritation of the rénal tissues. This of course is no more than a hypo-
tlaesis, but it seems to aflford a reasonable explanation of the facts.

3**. Do the infective processes diflfer clinically from ordinary not
ûnfective rénal inflammations?

There is nothing definitely characteristic in regard to dropsy, in

*"^gard to the quantity of the rénal sécrétion or of the casts, but some

c>|)server8 maintain, among them I shall sélect Kamenberg, that certain

^iistinctive features are always presented by the sécrétion. He states that

'^^hile in the healthy sécrétion one may sometimes find monococci and

<iiplococci, more rarely chains and bacilli, their number is greatly increased

*xa ail fevcrs and especially in fevers which are complicated by nephritis.

I~3e found, that the nephritis came on simultaneously with ths appearance

^>f the organisms in the sécrétions. He observed it particularly in relapsing

*^ver but also in typhus fever, scarlet fever and croupous pneumonia.

^^ûrbringer has carefully enquired into this point in cases of diphtheria

^^nd has found no évidence of the correctness of Kamenberg *s view.

^^y friend Dr. Stacey Wilson has examined the urine in a séries of

^^^«ses of fever, compassing the results with those obtained in normal

^^îcretion. Among seven cases of scarlet fever two contained no organ-

s, but thèse cases were slight and had no rénal complication; one in

^hich there was nephritis of four days standing shewed no diplococci,

^hile other four cases, in three of which nephritis was distinct, shewed

-Jthough in small numbers distinct diplococci. In two out of three cases

fc f typhoid there were no organisms in the urine, while in the third there

^cre numerous short bacteria, which diminished as the fever subsided,

^hile on the other hand the albuminuria increased. Such facts as thèse

ay be of some service as tests of the accuracy of other statements,

^^Ithough they are too few to afford ground for any independent conclu-

^*^on. So far as they go they rather favour the idea of the existence of

^J)ecific organisms in the urine in at least some of the fevers. Âmong

^lie most striking results obtained are those of Dr. Wood and Formad,

"^^^ho found in their research on diphtheria, that on filtering the urine of

^^iphtheritic patients they obtained on the filter paper an exceedingly

'Ç^oisonous material, which was capable of producing diphtheria when

^^oculated. They performed control experiments with normal sécrétion

"^'ith perfectly négative results. Their experiments thus confirm those of

X^etzerich, and as they themselves say, can only be explained on one

Or other of thèse hypothèses, viz, i*** that the micrococci are the materies

l8S

SECTION DE MÉDECINE,

morbi, or else 2'^ that they by their growth produce a poison in the
body, which is the irue materics morbi, or 3^ that they are saturatcd
with the poison and act as carriers oï iU Anyhow it appears to me, that
we must admit that the rénal secredon does in sonae of the infcci
processes contain virulent organisms*

If this be accepted 1 admit that it warranta a fresh enquir>^ înto ihe
présence of organtsms in the kîdney, although as we bave seen the évi-
dence al présent existing goes against their présence. Tubecasts in par-
ticular shouîd be carefulïy searched in cases of this liind and the reagents
applted.

The remaining question to whirh I wish to direct attention is, what
is the explanation of fenctional albuminuria unattended by organic diseaw.
I venture to suggest, that there may be three causes explaining this resuit,
l"* in some cases a so called functional albuminuria may resuit froin slight
changes in the rénal structures, changes which speedily subside and ârc
never the subject of post morte m examination.

2^, în some cases it is a resuït of high température, the physicai
condition explaining the transudation of albuminous matters through
rénal vessels. Bartels bas weli discussed this condition aod has poîn
out that the excessive beat of the body acts în exactiy the samc way as
section of the vasa-motor-oerves causing dilatation of the blood vessels
and consequently increased permeability*

3**. In some cases the albuminuria may be due to altération of 1
blood sernra in conséquence of chemtcal changes set up by the few
process, altérations whereby an albumen is produced, which tran^ud
more readily through the vessels than it does in health.

In thèse re marks I hâve indicated the points, which appiear to nae tO
be roost worthy of discussion by the members of the congress.

'tfioH

Ueber verachiedene Erscheinungs- und Entwickeltui^formeii des

Diabètes mellitus.

Formes variées du ditbètt sucré.

ÛlfTereRt forma of Diabètes netlttus.

Dr, V, Budde« de CopenhAgue.*)

In<lrm ich der hocbgeehrten Versammlung einige Beobacbtungcn ûb
die Zuckerkrankbeil vorlege* îst es meine Absicht die theoretisrhe Se
der Fragc dribri gar nichl îii berubren, theils weil ich annebmen <i*
dnss sie iti ihren Grundrûgen meinrn Zuhôrern schon voraus wohl bekaïi
ist. theils în Brtrachl der kurzen Zcit. die mir zugemessen ist, Ich
sichtig^ Dur einige praktisclie Kesultate von aieîneni ixnifassendeQ

^ cto temps, ce traitée annoncé dans le programme parmi les coa
ic* n*a pas été lu devant ta Section.

SECTION DE MÉDECINE. 189

-■mter besonders gûnstigen Verhâltnissen eingesammelten klinischen Materiale
liervorzuziehen , um dadurch einen Beitrag zur Beleuchtung gewisser
1>edeutungsvo]len aber bis jetzt noch dunklen Punkte in der Pathologie
mmd Thérapie der Zuckerkrankheit zu geben.

Wie bekannt hat man in der spàteren Zeit zwar verschiedene Formen

-^yon Diabètes, eine leichtere und eine schwerere, unterschieden. Die

Seichtere Form wird dadurch charakterisirt, dass die Zuckerausscheidung

Kiur dann stattfindet, wenn der Pat. Zucker oder stârkehaltige Nahrungs-

X3iittel geoiesst, wâhrend sie durch die sogenannte animalische Diât auf-

^ehoben wird, wogegen sie bei der schwereren Form stetig fortdauert,

^elbst wenn die animalische Diât noch so streng durchgefûhrt wird. Bei

XDiabetikeren, die an der schwereren Form leiden, wird die Krankheit iu

^5ler Regel in kûrzerer Zeit grôssere Fortschritte gemacht haben. Der Pt.

zst abgemagert, matt und schwach, die Haut bleich, trocken und rauh

2i.iizufahlen, der Durst und die Polyurie bedeutend und die Zuckermenge

des Hams verhâltnissmàssig gross. Doch giebt es auch Ausnahmen von

<ijc8er Regel; ich erinnere so eine 23-jâhrige Dienstmagd, die ich zwei

Jaibre (21. Februar 1877 — 9. Mai 1879) behandelte ; trotz einer strengen

XI>iât war die Zuckermenge dièse ganze Zeit sehr bedeutend (6 — 8 ^jo),

^aiid das specifische Gewicht des Hams variirte zwischen 1036 und 1048,

"•iiid nichts desto weniger blieb sie durch dièse ganze Période dick, fett

^snd rothwangig, und Niemand hâtte aus ihrem Âussehen errathen sollen,

ciass sie an einer so ernsten Krankheit litt. Bei der leichten Form ist es

^lagegen sehr gewôhnlich, dass der Pt. lange Zeit hindurch sicb kràftig,

'^rohlbeleibt und rûstig aussehend erhàlt. Doch ist dièses bei weitem nicht

^^o konstant, dass man darauf eine Diagnose sollte basiren kônnen;

l>«sonders im Anfange der Krankheit tritt die leichtere Form sehr hàufig

■^c^it 80 schweren Symptomen (Durst, Polyurie, Abmagerung, Muskelschwàche

'^x^ s. w.) auf, dass man versucht sein kônnte die schwerere Form zu

<iiagnosticiren. Unter solchen Umstânden wird man auch die Zucker-

x^E^enge bedeutend und das specifische Gewicht des Hams hoch finden.

Xcrh behandelte so vor einigen Jahren einen 62-jàhrigen Arzt; bei der

^X3ten Konsullation war das specifische Gewicht des Hams 1040, die

^^^ckermenge 7,5 % und die diabetischen Symptôme sehr hervortretend,

^^Xîd nichts desto weniger war doch der Gebrauch der animalischen Diât

ixx Verbinding mit Chininpillen im Stande in drei Tagen den Harn zucker-

^i"«i zu machen und aile diabetische Symptôme aufzuheben, so dass er

^cagar zwei Jahre hindurch eine gewôhnliche Kost geniessen konnte, ohne

^sss die Glykosurie sich wieder einstellte. Bei einem jungen Diabetiker,

^«ssen Krankheit zu der leichteren Form gehôrte, und dessen Ham

^vickerfreî war, habe ich beobachtet, dass nach einem diâtetischen Ver-

•^hen das specifische Gewicht sich bis 1050 erhob, wâhrend die Zucker-

^^enge nicht weniger als 9 ^/o war, und doch gelang es auch hier in

*^xirzer Zeit den Ham wieder zuckerfrei zu machen. Auf der anderen

^^te muss es hervorgehoben sein, dass die leichtere Form keineswegs,

'^ic mehrere Verfasser gemeint haben, an und fur sich das Leben nicht

•^«drohe. Frerichs hat einen Fall mitgetheilt, wo Diabètes durch eine

^omplidrende Phthise zum Tode fûhrte, obgieich es durch eine rationelle

I^t mehrere Wochen vor dem Tode des Patienten gelang, den Harn

^ckerfrei zu machen. Ich habe selbst vor kurzer Zeit einen 70-jâhrigen

ÏH. an einer progressiven Anâmie verloren, die sich als Folgekrankheit

^Qcs Diabètes entwickelte, welchen ich 8 Jahre behandelt hatte, und bei

190

SECTION DE MÉDECINE,

welchem es îmmer gelang die Zockerausscheidimg zu sistiren, wenn
Pt. die vorgeschriebene Diât befolgte, und speciell hebe ich hervor, da
der Harn die letzteo Mooate vor dera lethalen Ausgange koixstant zucker-
frei war. Nicbt selten sieht mao auch, dass die dure h die strenge Diât
bediiJgten Verdaiiungsstôriingen ernste Gefahren hervomifen kônnen,
Aber selbst weon dies auch so ist^ steht es nichts desto weniger fest, dass
die Prognose caeteris paribus bei der leichten Form viel gûnstiger ist ats
bei der schwereTi.

Ueber das gegenseitige Verhàltniss der zweî Formen und ihre patho-
logische Grundlage sînd schon viele Hypothesen geltend gemacht wordej
S eegen's Hypothèse ist vielleicht am besten bekannt. Nach seiner Meiou
ist der eigentliche Wesensiinterschied zwiscben den beiden Formen dai
EU suchen, dass die abnorme Zuckerbildung bei der leichten dut
Kosten desjetiigen Theils des Glycogens vor sich geht, das von deo
deo Nahrungsmittein aQfgenomtnenen Kohlehydraten herstammt, wâbrea
bei der schwereren Forai auch das von den stickstofffreîen Spaltiingj
produkten der Albuminate herrûhrende Glycogen an der Zuckerbild'i
Theil nimmt Es îst hier nicht mdne Absicht auf die verschîedei
theoretischen Einwânde, die sîcb gegtn dièse Hypothèse erheben lasseivl
nàher einzugeheD^ sondern will nur darauf aufmerksam machen,
selbst bei der am streogsten diirchgefùhrten ^aninaalischen^ Diàt aa
den Eiweisstoffeo noch eïne reLativ grosse Menge Kohlehydrate und gif*
cogenbildende Substanzen dem Organismys zugefùhrt wird; der wescût-
lichste Bestandtheil dieser Diàt. das Flejsch, entbàlt wie bekannt Glycogen,
Zucker, Leira, Glycerin (im Fette), wie vielleicht auch Inosit hier geûannl
werden muss, und die Menge dieser Stoffe betràgt mindestens 3 — 5 "/<'"
Mit dem Butter und den ûbrigen Fettsloffen wird Glycerin zugefûbrt, so
dass dera kranken Organismus auf dièse Weise selbst bei der strengstefl
Diàt eine relativ grosse Menge gïycogenbildender Substanzen zugefâhft
wird. F^ iat also einleuchtend, dass die Untersclieidur^g der beiden FonnM
auf einer weit weniger strîngent wissenschaftlichen Grundlage ruht, als die
oben genannte Darstellung es vermuthen làsst. Die Unterscheidung tial
ûberhaupt nur praktîsche Bedeutung, indera sich bei der jetzigen Sachla^
nur so viel sagen làsst, dass die leichtere Form sich gegenûber dcf
schwereren durch ein grôsseres KonsumptionsvermÔgen fïir Kohlehydrate
auszeichnet — die Grenze ist voUstàndig willkûrlich gezogen.

Wir wolïen jetzt die nâchste, in praktischer Beziehung noch wichtigert
Frage ins Auge fassen, nàmlich in wiefern die zwei Formen verschiedeae
Stadien in der Entwickelung der Kraoklieit reprâsendren, mit andtrï ^
Worten, ob die schwerere Form sich als Regel aus der leichtereo
wîckele. Eine solche Auffassung ist zwar frîiher geltend gemacht word«Orl
aber nichts desto weniger sind die neueren Verfasser durchgàngig nicWj
geneigt gewesen, die beiden Formen aïs verschiedene Stadien zu betracliti
Seegen spricht sich sogar sehr bestimml dagegen aus» indem er hervo
hcbt, dass ein solcber Uebergang von der einen Form in die andere u^
âusserst selten beobachtet wird. Obgleich einige hierherhôrlge Beobacb-
ttingen in den spàteren Jabren mitgetheilt sind, fehlt es uns doch ^^
diesem Punkte in hohem Grade an sorgfl.ltigen, klinischen Untersuchung«<**
und mit Recht konnte Kùlz in seiner lehrreicben und interessantcn A^
handlung, die 1874 erschien, sagen; ^In der ganzen Literatur onde i°*
keinen einzigen Fall, der so mitgetheilt ist» dass der Léser die "f^^
Ueberzeugung von dera Uebergang der einen in die andere Form gewioot-*'

SECTION DE MÉDECINE. IQI

Jch bin so glûcklich gewesen dièse Lakune in den klinischen Erfahningen
durch meine Beobachtungen ausfûllen zu kônnen. Schon im Jahre 1874
Yerôffentlichte ich den ersten, genau beobachteten Fall dieser Art, und
spâter habe ich Gelegenheit gehabt in vielen Fâllen, die ich zum Theil
publicirt habe, Schritt fur Schritt den Uebergang der leichteren in
<lie schwere Form zu verfolgen. Es ist mir dabei môglich gewesen Monat
iur Monat und Woche fur Woche zu konstatiren, wie die Krankheit von
cinem geringen Anfange ausgehend nach und nach in Intensitât zunimmt,
imd wie das Konsumptionsvermôgen fur die Kohlehydrate nach und nach
Igeringer wird. Im Ânfang ist es ziemlich leicht den Zucker wegzuschaffen,
•und es gelingt fur kûrzere oder làngere Zeit, je nach der individuellen
Vator des Falles, den Harnzucker frei zu halten ; der Zucker erscheint aber
-^eder, lâsst sich zwar entfemen, aber schwieriger wie frûher, tritt wieder
^af, fordert noch strengere Massregein, ehe er schwindet — und so immer
€brt, bis die Intensitât der Krankheit so weit fortgeschritten und das Kon-
sumptionsvermôgen fur die Kohlehydrate so viel verringert ist, dass selbst
ciie strengsten imd am konsekventesten durchgefûhrten diâtetischen
Massregeln nicht mehr im Stande sind die Glykosurie zu heben. Die
Krankheit ist jetzt in das schwerere Stadium eingetreten und fûhrt nach
Yind nach durch die bekannten krankhaften Symptôme zum Tode. Um
«ne Ândeutung davon zu geben, wie hâufîg ein solcher Uebergang von
cier leichteren Form in die schwerere stattfindet, erlaube ich mir eine
XJebersicht ûber die von mir beobachteten 265 Fâlle zu geben, indem ich
nach der hier besprochenen Zweitheilung gruppire:

Fâlle

der

schweren

Form.

Fâlle

der

leichten

Form.

Alter.

M&nner.

Weiber.

Alter.

M&nner.

Weiber.

1-5 Jabr

1—5 Jahr

5- 10

5—10

10—15

15—20

^0—30

20—30

30—40

4.0-50

40-50

50—60

60—70

70—80

70-80

Somma ... 59 34 Summa . . . 140 32

Folgende Tabelle giebt eine Uebersicht ûber die Fâlle der leichteren
^orm, bei welchen es mir gelungen ist, den successiven Uebergang in die
•chwerere Form zu konstatiren und zwar zu verfolgen:

SECTION Ï)E MEDECINE.- I93

Meine Erfahrungen erweisen denn, dass unter den Momenten, welche
das Hervorschreiten der Krankheit bedingen, zuvôrderst der individuelle
dharakter des Falles, die Intensitàt der Disposition, welche dann wieder
MU erster Linie vom Alter des Patienten bedingt ist, zu nennen sei; je
jùnger das Individuum ist, desto grôsser wird als Regel die Disposition
^îor den Uebergang zum schweren Stadium sein, und vice-versa. £s ist
£~emer unzweifelhaft, dass eintretende Komplikationen, namentlich die
«z^ronischen Lungenafifektionen, starke Gemûthsbewegungen und andere ein-
j^eifende Erregungen des Nervensystems die Weiterentwickelung der
X^nkheit bis zum schwereren Stadium fôrdem und beschlcunigen. Unter
<:^en Momenten, welche den Uebergang begunstigen, und welche wir bis zu
^^em gewissen Grade beherrschen kônnen, muss in erster Linie der Ein-
iBnss der Diât genannt Werden. Man trifft ganz gewiss Fâlle, welche ohne
mT-gend eine diâtetische Behandlung sich sehr lange auf dem leichten Sta-
c^um halten, aber dies ist die Ausnahme% Die Regel ist, dass je lângere
ZIeit die Zuckerausscheidung unter dem leichten Stadium fortdauert, je
£i:ûher wird — caeteris paribus — die Krankheit in das schwere eintreten, und
'OUDgekehrt wird eine diâtetische Behandlung, welche die Zuckerausschei-
dung hebt, den Uebergang hindem oder doch verzôgern. Cantani, dessen
^Elrfahrungen auf diesem Gebiete mit den meinigen ûbereinstimmen, stellt
c^ Hjrpothese auf, dass man durch die Sistirung der Zuckerausscheidung
» den Organen, welche die Aufgabe haben, den Zucker im Organismus zu
dekomponiren, Ruhe zur Retablirung ihres geschwàchten Funktionsvermôgens
S'ebe*. Welche Erklârung nun auch die rechte sei, die Thatsache selbst
3teht fest Eine Erfahrung, welche vor langer Zeit gemacht ist, ist es,
dass wenn man einem Patienten, der sich in dem leichten Stadium befîndet,
Ond dessen Zuckerausscheidung sistirt ist, eine so grosse Menge Kohle-
lijdrate giebt, dass der Zucker wieder erscheint, wird, selbst wenn man
S'ieich zur frûheren Diât zurûckkehrt, eine langwierige Glykosurie resultiren
kônnen, wobei eine weit grôssere Menge Zucker, als bei dem Veisuchc
S'^eben wurde, ausgeschieden wird; dièses Verhâltniss lâsst sich naturlich
Hur durch eine temporâre Vermehrung der dem Krankhcitsprocesse
oharakteristischen Abnormitâten des Stoffwechsels erklâren. Bei Patienten,
"^irelche, ehe sie in meine Behandlung kamcn, durch kûrzere oder
l^uigere Zeit vergebliche Versuche gemacht hatten den Zucker zu ent-
^«emen, habe ich mehrmals beobachtet, dass, wenn es mir durch eine
x^tionelle Diât gelungen war die Glykosurie fur eine Zeit zu heben,
konnte ich sie nach und nach dazu gewôhnen, eine weit grôssere Menge
ICohlehydrate zu geniessen, als diejenige, welche frûher den Ham zuckerhaltig
iXiachte. Umgekehrt habe ich ôfters gesehen, dass Diàtversehen, welche
<iie Glykosurie zum Wiedererscheinen gebracht hatten, dadurch eine Ver-
^iciinderung des Konsumptionsvermôgens fur Kohlehydratc mitgefùhrt haben,
^o dass eine Diât, die frûher den Zucker sicher fem hielt, darnach nicht
XKiehr im Stande war den Harn zuckerfrei zu halten.

Kûlz hat einen Fall beobachtet, der sich bald wie die schwerere
^orm verhielt, indem es nicht gelang durch eine strenge Diât den Harn
3Kuckerfrei zu machen, bald wie die leichtere, indem die Glykosurie da-
durch gehoben wurde. Auf Grundlage dieser Beobachtung stellt er eine
ïiene Fonn, eine ^Mischform- auf. Dièse : Form' repràsentirt abor,
Qieiner Meinung nach, nur die Uebergangsperiode zwischen dem schwe-
teren and dem leichteren Stadium, wo ich sehr lifiufî;,' G(Hegenheit gehabt
lfédeoin& 13

ï94

SlCnON DE MÉDECINE.

lieicr

ucfctfT
màn I

babe das genannte Verhâltniss der Zuckerausscheidung zu beobachteÉ^
zu demonstriren.

Als rDiabetesincipienS'^ bezekhnet Cantani die leichteren Fâlle,
bei deneii man, um den Zucker aus dem Harn zu entfemen, nicht nôthig
hat die absolute Fleischdiat anzuwenden; es genugt das dnfachc Verbot
von mit Rohrzucker bereiteten Sûssigkeiten und die Venninderung dcr
inehlhaltigen NahruDgsmittel. «Dlese Falle», sagt Can tani, >sind sicherlich
ganz frisch eutstanden , Meine Erfahrungen zeigen aber, dass dièse
KoDklusion nicht korrekt ist. Gaiiz wie es Fâlle giebt, welche sogleich,
sobald die krankhaften Symptôme erscbeinen, einen sehr malignen Charakter
darbieten, und in kurzer Zeit zum Tode fùhren, ohne dass sdbst
die rationeîleste diàtetiscbe Behandlung die Zuckerausscbeidimg hebcn
kann, so wird es auf der anderen Seite sehr oft gesehen, dass die Krani»
beit sich viele Jahre hindurch auf einera ganz leichten Stadium halten
kann, so dass einc unbedeiitende diatetische Einschrànkung hinlànglicb ist
die Glykosurie zu heben, sei es, dass die Krankheit behandelt worden iit,
oder nicht Ich erlaube mir einen charakteristischen Fa 11 dieser Art
anzufiihren. Am 26* Oktober 1879 konsnlirte mich ein 60-jàhriger, wobl-
beleibter und kràftiger Mano, in dessen Harn 10 Jahre fniher zufalligcr
Weise, als er in eine Lebensversicherung eintreten woUte, Zucker gefundca
war. Als er seine Lebensweise nicht ânderte, war zunehmende Durst und
Polyurie aofgetreten- Der Harn enthielt 2^^ % Zucker, der im Laufe dreicr
Tage noter einer lekhten Behandlung schwand, und er konnte spàter
Laufe der zwei Monate, wàhrend welcher ich ihn beobachtete, eine
hàltnissmàssig grosse Menge Kohlehydrate geniesscn, ohne dass der Zucfctf
wieder im Harne erschien. Es dûrfte also einïeuchtend sein» dass
aus der Intensitit der Krankheit keinen Schluss auf die Zeit^ die sif
gedauert hat, ziehen kann, und dass man insoweit die Bezeichniing Dia-
bètes in ci pie n s fa II en lasse n muss.

Unter dem Naraen Diabètes intermittens hat man seiche Fàlfc
beschrieben^ wo die Zuckerausscheidung bald staltfindet, bald fehlt. Di*^
ist indessen kein Merkmal fiir einzelne Fâlle, indem man ja in jeclem
Falle von Diabètes wàhrend des leichteren Stadiums es in seiner Machï haï
den Harn zuckerhaltig oder zucker frei zu machen, je nachdem man die
Aufnahme der Kohlehydrate ûber oder unter einer gewissen Grenzc hait
Dazu komrat, dass es ja nur eîn Symptora des Diabètes ist, namlich die
Zuckerausscheidung, welches intermittirend ist, wàhrend (Me Kjankln
selbst kontinuirlich ist» was sich eben dadurch manifestirt, dass die Zucki
ausscheidung wieder auftritt, sobald die Aufnahme der Kohieliydratc cii
gewisse Grenze ûberschreitet. Ich finde es daher richtigst dièse Bexeii
nung aus der Nomenklatur zu streichen. Auch kann ich es nicht ricbl
finden. wenn man den Ausdruck >Glykosurie^ als Krankheitsbezeichni
dem Ausdruck ^Diabetes^ gegenuber gebraucht hat, *Wt dem Glykosurie'
sagt Frerîchs in seiner jûogst erschienenen, sonst so vorzùglicheu
lehrreichen Monograpïiie, <bezeichnen wir die Formen, in welchen _
Zucker in geringer Menge und oft auch nur voriîbergehend im Harn a^i*
tritt, ohne wesentliche StÔrungen der F>nàlirung nach sich zu ziebc**
oder als untergeordnete Erscheinung neben anderen schweren Erkrai**
kungen, besondt-rs des Nervensystems, oinhergcht. Das Wort Diabei**^
Zuckerharnruhr, verwenden wir fur die Formen dieser Krankheit, in weld*^**"
durch mehr oder minder lïetrâchtlich verraehrte Harnausscheidung gTÔ«^^'^
Mcngen von Zucker und mit denselbcn auch grôssere Mengeo ' ^^

SECTION DE MÉDECINE. I95

satzprodokten in Folge des beschleunigten Stoffwechsels ausgeschieden

^verden, bei denen daher frûher oder spâter die Erscheinungen des

allgemeinen, organischen Verfalles und deren Folgen sichtbar werden.«

Iigend eine scharfe Grenze zwischen den beiden Formen besteht doch nicht,

indem die Glykosurie sich schnell zu der schwersten Form des Diabètes

«ntwickeln kann. Ich werde nun nicht dabei verweilen, dass es nicht

liewiesen und selbst nicht wahrscheinlich ist, dass die leichtesten Fâlle

^^on Glykosurie nicht durch dieselben Anomalien des Stofifwechsels, wenn

^ocb weniger hochgradig, welche den mehr fortgeschrittenen Fâlien von

^Diabètes auszeichnen, charaktensirt wird; die Hauptsache ist, dass man

keineswegs die Intensitât der Krankheit aus der Stârke der Zuckeraus-

^Kheidung beurtheilen kann. Ganz wie es Fâlle giebt, wo die deletâre

^Einwirkung der Stoffwechselanomalien auf den Organismus sich in hohem

C^rade geltend machen, selbst wenn die Zuckerausscheidung lange Zeit

lïindurch fehlt, trifft man andere Fâlle, wo trotz einer reichlichen Zucker-

^osBcheidung jedes krankhaftes Symptom fehlt. Ich meine daher, dass

ntian den Ausdruck > Glykosurie « nicht als Krankheitsbezeichnung brauchen

<3arf; die Glykosurie ist nur ein Symptom, das auch ausser dem diabeti-

^tchen Zustande vorkommen kann, und bei diesem bald gegenwârtig ist

-mMiid bald fehlt.

Unter den verschiedenen Komplikationen, die in der Zuckerkrankheit

^Uiftreten kônnen, ist Nephrolithiasis eine der gewôhnlichsten. Ich

ï^abe dièse Komplikation bei 37 Fâlien (29 Mânner und 8 Weiber) beob-

Tfc.chtet> Sie tritt ganz gewiss hâufig, aber nicht ausschliesslich, wie es von

T^jiderer Seite behauptet ist, bei âlteren Individuen in dem leichten

^Stadium auf; im Gegentheil habe ich sie mehrmals bei jungen Individuen

v^t mehr hervorgeschrittenem Diabètes getroffen. Ich werde so spedell hier

^^inen jungen i8-jâhrigen Mann nennen, der im August 1874 in meine

^Sehandlung kam. Der Ham enthielt 7 7© Zucker, wurde aber bald durch

^^ine passendeDiât zuckerfrei gemacht. Finjahr spâter war die Krankheit

«cSoch bis zum schwereren Stadium fortgeschritten, so dass der Zucker

^ixicht mehr aus dem Harn entfernt werden konnte, und eben in dieser

^^eriode hatte er wiederholte Anfalle von Nierenkoliken, begleitet von Hâma-

'fcmirie und Abgang von gropem und feinem Harngries, bis er im August

X 876 unter einem schnell entwickelten diabetischen Koma starb. In der

^^egel dnd es aber altère, wohlbeleibte, ofl gichtschwache Mânner, die an

<MkscT Komplikation leiden, dessen Eintreten ofl zu der Vermuthung

^^crechtigt, dass der Fali von mehr bem'gner Natur sei. Am hâufigsten

l^at der Pt mehrere Jahre hindurch an Nierenkoliken und Abgang von

^Sries und Steinen gelitten, welche Symptôme sich dann gleichzeitig mit

<3«m Erscheinen der diabetischen Symptôme verlieren, ofl sogar bevor

<:ljese irgend eine wesentliche Intensitât erreicht haben. Ich erinnere so

^^Titer meinen Patienten einen âlteren Mann, der viel an Harngries gelitten

^Xatte, gegen welche AfFektion er vergeblich die verschiedensten Mittel

S'^braucht hatte, bis es ihm angerathen wurde englisches Porter in reich-

Ucher Menge zu trinken; dies half vollstândig. Bei nâherer Untersuchung

^igab es sich aber, dass die Zuckerkrankheit sich eben aus der Zeit

ctatirte; es war aiso die durch den Diabètes bedingte reichlichere Aus-

^cheidong dnes verdûnnten Hams, welche hier wie in anderen Fâlien die

liamsâoreausscheidung und die davon abhângige Phânomene sistirt hatte.

\7eim man non in solchen Fâlien durch die diâtetische Behandlung die

Zockcraittscheidang hebt, sieht man den Ham wieder sedimentirend

IQÔ

SECTION

:>EC1NE.

werden, und oft fangt der Pt. an, an seinen frûheren Anfallen in dem
Grade zu leiden» dass man genôthîgt wird, wenigstens fur eine Zeil dcn
Ham wieder zuckerhaltig zu machen. Leîdtit nun ausserdem ein solcher
Patient an ernsthaften, durch die Glycosurie bedingten Svmptomen. vie
hartnâckigen Ekcemen, Furiinklen, Gangrân u. s* w,, kann man cineoj
«chwierige^^n Dilemma gegenùber geste! It werden, das grossen Takt ma
Aufmerks^mkeit fordert, indem man die Autgabe bat, gleichzeitig zwci
Symptôme zu behandeln, von denen das eine das Fortdauern der Gly-
kosurie fordern kann, wàhrend das andere durch eine Vermehning der
Glycosurie immer verscblimmert wird. Selbstverstandlich muss man liier einen
'iLràfdgen tind energischen Gebrauch derjenigen Mittel machen, welche dasu
dienen, die Harnsàureausfâllung zu hindem und éventuel gebildete Kon-
kreroente zu lôsen, und solche Mittel hat ja die letzte Zeît mehrert
anwendbare und wirksame hervorgeschafFen, wàhrend man gleichzeitig die
Diurèse zu vermehren und die Zuckerausscheidung zu heben oder doch
zu verhindem strebt. Eine Routine-Behandlung ist hier nicht am Platzc,
wo es gilt die eine der zwei einander gegenuberstehenden Indikationco
nicht zu versàumen, wàhrend man die andere erfîillt. Auf dièses Vcr-
hâltniss, das ich anderswo nicht hinlànglich prâdsirt gefunden habe, babe
ich gemeint die Aufmerksamkeit hinleoken zu mûssen. |

Jetzt nur noch ein Paar Worte ùber Diabètes bel Kindern. Bii
vor wenigen Jahren wurde jeder Fall dieser Art als ein Unicum refcrirt
und selbst die Uebersichtsabhandlungen konnten nur ganz einzelne Fille
au5 der Literatur sammeln. Ich habe einmai frûher ausgesprochen, da*
man dièse Krankheit sicherlich viel ôfter bei Kindcrn treffen wùrde, wenn
die Aufmerksamkeit auf sie hingelenkt sei; die Erfahrung hat mir darin
Recht gegeben, die kasuistische Literatur der letztea Jahren hat dne
nicht geringe Anzabl dieser Art aufzuweisen, und ich selbst habe, wie
aus den obenstehendeD Tabellen hervorgeht, die Krankheit nicht wenij
aïs 1 7 Mal bei Kindem unter 1 5 Jahren getroflfen — der jùngste Pt
15 Monate ait. Die Prognose ist hier àusserst schlecht, indem die Kri
heit in der Regel schnell einen lethalen Ausgang nimmt* NIchts dtfto
weniger trifft man Mittheilungen ûber *geheilte» Fàlle von Diabètes W
Kindem. Es ist frûher angenommen worden, dass der wahre Diabète*
ûberhaupt nicht heilbar ist; jetzt treffen wir dagegen sowohi in Joumalar-
tikeln als in den neuesten Monograpbien {z. B. Cantani's) MittheilUDgtn
ûber »vollstândige Heilungen^ in grosser Menge* Dies ist aber, roeincr
Meinung nach, eine inkorrekte Benutzutig des Ausdrucks *Heilung<; dfoo
was geheilt wird^ sind ja nur die krankhaften Symptôme; die zu Gninde
liegende Stoffwechselanoraalie und deren femere Ursachen werden keines-
wegs geheilt, werden im Gegentheil nicht unterla^ssen sich zu manifestiren,
wenn die Aufnahme von Kohlehydraten eine gewisse individuelle Grci
ûberschreitet. Am allerwenigsten korrekt ist es von Heilung des Diabcl
bei Kindem zu sprechen. Ich habe oft mcine kleinen diabetischcn Pati
von allen Symptomcn, darunter auch die Gljkosurie einbegriffen» bcfl
80 dass sie Jahre hindurch gut gediebea, gewachsen und sich vortref
cntwîckelt haben, so dass die Eltem trotz meiner Wamungcn aD
dauemde Heilung gegiaubt haben — nichts desto weniger ist die Krankb«<^
immer nach kùrzerer oder lângerer Zeit in das schwerere, lethal endcn<J«
Stadium eingetreten.

Zura Schluss fùge ich nur einige kurze Bemerkungen ûber die
diâtetische Beliandlung de^ Diabètes hinzu. Von den wenigen FàlleQt ^^

SECTION DE MÉDECINE. I97

Verdauiingsstôningen oder andere besondere Verhâltnisse es unmôglich

macht, abgesehen, soll man immer die Behandlung mit der Instituirung

einer strengen animalischen Diât anfangen. Selbst wenn die Krankheit in

das schwerere Stadium eingetreten ist, und es also nicht gelingt die Zucker-

ausscheiduDg vollstândig zu heben, werden doch mehrere der peinlichsten

und hervortretendsten Symptôme dadurch bedeutend gemildert werden

][ônnen und so eine wesentliche Besserung des ganzen Zustandes bewirkt.

Hm ersten, leichteren Stadium der Krankheit wird das Résultat voilstândiger

sein ; die Glykosurie wird gehoben und mit ihr aile die von der Glykâmie

^bhângigen Symptôme, und der Pt. wird sich wieder ganz frisch und

£esund fûhlen. Ist dies erreicht, darf man nicht bei der strengeren Diât

^ehen bleiben, weil es in den meisten Fâllen unnôthig ist, und weil man

^em Pt. nur die nothwendigen Entbehrungen auâegen darf. £s gilt also,

^vorsichtig, nach und nach die Strenge der Diât zu mildern und zu einer

«aoehr gemischten Diât ûberzugehen, indem man sich behutsam vorwârts

X^robirt, aile Zeit mit dem Augenmerke eine dem Geschmack des Patienten

^LDgemessene Diât zusammenzusetzen, welche eine so grosse Menge von

I^elt xmd Albuminaten enthâlt, dass den Forderungen der Ernàhrung Ge-

xiûge geleistet wird, wàhrend gleichzeitig die Aufnahme der Kohlehydrate

x^cht die durch das vorhandene Konsumptionsvermôgen bestimmte Grenze

Sberschreitet. Es gilt hier, nicht nach einem voraus konstruirten Schéma

s<:habIonmâssig hervorzugehen, sondem mit Takt und Verstândigkeit allen

^îch einer fortgesetzten sorgfaltigen Beobachtung darbietenden Indikationen

^ni erfullen. Es ist dabei eine genaue Kenntniss erforderlich nicht nur

<ier Chemie der Nahrungsmittel und der Bedeutung der einzelnen Bestand-

^fceile fur die Ernàhrung, sondern auch der Art, in welcher sie in die Zusam-

^^ensetzung der Speisen eingehen, die auf dem Tische sowohl der Reichen

^îs der Armen kommen; es gilt die fur die Zuckerkrankheit schâdlichen

^^estandtheile aus der tâglichen Kost zu entfernen, und sie durch unschâd-

^-iche, die so weit als môglich den Geschmack und das Aussehen der

^^ewôhnlichen Gerichte beibehalten, zu ersetzen, so dass man der kulinari-

^fc<:hen Gewohnheit des Patienten so wenig als môglich Eintrag thut. Oft

^^■^îrd die Rûcksicht auf den besonderen Geschmack und die Zuneigungen

^^«8 Patienten, auf die Eigenheiten seiner Verdauungsfunktionen, auf die

^Seldfrage, auf die Schwierigkeit bei der Herschaffung gewisser Nahrungs-

^^:aittel, welche die verschiedenen Jahreszeiten bedingen u. s. w., Abweichun-

«^^'«n und Aenderungen fordem, die doch nie die aufgestellte Grundregel

'^''«rletzen dûrfen. Natûrlich hat man dabei einen guten Leitfaden in den

^^^ilreichen vorliegenden Untersuchungen ûber die Einwirkung der ein-

^^^Inen Nahrungsstoffe auf die Zuckerausscheidung, aber es wûrde unrichtig

^^-^an, in dem einzelnen Fal le dabei stehen zu bleiben; denn die Erfahrung

^t^gt, dass derselbe Stoflf sich in den verschiedenen Fâllen von Diabètes

^^<5 ansserordentlich verschieden verhâlt. Ich will in dieser Beziehung hier

^^tu" die verschiedenen Resultate ins Gedâchtniss rufen, welche viele Beob-

^^hter ûber den Einfluss des Glycerins auf die Zuckerausscheidung

^Xreichten, und davon erinnern dass, wâhrend Ganta ni gefunden hat, dass

^^«r Rohrzucker eine der schâdlichsten Formen der Kohlehydrate sei, hat

^in so sorgfaltiger Beobachter wie Kûlz ihn weit weniger schâdlich als

^«n Traubenzucker und die Stârke gefunden. Es ist daher nothwendig

^^ untersuchen, wie sich dièse Verhâltnisse in dem einzelnen Falle stellen,

^*^dcm man sich vorsichtig vorwârts probirt ; hat man einen Schritt zu weit

^orwârts gemacht, so dass der Ham wieder zuckerhaltig geworden ist,

iqS section de médecine.

muss man einen rûckgângigen Schrîtt machen, um sich wieder unte
genauer Berûcksichtigung aller der genannten Momente vorwârts zu prc

biren. Es ist ganz gewiss eine bcschwerliche und langwierige Arbeit, welch ^^e
man sich selbst und seinem Patienten auflegt, aber nur auf dièse Weise ist (- .8
môglich eine wirklich rationelle und individualisirende diâtetische Behanc^=zl-

lung zu instituiren. Ich rufe hier Sénat or 's trostlosige Worte ins Ge ,-

dâchtniss, wo er ùber die schlechte Prognose der Krankheit spricht un^ .ad
unter den Grùnden dafûr es als eine Thatsache hervorhebt, dass es >aaci.^Rif
die Dauer unmôglich ist die Kranken bei einer Kost zu halten, bei weldie^zser
sie keinen Zucker mehr entlee|-en.« Leider passt Senator's Behauptuni^ jg
auf manche Fàlle, aber glûcklicherweise ist sie mit der Tragweite, welch* .^e
cr ihr giebt, nicht richtig. Ich selbst zàhle unter meinen Patienten mcl^nzfc-
rere, welche eine kûrzere oder lângere Jahresreihe hindurch an einer Di^^^ât
festgehalten haben, die die Glykosurie fem hielt, und so eine vortrefflicliM ie
Gesundheit bewahrt haben, aber es ist einleuchtend, dass dies sich ni" ^u'
durchfûhren lâsst, wenn man durch aile, jetzt zu unserer Verfugun^^ng
stehende Mittel die Uebelstânde der Diât zu mildern sucht, ohne te. ^e
dadurch weniger effektiv zu machen.

Th« treatment of typhoid fever.
Traitement de la fièvre typhoïde.
Behandiung des Abdonlnaltyphus.

Dr. H. A. AUbutt, de Leeds^).

Gentlemen! Allow me to introduce to your notice a method u^
treating eateric fever in ail its stages. The method is eminently practitii^^"*-.
and commanda the most success. If adopted i^ the early period o. ^^-^
typhoM, in most cases dangerous complications will be avoided, and th^^ '^
patient will be convalescent at the end of three or four weeks from ^^^^^^,gg^
commencement of the attack. There is nothing theoretical in this P^^P^^^^^^
— it deals with a therapeutic of typhoid, which has been found most^^^
fuccessfull not only in my own practice but in that of many other Eng- "^^^
lish, French, Belgian and Spanish physicians. Seven Italian practitionen ^^^
of high eminence hâve also lately given their testimony as to the valae ^^
of this spécial therapeutic. I refer to Prof. Semmola and Drs. Laura -^
and Tommasi. The médicaments mainly employed are the pure alka-
loids in small but often repeated doses, with sometimes certain metalloidi ^

and metallic salts. Thèse are ail best administered in the fonn of gra-
nules, sugar coated to avoid taste. In my own practice I generallj
employ those manufactured by Mr. Chant eaud of Paris, as I find soch
to be the most reliable on account of the extrême care taken in their

^) A cause de l'absence de l'auteur, ce traité, annoncé dans le programme, a seule*
ment été présenté à la Section, sans qu'on en ait fait la lecture.

SBCnON DB MÉDBCINB. IQQ

manufactiire. It is wise to employ the most active substances in 7^
milUgramme doses, but some may be administered in milligramme and a
few in centigramme doses, we thus obtain accuracy in their employment.
In order to obtain the maximum of success in the treatment of typhoid
fever I would recommend the following remédiai measures:

i^. In the incubation stage, supposing we know a person to
bave been exposed to the contagium of typhoid, it would be well to
administer to him a few centigrammes daily of sulphide of calcium com-
Inned with a few half-milligramme doses of arseniate of strychnine
as a nerve tonic and opposed to vaso-dilatation, and the sulphide of
calcium as a bacterium-destroyer. The bowels might be kept regular and
the sécrétions promoted by a small tea-spoonful dose daily of anhydrous
aulphate of magnesia. I am in the habit of prescribing myself the slightly
effervescent Seidlitz, prepared by Chanteaud of Paris. This préparation
is almost neutral and causes neither griping nor intestinal irritation. If a
penon during possible incubation is put under this treatment, it is very
probable, that if typhoid fever develops itself, it will be of an extremely
Diild character. Rarely however is the physician consulted in time.

2^. In the period of invasion when called in early, the practitioner

sLoold prescribe half-milligramme doses of arseniate of strychnine with

Ymlligramme doses of phosphoric acide. The best effect is obtained by

Siving each drug together at hourly intervais. The anhydrous sulphate

of magnesia must be given every morning during the whole course of the

<3isease. Â dram or two is the usual quantity given, in a half thimbler-

S'iassfiil of fresh water. If in the early stage there is much head-ache,

^ milligramme of valerianate of cofifeine may be given along with the

I^hosphoric acid and strychnine. A few milligrammes of digitaline are of

^^M to reduce vascular excitement and promote diuresis.

3^. As soon as the température begins to rise and in fact during
'Uie whole period of exacerbation one milligramme of aconitine and one
^milligramme of veratrine must be administered together every half-hour.
-^8 soon as the température falls below loo ^ F., thèse powerful agents
^^QSt be discontinued, only to be resumed again, when température shows
^igns of élévation. The whole body during the feverish exacerbation
^^liould be frequently sponged with cold water. In some cases, where the
^«mperature remains very high and especially, when there is little or no
v^oming remission, cold baths should be resorted to in addition to the
administration of the antipyretics — aconitine and veratrine.

4^ In the periods of remission small but fréquent doses of arseniate

^Uttd hydroferrocyanate of quinine should be given together — say a

vxiiUigramme of each every quarter or half hour, combined with a half-

Oiilligramme of arseniate of strychnine, which latter must be administered

^U along in cases of adynamia.

5^. To relieve tenesmus and check the tendency to diarrhoea chloral
^nd borax enemas should be administered once or oftener during the
day. Dr. Hébert's formula is the best:

Hydrate of Chloral ... lO parts.

Borax 5 parts,

Water 250 parts.

2 drams of this solution may be given in each thin starch enema.

200

SECTION DE MÉnBClNBt

6*^. If there is much cérébral excitement, tendency to delîntun or
wakefulness, chlorhydrate of morphine, hyosciamine and strychnine most
be given together in several small doses at fréquent intervais between six
and ten oV:lock in tlie evening. The patient then often obtains a qdet
night with an hour or two of refreshiog sleep.

7**. It is necessary to préserve diuresis» which in typhoîd is some-
tîmes nearly or quite suspended. To do this aod at the same time to
reconstruct the blood one milligramme of digitaliDe and one milligramme
of arseniate of iron should be given together some six or eîght tiines
daily,

8". When the patientas skin becomes cool and moist and he Ls able
to enjoy nightly a few hours* calra sleep^ and there is no tendency to
delirium, his appetite should be excited and his digestion promoted bj
giving a few z milligramme doses of quassine per dicm, The quassinc
should be given half an hour before meals,

9**. In the period of convalescence the blood should be rècon-
structed and the nervous tone maintained and iocreased by means of a
few milligrammes daily of arseniate of soda^ arsf:nîate of iron and arae-
niate of manganèse associated with bypophosphite of strychnine.

Varions complications^ which may arise in neglected cases of typhoîd
will often severely tax ail the resources of the pbysician. The mo^
important are:

Excessive d i a r r h o e a , — treatment morphine and tannic aejd
at fréquent intervais and în small doses {morphine i milligramme, tannic
acid I centigramme) to be discontlnoed, when tiie diarrhoea is under
controL

Tympanitis — vaïerianate of atropine and sulphate of strychnine,
^/a milîgramme doses at more or less fréquent intervais.

Intestinal h a e m o r r h a g i a — tannic acid, arseniate of iron» ergo*
Une and digitaline.

Violent delirium — broraated camphor, bromhydrate of cicutinc
and péril a ps in some cases nyosciamine and aconitinci al] to be combined
with hypophosphite of strychnine.

Diet, as long as there is élévation of température, should be strie?
confined to milk and Kreochyle (liquid méat). As convalescence pn
grcsses, light puddings, broths» soups, eggs etc. may be gradually sob
tuted. During the latter period a little Zœdone may be alïowed as »
tODic drink. I hâve very iittle faith in alcoholic stimulants at any period
of typhoid fever.

Gentlemen, I hâve introduced no théories into this short paper.
js a thoroughly practical one, The treatraent advocaled is that, whi(
1 gênerai ly pursue in m y own p>racticc, and I hâve found, that as a
I am successfulh I bave always found, that if a case of t\"phoid is
treated early and the température kept down by means of aconitine and
veratrinc, rarely are there serions complications. I hâve also found» thaï
small doses (from * a milligran^me to I centigramme) of active remediei
frequently administered are more potent than bylkier doses given al les*
fréquent mtervala, Any method, wliich will enable tlie practitîoncr to
cope with typhoid and bring the patient safely trough without la«tin|
injury deserves the notice of the profession.

SECTION DE MEDECINS,

20I

Considérations générales sur la pathologie des régions équinoxiales

du Nouveau Monde,

Gênera) oonaiileratlone on the pathology of the equlnoctial réglons of ttie

New World.

AJIgeifietne Betrachtungen [iber die Pathologie dtr iquatorlalen Gegenden der

neuen WeLi.

(Résumé.)')
Dr, Gutiarrea Fonoe» des États-Unis de Colombie.

Il est de ta plus haute importance de poser les bases d'une étude
séneuse de la pathologie générale des régions équinoxiales du Nouveau
Monde, Cette importance capitale ressort des conditions exceptionnelles
dans lesquelles se renconlrenl en Amérique les divers groupes de mala-
dies, :*est-à-dire, dans des régions très rapprochées, mais tout à fait diffé-
t eûtes les unes ties autres en raison de l'altitude et de la température.
Cette étude comparative doit jeter une vive lumière sur Tétiologie de ces
affections.

La présence de la chaîne colossale des Andes; les grandes masses
d'eau qui entourent la région, Taction constante des vents alizés, la
fréquence de la foudre et la force des pluies torrentielles, le froid excessif
des hauts plateaux, la chaleur ardente et rhumidité des terres basses,
l'action directe et permanente des rayons solaires, font que le climat de
l'Amérique intertropicale présente dès caractères qu'on ne retrouve nulle
part ailleurs. Cette climatologie spéciale communique A Thabitant de ces
contrées une irritabilité organique toute particulière, qui forme !e trait
caractéristique de son tempérament et qui chez lui domine ï'ensembie de
la pathologie. L'Américain du Sud ne peut pas tolérer les médicaments
à la même dose qu'ils sont prescrits en Europe: il faut la diminuer au
moins d'un quart.

La tuberculose sévit dans la région comprise depuis le niveau de la
mer jusqu'à une hauteur de 600 à 1000 mètres (terre chaude). Elle e^t,
au contraire^ d'une extrême rareté et guérit souvent, dans les hauts
plateaux de la Cor^^liilère, à plus de 2000 mètres d^altitude (Bogota»
^Juito). Par contre, la fièvre typhoïde est endémique et grave dans les
rt'gions élevées; sporadique et bénigne dans la terre chaude, La pression
iritravasculaire ei cardiaque augmentant en raison directe de Faltitude» les
maladies du cœur et des gros vaisseaux, les congestions pulmonaires et
encéphaliques, sont extrêmement fréquentes sur les hauts plateaux; elles
Sont presque nulles dans les vallées.

L'auteur rappelle la double bifurcation de la Cordillère des Andes,
Vers le 2°*^ degré de latitude boréale, et la formation des bassins des
fleuves Atrate, ("auca et Magdalena, qui forment d'immenses deltas. Ces
<iispositions orographiques et hydrograpliiques, ainsi que l'action des vents
*4lizcs, présideraient, selon ïui, à la distribution du miasme paludéen* Il
fait la description de certaines maladies, telles que la piedra, de la
Vallée du Cauca, et le tuntun (sorte d'anémie spécifique) qui sont incon-

') Présenté à la Scctitm nprès lu publîcatiati du programme.

202 SECTION DE MÉDECINE.

nues en Europe. II discute l'étiologie du carathes ou tâche endé
des Cordillères, du goitre et de Thydrocèle de Carthagène, qui a
l'attention par leur fréquence. Le goitre est inconnu dans c<
départements où les habitants font usage, pour leur cuisine, du s
prégné d'iode; par contre, les maladies cancéreuses sont très fréq
dans ces endroits. La syphilis, étant inconnue parmi les peuplades
gènes de l'Amérique, il nie que cette maladie, ainsi qu'on Ta 8<
affirmé, ait pu être importée en Europe par les compagnons de C<
Le pi au des Antilles n'est pas la même chose que la syphilis. Il s'(
de la fréquence inquiétante que prend la lèpre en Colombie, et c
cas de guérison par des moyens destinés à exciter le système n
vaso-moteur, savoir, la cautérisation des tubercules (fer rouge), Tappli
de rélectricité (courants Induits) et Tadministration interne de Tati

V. Section de Chirurgie.

Président:

Prof. Plum, de Copenhague.

Présidents d'honnenr:

M. le Dr. John S. Billings, de Wa- M. le Dr. Nbudôrfrr, de Vienne,
shington. » Prof. L. Ollibr, de Lyon.

* Dr. Th. Bryant, de Londres. Sir J. Paget, del^ondres.

* Dr. G. BucHANAN, de Glasgow. M. le Prof. L. Sayrb, de New York.
Sir W. Mac Cormac, de Londres. » Prof. N. Sklifossowsky, de

^* le Prof. Crocq, de Bruxelles. Moscou.

» Prof. Fr. EsMARCH, de Kiel. » Prof. LTilanus, de Amsterdam.

» Prof. E. GuRLT, de Berlin. » Prof. U. Trélat, de Paris.

* Prof. J.KosiNSKY, deWarsovie. » Prof. A. Vernbuil, de Paris.
» Prof. J. Marshall, de Londres. » Prof. R. Volkmann, de Halle.

* Prof. M. von MooRHOF , de Sir Spencer Wells, de Londres.

Vienne.

Seerétiires :
^» le Prof. J.Chibnb, deEdingburgh. M. le Prof. A. Ogston, de Aberdeen.
"^ Dr. J. HoRNBMANN, de Copen- » Dr. Redard, de Paris.

hague. » Dr. S. Saxtorph, de Copen-

* Dr. KÔLUKBR, de Leipzig. hague.
^ Dr. Laubnstsin, de Hamburg.

L'undi II août à Qh V^ au matin, constitution de la section.

H. le Prof. Plum, Président du comité d'organisation, a ouvert la
^^^a^ct par le discours suivant:

Messieurs,

Au nom du comité d'organisation de notre section j*ai Thonneur
(foivrir eette pcemière séance.

Ghimgltb 1

DE CHIRURGIE.

Bien que cela me fasse beaucoup de plaisir, c'est cependant avec un
rertain senlîment de tristesse que j'accomplis cette mission honorable»
parce que j^occupe ici une place» devenue vacante par le regrettable décès
de notre confrère distingué M, H o l m e r. M. Holmer s'est intéressé bean-
coup pour le congrès et il avait fait un grand nombre de travaux pré-
paratoires pour cette section, lorsque, au mllieii d'une vie active» d'une m
de dévouement, il a été pris malheureusement d'une afifection du poiimott,
qui a dans quelques mois terminé son existence laborieuse»

En commençant nos travaux je sens comme un devoir confratcrad
d*offrir à la mémoire de Mr. Holmer une pensée de regret et de reconnai-
sance pour tout ce qu'il a fait — aussi pour le congrès,

MM, vous avez revu hier le salut de bienvenue du Président do
congrès, je dois y ajouter aujourdhui celui du cercle plus restreint de cette
section.

Nous sommes très flattés de voir autant d'autorités de notre spéci-
alité reunies dans notre ville.

Nous sommes très reconnaissants que vous n'ayez pas craint de voos
exposer aux fatigues d'un long voyage pour venir vous rencontrer dans
un petit pays, qui ne peut pas avoir d'autres attraits pour vous que Tin*
térêt pour les sciences auxquelles vous avez bien voulu donner votre im*
portant concours.

J* espère MM. que vous en retirerez quelque satisfaction.

Puis MM* pour ne pas perdre le temps il faut accomplir le règlement
en faisant l'électioû des membres du bureau définitif. Le § 5 préim^
Sélection d'un président de la section, des présidents d* hormeurs et de« se-
crétaires.

Quant au choix d'un président TadministratioB du congrès Ta regard^
comme nécessaire, qu'un Danois, qui connaît les !ocah"tés, les rapportât
soit chargé de cette mission un peu délicate.

Si vous êtes du même avis, je suis prêt à vous offrir mes humble*
services, je dois seulement vous dire que je ne suis pas habitué à remplir
de telles fonctions» je ne parle que très mal les langues, mais je ferai d^
mon mieux, je compte sur votre indulgence et j'espère que les président*
d*honneur — les vrais présidents de la section — que nous allons d^
suite choisir, auront la bonté de présider à leur tour dans les différente*
séances.

Sir Henky Acland:

Mr. Président, Gentlemen. After the touching words which bave
addressed to the Section of Surgery conceming the la te Prof essor Holffl^*'
who was not long since announced as Président of this Section, it va^T
seem superfiuous that any other person should venture to speak to y(^^
of the loss which has just now been so feelingly acknowledged by yoo*
But I h ope, that, just because I am a stranger, and not one of ProfesK>«'
Holmers Danish coîleagues 1 may be permitted on behalf of the stran^**"
to express to our coîleagues of Copenhagen the warm sympathy» ^^
bave with them on this occassion. I first saw Professor Holmer just *c^
years ago, under circumstances of affliction to myseïf — I was a strang^
in the city — I found a friend, as a brother. I know not whether to
speak most of bis modesty not to be surpassed — of bis love of knowM^^

SBCnON DS CHKURGII. 3

and his indostry in seeking it not to be excelled or of his dévotion to his
profetBonal daties leaving nothing to be deaired. When I often accom-
panied him in his long and early visita to the great Commune Hospital,
(which I trust ail stranger will visit more than once) — tbough yon may
reboke me being a Physician for giving an opinion on hisSorgical work,
I can only say, that it was a deiight to my to watch his readiness, his
acrapnlous care, his advanced knowledge and his perfect bearing to Patients,
Ntmes andStudents alike, whether in the greater opérations or the minor
dresaings in which he was such an adept. It was a pleasure to feel that
hère was a model which as far as I could see was ail that should be
copied by a Professional man whether in attainment or in personal character.
I bave so often said this in England that I may be forgiven for saying
it once in Copenhagen and for this respectfuUy offering to you, Mr. Pre-
ndent, the strangers heartfelt sympathy for the grievious loss Professor
Hofaners Danish colleagues hâve sustained by his untimely death.

Ezstirpation des Mastdarmes wegen Krebs.

Exstirpatifn di reot» otMreix.

ExtUrpatlf B tf the o«Mf rt is rt otra.

Prof. Dr. F. Bsmaroh, de Kiel.

1. Fur die Behandlung des Mastdarmkrebses gelten dieselben Grnnd-
sâtse, welche fôr die Behandlmig des Krebses an allen ûbrigen
Kôrpertheilen massgebend sind.

2. Die Ezstirpation muss so frûh als môglich mid so grûndlich
als môglich ausgefûhrt werden.

3. Je mehr von der gesnnden Umgebung mit weggenonmien wird, desto
eher darf man hoffen, dass Récidive entweder gar nicht oder spàt
auftreten.

4« Die Erfi&hmng lehrt, dass nach frûhzeitiger grûndlicher Eistirpation
dauernde Heilung erfolgen kann (Dieffenbach, Schuh, Bilhroth,
Rose, Nnssbanm, Kocher, Czemy, Esmarch, Bardenheuer, Holmer
IL Â.)

5* Da beim Krebs des Mastdarms die Lymphdrûsen verhâltnissmâssig
spàt secondâr ergriffen werden, so kann anch nach lângerem Be-
itehen mid bei grosser Ausbreitnng des Krebses noch die Opération
mit dauemdem Erfolge vorgenonmien werden. Czemy beobachtete
Heflnngen^ welche ûber 4 Jahre anhielten, obwohi die Krebse schon
leit 3 oder 4 Jahren bestanden hatten.
^ Die Prognose in Betreff der Récidive ist um so besser, je lang-
aamer sich die Nenbildong entwickelt bat, je spâter die BeBchwerden
lufgetreten sind, und je grûndlicher die Opération vorgenommen
wird.
7* Die einfachen Cylinderzellencarcinome (destmirende Adé-
nome, Adenocardnome), welche von den oberflftchlicheren Schichten

SECTïOK DE CRIRITRGIB,

lO.

II.

12.

SOT

der Schleimhaut ausgehen, pâegen eine bessere Prognoî
geben» als die kleinalveolàren und gelatinôsen For^
welche rascher in die tieferen submukôsen Schichten eindxingeii
mehr Neigung zur G a H e r t m e t a m o r p h o s e das Carcmom é
desto bôsartiger pflegt der Verlayf zq sein. i|

Die Exstirpation eines Krebsknotens a us der Maâtdarmii
ist nur dann genùgend, weim der Kaoten gut mnschrieben uni
weglich tst und nur einen Theil der Mastdarmwand oder der i
portion ergriffen hat. i|

In alleu anderen Fâllen ist die Amputation des Mastdarm^
ùber dde Grenze der Neubildung hinaus indicirt»
Man kann den ganzen Mastdarm bis in jdie âexura
hinein mit gutem Erfolge amputiren.
Die hauptsàchlichsten Gefahren dieser Opération sind: J

a. die Blntuagen; j

b. die acute, ettrige und jauchîge Entzundung des ZellgQ|
(septische Lymphangoitis^ Retroperitoaitis, Peritonitis).

Dièse Gefahren sind zu hekâmpfen:

a, durcb sorgfaldgste Blutstillung wàhrend der Opération;

b. dîirch sorgfaltigate primàre Désinfection und Sorge fur t
Abfluss der Wundsecrete {Drainage und Vermeidung von ]
râuraen)»

Die Erôffnung des Péri ton aea Isackes ist bei hoher Ainpql
des Mastdarmes nicht zu vermeiden, aber eine Peritonitis folgt à
in der Regel nicht, wenn die entstandene OefliiuBg sofort untei
C au te le n der Antiseptik dure h die Naht gcschlossen wird

Eine Draininmg des Peritonsea Isackes ist nur ausnahmsweî|
dirirt, (z, B. wenn eine bedeutende Verunrcinigung des Peritoi
bei der Opération nicht zu vermeiden war)*

14. Die Fortschritte der operativen Technik haben die Gef&hrei
Opération in neuerer Zeit wesentlich vermindert,

Das Mortalitatsverhàltniss ist von 50 % auf 20 ^fo und wé
herabgegangen. j

Es ist mit Sicherheit zu hoffen, dass durch Verbesserung der Té
sich dièse Verhàltnisse noch gùnstiger gestalten werdcn (wie b^
Ovariotomie, Hysterotomie etc.) J

15. Die Functionsstôrungen, wekhe oach der Amputation des Mastqj
xunickbieiben , sind geringfugig im Vergleich mit den Beschwi
welche das Carcinom verursacht. i|

Die Incontinenz ist, namentlich wenn man den Sphincter e^
nicht mit entfemte, keine vollstândige. j

Durch regelmàssige Ausspùlungen und durch passende Vcrscj
apparate lassen sich die Beschwerden betràcbtlicb vermtndem. i

16. Die Resection eines Stùckes des Darmrohra in der
Ctrcumferenz mit Zusammennâben der heiden Darmenden uti
rathsam, weil das untere Ende des Darmrohres brandig lu
paegt, 1

Besser ist es. die Schleimhaut des unteren Endes mit Scli|
des âtisseren Schliessmuskels wegzunehmen und das obcre EndI
amputirten Mastdarmes mit einigen Hâhten an den untoren Wtiaii
anxuheften* 1

17. Dtuch die Spaltung der hinteren Mastdarmwand bid an das Ste|

SBCnON DE CMIRURGm.

(hinterer Raphe-Schnitt) wird die Exatirpation des Mastdannkrebses
m aUen Fâlleu sehr eTleichtert. Ëine £xstirpatiou des Steiasbeines Ut
roeÎBtenfi nicht nôthîg.

lis

On Lumbar Colotomy as a ciiratlve and remédiai opération in

Syphilitic, Simple and Cancerotis ulcération of the Rectum & Colon

wth an improved method of performing the opération.

$iir la Golotomie lombatre danfi lea ulce raflons syphilittquesi simples et cancéreuset
du rectum et du coton, et 9ur une modification nouvelle de oette opération.

ito Colotomfa lumbalîs fiir eyphilitisclie , elnfache und kankroae Stricturen
dea Rectuma und Colons und elne neue ModifloatJon dio&er Opération.

Dr. Th. Bryant, de Londres.

Lumbar Colotomy, or as in this town, I would prefer to cail it:
tHe opération of Cal lise n — bas not found ils true place in surgery and
it in probable that more expérience of îts results and more discussion of
its merits musl be recorded tu enable the profession as a body to form
4 light estimate of its value.

I say this» since 1 find it on record that the successors of Amussat,

tHe great French surgeon who first carried out Callisiens suggestion and

Ç>erfanned lumbar colotomy, hâve publicly slated that cure by colotomy

is^ exceedingly rare — that M, le Fort tiad lost ail his cases, and that

Vemeuil, the foremost of French surgeons, had not had a single case

f cure (Aj'chives gcnerales Dec. 1879). In the présent communication I

trust I shail be able to prove that this conclusion is far from being

correct Indeed I believe I shall be able so show from my own practice

that good if DOt excellent results are to be secured by the opération;

that under certain cire ums tances Colotomy may be regarde d as a curative

measure; and that under others, it is successful not only in relieving pain,

but in saving and proloriging îife.

But, first of ail, let us consider the circumstances euder which it is
ÇpUcable and for the sake of brevity I will consider first ly the subject
Colotomy as a remédiai measure for Cancer — and second! y Colo-
t*>tny as a curative and remédiai measure for other forms of uleerauon
^^ contraction of the rectum than Cancer, as well as for obstruction
^* the Rectum by Tumours and Volvulus of the sigmoid flexure.

I sball reduce thèse divisions of the subject into two propositions and
^"^equently proceed to prove their truth.

The first îs that, in ali cases of cancerous strictures of the rectum

^ colon — including the annular which are not ameoable to lumbar

^^lectomy or anal excision — right or left lumbar Colotomy is stroi^ly

^ be advocated with the well grounded hope of relieving suffering,

"^^^^arding the progress of the disease, and of prolonging life even for

The second is that lumbar Colotomy is valuable as a curative

URGIR.

operatioa în syphilitic ami simple ulcérations of the bowel that resia,^—,
other treatment , mcluding cases of Recto-vesical iîstula ; and that ît Sv
remédiai in examples of Volvnlus of the sigtnoid flexure as weU as c^ ^
obstruction caused by tumotirs.

To support the first proposition which refers to Colotomy as employf^ i^
in cases of Cancer I would ask y ou to refer to the threc tables of cas^a^
now pïaced before you — a séries» I may say, which hâve ail pMtie^md
through my hands and represent my entire perso nal expérience — aa^^j
in table 2 you wlll fînd that out of 34 examples which had not be^d
allowed to drift almost to deaths door before operadve relief was undex--
taken and had recovered from the opération:

9 survived 6 months,

7 hved from 6 to 12 months,

q lived from periods varying

from 13 to 40 months or 3*12 years, one was alive and living mn
comfort 5 years after the opération — and 8 had left the Hospital fo«ir
or five weeks after the opérations, convalescent and reUevcd, But of th^tir
subséquent historiés no information can be obtained. Thèse facCs,
Btrong as they are do not however tell half their taie — for by stattst£d
we cannot estimate the amoont of sufferîng saved» comfort given, or
happiness added; and to estimate correctly the value of Colotomy a \dr^^
balance of such advantages must be placed 10 its accounl — since ttof
majority of the patients who sank within a few weeks sank greatly reliev<?d
— whilst those who lived the many months I bave enumerated^ lived îû
comparative comfort and died simply from asthenia — not from pi-iD»
peritonitis or obstruction, but from the slow and painless procès» of m^^^
exhaustion due to the progress or extension of the cancerous disea»*'
One of the patients aet. 64 (Nr. 17) upon whom the opération wai p*^^'
formed solely with the view of rendering what appeared to be the \&^
few weeks of life endurable lived in comparative comfort for threc and *
half years and died of apoplexy at the âge of 68, and a second aet* ^^
(Nr. 18) operatcd upon under the same unfavourable drcumstances ^*
the last — lived 26 months after the opération and enjoyed life, ar»**
died without pain, whiîst a third aet. 38 (Nr. 4} when operatcd upon ***
alive and in comfort 5 years later. With thèse facts before va cven ^*
they atood alone and were not supported by the past record*^?^
expérience of Curling, Hawkins, Pollock or Erskine Masons and olhe*"*»
1 think it must be admitted that in cancerous disease of the Colc^^

or rectum, right or left lumbar colotomy is a most valuable opération

and that when it is performed at a period of the disease that preçecl'^^
that of raarked obstruction» it unquestionably adds considerably to tB^^
lengbt of life.

It is valuable Firstly in retarding the progress of a disease pecuUar^ ^3^
infïuenced by local irritation, by removing a source of serious irrita»^^^^^
from its présence — the passage of faeces,

Secondly in relieving the pain caused by the passage of the Ùbu^^^
through the narrowed and probably ulcerated lumen of the intestine 1^^^
the ineffectuai efforts of the bowel above to pass on Ita conte»'**'

Thirdly ïn prolonging life — probably for one or two years, and pc^**'
sîbly for four or five years — and at the same time in savîng the pati^^*
from a painful and misérable death — that from obstruction. Whilft *^

^ i

SECTION DB CHIRL-RGIE.

the same it leads the patient to hîs last Hame along as painless and
quiet a road as t^an be dcsired.

To secure thèse désirable results however the opération must be
andcrtaken in the stage of the disease that précèdes that of pemicious
obstruction: for as soon as marked symptoms of obstruction show them-
selves. changes in the bowei bave to a certainty commenced above the
»cat of obstruction — even back to the caecum, whkh excites local inflam-
mation if not ulcération and then in their tum brîng about peritoneat
complications and possibly perforations — the evil eflfëcts of which no
Colotomy can obviate.

Tbe opération moreover, if considered early — that is before decided
obstruction bas taken place — may possibly^ as demonstrated by me in 1882,
bc superseded by lumbar Colectomy or the removal of the stricture Itself
through the lumbar wound — an advantag'e which needs no argument to
demonstrate — and for full particulars of which 1 must refer to my papers
on Lumbar Colectomy publîshed in the Medico-Chirurgical Transactions
voL 4&5 1882.

I must now proceed to support the second proposition*
'That lumbar Colotomy îs valuable as a curative opération in sy-
philrtic and simple ulcérations of the Rectum which re^ist other treatment
ÎQcluding cases of recto-vesical fistula; and that it is remédiai in examples
of Volvulus of the Sigmoid flexure as weil as of obstructions caused by
tomoars,^

In table 3 I bave included 20 cases of Colotomy for simple and
ïfphilitic strictures of ihe Rectum; five were clearly of syphilitic origin;
avérai were of the dysenterie type; others may hâve been of the tuber-
cular. In ail, the strictures were long and narrow — for diaphragraatic
strictures can be treated by simpîer raeans.

Seven of thèse 20 cases died within the month, six from peritonîtis
**t cxhaustion, the verdict vtoo late" in thèse as in the cancerous cases
toerally being the correct one, — one from lung trouble (No. 9).
Five others died within six monlhs.

Four survived the opération from 1 to 5'/» vears and died from
' ^uses unconnected with their rectal trouble, One of thèse aged z% from
I '^''oiichitis one year after the opération.

Another aet. 38 from kidney disease three years after the opération-

A Third aet. 50 from Pneumonia» three and a half years after

^oiotomy and a fourth at the âge of 70 from a ruptured heart

"^^ and a half years after the opération. Four other patients are now

^'-'ve and in a comfortable condition; one, 18 months after the opération;

^cond two and a half years; a third four years, and a fourth four-

^^^n years.

Some détails of thèse eight cases are appended — but only in
. 'tract. Of the 4 that survived the opération from i to 5^2 years one
?^^<:i from causes unconnected with the local disease which caïled for
^'^lotomy.

^B^^ The ûrst was a married woman aet. 28 who had had syphilis and a

^^P*^carriage. She had experienced rectal trouble for two and a half years,

^B**<i had passed with difficulty and great distress liquid motions for six

r^^nths, The bowel ivas extï'emely ulcerated and very narrowed for some

_^cVies from the anus, After the opération the local disease rapidly

ION DE CHIRURGIE.

She d^

healed, though with almost complète occlusion of the bowel,
from bronchitis i year later ont of the Hospital.

The second case was a woman aet. 38, who had had bowel srn»np
toins for 6 years and had passe d blood and mucus and faeces with gr^^a
difficulty. On admission the rectum seemed to be almost closed. ^3h«
derived rapid relief from the opération and passed ail her motions thro^jgii
hcr loin for nearly 3 years when she died from kidney dlsease. A.#ter
death the ulcerated bowel had completely healed and contracted. "X^he
lower end of the bowel had prolapsed from the lumbar wound for some
months before death, The upper end retained its place.

The third case was a very rare one, It occurred to a gentleman aet. 46,
a patient of the late Sir R. Phillips of Square, for whom I had on two former
occasions removed polypoid rertal growths. At iength thèse growths rctumed
and rapidly increased in number so that the rectum from about 3 inche»
and upwards seemed to be covered and blocked with sessile fibrous out-
gTOinths discharging quantities of bloodstained virus, and at times blood
^ — the discharges beitig associaled with frigthful sirainitig and abdominal
pain.

Mr. Curling saw this case uith me and Colotomy was advised tnd
perfonned. After the opération» a!l straining and trouble ceased and the !
whole of the motion passed through the lumbar wound,

At limes a little sérum was discharged per anum,

This gentleman died eventually from Pneunomia 3^/2 years after
opieration, and as he died out of London no particulars could he obtaini
The fourth case occurred in the person of a gentleman aet 64, a patii
of Sir W. Guirs, who was suflFering agony due to the passage of
into the bladder through an aperture matle by an uker which had mai
its way from the rectum into the bladder The ulcer was supposed
hâve been cancerous, but it was beyond the reach of the finger. Ait^^
the opération of Colotomy, complète relief was given — ail the feces
passed through his loin and nothing passed downwards. At times sofflû
urine passed into his rectum atid had to be expelled and occasionally ^*
night some passed upwards along the rectum and escaped from tbe
Ittmbar wouni. This patient survived the opération for 571 years and
died of ruptured heart, having as he often told me derived only go*'^
ùom the opération and but slight discomfort.

In this rase as in another to be recorded the urine passed wh<
the patient was in the horizontal position upwards from the recti
through the lumbar wound.

Ofthe four patients who werc alive and in comfort when fast heard

One was a man aet. 35 who had been operated upon for extcnsi'
ulcération of the rectum and steadily increasing obstruction of Iwo yf-
standing. After the opération the bowel symptoms rapidly disappeared
the ulcération healed, leaving however an almost occïuded rectum.
the motions passed through the lumbar wound» and he was alive and we'
»eventeen months after the opération,

The second case was in a man aet. 25 who had had syphilis ihi
years before opération and ulcération and stricture of the rectum for
years. The bowel Irom 1^2 inches above the anus was very narrow
some inches and ulcerated.

Two and a half years afler the opération, the man waa wcllt
Rectum had cicatrised and almost closed — ail his motions paased throu^

SECTION DE CHIRURGIE. 9

his lambar wound. His condition was not so uncomfortable as to induce
him to allow me to reopen his rectum by dilatation and other means.

The third case was that of a man who when 38 years of âge was
admîtted înto Guy's for obstruction of six weeks standing — when I saw
him neither wind nor faeces had passed during that period — but the
true cause of the obstruction was not clear. He was at that time a
patient of Dr. Wilks. To save life I opened his descending colon and
^th soccess. At the présent time, more than four years aller the ope-
ration he is alive and in good health. The bulk of his motions pass
through the lumbar wound, but no fresh light has been thrown upon his
trouble. I am disposed to think the cause of his obstruction was a half
twist or falling over of his sigmoid flezure — in short an example of a
not very rare case of volvulus of the sigmoid fiexure, for which nothing
but a Colotomy can be of service.

The fourth case was a patient of Dr. Habershon*s, a gentleman aet. 49
(Clin. Soc. Trans. vol. V. 1872) who had a recto-vesical fistula of three
months standing with rectal pain and obstruction which was supposed to
hâve been cancerous. I opened his colon to give relief to his bladder
symptoms as much as to his intestinal but with no idea of helping to-
wards a cure. He rapidly convalesced aller the opération, when ail his
motions passed through his loin and fourteen years after the opération
May 20*** 1884 he wrote to me as follows:

»I am glad to inform y ou that the opération has been quite suc-
<^es8full as it has added nearly 14 years to my life. I am quite free
from pain and I feel as strong as if nothing was the matter with me.
The contents of the bowel ail pass through the opening in the back^
nothing passes into the lower bowel except the water from the bladder.*

Thèse results cannot be regarded otherwise than with satisfaction —
for in two thirds of the cases life was materially prolonged by the ope-
ï^tion — and in eight or in ^/s of the whole number it may be stated
^^t the local disease aller the opération underwent a cure and life was
*aved. In the two cases of recto-vesical fistula the curative effect of
the opération was very marked; for in the one that died at the âge of
70, 5V2 years aller the opération — the fistula alone remained with the
ïïuirks of cicatrices and contraction to indicate the past trouble — and
such trouble must hâve been of a simple local kind and not cancerous.

And in the man now alive 14 years aller the Colotomy the same
^^rative eflfect must hâve followed the opération — since ail local trouble
^eased aller the Colotomy, no other inconveniences than that caused by
^e lumbar anus exist to indicate what has been.

In both cases the disease was clearly of a simple character and not
^^^^ncerous.

In support of this view the case of Hans K. aet. 65 upon whom I
^^rated in 1881 with a bad resuit may be recorded — for he 12 years
^^fore he came into Guy*s had for some days passed wind but not faeces
'^ith his urine when it ceased and did not reappear till 6 weeks before
-^ saw him when it retumed and now associated with the passage of solid
^î^ces — for this I operated, but without success — the old man sinking
^^ the 17**" day. Aller death distinct marks of the old ulcération and
^^triiatîon were visible between the rectum and bladder and equally distinct
^♦idence of more récent ulcération for which Colotomy was demanded.

In both of thèse cases the ulcération was of a simple and local kind.

sicnoM DE cHmimoŒ.

In syphilstic ulcération a like reparative process may follow thc opérai

I hâve secn it in receot cases that recovered — but m the following
évidence is very clear. A married woman aet. 24 who had had syp

— one chîld and one miscarrîage — came to me with rectal obstructio]
a very complète lund — rccto-vesicaî faecal fistula and multiple fm^sdl
fistula in both buttocks — which had followed difficult défalcation for
one year. I performed Colotomy upon her as the only means open for
relief and with rapid and complète success — for the sinus speeciî/r
closed after the opération and ail faeces passed tbrough the loin.
4*/» raonths after the Colotomy the patient died from acute hip disease

— and after death the ïower 4 inches of rectum which had been the
seat of iiïreratîon and fistula had completely cicatrized and was covered b-r
irregular bands of ôbrous tisauc and cicatricial contraction.

With this évidence I think I may say, that I hâve proved my second
proposition and I trust that I hâve convinced yon, that lumbar Colotomy
18 vâluable as a curative agent in syphilitic and simple ulcération of thc
rectum which resist treatment» as well as in cases of volvulus of the
sigmoid flexure and of cases of recto-vesical fistula, I must add a third
proposition, that to secure thèse advantages, it is necessary for the opé-
ration to be p«rformed before the pemicious effects of obstruction occur.

Colotomy is also of value when pelvic tumours — which are noi
removabïe by opération - cause însuperable obstruction. I hâve pcrformed
this opération under thèse circumstances on two occasions and ^i^
success.

In one, the case of a boy aet 1 8. who had a cancerous pelvic tumoiir.
the Colotomy gave great relief and the lad Uved in comparative comfon
for seven weeks when he sank from his disease.

The s<KX}nd case was in a lady aet. 46 who had a pelvic lumoiff
which completely obstructed the rectum. She died on the fourtb daf
from a rupture of thc tumour which was cancerous and attached 10 ûit
mettent e r)' ; she expericnced however thc comfort given to her bj tbc
Opération.

Ooe Word as to thc opération îtself, and more particularly as to the
besl way of guardlng agatnst thc passage of fa&ces past the lumbaf
opening into ûie diseased rectum or bowel* For 1 think ail surgeon*
will t>e ready to admit that this poinl is one of importance, and ibat it
is not sufficiently provided for by any of the opérations as ordinanlf
performed. With the view of gnardtng against this defect I hâve fo^
y^ëjn, bccn in the habit of freely separating with my fingcr the bow«*
froBi its surrounding attachments to the connective tissue and having dO«>*
so of tunilog its posteiior wall weli forwards in the wound before open»*^

II — and in loold^g owt my notes of cases for this paper I bave he^®
stniek wîth the fréquent note met with in the reports — that the fpc^
ml) pMi iliroi^b ihe lumbar wowkI — this fact showing tb&t as a ^^
the oli|aci Imis been obtmitied* With the view of making this desîr»^
obi«ct more ceniuu I hâve however in one case, recently operated up^'**
mdoptrd a inethod whtcb bas proved so emtnently saUisfactory that I li^**
deenod it woithy of bfteging il beftm yon- U was as foUoiix. Thc c^f^
waa €mm oC estensit'e cancar of the ractom m a nan aet. 52 and wh^
l perfon»ed the opération Apnl 8*^ 1856, the fiecal obstruction was ^
r^'ù. l madi^ an obliqvia incMm as mal m tbe lefi loin mldway hetwren
tbe laM rib atid tba Cf^ittt <rf Iha Ilaani with its centre correspondin^ ^

SICnON DE CHIRURGIE. II

a point aboat i inch in front of the outer border of the erector spinal
mincies or about on a level with the outer border of the quadratus lum-
bonim muscle.

I then divided the muscles freely down to the lumbar fascia, and
haviDg twisted ail bleeding vessels and with a sponge wrung out of hot
jodine water arrested capillary oozing — I opened the fasda and exposed
the bowel. With my finger I then as usual separated the bowel from
its feeble attachments|to the parts around and by so doing allowed it to
project well into the wound. Having done this I made gentle traction
npon the pelvic end of the projecting bowel and without any trouble was
able to drâw out a complète knuckle of intestine through the deep orifice
of the wound up to the level of the skin surface. This knuckle I then
left in situ covered with a pièce of lint upon which some vaseline was
spread. Over this some layers of Jodoform Gauze were placed and out-
side a sheet of gauze tissue. I then tumed the patient on to his back
and appiied a broad bandage to the abdomen — carrying its ends above
and below, but not over the lumbar incision. 1 put no stitches of any
kind into the wound and beyond what I hâve described did nothing to
hold the bowel in the position I had placed it.

No sjrmptoms of any kind that can be called unfavourable followed
the opération; there was no womiting and but little pain, there was no
élévation of température. On the fourth day when I looked at the
wound, I found the bowel had retained its position and had not receded
And that its wall had united to the margins of the wound up to the skin
■ur&ce. I then with a tenotomy knife punctured the bowel and enlarged
the opening for about half an inch — through which fseces freely flowed.

This part of the opération was absolutely painless.

The bowel soon emptied itself subsequently and I may add that
i^ther wind nor fseces hâve passed any other way than through the
hmbar wound since. The patient is now about and comfortable.

I hâve since this was written had another opportunity of repeating
^e opération of Colotomy as thus described and met with equal success.
* would not however speak too confidently about the method. In the
<^A8e recorded as in the more récent case it was as satisfactory as could
^ desired from the first to the last — and I am sanguine enough to
^btnk that the method is applicable in ail cases of left lumbar Colotomy
^ which the bowel above the seat of obstruction is not overdistended.
I may say that in ordinary subjects, as tested upon the cadaver, there is
'arely any difficulty in drawing through an oblique lumbar Colotomy
^*OQnd at least three inches of Colon, either with the view of its resection
Or of leaving it in the wound — and that if this fact is found to hold,
^ a Colotomy opération we hâve a means of simplifying the opération
^ a great degree, of diminishing the risks of peritonitis in its early stage ,
^ well as a method of totally excluding faeces from the lower end of
^ rectum, in short, of giving our patients ail that can be expected from
^e opération under considération. Should the surgeon be too timid to
l^ve the bowel unsecured in the wound — I would suggest the intro-
^hiction of one or two sutures Connecting the connective tissue outside
the bowel with the margin of the skin wound.

ACTION DE CHIRUROU,

TABLE l

Cmbs ef Lealiar C«ltt*B|r %

No,

17 I

I
2^

Ho^pilaï or Private
Padent.

Natne of Patient.

Hospital —

I)f. t. AédUoD
Privite

Hospitjil

Hospîtat

Hcdpltal * _

Ho5pital

Pnvat«

Hospital

Ifospital

10
11

ta
13

Private —

Mt. K. Phillips
Priva-te — '

Dr, Bdber
Private
îlospiCal

Private -^

Drs, HuddaM ^nd

Habershon
Private ^

Dr. Owens
lionpilal

Ilcïspitil

llo:spiiat

! 'rivale —

1 >r.riCir>iatn,Tunbndge
Hospital

Private —

Hr. Hef ping, South end
private —

Mr. V. Wright
rrivaïe —

Mr. V\. Rurton
IVivatt* -

l>n May, o( Maldon

Priva le —
Ur. XcuniàTin

Mary F—
Mr. T—

WÎJliiun B—
Thomas M—
Eciinund B— '
William H—
Mr. H—
Frederick D—
Emma W —
Mr. G--
Mrs. B—

Mr, P—

WilUaro M—

Mr. B—

Mr. S—
EUsû C—
William T—

3^1ichael S^
i Mus H^
' Arthur le C—
' Mr. S—
. Mr. H—

Mr- H~

Mrs.

Elira H—

Mr. .\—

Age.

48
61
52
6S
67
64
69

46
44

55
5î
6a
64
64
47
51
55
51

Date of Opération. ' zti^^^^

Oct 6th, 1869

Nov. andf 1&66

Maj lath, IB71

Aag. 2aùi, 1B71

May tÛLt 1171

July nth, 1B73

July loth« 187a

Attg. 36th, 1873

Jm. lath, 1B74

Jane» 1B74

Marcb, T875

July aoûi, 1815

Sept. 3^, 1876

Mipch, 1876

Aug, I4th, 1B77

Jan. 9th, l877

Aug. I6th, 18T3

April 4th, 1879
Nôv. 30th, 1680
N«v.2ftnd, 1881
Feb. lOth, 1B83
April 26tli, i8Ba
juue a^th, i8Ba
Oct. iBlii, 1882
Dec. &th, iBBa
Aug.22nd, 18B3

Aialyill tf the TwOBty-lhl CaStt- t^ in maies, 7 in lemsle^; average iige, bfk\
.\\ ïTjj^c Ai^c %^i me» M* » **ï vomen 5^1 */*■ Twenty-fomr un the Icft, aad > i

^^^^^^^^" SKCnON DE CHIRTTKOn. ^^^^"

^^Ê

Mtfcla tta MMtk. „Tt9 Lata lues."

r which Opération was performed.

Resuit

^^M

ricture of rectum. Obstruction

Sank. Died on 12th day, gready rAliered.

^^^1

^^r 6 weeks.

^^^^H

Bptcturv of roctum. Symptoms

Sunk on 2nd day.

^^H

m of Âiiits and rectum of 6 years'

Died on 24th day. Sank, opération wound
healôd. P. M, — Cancer of rîscera.

^^H

^■kictttre of rectum, Symptoms

Sank on 3rd day. P. M.^Large cancerous
mass in pelvis.

^^H

^Biictixre of rectum. Severe

Sank on 6th day. P. M.^*Discase quite

^^H

is S montlis.

local.

If^cture of rectum. Symptoms

Sank on 3ï'd day. Peritonitis: bowel had

^^H

^■bod for tnonths.

ruptured above the stricture.

^^H

VKictiire of rectum. Obstruction

Sank on aoth day.

^^1

t for weeks.

obstruction for 6 years. Recto*

Sank on lOth day. Cancerous ulcer into

^^1

latnla for months.

bladder, with secondary growth».

^^^H

1 Ktiicture^ with symptoms for 5

Sank on 3rd day. Peritonitis; cancerous

^^1

Olïstruction for 6 months.

ulcer between the rectum and jéjunum.

^^^^H

i «tricture of rectum of many

Sank on 4th day.

^^H

stAftding.

^^^^H

^^truction complète.

Sank on 7th day.

^^^H

stricture of rectum.

Sank on 3rd day.

^^^H

di5e&5« of rectum, with faïcal

Sank on 3rd day. Peritonitis. P. M. —

^^1

inotiths.

Bowel above stricture ruptured.

ricttire of transyerse colon. Sym*

Sank on loth day, P. M. — Confirmed

^^1

yetLT, obstruction 4 weeks.

diagnosis.

stricture of rectum of slow con-

.Sank un 5th day.

^^M

stricture of rectum* Symptoms

Sank on Srd day. P. M. — Cancer in

^^^H

^ears. Blood.

riscera and peritoneiim.

^^^^1

stHcttire of rectum. Pain, blood

Died on Stli day suddenly, from suddea

^^1

rttft, urilh face es, for 8 years*

pain, collapsc, and ruptured spleen. No
peritonitis.

structure of rectum. Nine

Sank on 23rd day. P. M. — Perîtoneal
cancer and volvulus of sîgmoid Hexure.

^^H

stricture of rectum many months.

Sank on 3rd day.

^^1

tian 3 weeks.

^^^^^

stricture of rectum. Bleeding

Sank on 4th day. P. M. — Peritonitis, and

^^^M

Donths.

much cancer.

^^^^H

stricture of rectum.

Sank on 6th day.

^^^1

stricture of rectum.

Sank on 6tK day.

^^H

stricture of rectum.

Sank on 6ib dsy.

^^1

^g^cture of rectum.

Sank on 6th day.

^^1

^Pricture of rectum and va^na

Sank on 27 th day.

^Ê

>f rectum.

Sank on 4tli day.

Kighteen died ia the ûrst week.

3 in the second week, 3 m the third week, a

rth week-

^^H

m^^r SECTION DE CHIRURGIE.

TABLE II.

Caaea of Lunbar eolotonty^rl

^^H

Hospital or Privftte
PAtient

Name of Padent.

Age. Date of Opération.

Cd
Rîghl

^^^B

Hospital

James W—

Jdy 3m. 1868

Li
U

^^^^H

Hospital

Martha P—

May, 3Ut, 1870

^^H

Private

Miss B—

Sept. 6th, 1871

^^^H

Hospital

Eliza B—

Oct. lOth, 1871

^^^H

Hospital

Richard C--

Jan. 9th, 1872

^^^H

Private

Mrs. B—

Feb, lOth, 1872

^^H

Hospital

George S —

April 14th, 1873

^^H

Private — Dr, StilweU
and Sir W. Gall

Mrs. B—

Dec. 6th, 1874

^^H

Private — Dr. Brown,
Eflllng

Mr. B—

Jrnie 2nd, 1876

^^^H

Private — Mr. T. Harries,

Aberystwytîi

Mr. T. D—

Feb. lath, 1877

^^^H

Private — Drs. Chambers
and Menries

Mr. A—

Dec. aoth, 1876

^^^B

Private — Mr.Hodgson,
Brigîiton

Mr. B—

April l6tii, 1878

^^H

Private ^ Dr* Drewry

Mw. B—

May 4tb, 1878

^^H

Privste — Dr.Wallace

Mr. S—

Jime 13th, 1878

^^H

Hospital

John B—

Jïijie 27tb, 1878

^^^H

Hospital

George W—

Nov. I2th, 1878

^^H

Private — Dr, Bowes,
Herne Bay

Mr, S—

April 6ih, l879

^^H

Private — Dr. Kiddle,
Leamington

Mr. H—

Nov. Ôth, Î879

^^H

Hospital

Mary T—

Dec. 9th, 1879

^^^H

Hospital

Alice P—

Aug. 901, 1880

^^^v

Hospital

Eliïa C—

Feb. 3rd. 1880

^^^H

Private — Dr. Andrews

Mr. W—

Nov. I6th, 1880

^^H

Hospital

Emma R—

NoY. I6th. 1880

^^H

Private — Mr, J. Burton
and Dr. Higgens

Mrs. S—

April, 1881

^^H

Hospital

Charles H—

June l8th, 1881

^^H

Hospital

Samuel RobLason

Dec. 30th, 1881 1

^^H

Hospital

John James

Feb. lôth, l88t

^^H

Hospital

EH^a W—

Feb. 4th, 1881

^^^1

Hospital

Sorah A—

Nov. 2iid, 1881

^^^B

Hospital

Richard H—

Feb. lotb, 1882

^^H di

Hospital

Daniel S—

39 !

May I2lh, 1882

^^^^^^^^^ SECTION CHIRURGIB. ^^^^^^^^^^^

■

1 from the Operatitti.

■

Hrhich Opération waj

D^„.u Survived
•*"""• 1 Opemtion.

^rformed.

Sture of rectiun. Sjm-

Convalesced. Died of abdominal

iS months.

^^1

cancer.

^^^M

^re of rectum.

Convalesced in 7 weeki.

Left hospital.

^^M

tt of rectum*

Convatesced. Died of internai

9 months.

^^H

cancer.

^^^M

er of recttim. STmptoms

Convalesced.

Alive 5 years

Bloûd and mucus*

subsequently.

^^^M

>-ye*ical septum.

Convalesced.

Left hospital.

il ulcération , stipposed

Convalesced. Sank.

â3 monliis.

and ftjicture»

^^^M

litre of rectum and anus,

Convalesced. Sank. Much local

lO months.

ItlllR.

cancer» no viscéral.

^^^1

of rectum and sigmoid

Convalesced. Sank laler from
disease.

21 months.

icture of rectum, with

Convalesced. Sank*

g'/f months.

fistula 3 months.

^^^M

ïlure of rectum. Sym-

Convalesced. Sank.

l6 mon ths.

^^M

\ Bleeding 6 months.

^^H

ture of rectum 27^ years.

Convalesced. Sank.

4 month«.

^^^1

ms for l'/f years.

^^H

rture of rectum l year.

Convalesced. Sank.

7 months.

^^1

Icture of rectum, with

Convalesced. Sank.

12^} months.

orrhage^ 1 year.

^^H

Icture of rectum, witli

Convalesced. Sank*

12 months.

many months.

^^H

cture of rectum. Sym-

Convalesced. Died of strictore

lO months.

mth^

of uretàra (?).

^^^1

Convalesced. Sank*

9^/, months.

t* Great obstruction^

^^^M

cture of rectum. Syro-

Convalesced. Died of apoplexy*

41 months.

cturc of rectum. Syra-

Convalesced. Sank. Internai

26 months.

1 year.

cancer.

^^^M

rture of rectum 9 months

Convalesced.

Left hospital.

of rectum.

Convalesced. D. from perforation
of growth înlo peritoneal cavity.

5 weeks.

^^M

Sim. Symptoms 6 months.

Convalesced in 5 weeks.

Left hospital.

^^1

cture of rectum. S3rm-

Convalesced. Sank*

3 months.

;ths. Obstruction 2 weeks.

rectum and anus 2 years.

Convalesced. Sank.

iSVt months.

23 M

^nre of rectum, Obstrue*

Convalesced. Sank, Viscéral

15 months.

Is, complète 2 weeks.

cancer.

^^^^

icture of rectum. Sym-

Convalesced.

Left hospital.

Iths,

^^^M

Icture of rectum. Sym-

Convalesced. Sank*

3'/^ months.

mùks.

^^^M

Icture of rectum. Sym*

Convalesced.

Left hospital.

lars. Blood, mucus^ and

^^^^

{fficulty of défécation.

^^H

\tse of rectum. Symptoms

Convalesced. Died from exten-
sion of local disease.

6 weeks.

Ase of rectum. Symptoms

Convalesced. Died suddenly.

30 days.

ûod and paîn«

Much local disease.

^^M

Cture of rectimi.

Convalesced in 6 weeks*

Left hospital*

icturt of rectum. Sym-

' Convalesced. Sank.

10^/^ months.

iths.

SBCnOK DE CHtRURQH,

32
33
34

Hospitftl or Piivale
Patient

Name of PatienL

Age*

Date of Opération. ,

Rlglità

Private — Dr. Biilej
Privatc — Dr, Calthrop
Hospital

Mr* S—

Mr. T—
Jolm C—

62
62

July 28ûi, 1S82
Mar. I6tb, lB82
April 8U1, 1884

Analyils if tht Tblrty-^fbiir Caset, or 56 pif oint, — 9 dled withm 6 montlis, 7

6 to 12 months, 9 Uved from 1 to 5 )rears, 1 was alive 5 jears aàer, B I

TABLE Ul

a&tii êf CotQtoay for Slapli or

No.

Hûspital or Piivate
FatiÊnt.

Name o( Patiânt.

Age,

Date of Opération.

Ri£àt«

5
6

9
lO

11
12

liospital
Hospilal

Hospitat

Hospital

Hosplti^

Hospttal

HospitaJ

Hoipital

FrÎTate —

Dr* Haber&hon
Hoipîtal

Hospital

EUia O — , mar- 39

ried, 2 cMdrea

4 siillbom,

1 mîscat-riage
Lotuaa C — 3S

Mary S—, mar 4é

ried, no cMdren

Haas K^ — , been 65

abroad, but not
htd dfsentery

Elîta B— , mar- 43

ried, 1 cÏLÎId, 1

tniscarriage
Harrîet K— 37

James R —

Giioi tf Ui

WilEam D— 1 46

Robert R—
Mary L —

Maiy P — ^ mar-
rie dfQocliildren,
no miacarriage

William H—
no syphilis

Mar. içtt, 187a

Dec. 5tà, 1867

Mar. 3rd, 1876
Dec. 30th, 1S81

Feb. 6tb, 1883
Nov. 28tli. 1877

Nov* I4th, 1B82
litr CaUttvy ftr

Aprii 5tii( 1867

Jiily sOi, 1876
Atig. 12th, 1873

Nor. 9th, 1881
Nov. 7th, 1881

IMÏ

^^g SECTION DE CHIRURGIE,

■

which Opération was

Remit.

Survived

^^^1

►erfonncd.

Opération.

^^^1

hre of rectam.

CoDvalesced. Sank.

6 TOonths.

Ure of rectum.

Convalesced. Sank.

6 months.

lire of rectum*

CoQvatesced in 1 monlh.

Left hospital.

■cent; 21 occurrcd in maies, 13 in femnîes; 31 were on the left, and 3 on

the ^H

rage âge 44; of meri 46^ of woraen 41,

■

etuin that Dled wHhIn the Montfi.

■

ridch Opération w&s

Resuit.

Survived

erformed.

1 Opération.

Ire of rectum. After last

Sauk. P. M. — Good repair in loin;

On l8th day.

^^M

S ago, had bowel trouble,

rectum almost obliterated from

^^^H

cicatricîal band^.

^^H

istulœ.

^^^^

on of rectum, vrith in-

Sank. P. M. — Sigmoid Ikxure,

On 4th day.

^^H

lictioTi for months.

rectum and utérus ail matted
together; bowel very narrow
and thickened*

■

icture from l inch abovc

Sank. P. M. — Extrême ulcération

On 3rd day.

licus, and pain for months, of rectum from 2 inches above ,

p obstruction. anus, witli sinus» 1

^^^1

tto-vesîcaî fsecal fistula of

Sank* P* M. — Marked signs of

On 17th day.

îng; 12 years before this

old ulcération and contraction

^^^M

rweekfipassed wind with

of rectum; sign of old cicatrix

^^^M

which he had recovered.

into bladder, wîth récent fistula.

^^^M

ire, with ulcération of 5

Sank, P.M. — Bowelveryulcerated

On 4th day.

r, commencing 7s îuch ^

and friable up to colon; it had
been tom throagh at opération^

tricture and ulcération

Convalesced. Dîed of phthisis.

38 days. 1

1* symptoms.

Bowel repaired: one s tricture 3
inches, and a second 6 inches^
from anus.

■

llceration, Much pain

Sank, P. M. — Colon much ulce-

30 dây».

6 months.

rated; bowel contracted.

iea«» ttiat Convalesoed «fier Opération.

pcal fistula, with rectal

Convalesced. Died of kidney

5 mOnths.

^^Ê

d ulcération*

disease, Rectum repaired and
contracted.

cal fistula, with obstrue-

Convale.sced.

14 yeart,

alive&well. '

liuii after ulcération for

Convalesced. Died of kidney

34' /t months.

^^M

Hk bleeding*

disease ; rectum healed and con-
tracted.

■ for 15 years. Pain,

Convalesced. Sank from kidney

40 days.

^^1

with f ne ces, Admitted

disease and large spleen; lower

^^H

^re, probably syphiUtic,

3 inches of rectum lost its
mucous membrane with cîcatricial
tissu e oiit&ide.

piceration of rectum 17

Sank.

18 weeks.

^^1

M and mucus wîth faeces.

SECTION DE CHIRURGIE.

No.

Hospital or Private
Patient.

Name of Patient.

Âge.

Date of Opération.

Cote
Right<

Hospital

Philip K—

Dec. 2nd, l882

Hospital

Caroline H—,
married, had
miscars.

May lOth, 1878

Ufl

15
l6

Hospital
Hospital

WiUiam B-,
syphilis 3 years

Susan S — , married.
had miscarriages.

25
40

July I2th, 1878
May 3rd, 1881

Ldl
Lefl

Hospital

Louisa P— , mar-
ried, 1 child, 1
miscarrige, had
syphilis.

Sept 2nd, 1874

Ufl

Priyate — SirW.CÎull

Mr. T—

Mar. I6th, I869

LeI

Private — Mr. R. Phillips

Mr. S—

Nov. 14th, 1877

Hospital

John S—

July l6th, 1880

21
22

Hospital

Private — Mr. R. Phillips

Fred. B—
Mrs. M—

18
46

Mar. 2nd, 1874
April 6th, I870

Ld
Ld

AnalysiS ef Twenty-two Cites aot CtlOerooS, — 19 for strictore and ulcération of At
not cancerous, 1 for obstruction from volvulus of the sigmoid flexure, 2 dl
pelvic tumours; lo of the 19 cases of stricture occurred in females, 9 ■

SECTION DE CHIRURGIE.

i for which Opération was
performed.

and ulcération of rectum.
ns two years.
stricture and ulcération 90
No solid faeces passed for 6

Dw stricture, l^/j inches above
»]rmptoms for 2 years.

•with narrow stricture and
and perineal faecal fistula. No
of sjrphilis.

with recto-vaginal faecal fistula
lia in buttock. Opération per-
for relief.

»-rectal faecal fistula.

sctal Abrous polypoid growths
ars' standing. Had had polypi
I tvrice before. Great tenes-
L discharge of blood and sérum.

relieved by the opération,
obstruction for 6 weeks. Opéra-
sare life. Case, one of vol-
n an probability.
I pelvictumouroccluding rectum.
nonr obstructing rectum (can-

Result.

Convalesced. Bowel healed and

almost closed.
Convalesced. Died from bronchitis.

Convalesced. Bowel had healed
and almost closed 2 years later.

Sank. P. M. — Rectum greatly
indurated, contracted, and ulce-
rated; ulcers vertical.

Died of hip disease. AU the
fistulae had closed soon after
opération. P. M. — Lower 4
inches of rectum covered with
bands of cicatricial tissue much
contracted.

Rapidly convalesced. No faeces
passed after opération through
rectum. Died of ruptured heart.
P. M. — Rectum healed; old
fistula into bladder small.

Convalesced, and died from pneu-
monia.

Convalesced.

Sank from the disease, relieved.
ReUeved by opération. Died from

ruptured cancerous mesenteric

tumour.

Survived
Opération.

No.

l8months,well
comfortable.
1 year.

2^1 years later
ailive & well.
9 weeks.

V/t months.

5Vj years.

41 months.

4 years, alive
and well

7 weeks.
4 days.

13
H

15
16

tl
22

L^e of 19 cases 40 years — of females 35, of maies 45. Ail opérations on left loin.
. within the month; 5 within 6 months; 4 lived respectively l year, 3, 37s) ancl 5Vs years.
now alive and well lVs> 2^/si 4 years, and 14 years after the opération.

20 SECTION DE CHIRURGIE.

Aialytlt tf tht wlitle ■■■bar of eighty-two oatet tf Caittaay.

60 wcre perfonned for cancerous stricture.

19 » > » stricture and ulcération of the rectum

cancerous.

1 was perfonned for volvulus of the sigmoid flexure of the colon.

2 for obstruction due to pelvic tumours.

Sidc operated upon —

Lefl lumbar colotomy was perfonned in 77, and right lomb^^
colotomy in 5 of the cases, ail of the five being cancerous. Ris'^^t
lumbar colotomy was called for in i out of 12 cases of cancero^«jas
stricture.

Duratiim of life a/fer the aperahon —

26, or 43 per cent, of the cancerous, and 6, or 31,5 per c^^m^t
of tho non-cancerous cases, with one of the cases operated upon £<>r
obstruction, or 40 per cent of the whole number of 82 cases oj>^^
rated upon died within the month.

34, or 56 per cent, of the cancerous, and 13, or 65,5 per z^wx\.
of tlu' non-i:ancerous cases, with the case of volvulus and one of
the cases of obstruction, or 60 per cent of the whole number of
cases operated upon, received more or less fuUy the benefit of tb«
opération.

Of iliv 4 S* sui'tYss/u/ lases —

1 6 rases, 9 cancerous and 7 non-cancerous, died within 6 months.

> lived from 6 to 1 2 months.

» lived from i to 5Vs years.

» were alive from i Vs to I4y(

after opération*
had left the hospital convalescent.

Of the 6o cancerous cases : 40 were in maies, 20 in females.
I g non-i^ani'erous : 10 » 9 '

1 ca^^ of volvulus: i was in maie.

2 i^asesof obstruction: i i in female.
Of the S 2 cases: 52 were in maies, 30 in females.

Cancerous stricture is more fréquent in maies. Non-cancero*^^
stricture is found equall\ iu tn^th sexes.

Vhe averaj^e âge ot" the cancerous cases.
When fatal was 53: îu n\ale subtects 54, in female 51.
suo\>rt»fuî 44 - 40 > 41.

The Ave;;%^e Age of the sucw^ml being aboat 10 years I«*^
thau that of the f*tAi oAse*.

No AtxnonuAlitv as :o the |v.>sition of the colon was met with ***
an\ of the Si CASes.

• 7

V Q

> 8
34

SBCTION DE CHIRURGIE. 21

DISCUSSION.
Prof. Verneuil, de Paris. Messieurs — contre le cancer du rectum,
affection si horrible et si fréquente, la thérapeutique médicale est insigni-
fiante; le traitement chirurgical est souvent impuissant à cause du siège
et de rétendue du mal; le traitement palliatif est dans la plupart des
cas le seul possible.

Il y a quelques années, on ne connaissait que deux opérations contre
le cancer du rectum: l'extirpation en France et en Allemagne et la colo-
tomie en Angleterre; en France celle-ci n*avait pu se naturaliser malgré
les travaux d'Amussat.

J'ai pratiqué ces deux opérations, Texstirpation il y a 30 ans et la
oolotomie il y a 15 ans, et je suis prêt à recommencer, mais elles ont
des indications toutes particulières qui restreignent beaucoup leur applica-
"tion.: l'extirpation est presque toujours incomplète, et elle expose à de
fir^ands dangers soit immédiats soit consécutifs; la colotomie est moins
cistn^ereuse, mais elle est difficile, surtout la colotomie lombaire, et les
V3cxa.lades ont une répugnance considérable à l'accepter.

Le traitement palliatif chirurgical au contraire donne presque tou-

jovirs de bons résultats. Il consiste à fendre simplement le rétrécissement

^'^iîvant sa longueur. Il y a 18 ans, j'eus Toccasion d'appliquer ce moyen

^ nn rétrécissement syphilitique chez une malade qui fut immédiatement

soulagée et qui vit encore aujourdhui. J'en ai conclu alors que je pour-

•"^^s faire la même chose pour le rétrécissement cancéreux, et débrider le

*"^"tréci8sement comme on fait dans Turéthrotomie externe. Dans le cancer

*^^i rectum il y a deux éléments qui tourmentent considérablement le

^■^^f^alade: le cancer lui même et le rétrécissement, qui amènent de la rec-

^*t^«, du ténesme, un obstacle au cours de matière etc. Or, le débride-

'^^^nt, en agissant simplement sur l'éicment mécanique, diminue tous les

accidents, même la douleur du cancer.

La rectotomie palliative était donc créée: il n'y a qu'une contre-
*^ciication, c'est de ne pouvoir dépasser le limite en haut.

Le manuel opératoire est aussi facile que pour la fistule anale. On
P^Ut faire la section avec Técraseur linéaire, Tanse ou couteau galvaniciue,
^^ le thermo-cautère.

Après avoir désinfecté le rectum avec une injection antiseptique, on
^^troduit dans cette cavité l'index gauche jusqu'au dessus du rétrécisse-
^*^^Tit; on ponctionne ensuite les tissus de dehors en dedans, sur la ligne
**^^<iîane, au dessous de la pointe du coccyx, avec le couteau rougi, en
^*la.iit obliquement à la rencontre de l'extrémité de l'index ; on s'arrête
^^s que ce doigt sent la chaleur; on introduit alors dans le trajet une
^^^sse sonde cannelée avec laquelle on achève de perforer le rectum et
^^ la ramène par l'anus; on sectionne enfin les tissus soit avec la chaine
^ ^craseur ou l'anse galvanique passée à la suite de la sonde cannelée,
^^it avec le couteau galvanique ou le thermo-cautère porté au rouge brun
^"^ dirigé dans la cannelure de la sonde.

De cette manière il n'y a pas d'hémorrhagie. Comme j)ansement,
^ïi lave simplement la plaie avec l'eau phéniqué, on n'y met aucun corps
étranger; on la nettoie quand besoin est, et on fait par jour deux ou
^ois pulvérisations phoniques. — Parfois la section porte dans le tissu
^^ parfois dans le tissu malade, et au lieu de la limiter à la pointe du
Coccyx, on peut pour dépasser le mal, la continuer sur la partie latérale
<îe l'os, dans l'étendue d'un ou de plusieurs centimètres, ou encore

22 SECTION DE CHIRURGIE.

réséquer le coccyx, comme je l'ai fait dans certains cas. On peut encor^^
faire l'opération en une fois ou par section successive, chacune d'elles^
permettant d'atteindre plus facilement les parties supérieures du ms.!^ _
L'important est de dépasser l'obstacle, sans cette condition, il vaut mieux tx^^
pas faire le rectotomie; quand le mal remonte trop haut pour que 1^^
section linéaire puisse dépasser ses limites supérieures, il est préférable d^^
pratiquer la colotomie.

Les résultats immédiats sont vraiment surprenants; le malade éprou-^iT^
un soulagement extrême, instantané; la rétention des matières et les do^us.-
leurs cessent ; au lieu de 20 ou 25 selles par jour il en vient un tous l^^s
jours ou tous les deux jours. L'amélioration est telle qu'on peut facil.^^
ment tromper le malade et lui faire espérer une guérison prochaine. T ^a.
détersion de la plaie demande une dizaine de jours.

Les résultats éloignés sont moins satisfaisants. Au bout d'un tem^ f^s
plus ou moins long, de nouvelles végétations cancéreuses apparaissent ^t

le rétrécissement se reproduit; les progrès du cancer et de la cache :^Pdie
sont tantôt ralentis, tantôt accélérés, mais d'une manière générale, on p^^^ ^^
dire que la rectotomie permet une survie très grande. On peut draille -mjx.is
faire plusieurs recto tomies successives, au fur et à mesure que le rétré^i^^îs-
sement se reproduit et enfin avoir recours à la colotomie. La rectotoc^c^JC
linéaire employée comme traitement palliatif du cancer du rectum ^^st
donc une opération d'une facilité extrême et d'une efficacité très gran^iJ**
Kn outre , sa gravité est à peu près nulle. Je n'ai eu qu'un cas <^^
mort, et encore est ce par ma faute, parce que j'avais laissé le pc^îxit
rétréci supérieur, que je ne pus atteindre d'emblée. A mon avis, c'est 1^
plus bénigne de toutes les opérations sur le rectum.

Les statistiques sont trop peu nombreuses pour qu'on puisse éval*-»^'
en chiffre cette gravité mais je pense que la mortalité est d'environ 5 pour i^^^*

La rectotomie a encore un autre but, c'est de permettre de pratiq»-»^''
Textirpation de petites tumeurs rectales; elle prévient alors la retenti o*^
des matières et l'infiltration gazeuse dans les espaces celluleux voisins.

Il reste un dernier point à examiner. Quel est le degré d'infint»-^*^
créé par la rectotomie? Il est beaucoup moindre qu'on ne le croir'^^J^
d'après la section du sphincter anal. Il y a très peu d'incontinence; ^^^
matières dures ne tardent pas à tître retenues et la diarrhée, qui souv^^^*
est provoquée par la rectite, diminue promptement par l'amélioration ^^
Tinflammation rectale elle même.

En résumé, je considère la rectotomie linéaire comme moins dan^^S^
reuse et moins difficile que l'extirpation et la colotomie, comme un mo)^"*^®^
fort utile et à la portée de tous les chirurgiens, dans les cas où le can^^^^^
du rectum est assez étendu pour ne pas permettre une extirpation complè=sss^^^
mais pas assez pour qu'on ne puisse atteindre ses limites supérieures.

Prof. Trélai', de Paris: L'observation et l'expérience personel ^ *
m'ont conduit à cette opinion douloureuse, que nous ne possédons aucr '^^
moyen de combattre avec certitude le cancer du rectum. Si ce moy«' "*^
existait, il n'y a pas à douter que sa supériorité rallierait tous les chirc:-^
giens et que l'on ne verrait pas l'Allemagne préférer en général l'extirp^^^^-^.
tion, l'Angleterre et l'Amérique se prononcer en faveur de la colotomie^ '^'^'
et les chirurgiens français recourir, suivant les cas, à des opératior ^^
diverses.

Dans celte situation d'impuissance relative, j'ai, par des études lo^^^'

SECTION DE CHIRURGIE. 2^

grues et déjà anciennes, cherché à déterminer les indications opératoires
des cancers de l'anus et du rectum; et cette étude m'a prouvé iju'il est
impossible de se borner à mettre en présence l'extirpation d'une part, et
l'entérotomie ou création d'un anus artificiel de l'autre; que l'on ne sau-
rait comparer, d'une manière abstraite, ces deux opérations; mais qu'il
faut absolument tenir compte de la variété .des cas, pour fairi^ choix de
la méthode opératoire la plus utile à chacun d'eux.

L'extirpation est assurément fort séduisante. Un malade, guéri par
extirpation, est dans la meilleure condition possible ; il peut avoir une fort
longue survie, et n'a pour toute infirmité qu'un peu d'étroitesse et d'in-
sufficance anale. Un pareil résultat peut être recherché et obtenu dans
les cancers de l'anus et de la partie tout à fait inférieure du rectum,
organes dont le développement embryogénique a, comme on le sait, un
si^ge et une évolution différents de celle du rectum propremc^nt dit.
Quand on opère de bonne heure dans ces conditions, quand les vais-
seaux et les ganglions l3rmphatiques sont indemnes, quand l'opération a été
l>ien conduite, la guérison définitive n'est pas rare.

Sur huit malades que j'ai soumis à l'extirpation, je compte deux
<^SLs de ce genre; j'ai perdu de vue l'un des malades au bout d'un an,
j*aî revu l'autre après quatre ans: tous deux étaient bien et solidement
gxiéris sans gène fonctionnelle.

Mais il n'en va point de mt^^me pour le cancer du rectum propre-
o^ent dit. Là, les conditions de la tumeur sont plus difficiles à apprécier.
^es propagations, ses adhérences, ses retentissements sur les voies lym-
P^iatiques, ne peuvent pas toujours r*tre exactement détcirminés. Tel
<^^3-ncer volumineux sera bien limité, mais nécessitera par son volume m/*me
<les délabrements opératoires considérables. Tel autre, de pcîtit ou de
ïXiédiocre volume, pourra être enlevé par une opération farrile, mai»,
^^oiqu'on fasse, on n'aura pas atteint les véritables limites de l'altération;
^lles s'étendront insidieusement dans des tissus parfaitement sains en appa-
^^nce et seront le foyer d'une prompte rér:idivcr. je n'ai pas besoin
^'insister sur la nature des accidents cons«;cutifs aux opérations très éten-
dues, accidents septiques qui résultent de l'ouverture du fiéritoine, ou (\tt
^^n voisinage, ou de la profondeur et de rirré;^ularité rfe la plaie, ^^uant
^^ix réddives, elles sont (juelquefois accessibles par une nouvelle, opération,
'^ais dans d'autres cas elles marchent avec une rapidité telle, que toute
Nouvelle tentative Of»ératoire est impossible.

Sur mes huit opérés par extirpation, -»ix ont succombé sans avoir
^lïtenu la guérison; deux par >nite rl'acridents opératoires, quatre par
^^dive très prompte.

On pensera peu:-éire :•!'• j'avais fait des op^Taiion» insu ffl vin t/ts et
*^complètes. (.e serait ^^r.e er.-'r'ir. Criez 'ieijx de "•■• malad-s, j'avais fait
*^ diagnostic précoce d'u:. rar.cer on-v^uf^^onné du rectnrn, clui-ci sem-
blait avoir une très petite ét^rri.':*:: :. paraissait lihre 'l'adri''rer.^*rî! e^ de
{Propagations. Dan^ !es îeiT c-i-., j'ai fait d'-'-t extir;,ar.i''/rj.s tf':-^ larges,
Oans les deux «:as. :*ai '.r: --.-/''Ar touché à !a ^\}*-r\vtu : ie^. rna.a^les en
^nt eu toutes les apparer* y-: ma:- a;: So'it de que.q'ie/-î vrrnairie-. \ï i'^\\Hi;
^e rendre à résidence: :*';r. ^!"-. ^naiad'rs avait ';r,e récidiv»- dar.s ie*.
%anglions du pli d*^ '/a:-'-, '^r •"*■. ''*-.''.' '.'.:.#•>:«. ;,.a/':tjfr- 'U- né',;, ;t.^»*-
^ectale qu'on -e p-u.ai: :.; '■;*;r:,'rr.

J'ai roncl" «i** -? ■'. - '••':•,:■>,•,■,' /. * c;ir."'-. ''îe :*'-xtr'.rf;it''

inférieure du r-'fr.-irr. -,:* •■\''' •'.-;.- ^î'yî.. '.«-, a :"av:ti: 'l'-s ;: ' i-

24 SECTION DE CHIRURGIE.

dents opératoires d'une part, et la déplorable fréquence des récidives
locales ou ganglionnaires de l'autre, rendent trop souvent illusoires les
résultats espérés de l'extirpation étendue du rectum. Et, conformant ma
pratique à ces conclusions, j'ai cessé d'extirper les cancers du rectum qui
se trouvent dans ces conditions.

Pour ces derniers, j'a^ posé cette règle, qu'il n'y faut pas toucher
tant qu'ils ne déterminent pas d'accidents, et qu'il faut se borner à com-
battre ces accidents, dès qu'ils apparaissent, par des opérations palliatives.

Ces opérations palb'atives sont au nombre de deux: la rectotomie
linéaire et l 'enter otomie, dont la colotomie lombaire n'est qu'une des
formes.

Quand on se trouve en présence d'un cancer du rectum, dont les
limites supérieures peuvent être dépassées avec le doigt, mais dont les
rapports, les adhérences, la propagation sont tels qu'il est impossible de
l'extirper; lorsque ce cancer détermine des accidents de rétrécissement
caractérisés; quand il y a de la douleur, du ténesme, la rétention des
matières fécales ou de la diarrhée douloureuse ; dans ces conditions où rien
au monde ne peut permettre d'espérer la guérison définitive, où la chi-
rurgie curative est frappée d'impuissance, nulle opération n'est plus facile,
plus simple, plus efficace pour faire cesser les accidents, que la rectotomie
linéaire. A travers le néoplasme volumineux et rétréci, dans toute son
épaisseur et toute sa hauteur, au niveau de son diamètre coccygien, on
creuse soit avec la chaîne de l'écraseur linéaire, soit avec le thermo-
cautère un profond sillon qui rétablit le cours des matières fécales et
soulage considérablement les malades.

C'est une opération facile et innocente. Je l'ai pratiquée six fois,
sans qu'aucim des malades ait succombé par le fait de l'opération. Tous
ont été soulagés; tous ont survécu plus ou moins longtemps, suivant la
gravité de leur état.

L'un de ces faits m'a laissé une profonde impression. Il y a trois
ans, j'étais appelé en province pour un cancer du rectum sur lequel on
ne me donnait aucun détail. Le malheureux malade avait un cancer volu-
mineux, bosselé, rendant le calibre intestinal tortueux et rétréci. Plus de
dix fois par jour il y avait des crises douloureuses arrachant des cris au
malade; une diarrhée sanglante s'échappait de l'orifice anal. Au premier
abord, je croyais le cas au dessus de toutes les ressources; cependant,
après nouvel examen il me semble que la rectotomie pourrait soulager
ce moribond et lui donner du calme pendant ses derniers jours. Je
pratiquai donc, avec le thermo-cautère et sous l'anesthésie chloroformique,
une entaille postérieure, haute de lo centimètres et profonde de 4
ou 5. Non seulement les douleurs furent calmées, mais ce malheureux
malade en vint à espérer la guérison; il recouvra des forces, un bon
appétit et survécut huit mois à cette opération que j'avais faite à toute
extrémité! Ce fait n'a besoin d'aucun commentaire, et porte avec lui un
enseignement singulièrement éloquent.

Cette ressource palliative, si simple et si efficace dans quelques cas,
n'est malheureusement pas toujours suffisante. Lorsque la tumeur ne peut être
atteinte par l'extrémité du doigt, quand sa limite supérieure reste ignorée
du chirurgien, ou mcme lorsque cette limite, difficilement accessible, fait
craindre qu'on ne fasse soit une rectotomie incomplète, soit une ouverture
accidentelle du péritoine, il faut de toute nécessité trouver une méthode
opératoire plus efficace ou moins dangereuse. D'autant mieux que la

SECTION DE CHIRURGIE. 25

lectotomie linéaire faite dans ces conditions, c'est-à-dire, lorsque l'incision
ne dépasse pas ou dépasse à peine la hauteur du néoplasme, la rerto-
tomie, dis-je, est peu efficace. Son bénéfice est de courte durée. La
prodaction morbide continue à végéter par en haut et le rétréci ssemc^nt
se reproduit.

Cest dans ces conditions spéciales et bien définies: cancer du rectum

mal limité, impossible à dépasser, offrant des adhérences intimes avct* les

oiganes voisins, accidents caractérisés de rétrécissement, de douleurs ou

d'hémorrhagie, que Tentérotomie se présente comme la seule ressource

ratiomielle et l'unique moyen de prolonger la vie du malade.

Je n'aborderai pas ici la question subsidiaire, de savoir si l'entéro-

tome lombaire ou colotomie, ou opération par la méthode de Callisen,

doit être préférée à l'entérotomie iliaque ou opération par la méthode

d« Littre. J'ai dit que c'est une question subsidiaire. Elle a sans doute

sc^n importance au point de vue de la médecine opératoire^ de la facilité

ci^ exécution, de la manière plus ou moins commode dont fonctionne le

r:a-^DUvel anus, de l'état du bout inférieur de l'intestin après Tune et l'autre

opaération. Mais au point de vue de l'indication fondamentale, les deux

o^^Dérations sont identiques. Elles ont pour but de créer une voie de

c3.éTivation au cours des matières fécales.

Toutes les questions que je viens d'indiquer, seront résolues j>ar
Inexpérience comparée des chirurgiens, dont les uns tiennent fermeraient
P^Cïnr la colotomie lombaire, tandis que d'autres ont donné leurs pré-
férences à l'entérotomie inguinale.

Jusqu'ici, dans toutes les circonstances où l'entérotomie me paraissait
^iidiquée, j'ai toujours fait la colotomie lombaire. Il m'a semblé {\uit la
ïion-ouverture du péritoine, la bonne conformation de l'anus artifici<rl, sa
sob'dité dans une région musculeuse, sa situation même, à la fois dissi-
mulée à la face postérieure du corps et cependant accessible au maladif
constituaient de réels avantages. Je ne parlerai donc que de la colotomie^
lombaire.

J'ai jusqu'ici exécuté sept fois cette opération pour des cancers du
rectum. Deux malades sont morts en quelques jours par suite rl'un défaut
opératoire. Un opéré a succombé le vingt-troisième jour à des accidents
nrémiques d'origine rénale. Quatre opérés ont tiré bénéfice de l'opéra-
tion; ils ont survécu au minimum quatre mois et au maximum vingt-cinq
mois. C'est une moyenne de près de neuf mois. Chez tous ces derniers
malades, le soulagement a été considérable, les selles régulières et la
propreté du nouvel anus très facile. Plusieurs de ces malheureux se s^^rit
cru définitivement guéris. Mon premier opéré faisait fonction d'aide-
infirmier dans mon service. L'opéré qui a survécu vingt-cinq mois était
une femme. Un an après sr>n opération elle m'arinonra r)u'ellfr était
enceinte; c'étaient des tumeurs secondaires qui se développaient daris la
cavité péritonéale.

Il n'y a aucun doute à avoir sur le bénéfice de l'op/Tation. Main
voici un point que je considère comme d'importanc majeure: dans tous
les cas, où l'opération a été régulière, c'est-à-dire, lorsque le ndUtu fhzh'
cendant, se présentant au fond de la plai«* des parties rnolles, a pu étr<*
attiré et fixé au contact de la peau, ^ns aucune autre rnanonjvre, la
guérison de l'opération a toujours été simple et rapide et les malades /^nt
eu une survie prolongée.

Au contraire, me« ^.'t'ix op-'r'-, 'i';î ont su'.'.omJ/. pr'-^nptement,

ION DE CHIRURGIE,

avaîeot aubi des opérations irréguli^res» entraînant des manœuvres inulili
et de plus, ce n'était pas le gros intestin, mais bien l'intestin grêle qd
avait été ouvert et qui constituait Tanus artificieK

Je laisse de côté le malade que j^ai perdu dVccidents urémiques trots
semaines après l'opération; l'anus était parfaitement établi et fonctionnail
régulièrement; c'est une complication qui a enlevé le malade, de
que ce cas particulier n'a pas de valeur dans la question présente,

Ce qui m'a frappé, et ce que je voudrais faire entendre à mes aad
teurs et à mes lecteurs, c'est que le pronostic de la colotomie lombaili
ne tire , pour ainsi dire, aucune gravité de l'opération effectuée »
uniquement de la possibilité de Teffectuen

JVxprimerai en d^autres termes la même pensée. On dit souvent
que la colotomie lombaire est une opération difficile. C'est une erreur
Délicate, je Taccorde; mais difficile, point, quand on suit des régla
précises. Mais elle est parfois une opération impossible. Voilà ce qu'il
faut bien savoir. L'opérateur exercé ne court pas la chance de s't'^ari
dans SCS manœuvres; mais il court la chance d'une disposition anonnak
Les rapports du colon descendant ne sont pas d'une constance absolu
Toutes les règles opératoires sont établies en vue d'une disposition hab
tuelle, commune, la plus fréquente, mais pas certaine. C'est là» et tt
seulement, diaprés mon exjiérience personelle, que git le danger
Topération,

Des dispositions de ce genre existaient chez les deux opérés qtie
perdus. Le premier avait des alternatives de rétention prolongée
matières fécales et de diarrhée profuse; i! avait eu plusieurs selles ab
dantes dans la soirée do jour qui précéda celui de Topération.
côlon était vide, réduit à de très petites dimensions, caché sous le borf
externe du reîn; c'est une anse d'intestin grêle dilatée qui se présenta «J_
fut fixée à la peau. Noua avons rencontré chez le second opéré
disposition bien plus singulière et bien plus trompeuse. Chez ce de
toute l'opération avait été faite avec une irréprochable régularité; tous
temps S'étaient succédés comme ceux d*un Manuel d'opérations,
cependant, Topération complètement achevée, le pansement fait, je I
part à mes aides des craintes que j'éprouvais pour la guérison du malad
J'avais remarqué la coloration bilieuse des matières qui s'échappaient
nouvel anus, et j'avais même vu des villosités sur sa muqueuse, CèU
bien l'intestin gr^le qui formait l'anus artificiel. L'opéré mourut au how
de cinq jours et T autopsie nous permit de constater une disposition ana-
tomique qui rendait Terreur absoluraeTJt fatale. L'intestin grêle, cinq«aTite
centimètres après son origine, avait contracte des. adhércîices inflamniA"
loires anciennes avec la paroi postérieure du flanc gauche. Il ^0
verticalement placé et, dans une étendue de vingt centimètres, occup
la place du côlon descendant* Celui-ci était muni d'un mésocdloo
long que d'habitude et était sous-jacent à Tintesdn grêle; de sorte qtti
aurait fallu traverser rintestin grêle pour atteindre le gros intestin, H f
avait substitution de? rapports normaux: le jéjunum tîxé à la paroi ab<l<^
mina le, et le côlon, grâce à son repli péritonéaî, flottant dana la cavl
abdominale.

Assurément, sept opérations ne suffisent pas pour asseoir un fil
définitif, Cependant je ne puis me soustraire aux caractères de dt
stration impérieuses qui résultent de ces faits précis: les deux mala*k3
sont morts, n*oul en réalité pas subi la colotomie. Ceux qui ToiU ^^^^

SECTION DE CHIRURGIE. 27

ont tous guéri de leur opérations et en ont bénéficié. Donc le danger,
comme je le disais plus haut, est tout entier dans la possibilité de dis-
positions anatomiques irrégulières, impossibles à prévoir et à déjouer.

L'avenir seul, par des observations exactes et recueillies en vue de
la question que je traite, pourra dire si les chances de rencontrer ces
dispositions anormales sont plus grandes dans la colotomie lombaire que
dans Tentérotomie inguinale. Si cette démonstration venait à être faite,
i'entérotomie inguinale aurait conquis une notable avance, car, à Theure
présente, les résultats de la colotomie lombaire régulière me paraissent
défier toute comparaison.

Voici les règles que j'ai adoptées et que je préconise pour la pratique
de l'opération.

Bien que je les aie publiées antérieurement (Bulletins et Mémoires
ci c la Société de Chirurgie de Paris, 1881, pag. 894), je les
JT^ produit maintenant ici.

Avant l'opération, il faut se garder d'évacuer l'intestin. Le malade
clcDit être complètement anesthésié. Il doit être placé sur un matelas
duar, bien horizontal, dans le décubitus latéral droit. Sous le flanc droit
î^n place un coussin ferme, cylindrique, de seize à dix-huit centimètres de
im^mètre, pour faire saillir et bomber le flanc gauche.

Je fais à la peau une incision obli(iue analogue à celle de MM.

&X7ant et Allingham. On obtiendra de la manière suivante le tracé de

'^^tte incision. On tend un fil depuis l'épine iliaque antérieure et supé-

^i^ure jusqu'à l'angle formé par la douzième côte et la masse sacro-

^^>inbaire. Cette ligne est marquée par un trait à l'encre ou du crayon

^csrmographique. On dévise ensuite en deux parties le contour de la

<^ôtc iliaque compris entre les deux épines supérieures. A deux centi-

^aaètres en arrière de ce point milieu, on élève: une parallèle au bord

externe de la masse sacro-lombaire. L'intersection de la première ligne

^lilique avec la seconde ligne vertical(^ sera le milieu de l'incision. Si

ïe sujet est gras on donnera cinq centimètn»s de chaque côté; s'il est

ïïiaigre, quatre centimètres. L'incision aura donc, suivant les cas, dix ou

^Uit centimètres. Sous la peau, on rencontre le tissu cellulo-adipeux ;

^u dessous de lui, les fibres du grand dorsal en haut, celles du grand

oblique en bas, puis un mince feuillet aponévrotique recouvrant une ou

<ieux branches nerveuses. On aperçoit \v. bord externe du muscle carré-

lombaire qu'on fait relever ou qu'on incise. On est alors sur la graisse

4Ui entoure l'intestin. Cette graisse est dilacérée avecî la pince et la

^onde cannelée; bientôt l'intestin se présente avec sa coloration blanc rose

Ou blanc gris, sa sonorité, son bruit hydraérique, les boules fécales (ju'on

^«nt à travers ses parois, sa souplesse, le glissement de ses deux épaisseurs

*«tisies entre les doigts et son aspect fibroïde à fibres transversales. On

^^ra mieux assuré encore si on aperçoit une des bandelettes longitudinales,

^Uais il n'y faut pas trop compter, celles-ci restant souvent cachées sous

^^s bords de la plaie.

Dès que l'intestin est bien reionnu, une anse de soie phéniquée est

placée à chaque extrémité du futur anus. Ces extrémités sont distantes

^e trente à trente-deux millimètres. L'intestin est attiré vers la plaie

Cutanée et maintenu provisoirement par des aides dans cette position.

Je fais trois ou quatre points de suture latéraux pour fixer l'ouverture de

l'intestin à la plaie cutanée. Ces points doivent être tous placés avant

^ouverture de l'intestin; ceux d<^ droite et ceux de gauche pénétreront

28 SECTION DE CHIRURGIE.

dans rintestin par la même ouverture; ils seront en suite, chacon
d(ï lo.uT côté, rronduits à travers la peau. De telle sorte que, les tuniques
intfrstinalcïs étant incisées en passant par tous les trous d'entrée des fils,
une traction faite sur tous les chefs de ces fîls amènera au contact le
bord de l'intestin avec le bord de la peau. Il ne restera plus alors qu'à
plac(*r un point de suture à chaque extrémité en traversant l'intestin et
la peau.

L'excès de longueur de l'incision cutanée sera fermé pai une suture
«extérieure en plaçant un drain à chaque extrémité.

La plaie ne pouvant pas être maintenue aseptique, on fait un panse-
m(tnt qui permette les lavages et puisse être facilement renouvelé. Je me
suis servi de coton perméable imbibé d'un liquide antiseptique, et recouvert
d'uni» couche épaisse de coton sec.

L'adhésion de l'intestin est très rapide. Les fils peuvent être enlevés
Ir cinquième ou sixième jour, et avant la fin de la troisième semaine,
quelquefois au bout de quinze jours, toutes les plaies sont guéries et Tanus
définitivement constitué.

Je n'insiste pas sur cette description que j'ai déjà domiée à plusieun
reprises et dont j'ai fourni l'indication. Il suffit d'en rappeler les
points importants.

Mr. Sampson (iAMCîke, de Birmingham, ayant pris la parole sur
Tinvitation du président s'est avoué ancien partisan de l'opération d'Amussat
que ^1^L Hryant et Trélat ont soutenus avec des arguments si strictes
et des ras les plus brillants. Depuis, cependant, qu'il a vu à la Pitié de
Taris les suct^^s tiès remarquables, que son ami le prof. Vemeuil a obtenu
avei* la eolotomie ingvinale, et vu aussi les succès avec la même opération
qu*ont i^btenu au ( >ueen*s Hospital à Birmingham ses collègues MIVL Fumeaux
Jt^rdan, Bennett May et Jordan Hayet, M. Gamgee est disposé à donner
la prèfêreuiv à la roKUomie ingvinale sur la lombaire. Il ne faut pas
cependant être trop partisan «.l'une méthtxie, mais attaquei le cancer du
rectum par un traitement chirurgical sans délai et avec un choix de
procèilè le plus convenable selon les circonstam^s de chaque cas. Sous
Ct*s opérations et sous ces procédés chirurgicaux en général M. Grungee
a obtenu des exct^llenis résultats par T usage de son éponge artificielle à
oaiv<w;e an;isepiiv]ue. préparée par la maison Bourroughs Wellcome et C*
lie l ondres.

IVot. M.\K>H\'. î. de Londres, after haxing made a few remarks in
:he question lH*^^re :he secuon. wished îo mention some cases of palliative
:rea:men: l'^f cav^vr of :he :ecium b\ a .atera! incision in ihe ischio-rcctal

ve :r.e se a: of disease from the

> TO,x:e of relief bv observinjî the
vç'r:--râ::o:-> or ôstulous opeoing»
r\:e:::^on of can.^rous infiltration

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SECTION DE CHIRURGIE,

lated thc bowel entered it by a wide incision followed by Paque lin*s
ery above the seat of the caocerous ring.

This gives free outlet to faeces, blood and discharges; it relieves
tenesmus. It is of course only palliative*

Thèse cases corroborate the advantages aiïorded by Mr. Vemeuira
rectotomy, what however will probably be found to give much
elFective relief as the internai sphincter is completely divided in his
peration. As illustrative of the subject Mr, Marshall hoped that thèse
WÈn would be deemed of some Interest.

■ Prof. VoLKBCANN, de Halïe : Es heirschen in den verschiedenen Lân-
Bb verschîedene Ansichten ûber die Mastdarmoperationen in solchen
aUen. Der internationale Congress soll in dieser Bezîehnng aufklârend
iktn* Die Deutschen machen die Exstirpatîon noch in Fàllen, wo das
pftoneum erôffnet werden muss. Dîe Schnelligkeit des Auftretens der
•Cidive ist bel den einzelnen Carcinoinen verschieden, daher auch die
rogûose ungleich. Selbst in wahren Fàllen von Rectym-carcinoni kônnen
idi der Kxstirpation die Récidive ausbleilïen. So sah V, Heilungsdauer
10 und mehr Jahren nach ausgedehnten Operationeo. Oft treten die
ive erst sehr spât ein, nach 3, 4 und 5 Jahren^ tind konnen auch
noch operativ in Angriff genommen werden.
Dies ist theils auf Rechnung der Localîtàt thcils auf Rechnung der
ehniig mancher dieser Carcinome auf Grund von Reizungszustanden
i^&etzen.

Leute, die lange an Haernorrhoiden gelitten haben, werden nicht
a von Carcinoma recti ^^rgriffen. Dièse Art ist von àhnlich gûnstiger
nose, wie z. B. die Carcioome in Narben, Lupus, Sequesterladen, in
MundhÔhle als Folge von Psoriasis buccalis: dicse Art von Carci-
tn^ ist oft mehr isolirt, durch Schwieienbildung wie mit einer Barrière
ibeo und daher weoiger leicht die Drùsen inficirend.
V. unterscheidet 3 Formen von Carcinom:

1) das Epitheliom, vom Introitus ani, dem Ûbergange vom Platten-
Cylinderepithel ausgehend, îm ganzen selten. Hierbet die Inguinaï-

in Mitleïdenschaft gezogen,

2) der Cylinderepithélkrebs, die gewôhnltche Form,

3) das Carcinomfi alveolare^ eine typische Form, weniger malign,
diflfiis auftretendi mcisi chrom^sch.

Die operative Behandlung des Rectum-carcinotûS ist in unserer Zeit
^ ungefahriiche geworden und in der Regel genesen aile Patienten,
Ben bei der Exstirpation das Peritoneum nicht erôffnet worden ist.
V. tritt entschieden gegenûber der Colotoraie fiir die Exstirpation de*
jnoms ein. Das subjective Befinden der Patienten nach lelzterer

tion ist erheblich besser als nach der Co loto mie.
Nach der Exstirpation kommen allerdiogs oft Récidive, aber dieselbe
ren den Kranken oft nicht sehr, da sie ionerhalb der Organe des
men auftreten.

V. operirt nur diejenigen Fâlle, in denen er in der Chloroformnar-

zxï das Ende der Neubildting zu erreichen vermag und in denen

ilbe so weit beweglich ist, dass die Blase unbetheiligt wird. V. macht

schwereren Fàllen nicht nur den hînteren sondern auch einen vorderen

leschnitt Gangrân des Rectum fragments nach Anlegung der Naht hat

SECTION DE CHIRURGIE.

er nkht beobachtet. Die Carcinome, die zu hoch siteen, tun df vom
Anus aus zu errekhen, und diejenigen, die fur den Eingriff von der
Baucbhôhle aus zu tief sitzen, operirt V» nicht. Er nâht môgUchst imœeT
das Rectuin, wenigstens vorn, an und stecht Drains hinter die Wand des
Rectums. Bei ausgedehnten Verletzungen des Peritoneums, wo nvôgiicher-
weise Verunreinigungen entstanden sind» hait er die Drainage des Peii-
toneums fur nôthig. Bei geringfùgigen Peritonalerôffnimgcn nâht er ra
und verwendet bei seinen Operationen ùberbaupt Jodoform.

V. hait die Mastdannexstirpation fur eine segensreiche Opération. In
den Fàllen, die sicb fur die Colotomie eignen, zieht er die Colotomia
aaterior vor und schneidet dabet jetzt iromer den Darm ganz durch.

Mr. HE.NfRY MORRLs, de Londres: The table of lombar Coloiomy^
2^ in niimber, which I présent to the Section will together with the
table of Mr. Bryant afford more tban loo opérations frotn which tiai
risks and advantages of lumbar Colotomy both as a rejnedial and curith'e
measure may be fairly inferred.

My opérations represent a bout '/a the total number of cases per*
formed, during the period of wbich tbey extencJ, at the Hospital in Londoo
with which I am connected ; and the mortality and gênerai results of vaj
cases may be taken as an average of the total number.

I would State that at the Middlesex Hospitat lumbar Colotomy is no*
done in préférence to excision of the rectimi. In cases in which exciaioii
îs considered applicable as in Cancer of the anus or of the rectum withifl
from 3 to 4 inches of the unstretched gut from the anus, rectectomy i^ouW
unquestionably be adopted.

But if the cancer extend higher or extensively invades the perinaeuf»»
or (what is very common with us at a hospital in which so many cancer
cases arc received) when cancer involves the rectum by extension froi»
the vagina or utérus, then excision of the rectum is out of question ao»
Colotomy îs the only means of relief.

As compared with anterior sigmoid colotomy the posterior or lomb*'
opération has with us the unquestiontfd préférence, and for thèse rcasone-

1) becausc the facility and certainly with which the tolon can io al^
bot cxceptional cases be found, and the opération completed witbou^
injury to the peritoneum;

2) because when the patient is bed-ridden or nearly so by tti^
disease for which the opération is per formed, the posterior artitfîdal ani»^
affords the best drainage for the faecea; ^hereas the amerior or ito«^
opening tends to become blocked, as is the neck of a fîask by a coric»
when the fsece^ are hard and luropy, and the skin snrrounding the orifi'-"^
is often irritated and excoriated when the fa&cal disdiarges are fiaid c^'
acrid;

3) because lumbar Colotomy, especially when right Colotomy as w^^*
as left is included, has a wider application; for there occur, and n€fi
rarely, cases of obstruction from canter or other cause the stttiatioD oi
which in tlie course of the large intestine is undetenninable except froO*
a considération of averages, in which right lumbar Colotomy and e'fcia
Icft lumbar Colotomy has succeeded but in which relief could not ha^**
been ejtpected from nor attained by iliac or anterior sigmoid Colotoffl/-

The subjoîned table gives in the briefest possible manner the détails
of my own opérations and a short summary of the cases follows the tabl^*

SECTION DE CHIRURGIE.

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SECTION DB CHIRUR6IS. 35

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36 SBCTION DB CHIRURGIE.

Prof. KûSTER, de Berlin: K. unterscheidet zwei Grappen von Mast-
darmcarcinomen :

i) Solche, die fur die Ezstirpation geeignet sind. £r stimmt hier
im Wesentlichen mit Volkmann ûberein, nâht z. B. bei kleinen Peritoneal-
verletzungen und lâsst grôssere Defecte offen und drainirt.

2) Solche Fâlle, in denen die Exstirpadon nicht mehr môglich ist,
wo aber durch Ausschabung und nachfolgende Cautérisation noch fâr Wochen
und sogar fur einige Monaten eine ertrâgliche Existenz geschafit werden
kann. K. bat nur sehr wenige Fâlle kennen gelemt, in denen die Colotomi
erforderlich war.

H3rpertrophie diffuse unilatérale des os de la face et du crftne —

Ablation du maxillaire supérieur — Arrêt de développement de

l'affection dans les os voisins.

Unilatéral Hyperottotlt of ail bonet of the head, exoltion of tho vppor Jaw,
arrett of the hyperottotlt In ail other bonet — Dementtratlon of the objeet

Elnteitlge Hyperottotlt von allen Knoohen det Kopfet, Reteotlon det Oberklefbrt,
Stillttand der Hyperottotlt der anderen Knochen — Dementtratlon det Objeett.

Frof. Paquet, de Lille.

Dans la session du Congrès périodique international des scienc
médicales, tenue à Amsterdam, M. le Dentu a présenté dans la sectfOEr^T
de chirurgie un travail sur l'hypertrophie ossifiante des os de la face •
du crâne, qu'il désigne sous le nom de périostose diffuse non sjrphilitiqii
Dans ce travail se trouvent mentionnées ou résumées les rares obtervatiociirr^f
publiées sur cette affection, et la relation d'un cas observé par lui da^:a«
son service à l'hôpital Saint-Louis. Depuis lors, j'ai eu l'occasion d'oVD*
server dans ma pratique un fait de ce genre, dont j'ai entretenu '*
Société de Chirurgie quelques jom"s après l'opération qu'il a nécessitée, »a*ïM
toutefois pouvoir à ce moment compléter l'observation et indiquer ^®*
résultats définitifs; c'est ce que je me propose de faire dans cette co^^*
munication.

Les particularités propres au fait que je signale, sont: lo la locali^*"
tion unilatérale de l'hypertrophie ossifiante à tous les os de la t:^^
du côté gauche, ceux du côté droit restant absolument sains; 20 ^^
suspension de la marche envahissante de l'affection et la diminution ff^*
duelle des os voisins hypertrophiés, à la suite de l'ablation de l'os mazill^^^
supérieur et d'une portion de l'os malaire, alors que dans les observati^^'*'
connues d'hypertrophie ossifiante des os de la face et du crâne ot% ^
presque toujours constaté la marche progressive de la maladie dont 1^
conséquences graves ont généralement déterminé la mort.

Mon opération a été pratiquée en mars 1881, à cause de Tezop^'
thalmie et des troubles visuels, et de la difficulté de l'alimentatiofl-
Depuis cette époque, c'est-à-dire depuis plus de trois ans, la guérifOA
s'est maintenue; l'hypertrophie diffuse a été enrayée dans sa marche, et

SECTION DE CHIRURGIE.

les os du côté gauche de la face et du crâne se sont réduits graduelle-
metit au point que leur volume actuel équivaut à peine à la moitié de
celui qu'ils présentaient à cette époque. L'aflFection est donc en pleine
décroissance à gauche, en uaême temps que les os du côté droit coa-
ti nu eut à présenter leur aspect absolument normal. Je me crois donc
autorisé à conclure à une amélioration durable, et dont reffet s'accentuera
encore à mesure que le sujet avancera en âge.

V^oicî le résumé de ^observation ! Mademoiselle L . . ., âgée de 22 ans

ejceryant la profession de sage- fera me, se présente à ma consultation en

février 1 881; elle est absolument indemne de tout antécédent sypbilitique;

elle porte à !a région maxillaire gauche une tumeur volumineuse» dont

elle fait remonter le début à l'âge de trois ans; cette tumeur commença

par une légère saillie au niveau de la partie supérieure de Tos, vers le

rebord orbitaire, et marcha très lentement jusqu^il y a deux ans: à partir

de ce moroentî elle fit des progrès très rapides: l'œil droit est en partie

refoulé en dehors de Torbite, la commissure gauche des lèvres est

fortement abaissée; la fosse nasale gauche est presque complètemimt

oblitérée- la voûte palatine offre à gauche deux saillies oblongues, un peu

dépressibîes, donnant à lu pression une sensation obtuse de crépitation

parcheminée: dans tous les autres points la tumeur était d'une dureté

osseuse; l'os malaire avait triplé de volume; les dents (sauf une dont la

couronne était cariée)» étaient saines et soUdement implantées, contraire-

n>ent à ce qui se produit dans la plupart des tumeurs du maxillaire

supérieur. Les autres os rlu côté gauche de a face et du crâne étaient

hypertrophiés; la partie gauche du maxillaire inférieur avait plus que

«doublé de vohime, alors que celle du corps du même os» côté droit,

Possédait le volume normal; le frontal, le temporal, la partie gauche de

P'occipital étaient hypertrophiés, disposition qui donnait à l'ensemble du

le une forme asymétrique bizarre.

En présence de raugmentation rapide de la tumeur, de Texoph-

^naïmie, de l'accroissement de la déformation de la voûte palatine ijui

ena pochait la mastication» sollicité d'une manière pressante par cette jeune

^'le qui, en raison de sa difformité se voyait rebutée dans Texercice de sa

profession» je crus devoir procéder à l'opération, que je vais relater

brièvement. Je coramenvai par chercher à tamponner rarrière-ravité des

fosses nasales: Je ne pus passer qu'avec une fine bougie à uréthrotomie,

'^ fosse nasale gauche était presque oblitérée par la tumeur. Les in^nsîons

'«rent pratiquées suivant le procédé de Nélaton: après avoir détaché le

'^tcit>eau avec la rugine, j'enfonçai une gouge dans la partie antérieure

^ l*os, et je reconnai Texistenct^ d'une hypernstose, et la nécessité d'une

J^^ction totale du maxillaire. La fente sphéno-maxillaire n'existant plus»

J^ fiia obligé de sectionner le pont malaire avec le ciseau et le maillet»

^^ Mue hauteur de cinq centimètres, et une épaisseur de trois centimètres

r* 'iemi. en le sculptant en quelque sorte dans le squelette de la face;

^^ <Xm recourir au même moyen pour sectionner la branche montante du

^'^Xillaire et la voûte orbitaire, ainsi t|ue la voîlte palatine qui en certains

^*^'t*ls avait plus de trois centimètres d'épaisseur. Le voile du palais fut

Q^tarihé avec le bistouri» puis l'os arraché avec un fort davier: en termi-

^"^t, je fus obligé d'abattre par un trait de scie oblique la partie exu-

"^ï^nte de i*09 malaire; puis le lambeau fut réappliqué et je posai six

Î^^ÎTits de suture au fil d'argent et dix épingles avec: suture entortillée.

^''â.ce au tamponnement préventif et à l'emploi des porte-éponges dans

SECTION DE CHIRURGIE.

le fond du vestibule de la bouche, la malade put être chlorofor
pendant tout îe teçaps de l'opération, ei réveillait seuiement après X*
dernier point de suture. Les suites furent heureuses: réunion parfai*^
par première intention, sauf dans une petite étendue près du g^rand ftug"^
de Vml, lequel se réunit plus tard.

Examen de la pièce. Dimensions: i** Verticale, 8 centime trff:q
2^ transversale, 8 centimètres Y«î 3** hauteur du pont malaire» 5 ceiL^
mètres; 4** épaisseur, 3 centimètres 7^; 5" longueur de Tarcade dentaâ^
10 centimètres Vi.

Dans sa presque totalité, la pièce est constituée par de rhyperostosi^
le périoste n*e:>t pas épaissi: dans ce qui reste du sinus maxillaire, oi
trouve des mamelons de tissu sarcomateux fascicule, paraissant dévelopf><i
aux dépens de la muqueuse du sinus dans la portion qui avoisine la
voûte palatine. On voit Fossification se faire de proche en proche 9^M
dépens des éléments sarcomateux fu si formes. "

11 me reste à expliquer la pathogénie de raffeclion, et le rôle de
l'ablation du maxillaire supérieur dans Tarrêt de développement de THy-
pertrophie diffuse des os voisins» Sur la première question» je parta^
complètement Topinion de IVL Vircliow qui, rapprochant Thypertrophie
ossifiante des os de la tète de réléphantiasis de^ parties molles de fa
face, la désigne sous le nom de leontîasis os se a. Dans les exarac'fu
microscopiques que j'ai faits de ma pièce, en collaboration avec M. Krlsch,
nous avons reconnu que les éléments sarcomateux fusiforraes étaient pré*
dominants dans 1rs points où T hypertrophie ossifiante était en voie dVi- i
tension, et nous avons pu voir que l*ossifi cation se faisait de proche «*n
proche aux dépens de ces cléments. A l'époque où je présentai la piï'ce !
et le commencement de l'observation à la société de l'hirurgie, vingt
jours après l'opération, Texarapn histologiqiie n^étaii pas fuit d'une ma*
nière assez complète, et mon attention n*avait été que supcrficiellemt*ut
attirée sur l*état des os voisins^ de sorte que j'hésitais un peu à potiet
un «liagnostic précis, tout en inclinant vers l'idée d'une hyperostose diflfu!
telle fut Topinion formelle de M. le Dentu (voir Bulletins de la Soci
de Chirurgie, Avril 1881), et je me rangeai complètement à sa mani<
de voir, lorsque revoyant l'opérée quelques jours après, je pus nettenu
apprécier fétat des os voisins. Je m'attendais à une extension rapide
la lésion dans ces os: au contraire, peu de temps après ropératioo,
os diminuèrent de volume; cette diminution fut graduelle, et aujounih^i
plus de trois ans après l'ablation du maxillaire supérieur, on ne constAÎ^
qu*une légère «ItfTérence de volume entre les os de la tête du côté gauche
et ceux du côté droit: il en est de même de la cavité orbitairt» gaui
qui a retins à peu près ses dimensions ni>rmales: rexophthalmic a diii|
presque com|jlètem<mt, et les fonctions visuelles sont rétablies.

(.ïuant au rôle qui doit être attribué à Tablation du maxillaire supéni
dans l'arrêt de l'hypertrophie ossifiante des os voisins, je ne puis l*expli<
que par des comparaisons empruntées à la pathologie générale, comme
disparition de certaines produttions hypertropbiques par Tablatiotï
quelques imes dVntre «lies, ou l'effet heureux produit par îVxcision f
tielle de masses éléphantiasiques, ou encore l*effei salutaire de surarti^
nutritive produite par Térysipèle sur certaines hypertrophies ganglionnW

SECTtOX DE CHIRURGIE,

Sur r amputât! on subpériostale.

îbi subperJOital Amputation.

Dfe subperlostale Amputation.

Prof. Pftquett de Lilte.

[Mr. Paquet parle des ostéites proliférantes (ostéopbytes) con&é-
is aux amputations de la cuisse par la méthode souspériostée.
et présente deux pièces provenant de résections qu*îl a du pratiquer
^L sur des enfants amputés antérieurement par cette méthode. Mr.
^m Paquet ne croit pas que riiiflammation du moignon ait eu la plus grande part
^■dans la production de ces osléophytes» mais il lui semble difficile d^éviter
" cette inflammation lorsque Faraputation est pratiquée chez des enfants
paor des lésions articulaires et osseuses étendues et anciennes.

IMr, Paquet conclut en faveur du rejet de ramputatioii sous-périostée
de la cuisse chez les enfants, dans les cas pathologiques graves.

Désossement de
thermo-c autère.

la cuisse, ou désarticulation du fémur avec ïe
Deux cas; guérison; présentation de la pièce.

IThe removat of the thigh-bone or illsjunctlon of the hip^jolnt with the Thermo-
' cautère. Two cases; cure. Démonstration of the object.

Efluoloatlon des SchenkelknoohSfis o4er Exartfoulation desselben mit de»
^ Tberino-Catitère. Iwei Fâlle. Heîlung Démonstration des Objects.

■ Vri*i. Paquet, de Lille.

Mr. Paquet présente un fémur atteint dWteomyéïite avec production
osseuses de nouvelle formation envahissant la totalité de l'os jusqu'à la
tête du fémur, Cette pièce provient d*un enfant de lo ans* qui, trois ans
auparavant, avait été amputé au quart inférieure de la cuisse pour une
arthrite tuberculeuse du genou.

L*état df faiblesse extrême du malade ne permettait pas tJe le
désarticuler par les prncrik's ordinaires. Mr. Paquet pratiqua la désarti-
«ulauon en se servant exclusivement du tliermo-cautére. Il incisa avec le
couteau thermique les parties molles de la région externe du moignon
jusqu'au dessus du grand trochatiter, «létacha la diaphyse et les néo-
formations osseuses et pénétra enfiti dans Tarticulalion avec le couteau
thermique en suivant le bord supérieur du col du fumur. Cette dernière
partie de l'opération fut ccmrte et lacile, mais Tisolement de la diaphyse
avait demandé plus tl'une heure.

L* opération se fit sans perte de sang.

Les suites furent heureuses» le malade vit ses forces renaître rapide-
ment et il quitta Thôpital tleux mois après avec un bon moignon formé
par la totalité des parties molles de son ancien moignon d'amputation de
cuisse.

40 SECTION DE CHIRURGIE.

Conclusion: la désarticulation cozo-fémorale secondaire peut être
pratiquée avec le thermo-cautère, sans perte notable de sang; on écarte
ainsi la principale des causes de mortalité à la suite de cette grave
mutilation.

Treatment of the (Island or) intermaxiUary bones in cases of
double Hare Lip complicated with cleft of the hard palate.

Sur le traltenent de l'ot IntemaxiNaire en cas de palatan fltSHn avec bee-de«

lièvre-double.

Ueber die Behandlung des Zwischen-Kieferbeint bel Gaunentpalte m\\ dobbelter

Hteensoharte.

Dr. Albert Vanderveer, de Albany.

A short abstract of this paper is presented with the sincère désire of
obtaining the views of those who hâve hatl a practical expérience in
dealing with cases of double hare lip, in which we hâve the intermaxiUary
bones projecting in a degree that requires more than ordinary care.

The cases of cleft of the soft and hard palate I am convinced we
ought not to give over to our friends the dentists, but in the treatment
of the congénital lésion we are far from being united. There are among
us those, who are get in favour of an early opération, while others prefer
waiting until the tenth or more year.

Having in mind thèse varied views and from a pretty large expérience
in dealing with congénital clefl I would make the following statements.
It is my belief that ail split-lips, whether single or double, are better
operated on as soon after birth as is possible for the opération to be
performed. That in closing the soft parts of the lip, and with good union
resulting, the tendency is afterward to bring together the cleft, always, in
the hard palate. That after union bas occurred of a single or double '
hare lip, the babe can swallow very much better and even be able to
nurse from a bottle having a large soft rubber nipple, or from nurse or
mother. That cleft of the hard and soft palate or of either is better
operated on immediately after first dentition or just before the child
begins to talk. Then great care ought to be exercised in teaching the
little one to articulate slowly and distinctly, each letter and word, as it
were, bcing carefully studied. In this manner I am certain, in the great
majority of cases, that serious tendency to the so called nasal tone of
voice, can be quite if not entirely overcome.

Now if we take into careful considération the cases that présent with
that horrid bone like projection, seen at birth in many of those, who are
born with double hare lip, the intermaxiUary bones to be seen as a bone
protubérance and often one at the extrême end, frequently with but a
slight connection to the vomer or septum. what is the best treatment?
I am led to make this statement, that in ail thèse cases every possible
eifort should be made to save the island of bone; if sacrificed, a con-
traction of the face is almost sure to foUow, and in after years attract

SECTION DE CHIRURGIE. 4I

attention. My custom has been to remove from the septum with curved

bone forceps a V shaped portion and then press the island down in position

on a level with the alveolar ridge of bone on each side of the superior

maxilla, holding it there with adhesive plaster passed from one side of the

face to the opposite cheek. In ten or twelve days it will be found that

it remains in position very nicely. The second step consist in bringing

togeiher one or the other side of the split-Up up to the island and

uniting it to whatever small portion of skin may be found covering the

intermaxillary bones. At the end of one, two or three months the yet

remaining fissure will admit of being closed, in a h'ke manner. Now it

ma.tters not how the opération is done upon the lip, whether by curved,

square or angulaj incision, or as to making the upper lip as it were by

l>rixiging or sliding flaps from the face on each side so long as there is

Tio straining, getting good union and even keeping a full free border to

tlie lip.

In some cases where the child has been allowed to go on until the
fourth, sixth, tenth or more years hâve been reached, it may become
i^ecessary to remove the latéral incisive, and then it is wise to freshen
slig^htly the edges of the alveolar ridge on each side as well as the island,
tHat more perfect union may be secured.

Cases operated on in this manner are, so far as the difficulty of
reaching the roof of the mouth is concemed, not made any more ém-

it is my impression that by adhering to this method of operating, we
can give our little patients a better opening to the nostrils, obviating the
flattened appearance of the nose sometimes seen. If the cases are so
ci^sperate that the island must be removed, we ought in ail such conditions
Save every portion of the skin be it even so small, and fit it in between
the flaps brought up on each side, or if this is not done then use it as a
septmn to support the nose.

Sir W. Fergusson — than whom theie were few better by expérience

^o speak on this subject — states, in one of his lectures, that in double

fissure he has generally been able to operate on both sides at the same

tiaoae, occasionally however he has been obliged to take first one side and

then the other, always selecting the simplest fissure first. I am frank to

State, that I hâve seldom been aple in my cases to operate on the double

fissure at the same time, and get as good perfect union as in doing two

opérations.

He States that when the mesial fissure is not great and the projection

lesB prominent and yet removed, he has had little trouble in closing the

gap. This is undoubtely the expérience of us ail, but it is in such cases

as where we hâve a large open mesial fissure in the alveolar ridge, that

the necessity is the greatest for preserving the prominent intermaxillary

bones and fitting them into position, though it may seem at first in its

effect upon the cleft of the liard palate like an entering wedge, yet in

reality this is not the resuit, for when the soft parts are well united, they

help as it were to draw together and cément the bony structures, in this

manner lessening the gap or fissure in the hard palate to a wonderful

extend, in a period of sixteen or eighteen months, and rendering the

opération upon the roof of the mouth very much easier.

SECriOK DE CHIRURGIE.

On the treatment of certain cases of prostatic obstruction by a

section of the gland.

Sur le traitement de oertaîfie oae d'obi trycttoit de la proatate par la tectJoii de

la glande.

Dber die Behandlung von gewiesen Formeii von Proeiata-Obetruction mit Durai*

schneldunf der Driiae*

Dr. Heginald Harriaon, de Liverpool.

I wish to refer to those cases of difficuît raktoriuon due to a lar^c
prostate which are not adequately reïîeved by the use of the cathéter.

This class înc Indes cases wbere there îs unusual d if fi cul ty in intro-
ducing the cathéter; where haeraorrhage almost constantîy attends l'ts use;
where the witlidrawai of tlie urine js followed by uo sensé of relief; and
where the bladder» by the constant présence within it of pus and lem-
cious mucus, is converted into little else than a chronic abscess tbrotigb
which urine percolates. Thèse, as well as some other forms of prostatic
disease which roight be included, are practically unrelieveable by the
cathéter, and speedily terminale in painfui death*

For the relief of such conditions, various expédients for etablishing â
more or less permanent communication wiih thi- bladder, other than bjr
the urethra, bave heen practised; viz., puncture above the pubes» by the
rectum, and from the perineum, witb the rétention of a cannula for the
discharge of the urine at thèse several points. Excellent in design m
thcse proceedings are, they appear to fall short in one important respect
namely, in not directly dealing witb the cause of the obstruction. T*^
of thèse measures are open to objet tion on the ground that the aitificiaî
canals are înconveni'ently placed for permanent vents, for it woald s«ctD
désirable that the tiret bra shouki, as far as possible, be utilîsed, and lîi«^
exlemal opening for the escape of urine be dépendent.

Witlï thé view of meeting the objections referred to, and at the smt
time of dealing witb the cause of the obstruction, in a case, the parliriilai*
of which bave already been pubiished '}, I punctured the bladder thraugh
the large prostate, and retained a tube in this position by which ail urm
was passed under régulation for twelve weeks, During this time the paocnl
was able to go about with uo inconvenience, the urine beiTig voide^f à'
will by turning a tap, This mau, though now eiglity-six year^ o( i^S^
remaîns well, and passes bis urine naturally along the urethra* The ope-
ration bas been followed by atropby of the prostate, this chajî^e hivini
heen noted l>y myself» as well as by others who had the opportunitr «
examining the patient. This opération bas since been repeaied rith go^
immédiate effects, but 1 am not aware that any similar change in thf
prostate following it bas been observed.

On further considération of the various means that hati previouii*
bceo applieri to the obstructing prostate* it appeaied possible tliat p^^^
of them would permit of further adaptation for the purpose of ciiT^^^
[^dealing with it

The practice introduced by Mert-îer of d\>r\dmg the pTOStatic bar. ^

•) British Meflieal Journal. Dec. 24ili> l^^'i M>^^^ ^IK mi.

SECTION lïE CHIRURGIE.

ng mstruments passed aloog the urethra, seemed to want précision

ecuHon, which <:oiild alone render it safe as welt as efficient* Im-

et in some respects as this opération appeared, I found, amongst other

tors, Dr, Gouley, of New York, was practising it with good results.

l'his is an instrument (Fig. i) which was given to me

when I was lasl in New York by Dr. Gouley, who had it made

for the purpose of estiraating the thickness and characier of

the prostalic bar, before proceeding ta operate,

It Seemed ihat by comhining C'ock's opération for opeiiing
tiie membranous urethra wîth Mercières for dividing the pro-
static bar in a somewhat tnodified form» as will presently be
dcscribed, it would be possible to nbtain précision with an
increased freedom from risk.

Such an opération was suggested by the late Mr* Guthrie»
but 1 cannot (înd that he ever tested it in practice. The want
of anaesthetics probably interfered with the progress of this as
well as of other departments of surgery, From sorae expérience
of division of the prostate froni the perineum I bave had in
Utbotomy» and other opérations on the parts constituting the
Deck of the adult maie bladder, it appeared to me that ihe
meanSt which had been adopted for rendering the section per-
manentf however made, were very inadéquate.

Furtherroore, I had been impressed with the advantage
that followed the judif ions employment of suitable bougies as
dilators in rases where the prostate threatened to obstruct
micturition ^). Influenced by observations of this kind^ l was
led to attach considérable importance to the treatment imme-
diately foUowing section of the obstructing portion of the
eniarged gland with the view of rendering the latter more
permanent than had hitherto been attempted. Before dt^scribing
the opération and a fter -treatment practised, I would mention
twn inethods of examinalion which often fumish very valuable
information,

The first is for the purpose of determinîng the degree of
dilatation the bladder has undergone, and the rate at which
it is proceeding. This is accurately obtained by the use of
a long graduated soynd (Fig, 2). If dilatation is proved to
be progressive, in spite of the assistance rendered by régula r
catheterism, it may be taken as an imlication of the necessity
for further measures being adopted to remove the obstruction
to micturition that the enlarging prostate occasions» Progres-
sive dilatation of the bladder is not only a sure forerunner of
atony or paralysis of the viscus» but is certain to be followed
by dilatation and sacculation of the ureters and kidneys*

Ttje second method of examin;ttion has for îts object the
détermination of the thickness and shape of the [jrostatic bar.
It consista in reversing the long sound, and introducing the
— finger of the opposite hand into the rectum; by depressing the
iCe towards the bowel an approximate estima te can he made of

Preventiciri of Prosiatic Ohslructiuiu Churchilh l.oiidon, 1H8I,

44 SECTION DE CHIRURGIE.

thc form of the glandular bar. After some expérience of différent ph

of measurement, I prefer this to any instrument, such as the prostat^=>-

meter (Fig. i) of Gouley, which has been mentioned.

It should be stated that the most formidable form of o^^d-
stniction which the prostate affords, is that most amenable -^zo
division, where the gland grows not in lobulated masses, l>'«t
by an upheaving of its floor.

Why this portion of the gland should assume this par^Cd-
cular prominence is, I think, to be explained by the fact thm at
hère the prostate may grow under the hypertrophie influen. ^»
without being submitted to any compression, either from smjmi'
rounding structures, or from itself, just as any other m^a-n
grows the more distinctly, where there is the least obstacle to
its progress. Hence, although the obstruction both to t: lie
escape of urine or the introduction of an instrument into tJie
bladder may be very complète, the amount of tissue requin "Mng
division is not necessarily large.

The necessity for prostatotomy having been determia^sd
by the symptoms presented in each case, as well as by pl^J"
sical examination, I will proceed to describe more in det^^il
the opération and after-treatment employed. It consista ^Q
opening the membranous urethra from the perineum on ^
guide, and introducing the finger within the prostatic urethx"a«
The obstructing portion of the gland is then divided in tl^e
médian line, partly by incision with a straight probe-point ^<i
knife, and partly by divulsion with the finger or large-si«^
bougie until the access to the bladder is felt to be free. ^
doing this opération it is not désirable to make an openû^^
larger than will admit the index finger from the perineum ix^^^
the bladder, such an opening is completely filled up by tli«
drainage tube that is subsequently used, and consequently t>*^^
little risk of haemorrhage need be entertained.

The drainage tubes I am in the habit of employing aft^^
section of the prostate has been effected are gum-elastic, with
a spécial provision for the more thorough drainage of tl^^
bladder than has hitherto been attempted. This consists '*
the employment of a double tube, as shewn in the precedin^
sketch. (Fig. 3.)

1 attach very considérable importance to the prolonge^
use of the drainage apparatus, as my object is to render th^
section of the prostate not a temporary one, as after a litho-^
tomy where no such provision is made, but permanent. Henc^
1 am in the habit of retaining thèse tubes for six, eight, tcn,
or twelve weeks. If after such periods, on removing the tube,
I find that a cathéter can be made to enter the bladder easily
along the natural route, or if, as it sometimes happens, urine
forces its way in spite of the perineal tube along the natural
passage, I regard thèse as indications that the object in view in the
rétention of the drainage tube has been obtained. The regular use
of the bougie is continued until the perineal wound has soundly healed,
a process which usually takes place rapidly, and leaves but little mark.

5ECT10K DE CHIRt^RGlE.

As 11 |>recauUonarv measure, patients are eajoined to continue to use
ihe bougie occasioniillj^

Il will be observed that section of the bar is preceded in ali instances

Figr. 3.

^careful digital exploration of the prostatic urethra, with the view of
irectiy determining the nature of the obstruction and the direction of the
ciaion to remove it, ï would take this opportunity of acknowledging

SECTION DE CHIRURGIE.

the value of Sir Henry Thompson's views relative to this method of exa*
mmation, which is so rauch employed.

I wi!l briefly narrate tîie parliculars of a case illustrating nol oqIv the
symptoms to whicîi the opération is applicable, but tiie results obtained
in other instances which bave corae under my notice during the last two
years.

D. K. came undcr my care at the Liverpool Royal Infirmary, during
1883, with an atonied bladder and rétention of urine frona a large pro-
state. There liad been great diffîculty in pasaing the cathéter, and mucb
blood had been lost- Tbe patient was very cbildish in bis habits, and it
was found îm{Sossible to make liîm retain a cathéter. After three weeks
trial of various plans of treatment without avail, I performed the opération
described, and divided a prostalic bar ol considérable thickness. No
ftirther hsemorrhage followed the opération, cystitis dîsappeared, and the
urine became normal. Tbe patient was able to get up and go about in
ten days, bis urine being discharged at wîll by tuming the tap connected
with tbe drainage apparatus. The drainage apparatus was used for eight
weeks, when it was noticed that» in spite of the tube, a certain quantity
of urine made its way aloug the urethra, The tube was then withdrawn,
and tbe perineal wound rapicily closed. This patient has never had any
further impediment to the natura! escape of urine a long the urethra. He
has been frequently examined before the clinica! class at the Royal lu*
finnary* and though the prostate remained large, there was no difficuUy
in mictiirating, or in passing the largest sized catlieter into the bladder.
He cotild retain urine for four hours, the bladder acquired its naturaJ
power of expulsion, and there was no residual urine. .Six montbs after
the opération, the patient had a paralytic seizure, from which he has oot
recovered, but it has not been found necessary to resort to cathetensm.
No more unfavourable case could bave been submitted to opération^ but
the results obtained more tban justified the course that was adopted.

In some instances, where stone in the bladder bas been secondary
to the formation of a prostatic bar and the inconaplete eraptying of the
bladder, lithotomy has beeo selected as aflFording opportunity, not onîy
for tbe removal of the stone, but the bar which led to its formation,
a case of recurring stone, this opération has been foïlowed by the coo-
tinued excrétion of urine of an acid reaction, when after previous litho-
trîdes the urine was invariably alkaline.

In offering an explanation of the results obtained, î tbink we hav«
it» not only in the me ans which are adopte d to render the section of tht
prostate permanent, but further, 1 believe something is due to the intrc^
ductioQ into the prostate of no inconsiderable quantity of shrinking oi
cicatricial tissue.

SBCnON DE CHtRURGlB. 47

Des opérations conservatrices dans la tuberculose articulaire.
(Arthrotomie, évidement, résection typique*

On Excision and Arthrotomy lu tuberculoys Joint-dlseases.
Ueber Résection und Arthrotomie bef tuberouioae» 6elenkleideB.

VtoL L, Ollier, de Lyon.

La question de Tmlervention chirurgicale dans la tulierculose articu-
taire est une de ces questloos foodamentales qui îî'inipûsent aujourdUiui,
plus que jamais peut-être, à rattention de tous les chirurgiens. Il ne
**^Kit P^ seulement, en effet, de choisir entre des méthodes opératoires
qui affectent les mêmes prétentions; il s'agit de savoir si l'on doit inter-
venir ou s*abstenir de toute intervention directe dans ces lésions osseuses
et articulaires» qui sont une des formes le^ plus fréquentes et souvent les
plus graves, de la maladie tuberculeuse.

Les récentes découvertes sur la tuberculose ont augmenté encore
Tin 1er et de cette question en nous montrant la gravité du problème à
résoudre et le danger des solutions erronées. Malheureusement, tout en
nous éclairant sur certains points essentiels, les notions que nous avons
acquises sur rinoculabilité de la tuberculose et la présence d'une bacilie
caractéristique n'ont pu nous apporter les règles dont nous avons besoin
pour nous guider sûrement dans la pratique journalière. L'observation
clinique nous fournit encore les données les plus utiles et les plus fécondes
pour déterminer nos indications.

Après Texcès opératoire de certaines écoles chirurgicales dans ces
deiTiières années, on devait s'attendre à un retour en arrière, à une réac-
tion en sens inverse* C'est ce qui n'a pas manqué et quelques chirurgiens,
*près avoir eu pendant longtemps une confiance entière dans le succès
tes opérations conservatrices, en sont revenus aux opérations radicales,
et se sont remis à amputer comme si les résections ne leur avaient fourni
<ltte des succès temporaires et trompeurs.

Ayant été invité par le bureau de la section de chirurgie du congrès
* traiter cette question devant voua, je ne me suis pas dissimulé la diffi-
culté de ma tâche. Je l'ai acceptée cependant, comptant sur votre indul-
R^^ïice pour un travail qui sera nécessairement très incomplet mais qui
''^Sumera les études que j'ai entreprises il y a 29 ans sur un de mes
**ijets de prédilection.

Quand j'ai fait connaître, à cette époque, la méthode sous-periostée,
^lle que je Tavais déduite de mes recherches expérimentales, j'ai mis la
plus grande réserve â pratiquer les opérations que je venais de proposer,
*^dépendamment de l'insalubrité du milieu dans lei[u€l j'opérais alors, je
^Oulus voir ce qu'oîi obtenait par les opérations plus simples, et pendant
Quelques années je traitais la plupart des suppurations articulaires chro-
*^ques (surtout aux articulations du pied et de la main) par l'ouverture
*^es foyers, l'abrasion et la cautérisation intra-articulaire. C'est ce qui fait
^Ue dans cette question, où Tandenneté des observations est un des prin-
cipaux éléments du problème, je puis intervenir non seulement avec des
«iits récents, mais avec des observations d'arthrotomie bien antérieures à
1* adoption de ce mot dans le langage usuel.

L'école chirurgicale de Lyon a toujours fait jouer un grand rôle au
fer rouge, soit comme moyen de diérèse, soit comme modificateur des

SECTION DE CHIRURGIE,

tissus altérés. Le nom dt; Bonnet est particulièrement attaché à
systématisation de cette puissante méthode opératoire, et c*est d'après I
idées générales qu'avait semées autour de lui ce chirurgien éminent, qxae
je me suis mis^ dès le début de ma pratique, à attaquer les os et 1^
articulations par le fer ronge: à perforer et à tunnelliser les os, à ouv^-ir
et à traverser les tumeurs fongueuses de part en part, pour modifier l«s
tissus et créer des voies de décharge au pus et aux produits tuberculeu8.^5s,
contenus dans les aréoles du tissu spongieux ou accumulés dans les cvils
de sac articulaires*

* En opérant ainsi, j'eus de nombreux succès chez les enfants et le*
adolescents» chez les enfants surtout, c'est-à-dire chez le^ sujets dont les
os très va seul aires et aptes à se médulliser rapidement, ont les plus gratxdi
rapports avec les parties molles. Maïs j'eus aussi, même à cet âge, cjlc*
insuccès dus à la difficulté de créer des voies de décharge sufïÎBantes et
à Timperfection des pansements alors usités, bien que je me serviaie
régulièrement déjà du sulfate ou du perchlorure de fer et du chlorure de
zinc. J'eus cependant de tels résultats dans les suppurations du geaoa
chez Tenfant que je pus me dispenser jusqu'en 1881 de faire, à cet à^^»
la résection de cette articulation. Les grandes incisions» Textraction de*
séquestres, fexcision et la cautérisation des fongosité^, m'avaient tou-
jours suffi»

Chez l*adulte, mes résultats furent tout autres; et, bien que Touverture
des abcès ossitluents ou arthrifluents, sur des membres immobilisés, peraiit
dans certains cas de tarir définitivement les suppurations articulaires «t
d'obtenir TanUylose, la résection typique et Tamputation se montrèrent
incontestablement moins graves et plus efficaces que Tarthrotomie et
révidement dans les ostéo- arthrites tuberculeuses des grandes articulations*

Grâce aux pansements antiseptiques la question de rinterventioo
opératoire dans les affections articulaires est complètement chang^^
aujourd'hui. Nous pouvons intervenir beaucoup plus hâtivement pou^
aller à la recherche des tissus tuberculeux, avant qu'ils n'aient eu le temp
de produire dans Tos et l'articulation des destructions irrémédiable^
Nous pouvons alors nous borner à Texcision de ces productions palhO*
logiques, en ménageant toutes les parties saines qui les entourent; et <^^
opérations ii*ont pas les dangers que nous redoutions avec tant de raîsOO
itutrefois.

Mais la possibilité de faire une opération aseptique et d'en écart^f
les dangers n'est pas une raison suffisante pour la pratiquer et «'en leoir
à elle. Il faut regarder au delà, et se demander si Topération en question
produit des résultats aussi stables et guérit aussi sûrement que les autr^
opérations qu'on peut mettre en parallèle.

De là des points de vue divers sous lesquels nous devons cnvisagT*^
la question des opérations conservatrices dans ta tuberculose articulaire*

SECTION DE CHIRURGIE.

'1 Des diverses opérahcnts conservatrices applicables à la tuberculose

urttcuktre: Arthrolomie ; abrasion osseuse et articulaire; évidement;
\tûutirisation tntra-articulaire ; résection fypijue. — Valeur relative
\ic ces opérations dans les diverses formas dostéo-arthrttes supputées,
— Siège des foyers tuberculeux dans les os et les articulafiotis.

Depuis que Lister nous a donné le moyen d'ouvrir antiseptiquemenl
les articulations, on a attaqué avec plus de hardiesse les maladies articu-
bires et on s'est décidé surtout à intervenir beaucouft plus tôt qu*on ne
le faisait autrefois. L'artlirotomie, c'est-à-dire Toiiverture large et mé-
thodique des articulations, est devenue une opération à indications mul-
'tiples; suffisante par elle-même dans certains cas, elle constitue dans les
autres une opération préliminaire qui permet de compléter le diagnostic,
de mesurer la limite des désordres articulaires, et de déterminer par cela
même le degré de notre intervention* Mais quelque bénignes que puissent
<^e les incisions articulaires dans un milieu rigoureusement aseptique, il
ne faut pas comparer l'ouverture des articulations saines avec Tincision des
articulations malades, envahies par le pus et les fongosité^, et contenant
foyers caséeux à la surface ou dans la profondeur des os* Ces inci-
)ns exposaient avant la méthorïe antiseptique aux plus graves accidents,
|ui se déclaraient dès que Pair avait pénétré dans ces foyers sinueux
m plis de matières éminemment putrescibles. On peut aujourd'hui pré-
nir ces accidents dans une large mesure, mais il n'est pas aisé de
*'en mettre complètement à l'abri dans des articulations seirées et diffi-
,^ilp.ment accessibles sur toute leur périphérie. On y arrive cependant en
lant les précautions déjà entrevues ou nettement indiquées par les
urgjeiis qui avaient recommandé la méthode des grandes incisions
les arthrites suppurées.

Le danger en pareil cas ne vient pas de ce qu'on ouvre
op les articulations, il vient de ce qu*on ne les ouvre pas
«ez. Il faut des ouvertures assez longues et assez nombreuses pour
% ne puisse pas s'accumuler dans les culs-de-sac une goutte de liquide
'tique et pour qu'on puisse au besoin abraser ou extirper la totalité
la synoviale. C'est pour cela que rarthrotoraie, telle que nous la
^^niy)renons, constitue pour la plupart des articulations une opératiim
*^élicaie, minutieuse, souvent difficile, qu'il faut faire avec une méthode
''Coureuse.

On doit aller à la rerherche des culs-de-sac articulaires, comme ou
^^ à la recherche d'une artère, par des incisions méthodiquement com-
**ii\ées, en passant à travers les interstices musculaires, pour ne pas couper
^^* muscles» les tendons ou le^s ligaments qui serviront à maintenir les os
^^ place et, dans certains cas, à faire reconstituer une articulation.

De même que chaque articulation a ses règles pour la résection, elle
^ des règles aussi précises pour rarthrotomie, et c*est en les suivant qu'on
'Jve à ou\Tir, à déterger et à désinfecter les articulations que leur struc-
'^ expose tout particulièrement à la rétention des liquides septiques.
Il est des articulations serrées qu*on ae peut pas toujours débrider
^ftisamment par les incisions périphériques (coude, genou). Les surfaces
^'^iculaires régulièrement adaptées sur leur plus grande étendue, peuvent
?*'^enler en certains points des érosions, des godets, des recoins sans
*^*Ue où seront retenus les liquides infectieux.

SECTION DE CHIRURGIE,

Le drainage transartîculaire ou la luniiellisation oseeuae seraient
seuls théoriquement acceptables ; mais quand les os ne sont pas matad^^
profondément, qu'il n'y a que des lésions périphériques, on peut se con-
tenter de la canalisation superficielle d'une des surfaces articulaires. Oi
creuse dans Ui sens la plus favorable à l'écoulement un canal de 4 à. 1
millimétrés de profondeur de manière à pouvoir loger un petit drain, cfn
serait applaté et formerait un obstacle à Fécoulement du pus si les sur
faces étaient intactes. Ce canal représente une sorte d'égout collect^m
qui draine et conduit au dehors tous les produits sepdques d'origine
inter osseuse.

Mais, il ne faut pas se le dissimuler, malgré le drainage transarticrq*
laire, la canalisation des surfaces^ la tunnel lisation même des extrémilét
osseuses, et la multiplication des drainages paraartîculaires. une asepsie
complète est difficile à réaliser pour certaines articulations. Si l'on peut
y arriver dans les arthrites suppurées d*origine traumatique ou dues à de*
infectioDS pyogéniques aiguës^ il est presqy' impossible de l'atteindre dam
certaines formes de tuberctiîes osseux et articulaires, lorsque des foycw
multiples et indépendants sont disséminés dan» le tissu spongieux dp*
extrémités osseuses ou dans les diverticulums de la synoviale. On î
a beaucoup discuté sur rorîgine osseuse ou synoviale de^ tumeur* j
blanches, c* est-à-dire sur la question de savoir si les tumeurs fongueuse*
sont primitivement des ostéopathies ou des arthropathies. Cette questi"
n'est pas facile à résou^ire. Même lorsqu'on a sous les yeux les pi
osseuses qu*on vient d'enlever par la résection, on ne peut toujours
prononcer sur la succession des lésions. D'après ce que nous avons cotr
staté sur les extrémités osseuses que nous avons réséquées nous même,
l'origine osseuse est plus fréquente chez Tenfant, l'origine synoviale s'ob*
serve plus souvent chex l'adulte; mais la proportion varie suivant les arti-
culations.

Au point de vue des déductions à en tirer fiour les indications
diverses opérations conservatrices, il faut distinguer trois variétés
tubeîcule des os: Il y a les tubercules profonds où intra-osse
qui sont un des principaux obstacles au succès des abrasions superfiricll
et qu'il n'est pas toujours possible de diagnostiquer avant la section a
la scie des renflements spongieux de Tos, quelque soin que Ton
de rechercher à la surface île Tarticulation les godets ou les en
profondes qui peuvent conduire dans les foyers centraux. Il y a en
les tubercules sous-chondraux qui se développent sous le carljli
diarthrodial, le soulèvent, le perforent et versent ensuite leurs prodi
dans r articulation. La troisième variété consiste dans les tuberculi
sou s -fïérios tiques qui se développent sous le périoste, sur les lii
de la synoviale et qui envahissent l'articulation af)rès avoir érodé
plus ou moins profondément. A un moment donné ces deux demi'
I variétés se confondent avec les dégénérescences tuberculeuses priœii
^de la synoviale, et il est difficile de dire par où la lésion a commei
Les tubercules intra-osseux eux-mêmes sont souvent consécutifs et sei
daires; ils se développent alors tardivement par les progrès de Pafei
aberculeuse,
I Que ces tubercules intra-osseux soient primitifs ou secondaires,

I m quHla soient contemporains de la synovite tuberculeuse, ils constiti
I e ciifficulté réelle pour le diagnoatic et fournissent un grand *rgutn«n*

SECTION DE CHIKURGIK,

en faveur de la résection, et de la résection totale de<i extrémités arti-
culaires.

PLa recherche des foyers osseux est toujours difBcile dans les arti-
ftlations serrées et entourées d^ parties molles, épaisses, et elle devient
eaucoup plus aisée lorsqu'on a pu se donner du jour par la résection
*tin des renflements osseux.
Il e^t vrai qu*oii peut luxer les têtes osseuses, les désarticuler
momentanément pour les explorer, les abraser» les évider même et les
remettre ensuite en place. Mais cette réintégration expose d*autant plus
à la rétention ultérieure des liquides septiques que les points malades ont
hù plus profondément et plus irrégulit-rement abrasés, 11 se forme des
godets d*où îes liquides septiques ne peuvent plus sortir. A la hanche,
par exemple, la réintégration de la tête fémorale dans la cavité cotyloïde
sera toujours une opération incertaine et dangereuse, malgré tous les
antiseptiques employés. Aussi, d*une manière générale, la résection est-
Plie beaucoup moins dangereuse que la réintégration dans la cavité d'une
tête osseuse qui n'a été que superficiellement abrasée, et» à plus forte
raison, d*une tête qui a été inégalement excavée.
^B L'évîdement articulaire peut cependant être régularisé à ce point de
^Bœ par des tunnellisations et des drainages aboutissant au point déclive
^^e r excavation intraossease.

C'est surtout dans ies articulations ou l'on veut obtenir Tankylose et
où il est essentiel de rechercher la solidité (au genou, au coude-pied)
que ces tunnellisations des condyles ou des malléoles permettent dV'vacuer
les foyers morbides sans compromettre la longeur du membre et la solidité
de la charpente osseuse. Mais à cause de la difficulté de reconnaître les
limites de ces foyers, d'en diagnostiquer même l'existence d'après la
simple exploration des surfaces articulaires, il vaut mieux, dès que Tos est
érodé à sa surface et présente des nids à foogosités ou des amas caséeux»
faire une necdon nette dans le tissu spongieux et le découper par tranches
Successives, tant que les limites de la lésion ne sont pas dépassées. Dans
le doute, on doit (sauf les réserves que nous ferons bientôt pour les
enfants au point de vue de Taccroissement du squelette) retrancher toute
la partie renflée et spongieuse de ros; Tépiphyse et au besoin la partie
j«Eta-épiphysaire de la diaphyse; car les foyers caséeux profonds dépassent
rarement les limites de cette portion juxta-épiph)'saire.

Après une première section à la scie, un évidement avec le couteau-
gouge permettra de conserver une plus grande longueur du membre. On
enlèvera les foyers suspectas, en sculptant Tos et lui donnant la forme la
^bjus favorable à la reconstitution d^une articulation ou à l'adaptation des
^Brfaces en vue d'une soudure ultérieure. C'est dans ces conditions que
^^^Kvîdement et fabrasion des surfaces osseuses sont le plus acceptables;
^pb sont des opérations complémentaires de la résection, mais qui ne
'^jeuvent pas la remplacer.

La cautérisation articulaire est une opération qui nous a rpndu les
pîns signalés services dans les ostéo-arthrites de Fenfance, soit qu'elle
^^pnstitue l'arthrotomie ignée, c'est-à-dire l'ouverture directe de l'articula-
^H&n par le cautère tranchant, soit qu'elle consiste dans la destruction par
^B fer rouge des fongosités et des foyers tuberculeux profonds, mis à
Hpk^ouvert par de larges incisions au bistouri. C'est une méthode qui a
I d'autant plus de puissance qu'à la destruction des produits morbides elle
lint la modification énergique des tissus voisins par le fait de la haute

^i,

SECTION DE CHIRURGIE.

température à laquelle ces tbsus sont momentanément élevés. C'est
meilleur moyen de détruire les g«rmes morbides infiltrés dans les tisscii
et les néoplasies tuberculeuses roraraençantes.

Les cautérisations intra-articulaires ne doivent pas être faites
l'aveugle; il ne faut pas se contenter d^ntroduire par les fistules des U
incanilescents, des trochisques de chlorure de zinc ou des crayons <^e
nitrate d'argent. Il faut bien voir ce qu'on fait, et pour cela découv-xir
d'abord rarticulation par de larges incisions pour bien déterminer réten«
et la nature des lésions. Autrefois nous nous servions du fer rouge
plus souvent pour pénétrer directement dans rarticulation; aujourd*lî
nous préferons commencer par des incisions au bistouri et nous terminc^ns
par Tapplication du fer sur les iioints malades mis à découvert par cette
arthrotomie. On limite mieux son action, et Ton préserve exactement
qui est sain pour ne détruire que ce qui est malade. L'incision
culs-de-sac distendus par les fongosités, qu'elle soit faite directement
le bistouri ou par T arthrotomie ignée, est une opération des plus effic
dans les formes graves et rebelles de tumeurs blanches de-s enfants; gr;
à Tiodoforme les accidents septiques sont évités et la résolution des masses
fongueuses s'opère progressivement.

La grande objection à faire loul d'abord à ces diverses opérations
conservatrices, c'est qu'elles laissent toujours subsister un doute après
elles. On ne peut répondre d'avoir enlevé tout ce qui est malade, el^
en laissant des germes de récidive dans l'articulation, on risque d*avoir
fait non seulement une opération inutile, mais encore une opération €liu
favorise la généralisation de la tuberculose.

Excellentes dans les lésions nécrotiques et limitées» qui ont une ofî*
gine traumatique ou rhumatismale, ou qui sont la conséquence d*uB*
ostéite infectieuse aiguë ou subaigué» les diverses opérations économique*
qui se réduisent à rablation ou à la destruction sur place des tissus
pathologiques seuls, ont des indications plus contestables dans les ostéo-
arthrites tuberculeuses. Et cependant comme nous allons le voir, elle*
rendent de grands services dans le traitement de ces dernières affection^ ^
tout dt'^pend de l'âge du sujet, de la localisation du processus et de 1*
forme clinique de la tuberculose.

Des ostéo-arthrile^ tuberculeuses guérissent d'elles mêmes après 1'
verture spontanée des foyers, sans intervention opératoire, par l'éliminai
naturelle des produits tubercuteux. Ces mêmes ostéo-arthrites guérir
d^autant mieux et d'autant plus rapidem^^nt qu*on hâtera par une ini
vcntion opportune Télimination des masses fongueuses ou caséeuses^

Tous les chirurgiens sont aujourd'hui d'accord pour intervenir le pi
hâtivement passible lorsqu'il existe du pus ou des masses caséeuses d
les os et les articulations. Plusieurs m^me, non contents de donner îfl
à t!es produits et de débarrasser le foyer de toutes les granulations q
contient, poussent Tablation des tissus morbides jusqu'à l'excision
parties saines qui les supportent. Partant de l'idée que la tubercul
est éffiiinemment contagieuse de tissu à tissu, ils sV {forcent d'enlever l
ce qui peut avoir été contaminé par le voisinage de l'agent infectiei
C<;tte pratique serait parfaitement logique si le tissu tuberculeux étf^
&eiiibkibie au tissu cancéreux; 5*il avait fatalement une marche progr*
^t intrctante; mais rien de plus dangereux que cette idée: rassimilai
<àe ces deux tiastis conduirait aux plus déplorables erreurs thérapeutiq
Mettre sur la même ligne le tubercule et le cancer, c'est ne

SECTION DE CHIRURGIE.

aucun compte de la guériaon spontanée de beaucoup d*ostéo-arthrit6«
iuppurées sous Tinfluence de Thygiène et du traitement antiscrofuleux ;
c'est oublier, ce qu'on voit cepemiant chaqoe jour dans les stations mari-
times, le rétablissement des enfants atteints de lésions osseuses multiples,
sous la seule influence des baias de raer et d*une bonne alimentation.
Les enfants guérissent d'autant plus facilement sans doute (|u'on aide par
^ntne intervention chirurgicale à rélimlnation des produits tuberculeux, mais
^^Bb guérissent sans intervention chirurgicale dans les formes superficielles et
I peu avancées. Les fongasités tuberculeuses peuvent se résorber directe-
! ment, subir la transformation fibreuse, ou i»ieti, s'il y a des fistules et des
abcès, s^organiser en tissu cicatricierstable. Sous Tinfîuence de Texposition
à l'air, de la suppuration et surtout des cautérisations au nitrate d'argent
ou autres substances analogues, les follicules tuberculeux disparaissent et
la granulation reprend des propriétés plastiques.

Mais, me dira-t-on, si les tissus tuberculeux peuvent subir cette trans-
formation, l'objection que nous adressions aux opérations économiques et
qui portait sur leur insuffisance tombe d'elle-même. On n'aura qu*à
attendre et à favoriser la transformation cicatricielle des tissus fongueux
qu*on n'a pu enlever. Malheureusement cette transformation n'est pas
toujours facile à obtenir, et Von doit redouter de voir s'effectuer un pro-
cessus inverse, c'est à dire la formation de nouvelles masses tuberculeuses
et la repullulation des fongosités. C'est dans les plaies ouvertes qui
laissent longtemps accessibles les divers recoins de la cavité articulaire,
c est-à-dire dans les plaies de résection ^ qu'on a le plus de chances
<i'éteindre les foyers tuberculeux, par Teraploi des modificateurs que nous
avons énumérés plus haut. Les opérations qui laissent les surfaces artî-
tlaires en contact empêchent ce traitement local des fongosités et exposent
par cela mr-me à la continuation de la néoplasie tuberculeuse.

Avantages et inconvéments d£s diverses apérations camervatriees

les différentes articulattans, selon qu^on veut obtenir ufze ankylose

/aire reconstituer une nèarttirose mobile. — Avantages des opéra-

écononiu/ues chez les enfants au point d^' vue de faccroissement

^^s nu^mbres, — Nécessité de la résection typyjue par la méthode

scus'pértûstée p&tér faire reconstituer une articulation régulûre.

L'importance de Tarticulation, son étendue, la disposition de ces
^Jïf faces, son rôle physiologique sont des conditions qui font varier con-
sidérablement la valeur des opérations conservatrices qu'on peut avoir à
^ pratiquer.
,j Au point de vue du choix à faire entre les résections typiques et les

K 'opérations plus économiques du tissu osseux, il faut diviser les résections
i *** deut catégories: celles qui doivent donner un meilleur résultat ortho-
Pudique et fonctionnel que T ankylose dans la position la plus favorable,
*-^ celles qui ne peuvent donner qu'un résultat inférieur.

La résection du coude est le type de la première catégorie; la résec-
L^C>ti du genou est Texemple le plus frappant de la seconde.
^H Avec les perfectionnt:ments que la méthode sous-périostée a apportés
^* la technique des résections, nous sommes certains d'obtenir, dans les
conditions qui ont été parfaitement déterminées, un membre beaucoup

SECTION DE CHIRURGIE.

plus Utile qu'un membre ankylosé, à la condition toutefois que noo^
voulions faire dtîs résections sous-périostées effectives et non pas seulemeac:^
des résections sous-périostées nominales. Nous donnons au coude ^éséqu&^
non seulement la force et la mobilité, mais nous obtenons une nouvelles^
articulation sur le type de rarticulation enlevée. Un véritable gingl>Tne=^
se reforme, mobile dans le sens antéro-postérieur, aussi solide latéralement
qu'une articulation normale; et l'on voit fréquemment les opérés arriver^
deux ou trois années après Topé ration» à porter à bras tendu de lO ^m
là kilogrammes.

L^arthrotomie avec abrasion des fongosités synoviales et évidemenife
des petits foyers tuberculeux peut kans doute réussir au coude, et <
malgré une gravité plus grande, arrêter définitivement la marche di
lésions tuberculeuses. La guéris*in spontanée de ces lésions s'obser
fréquemment, févacuation des foyers caséeux ne peut que la favoriser^ ,^
Mais cette guérison s'obtient par ankylose, et pour peu que les surface
articulaires soient érodées . on ne peut espérer une autre tertninai^a
quelque soin qu'on mette à imprimer consécutivement des mouvements i
rarticulation.

Nous avons voulu quelquefois nous dispenser de la résection pota
ces ostéo-arthrites suppurées du coude, dans lesquelles les cartilage
paraissaient à peu près intacts, mais nous n'avons pas eu à nous en low
Nous avons constaté plus de température, plus de douleur qu'après
résections typiques, et nous avons généralement fini par cette demie
opération. Aussi, à part les très jeunes enfants, chez le^uels on dc^mt
toujours essayer les opérations économiques, i'arthrotomie et le cura^^e
de^ foyers, faut-il admettre pour les ostéo-arthrites suppurées du couc^^
la supériorité de la résection. On doit d'autant plus l'accepter coninc^.e
méthode générale que le retranchement de toutes les extrémités osseu^^^Bi
qui forment rarticulation du coude n*a pas de grands inconvénients ^m^
point de vue de Taccroissement du membre. Mes déductions expérimev^
laies ont été ici complètement confirmées pas Tobservation clinique. CZ^û
ne retranche que les cartilages de conjugaison qui prennent la plus fait^ ^^
paît à Taccroissement des os du bras et de Tavant bras; et, bien qia ^^
perstsie toujours aprè^i le^ résections pratiquées che* les jeuiieï> enfants «c*»
défidl osseux plus grand que la hauteur d'os enlevée, le membre s'accrc::^*»^
wmc3k par le cartilage de conjugaison supérieur de rbumérus et les car-^O
liages inférieurs da radius et du cubitus pour ne pas être gênant ni d^^*
fonae. Mieux vaut un léger raccourcissement que la privation de mouv^^

Four te gmoo, les conditions sont tout autres: on doit rechercl».
l^Kttkjrkkfie après la r^ectîon. La mobilité n*est qu'un accident ou po

dire no tosnccès. Si Ton a dté quelques opérés marchant p^^'
avec an genou inoliiie, ces cas constituent une telle exceptiez ^'
qoe omI^ to«» les avantages que donne* à ce point de vue, noc:'^
niéthodr op^nUoife (ccinsenFatioa des lîgmaieiits Latéraux et de toutes 1^^
parties tendâikiettses et Ugaobenieuaes p^ipbèriqiies) nous ne conseillerez <3f
jHnuuft de rscharcbar de ptrti pds la ttoèàliiéw Noos nous mettons ^^
HieMirc de ptatf i ses tncoiiveiliegilti si elle survient, mais nous ne 1^
redicffciiOiis pu.

C<sst poor celle aitioilalîofl 4|ii*oii obikiil* ches les enfants sortont

%le beenx et deimbles tiACok par Tarthrotoinîe

abfasioo et cantérisatioi:!

des fbugoaiii^ Kous n'avons

&it autre cliose chex les jeuf»^

SKCnOK DE CHIRUKGm.

enfant» ; une fois seulement nous avons fait une résection du genou pour
osteo-arthrite fongueuse au dessous de neuf ans» et jamais nous n^âvoos
amputé de cuisse au dessous de cet âge.

On devra «lonc, en principe, accepter la résection typique pour le
coude comme méthode générale et n'y recourir pour le genou que
lonque les opérations plus simples, les grandes incisions et l'abrasion des
fovers tuberculeux, seront impuissants à arrêter les progrès de ta lésion
osseuse et à tarir la suppuration.

Il y a en outre pour le genou un motif tout particulier de s'abstenir de
la résection dans ^enfance: c*est Tarrêt d'accroissement du membre qui
suit fatalement celte opération, et dont nos expériences ont depuis long-
temps démontré la gravité. Malgré tout ce que nous avons écrit sur
cette question depuis 1861, beaucoup de résections ont été faites durant
cette période chez les jeunes enfants; mais peu â peu la lumière se fait,
Ife» opérateurs reconnaissent leur erreur et nous avons été heureux d'ap-
precdre qu'au dernier congrès des chirurgiens allemands, un des hommes
les plus érainents ^} de cette savante association érigeait en principe qu^>n
ne devait plus faire de résection du genou dans l'enfance. C'est ce que
nous disions en 1863 et que nous n'avons cessé de redire depuis lors.

Il ne faut pas être absolu cependant; ici comme toujours l'intérêt
^Ûâl doit passer avant l'intérêt orthopédique; mais la crainte d'un rac-
courcissement qui peut aller jusqu'à jo au 40 centimètres, selon Tâge du
^Ujet, doit nous faire insister sur les opérations éc^inomiques qui respectent
1^ cartilage de conjugaison et n'enlèvent que le moins possible du tissu

^SBCUX*

L'objection qu'on peut adresser aux résections typiques du genou
* adresse surtout aux résections ultra-épiphysaires, c'est-à-iiire à celles qui
dépassent l*épiphyse et enlèvent le cartilage de conjugaison. Le résultat
^e ces résections ultra-épiphysaires est un des arguments que nous avons
^it valoir à T époque ou la théorie de T accroisse ment interstitiel des os
''^prenait faveur et faisait méconnaître l'importance ilu cartilage de con-
jugaison. Nos expériences parallèles sur les résections superficielles ou
**ltra-épiphysaires nous montraient en même temps que i*ablation de minces
^Souches de tissu osseux sur la partie saillante des condyles^ était suivie
<i'an raccourcissement faible, quoique toujours supérieur à la hauteur des
branches enlevées. Les faits cliniques observés par tous les chirurgiens
Sont venus confirmer ces dé*iUCtions expérimentales, et la question du rôle
tiu cartilage de conjugaison peut être considérée aujourd'hui comme
<iéfi nitivement tranchée.

Nous aurons les mêmes considérations à faire valoir au sujet de la
ï'éaection de rextremité inférieure des os de la jambe chez les jeunes
Bujets. Ici encore la solidité et la longueur du membre sont des éléments
^^ssentiels d'un bon résultat fonctionneL Aussi faut-il préférer en principe
[irotomie, rabrasion, le drainage et la tunneilisation des malléoles «jne
ilitc et rend plus efficaces Tablation préalable de Tastragale.

Il est ries articulations oii Ton peut conserver par la résection une
Hiobilité étendue et suffii^amment réglée, et pour lesquelles il est cepen-
ant préférable de s'en tenir, quand on le peut, à des opérations qui ne
etranchent rien de la longueur de l'os. Je veux parler de la résection

- Frof. Valkmann.

5à

SECTION DE CHIRURGIE.

de la hanche. J'ai longtemps cherché la mobilité et même une mobilité
étendue, après cette opération; j'ai indiqué les procédés opératoires qui
me paraissent les meilleurs pour obtenir ce résultat et cependant» depui
quelques années^ depuis que je vois grandir et vieillir mes opérés, y
n'hésite pas à reconnaître que les malades ankylosés et qui ont besoin de
gagner leur vie par un travail pénible, ont un membre plus utile que
ceux dont la hanche a recouvré ses mouvements. Ils sont en outre moins
exposés aux récidives, et celte considération est d*une importance capitale
chez les tuberculeux. Aussi» à part les cas oii Ton peut faire des résec*
lions hâtives pour des lésions osseuses encore très limitées, rend- on un
meilleur service à ses malades en leur donnant un membre ankjlosé en
bonne position. L'ankylose a sans doute des inconvénients sérieux au.
point de vue fonctionnel; F impossibilité de fîéchir la cuisse est une grne^
permanente dans un grand nombre d'actes de la vie privée et de la vie-
sociale; mais la solidité de Tunion du fémur avec le bassin permet ac
opérés de devenir des marcheurs infatigables et de supporter les pk
pénibles travaux; ce qui n'est pas ici indifférent pour la généralité
sujets.

Nous pourrions passer en revue les autres grandes articulations; mais
il nous suffira de dire que l*on doit se laisser guider dans le choix de la
résection typique ou d*une opération plus écononiique, d'abord par l'étertdi
et le siège des lésions, et ensuite par le résultat fonctionnel qu^on voudr
obtenir et par Tinfluence qu'aura sur T accroissement du membre le sacrifia
du cartilage conjugal correspondant.

L*âge du sujet aura towjoyrs une importance capitale; chex les
fants on ne pratiquera que très exceptionnellement les résections typiques
l'ouverture des articulations avec abrasion et cautérisation des foy«
tuberculeux permettra de tarir la source de la suppuration en conserva
les éléments de Taccroissement du squelette. C'est à cet âge du resl
qu'il ne faut pas oublier les ressources de la nature et Tinfluence lÊL-mt
traitement général; rien de si variable que les formes cliniques de B.«
tuberculose, et ce serait une grave erreur de conclure de l'unité anatoo^ ^
que à ï'unité clinique et par suite à Tidentité du traitement dans i<ESJ
divers cas de tuberculose articulaire.

/// Dt* la valeur des opéraHons conservatrices dans les QsUth^rthrtf^^rs

fonçueuscs au point de vue de la généralisation de In tubereuhsf,

Formes diverses de la tuberculose ; leur gravité inégale. Dangers (F^^

opérations économùjues ; nécessité des larges ablations des tissus aliéref^-

— CcLS où Ion doit recourir h f amputation.

Si la tuberculose avait une marche fatalement envahissante; û, lu^^
fois commencée sur un point, elle devait continuer à envahir de noureatJ^
organes, il ne vaudrait guère la peine d'opérer les tuberculeux. Po**'
peu que l'opération eut quelque gravité» le plus sage serait de s'abstr ''

Il n*en est pas heureusement ainsi: non seulement nous pouv
opérer les tuberculeux, mais nous le devons dans les conditions qur IV**"
périence clinique nous permet de déterminer.

Il y a deux éléments essentiels daus une maladie infectieuse: 1^
germe et le terrain, le microbe et le milieu de culture. Or, en cousid^'

SECTION DE CHIRtmatE- 57

mit l'ensemble des lésions tuberculeuses, tout nous montre que dans
cette affection si commune et qui menace de tous côtés chaque individu,
la question de terrain est d'une importance capitale, et que nous ne
devons pas conclure d'un tuberculeux à un autre tuberculeux»

Quand on a pris pour caractéristique de la tuberculose le follicule
ou tubercule élémentaire de Kôster, on a fait rentrer dans la tuberculose
presque toutes les affections réputées scrofuleuses et Ton a considérable-
naent élargi son domaine. Mais Tadoption de l'unité anatomique de la
tuberculose n^empéche pas de faire des distinctions dans les formes de
cette affection; et ces distinctions cliniques équivalent en réalité à Tan-
cieniie dualité.

Les expériences de Viîiemin nous ont démontré la contagiosité de
la tuberculose et celles de Chauveau les voies multiples par lesquelles la
contagion peut s'effectuer; mais les résultats de ces expériences qui varient
selon les diverses espèces animales, c*est-à-dire suivant les milietut de
culture du principe infectieux, ne sont pas applicables â Tbomme sans
quelques restrictions* Certes, la contagion de la tuberculose d*homrae à
homme» si longtemps acceptée }^ar les médecins et si persistante dans les
tliéories populaires, est indéniable aujourd'hui. La transmission héréditaire
cie la diathèse tuberculeuse n*a jamais été contestée. Mais, c'est justement
la^ difficulté de la contagion dans certains cas qui paraissaient favorables
à. la pénétration des germes infectieux et la différence des tuberculoses
provenant de la même source fiéréditaire qui vont nous démontrer Tim-
portance de la question du terrain. Lin même germe tuberculeux peut
donner lieu à des infections plus ou moins profondes et par cela même
plus ou moins curables*

On développe des tubertuloses aiguës chez les animaux avec des
produits tuberculeux pris sur des hommes qui les ont conservés longtemps
f^ qui ont recouvré la santé après leur ablation. Voici un fait des plus
intéressants à ce point de vue, et des plus propres, par conséquent, à
aeinontrer qu'il ne faut pas interpréter dans un sens trop pessimiste les
Géodes nouvelles sur la nature de la tuberculose et son agent infectieux.
Une des premières malades qui me servirent à prouver la nature
^''berculeuse des fongosités articulaires en 1874, vit encore aujourd'hui, Il
* ^^ssait d'une jeune fille de 20 ans, atteinte d'ostéo-arthrite suppurée
^^ coude, que j^avais considérée comme tuberculeuse, et à laquelle je
î***^ tiquai la résection» J'envoyai les fongosités à mon ami Chauveau qui
^oulut bien les inoculer à une vache et qui transmît ainsi ia tuberculose
^ Cet animal. Cette femme vit encore aujourd'hui; elle n'avait à Tépoque
^^ Topération rien dans les poumons, tout faisait admettre une tuber-
culose locale. Son couiie est resté complètement guéri; elle travaille à
^gUer sa vie sur le métier. Malgré la guérison parfaite de la lésion
**^cale, les poumons se sont pris dans ces dernières années; il y a une
î^^tite caverne à chaque sommeU Mais, comme la lésion pulmonaire
^ï^aît marcher très lentement et que la nutrition générale est bonne, il y
^ tout lieu de croire que sa vie se prolongera encore longtemps, bien
M^^elle ait eu il y a dix ans une tuberculose infectieuse, et meurtrière
Ï^Ut les animaux auxquels elle était inoculée.

L^inoculation ellfc-méme, bien qu'elle constitue le réactif le plus certain

^e la tuberculose, n'est donc pas un moyen absolu de juger de la gravité

^t* l'affection sur le sujet qui fournit ia matière à inoculer, La constata-

^^oa du bacille de Koch nous fournira-t-elle une mesure plus rigoureuse

SECTION DB CHlRURaiE.

de la gravité de la tubercuIcMe? Je ne le pense pas, car plusieurs de mes
opérés sur lesquels on avait constaté le bacille, et au sujet desqueli
j^avais, pour ce motif, porté un pronostic plus grave, se sont rapidement
rétablis après Topération et paraissent pour le moment débartassés de
toute localisatioD tuberculeuse.

Mais ces faits sont trop récents pour que je les fasse intervenir dans
la dîscussioa de la question qui nous occupe. Ce n*est que dans quelques
années que nous pourrons tirer de ce genre de faits des conclusioni
rigoureuses. Pour le moment, tout en admettant que la présence ém
bacille dans les fongosîtés tuberculeuses est une circonstance aggravante ^|
une démonstration de la nature tuberculeuse de la lésion, nous croyonr
qu'il ne faut pas aller au delà de cette proposition générale; car, pas
plus que nos propres études, les travaux des différents observateurs qui
ont recherché les premiers le bacille de Koch, ne peuvent nous fournir
de résultats assez anciens pour établir des propositions plus précises.

Tout en reconnaissant l'immense portée des découvertes faites à ce
sujet dans ces dernières années, nous devons donc encore donner le pift
aux caractères cliniques pour la solution des délicates questions
soulève rinlervention opératoire dans la tuberculose articulaire.

En dehors de toutes les théories hïstologxques et microbiennes,
pouvons admettre les propositions suivantes:

ïl y a des tuberculoses locales ou qui restent telles pendant long-
temps.

Des tuberculoses provenant de la même source héréditaire se préseD—
tent avec des différences de gravité très grandes sur des individus exacte-
ment soumis aux mêmes influences originelies.

La question de terrain, c'est à dire de constitution individuelle, exercea
une très grande influence sur la marche des affections tnberculeuscs-

Toutes les localisations tuberculeuses peuvent être curables soit sp
tanément soit chirurgicalement* Il y a de très grandes «Jiflférences
la marche de la tuberculose; elle n'est pas fatale comme celle du cancer-
Os proposititins, qui nous paraissent incontestables» nous montrent
qu*il peut y avoir dans les ostéo-arthrites tuberculeuses un vaste champA
pour notre intervention. Il s'agit seulement de distinguer par Tanab-stf
clinique les cas qui sont favorables à cette intervention. 11 faut opérera
surtout dans les cas de tuberculose locale* lorsque les organes interne^
sont sains. On ne doit pas se laisser arrêter cependant par un com-
mencement de lésion pulmonaire si cette lésion est secondaire, si elle esû
survenue consécutivement à la lésion articulaire et si elle Itii est en quelques!
sorte subordonnée.

On ne peut avoir, certes, la prétention de guérir radicalement
tuberculeux par une intervention opératoire, à moins qu*il ne s's
d'une lésion tuberculeuse développée sur un point limité à la suite
inoculation accidentelle. Mais, si c tte origine est admissible pour '
tubercule anatomique ou îles lésions des muqueuses, on ne peut l*invoq
pour les productions tuberculeuse-s qui se *levéloppent profondément dani^
les os et les articulations. Par une opération quelle qu^elle soit» on ne
peut agir sur l'infectiiin primitive, qui existe toujours ou presque tnujc
dans les cas d*ardirite tuberculeuse* Un sujet ne devient pas tubercule
parce qu'il a une tumeur blanche; il prend une tumeur blanche
qu'il est déjà tuberculeux*

iMiiis cette inuixication primitive peut s^arrêter spontanémeot et

spofl
daS

^nt uîèm

''m

oor ^M

SECTION DE CHIRURGIE. 59

paraître même par la modification du milieu organique devenu impropre
au développement des germes tuberculeux.

£n opérant alors on supprime une lésion locale qui par elle-même
entrainerait la mort, et on tarit au moins la source des infections
secondaires.

Une fois le malade guéri de sa lésion locale, il reprend sa santé et
il peut vivre de longues années sans avoir de nouvelles manifestations de
sa diathèse. Or, n'est-ce rien que de faire vivre pendant quelques années
et souvent dix, vingt et plus, im sujet qui aurait misérablement succombé
aux progrès de sa lésion articulaire, ou, à l'infection générale si on ne
l'eut pas opéré? On ne peut pas exprimer par des chifl^es la survie que
Vopérateur procure aux sujets atteints de tuberculose articulaire. La pro-
portion est très variable et la moyenne ne nous donnerait qu'une idée
Causse de la réalité : tout dépend des conditions dans lesquelles on opère,
de Tâge du malade, de la marche de la tuberculose et de l'état des forces
an moment de Topération. Voilà pourquoi les statistiques, malgré leur
rigueur apparente, fournissent si rarement des données applicables à la
solution des questions de thérapeutique. En calculant la survie qu'avaient
eu ou qu'avaient encore nos opérés de la résection du coude, de l'épaule
et de l'articulation tibio-tarsienne, 'Tavant 1867, nous avions trouvé une
moyenne de 13 ans et demi. Il nous serait supérieure ou inférieure à
celle des opérations économiques que nous pratiquions alors, ou à celle
des amputations, parce que nous avons applic^ué à des cas différents ces
trois méthodes de traitement et que, par cela même, leurs résultats ne sont
rigoureusement comparables.

Les résultats que j'ai obtenus chez les enfants par les incisions, le
<lrainage, l'abrasion et la cautérisation articulaire sont dans leur ensemble
<le beaucoup supérieurs à ceux que j'ai obtenus chez l'adulte ; aussi en de-
hors des chiffres que je ne pourrais donner suffisamment rigoureux, m'en
tiendrai-je à cette proposition générale, qui doit être renversée dans
1^ seconde moitié de la vie; car alors, comme il importe de supprimer
^u plutôt et par les moyens les plus radicaux, les lésions tuberculeuses, on
<^oh préférer l'amputation, non seulement aux opérations économiques qui
^^ bornent à la suppression du foyer, mais pour un certain nombre
^^'articulations, à la résection typique elle-même.

En réduisant à leur minimum les dangers du traumatisme, la méthode
^t^tiseptique a porté un certain nombre de chirurgiens à intervenir dans
^ne foule de drconstances où la nature et le temps auraient pu suffire à
^a guérison. La possibilité de tout tenter leur a fait perdre un peu trop
^e cette patience qui était une des qualités des chirurgiens d'autrefois,
^ûais elle leur a permis aussi d'abréger cette expectation interminable qui,
pour ne pas faire courir aux malades les dangers d'une intervention opéra-
toire, les exposait tout aussi sûrement à une terminaison fatale.

Ici, comme dans tous les problèmes que compliquent des théories
contradictoires, c'est une question de mesure et de tact médical. Il ne
&ut pas que les résultats brillants obtenus par une intervention hâtive nous
fassent oublier ce que nous obtenions autrefois, sans cette intervention.
En chirurgie, le succès ne justifie pas tout: on réussit d'autant mieux dans
certaines opérations qu'elles étaient moins nécessaires.

C'est pour cela que nous aurions du, peut être, avant de mettre en
parallèle les diverses opérations conservatrices, comparer les résultats de
ces opérations aux résultats de l'cxpectation dans les ostéo -arthrites tuber-

SECTION DE CHIRURGIE,

culeuses : mais cette question nous eut entraîné trop loin et nous admettoQ^
qu*avaîit d*inlervenir, on a préalablement mis en œuvre toutes les ressource»-
d*une expectation rationnelle, et qu'on ne se décide à opérer que lorsqu'oi
a diagnostiqué dans Tos ou l'articulation des foyers non susceptibles dte
résolution spontanée.

C*est là qu*est la difficulté; les symptômes éprouvés par le malades
ne nous renseignent pas toujours assez tôt» et Tarthrolomie exploratrice
peut seule nous éclairer à cet égard. Mais cette arthrotomie elle même.
ces abrasions destinées à chercher profondément les foyers tuberculeux^
sont-elles sans inconvénients, mr*me avec Tantisepsie la plus minutieasef^
Est-il prudent, est-il utile d'aller racler, triturer, broyer, avec la gouge oc:
la rurette, des Ussus contenant des liquides infectieux qui sont innocentîs
tant qu'ils sont en repos et circonscrits par une barrière fibreuse ou osseuses^
mais qui peuvent être portés dans le torrent drculatoire lorsqu'ils son -
mis en liberté au milieu des tissus cruentés? N'a-t-on pas à craindriH
cette auto-inoculation sur laquelle Vemeuil a tant insisté dans ces dernieT^
temps?

Cette auto-inoculation est parfaitement admissible, et le contact d
produits infectieux peut évidemnaent faire développer de nouveaux pr«
duits tuberculeux dans des tissus restés sains jusqu'alors. Aussi noi
parait'it nécessaire d examiner à ce point tle vue la valeur des diiïéreni
opérations conservatrices dans les ostéo-arthrites tuberculeuses.

Je dirai tout d'abord que cette contagion de tissu à tissu peut êtr
prévenue tlans les opérations qui se pratiquent sur les membres, grlce
l'ischémie artificielle qui arrête la circulation de retour et à la cautéi
lion des parois du foyer tuberculeux. Kn rayonnant tout autour, et
élevant les tissus à une haute température, elle peut détruire les genn
morbides que Timbi bidon aurait déjà fait pénétrer dans l'inténeur di
tissus.

Ce qui montre l'importance de l'ischémie artificielle et de la cai
térîsation consécutive, c*est que les cas où Ton a pu invoquer Taut
incjculation se rappoitent surtout à des opérations faites sur des légioi
où la bande d'Esmarch ne pouvait pas être appliquée (ganglions du cm
de Taisselle), et, d'autre part, l'innocuité des opérations faites sur l'
ostéo-arthrites tuberculeuses des membres, dans lesquelles on a cautéri
rôti pour ainsi dire de vastes cavités osseuses et articulaires; telles qu^K-<
celle qui résulte de l'ablation de l'astragale après évidement et tunnc^ 1'
lissitlon des os voisins:

A ce point de vue les op^érations économiques, les raclages, 1^^**
alirastons sont plus graves que les résections typiques. Plus large est ^ -^
TFOÎe qu*on se crée, plus grande la portion d'os retranchée, et plus oc -^
de fadlité i>our se mettre à l'abri * es chances de cette aoto-inoculatioc::^"
En considérant l'ensemble des cas dans lesquels nous avons pu conftat^^
faccélératîon de la marche de la tuberculose après une interventioi
opératoire, nous voyotis que cette complication est arrivée, toutes cb
ég'ales d'ailleurs, après les opérations économiques plus souvent qu'api
les nése<nions typiques* Il fuut, du reste, être tnSs réservé sur Tinte rjiréta-^
bon des causes qui peuvent produire l'aggravation de l'état général chc^
les tubrrculcus. Il n*y a sauvent que de simples coïncidences; et il n'esta
pa» de chirurgien qui n'ait vu la granulie se développer tout à coup vsT
des malades qu*il se proposait d'opérer, mais qu'il n'avait pas encore
gondnÀ. 1

SECTION DE CHIRURGIE. 6l

Si cette infection avait Timportance qu^on peut lui accorder théori-
quement, il faudrait renoncer souvent aux opérations conservatrices, et en
venir comme méthode générale à l'amputation du membre. Mais ce
serait là une conclusion contre laquelle on ne saurait trop s'élever. Une
fois les foyers ouverts, leurs produits évacués, leur surface cautérisée et
leur drainage assuré, les dangers des infections secondaires sont suffisam-
ment écartés pour qu'on puisse même laisser dans la plaie des tissus déjà
altérés par l'inflammation chronique, et qui sont exposés à contenir des
germes tuberculeux.

Mais on ne les laisse qu'en se réservant de les modifier plus tard
par le nitrate d'argent ou le fer rouge, de manière à réprimer les granu-
lations fongueuses qui pourraient se reformer.

Je me suis élevé souvent contre la réunion immédiate après les
résections chez les tuberculeux et j'ai considéré comme une erreur grave
la conduite des chirurgiens qui veulent à tout prix obtenir la cicatrisation
de la plaie, après les résections pathologiques, sans une goutte de pus,
et qui, pour arriver à ce résultat, sacrifient tous les tissus articulaires d'oii
provenaient les fongosités.

Cette réunion immédiate que Ton obtient tous les jours après les
résections orthopédiques ou traumatiques, faites sur des tissus sains, nous
pouvons l'avoir sans doute après les résections chez les tuberculeux, mais
à une condition: c'est de pratiquer la résection comme on le faisait
autrefois, avant la méthode sous-périostée ; c'est d'enlever os et périoste,
capsule et ligaments, et de ce contenter ainsi de ces résultats fonctionnels
défectueux dont on avait de si nombreux exemples il y a 25 ans et
qu'on retrouve encore dans la pratique des chirurgiens qui n'emploient
pas la méthode sous-périostée, ou ne l'appliquent que d'une manière
insuffisante.

On ne saurait trop s'élever contre une pareille pratique qu'a inspirée
à quelques esprits trop absolus l'idée de la contagion de la tuberculose
fit l'assimilation trop étroite qu'ils ont voulu faire entre le tubercule et le
cancer. Une fois les os malades enlevés, les tissus fibreux périphériques
<^eviennent le siège de processus plastiques surtout quand on les soumet
i l'action des agents physiques et chimiques propres à la modifier dans
c<5 sens, et qu'on place les opérés dans des conditions favorables au
rétablissement de la santé générale. Souvent, sans doute, des processus
fongueux réapparaissent, surtout si la nutrition du sujet est en souffrance;
n^ais changez-le de milieu, faites-le sortir de l'hôpital, envoyez-le à la
campagne, sur les bords de la mer et vous verrez s'affaisser en quelques
jours ces masses fongueuses dont le nitrate d'argent et le fer rouge ne
pouvaient avoir raison!

Malheureusement tous les tissus fongueux ne sont pas susceptibles de
cette résolution, et lorsque les fongosités se présentent en masses épaisses
et diffuses, lorsqu'elles dépassent l'articulation, envahissent les muscles
voisins et les tissus périphériques, il faut amputer.

L'amputation est certainement l'opération qui fournira les guérisons
les plus sures, les plus durables dans les ostéo-arthrites suppurées. On
enlève d'un coup tous les tissus tuberculeux ; on ne laisse rien dans l'os ou
l'articulation qui puisse repulluler et infecter de nouveau l'économie; on
se met à l'abri des accidents de Tauto-inoculation. Théoriquement tous
les avantages sont en faveur de l'amputation, à moins qu'on ne redoute,

SBCTION DE CHIRURGIE.

PCtfH

d'après les aïidennes théories humorales, la suppression brusque d'à
exutoîre auquel rééonomje s'est habituée.

Et cependant famputation est loin de mettre à l'abri des récidiva
et ra^^nie des récidives prochaines. Quelle que soit l'opération que Ta
pratique chez un tuberculeux , qu'on résèque rarticulation malade e
enlevant tous les tissus morbides^ ou qu^on sacrifie le membre par uc
amputation, on ne peut se flatter de faire une opération radicale* La
ganglions profonds et inaccessibles sont toujours plus ou moins envahii
dans les lésions anciennes. On dit quelquefois que les ganglions soi
assez rarement atteinte dans les ostéo-arth rites suppurées; c*est là un
erreur, qu*un examen attentif ne permettra pîus de commettre; loin d'êti
l'exception, l'altération ganglionnaire est la règle. De sorte donc qu<
sans compter les lésions latentes des viscères, il reste dans le membi
lui-mt*me et au delà, des foyers ganglionnaires sur lesquels nous n'av
pas d'action.

Mais Tamputation supprimant tous les foyers appjarents d*infec
laisse une plaie nette, favorable à la réunion immédiate et par cela mèJC
à la guérisoo rapide du sujet. Voilà pourquoi il faut y recourir tout^
les fois qu'il s'agit de supprimer une suppuration articulaire sur an su)<
débilité par une longue maladie et par le séjour prolongé au lit. Vof
pourquoi, m^me en deliors de toute question orthopédique, Tamputatic
est bien plus souvent indiquée clans les lésions articulaires du membi
inférieur. C'est dans les grands hôpitaux surtout que les résections <^
genou ou du pied ont de nombreuses contre*indications. Il faut mett.i
le malade à même de sortir au plutôt d'un milieu où, malgré les pans^
ments antiseptiques qui ne protègent que la plaie ^ il est exptosé à tout<
les causes qui peuvent engendrer ou aggraver la tuberculose (défaut â*m
pur, voisinage de phthisiques bacillaires ou ostéopathes suppurants)!

Mais en dehors des conditions où l'indication vitale met au secofll
rang l'indication orthopédique, il est de nombreuses circonstances o%|
faudra préférer la résection, soit parce que le malade demande à coH
toutes les chances de guérison avant de faire le sacrifice de son merabri
soit p>arce que, dans certains cas, la résection est aussi efficace que l'aoB
pu ta ti on pour prévenir les infections secondaires. h

Quand une résection articulaire a été suivie d'une guérisou \ocmm
complète et permanente, quand un tissu cicatriciel stable a remplacé II
tissu fongueux, cette résection n'expose pas plus que Tamputation i
Tinvasion des organes internes.

Cette permanence de la guérison locale pendant que les ailtr«
organes peuvent «"tre envahis est le grand argument en faveur de 1*
résection. Le malade a conservé son membre sans être plus ©xpoié »
Tinfection secondaire qu'après l'amputation.

Il ne faut donc pas, parce qu'on observe des récidives aprèa !*•
opérations conservatrices, admettre la supériorité des opérations radicale
comme on a de la tendance à ie faire dans quelques écoles chinirgicsl^
Si quelques chirurgiens, qui ont abusé des résections, sentent le htêC^
de revenir en arrière, ceux qui ont cherché toujours à ne les appUqti^
qu'aux cas qui les réclament réellement, doivent plus que jamais perskl^
dans leur tendances conservatrices et remplacer même pour oertsM
articulations les résections typiques par des opérations encore plu» ècOMl
iDÎques du tissu osseux. m

Ce n'est pas au moment où nous pourrions célébrer le centC^B

SECTION DE CHIRURGIE. 63

de Parck et de Moreau, de ces deux chirurgiens qui, sans se connaître
et à quatre cents lieu Tun de Tautre, ont imaginé et appliqué presque
stDmltanément les résections articulaires, que nous devons abandonner
c^tte belle conquête de la chirurgie conservatrice. Renoncer aux résec-
tions dans les cas de carie articulaire serait faire reculer la chirurgie à
o^nt ans en arrière.

Conclusions,

i^ La tuberculose articulaire présente de nombreuses variétés clini-
qiies qui réclament un traitement différent. Les unes sont curables par
l^abrasion ou la destruction sur place des produits tuberculeux, sans sacri-
fice des parties osseuses saines qui les entourent; les autres demandent
r ablation de Textrémité osseuse qui est le siège du mal, c'est à dire une
résection typique; l€^s autres enfin doivent être traitées par l'amputation
du membre.

2® Quelque démontrée que soit aujourd'hui la nature infectieuse de
la tuberculose, on observe sur l'homme des tuberculoses locales ou qui
paraissent telles parce qu'elles restent indéfiniment confinées dans leur siège
primitif et qu'elles n'ont pas de tendance à se généraliser. La marche
de la tuberculose est très variable selon les sujets. La question de terrain,
c'est-à-dire de constitution individuelle, a une très grande importance;
un même germe se développe ou avorte selon son milieu de culture.

3^ C'est dans les tuberculoses locales et contre les lésions circon-
scrites que les opérations conservatrices des membres et les opérations
économiques du tissu osseux sont rationnellement indiqués. On se guidera
d'après l'étendue et le siège des lésions pour le choix de l'opération, en
ayant pour but d'enlever aussi complètement que possible un foyer qui
peut devenir, d'un moment à l'autre, le point de départ d'une infection
secondaire par la migration de nouvelles colonies bacillaires ou de nou-
veaux germes infectieux.

4^ La guérison spontanée de la tuberculose osseuse et articulaire
s'observe souvent dans l'enfance et l'adolescence ; elle s'opère par élimi-
nation ou par transformation des produits morbides. En enlevant chirur-
Rîcalement les produits tuberculeux, nous suivons la voie que nous indique
la nature dans la guérison par élimination spontanée de ces produits.
Chez l'adulte, la guérison spontanée est beaucoup plus rare; les lésions
^scérales coexistantes sont plus fréquentes, et la généralisation plus
menaçante.

5® C'est dans l'enfance et la jeunesse que les opérations conservatrices
^nt particulièrement indiquées ; chez l'enfant, pour ne pas nuire à l'accroisse-
ment des os, on pratiquera de préférence celles qui n'altèrent pas l'inté-
grité du cartilage de conjugaison. Les amputations seront le plus souvent
nécessaires dans l'âge mûr et la vieillesse; mais il y a de grandes diffé-
rences dans ces indications, selon le genre d'articulation et la marche
clinique de la tuberculose.

6° L'idée d'enlever le moins possible doit toujours guider le chirur-
gien; mais, appliquée à la généralité des lésions tuberculeuses, cette idée
conduirait aux plus déplorables erreurs thérapeutiques. Parmi les opérations
conservatrices, l'arthrotomie, l'abrasion, l'évidement, la tunnellisation des
08, qui donnent chez l'enfant de si bons résultats, ne doivent être entre-
prises chez l'adulte qu'avec la plus grande réserve dans les lésions

SECTION DE CHIRURGIE*

manifestement tuberculeuses. II faut enlever toute Textréniité ossie
pour obtenir une guérison plus rapide et plus complète.

7** Les abrasions articulaires et les diverses opérations économiqt^
du tissu osseux sont, en général, plus graves, malgré Tantlsepsie, que \'
résections typiques, et elles sont moins efficaces. Incertaines dans le^jr*
résultats à cause de la diffusion possible des foyers tuberculeux, el 1^>«
laissent toujours des craintes de récidive locale* Elles exposent k la
généralisation de la tuberculose, non seulement plus que Tamputatî <:>n,
mais plus que la résection typique qui enlevé le sicge habituel des fov^^ra
tuberculeux et peut en dépasser les limites.

8^ La règle d'enlever tous les produits tuberculeux n'implique -gi^mj
l'ablation clés tissus qui les supportent et qui ne présentent que les lésiocu
de rinflammation chronique. Kn enlevant la totalité des tissus fibreux
articulaires, on obtient par ta résection des résultats orthopédiques «t
fonctionnels très défectueux» Il faut conserver ces tissus et les modifier
ultérieurement, s'ils deviennent fongueux. Il ne faut pas chercher la
réunion immédiate du foyer de la résection dans les cas d*ostéo-artlxrît«
tuberculeuse. Il faut se réserver une voie pour modifier au besoin lej
granulations qui s'y forment.

9^^ I/amputation est sans aucun doute Topération qui met le plus
sûrement à l*abri des infections secondaires partant de la plaie; mais elle
ne peut passer pour une opération radicale, à cause de la persistance dcê
ganglions profonds et inaccessibles qui sont toujours plus ou moins envahis
dans les lésions anciennes. Elle est particuli*^^rement indiquée dans lei
ostéo*arthrites du membre inférieur. Il importe de soustraire au plas tàt
le malade aux altérations de nutrition amenées par le séjour au lit ec
l'inaction prolongée.

lO** Quand une résection articulaire a été suivie d'une guérisOD
locale, complète et permanente, et qu'un tissu cicatriciel stable a remplace
le tissu fongueux» le malade n'est pas plus exposé qu'après Tamputstion
à l'invasion des organes internes.

Cette permanence de la guérison locale, pendant que les organes
internes peuvent être envahis, est le grand argument en faveur de 1*
résection. Le malade a conservé son membre, sans se trouver pius
exposé qu'après une amputation» au danger de l'infection secondaîfe«

DISCUSSION.

Prof, Chienb, de Edinburgh, said that in Edinburgh surgeons b»^
large expérience of tubercular arthritis. As a pupil of S)Tne and Sp^^^cr
he had had many opportunities of studying this class of joint diseai^-
From Listers teaching he divided the^e cases into two groups.

I. Those in which sinuses were présent with sepsis.

I. Those in which the skin was unbroken with or without suppurtti^

In practice he believed that each joint must be considered by itt^
In advanced cases of the disease he begged to state shorthly in geo<**'
ternis Ùie method he would adopt in the more important joints.

I. The Shoulder joint; he rccommended excision of ihe head of
ihe humérus, a dépendent opening at the posterior part of tlie woflii^
for drainage, and gouging or removal of the glenoid cavity if it
diseasrd.

SECTION DE CHIRURGIE. 65

2. The Elbow joint: he recommended complète excision of the
joint by a posterior linear incision.

2. The Ankle joint: he recommended amputation at the ankle
joint by Syme's or Mackenzie's method.

4. The Knee joint (A.) when skin is imbroken he reccommended
complète excision of the joint; (B.) when sinuses and sepsis are présent he
recommended Amputation by Carden's or Gritti's method. He adopted
Professor Stoke's of Dublin modification of Gritti's method.

5. The Wrist joint: (A.) Incision and free drainage with » canali-
sation s when skin unbroken; (B.) when sinuses présent, complète fixation
or complète excision according to Listers method was his practic.

6. The Hip Joint.

A. When sldn unbroken: Rest for lo weeks or incision and
drainage with canalisation through the trochanter major and neck
of the fémur into the joint.

B. When sinuses présent, he recommended free drainage and rest or
subperiosteal excision of the head, neck, trochanter major of
the fémur, taking care to hâve no séparation of the periosteum
from the shaft of the bone.

Thèse were his views and practic in advanced cases of tubercular
arthritis in thèse important joints.

Prof. VoLKMANN, de Halle, hait das Thema fur zu gross um mit Er-

folg discutirt werden zu kônnen, und betont auch die Verschiedenheit in

den principiellen Anschauungen.

Als sicher constatirt dûrfen wir es betrachten, dass es sich in allen

denjeningen Erkrankungsformen, die man frûher als Tumor al bus, Fungus

der Geienke, Arthrocace etc. bezeichnet, um wirkliche Tuberculose handelt.

Dies beweisen die Impfresultate, die Uebereinstimmung der histologischen

Verhâltnissen und der regelmassige Befund von Tuberkelbadllen; was

spedell die letzteren betrifft, so fehlen sie in keinem der in Halle unter-

««ichten FâUe,

Den Verlauf der Gelenktuberculose anlangend, so weiss man, dass

I^Qberculose in den verschiedensten Stadien ausheilen kann, man weiss,
^^ ein Mensch mit chirurgischer Tuberculose nicht nothwendigerweise

tuberculose innerer Organe bekommt. Oertliche Récidive nach allen
A.rten von Operationen sind nicht etwa als Folge einer Diathese aufzufassen,
^ndem es sind einfach bei der Opération kranke Parthien zurûckgeblieben.
-^JQputirt man im Gesunden, so wird die Amputationswunde niemals tuber-
^lÔ8, im Gegentheil es ist selbst bei abgemagerten Phthisikem sehr leicht
piima intentio zu erreichen. Die Bestrebungen mûssen daher dahin gehen,
^Ues Kranke zu entfemen.

Es verhindert jedoch die Entfernung eines tuberculôsen Herdes nicht
^^ spâtere Auftreten anderweitiger tuberculôser Erkrankungen, in der
^egel aber ist der zweite Herd nicht vom ersten abhângig; auch

l>eobachtet man sehr hâufig von vornherein multiple Erkrankungen. Auf
keinem Fall dûrfen spâtere innere Herderkrankungen oder neue an an-

deren Stellen des Skeletts auftretende Herde ohne weiteres als metastatische

aogesehen werden.

Eline sichere Prognose bei Gelenktuberculose ist unmôglich. In einer
Reihe von Fâllen bleiben die Kranken, denen durch Arthrotomie, Resection
oder Amputation tuberculose Herde mit Erfolg entfernt wurden, gesund.

SECTION DE CHÏRURGtB»

in atidern treten spâter neue Erkrankungeii iniierer oder àusserer Organe at.3.v
nach vollstàndiger Ausbildung t^iner Gelenk- oder Knocbentubetculose ka^ca
anch noch oach 20 Jahren LuDgenluLiL-rculose zur Entwicklung kommt^sa

Was oun die bes|>roclienei3 Operationeo, die Resection ond die Arth^rr:
tomie, betriflft, so gehôrt zweifelîos die Ziiktinft der Arthrotomie.
Deutschland vers te ht man un ter dieser Opération breite Erofbïxmg eizi:
Gelenkes, Exstirpation der entarteten Gelenkkapsel ; vom Knochen
dabei nichts oder nur so wenig entfernt, da$6 der Character der Opérai
dadurch nicht wesentUcli alterirt wird»

Ihre Entwicklung verdankt die Arthrotomie, oder wie maQ vieil
besser sagen konute, die Arthrectomia syiiovialis, den schleciiten Remiltat:^^
welche die Knieresection, wie schon 01 lier erwâbnt bat, ergiebt, 01 jj
hait, wie es scheint^ die eîofacbe Kapselexstirpadon mit Zurùcklassung ^
knochernen Gelenkenden fur be^ondera gefalirlich, Kedner ist nicht di^^^^
Ansicht. Ossale Herde kônnen bei der einfachen Exâtirpation der Ka^>s^
ôberseben werden, sagt Oliier. AUerdings, doch beobachtet man ger ^cjf^
ani Kniegelenke vorzugswei^t* die syioviale Fnrm det Gelenktul>erculocJe
dacu kommt, dass in solchen Fâllen nach erfolgter Heilung ein ICnj^
gelenk sensu stnctiori nicht mehr l>esteht. îst nun ein Herd wirklich ûb^r. ,
sehen, so haDdelt es sJch nicht mehr um eine Aithropathie» sondem ujsi I
eine Ostéopathie, die viel leichter zu behandeln ist*

Die Zukunft gehôrt der Arthrotomie im Gegensatz zu der altcn se
gemâssen SchabloneQ-Resectlon.

Prof. Trélat. de Paris: Je désire seulement présenter ici certiin
remarques à l'occasion de cette question vaste, complexe et offrant enco
des obscurités» malgré les vives lumitres qui l'ont éclairée dans ces da
mères années. Il est certain, que nous rattachons aujourdhui à la tut>
culose, à la vraie, bacillaire, inoculable, un grand nombre de cas
nous paraissaient autrefois étrangers â cette affection. Chaque jour,
pratique avance nos convictions à cet égard. Tout récemment eocûrfv
chez un malade auquel j*ai fait la réfection du coude, et que je cfojii»
atteint d'arthrite rhumatismale, j'ai dû reconnaître que nous étions en prédenoe
d'une ostéo*arthrite tuberculeuse incontestable.

Si donc, il ne faut pas dire que toutes (es altérations ulcéreuies et
suppurées des os doivent être rapportées du tubeicule, ce qui serait an*
grave erreur, tout au moins faut-il savoir que la tuberculose osseuse
très fréquente et souvent fort insidieuse dans sa marclie et ses
feslattons.

Si Ton s'en rapportait exclusivement à nos connaissances actuelles 1
la nature bacillaire de la tuberculose, on *ïerait conduit à prescrire, dans t<v
les cas, la destruction constante et immédiate de tous les fo/ers.
préoeple m peut cependant pas être considéré comme absolu, par la
qoe la tuberculose peut guérir spontanément, ou tout au moins sous f^
ittence d'un traitement générai. La preuve de ce dernier fait repose lor
la cotistiitttion histclogique des foyers tuberculeux, sur la eonnaissancf '
lia leur marche, sur robservation clinique qui répète sous nos ^ens
cas da guétisoD de coxatgirs tuberculeuses» d'épididvmites tuberruleu
pour ne dter que quelques exemples; elle repose encore sur Tobserv»
antérieure qui constitue aujourd'hui une sorte de tradition. Notre com^
palrkiie Bovviar, citant à Tappui de son opinion les obeervatioos de Dsfi^
ai pratiquât! la chirurgie il y a plus d*uii ciède dans la ville de Kouen.

SECTION DE CHIRURGIE. 67

exposait, avec nombreuses preuves à l'appui, la possibilité de la guérison
spontanée des abcès froids. J'ai moi-même observé, à plusieurs reprises,
cies cas de ce genre, et je garde le souvenir le plus précis de trois
d'entre eux. Deux fois c'étaient des abcès de la paroi costale; une fois
un abcès déjà volumineux de la face externe de la cuisse.

Ainsi, d'une part, la tuberculose est progressive, extensive; elle peut
multiplier ses foyers d'apparition dans un même organe ou dans différents
organes. Mais, d'autre part, elle est parfois spontanément curable et
semble dans certains cas être très heureusement influencée )>ar les traite-
ments généraux, et en particulier par le traitement salin (chlorure de
sodium).

Si on tient compte de ces tendances, opposées et inégalement fré-
quentes, la guérison étant malheureusement la plus rare, on est conduit à
penser que l'intervention chirurgicale devra être déterminée par la persistance
et l'extension des lésions plutôt que par leur existence.

Ce précepte ne doit pas être considéré comme rigoureux et absolu,
mais il me semble présenter sous une forme concise la règle prati(}ue la
plus conforme à l'état de nos connaissances.

Une croyance assez répandue parmi les chirurgiens est que l'opération
a été insuffisante ou incomplète, lorsque à sa suite on observe une récidive
locale ou une absence de guénson. Je ne nie pas que cette raison ne
soit souvent valable, mais il faudrait se garder de la croire constante. La
tuberculose se présente bien souvent, on pourrait dire presque toujours,
sous la forme d'une affection à foyers multiples. C'est pour cela qu'on
a dit si longtemps: la diathèse tuberculeuse. Cela explique comment un
foyer ayant été complètement enlevé, un autre foyer peut se produire dans
le voisinage ou sur le lieu même de la cicatrice. Otte démonstration
s'est dernièrement faite sous mes yeux, de façon à entraîner les (convic-
tions. Une jeune fille de 19 ans est prise, au milieu de la santé la plus
florissante, d'une arthrite insidieuse, qu'elle attribue à la fatigue ou à un
faux mouvement. Cette arthrite évolue et s'aggrave, et je suis conduit à
^aire la résection du genou. Désorganisation profonde avec lésions de
^'arthrite tuberculeuse, fongosités, cartilages détruits, surfaces osseuses
erodées et envahies. Aucune réunion, suppuration, fièvre, grosses fongosités
*ur les bords de la plaie. Trois semaines après la résection, il fallait
faire l'amputation de la cuisse pour sauver les jours de la jeune opérée.
Subite amélioration; plus de fièvre, plus de douleur; la réunion primitive
^accomplit rapidement. En dix jours, elle était achevée, sauf un point
^e quelques millimètres d'étendue. Ce petit point est devenu une fongo-
^té tuberculeuse; deux autres masses tul>erculeuses se sont plus tard pro-
duites sur la ligne de cicatrice et ce n'est qu'au bout de plusieurs mois
<lue le thermocautère et la poudre d'iodoforme nous ont donné la guérison.
Evidemment, ces foyers tuberculeux développés dans la cicatrice ne pré-
existaient pas à l'opération. La peau sur laquelle ils se sont développés
était parfaitement saine, et d'ailleurs il y a eu un écart de temps notable
entre leur apparition et l'amputation de la cuisse. Ce. sont donc de
nouveaux foyers, que dans le langage ancien on aurait rapportés à la
diathèse tuberculeuse.

L'histoire de cette jeune malade me ramène à une remarque que je
ne suis pas seul à avoir faite, tant s'en faut, mais qui vaut la peine d'être
signalée à l'attention des chirurgiens. Les plaies opératoires guérissent
admirablement et rapidement chez les tuberculeux sous les pansements

68 SECTION DE CHIRURGIE.

antiseptiques. Il est surprenant d'observer combien cette marche est
simple, sans troubles, pour ainsi dire à Tabri de toute influence diathésique.
Cette influence semble épargner absolument les plaies récentes, les surfaces
qui ont été intéressées par l'instrument tranchant. La diathèse ne se
montrera que plus tard. Sans doute, elle pourra retarder ou empêcher
la cicatrisation définitive, et même compromettre la vie de l'opéré, soit
par des manifestations locales secondaires, soit par des manifestations sur
les grands viscères. Il n'en reste pas moins vrai, que le processus répa-
rateur lui-même n'est point entravé, point compromis, et permet au
chirurgien de compter sur une guérison opératoire rapide. Précieuse
ressource, qui peut permettre, entre deux acalmies de l'état général, d'exé-
cuter et de mener à bon terme un acte opératoire nécessaire.

On pourrait encore résumer plus simplement ce fait si important, en
disant: que la diathèse tuberculeuse n'a pas d'influence sur la marche des
plaies, mais, qu'abstraction faite de l'acte opératoire, elle conserve son
activité antérieure conformément à l'état général du sujet.

Lors donc que le chirurgien a l'heureuse chance de s'attaquer à une
lésion tuberculeuse unique, ou, par des opérations successives, d'enlever
toutes les lésions tuberculeuses, rien ne s'oppose à ce qu'il obtienne des
guérisons rapides, solides et durables.

Les exemples à l'appui de cette manière de voir ne sont pas rares.
Notre éminent collègue Sir James Paget cite des cas de ce genre fort
remarquables dans la troisième édition de ses Leçons Cliniques, quand il étudie
les risques des opérations dans la phtisie. M. Ollier a rappelé bon nombre
de ces faits soit dans sa communication au Congrès, soit dans des publications
antérieures sur le même sujet. Quant à moi, je me borne à rapporter
ici, entre autres observations, deux faits bien démonstratifs et bien encoura-
geants pour la pratique de la chirurgie.

Le premier de ces faits est relatif à un jeune homme de vingt-six
ans, traité vers l'âge de six ou sept ans par Nélaton pour une coxalgie
du côté gauche. A quatorze ans, je l'ai traité et guéri d'un volumineux
abcès de la fosse iliaque droite. A dix-neuf ans, je lui ai enlevé le
cinquième métatarsien pour une carie tuberculeuse. Deux ans après, il
eut une arthrite grave du pied droit avec fongosités ramollies dont il a
été guéri par les pointes de feu et l'immobilité suivies d'une saison à
Salies de Béam. Enfin à vingt-quatre ans, il a eu un abcès ganglion-
naire du cou, survenu sans cause appréciable, développé dans l'espace de
trois mois et offrant le volume d'un gros œuf: cet abcès a été drainé,
lavé, désinfecté et a rapidement guéri. Depuis cette époque, le malade,
qui habite la campagne, n'a eu aucune manifestation d'aucun genre, et
m'a écrit récemment qu'il se portait très bien.

Voici le second fait. 11 y a près de cinq ans je suis appelé à soigner
un jeune garçon pour une coxalgie du côté gauche. L'enfant avait en
même temps des accès de suffocation pénibles, auxquels on donnait
le nom d'accès d'asthme. La coxalgie convenablement traitée, s'améliore
lentement dans l'année qui suit. La marche avec des béquilles est per-
mise en 1882. Comme l'enfant restait maigre et chétif, et qu'il éprouvait
toujours ses accès d'asthme, on l'envoit passer l'hiver à Nice, où il reste
huit mois. Là se produisent différents phénomènes qui inquiètent la mère.
Au retour à Paris, en 1883, je reconnais un mal de Pott avec saillie
angulaire au niveau des dernières vertèbres dorsales, et un volumineux
abcès froid occupant la face externe de la racine de la cuisse droite.

SECTION DE CHIRURGIE.

Cet abcès est ouvert et gratté, mais on constate un point de dénuda don
osseuse sur le col du fémur. Evidement de cette partie. Amélioration,
TQa.is pas de guérison. Nouvel examen en Octobre 1883: dénuda tion et
ca^e de la tête fémorale; résection de rarticulation de la hanche. Les
Jéaîens me contraignent à enlever la tête, le col et le haut du fémur
jn&c^u^au dessous du petit trochanter, et à faire Tévidement total de la
ca^té cotyloïde et de Tischion, Au moment de Topération» Tenfant était
d'une maigreur extrême et d'une grande faiblesse. Son état s'améliore
considérablement après cette vaste résection. Vers le milieu de Janvier
t8S4t il était en situation de partir pour Salies de Béam, lorsque survient
un nouvel abcès froid â la face externe de la cuisse gauche. Cet abcèj
est. ouvert, curé et drainé, Guérison rapide, sauf un point fistuleux.
L*e?iifant fait alors un séjour et un traitement de deux mois à Salies de
B^arn, Il revient dans un excellent état général et locah Depuis cette
époque, Tamélioration n*a cessé de faire des progrès; il n*y a plus eu
aucun accès d'asthme; l'enfant a engraissé, il a repris des couleurs. Le
ma! de Pott n'a donné lieu â aucun pliénomène appréciable; nulle dou-
leur, aucun gonflement pé ri verte bra ! ; la guérison semble s'être accomplie
de ce côté silencieusement comme l'invasion du mal ; enfin» l'enfant marche
facilement avec des béquilles et semble avoir recouvré» avec Taspect de
la bonne santé, toutes ses fonctions normales. La cuisse réséquée n'est
plus courte que î'autre que de six centimètres; elle est mobile sous Tin-
fluenre des contractions musculaires, mais son attache au bassin est ferme
^t, suivant toute probabilité, elle pourra être utilisée pour la marche avec
'Œi^ chaussure convenable.

On voit, en résumé, que ce petit malade a eu à gauche une coxalgie
guérie par le traitement, à droite une coxalgie tuberculeuse ayant nécessité
on<^ vaste résection, un mal de Pott avec flexion angulaire, c'est-à-dire
^^ec une destruction d'une partie des corps vertébraux ; à chaque cuisse
^n volumineux abcès froid. H était tellement malade et faible qu'au mois
^'Octobre 1883, j'ai hésité longuement avant de me résoudre à faire la
''^s^ction. Je me décidai en considérant que c'était la seule chance de
^^tlserver la vie. Grâce à l'acte chirurgical suivi du précieux traitement
^«^rraal de Salies de Béam la guérison est aujourdhuî complète.

A ces observations si décisives où les manifestations tulierculcuses
P<^Ursuivies sans relâche finissent par reculer devant une thérapeutique
^^otorieuse, je n'ajouterai rien que la conclusion légitime de cette corn-
'^^tinication, à savoir: que les opérations chez les tuberculeux, et en parti-
^^^lier les résections, sont des opérations efficaces» lorsqu'elles sont indiquées,
^^^rnplètes et opportunes.

SECTION DE cnmtmois.

Démonstration eines geheilten Falles Mikullcz*acher osteoplastischer

Fussresectioii.

Demonat ration d'un cas de résection ostéoplaatlque (MIkcilicz) du pied.

Oemonstratien i>f a case of MîkuUcz'a oateoplastlc exoïilon of the food.

^H Or. Iiauensteîn, de Uamburg.

M. H. Gestatten Sie, dass ich Ihnen einen geheilten Fall MikuUcs-
scher Fussresection vorstelle.

Der betrefTende Maan, ein 26jàhriger Maurer, wurde am 24. Marz 1Ô83
operiert wegen Caries, die ihreo Ausgangspunkl vom hintem Sprungbein-
gelenk des rechten Fusses genommen und nacli aussen durchgebrocben
war* Der Kranke batte i*/^ Jahre zmvot den Fuss verstaucht und war
durch sein Lf^iden vollkommen arbeitsunfahig. Ein am 25. Februar i88j
von mir ausgefûhrtes Evidement der erkrankten Knochen blieb obne Er-
folg, vîelraehr v erse b lira mer te sicb sowohl das ôrtlkhe Leiden durch
Fiingusrecîdiv tind Eitersenkung entiang den Beuge- und Strecksehnen ali
auch das Allgemcinbefinden.

Die Opération wurde ganz nacb den Angaben des Autors der Ope-
ration ausgefùhrt. Die Schoitie fielen in gesunden Knocben* von der
Resectionswunde aus konute exne sehr ausgiebjge Ausschabung der Sebncn-
scheiden und Senkungsungsabscesse mit dem scharfen Lôffel vorgenommea
werden.

Nach einem aseptischen Wuudverlauf unler dem typischen Lister- *
Verband konnte der Kranke bereits nach Ablauf von etwas mehr al» 6
Wocbeii mit einem ungegipsten Mikulicz*scheii Stumpf Gehversuche machcn,
und Tiach 10 Wocben war er im Stande wieder seinem Benif als Maurer
auszuiiben, welcher ihn veranlasst Leitern und Treppen zusteigen und aof
dem Gerùsl «u gcben und zu stehen. Der Kranke ist im Stande stunden-
lang zu Fuss zu gehen. Die Verlângerung des operirten Beines um J
Centim» wird leicht ausgeglicben durch eirie dementsprechende Einlage
des Stiefels auf der anderen Seite*

Ich vermeide es absichtlich^ auf die Einzelheiten der Opération nàhcr
eixizugehen, indem ich auf die betreffende Litteratur verweise.

i) Mikuh'cz, fine neue Méthode der Fussresection. v. Laj[igeiLbeckt
Archiv f* klinische Chirurgie, Band 26.

2) Socin und Burckhardt, Jahresbericbl der chir. Kiinik ru Basel,

i8di.

3) Mikubcz, zwei Falle osteoplastischer Resection des Fusses. Wiener
nxf'd* Wochenschrifl, 1883. Nr. 50.

4) Lauenstein, iiber die Verwendung der Mikub'c3t*schen asteoplaitJ*
Ischen Fussresection bei Cartes, Centralblatt fur Chirurgie 1884, Nr. l.

k 5) Haberern , Démonstration eine^ Prâparates Mikulicz'scber Osl)e-

OplaAlik des Fusses, durch die Amputation gewonnen, aus der Klmik ton
"rof. Luraniczer in Buda-Pest. Deutscher Chinirgencongress 1884*

Jch habe mich darauf beschrànkt, der Orientierung wegen» die nadi
1 MikuiJc;G*schen Original angefertigten halbschematischen Zeichn
den einzelnen Operationsacten hier mitzutbeilen*
^^m OleM.sche Opération ist, soweit mir die Litteratur bekannt gewordtill
^H t jetai 8 Mal 7ur Ausfûbrung gekommen» 4 Mal durch Miki

I
\

SBCTION DE CHCRURGIl,

îbst, 1 Mal durch Burckhardt auf der Klinik von Socin in Baael, i Mal
von Lumniczer in Pesth und 2 Mal vod mir seïbsL ï Mal wnrde wegen
syphilitischer Zerstôning der Fersenhaul und 7 Mal wegen Caries operirt*
Die 3 Fragen, welche bei der Beiirtheiliing dieser Opération besonders
interessjren, lassen sich auf Grund der vorliegenden 8 Fàlle zu Gunsten
derselben béant worten,

Was den ersten Punkt, die Bedeutung der Opération als Eingriff, als
VerletzuDg betrifift, so isL keiner der 8 Kranken an den dirt^cten Folgen
der Opération gestorben. Was ferner den Werth der neuen Opération
als Heilmittel der ortiichen Erkrankang, speciell der Tuberculose, betrifft,
%o ist von den 7 wegen Caries operirten Kranken nur einer nachtrâgUch
amputirt (Lemniczer). In zwei Fallen (Mikulicz, Lauenstein) trat im Latife
des ersten Jahres der Tod an fortschreitender Lungentuberculose ein, die
v^reits vor der Opération bestanden batte. 4 von den 7 Fâllen sind de-
itiv geheilt und recidiv-frei.

Was drittens die Funrtionsfahigkeit des neugebiïdeten Stumpfes be-
triffl, 80 lauten iiber die Braucbbarkeit derselben aile Angaben uberein-
stimmend gûnstig. Speciell in unserem Falle làsst die Braucbbarkeit nichts
ru wiinscljen iibrig und ich rauss bezweifeln, dass unsere Pat. nacb der Unter-
achenkel-Amputation mit Hùlfe eines Holzfusses (um den es sich în diesem
aile nur batte handeîn konnen) <Jen Anforderungen seines Berufes in
nlicher Weise, wie jetzt, bâtie genùgen konnen,

M. H. Wenn die X'oratellung dièses Fa! les dazu beitragen wûrde,
der Mîkulicz'schen Opération einige Freunde zu erwerben» und wenn sie
die Veranlassung wàre, dass eine oijer andere von Ihnen in den daxu
geejgneten Fallen die Indication zu dieser Opération stellte» so wùrde ich
die geringe Miibe, den Kranken mit nach Copenhagen gebracht zu
îlal^en, hinreichend helohnt sein»

aes

DISCUSSION

Prof. N. Sklikassovsky, de Moscou: A propos de la communication
M. Lauenstein, je me permets de faire une remarque touchant deux
cjncstions: les faits statistiques de l'opération et les faits historiques de
^}^apparition de Topération dite àf Mikulicz.

^m i) Outre les 8 cas de Topi^ration il y en a encore 4 qui ont t;té

"^aits en Russie: i par Dr. Wladimiroff, 2 par Prof. Sklîfassovsky et i cas
I ^appartient à Dr. Savostitzky de Moscou.

■^ 2) L^opéralion dite de Mikulicz a été faite par !e Prof. Mikulicz
^^Fannée 1880*): taudis que la même opération a été faite par le Dr.
Wladirairoff de Kasan Tannée 1872. L'année 1873 cette opération faisait
l'objet de discussion à la séance du congr^-s des médecins russes à Kasan,
Alors on a discuté stirtont la question de la possibilité de nutrition suffi-
sante de rextrémité du pied au moyen de Tartère pédiairt* dorsale*').

C'est dans les cas traumatiques que Topcration (pied équin artificiel)
èuBsira le plus souvent ; tandis que les ostéites chroniques des os du pied
enteront dea indirations moius favorables pour cette opération.

angenbcck's Archiv cîcr Klin. Chir.
Travaux des séances do congrès de médecin* russes h Kasftn, 1^73*

rHlKLKfTlE.

Osteotomy for genu valgum,

L'ottéotomie pnur genu valgum.

Oateotomte fDr genu valgum.

Prof. MaoeWdn, de (ila^gow,

Osteotomy» as a means of cure of genu valgum, bas been before
the profession now for about seven years» and during the last three or
four it h as beeti very extensively adopted by surgeons over the civilîs^<J
world. The présent is therefore a fitting tinie for ehdting an expre-^as*
«ion of opinion concerning it, From the manner in which the 8UÉ>îeîct
bas beeti framed» I apprehend that we are net to discuss the various
metbods of treatroent of genu valgura, but tbat we are to confine oiif
attention to osteotomy for that disease. In the limited time at oui
disposai it is necessary that we ronfine our attention to a few poinu
only, I hâve considered that the two following could be discussed vdth
advantage :

1. The varions methods of performing osteotomy for genu vajguni
and their comparative qualities.

2. Tbe results of thèse opérations.
As to the first point, we hâve to consider whether the intra- or tbe

extra -articular metbod ouglit to be adopted, whether the fémur or the
tibia ought to be selected for the of)eralion. It is presumed that ail of
the metnbers are sufficiently acqwaiDted with the descriptions of Ogston*»
(and its various modifications), Billroth's» Schede's, Chiene*s, and Maceift'cti*s
opérations to render it unnecessary to say annhing on thèse points* It
would be out of place in me to say anything as to the comparative
qnaljties of thèse opérations, considering m}' close connexion with the
last one mentioned. I hâve the more reason for doing this as I kïio*
that the gentlemen whose names are most closely identified with t^*^
various opérations are prissent. Regarding the second question, 1 bave
gatbered statistics which vnW belp the members in forming a conclusion
on the subject,

A schedule was drawn out, asking for statistics conceming osteotofliy
for genu valgum, and a copy was addressed to every hospital surg^*^
tn Britain, Replies hâve been received from about forty-five surgeo**
but only tbirty-^even of thèse hâve been able to answer tbe queî^ti^*'*
sufficiently fully to permit of their being of value. The statistirs recei"*'^
bave been formed into a table, which is hère presented to tbe mem' * ''
of the International Médical Congress» The table must not be un^ ^
«tood to be a complète one, inasmurh as many surgeons hâve not b* '-'
able to reply, which it is hoped they will yel do. With regard to c'-'^'"
tinental and American surgeons, I trust to be able to arrange a siirt*^*'
acbeme by which they may be inclined to favour me with their re^ul^'
BO as tn obtain as wide a basis for déduction as possible. The tahle ^
ît stands is made up of statistics furnished by thirty-seven surgeons* Th^/
hâve operated on titB lirabs. In some instances only bave tbe nurol»^''
of patients, as wcU as the nimiber of limbs, been given. Tbe âges of
the prrsnns operated on extend from three to thirty*nine years. Tb«
opérations which bave been chosen by those tbirty-sevcn surgeons are »»

SECTION DE CHIRURGIE. 73

follows: Three surgeons hâve performed Ogston's exclusively; eight sur-
geons hâve performed sometimes Ogston's, sometimes another opération.
Eleven surgeons in ail hâve used Ogston's opération; thèse eleven surgeons
hâve operated on 525 limbs, one gentleman alone having performed 370.
Chiene's method has been used exclusively by one surgeon, Professor
Chiene himself. One surgeon has twice performed Chiene's along with
another method of osteotomy. Two surgeons hâve thus performed
Ckiene's opération; thèse two hâve performed opérations on fifteen limbs.
No one has operated by Schede's method exclusively. Two surgeons
bave performed occasionally Schede's opération; thèse two surgeons
bave operated by Schede's method on five limbs.

Twenty-two surgeons hâve used Macewen's method exclusively.
Eleven surgeons hâve used Macewen's method occasionally, giving a
total of thirty-three surgeons out of thirty-seven who hâve used Macewen's
method; thèse thirty-three surgeons hâve operated on 580 limbs.

The next question referred to accidents during the opérations. Haemor-
rbage is mentioned in two of Macewen's, in thirteen of Ogston's, and in
one of Chiene's. The knife was broken off in the joint in one of
Ogston's. As to the conduct of the opération, thirty-four of the surgeons
used spray and other Listerian précautions, while three conducted the
opération by the open method.

The progress under treatment shows that thirty-two cases of Mac-
ewen's opération aflerwards suppurated, eight cases of Ogston's, and one
of Chiene's — that is, forty-one in ail hâve suppurated. Of fatalities
there are five cases in ail after Macewen's opération. One from blood
poisoning (this though stated to be Macewen's opération was not in
reality such), one from septicaemia, one from phthisis, one from congestion
of the lungs, and one from scarlet fever. In the last ihree the opération
îs not credited with the resuit. Of recoveries there hâve been 1 1 1 3 out
or II 18 limbs. The results as to utility of limbs, show that anchylosis
Hïi^ taken place in two of Macewen's opérations, in four of Ogston's (one
'^rîth dislocation of the patella), and in one of Chiene's. In two of
Ojçston's bow legs resulted after the opération. Ail the others were good.
As to relapses after the opération, Macewen's opération has been
followed by four such, mostly occurring in young children (one stated to
^Sà"ve recovered after using supports for a short time is not counted).
^^Hie gentleman who has performed both Ogston's and Macewen's has had
^^ree retums to the deformed condition. In one of Chiene's there was
^ retum, but in this case the patient had led an irregular life. In one
^f Chiene's, amputation had to be resorted to about a year after he had
Performed his opération. The amputation was rendered necessary by the
^nset of gelatinous degeneration of the synovial membrane. The average
^^^ration of treatment has been from one to three months. Mr. Chiene,
^o^ever, states that he only keeps his patients in the wards for twent}'-
^o days after the opération. Regarding the answer to this question, it
i* évident that considérable différence of opinion exists as to the meaning
^f it Some give the number of days necessary for the patient to remain
ôi bed, while others give the time necessary to fît him for resuming
^ work.

Statisiics of my onm Opérations. Up to July 3ist of this year I
^ve operated on 804 limbs belonging to 490 patients, and on thèse
^ve performed 820 ostéotomies for genu valgum. The âges hâve been

SECTION DE CHIRURGIE.

from seven to forty-six years, tbe great majority being adolescents. The
opération was ncver undertaken unless after the stage of ramoUîssemeal
had passed, The supra-condyloid roethod has been performed alooe in
8io iastatices; in Hve it was assistée by Schede's opération on the tibia,
while in tlie remaining five modifications of the supra-condyloid method
were performed (in the earlier days of iny expérience), When operating
for genu valgum by the supra-condyloid method, the anatoraical linet
forme rly laid tlown by me hâve been strictly adhered to, and I bave
ne ver had occasion to apply a ligature. As a ru le there hâve only been
a few drops of blood, sufficient to leave a slight stain on the sponge*
The opérations hâve been conducted through under the spray, and with
strict Listerian précautions.

In ejght cases suppuration took place; in six the cause was pressure
or sorae extra force applied, under accidentai circumstances. In one il
was due to diphtheria of wounda. During the last tbree years no sup-
puration ensued after any osteotomy for genu valgiim.

Morfalify afier Supra-condyloid Method. Since the last report
two patients, who had been operated on ior genu valgum, hâve died*
Both were weak adults witb marked deformities. The ôrst was aged
Iwenty-four years. He was operated on for aggravated bow-leg and
knock-knee. He had a history of baemoptysis, and tbe apices of hi9
lungs were dull. From wbat could be ascertained at tbe time^ as wclî
as from tbe information supphed by bis médical attendant, there weft
no récent advances of tbe disease* It was évident that the degree (rf
defonnity of his limbs was such tbat bis health was necessarily kcpt
below par by want of exercise* Unless the condition of his limbs w»
rectified, it was doubtful whether his strengtb would improve. and it wi*
certain that he could not lead a useful life. So keenly did he fecl thi»
that he urged the opération. For tbe first week after the opération hfe
progressed welh There was no untoward symptom* At the end of tha.^
period the température began to show a rise in the aftemoons. Hc ha^
a slight cough, accompanied by a considérable degree of aphonia. H^
had profuse night sweats. The upper portions of his lungs were uflf^t^^J
with coarse crépitant râles, except at the very apices, which were dall*
On the ninth day after opération there was a thin liquid discharge of
pus fourni in the wound on the bow leg, which continued. His conditif>n
gradually became worse; hsemoptysis came on in a severe form, and bf
died one month and two days after the opération, The postroorîeia
showed that the wound on tbe bow-l*^g was not he-aled* The genu \*^ps^
wound was healed» though the union of the bone was weak. The upp^
lobes of the lungs were filled wjth tuhercle : at ihe apiees it was ol ^^
standing, having undergone degeneration, wbile lower there was a fre*l>
déposition of miïiary tubercle, witli ulcération at parts. The bases wcrf fr<*-

The other case was also that of a weak adult, who had mafitw
genu valgum, preventing hira from working or from walking nther tban
very short distances, Od the twelfth day after the opération his teraperi'
Itire rose, and on the thirteentb it bad reached 102,6**. His limlis w<^
examined, the wounds found bealthy, ami there was nolhing in "^y^^
ippeanince to account for the increased tempt^rature. On the fourt^fll^

it was 103**, and still the cause was not discovered. On the fiftceotti

ii\ was seen on the sheet, and on exaniination it was found l*^ H^^^
eded from a sore over the sacrum, of which he had ne ver "^f**

SECTION DE CHIRURGIE.

plained, and stated that he had not been aware of its présence. This

sore at first seetned superficial and was covered with a greyish membrane,

which on remowai left rather a deep raw inflaraed surface, Next day ît

was seen that tbe area of the sore liad considerably increased, and that

another layer of greyish membrane imph'catîng the tissu es had formed

over its surface. The température was now 104** to 105^. On the

seventeenth day he compïained for the first time of pain in his limba,

The wounds were therefore again inspected, when both were seen to be

covered with a greyish false membrane^ similar to that which covered

the bedsore. There wa,s at this time very lïttle discharge, and the Httle

tliat was présent was serous. This membrane was deeply seated, involving

the superficial layers, and penetrated iiito the interior of the wounds*

It was removed; but at the next dressing the sores had greatly enlarged,

and were again covered by thick false membrane, while the discharge of

ibin matter — pus and bloody sérum — was profuse* It was évident

JÙiZi we had to deal with a case of diphtheria of wotinds, showing itself,

% in the sore over the sacrum, rapidly afïecting the constitution, and

rough it the wounds on the Umbs. Notwjthstanding vigoroua measures

destruction of tbe membrane by external meaos and internai remédies

he sores increased with great rapidity, The greyish membrane on removal

*^exp>osed a bleefiing, raw, inflamed surface. The mucous membranes later

bccame involved, and at the same time he had profuse diarrhœa, with

shreds of membrane in the stools. The patient died thirty-two days

a/ter the opération and twenty afler the onset of the îllness* The post-

tiortemn, besides showing the dîphtheritic membrane on the sores, revealed

^t& présence în the alimentary canal, the fauces, cesophagus, and rectum»

T'he intestines were much congested. The lîver was five pounds and a

^lalf in weight and was two-tliirds fatty, Tbe ward drainage was at this

^ùïie in a bad condition. Several patients who had been operated on

for other affections were aitacked. Enteric fever became épidémie, nurses

^Od patienta being struck down with it* As aoon as the drainage was

l^ui in order it disappeared. — Adding thèse two deaths to tlie three for*

ttierly reported, there hâve been in ail five persons who died after the

opération for genu valgum was performed on them ; and in none of thèse

^as death due to the opération. The only one which admits of doubt

•* that one in wiiich diphtheria commenced in the sore over the sacrum,

*nd quickly showed constitutional manifestations.

It raay be interesting to note that up to July jist, 1884, I hâve
osteotomised 1267 limbs belonging to 704 patients, and hâve performed
thèse 1800 ostéotomies; ail for deformides of the lower limbs* The
iths from ail causes after thèse opérations are; one from pneumonia
ontracted on the eve of opération), one from tubercle of the lungs, one
t*m diphtheria of the respiratory passages» one from diphtberia of bedsore
Qd wounds, and one from enteric fever epitlemic ai the drae in the wards
lie two îast-mentioned deaths occurred about the same time). The first
were for genu valgum. the last one for genu variim.
Rcsui/s as to Uiility of Limbs. - In ail cases there bas been im-
^ovement in the form, strengtli, and utility of the limbs of tbose who
aive been operated on for genu valgum. Where the knock-knee has been
présent without comph'cations from other rachitic curves the îimbs hâve
ten rendered quite slraîght*

The advantages of tfxe opération and tbe results maj be summarised

SECTION DE CHÎRt^GlB.

as follows: — A defonnity of a very grave kînd has been removed; the
height of the patient has been increased, often by several inches; the
patients bave been abJe to walk easier, much better, and a great deaJ
further than tîiey could prior to tbe opération. As a conséquence tlicy
improved in health and strength^ and in many instances they bave beea
enabled to occupy situations frora which tbey had prevîouBly been debarred»
It would be ont of place to give cases in détail^ especially as they are
niimbered by hnndreds, but by way of illustration the foUowîng may be
quotedr —

I. A lad eighteen years of âge was affected wîth genu valgum to
sucb an extent that a horizontal line drawn from the internai malleotî
measiired eighteen inches, while a vertical Unv running from the horizontal
one to the apex of the knees ineasured fîfteen inches. He could neîther
walk nor stand for more than five minutes at a time, and was totallj
unfttted for work. After supra-çondyloicl osteotomy bis limbs were stnight'
he could walk and leap with ease, the movements of the knee-joints beîng
perfect. He was several inches higher than he was prior to the opération.
A year afterwards he several tiraes walked eighteen miles at a stretch
without fatigue. He is now engage d as a raechanical engin eer, in regular
employment, and walks six miles daily in going to and coming from his
work, This patient has now been opéra Icd on six years. There bas
never been any weakness of bis legs since the opération, He has growii
considerably during that time both in height and breadth, and he is »
great deal stronger than he was ever likely to be, had tbe opération not
been perfornied,

2* A raan twenty-five years of âge, affected with double genu valguia
(fifteen inches between the malleoli), had to give up his emplo3mïent sonift
time previous to his admission fnto my ^ard on account of bis inability-
to walk to and from bis work and difficulty of standing. After supra*^
condyîoid osteotomy his limbs were straight; his knees were freely movable^,
his stature increase*!, and he was capable of doing his work with case.
A year afterwards he walked in four consécutive days over lOO mile*
without fatigue. This man has now been operated on about five years;
he is now quite well, and has changed his occupation to that of a traveller for a
publishîng firm.

3. A third patient, affected with marked genu valgum, could scarwly
walk with the help of crutches from his own door to the shop at whicb
he T^Tought, situated thirty yards distant. There he had a sedentarf
occupation, After opération, besides having straight limbs which verf
freeîy movable, his height was increasod, an ri he was able to walk withouî
any support. He changed bis résidence, walking then daily four mil«*
to his work. At one time he walked ten miies at a stretch witbou*
fatigue* He has also been operated on ftve years, and has had no weak-
ness fdnce.

Thèse are ordînary examples of the results of the supira-condvtowJ
opération for genu valgum. In a former paper I hâve answered tb*
iQUestion as to whelher the feraora grow after supra-condyloid osteotomjTt
Rriic^re in abundant proof that the opération does not interfère with tbe
Towtîi of the bone. Many patients, from eighl to fifteen ye.ars <>f ag<V
_ m been operatc*d on, and hâve now grown considerably. and ihe femofi
■ - grown in proportion with the rest of the body. As an examplp. '^
m nged eîght years, affected with genu valgum, measured 4 ft. in bei^ïi*'

SECTION DE CHIRtrRGIB.

after supra-condyloid osteotomy he measured 4 ft. j inches; four years later
ht wa* measuredr and found to be 4 ft* 10 in., the femora having pro-
portiotiaiely increased.

Relapses to the dc/ormed Q/^idition, — .\s to relapses to the de-
formed condition after osteotom)', I hâve seen in two cases in wbich
iteotomy was performed for anterior curves of the tibia in young chiidren^
who were afterwards the subjecLs of severe ilbiesses, that the curve^ recurred ;
but in genu vaîgum, after supra-condyloid osteotomy performed by me,
bave only once seen a case which showed a returri, and that to a very
ht extent. It occurred in a boy who bad a standing occupation and
was floorly fed* Four years afterwards he returned with a sligbt degree
of knock-knee (4 in. between the malleoli, while tbe knee measured ï 2 in.
m the malleoli),
Average Duratwu of Treainmtd. — The average duration of treat-
ment is six weeks in the splints, and two in the wards after that, while
Icaming to walk. The patients are tlien advised to go to tiie convales-
cent home for two weeks. Three montbs are ample to enable them to
be fitled for walking about and to permit them to engage in their uccu-
ioBS again. I bave never tried to ând the very earbest limit which
necessary to enable tbe patient to gel up and walk about, but rather
to gain a point which would enable us to say that after that time
e was no fear that any misliap would take place.
Combining thèse statistics of British surgeons with my uwn, we hâve
580 Umbs operated on by others by the supra-condyloid raethod, and 804
rated on by myselC which gives 1384 limbs that bave been operated
by British surgeons by this method. Of thèse, ten hâve died after,
though not ail from, tbe opération. There are only three tfiat are stated
*o be due 10 the opération» In one of thèse cases, however» the opération,
i^ough credited as Macewen*s, was not such; so that two only are left:
fa one the deatb is clearly due to the opération (septîcseniia) ; while in
^e other there is a reasonable prohabiUty of the opération having been»
*ûdirectly at least, the cause of death, the opération having been performed
^ thiâ instance under bad sanitary conditions.

1 hâve observed in the médical joumals within the last few months

^^t there bave been some cases In which haemorrhage bas folio wed the

Supra-condyloid method; one in which the anastomotica magna, and

^other in which the popliteal had to be ligatured. One surgeon says

l^bat he performed the opération in the usuaï place for Macewen's opération.

BBe tben States that lie took his bearings ^from tbe patella«. The patella

^^ftîiot given by me as a guide to the place of incision, either in the soft

^^■rts or in the bone. It is not a ûxed point, and does not bear a coo*

^^Riit relation to the plane of the condyles in the deformed condition of

the fémur. It is probable tfiat if such guide was taken it might hâve led

^mc 10 eut the anastomotica magna or the superior articuiar With

t'egard to the division of the popliteal, if the instructions given for the

performance of the opération be attended to, it is diflicult to understand

w it can be divided, except by pure accident. It is, however, possible

t it could be divided in one of the following ways. First, by the use

instruments which hâve a greater breadth than the diameter of the

bone, A portion of the instrument naight thereby project on the posterior

border beyond the bone, and come in contact with the artery. Secondly,

by not cutting the bone in a methodical inanner, and especially by not

aitending to the directions given to eut the posterior and inner portion
of ihe bone from hehind forwards and outwards. If* m&tead of ihfe, ibe
osteotome be directed from within oiitwards and backwards» the popliteal
might be divided. ThirdJyi by holding the osteotome belween the finger
and thumb, and more especially when this is done at the head of ihe
instrument alone» while the rest of the handle is left unsupported; the
chisel is then apt to slip off the bone, and the impulse which ît has
already received mîght cause ît to penetrate the artery. This is ail ibe
more likely to folio w If the surgeon holds the osteotome so as lo eut
away from, instead of to, himself. Regarding suppuration, ît seems to
me that the chief point in brmging it about is the exercise of force, eitbcr
during the opération, or afterwards by tight bandaging* There is another
way in which it might happen — viz. by the elastic rod which is soine*
times used for arresting the flow of blood in the ïimb during the opération.
This rod raay be apphed too tightly or too roughly^ and so prédispose to
suppuration*

Tht- placing of the limb correctiy on the splints is a point to be
attended to in connexion with obtaïning perfect results. In any case
where it is feared that suppuration might ensue, it wouïd be an élément
of safety to enïarge the wound to a couple of inches and insert i
drainage- tube. In fact, Mr. Lister in performing this opération always
does so.

The work of continental surgeons has not been referred to» not
that they hâve been idle — quite the conirary; but the data hâve not
yet been furnished which would enable me to speak with sufHcicnt con-
fidence as to their work. Papers hâve appeared from the following
(among others) — Paul Bruns of Tùl>ingen, Boeckel of Strasburg, Checcareîli,
Alessandro Panzeri, Margary, Komano, Morellî, Albcrtini, Ambrosio, Tojpêï
of Italy; and in America we hâve among others Fowler, Pilcher, and
Hutchinson of New York,

DISCUSSION.

Prof. A. Ogston» de Aberdeen: The time has now come for fonou-
lating the conclusions which expérience justifies conceming the roerits ol
the varions operative procédures for Knock-Knee. The statistics wc ha^T
heard seem, though I cannot profess as yet to havc digested them,
speak powerfully in favour ofMacewen*s opération, and I do not heiitatG
to confess that they correspond with the conviction at w^hkh I, pcr- *
sonally, hâve arrived,

Since Macewen^s opération was made public, t liave given it a flii f
trial, generally performing it alternately with my owo» often in the ga»^^
patient treating one limb by Maccwen's and other by oblique section <^^
tlie condyle. I raust say that I hâve never seen other than perfect reeaïC
in my own hand from my own opération, but 1 know that tliia bai no*
been the case with others, and ! hâve therefore become satiaôed é^
Macewcn'a operatirm is the one best suited for the operating surgeoû 'f'
général . It has the advantage of beiiïg applicable in young children wbo»^
ossification is not completed» that is to 8ay in cases where oblique sertio/
by my method would be unwise. Mikulicz has also shown that Mac**^
osteotoroy is the proceeding that best corrects the dcformity in accon

SECTION DE CHIRUROÎE.

wtth ibe vîews regarding the situation of the diseaae that his investigations
bave cstablished,

I hâve therefore for some time taught that Macewen's is the best
opération for genu valgum, and hère in this great congress before so
oiany and eminent surgical authorities I give in my adhésion to it.

Prof. Chiene, de Edingburgh, said that it was évident from the clarly
Btated statistics broiigbt forward by Dr, Macewen that the profession had
gh^en by a large majority the préférence to Macewen's opération. In
thèse circumstance Mr. Chiene felt it to be his duty to state that he
^oulà try Dr. Macewen's method on his retnrn to Kdingburgh, Mr* Chiene
congratulated Dr. Macewen on his great success.

Dr. Bryant, de Londres, said he thought the Section, after hearing

what had been said» would scarcely find it necessary to discuss further

the relative value of the operationSp They would ail agrée that Mac-

ewen's opération had been approved by statistics, and aîso by the fact

that the anthors of the other methods had now practically given them

up. He must say for himself that he had wsed Macewen's opération

many titnes with very great success, and it was gaîning ground where,

previously, Ogston*s opération had been practised. He was sure the

Seetjon would endorse what had been said about Macewen's opération

l>^ing the best one; but he could not sit down without expressing the

v^ry great pleasure he felt at the manner in which the other gentlemen

^^d given op what he might call their pet opérations. Professor Ogston

ïi^^d done this with the greatest possible grâce; and he (Mr* Bryant) was

s&X"e the Section would aw^ard him, and the others, a vote of thanks for

t*^^ manner in which they had acted.

^Dn the treatment of Dupuytren's contraction of the fingers by
subcutaneotis division of the fasciâ and immédiate extension.

Le traitement de la oontractlon des doigt» Oupuytren).

Die Behandiung der Dupyytren'schen Contraotur der Finger.

Sir ^^m. AdftmSi de Londres.

The observations which I hâve the honour of submitting to the
*Urgical Section of the international médical Congress to day» through the
Wîndness and curteous considération of our président Professor Plum^ are
fot in the form of an elaborated paper but rather that of a practicaï démon-
stration of the method of treatment which I bave for many years carried
oiit with great success for a peculiar form of contraction of the fingers,
firgt described by Dupuytren from a dissection made by him in the year
1831 *). I propose to illustrate thèse observations by original drawings

0 *Leçonfi ofales de Clinique chirurgicale* Broxelles 1832, Tome I,

8o SECTION DE CHIRURGIE.

from two dissected spécimens, one in the muséum of Kings Collège Los
don dissected by the late Professor Partridge and the other in the museu
ofSt.Bartholomew'sHospital, it is believed dissected by the late M. Stanley
Also I propose to illustrate the subject by a number of photographs taker ^^o.
from models of cases which hâve been successfully operated upon b ^c=>y
myself, one of great severity, involving three fingers of the right hand cr .^ of
a gentleman upon whom I operated in the year 1864, and many othe^^ -^
cases successfully treated within the last twenty years. I also propose tm^^ ^
exhibit the instruments, splints, and various mechanical instruments whicl^^^-<^
I employ, varying with the severity of the case.

The merit of originality as to the pathological description of thi;i-^^
particular form of permanent finger contraction undoubtedly belongs to^' 1
the distinguished French surgeon Dupuytren whose name we now associât»^' -^3^
with it, and the only crédit I would venture to claim for myself is th».cJ-l
application of subcutaneous surgery to the relief of this affection in stricz><KH
accordance with the pathological conditions first accurately described bjc.<^ ^
Dupuytren.

Dupuytren pointed out as the resuit of his dissection of the hand 0^=^ <
a man who died with this form of permanent contraction of fingers iry fc i
the year 1 83 1 , that the fascia alone is the structure involved in producin^^-f^SD|
the contraction, and the tendons took no share whatever in causing th^MrJLh
contraction. The primary divisions and the digital prolongations of th^ Mr£h(
fascia were found to be in a thickcned and retracted condition, and bg'<Jb;
their division alone the fingers were immediately straightened. Th^-«::*h
tendons were found more deeply situated in close proximity of the bones^s^^^^
ncither the tendons nor their sheaths being implicated in the contraction.«=v ^>i

Dupuytren's description has since been conïirmed by other observer8^sr:Kâr
more especially by Goyrand of Aix, who records the dissection of th^.f:'-^
hand of a man aet. 72, who died ofapoplexy in the year 1834, and th».^^-^
description agrées very closely with that of Dupuytren. The dissecteo^^^
spécimens in the muséum of Kings Collège and St. BartholomeVs Hospita.^-^ ^^
also closely agrée with Dupuytren*s description.

Before describing the opération I would offer a few observations ocm. ^^^ ^
the anatomical relations of the palmar fascia; this is generally describec:^ ^^ ®
as dividing into four primary divisions in the palm of the hand and each ot ^::> ^
thèse again subdividing into two processes opposite the metacarpo^phalangeal #=g-^
articulations, the terminal processes passing anteriously and laterally oveK^^"®^
the sheaths of the flexor tendons and becoming gradually lost in th^ ^rtit
sheaths of the tendons and the deeper layers of the skin. The description:^^ ^^^
however is very imperfect, as we now know from more accurate dissectioni^B-^^
that the digital prolongations pass on either side of each finger towardgr ^^
their insertion into the periosteum of the first phalanx, extemal to, anA— ^ ^
along the margins of the dense tubular sheath enclosing the flexor ten— -'-^*
dons; thèse digital prolongations are still furtlier continued over the arti*^ ^^
culation to their insertion into the periosteum of the second phalanx and J^^
again in a similar way over the articulation to the periosteum of the third -^^
phalanx. This has been admirably shown by some récent dissections ^
which M. Montille has been kind enough to make for me, and he is now
enjoyed in completing thèse dissections which are being drawn by mj
collègue Lockwood of St. Bartholomew's Hospital. One of Mr. Lockwood's
sketches I now exhibit to the meeting.

The insertion of the digital prolongations of the fascia into the

SECTION DE CHIRURGIE. 8l

X>«rîosteum of the phalanges bas not been accurately described in ana-

tomical tezt-books but in a surgical point of view it is extremely impor-

^ta^nt, and sufBciently explains the fact that the phalanges are drawn down

^y contraction of the fascia. Now with the regard to the operative

treatment for this contraction Dupuytren in the year 1831 operated by

tHe open wound, making three incisions. Suppuration followed but thé

^^se progressed favourably and ail contraction Seing removed, the natural

^^ovements of the fingers were restored. In England the late Csesar

ïîawkins in 1835 repeated Dupuytrens opération with equal success, and

^cth english and continental surgeons hâve adopted the same method,

^He most récent advocate probably being Professor Busch of Bonn, whose

^^perations hâve been described by Dr. Otto W. Madelung in the year

^$75. It is a remarkable coïncidence that in the year 1831 Stromeyer

«^Iso reintroduced in an improved form the opération of subcutaneous

tenotomy, which h ad been first devised and performed by Delpech in

I 814, but only in one case, which was followed by inflammation so that

he never repeated the opération. Subcutaneous surgery, therefore, dates

its origin from 1831, and the name of Stromeyer will allways be as much

Honored in England as it deservedly is and ever will be in Germany.

In the opération which I now adopt, and espedally bring before
your notice to day, we hâve a happy combination of the anatomy of Du-
puytren described in 1831, together with the subcutaneous surgery of
Stromeyer, based upon the opération of subcutaneous tenotomy as im-
proved by this surgeon in the same year.

I will now proceed to describe the détails of the opération and the
ixLechanical aftertreatment I adopt. The opération must be performed
«trîctly in accordance with the rules laid down by Jules Guérin for the
pcTformance of ail subcutaneous opérations in his valuable exposition of
tHe subcutaneous law and the conditions under which subcutaneous
o(3erations may be safely performed, without risk of inflammation ^).

For the effectuai exclusion of air, the external puncture should be
naade at a little distance from the cord to be divided and not directly
ov-cr it. The point of the small fascia knife should then be carried
t^e-tween the skin and the contracted cord, which I divide by cutting
^Ownwards very slowly and cautiously, taking care not to dip the point
^^eply, or divide any structures except the contracted band of fascia.

When there is a tense cord extending from the contracted finger to
^He palm of the hand, I make the first puncture in the palm of the hand
^ little above the transverse crease, and removed from the point where
^he skin is adhèrent to the fascia. I sélect a spot where the skin is not
^*^htly stretched over the contracted cord, so that the fascia knife can
^^ readily introduced between the two.

The second puncture should divide the same cord as the fîrst near
^o the flnger — between the transverse crease and the web of the fingers
— thus leaving the contracted band in the palm of the hand, where ad-
hèrent to the skin, isolated, and eut off from its connexions at its upper
^Hd lower extremities.

The third and fourth punctures divide the latéral bands or the digital
Prolongations of the palmar fascia, which pass from the central cord in
P^lm to the adjacent sides of the fingers. Thèse must be divided very

^) Essai sur la méthode sous-cutanée. Paris l841>
(^drargie. ^

SECTION DE CHIRURGIB,

cafefuUy m order to avold cutttng the veasels and ncTves along Ihe sides
of the fingers. The punctures shouïd be made at the bifurcation of the
cutaneous web between the fingers» and the incisions directed obliquelf
towards the bone. Thèse incisions wilJ divide the strongest and most
prominent bands, whîch produce the flexion of the first phalanx of the
finger upon the hand, and if carc be taken to avoid dipping the pofnt of
the knife too freely, there will be no fear of wounding the vessels and nerves.

Somettmes latéral bands of contracted fascia require to be divided
opposite the centre of the first phalanx, and this must be done eilher by
puncture near to the dorsal aspect of the finger, which I prefer, or if it
cannot be reached from this point, tlie puntiture muRt be made on the
anterior aspect of the finger ûear to the edge of the contracted band, the
incision belng directed in either case transverseïy towards the bone, Olher
latéral bands may hâve to be divided in a similar manner, but as much
as possible I avoid making any central incision in front of either the first
or second phalanx, as the sheath of the tendons, or the tendons thcm-
selves» may be readîly injure* î by sucfi incisions.

As the fasciaknife is being withdrawn from each pyncture, ihe surgeOD
shoukl make pressure with the forefioger of his left hand on the spoi at
which the fascia has been divided, and the subcutaneous irack through
which the knife has passed A smal) adhesive compress should then be
immediately applied over each puncture, and retained in position by .1
strip of pi aster.

By thèse means haemorrhage under the skin is arrested, and the tme
subcutaneous character of the opération preserved. Lint is not ihe be«t
material to make the small compress of, as where saturated with blood il
becomes as hard» almost as a pièce of stone, and under the pressure of the
strapping I bave seen it occasionally produce a small cutaneous slough and
Irequently a bhster. Tfie best naateriaî I hâve met with rs si>ongy îndia-
rubber about 7* ^^ ^^ ^^^^^ ^^ thickiiess» spread with adhesive plaster.
I always use small pièces ol this over the punctures in the palm of the
hand, where the most pressure is required, and pièces of fclt spread with
adhesive plaster on little pledgets of dry lint over the punctures in the fingers*

Aftcr the requisite number of punctures hâve been made and thus
protected, an additional compress of lint should be applied in the palm,
and the hand bandaged, with the fiogers in a partiaïly flexed position» ta
a softly padded métal lie splint. Although the fingers should be fully
extended at the time of the opération, the extended position l>ecom«»
painfui in a few hours, so that it is better to flex the fingers a httle untiJ
the third day.

On the day after opération, the splint and bandage should be laken^
oiî and the large extra-pressure compress in the palm rcmoved ; the wouo'
should not be disturbed, but the Sfdint reapplicd with a light bandage-^
On the third and fourth days ail the dressings should be removed and thi«
cataoeous punctures will be found to bave healed. Extension should the^
be commenced, and carried to the full extcnt as rapidly as the jjôtiet*.
can bear it u-ithout any pain being produced. In some case» simpiy =^
padded métal splint on the rasidc will be sufficient for this purpose; i»3
others a palmar meta! splint with rack-and-pîm'on movement wjll answrr ;
but in the more severe cases, in which the phalangeal joints are mucl*
învolved, a steel instrument with rack-and-pinion movement must be appb>«^

SECTION DK CHIRURGIE.

on the dorsal aspect, and the exteDsion, after the fîrst pain from th«
opération, can only be carried out more slowly.

The extension must be continoed night and day for three weeks,

but it may be ihen di&continued during the day time, and free motion

encouraged; the rétention raetal splint should, however, be wore at night

for some months longer, till the ôngers keeps suffidently straigth

Vithout it.

In the présent communication it would be impossible for me to enter
into the discussion of the pathology of thas affection and the différent
views entertained as to ils local or constitutional origjn. I may say how*
ever, that I still adhère to my original opinion that it essentially dépends
apon a cbronic gouty thickening of the palmar fascia. Nor could I on
ihe présent occasion refer to the labours of other surgeons who since the
e publication of my work în 1879 bave made vaîuable contributions to
lur knowledge; I would however mention, that Dr, Keene of Philadelphia
3 published a very ab!e and exhaustive treatise în which be agrées with
me as to the gouty origîn and the method of treatment I hâve recora-
mended. An otlier American surgeon^ Dr. Cebbe of New York, has published
an interestîng memoir in which he entirely agrées with me as to the treatment,
but considers the contractitm to be essentially of nervous origin*

Profe^sor Sayre of New York has also adopted my method of ope*
rating with great success*

Il is satisfactory to know, as the reswlt of long expérience, and as
abown to day by a nuraber of photographs taken many years after the
opération ^ one eighteen years, others ten and five years — that the
tendency to relapse does not exîst in any marked degree, but on the
îontrary is rare and exceptionah Moreover it is satisfactory, that if
partial relapse should occur, and I hâve ne ver known more than this, the
opération can be repeated with every prospect of succeas, so that it may
Tiow be said that Dupuytren's contraction of the fingers is an affection
^hich the surgeon may undertake to cure with every probability of succcss.

Der antiseptische Dauerverband.

Panieiient antlsepllque permanent (.Diuerverbané'').

Permanentginttstpttc drestifiQ („Diutr¥frbind''u

Prof, I>r. Eamaroh, de Kieh

Fiir aile Wunden, seien dieselben durch Zufall, oder durch die Hand
des Chinirgen zu Stande gekommen, ist die Heilung per prima m
intentionem, ohne Eiterung, der wunschenswertheste Ausgang.
Die.se Art der Heilung ist am sichersten zu erzielen durch absolûtes
Fcrnhalten von infectiôsen Stoffen und durch voUkom-
mene Ruhe des verwundeten Theiles.

Da jede Erneuerong des Verbandes die verwundeten Theile beunruhigt,
and sie aufs Neue der Gefahr der Infection aussetzt, so ist ein

84 SECTION DE CHIRURGIE.

Dauerverband, d. h. ein solcher, der bis zur vôlligen Heilung der
Wunde liegen bleiben kann, unter allen der zweckmâssigste.

4. Will man die Emeuerung des Verbandes vor erfolgter Heilung ver-
meiden, so ist es nothwendig, die Wunde so anzulegen, zu schliessen
und zu verbinden, dass weder Fâulnisserreger, noch Frenid-
kôrper in der Wunde zurûckbleiben, und dass kein Blut
und kein Wundsecret irgendwo zurûckgehalten werden kann.

5. Die Hauptbedingungen des Erfolges sind demnach:

a. die exate Blutstillung;

b. die Vermeidung aller Hohlrâume im Innem der Wunden;

c. Sorge fur freien Abfluss aller Wundsecrete;

d. sorgfaltigste Âsepsis und Antiseptik;

e. Anwendung compressibler Verbandstoffe, welche aile Flûs-
sigkeiten gut aufsaugen;

f. Immobilisirung des verletzten Kôrpertheils.

Die Wundbehandlung mit Jodoform.

Le traltenentijodofornique des plaies.

The Jodoforn-treatnent of woundt.

Prof. Dr. Mosetig V. Moorhof, de Vienne.

Ailes was ich im Folgenden vorzutragen die Ehre haben werde, be-
zieht sich auf den reinen echten Jodoform- Verband ; auf jene Méthode,
die ich nunmehr seit fùnf Jahren ùbe und bei welcher, ausser Jodoform
allein, kein anderes Antisepticum mit der Wunde in Berûhning
kommt. Nur Hânde und Instrumente werden bei mir in einem, in Wasser
lôslichen, Antisepticum desinficirt, zum Reinigen und Abspùlen der Wunde
selbst hingegen nur reines Quellwasser, oder in Ermangelimg eines solchen,
destillirtes Wasser veiwendet.

Nach alledem was mir bisher bekannt geworden ist, bin ich bis nun
der Erste und der Einzige gewesen, welcher ausser Jodoform kein anderes
Antisepticum gleichzeitig zum Wundverbande benûtze, daher mir auch die
Berechtigung zusteht, nur meine Méthode als die reine Jodoformbe-
handlung zu bezeichnen, wàhrend die ùbrigen Collegen bis jetzt eigent-
lich nur von Jodoform-Mischverbànden sprechen kônnen und dûrfen, in-
dem sie ja gleichzeitig mehrere Antiseptica auf die Wunde wirken lassen.
Hieraus ergiebt sich als selb^tverstândlich, dass ich nur jene Anwendungs-
weise des Jodoforms als Regel gepflogen habe, bei welcher das Médicament
direct in das Innere der Wunde gebracht wird, denn nur bei dieser Ge-
pflogenheit ist man im Stande ûber die Wirkungsweise desselben ein rich-
tiges und wahres Urtheil zu erlangen.

In dieser Weise handelnd bin ich zur unerschûtterlichen Meinung, oder
besser gesagt zur Erkenntniss gelangt, dass der modemen Chirurgie im
Jodoform eines der màchtigsten und sichersten Antiseptica erblûht sei.
Nicht etwa, dass es das kràftigste an und fur sich ware, dennoch ist es
aber mâchtiger als die meisten anderen, weil dièse, wenn auch an sich

SKCTION DE CHlRXmOlB.

r ire

vielleîcht potenter, so doch flûchtig sind, wâhrend das Jodororm durch
seine Dauerwirkung so segensreich wîrkt. Es fst mir wohl bekannt,
dass Kprouvettenversuche gezeigt haben: das Jodoform vemichte Spalten-
pilze nicht so schnell und 30 sicher als andere în Wasser îôsliche antîmy-
kotjsche Substanzen, woraus man den Schlyss gezogen hat: das Jodofonn
sei ein àusserst scbwaches Anlisepticiira. Allein bel dieser Schlussfolgerung
und Behauptung vergass man zxi bedeûken, dass frische Gewebsfiûssigkeît
sich doch etwas anders verhalten kônne imd moge als die zam Expéri-
mente verwendete todte Nàhrflûssigkeit, und ebenso das lebende Gewebe
anders als die glàseme Hprouvette; man vergass endlich, dass ira Wasser
Iôsliche Stoffe» mit andern, in Wasser unlôslichen, kaum gegenseitig in Vcr-
jleich gezogen werden kôunen.

Ich habe bei practischen Fragen stets das kiinische Ejtperiment hoher

geschàlzt als das rein cbemisclie und dementspretliend habe idi auch aïs

Prûfsinn fur die antiseptiscbe Wirkung des Jodoforms septische Wunden

^ewâhlt Meine diesbezùglichen Studîen haben mir aber gezeigl , dass

unter dem allgemeinen Kinflusse des Jodofnrms dit* septisch erkrankten

Wunden nicht nur anstandslos sondera vielmebr am allerschnellsten imd

schmfirzlosesten stch reinigen; fenier ist es wohl Jedermaon bekannt, dasa

frische Wunden, welche innerhalb oder nyr in unmittelbarer Nàhe der

natùrlichen Kôrperôffnungen konstlicb angebracht werden» oder dorlselbst

ciurch Traumen entsteheni und bei denen die Asepsis am s<:bwierigsten ist,

nur durch Jodoforro sicher aseptisch gemacht und erhaiten werden

^ônnen. Ans diesen nnleugbaren l'hatsachen mûsste aber doeh logischer-

-weise gefolgert werden dûrfen, dass das Jodofonn eben in Folge seiner

Dauerwirkung kraftig genug sei und daher keiner weitereo medicamen-

tôsen Beihtilfe bedarf; endljeh hat raich auch eine nunmehr fionfjàbrige

ï'raxis auf das positivste belrhrt, dass dièse logîsche Behauptung sich auch

àusnahmsios practisch vol! und ganz bewahrheitet, wogegen die gegen-

leilige Meinung rein nur auf apnoristische, ihec^retische und nicht wirklich

Destehende, aiso imaginâre Bedenken basirt. Dièse Griinde haben roich be-

^^ogen bisjetzt garnie vom reinen^unvermisclitenjodoformverbandeabzustehen.

Es hat den îmmensen Vortheil die Wunde absolut nicht zu reizen,

^eschweige denn zu àtzen, wenn es in Form von Pulver oder Emulsion,

■ttespective als Jodoformgaze oder in Stabchenform Anwendung findet. Die

^^^'unden bleîben frei von jeder entzondlichen Reizung, ja wenn dièse

^^fetwa schon vorhanden wàre, st^hwindet sîe baldigst unter dessen Kinfluss.

^■K>ie nothwendige Folge dieser absoluten Kirhtreizung ist die Abnahme und

das rasche Se h w in den jedes Wundschmerzetis und die fehlende, respective

^^^usserst geringe Eiterung. Zur wissenschaftlichen Deutung dieser minimalen

^KEiterung haben die diesbezùglichen Arbeiten von Binz verholfen, indem

" sie den Nac bwt-is heferten, dass das Jodofom die Auswanderung der farb*

losen Blutkôrperc lien durch die Gefâsswandungen zu hemmen veimoge,

^ dadurch dass es die Bewegung Jener lâhme.

î Von weiterer» ganz besonderer Bedeutung fur jede ambulatorische

Land- oder Feîdpraxis ist, nebst der Einfachheit der Anwendungsweîae,

kUnabhàngigkeit von einem grosse n Apparatmateriale, ja selbst von nicht
immer und ùberall leicht zu beschaffendem reinen Wasser beim Verband-
anlegen» die absolute Unabhângjgkeit <ler jodoformirten Wunde vom
Quale der Dickverbandstoflfe.
Das fodoform verlangt einfach nur ein moglichst reines, absorptions-
fâhiges und die Wundsecrete lixirendes Verbandmateriale — wçite.r joichtg.

1 auî

Blie!

SECTTON DE CHIRURGIE.

Die Verbandstoffe mûssen nicht mît antiseptischen Arzeneien im-
prâgnirt — also eigeos hierzu zubereitet sein; der ang-elegte Verband
braucht mcht sorgsam iibcrwacht und rasch gewechselt zu werden, sobald
die Wundsecrete durchgeachiagen haben; der Verband kaiin vielmehr mit
Secreten imprâgnirt sein» es kann sogar im Vcrbande schon Zersetzung
eingetreten sein, die Wunde bleibt dennoch aseptisch» so lange nach etwas
Jodoform darinnen sich findet, deen dièses hindert» kraft seiner Dauer-
wirkung, seibst in geringster Menge mit Sicherheit jede Sepsis. Man kann
demnach die jodofonnirten Verletztcn einem geeigneten Transporte getrost
anvertrauen ohne Rûcksieht auf seine Datier, und der Landarzt kann seine
Operirten vie le Meilen voo sich entfemt wisaen, ohne befiirehten zu mûssen^
dass wàhrend seiner Abwesenheit wegen naclilassiger oder fehlender Pflege
Sepsis in den W und en sich einatelie.

Nicht nur die glucklichen V^orstànde von PracbtklinJken mit getrennten
Opéra tionssâlen, deren asphaltirter Boden nur mit Kautachiickûberschuhen
bctreten wîrd, uod die tiber ein zahlreiches, geschulte^ WartpersonaJe ver-
fiigen : nicht nwr t'hirorgen, welche mit antiseptischen Lôaungen eimerweise
handtieren und kostspielige Verbànde mit mùhevolî erlernter, vollendeter
Technik anzulegen im Stande sind, werden nunmehr glànzendc Erfolge
ihrer segensreichen Thàtigkeit nachweiseti kÔnnen — auch der einfache
Landarzt, und was noch mehr sagen will, auch der Feldchirurg werden
von jetzt ab mil gutem Gewissen und ohne grossen Apparat îhrer Sama-
riterpflicht nachkommen kônnen, Und dièse herriiche Perspective, keine
Fata Morgana» sondern nûchterne Wahrheit » verdankt die C^hirurgie dera
Jodoform, denn dièses Médicament allein ermôghcht in allen Fâlhn und
unter allen V^erhàïlnissen die allgemeine Anwendung der Antisepsis in der
ersten Hûlfe im Frieden sowohl ais auch im Kriege*

Wenn man also die Wunde mit jodcform versorgt liai und zwar so,
dass das Médicament ûberall in kleinster Menge hingelangt, wenn man
fur entsprechenden Abfluss der WundseL'rete gesorgl hat, dann ist es
zicralich gleichgûUig mit was fur Verbandstoffe man die Wunde deckt;
ist égal ob W'dtte, Holzwolle, Gazestoffr oder Torf gewâhlt werden —
das Jodoform erfordert nur reines V e r b a n d ze u g. Fur die Wunde ist
es femer auch gleichgùliîg, ob sie Luftzutritt bat oder nicht, ob imper-
méable Hûlten oder erstarrende Verbànde sie decken — sie bleibt ste
aseptisch, solange der Jodoform vorrath langt.

Eine besondere Eigenschaft des Jodoforms ist, <lass es ait"
Anodynura wirkt , dass es den Wundsc-hmerz lindert und stilU,
und dièse Wirkung l^efahigt den Jodoform verband in ganz her-
vorragender VV^eise zur Behandlung von Brandwunden. Ich pfirge
hier fur Jodoforragaze mît einer Mischung von i Theil (ilyccrin aaf
2 Th. Wasser zu bcfeucbten und dièse dann direct auf die BrandAâchen
«u appîJciren ; dariiber kommt 4*in moglichst dicker Watteverband* Bei
sothaner V^ersorgung riehmen die Schmerzen bald ab, verschwinden uo
die Brandwundcn heilen, wenn ûberhaupt ein Aufkommen noch môglJC
ist, in relativ kurzer Zeit. Fine etwaige Bcfùrchtung, dass durch das Ve
binden grosser verbrannter Kôrperflàchen mit Jodoformgaze die GefaJ
einer etwaigen Intoxication entstehen kônnte, erachte ich fiir grundlo
ich habe davon nie einen Nachtheil, wohl aber nnendliche Vortheile
Me Verunglûckten entstehen gesehen.

Bdlâufig muss auch der resorbirenden Wirkung des Jodoforms ge
cbt werden, nbzwar das nicht auf den eigentlichen Wundverband Be^ug ha

SECTION DE CHIRURGIE.

Ich will nicht von der àusserlichen Anwendung von Jodoformsalben
aprechen, als vielmehr von der pareechymatôsen Einverleibung von Jodo-
formldsungen in erkrankle Gewebe. Ich wende hîerfûr eine Auflôsung von
Jodofonn in Benzol-Oleuna V'aselinl 1:9:12 an. Bei parenchymatôser
Scruma habe ich durch 5 — 6malige Injectionen, je 2 — 5 Granimeri der
Lôsung» unerwartet schône Erfolge erlebt, und davon nie jene Nachtheile
hervorgehen gesehen, welche die Einspritzungeo von Jodtinctur so hàufig
ira Gefolge haben, speciell nie starke ?^ntzùndung nnit Kiterung, nie das
Zurùckbieiben Tester Knollen, Ich îiehme daher keiiieii Aostand, dièse
meine Méthode parenchymatôse Struraata xu behandeln, ganz besonders zu
empfehlen.

Ebenso bewâlirt sic h dièse Méthode bei chronisch entzûnd lichen

Symptoraen. so lange noch îceine Verkàsung oder eiterige Schmelzuiig eïx\-

^etreten ist. Bel Prostatahypertrophien habe ich durch derlei Injectionen

in zwei Fàllen ganz wesenthche Besserung der làstigen Symptomengruppe,

^^und deullicbe Verkleinerung der Driise erzielt.

^K Wie verhâlt es sich nun mît der Behauptung, das Jodoform wirke

^Bptpecifiscb auf locriltuberculôse Prozesse ? Dîese von mir zuerst ayfgeworfene

^^^nnahme, welche auf der Gnindlage raeiner allerersten Arbeiten und Er-

^^ fahrangen ùber das Jodoform basirte, ist von den Meisteii bisber mehr oder

minder bekâmpft worden. Nach manchera hartnàckigena Leugnen Jeder-

mann zugângiicher und leicht zu eibriTigender Thatsachen, bekennl man

^^sich dennocli gegenwàrtig ziemlich allgemein zur An^icht, dass unter der

^Kocalen Einwirkuag des Jodoforms local tuberculose Prozesse a m schnellsten

^™schwinden, und das mit diesem Medicaraente relativ weuiger Recidiven und

iQehr définitive Heilungen erzielt werden, als unter anderen Verband-

inethoden. Und in der That» wenii raan es wiederholt erlebt, dass

h fungôse Granulationen obne merhanisch entfernt zu werden sfch unter dem

^Bocalen Einflussê des Jodofonns direct in gesuade vemarbungsfahige Granu-
^Bationen umgestalten, dass grrjsse, kalte Abscesse und Gelenkhauttuberculose
durch locale Einverleibung des Jodoforms ausheilen, dass Knochentuber-
cuU)âe oh ne Fistel heilt und deEnitiv vernarbt, wenn man den oder die
ïfeerde unter Controlle des Auges» îd est vollstàndig, evidirt» ist man da
îicht berechtigt von einer besonders gîinstigen locaîen Einwirkung des
ïe<_iica mentes zu sprechen? Immer und Ailes heilt unter Jodoform freilich
tiicht aus mtd zwar aus Grûnden, welche zu erôrtem ûberfliissig sein dûrfte;

tewâhrt sich aber wobl stets und ïmmer die Wirkung des Chinins» des Arsens,
es <,)uick8ilbers und des Salicylnatrons? und doch behaujjtet man auch von
îesen Medicamenten specifische Einwirkungen bei bestiramten Erkrankungen.
>och was heisst aucb specifisch ; haben wir demi doch aufrichtig ge-
>rochen vom eigentlicben Wesen iler Medicamente , der Krâfte und
îirknngen auf den Organismus keine bestïmmt klare Idée, Wenn wir
dies festhalten, so werden wir iiber das Wort "Specifisch* nicht streiten,
und ich begniige micb vollends, wenn Sie constatiren wollen» dass unter
dera localen Einflusse des Jodoforms locaî tuberculose Prozesse, falls gûnstige
Bedîngungen obwalten, schneller und sicherer zur Ausheilung kommen als
unter anderweitiger Localltehandlung, sei es nun mit oder obne vorher-
^^teehenden operativen Eingriff, je nach Bedarf. Ich hoflfe, dass Sie diesem
^l^ussprucli beipflichten werden, den auch die exacte Forschung sttitzt» in-
^ dera, wie !T>ekannt, Marchand constatirte, dass das Jodoform die Bildung
^^der Riesenzellen ira (iewebe hindere. Wenn aber ûberhaupt der Forrn
^Hjer Riesenzellen eine pathognostische Bedeutung fur die Localtuberculose

SECTION DE CHrRlTîGlE.

zukommt, so ht die Sache, wie mir dàuchl, eo ipso klar, und es
stadgt dann die Forschung das^ was die praktische Erfahrung schon 1
gewusst hat.

Trotz seiner schweren Lôslichkeit und seînem Dauerverhleib ist das
Jodoforin deunoch eigenlhuralich leidit fliichtig, was die Geruchsorgane
am besten zu constatiren vermogen. Dièse sich verflùrhtigenden Atome
entfalten nun auch eïne Locaiwirkung, wenn sie ira abgeschlossenen Raunae
fort und fort auf das Wundgewebe eiîiwirken^ daher man sagen kann*
dass es bei Hôhlenwunden ganz uno gar nirht absolut nothwendig sei, daîs
das Médicament selbst ûberali mit dem Wiindgewebe in Berûhrung komroe.
Dièse Thatsache aber allein und nichts anderes babe ich bezeichnen woilen.
wenn ich seinerzeit als Unterschîed von der Contactwirkung von einer
Fernwirkung des Jodoforms schrieb*

Was die allgemein angenomraene Gefahilichkeit desjodofonns gegeit-
ùber dem Allgemeinbefinden aniangt, so muss ich vorerst constatiren, d.
die bisher beobacbteten Intoxîcattonsfalïe ausnahmslos nur bei jener V
bandmethode vorgekommen sind, welche ich fniher als Jodofonnml*
verbànde bezeichnet habe* Beim reinen Jodoformverband hingegen, wie
ibti angab und wie ich ihn anzulegen pllege» ist meines Wissens nacb keîn
einziger Vergiftungsfaïl constatirt wordeo^ und zâhle îch bisher etwa 8 — loooo
Jodnformverbânde, àh ich innerhalla 5 Jahren m meiner Station îm Wiednér
Krankenbatise, m meinera Ambulatonum und h\ meiner rrivatpraxis» an
Mànnem und Frauen, Kindeni und Greisen* fetten und magcren» dîsl
sischen und nicht diskrasischen Subjecten angelegt habe* Die IntoxJcatio
trompeté, welche seinerzeit, wie weiland jericlio^ den Gebrauch der Jo
formbehandlung zu zerstôren drohtt^ , hat mich auch nicht einen Augen-
bh'ck stutzig getnacht. Zahlen und Thatsa- heri haben aber in meineu
Augen einen ganz besonderen Werth ; ich hoflfe, dass sie es auch in den
Augen Anderer liaben werden. Icb leiigne nicht, dass Intoxicatîonen vor
gekommen seien oder vorkommen kônnen, da ich mir nicht vorstell
kann, wie ein Médicament, welches local so màchtig wirkt, auf den
sammtorganismus keinen Eindriick marben sotlte. allein ich bezichtige
bisherigen Intoxicatîonen nicht dasjodoform an und fur sich, aïs vielmehr
die Méthode seiner Anwendung und zwar:

i. (iîe gleichzeitige Anw^endiuig verschiedener Antiseptica insbesondere
die von Carbolsâure und Jodoforin:

2. die allzugrosse Menge des auf einmal angeordneten, oder zu tiâufîg
emeuert aufgetragenen Medicamentes, insbesondere wenn dîe Wund-
flàche gar gross ist oder vîel Fettgewebe entbâlt. Da es aber be-
kannt, dass das JodofoTm sich nur àusserst scbwer lôse, und dasa
die Wirkung constant andauere, so îangc auch nur ein Stau!
des Medicaraentes in der Wutide sich befindet» so resultin <j^
wie absolut tbôricht es seU grosse Mengen aufzutragen oder «
hâufig zu erneuern;

3. das gleichzeitige Bestehen von Nierenleiden oder von Fetlhefï,
Ob bei mancheii Indivitiuen eine ausgesp>rochene Idiosynkrasie _^-r"*

lodoform bestehe, weiss ich nirbl; mir ist zwar eine seiche noch
, aber per analogiara konnten wir vieWeicbt eln isoh )
lu es bekannl ist, dass so ziemlicV» fiir die meisteu kr 1
idiostynkrasische Individuen sich vorftnden*

' lube bcbauplen zu konnen, dass vîine vemùndige Ânweiftdimg
avrrlmnde» m ind es tens nicht gefahrlicheî seîi,aU die }edeT andeWt

:eit-j

SECTION DE CU1RURGIB.

emster Verbandmethode. Bezeichnend ftir die Situation ist die Thatsache,
dass gegcnwârtig , trotzdem der Jodoformverhand schon fast ûheraH Eingang
g^funden» der fruhere Intoxicationsrummel versturBint ist» Non in pharmaca
pcriculuna inest, sed in modo appïicatioTiis.

Man hat aucli vielfach behauplet, dass das Jodoforra nicht im Stande
sei, Wundinfectionskrankheiten zu verhûten» dass En^ypel nnter demjodo»
formverbande sich haufiger einstelle, ja selbst inierkurrente Pneumonien
sollte er verbrochen baben.

Meine Erfabrungen habf^n mirh gelehrt, dass Pyàniie und Sepsis, wenn
sie schon aufgetreten waren und bestaoden baben» in î h rein weiteren Ver*
laufe ebensowenig von Jodofomi aufgehatten wenlen konnten als von au-
deren Medicamenten iiberhaupt; wenn dîese Allgemein-Erkranktingcn aber
xur Zeit des Beginnes der Jodofonnbehaniilung mcht schon vorhanden
sind, so stellen sie sich anch me nrid nîmmer im Gefolge ein.

Was das Wunderysipel betriift, so muss ich aufrichtig gestehen» dass
ich es, ausser im Winter 1881/82, gewiss nicht haufiger beobachtet habe
ala fruher^ in so lange Carbol als die einzige Panacée eines korrecten
Wundverbantles galt. Im Winter 81/82 war aber allgemeine Klage iiber
hâufigen Wundrothlauf; ja in der Pariser société de chirurgie wurde da-
mais besonders darûber geklagt und sogar von einer Rothlaufepidemie
sprochen, obwohl da zumal in Paris der Jodoformverband so gut wie
ttbekannt war, oder wenigstens nicht angewendel wurde, Seit jenem
1^1nlcr habe ich aber Erysipjel im Verlaufe der Wundbebandliïng blos
dann auftreten gesehen, wenn es in Folge tnangelhafter Drainage oder
onstigen Motiven zu Secretveriiakungen gekommen; und unter àhnlichen
^erhàllnissen komnit es unter jedem Verbande dazu,
Aus dem (lesagten môehle ich zum Schlusse folgern:
I, Das Jodoform eignet sich zum aseptischen sowobl aïs auch zum
aniiseptischen W und verbande bei frischen und nicht frischen,
Flachen- und Hôlilenwunden. Auch fur Wuiiden, die per piimam
hejlen kônnen und snllen, ist es anstandslos verwendbar und zwar
mit Ausschiuss anderer lôsh'chen Antiseptica, indem das feine,
dûnn aufgetragene Pulver sich durchaus nicht als Fremdkôrper
verhâlt imd die prima intentio absolut nicht stÔrt, wie ich raich
hundertfaçh und zweifellos iiberzeugen konnte*
Das Jodoform eignet sich insbesondere zur Bebandlung solcher
VVundeTi, deren sorgs^ame Uebenvacbung aus was immer fur Grunden
nicht durcbfiibrbar ist oder wenn der grosse Apparat mangelt,
welcher fur die anderen Verbandmethoden unentbehrhVh ist,
ferner fur solcbe Wunden, welche verraôge ihrer Oertlictikeit fur
die anderen, die Asepsis bezweckenden, Verbandmethoden nicht
zugànglich sjnd*

Fiir die ôrtliche Bebandlung fungôser Wunden oder frischer Wun-
den, die behufs Beseitigung fungôser Heerde kûnstîich gesetzt
wurden, ist der Jodoformverband t!en iibrigen vorzuziehen.
Der Jodoformverband mit ÎVIaass und Ziel und namentlich rein,
id est. ungemischt gehandhabt, ist ungefàbrlicli.
Was ich bisher gesprorhen. %ind nicht Hirngespcnste und Utopien,
^ndem auf langjâbriger Erfahrung beruhende Wahrheiten, und sebr ge-
^ndert hat es mich, dass einige der neueren Lehr- und Hiilfsbùcher der
ïriedens- und auch der Kriegscbirurgîe das Jodoform mit wenigen Zeîleri
bthun und vornehm ablehnen. FJn solches Gebabren schliesst ein

ÇO SECTION DE CHIRURGIE.

flagrantes Unrecht in sich gegen das segenspendende Arzaeimittel, welchem
gewiss noch eine grosse Zakunft winkt, es ist aber auch unverantwortlich
gegenûber jenen Lesern, welche, unfahig einen selbstst&ndigen kritiscben
Maassstab anzulegen, in jenen Bûchern Belehning und Rath sachen.

Ueber Sublimatbehandlung.
Le pantenent à subllné corrosif.
Tbe oublinat-treatMent of wounds.

Dr. Max Sohede, de Hamburg.

Hochgeehrte Versammlung !

Ks war gewiss ein sehr zeitgemâsser Gedanke des verehrten Vor-
standes unserer chinirgiscben Section, an diesem Orte nocb einmal eine
Discussion ûber die antiseptiscbe Wundbebandlung im grossen Maassstabe
anzuregen, und mit Freuden bin icb bereit gewesen, dem ebrenvolton
Auftrage, einige Worte ûber die Sublimatbebandlung zu sagen, nachza-
kommen.

Indttssen will icb bier zur Kennzeicbnung meines Standpunktes Einea
vorausschicken, was meiner Ansicbt nacb nicbt scbarf genug betont und
nicbt oft genug wiederbolt werden kann, und was ganz besonders bervox-
geboben werden muss, wenn einer von uns Epigonen ûber eine besondexe
Form der antiseptiscben Bebandlung spricht in einem gewissen Gegensa-tz
zu der von dem genialen Begrùnder der antiseptiscben Chirurgie, Listes
selbst, empfohlenen, allbekannten Méthode, und zu einem kritiscben V^sr-
gleich beider berausfordert. Wo immcr von antiseptischer Clr^i'
rurgie, von verschiedenen Methoden der Antiseptik d- i^
Rede ist, mûssen wir uns bewusst bleiben, dass aile di& se
scheinbar so mannichfachen Modificationen im Grun -^^
doch nur in sehr unwesentlichen Dingen verschiede '^^
Spielarten des ursprûnglichen Verfahrens sind, und ûbl^ *^
aile Abânderungen nur so lange brauchbar, nur so lan^^i^f
zulâssig sind, als die ein fur allemal feststehende Prin^^^*'
pien dabei unangetastet bleiben. An diesen ist nichts zu ànd<^^^"
gewesen, und wird schwerlich jemals etwas zu ândern sein. Wohl kac:^^*^
wer sich ganz mit ihnen durchdrungen bat, sich innerhalb der bestimrat^^
Grenzen eine grosse Freiheit der Bewegung gestatten. Die Wabl
Antisepticums, die Wahl des Verbandsstoffes, die Benûtzung von Sprv
oder Irrigation, die Form der Drainage und manches andere —
ailes sind Dinge, hinsichtlich derer dem individuellen Belieben und d^-^
besonderen Bedûrfnissen der âusseren Lage in denkbar freiester Wet^ '
Rechnung getragen werden darf. Aber nicht nur das Ziel, sondera auc^-^
der Weg, der dazu fùhrt, ist immer und immer nur ein und derselb^^
immer nur der, welchen uns Lister gezeigt bat. Aile unsere neuere:^ ^
Methoden haben nur den Werth verschiedener, und wie ich allerdin;^ ^^

SECTION DE CHIRURGIE.

g'/aabe, zuid Theil verbesserter Befôrdemngsmîltel auf diesetn einen Wege,
Wer aber von ihra abweicht, wird das Ziei njcbt eireichenî

Ich bitte die geebrte Versammiung «lies im Auge zu behalten, werrn
»ch Ihnen heute die Vorzuge eines anderen aotiseptischen Verfahrens, als
das von Lister setbst beniitzten* vorlegen werde.

Sic mûssen mir j^estatten, Ihnee mit wenigen Worteo aus einander
ru setzeiu wie ich ùberhaupt dazu gekommen bin, nacb etwas anderem
ond besserem als der Lisler'sche Carbolverbaiid ist, zu suchen. Zeuge
der unerhorten Umwâlzung, weîche die Einfûbruag der Lister*scben Wund-
behandïong in die Halle'sche Universitâtsklinik in dem Heiluiigsverlauf
der Wunden wie durch einen Zaïiberschlag hervorbracbte, war ich ein
begeisterter und ûbcrzeugter V^ertreter der neuen Wahrheit, aïs ich bald
darauf zur seibststândigen Leitung einer der grossten jetzt existirenden
chirurgischen Abtheilungen nach dem stâdtischen Krankenhause in Berlin
berufcn wurde. V^ielen der verehrten Anwesenden ist ja dièse vorzùgliche
Anstalt bekannt* Unter den besten àussem Verhàltnissen arbeitend, batte
ich nur imnier wîeder Ursache, mit den erzielten Resultaten durchaiis
zufrieden zu sein» und obwohl bald die Belegung meiner Abtheilung einen
tâglichen Durchschnitt von 250 erreichte und zeitweilig selbst ûberstieg,
gelang es, accidentelle Wtindkrankheiten in der voUkommensten Wcise
féru zu halten.

Fùnf Jahre spàter, mit viel reîcheren Erfahrungen ausgerustet, ûber-
nahm ich die chirurgische Station des Hamburger Krankenhauses, Schon
mein Vorganger, Martini, batte eine strenge Lister^sche Wundbehandlung
€?ingefùhrt, aber die Resultate, wenn aoch weit besser als frîiher. waren
doch nicht so gewesen^ wie icb geglaubt hatte, nach meineo Erfalirungen
in Halle und Berlin crwarten zu durfen. In der featen Ueberzeugung,
da^s docb nur eine mangelhafte Techoik Schuld daran gewesen seî, ging
ïch an's Werk.

Aber Sie kônnen sicb meine KnttàiLHcbung denken^ als aucb ynter
ïïieiner Behandlung zahlreicbe Wunden anders verliefen, ats ich es zu sehen
S^ewobnt war. Prima intentio blieb schr oft aus, wo icb sie bestimmt
^i^'artet batte, leirhtere Wundînfectionen waren hâufig» selbst die
^ohweren, Ensipelas, Septicaemie, liessen sicIj nicht ganz fern lialten; nur
'^on der eîgentlichen Pyaemie blieb icb verecbont. Von der schon er-
■"^jchten, fast unfelilbar^^n Sicherheit des Erfolges, die unter zablreichen
tTnristanden die bisher hefolgte Méthode mir gewâhrleistel batte ^ war nicht
^Ilzuviel ûbrig geblieben.

Hier mussten aiso Verbâltnisse vorliegen, denen die antiseptische
WirksanQkeit «ics Lister'schen Verfahrens, wie icb es biaber in strengster
■Befolgung seiner VorscbnTten geûbt hatte, nicht gan/. gewachsen war;
^lud in der That liessen sicb ohne weiteres zablreiche Morne nte namhaft
tiacben, welcbe fur das Gelingt^n des antiseptisrhen Expérimentes un*
^nstig wirken mussten.

Das in seinen âlteren Theileii vor ca. 50 Jahren erbaiite Kranken-
haus entspriclit selbstverstândlich nur noch sehr mange Ibaft den An-
%prurben> die wir heu te an ein sf>lches stellen mûssen»

Schr tiefe» relativ niedrige und dunkie Zimraer — ungimstige Lage
der Closets, mit dem Zugang direct vom Krankensaal, mit Fensterôffnuîigen
nach dem gemeinsamen C*irrîflor — énorme Ueberfùllung, so dass der
auf den einzelnen Kranken entfallende Cubikraura Luft kaum mebr als
du Drittel des in Friedrictishaiii vorbanden gewesencii betrug, nàmîich

Q2 SECTION DE CHIRURGIE.

6 — 700 Cubikfuss gegen 1800 — boten sich sofort als eben so leicht
zu erkennende wie schwer zu beseitigende Uebelstande dar. £m weiterer
lag wohl ohne Frage darin, dass die Kranken mit verschwindenden Aus-
nahmen ihre eigene, nicht immer sehr saubere Kleidung weiter zu tragen
berechtigt sind. Die Ânlage eines Sch achthauses fur die Bedûrfnisse der
Anstalt, eines Anatomiegebâudes , in welchem ungefahr 1500 Leichen
jâhriich secirt werden, auf dem zwar grossen, aber nach heutigen Be-
griffen fur solchen Zwecken doch unzureichendem Terrain des Kranken-
hauses, die Aufnahme von durchschnittlich jàhrlich 2 — 300 Phlegmonen
und Erysipelen auf die chirurgische Station, die Lage einer Abtheilung fur
Syphilis und Hautkrankheiten von mehreren hundert Betten in unmittel-
barer Nachbarschaft der ersteren, mit ail den schwer oder gar nicht
aseptisch zu haltenden Eiterungen und Secretionen, die Verpflegung vicier
unoperirbarer jauchender Carcinome in der Anstalt — das ailes sind
Dinge, deren schlechter Einfluss auf die Luft eines grossen Corridor^
Krar.kenhauses nicht erst besonders bewiesen zu werden braucht, mit
denen aber ein modernes Pavillonhospital oder eine kleinere Anstalt wie
die meisten Universitâtskliniken sie darstellen, theils gar nicht oder nur
in sehr abgeschwâchter Weise, theils doch nur unter sehr viel gûnstigeren
Bedingungen zu kâmpfen hat.

Nun kommt die absolute Grosse des Krankenmaterials dazu. Es
genûgt, Ihnen zu sagen, das die Belegung meiner Abtheilung in den
ersten sechs Monaten dièses Jahres eine durchschnittliche Hôhe von fart
genau 500 erreichte, dass sie làngere Zeit die énorme Zahl von 600
uberschritt, dass neben einer Polikh'nik von ca. 14000 Kranken, welcher
fast aile leichten Kranken zugewiesen werden, 3 — 4000 grôsstentfaeils
schwerere oder doch bettlàgerige Patienten auf die Station aufgenommen
wurden, und dass die Zahl der grôsseren Operationen im vergangencn
Jahr beinahe 1400 betrug. In den ersten 7 Monaten dièses Jahres ist dit
Zah) 1000 bereits ûberschritten.

Durch eine vortreffliche Organisation, durch die nach und nac^»
Dank dem bereitwilligsten Entgegenkommen der Verwaltung, crreîcfcT^
Môglichkeit einer vollstândigen Isolirung aller infectiôsen Kranken, du"^c:c»
die Abtrennung einer chirurgischen Secundàrabtheilung , welcher au^&-^
einer Anzahl leichter Kranken eben die Infectiôsen ûberwiesen werc:::^®^
und auf welcher die Detailbehandlung einem zweiten Arzte ùbertra^^3^
ist, ist allerdings das Môglichste geschehen, um einerseits die Gefi^^^^
einer directen Uebertragung von Wundkrankheiten auf das gering^^^^
Mass zu reduciren, andererseits die einheitliche Leitung eines so gev*""^
tigen Organismus ûberhaupt zu ermôglichen. Dass trotzdem die Schwicr " *^'
keiten einer hinreirhenden Beaufsichtigung und Ueberwachung bei ei^^**'
so grossen Abtheilung — namentlich wenn sie der ûbersichtlichen Glie<^-^^'
rung eines Barackenkrankenhauses entbehrt — ganz andere sind, wie ^

kleineren Anstalten , ist selbstverstàndlich. Ich will gar kein gros^^ '^f^
Gewicht darauf legen, dass die Zeit, welche der dirigirende Arst dmcZ^^^^
schnittlich dem (Mnzelnen Kranken widmen kann, eine beschrânktere
und dass nothwendiger Weise den Assistenzârzten eine grôssere
stàndigkeit eingeràumt werden muss, als anderswo — aile hiervon et«
zu fûrrhtenden Nachtheile lassen sich mit der nôthigen allseitigen HiJ^^^
gabe an so emste Aufgaben in ihr Gegen theil verwandein — aber f^^"^^
weit wichtiger halte ich (»s, dass auch die Beaufsichtigung der Wârt — ^^'^
und VVàrterinnen hinsirhtlich ihrer persônlichen Sauberkeit durch ih ^

SECTION DE CHIRURGIE. 93

gTOfise Anzahl — es sind zusammen etwa 50 Personen — ausserordentlich
eiBchwert wird.

Von einer wirklichen Schulung derselben aber bis zu einer Art, wenn
ich es 80 nennen darf: «antiseptischen Bewusstseins< , wie man es bai
dem altgedienten Wartepersonal so vieler kleineren Anstalten findet, kann
bei uns schon desshalb gar keine Rade sein, wail dia zahlreichen lohnan-
deren Erwerbszweiga, dia sich einem krâftigen arbaitsfahigan Menschea
an einem so verkehrsraichan Platze wia Hamburg bietan, dea Krankan-
wârterdienst immer nur als ainan vorûbar gahendea Nothbahalf batrachtea
lassen und dia Heranbildung ainas Stammas tûchtigar und erfahrenar
Wârtarkrâfta ûbarhaupt fast zu ainem Ding der Umnôglichkeit machan.

Ich baba Sia, meina Herran, mit diasen Détails behalligen mûssan,
am zu zeigen, wie raichlich unter dan gagebanan Varhâltnissan die
Galegenheit zur Infection der Wundan vorhandan, wia schwer es war,
aile Gefahren fur dieselben mit Sicherhait auszuschliessan und ain wia
dringandas Bedûrfniss vorlag, dia Carbolsâure, mit welchar man bei
snbtiler Anwendung so glânzenda Rasultata zu erreichen vermag, durch
ein Antisepticum zu arsetzen, walches die pathogenan Kaime antwader
ichneller und sicherer tôdteta, odar abar durch dia Môglichkait einer
anhaltenderen Einwirkung die Chancen des Erfolgas erhôhta.

Es war die Zeit, wo die arstan glânzanden Erfolge von der An-
vendung des Jodoforms gemeldet wurden. Nach vorubergehenden Var-
sachen mit andarn Mitteln wandte auch ich ihm bald meine ungetheilte
Anfberksamkeit zu.

Abar, meine Herren, so gross meine £rwartungen waren, so bitter

war meina Enttâuschung. Trotz vialar glânzanden Einzalrasultate , trotz

des bestechenden Verlaufes zahlreicher schwerer Verletzungen, Operationen

nnd Eiterungen, trotz der enormen desodorisirenden Wirkung, trotz des

^heinbar so gûnstigen Einflusses auf tuberculose Processe, trotz ail dieser

^ schâtzenswerthen Eigenschaften zeigte es sich fur meine Bedûrfnisse

"'enigstens als absolut unzureichend. Ich will nicht von den traurigen

^•ïiahrungen sprechen, die sicherlich wenigstens zum Theil einer, wie wir

J^tzt ja wissen, unvorsichtigen und ûbermâssigen Verwendung des Jodo-

'orms Schuld gegeben werden mûssen, obwohl ich schwere und selbst

'^dtlicbe Vergiftungen erlebt habe bei Dosen, die auch heute noch als

^ï'iaubte gelten. Die Fiction von der Unschàdlichkeit dièses gefahrlichen

^littels ist ja, trotz der Versicharungen und des Spottas meinas Harrn

^Orradnars, lângst zarstôrt und iiberall ist die anfangs !>einahe unbe-

^^hrànkte Verwendung auf ein bescheidanes und vorsichtiges Mass zuriick-

^^fuhrt. Aber as zeigte sich, dass, trotzdem die Desinfection der frischen

.^tmden und ihrer Umgebung in alter Weise mit der Carbolsâure ins

^erk gesetzt wurde, das Jodoform noch viel weniger als der Lister* sche

^Cclusivverband im Stande war, Sepsis, PIrysipele und Pyâmia zu ver-

*^îndern. Ich habe es schon anderwàrts ausgesprochen, und viale Be-

pbachter haben das bestàtigt, wie namentlich das Erysipelas unter der

^^rrschaft des Jodoforms eine fniher ungakannte Ausbreitung und Hâufig-

^^ît gewann. Aber nicht genug damit, dass es hâufiger wurde: seine

^ôsartigkeit nahm in noch viel intensiverem Maasse zu. Was ich seit dem

J^hre 1872, wo wir zuerst die Lister'sche Behandlung in die Halle'sche

^linik einfûhrten, nicht mehr gesehen hatte, gaschah. Dia Erysipela

^^hrten grôsstentheils in der rapidesten Weise zur typischen embolischen

^yàmie. Der Verlauf war immer derselbe: Kine pràchtig granulirando

94 SECTION DE CHIRURGIE.

Wunde, ein dicker Jodoformbelag , sorgfaltiger Verband, auf einmal
Schûttelfrost, Temperatur von 40 — 41, âusserst elendes Befinden, Erjdpel.
Am folgenden oder nâchstfolgenden Tage neuer Schûttelfrost, metastatiache
Gelenkeitening — dann neue Frôste, Lungenembolien, Ictenis, Schweisae
— kurz das Ihnen allen bekannte Bild mit dem sichem tôdtlichen Ausgang.

Wâhrend ich im Friedrichshain im Verlauf von fûnf Jahren anter
mehr aïs loooo stationâr behandelten Kranken 26 Erysipele mit xwtà
Todesfâllen erlebte, wâhrend im Jahre 1880 im Hamburger Krankenhause
II Erysipele mit drei Todesf&llen vorkam, brachte schon die erste Hâlfte
des Jahres 1881, in welcher die ersten Versuche mit dem Jodoform und
der allmâhlige Uebergang zu ihm hineinfielen, ebenfalls 11 Erysipele mît
2 Todesfâllen. Dann aber, als vom Juli ab das Jodoform immer mehr
zur Alleinherrschafl kam, stieg der Zahl derselben vom Juli bis December
auf 23, und wir hatten unter diesen 23 nicht wem'ger als 9 Todesfalle;
und im Januar 1882, wo ganz wesentlich nicht mehr mit Pulververb&nden,
sondem mit Jodoformgaze gearbeitet wurde, erlebten wir 5 Erysipele mît
4 tôdtlichen Ausgângen, im Ganzen also in 13 Monaten die erschreckende
Zahl von 39 Erysipelen mit 15 Todesfâllen, von denen 17 mit 6 Todten
unter Occlusivverbànden mit reichlichem Jodoformpulver, 5 mit 4 Todten
unter Jodoformgaze entstanden waren.

Hiemach wird es jeder begreifiich finden, dass ich den Muth zn
weitéren Ezperimenten mit einem Mittel verlor, welches vor Infectionen
so wenig sicher schûtzte und welches andererseits noch ausserdem durch
schwere Intozicationen Leben und Gesuadheit der Kranken bedrohte ^}.

Kurz vor dieser Zeit waren die bekannten Verôffentlichungen onseres
Reichsgesundheitsamtes herausgekommen, in welchen Robert Koch voa.
Neuem auf die ausserordentlich starke desinficirende Kraft des Sublimâtes
aufmerksam machte. Da mir ausserdem bekannt war, dass Bergmanx^
bereits seit Jahren Sublimatverbandsstoffe benutzte und mit dem Erfolg^cs
zufrieden war, so wurde mir der Kntschluss leicht, ebenfalls einen VersttCite
damit zu machen.

Ueber unsere ersten Resultate damit hat bereits auf dem deuttcb^^
Chirurgencongresse von 1882 mein frûherer Assistenzarzt, Dr. Kûmna^^
berichtet. Sie waren ausserordentlich ermuthigend, und was uns v^^
vom herein mit besonderem Vertrauen zu dem neuen Mittel erfullte, mt^

*) Herm Mosetig, welcher in seiner Entgegnung auf vorstehende Angaben den ^^J^
des Jodoforms als Antisepticum dadurch zu retten sucht, dass er sagt, das J»^
1881 sei besonders reich an Erysipelen gewesen, bemerkeich, dass ich niemals ^J^
hauptet habe, die Erysipelen seien bei mir durch das Jodoform hervorgebr»^^^
sondern nur, dass es keinen genligenden Schûtz gegen dieselben gewShrt t^^^
Das aber, meine ich, muss man von einem guten antiseptischen Verfahren v^*"
langen, und die Sublimatbehandlung leistet das auch im vollsten Masse — ^^
Lister'sche Verband ebenso, wenn auch etwas weniger sicher. Dass ^""^
mit einer Combination von Sublimât- und Jodoformbehandlung weit bessere R^^^
tate haben wird, gebe ich Ilerrn Mikulicz ohne weiteres zu. Auch ich bin 1*^^^
blind gegen die schâtzenswerthen Eigenschaften des Jodoforms und benutze e^ *
Form von Jodoformgaze, nach sorgfiUtiger Desinfection der Wunden mit Subli****^
fttr ganz bestimmte Zwecke, so zur Stillung von Blutungen aus gr5sseren Gefï^^^^
als Tamponade, zum Verband von Wunden, bei denen mit flllssigeren oder lôslich^^"?^
Mitteln Uberhaupt keine Antiseptik getrieben werden kann, wie in der Mundhô-^*^,
am Mastdarm etc. Ftlr den allgemeinen Oebrauch des antiseptischen Verb»^^
mittels aber erreicht es nicht einmal die Carbolsâure und noch viel weniger ^*^
Sublimât in der Sicherheit der "Wirkung.

SECTION Dl CHIKURGîE.

das aofortîge Eriôschcn der Erysipele, Sie verschwanden mit demselben
rage« an weichem das jodoform durch das Sublimât eraetzt wurde, um
iiicht wiederzukehren *)*

Aber auch im Uebrigen hîell uns das Sublimât fur die Wundbehand-
ng vollkommen, was es nach den vorliegenden Erfahrungen als Des-
inficieru versprochen batte, und heute, nachdem es seit 2V1 Jahren im
Wescntiichen das eirizige Antisepticum auf meiner Abtheilung gewesen ist,
on kh nur womôghVh noch in verstàrktein Masse bestàtigen, was schon
nach einîgen Monaten von Herm Dr, Kûmmel gcsagt worden ist. Nicht
DUT ist die Sicherheit gegen schwercre Infectionen eine vollkomroene, son-
dem die Wunden zeigen durchschnittlich einen so idealen, reizlosen Ver-
lauf, wie es selbst unter der Carbolgaze nicht in gleicher Vollstândigkeit
ttnd Hàufigkeit beobachtet wird.

Gestatten Sie nun* dass ich Ihnen mit zwei Worten das Wenige mit-
theile, was ûbcr die Technik sejner Anwendung gesagt werden muss,

Wir bemitzen fur gewôhnlich zwei Lôsungcn, die stàrkere 1:1000, die
schwàchFTe i : 5000* Die erstere dient zur Desinfection der Hànde, der
Haut des Kranken» der Schwàmme und Drainrôhren und aller Wunden,
welche zufallig entstanden sind und von aussen hereingebracht werden;
die zweite. schwàchere, zur Berieselung von Opéra tiens wunden in zweifel*
I08 gesunden Geweben. Wird an Theiten opcrîrt, die nicht mit Sicherheit
als gesund angesehen werden kônnen , so wird die Btîspûlyng mit der
fichwâcheren Lôsung von Zeit zu Zeit durch eine solche mit der stàrkeren
ersetzt* Allerdings vertragen die meisten Mensclien und die meisten Wun-
d«^n die dauemde Bespîilung mit der i %(» Lôsung wàhrend der ganzen
Opéra tionszeit. Die Gewebe leiden nicht darunter^ die Wundreaction, die
Neigung zur prima inteotio, die Stàrke der Sécrétion wird in keiner merk-
iichen Weise dadurch beeiniusst und kletnere Wunden kônnen ohne jede»
Bedcnken allein mît der stàrkeren Lôsung behandeit werden. Beî groseen
Wundflâchcn fiihrt ein ausgiebigerer Gehrauch desselben indessen doch
nicht selten zu ïntoxicationen, die bei Verwendung der schwâcheren Lôsung
von mir noch nicht beobachtet sind* Zur Verhiïtung einer Infection
wâhrend der Opération ist die Letztere vollkommen ge-
n ûgend.

Zum Vcrband wird im Weaendichen das Torfraoos (Sphagnum) be-
nutzt, welches vor etwas mehr als einem Jahre von Leisrink und
Hâgedorn empfohlen \%^rdt% damais iibrigens auch auf raeiner Abtheilung
schon in fast ausschliesslichem Gebrauch war. Die frûher benutzen Trâger

*) Vereinzelte Ausnahroen verstlrken nur die Beweiskraft des obeii gesag^ten ; so
wurden eitiige Gesicht5erysipele beobachtet, und 3 Erysipele von Wunden, die
nicht mehr mit Sublimât behandeU wurden^ em Beweii, dass es an dem Infections*
«toflf nicht fehite. Allé dièse Falle verliefcn glUcklich, Elnen todtîichen Ausgaiig
pahm leîder ein vierter, in welchem offenbar eine directe Ansteckung stattgefunden
atte.

Eine neu aufgenrjmniene l*hlegmone cmris wird eines Abends, da die Ab-
theilung fUr Infeetiôse tlberfilllt war, neben einer TC^àihngen Greissin mil fasi geheiher
Oberarmamputation gclegt^ deren Siumpf nur noch mit einer feuchten Sublimât-
compresse bedeckt war. Am andcm Morgen zeigt sich, dass sîch ein Erysîpcl
iu der Fhlegmonc hirijriîgesclîl hat. Die l*ûtientin wird nun sofort verïcgt, abcr
"die «ehr iioruhige Amputirte, die sich fortwahrend an dem Vcrband zu schaflfcn
TAiftchte, bekam ein Erysipel und starb nach wcnigen Tagen an Erschopfung.

Das ist aber auch ailes, was in Zeit von §0 Monaten an Erysipelen vorge*
kommen ist.

«6

SECTION DE CHIKUTIGIE,

fîir das Antiseptictim, Asche und Sand, habe ich seit etwa i Vt Jahren
gTdsstentheîls wieder aufgegeben, (nur der Sand wird zum Ausfûllen voa
HôhîeQwundeTi, namentlich Knochenliôhlen» hin und wieder nocb benutzt]
nicht, weil ich mît ihren Wirkmigen besonders unzufrieden gewesen wâre,
— man bekommt auch mit ihnen, wie wir gezeigt haben» glâîuende Ré-
sultâtes — sondern, weil das Moos elastischer, sauberer und leichter zu
haodhaben. somit fur Arzt und Kranken angenehmer jst» Das Bessere ist
der Feind des Giiten. Damais war es mîr von bedeutendem Intéresse zu
zeigen, dass auch mit Sand und Asche, mit Stoffen, die ûberall zu haben
sind, gute und jîweckenlspreehende Verbànde hergestellt werden kônneo^
oh ne einen Augenblick zu verkennen, dass aie nicht gerade etwas Unùber-
treffliches darstellen,

Vor der jelzt vielfach beliebten Holzwolle hat das Moos deo nicht
unbedcutenden Vorzug der lângeren Faserung, die es krauser Charpie
nicht unâhnlich macht, und den damit hergestellten Verbandstûcken eine
âusserst gleichmassige Dîchtigkeit verîeiht. Die Holzwolle mit ihren kurzen
Fasern ballt sich dagegen, naraentlîch in den grôsseren Kissen, leicht zu
einzelneo Klumpen zusammen, und es bedarf bei der Anlegung des Ver-
bandes grosser Aufmerksamkeit, a m die Entstehung von Lûcken in der
FùUung der Kissen und somit von Stellen siu vermeiden, an denen die
Wunde ohne genùgenden Schutz den Einflûssen der âusseren Luft mit
ihren Schadlichkeiten augesetzt ist ^).

Das Moos wirdi nachdem es von zufàlligen Beimisclmngen môghchst
sorgrâltig befreit worden, einige Stunden in eum Sublimatlôsung von
1 : 500 gelegt, dann mît den Hànden stark ausgedrûckl, und nun in noch
feuchtem Zustande so in eine Huile von Sublimatgaze eingenàîit, dais
Kissen von etwa 2 Ctm. Dicke entstehen. Die Kissen haben fur die ver*
schiedenen Zwecke naturlich eine sehr verschiedene Grosse. Die von uns
gewôhnlich vorràthig gehaltenen sind quadratische von 12, 1 8 und 40 Ctm*^
und rechteckigf von 12:18, 18:36, 56:54» 54: 70 Ctm. Seitenlànge. Die
fertigen Kissen werden sofort in noch feuchtem Zustande in Pergaraent —
papier eingeschlagen und in einem mit Glasplatten ausgekleideten hôlzeme^'
Kasten aufljewahrt, Bei uns wird indess in der Regel nicht viel mehr a
der Bedarf fur einen Tag im Vorrath gehalten, Sollte bei lângeren Aix
bewahrungen das Moos trocken geworden sein» so mûssen die Kissen v<:» :»

^) Die so eifrig venlilirte Frage, ob Moos, Torf, Hokwollc oder ein anderer St<>^
ein paar lYocente FlUsaigkeit mehr oder weniger auftusaugen ira Stande ist, als <rli«
tlbrigen, verdient, meiiier Ansicht nach, nicht entfemt die Aufmerksamkeil, wel<3^^*
man ihr gewiilmet hat, Bei der gcringen Sécrétion aseptlscher Wuiideii, wird *^*^
Absorptionsfahigkcit der meistert jetxt Itenulzlen Stoffe seUen ganz in Anspr«-*'*^*'
genommen, und noch seltencr wird ein geringes Plus oder Minuâ dieser Eig'^^**'
schaft ausschlaggebend werden dafur, ob ein Verband ein Tag frtlher oder spit ^^''
gcwechselt werden muss. Uebrigens leiden, melnes Wiasens, sâmmtUche TabeX'^*^
Uber Absorptiotîsfihigkeit von Verbnnfisloffen an dem sehr groben principiel^^"
Fehler, dass stels die Gewichlsprocente der absorbîrbaren FlUssigkeitsmengen s^^""
der Volumenprocente berechnct werden. Bei einetti solchen V'erfahren îst naC:"'^'"
Uch der specifisch schwere Verbandstoff von vornheretn im Nachlheil, Viûr^^^^
nun Stoffe von so verschiedenem speciriscbeii (iewitht wie Torf tmd Sand rail ^**"*^
ander vcrglichen^ wie beîspielsweise in der Neuber'schen TabeUc, êo eracheinL *^'^J
bekttnntlich ausge?-eichnete Aufsaugungsvermogen des Sandes als verschwind^ *^
klein gegentilter dem Torfes — qvod erat deraonslrandam. — Cegen solche ^.^^
gereimtheiten im Gewande einer exacten Forschung muss demnach prosles-t-*
werden,

SECTION DE CHIRURGIE. 97

neuem in Sublimatlôsung eingetaucht und wieder ausgedrûckt werden.
Ganz trocknes Moos hat seine Saugfahigkeit ungefahr ebenso eingebûsst
wie ein ganz trockner Schwamm.

Sublimatwatte und Sublimatgaze, welche neben dem Torfmoos fur be-
stimmte Zwecke ihre Verwendung finden, werden jetzt ebenfalls einfach
durch Eintauchen der betreffenden Stoffe in eine wâsserige. nur mit etwas
Glycerin versetzte Sublimatlôsung hergestelli. Dieselbe besteht aus einem
Theil Sublimât auf 450 Wasser und 50 Glycerin. Watte und Gaze kônnen
schon nach einigen Minuten durch eine kleine Wringmaschine gezogen
werden, werden eine Stunde zum Trocknen aufgehângt und sind dann
zum Gebrauch fertig; sie werden ebenso aufbewahrt wie die Moos-
kissen.

Der Glycerinzusatz verhindert durch dessen hygroscopische Eigen-
schaften das gâ^zliche Âustrocknen der Verbandstoffe und erhôht ihre
Saugfahigkeit.

Die schon von Kûmmell angefûhrte Glaswolle oder Glaswatte, ein
' Gewirr feinster, seidenartig glânzender, gesponnener Glasfâden, von ausser-
ordentlicher Weichheit imd Schmiegsamkeit, nimmt nach wie vor unter
unsem Verbandmitteln einen hervorragenden Platz ein. Sie wird dauemd
in einer 1 ^/o wâssrigen Sublimatlôsung aufbewahrt, und aus dieser erst un-
mittelbar vor dem Gebrauch entnommen.

Die von Kûmmell mitgetheilte Vorschrift fur die Darstellung von

Sublimatcatgut hat eine kleine Abânderung erfahren. Das Rohmaterial

wird, fest auf dicke Rollen gewickelt, in eine wâssrige Sublimatlôsung ge-

iegt. Auch die dûnneren Sorten verweilen darin 6, die dickeren 12 Stun-

den. Dann legt man die ganzen Rollen einfach in absoluten Alcohol.

Schon nach weiteren 12 Stunden ist das Catgut zum Gebrauch fertig.

Auch die weitere Aufbewahrung geschieht nur in absolutem (95 %)
Alcohol ohn» weiteren Zusatz. Das Catgut bleibt so prâparirt, dauemd gleich-
msUsig fest, wâhrend es, bei Zusatz, auch nur kleiner Quantitâten Sublimât
2UJ11 Alcohol, entschieden allmâhlig etwas zerreisslicher wird. £s ist sehr
^<^Hmieg8am, knotet sich leicht, reizt die Wunden nicht und resorbirt sich sehr
Prompt, je nach der Stâxke des Fadens und der Energie des Sto£fwechsel»
^ïid der Circulation an dem betreffenden Kôrpertheil, in frûhestens 3 — 4
^a^en, lângstens 2—3 Wochen.

Die stàrkeren Nummern brauchen indess immer wenigstens 9 — 10
* a.çe zur Aufisaugung.

Ich bin mit diesem Sublimatcatgut so zufrieden, dass ich ausschliess-
^^ch damit unterbinde und fast ausschliesslich damit nâhe. Auch zu sâmmt-
^^chen Massenligaturen und Stielunterbindungen bei Ovariotomien, Utérus-
^3ctîrpationen u. s. w., zu allen Darmnâhten, Colporrhaphien etc. etc. bediene
*^h mich lediglich des Catguts, ohne dass es mir jemals den Dieast ver-
•^^t hâtte. Nur wo starke Spannungen zu ûberwinden sind, wie z. B. bei
'^^^ïichen Dammplastiken, werden einzelne Draht- oder Seidensuturen ein-
-Sreschaltet^).

■) Wir beziehen das rohe Catgut von Dr. F. Dronke, Berlin W., Potsdamentrmsse
29. Dasselbe zeichnet sich, wenn auch mitunier etwas weniger feste Fad«n Tor-
kommen, im Ganzen durch eine sehr grosse und gleichmâssige Festigkeit, Scluiii«g-
samkeit und durch einen sehr glatten und runden Faden aus. Die Glaswatte
stammt aus bôhmischen Glasspinnereien und ist bei Hasche &Woge, Hamburg,
Catharinenstrasse zum Preise von 46 Mark pro Kilo zu haben. Unser Verbnocii
beUuft sich auf etwa 2 Kilo im Jahr.

^hirurj<ie. 7

SECTION DE CHIRURGIE.

Dîe Anlegung des Verbandes geschicht nun in folgender Wcise.
Nachdem mit Hulfe von zwei ganz grossen Schwâmmen noch eînmal
ailes Blut aus der Wunde mit festem Druck herausgepresst ist. werden
genàhte Wunden zunâcbst mit einer dùnnen Lage der unmittelbar vorher
aus der i %ïgen Sublimatlôsung entuommenen, noch feucbten Glaswolle
bedeckt,

Darûber kommen je nach Grosse imd Gestalt der Wunde kleinere
Mooskissen in wecbselnder Zabi, welche die Aufgabe liaben, aile Uneben-
heiten aQszufùllen, und ^berall die Wundtheile, die mit einander verkieben
solîen, in ganzer Ausd îhnung sicber gegen einander gedrûckt zu erhalten.
Zu dem Zweck werden sie, im Bediirfnissfall selbst jedes einzelne fur sich,
sofort mit einer aus Sublimatgaze gefertigten Binde in der gewunschten
Lage befestigt, wobei in der Regel ein ziemiich bedeiiteoder Grad von
Compression ausgeûbt wird. Das Ganze wird dann noch etnmal mit einem
grossen* den Unter^^erbaod nach allen Seiten weit uberragenden, Moos-
kissen eingehullti und auch dièses mit einfachen Gazebinden, denen wir
schliessiich in der Regel norh eine feuchte , appretirtp, klebende Binde •
hinzufûgen, fixirt.

Offene Wunden werden tbeils mit Sublimatkrùllgaze oder scîtener
mit Sublimatsand aQsgefûllt, theils einfach mit einer dùnnen, glatten, etwa
2— 4fachen Gazescbicht bedeckt . und dann mit dem Mooskissen ver-
bunden*

Ich raôchte besonders hervorbeben, dass ich von jeder Verwendung
irgend eines wasserdîchten Stoffes bei meinen Verbànden absehe* Weit
entfernt davoUi dass man etwa mît seiner Hulfe die Verbânde langer
liegen lassen, das Durchschlagen der Secrète weiter hinausschiebeo kôunte^
bewirken sie gerade fias GegentheiU Eine wasserdichte Umhûljung hindcrt
die Verdunsiung des Wundsecrets sowohï wie die Hautperspiration» und die
feuchte Wàrme, die sich nun entwickelt, vermehrt ganz direct die Wund*
sécrétion um ein betrâchtliches. Durch die Mooskissen allein, welche jeden
Troplen Secret sofort ûber eine môglichst grosse Flache verbreiten, fiiidct
dagegen eine ganz ungehinderte Verdunstung statt. Die Secrète werden
eingedickt, und wàhrend seïbst bei grossen» offenen Wunden die Verbânde
sehr lange trocken bleiben, hôrt bei kîeineren hàufig die Absonderung^
sehr bald ganz auf, und es koramt zu einer Heilung unter dec
Schorf.

Ks ist mir femer nicht zweifelhaft» dass die rasche Austrocknung de
Wunde auf das Gelingen der prima intentio einen ungeniein giin3tig& — ^-
Einfluss ausûbt, wie ich andererseits der Ueberzeugung bin, dass das ur
durchîâssige Lister'sche Protective, indem es dea dûnnen Schorf zwîsche
den Ràndern einer genâhten Wunde feue ht und weich erhâlt, nichi m.
die Consolidation der erst&n Verklebung stark verzogert, sondern auch d:^
Dauer der lofectionsmôglichkeit der ichoû verklebten Wunde ganz unnôthic
verlângert. Es bedarf keines Beweîses, dass ein feuchter, weicher Schoi
ein weiches Coagulum, den Fâuïnisserregern einen viel bequemeren
griffspankt bietet^ ais ein ganz trockener.

Die oben erwahnte GïaswoUe bat sich uns nun als ein ganz besondei-
geeignetes Material bewiesen, eine genàhte Wunde in den fur die prîj
intentio denkbar gunstigsten Zustand der prompten Trockenlegung zu ve^
setzen. Dîe capillare Saugkraft derselben ist eine ungemein grosae^ §o d
jeder Tropfen der anfangs abgesonderten blutig serôsen Wundflûssigk
in der diinnen, die ganze Wunde deckenden Schicht der Gîaswolle

ACTION Dl CHIRURGIE,

mit grôsstcr Schnelligkeit in der Flâche ausbreitet iind an das Moos weiter
gegeben wird, wo er dann verdunstel.

Unter diesen Umstânden verliess die Sécrétion in kùrzester Zeit ganjs-
Die Glaswolle backt mit denj gànzHch aiistrocknenden Secret zn einem
festen collodiumartigen Schorf zusammen, der der jungen sich bildenden
Narbe einen weiteren sichereo Schulz gegen mechanische Schâdlichkeiten
sowohl wie gegen Infection gewàbrt, und der Erfolg ist ein ganz ausser»
ordentlich reactions loser Wimdvcrlauf, eia beinahe unfehlbares Gelingen
der prima intenlio und die Bildung einer ungemein glatten und feinen
Narbe*).

Die Drainage, auf welche ich eine sehr grosse Sorgfalt verwende»
wird fast ausschliesslicli mit Gummidrains bewerkstelligt. Aile die sehr
dankenswerthen und von mir vielfach geprûften Versuctie, andere Materiatien
fôr die Drainage zu bcnutzen oder dièse ganz ûberflûssig zu roachen, haben
meiner Ansicht nach trotz vieler sehr schôner Resoltate noch nicht zu dem
Grad von Sicherheit vor Secretverhaltungen gefûhrt> wie m an sie mit dem
Gummidrain ohne grosse Mûhe erreicht; und obwohl ich diesen Be-
strebungen Behr sympathisch gege nûberstehe, will ich einstwtrilen doch Ueber
auf den Ruhm, eine Anzahl grôssere Wunden unter einem einzigen Ver-
bande geheih zu haben, verzichten, und mich der Mûhe eines einmaligea
Verbandwechsels unterziehen, ats hin und wieder eine unangenehme Ré-
tention erïeben. Auch die Glasflechtent die eine Zeit lang auf meiner
Abtheilung fast aussrhliesslich im Gebranch waren, finden nur noch eine
be^chrànkte Verweodung, Ks kommt nemHch vor, dass die Secrète an
der Mûndung des Drain kanals so rasch eintrocknen, dass jede Capillar»
wirkung aufhôrt und Retentionen eintreten, und wenn dièse auch bei der
Sublimatbehandlung sehr merkwûrdiger Weise fast immer nur in Ansamm*
Itmgen von rein serôser oiler synovia ahnïicher^ gânziich aseptischer Fliis-
sîgkeiten beslehen» nach deren Abfluss doch noch sehr hâufig eine un-
mittelbare Verkiebong der Wundflâchen zu Stande kommt, so wird dièse
in anderen Fàllen eben doch gestôrt. So brauchte ich die Glasflechten
im Wesentlichen nur noch bei kleineren Wunden, bei denen Gummidrains
die Theile unverhâltnîssmàssig anseinander dràngen wurden, nnd bei grosseren
als Adjuvans, indem nehen ein kurzes Gummirohr am Wundausgang, làn-
gere Glasflechten in die tieferen Buchten und Taschen gelegt werden,
welche nicht bequem an ilirer tiefsten Steïle durch Contraincisionen zti-
gânglich gemacht werden konnen,

Der Verlauf ist nun bei allen Wunden, welche ûberhaupt prima heilen
kônfien, ein ganz typîscher und wiederholt sich mit sehr geringen Varianten

') Ob es gerâcje nothig ist, die tilaswûlle in einer 1 **/ni:gen Subîimatlosiuig atif2U*
bewabxen, ist wohl sehr fraglich. Die gewëhnlîche Concentration von 1*/qo wilriîe
Vfohl auch gentigen. Wir haben indess die zm Anfang gewâhîte Concentration, die
auch der Wunde einen letzten sichem SchratJt gegen Infection von aussen gewîihren
sollte, beibehalten, da den vorzUglichen Erfolgen kemerlei Nachtheile gegenUber-
standen. tirossere offene Wunden darf tnan freiiith niclit damit verbinden, wenn
man nicht eine sehr erheblkhe Intoxications-Gefahr laafen wilL Andererseits wUr-
den skh die feinen Glasfasern mit den fieweben zu sehr verfiizen. Hier ist aber
auch gar keinen Grund fllr die Verwendung der Glaswolle vorhanden, da die
Secrète Uberall, wo sie eniEtehen, sofort von selbst mit aufsaugenden Stoffen in
brciter Fiache in Bertihrung treten, wahrend es sich bei genâhten Wunden darum
handelt, die aus einzelnen engen OfTnungen hervorqucUcnde Wundfltissigkeit mog-
lichst rasch und stcher auf eine grëssere Flâche zu vertheilen.

SECTION DE CHIRURGIE.

jmmer in derselbee Wtâse. Die locale Réaction ist bis auf einen bald
vorûbergehendeu Wundschraerz -^ der bei Sublimatbehandlung vielleicht
im ALIgemeitien etwas stârker ausfallt, als bel anderen Methoden, aber
auch hier oft gànzlich fehlt — gleich Kull. Eine ailgemeine Reaction fehit
entweder ganz oder besthrànkt sich auf ein aseptisclies Fîeber, welches am
Abend des zweiten Tages seinen Hôbepunkt erreicht, und ira Laufe des
dritten verschwindet, Ben sensihelo Fersonen wird dabei zuweiien eine
Temperatur von 39^ crreicht und selbst um ein geringes iiberschritten.
Das gute Allgemeinbefinden und dic^ Scbmer^ilosigkeit der Wunde stnd
dann geniigeiide Grûnde, um trotzdem deii Verband ruhig liegen 7.u lassen^
und der Fieberabfall am dritten Tage beweisl die Ricbtigkeit dièses Ver-
fahrens, Erst eine langer anhaltende Temperatursteigerung x^iirde auf Un-
regel mâssigkeiten im Wundverlauf schliessen lassen.

Die Drains entfeme ich bei genàhten Wunden in der Regel am 7.
Tage, vorausgesetzt, dass die pritnâre Verkleliung in reg elroàssiger Weîse
erfolgt ist und dass beim Verbandwechsel die DrainrÔhren sicb entweder
leer oder mit einem nicht zerfallenen Blutgerinnsel gefiillt zttigcn, Dann
aber werden auch sàmintHche DrainrÔhren ohne Rûcksicht
auf ihre Lange ganz und auf einmal lierausgezogen. Unter
einen zweiten, dem oben bescbriebenen gleichcn, nur etwas weniger dicke
Verbande tritt dann in den nàchsten 6— -8 Tagen unfeblbardre
voile Heilung ein. jede Spur von Eiter oder eitrigem Sérum im Drain
verbietet dagegen dessen gânzliche Entfernimg.

Obne Frage ist man indessen fast iiberalî berecbtigt, die Drains viel
friiher wegzulassen. Meistens baben sie ihre Dienste wohl nach 24 Stun-
den voll geleistet und bei manchen Wunden erfolgt die prima intenlio
entsrhieden leichter bei so friiher Enlfemung derselben. So liabe ich mich
seit eniiger Zeit gewohnt, bei Huftresectionen, namentlich kleiner Kinder,
welche sich noch verunreinigen, die Drains schon am Tage nach der
Opération herauszunehmen. Gerade in diesen Fàilen habe ich gams auf-
fallend fiàufig eine voile prima intentio erlebt, die bekanntlich nach der
Hûftresection ganz besonders schwierig zu erreichen ist* Freilicb bin ich
aurh ein paar Mal genôthigt gewesen^ die Drains von Neuem wieder ein-
zufùhren. Gewigs wird unter snlchen und âhn lichen Verhàltnissen das
Drainrohr oft zu einem bequemeri Wege, auf welchera Infectionsstaffe in
die Tiefe der Wunde gelangen, und es i*mpfiehlt sich, diesen Weg so
rasch wie môglich ungangbar zu machen.

Dass das Sublimât auch bei der Behandlung infîcirter Wunden ssùh
als màchtiges Desînfeclionsniittel bewàhren wûrde, konnte man von vom
herein annehmeo rmd wird durch die Erfahrung bcstàtigt. Ob es hierm
îndessen durchgehend, d, h, bei ail m verschie den en Wundinfec-
tionskrankheiten, anderen Antisepticis ûberlegen ist, und ob bei in-
tensive rem Gebrauch stàrkerer Lôsungen nicht unter Umstânden die Ge-
fahr der Intoxication den zu erwartenden Nutzen ûberwiegt, darauf wird
erat eine langere ErfaJirung, unterstûtzt von eingehendercn experimentellen
Prufungen der Einwirkung verschiedener Antiseptica auf Reinculluren der
verschiedenen pathogenen Bactérien, eine erschôpfende und allseitig be*
friedigende Antwort ertheilen kônnen. Was ich bis jetzt darùber sageD
kann, ist etwa folgendes:

1 . Die einmalige energische Désinfection, auch der grossten Wunden
durch Auswaichen, Ausspritzen, Ausreiben der Wundflàche, aller Gange,
Bucbten und Hôhlen mit einer Sublimatîôsung von t : looo, selbst das

SECTION DE CHIRURGIE.

lOI

.uswaschen von grossen Empyemhôhlen, vereiterten Echinococcussâcken etc.
lit derselben, ist in ditj unendlichen Mehrxahl der Falîe ohne ailes Be-
lenken, (ùber Ausnahmen von dieser Regel s< u.) und es kanii gar kemem
[weifel unterliegen^ dass nach einer gleichen Anwendung der 5*^/fj oder
ch nur der 3*^»tigen Carbolsâure die Gefahr einer bedenklichen Intoxî-
tion gaoz unvergleichlich vie] grossier sein wûrde, Ganz besonders in
ie Augen fallend isl dieser Unterschied bei jûngeren Kindern. Wahrend
ieselberi bekanntlich gegeii Carliolsaore ganz ausserordentticb eiiipfiiidych
d und ïuweileû schon diirch die vorsichtigste Verwendung seibst schwacher
rôsungen — ja scboD allein durch den Gebrauch k! einer Mengen trockner
Carbolverbandstofîe in grosse Lebensgefahr gebraclit werden, werden sîe
urch das Soblimat so gut wie gar nicbt afficirt. !\Tan kann es im Gegen-
rieil als Regel anseben, dass Kinder das Sublimât weit besscr vertragen
Is Er\\achsene und dass seibst die leirhtesten Formen der Quecksilber-
«rgiftung beî ibnen unendlich selten beobachtet werden.

Eintge Maîe babe ich (ieiegenbeit gehabt, die Wirksamkeit der 5 *7oîgen

îarbolsâure und das i ^oo Sublimâtes direct mit einander vergleicben zu

tinen. Zweimal handelte es sich um infectiôse Kniegelenkeiterungen bei

ingen» kràftigen Menschen, von denen die eine durcb eine Stîchverletzung,

ie andere durch unhekannte Ursat lie entstanden war» Kine sehr energîsche

Âuswascbung ries tielenkes mit 5 "/niger Carbolsâure war in beideri Fallen

wirkungslos, Fieber und Srbraerzeii blieben in gleicher Hôbe und am

folgenden Tage war das Gelenk auch wieder mit Eiter gefùllt. Die nun

vorgenommene Auswascbung mit i %ii Sublima tlÔsung coupirte dagegen

die Kiterung sofort. Und ganz dieseîbe Frfabrung macîite ich mit einem

Hiiftgeïenk, welches durch die bekannte râtbselhafte iiretbrale Infection zur

ereitertïDg gekommen war^ so dass icb seitdem zur Auswascbung «lerite-

lenke bei allen infectiôsen Kntzùndungen, die frûber henutzte Carboïsâure

durch das Sublimât ersetzt babe ').

2. Schwere Wiindinfectionen, Wuntidipbteritis, Hospitalbrand, welche
:hr eoergische, tiefgreifende Desinfectionsmittel verlaTigen, kônnen unter
Umstânden mit Vortheil auch mit stàrkeren Sublimatlôsungen verbunden
werden.

So stand eine ausgebreîtete Wuriddiphterîtis» die sirb an eine ausser-
halb meiner Abtheilung vorgenommene Leistendrûsenexstirpation ange-
Bchîossen und durch Arrosion der Arteria femoralis bereits zu einer
hwt^ren Blutung gefnlirt batte, sehr scbnell nach einem Verband mit ia
/oiger Subliraatlôsung getauchter, wenig ausgednîrktcr Watte; es bîldete

*) Nach riemlich ausgetîehiiteri Erfahrungen, die in dieser Richlung auf meiner Abthet-
îung gemacht wurden^ kann man in der WirkuTig vun Carboliôsiutgen und Sublimât
auf erkrankte Synovialmembrane einen durchgreifenden Unterschied feststelletj.
Hei der Carholsâure isl die eigene reizende Wirkung bedeutend stârker, bctm
Subhmat die desinïi ci rende. Bei allen infcctiosen Entzdndungen, traumatischen
Eiterungen, beî den fielenkent^llndungen nach Scharlach, Typhus, Mascrn, Tocken,
acutc» (>elenkrheumati<imu.s, t;onorrh«>e etc. ist es dahcr von entschiedcnem Vor-
theil, sich des Sublimats zu bedicoen. Einerseits wird die infectiôse Entï.itiulung
dadurch sicherer beseiligti andererseits fallt der chemische Rei?. geringer aus und
dadurch auch die Neigung «ler Synoviabs zur Schrumpfung und adhîisiven Enl-
ztlndung. Bei den chronÎKchen lîydarthrosen dagegen lileibl wieder ilas Sublimât,
wenigsteriA in der Lùsung v«ni l *'/ot* ^^.sl gan/. wirkiingstos. Hier, wo eine ctwaA
>stiirkere Réaction, eine >tarkere Schrumiifung der Kapsel erwtlnàcht und gerade
ilje Hedingungen des Erfolges sind, ÎM îhm {lie Carbûlsiiure beiWeilem Uhcrlegen,

t02

SECTION DE CemURGlE,

sich darunter ein ziemlich dûnner Schorf, und der weitere Zerfall hôrte
auf. Das ging aber nicht ohne Stomatitis und eînige blutig-schleîmige
Durchfalle ab, die zwar den jungea, kraftigen Meoschen, um den es sich
hier handelte, nichts schadeten, die aber bei elenderen Individuen wohl
ernster hàtten in Betracht kommen kônnen. Ob ûberhaupt in dieser Form
der A.iiwenduûg das Sublimât vor andern weniger gefahrlichen Mitteln
wesentïiche Vorzûge besitzl, kann ich nach raeinen aehr geringea Er-
fahruîigea darîiber nicht sagen, Jedenfalls ist dabêi die grôsate Vorsîcht
oôthig.

3, Lângere Zeit fortgesetzte nasse Sublimatverbànde in Fonn der
Priessmtz*schen Umschlàge, hergestellt mit Compressen oder Watte, die
unmittelbar vor dera Gebrauch in eine i **/ot> SubHmatlôsung getaucht
wurden und tâglich ein- bis zweimal gewechselt werden, sind sehr vielfach
auf meiner Abtheilimg im Gebrauch. Wir benutzen sie mit Vorliebe bei
unreinen, inficirten, entzundeten Wunden (ùber die môgltchen Gefahren
hierbei, wird im Folgenden bei Besprechung der Sublimatintoxication norh
ausfuhrlich die Kede sein); auch wohl bei stark gequetschten Wunden,
bei welchen eine betràchtîichere Gewebsabstossung erMartet wird» femef
bei Wunden, die einer hàufigen Beschraytzung mit Kotb und Urin ausge-
seul sind; aber auch fm allerlei granuhrende Wunden, deren Benarbung
unter Occlusivverbànden nicht mehr so recbt vorwàrts gehen wili, fur
fistulôse und fungôse Wunden sind die nasaeo Subhmatverbânde oft vor-
zîighcb geeignet. Ja ich g] aube, dass man bei fungôsen Wunden und
Geschwiiren mit weit grÔsserer Berechtigung als dem Jodofono, eben
dieser nassen Sublimatbehandhing eine specthsche, antimberculôse Wirkung
zusprcchen darf. Dièse trilt zwar immer erst nach Wochen und Monate
langem Gebrauch des Sublimais recbt atiffaVIend in die Erscheinung; aber
es ist m der That oft im hôchsten Grade staunenswertîi, wie, namenUich
Kinder, die bereits ganz auigegehen waren, unter dem fortgesetzten Ge-
brauch des Mittt^ls nicht nur am Leben bleiben, sondern ganz alîroâhlig
aucii ein besseres Aussehen gewinnen, wâhrend di<' Wunden and Fisteln,
die nach jcder noch so sorgfaltigen Entfernung aller tuberculôsen Massen
stets sehr bald wieder fungôs wurdeTt, ganz allmàblig anfîngen kemiger
zu werden, sich einzuziehen, zu benarben, bis man schlîessb'ch zur eigenen
grôssten Verwunderung vor der vollendeten Thatsache einer solideo Ver-
narV>ung stehlt» wo man nimmer an ^incTi gûnstigen Ausgang gedacht
hàtte.

Wir liaben in dem Vorstehenden schon wiederholt die wichtige Frage
der Intoxîi atioiisgefahr gestreift; bel einera so giftigen Mittel wic das
Subiimat, ist diesel be von ganz hervorragender Bedeutung, und wir miissen
ihr noch eine etwas eingehentlere Betrachtung widmen.

Der àussere (rebrauch des Subhmats kann sowohl ôrtlich wie allgemein
lâstige und schâdliche Folgen Itaben.

Eine wenig angenehme ôrtiiche Wirkung macht sich zunàchst oft ge-
nug bei dem Chirnrgcn selbst geltend, der gezwungen ist, seine Hànde
bàufig und anhaltend mit SubUmatIôsurigen in Beruhrung zu bringen.
Aehnlich wie bei der Carbolsâure, wenn auch durchscbnittlich entschieden
in weit geringerem Grade, entsteht bei vielen Menschen eine verstàrkte
Epiderraisabschuppung, welche die Hânde rauh maclit und auch wohl in
vereinzelten Fâlîen, wo das Coritim noch stârker angriffen wird, eine ge-
wisse Neigung zur Schrundenbildung hervorruft, Bei manchen gesellt sich
dazu noch eine ganz eigeothùmliclie Graufàrbung der FingcrnàgeU Diesem

SECTION DE CHIRURGIE.

lO^

Rauhwerden der Hàîide ist ubrigens keincswegs Jeder unterworfen, Ich
Belbst beispielsweise, habe im Gegentheil von Anfang an imraer nur das
Gefùhl einer ganz besonders glatten Haut an den Fingern gehabt, im an-
genehmsten Gegensatz zu der Wirkung» welche Carboîsaure auf mich
ausubt, uïid ebenso ist es einem Theil meiner Assistenten gegangen. Auch
graue Nàgel habe ich niemals gebabt. Das bekannte, selir tinangeûehme
Gefûhl des Taubseins, verbuoden mit einer starken Beeintrâchtigung des
Tastsinnes, welches einer lângeren Benetziing der Hànde mit slarkeren
Carbolsâurelôsuiigen fast ausnahmslos folgt, ond oft gcnug durch keine
Gcwôhnung eine erhebliche Abschwachung erfahrt, habe ich bei Sublimât-
gebrauch weder jemals an mir selbst erfahren, noch auch voii meinen
Assistenten darûbeî klagen hôren.

Bei ganz vereinzellen Indivriduen ist die Haut, selbst der Hànde, âber-
haupt nicht im Stande, dem oft wiederholten und anhaltenden Einfluss
der chirurgisch in Betracht kommcnden Subhmatlosungen Widerstand zq
Icisten. So bat einer meiner Assistenten , der vorher mehrere Jabre
Assistenzarzt an der Kh'nîk von Geh. R. Cari Schrôder in Berïin war, zu
meinem grossen Bedauern einîge Monate nach Einfiihrung der Sublimât-
behandlung seine Steile aufgeben miissen, weil er ein intensives Eczem
der Hànde mit Biidung schmerzhafter Schrunden und unertràglichem
Jucken bekam, weîches nur selir schwer abbeilte und durch jede Beriihrung
mit Sublimât sofort wieder in alter Starke zum Ausbrtich gebracbt wurde.
AUerdiogs batte Carboîsàure auf ihn einen ganz âhnlichen Einfluss und in
seiner frùheren Stellung waren seine Hânde auch nur gerade eben noch
im Stande gewesen, den durchschnitthch wesentlich kûrzeren und seltneren
Angriffen der Carbolsaure Stand zu balten* Ein zweiter und âhnlicher
Pall betraf die altgediente Oberwàrterin meiner Kinderabtheilung. Hier
"wurde viel mit feuchten Subhmatverbânden gearbeitet, wobei sie oft mit
Hand anlegen musste, und auch sie wurde schliesshch durch ein hart-
nàckiges, an den Handen beginncndes Eczem, welchcs sich von da in ge-
iingerer Intensitât ùl>er den ganzen Kôrper verbreitete, um im Gesicht
Twieder ziemlich heftig aufzutreten, zu einem Wechsel ihrer Stellung ge-
zwungen» Das ist aber auch allesp was ich in dieser Richtung edebt habe
und es darf nkbt unerwàhnt bietben, dass wir damais fast ausschîiesslich
<lie stàrkere Losung von i ^joo benutzten, deren Verwendung seitdem eine
sehr wesentliche Einsclirànkung erfahren bat.

Bei Kranken ruft das Sublimât in den bei uns ûblkhen Verwendungs-

formen nur in ausserordentlich seltenen Fàlleo Hautreizungen irgend welcher

Art hervor, meiner Scbâtzung nach sicherlîch nicht den zehnten Theil so

hàufig ais die Carbolsàore; ira Gegentheil verdîent gerade der absolut

Teizlose Zustand, den fast ausnahmslos die Haut der Kranken unter

iMpsem Verbânden bewahrt, eine besonders riihmende Erwâhnung;

^P Speciell habe ich das so tînangenehm acute stark nàssende J\czem, das

^czem mit Blasenbildung^ wie es unter Carbol verbânden bei zarter Haut

{ich erinnere an Mammaamputationen) so oft vorkara und sofort den anti-

septischen Schutz des Verbandes illuisonscii machte» niemals gesehen.

Aber, wenn auch selten, so kommen doch Sublimatexantherae vor, und

-zwar zuweilen ebenfalls von einer Heftigkeit, dass sie die Fortsetzung der

Behandlung unmoglich machen,

Am hàutigsten sîeht man beim ersten Verbandwechsel hier und da
an zerstreuten Stellen ein oberflàchhches Wundsein der Haut, auch wohî
^'c bekannten beinahe railiâren Pustelchen, wie sie sich auch nach dem

SECTION DE CHIRURGIE.

Gcbiauch der grauen Salbe so leîcht einsteileo, Dîese AflFectionen sincL
in der Regel zu eitiem sehr grossen Theil ïïiitbeditigt durch das energisch©-
Seifen, Rasiren. Abbùrsten und Abreiben mit der stârkeren Sublimailôsung»
und verschwinden von selbst, bei eÎE fâcher Fortsetzung des Sublimatver-
bandes, so rasch, dass 8 Tage spâter bei einem zweiten Verbandwechscl
bereits nichts mehr davon zu sehen ist.

In sebr sehweren Fâllen, — ich habe es im Ganzen, wie ich glaube».
nur vier Mal gesehen^ — klagen dîe Patienten entweder von vorn hercin
oder auch erst nach langer forlgesetzter Subliraatbehandlung ûber eine
âusserst lâstige Empfindung ira Bereîch des Ver bandes, welche meist nicbt:
so sehr als Jucken a là vielmehr direct aïs ein sehr heftiger brennendcr
Schinerz bezeidinet wird, Sehr bald erscheint dann a m Rande des Ver-
bandes eine Rôtbiing der Haut, welche sîch von einem Scharlachexanthen^
absolut nicht unteracheidet, und in einigen Fàllen auch rapide ûber deiv
ganzen Kôrper verbreîtet, wàhrend es ia anderen auf eine mehr oder^
weniger wette Umgebung der W'unde und des Verbandes besclirànkt bleibt^
Die Aehniichkeit mit eïnem Scharlachauschlag ist — besondcrs wo der"
ganze Kôrper ergriffen wird — in der That îm liôchsten Grade frappirend-^
Verlàuft die Affection, wie es die Regel zu sein scheint, ohne Fieber,
ist natiîrlich trotzdem die Diagnose leicbt, wàhrend sie unter andem Um
stânden wohl einnial — wenigstens voriibergehend — Schwierigkeil^
Boacben kann. Die Aehnlicbkeit wird noch dadurch erhôbt, dass aud
diesem Sublimatscbarlach eine Abschuppung der Epidermis folgt.

Viel wichtiger aber als dièse Schàdigungen der ausseren Haut sJni
natûrlicb die allgemeinen Vergiftungserscheinungen, w^eldie auch bei àw
serer Anwendiing des Sublimâtes auftreten konnen, und weldie in letzterew
Zeit namentlicb von den Gebiirtshelfeni sehr îebhaft dîscutirl worden sind
Als ich mich, wesentUch durdi R. Koch's Unlersuchungen veranlassi, voc^
jetzt bald 3 Jahren zu den ersten vorsiditigen Versudjen entscbloss, dit^i^-^
antiseptische Wundbehandlung ledigUch mit Sublimatpràparaten ins Weili^'' ^t
zu setzen, lagen Erfahrungeti ûber die Vergiftungsgefahr durch Resorplioi
des Sublimâtes von offeneu Wunden oder von serôsen und Schleimhautei
ans nîcht vor, und es versteht sicli von selbst, dass dieser wichtigen Fragi^ J!"
bei uns von vornherein die allergrôssste Aufmerksamkeit gewidmet wurde^
zumal wir ja eben erst durch traurige Frlebnisse mit dem jodofonn be—
lehrt worden waren, wohin die sorglose Anwendung eines in seinen Vifir^
kuogen auf den Organismus nicht bînreichend studirten Mîtteis» trotz alle^
rûhmenden Enûpfehlungen, fûbrcn kann, — Den Jodoformverbânden ge]
ûber waren wir hier ùbrigens in sofern selir wesentlïch im Vortheih als
die Krscheinungen der Subliraatvergiftung selbst im Wesenth'chen lângsr
bckannt waren» und nidit erst am Kranken studirt zu werden brauchten
Dass leichtere Fàlle von (Jnecksilberintoxication auch bei sehr vorsichtigenc^^^^
Gebrauch des Subhmates vorkommen, dass wir bin und wieder wohl ein— ^
mal etwas Salivation oder auch Durch fàlle zu sehen bekommen wurden»- ^
darauf musfitcn wir bei dem bekannlermassen so ungemein veratrhiedem
Verhalten verschiedener Indivitluen gegen (^)uecksilberprâparate von voi
bereiTi gefasst sein. Es srbien aber nut^i die Hoffnung gerechtfertîgt, d
man es» ahnlicb wie etwa bei einer Inutictionskur oder bei der subcuiatiei
Anwendung des Sublimais, doch in der Hand haben wiirde, dîe Sublimai
brhandluïig rediizeitig abzubrechen, ehe eine wirkhche Gefahr dadurd^*
hcraufbeschworen sei.

Hcule» nacbdem 30 Monate lanff das Sublimai das fast aufiddib'oniich^^

SECnOW DE CHIRURGIE.

TO5

I Antisepticum auf meiner Ahtheilung gewesen ist und die ersten Versuche
^t îhm eine noch làngere Zeit hiiiter uns liegen, kann ich auf Gmnd
ciner sehr reichen Erfahrung sagen, dass dièse Hoffnung im Ganzen nicht
^auftcht bat Mit unscren Erfahrungen aber und mit denen»
^it von andern Seiten bereits verôffeiitlicht sind, ausge-
'"ùstct, wird es kunftîg nar eines sehr mâssigen Grades von
Vorsîcht bedûrfeii, ura grossere Gefahren bei der Soblimat-
behandlung a us de m Wege zu g eh en,

Wir benutxlen, wie das schon von Kûmmell L c. iiiitgetheilt ist, in

ciem Stadium der ersleii Verstiche die Lôsuiig von 1 ^jw nur fur die Dea-

irjrektion der Haut; mit der Wunde wurde SubliinatlosuTig Tiur in der

Stârke von i : 5CXX) in Berùhrung gebracht. Dagegen war die Trànkungs-

Qùssigkeit fur die Herstellung der Sublimatgaze und Watte anfangs zu

concentrirt gewàhlt, 2- und i-procentig anstatt des schhessiich festgehal-

tenen V"erbâltnisses von t : 200» und ebenso war fur den Sublima tsand

«eîtweise ein Mischungsverhâltniss von i : 500 im (iebrauch, welches spàter

iîi 1 : 1000 abgeàndert wurde, Bei den genannten Stàrkeverhaltnisaeti der

Su b limât ver bandstoffe sahen wir in den ersteii Monaten nur bei zwei

«Jecrepiden, elenden Leuten, àltercn Mânnem mit ausgedehnter Becken-

oaries und grossen Senkungen, vorûbergehende Salivation auftreten, die

I b>eï dem einen den ùbHchen Mitteln wich» selbst ohne dass der Sublimât-

verband aufgegeben wurde, wâlirend das in dem zweiten Fa Ile ailerdirigs

^eschah. Bei der a ussrhUess lichen Verwendung der Lôsung von i : 5000

fxkT Wunden und dem oben erwâbnten Sublimatgelialt unseret trocknen

Verbandmittel kommen nun freilich Intoxikationen nicht mehr vor, aber

^dr raussten uns iiberzeugen» dass die Sicherheit der Desinfektion unreiner,

^on aussen hereingebracbter Wunden entachieden zu wùnschen iibrig liess.

"Wir gingen daber zu Lôsungen von î : 2000, dann von i : tooo iiber,

tand da wir sahen, dass aueh grosse Wunden eine energische Desinfection

mit dieser Losung sehr gut vertrugen, ohne dass Vergiftungserscbeinungen

folgten, wurdeii wir allmahHg dreister und gewôhnten uns schïiessiich, die

^tarke Lôsung von i *'/in^ aucii zur Berieselung frischer Operationswtinden

Kbenutzen»
Lange Zeit sahen wir davon keinerlei ernstliche Nachtheile* Wohl
men hin und wieiler, am Tage der Opération oder am nâchst folgenden^
'^venn grÔssere Flâchen lângere Zeit mit der 1 ^\im Lôsung bespiilt waren,
^twas Tenesiuus, Leibschmerzeni schleimige unil selbst aucb einmal bliitige
X)urchlalle vor, wiVhl kam es un ter gleichen Umstànden auch einmal zu
«ner vorubergehenden ÏTingivitis, aber da einige Dosen Opiumtinctur aus-
^^ahraslos genûglen» Durchfâlle und l'eneamns schneli zu beseitigen, und
^^pie Stomatitis dem Kali chloricum oder dem Borwasser rasch wich» so
^^Matten wir uns gewôhnt, dièse Erscheinungen nicht mehr als etwas Be-
^^Horgniss erregendes anztisetjen, Ich betone, dass diesel ben iramer nur
^^nmittelbar nach ausgiehiger Ven^endung der i %t) LÔsung bei frischen
Wunden beobachtet wurden und den genaunten Mittehi wiciien, trotzdem
T Verband mît Sublima tpràparaten nicht geândert wurde.

Indessen sollten wir spàter doch belehrt werden, dass unter Umstànden
iese in der Regel so unbcdenklichen Quecksilbervergiftungen, auch ein*
al von emfterer Bedeutung werden kônnen*

A m 7. August vorigen ] al ires, wàhrend ich selbst auf einer lângmm

rhnlungsreise begriffen war^ wurde eine àiisserst anâmische und elend

ibeude Frau von einigen 50 jahren mit grosse m ulcerirtem Brustkrebs

SECTION DE CmRURGïR.

aufgenomnaen, und von meinem Assisteoten an demsclben Tage in dcr
gewÔhnlichén Weise operirt. Schon am folgenden Morgen zeigen hâufig©
Durchfalle mit heftigem Tenesmus eine Sablîmatîntoxication an; auch
etwas Stomatîtis gesellt sich dazo. Die Erscheinungen werden, ohne Ver-
bandwechsel, mit Opium und chinrsaurem Kali bekàmpft und verschwinden
nach wenigen Tagen* Hierauf gutes Befinden bis zum 4, Tage, wo dcr
Verband gewechselt wird, um ein Drain ans dcr Achselhôhle zu entfemen.
Bei dieser Gelegenheil wird — in vorliegendem Falle ein verhângnissvollcr
Fehler — die grosse Wtmdflache, die dnrch die Naht nicht batte ge-
schlossen werden kônnen, noch einmal mit Sublimallôsung ï : 1000 ûber-
rieselt. Die Folge war die sofortige Rùckkehr schwerer Darmerscheinungen
und einer ganz auffallend intensrven Stomatitis» die leider wâhrend dex
Q Tage, welche Patientin noch lebte, der Behandlung nicht mehr wicben^
obwohl zwei Tage nach dem Verbandwechscl der Sublîmatocclusivverband
entfemt und durch Borwasserumschlàge erset^ît wurde, Unter fortdauemden
Durchfallen, gànzlicher Appetitlosigkeit und zunehmenden Verfall dcr
ohnehin sehr geringen Krâfte — bd dauernd normalen und zuletzt sub-
normalen Teraperaturen — ging die Patientin am 23. August, 16 Tage
nach der Opération, zu Grunde,

Die Sektion ergab, ausser der tbeil weise vemarbten Wunde und einem
Decubitus am Kreuzbein: Fettauflagerung auf dera Herzen; eine Anzahl
kletner, nicht ûber bohnengrosse Krebsmetastasen in den unteren Lappen
beider Lungen. Die Milz misst 14: 8 '/a und 4 ctm., zeigt eine weiche
Pulpa und lianfkorngrosse deutliche Follikeh Grosse beider Nierea
^5'^à'S^h ctm.j Parencliym trùbe, K^inde gleichmàssig verbreitert. (Frische
Schwellung.) Die Mitte der r. Niere von einer beide Flàchcn einnehmenden
den convexen Rand iiberschreitenden, Rindc und Marksubstanx betreffenden ,
Narbe eingenommen. In beiden Leberlappen» besonders den linken,
krebsige Metastasen. Starker Katarrh der Rectumschleimhaiit
mit multiplen, theils ganz oberflàchlichen» theils etwas tic-
feren, hanfkorngrossen, wie mit dem Locheisen heraus-
geschlagenen Substanzver lusten» Dieser Process erstreckt
8ich mit allraâhlîg abnehmender Intensitât bis zum anterst
Ende des Ileum, etwa handbreit oberhalb der Klappe.

Kîiniseher Verlauf sowohl wie SectJonsbefund setzen demnach
mitteischwere Sublimatintaxikation ausser allen Zweifel. Charakteristîsch
fur dieselbe sind vor allen die Verânderangen im Dickdarm trnd Rectum,
wâhrend es fraglich bleibt, wie weit ûie Milz- und Nierenschwellungen
damit in Zusammenhang gebracbt werden mûssen^ wenn auch die paren*
chymatôse Nepbritis mit mâssiger Vergrôsserung des Organs zum Bilde der
acuten und subacuten .Sublimatvergiftiing gehôrt, Ohne Frage war hier
in einer hochgradigen Anamie, in dem vorgeschrittenen Marasmus eines
durch Sàfteveduste und JancheresorptioD geschwachtent durch interne
Carcinome carhectîschen Kôrpers eine bochgradige Disposition fur eine
toxisclie Wirkung aller différenten J\tittel gegeben, und ein besonders vor-
sichtiger Gebrauch derselben wàre am i^latze gewesen.

Die Kranke war onrettbar dem Tode verfallen. Demnach war
umniltelbare Todesursache das Suhhmat.

Fenier habe irh selbst einraal an der Leiche einer von mir operirtcû
Kranken Dickdarm verânderungen gesehen, die jedenfalls auf Sublimatein*
wirkungen zurùckgefùhrt werden mussten, wâhrend icli mit Bestimmlhêit

eme

■ SECTION DE CHIRURGIE. IO7

I annebme» dass dieselben fur den tôdtHchen Ausgang von keiner BedeutUDg
I waren. Der Fall ist folgender:

I Frau Jantzen, 36 J. *tU, aiufgenomtnen d. 4»/lO. 83, w^ar wiederholt wegen cines

I *ehr grossen, inlerâtitieMen Myoras des Utérus mil erschopfenden Blulung^eri lângere

I ^tiî îm Rrankenhause in Bchandlung gewescrit aber ohne irgetid genUgenden Erfolg»

Sobald sic sich etwas erholte, kehrten regelmassig die Blutangen wjeder. Sie bittct

)eut des dauemdcn Sicchthums mtide. instândig uni die ïhr wiederhok abgeâchlugene

' Opération, Am lO./lK wîrd die supravaginale Amputation des Utérus an der sehf

^ ^ ji^chen Frau nach Scfaruders Vctrschriften vorgenommen. Indirecter Carboldampf-

' y Temporaire elastische Ligatur, kciîfdrmiges Ausschneiden des Stumpfes, V^er-

eimgung seiner Wundrander durch mehrcre versenkte Catgutnahte und eine fortlautenide

IVriionealnaht. Vor derNaht war die Utemswunde mit einer Sublimatiësutig vonltlCXHO

betupft worden, um vor Infection moglichst sicher xu sein. Zuletzt trockenes Austupfen

der Peritonealhôhle mit Schwammen, die mit ei ner J ^'/^ Losti ng befeuchlet waren* Die

Verwendung von SublimatloAung wjthrend der Opération war vielleictit keine so

sparsaroe gewesen, als in RUcksicht auf die grosse Schwache geboten gewesen ware.

Blutvcrlust gering, Tod nach 24 Stunden, tinter ïunehmendera CoUaps, ohne irgend

welche ungewëhnlichen Eracheinungen* Die am folgenden Tage Forgetiommene Section

ergiebl: L^se Verklebung der im Bereich der Bauchwunde beHndlichen I ïarmschlingen

tinter einander und mit dem l'eritoneum pariétale. Im Douglas'sclien Raume etwa iOO Ctm,

trti>in:»thlichcr dtinner Fltlssigkeit. L'tenîsslumpf fest vernahl, die Wundflachen verklebt.

11:5:2, Nieren H-5V«-2, aiiamisch, im Tarenchym der rechten eine kirschkern-

_' Cyste mit dUnnem, rtUssigera Inhalt. Leber anamisch, 28 1 19^6. Anamie des

> icr. tieisches, blntige Irabibïlion des Endocardiura, namendich links. Fibrose Syncchien

der Pleura und Brustwand beïderseîu». Der Anfangstheil des Dickdarms in 24

Uîm. Lange zeigt die Se hleim hauto bcrtlacbc viclfach weissfarbig grau, das

Epithel an dicsen Stellen mehrlach in dUnnen Fetxen abgelôst. Der tibrige Theil des

t'ickdarraes, sowie das Rcciuni intact.

Die Leiche leigte ausserdem. in x\nbetracht der ktihlen Jahreszeit und der wenigen

*^it Hem Todc verstrichenen Stunden, eine so auffallend \t>rgeschntlene Fàulnlss, dass

• -"f Umstand, zusammengehalteii rail der im Douglas'schen Raume atifgefundenen

l'ti Fllis-^igkeit, es als zweifellos erscheinen lasst, dass der Tod ira WesenlHchen an

c^iaer gnnz acuten, sehr pcmiciosen Sepsis erfulgt war. Die Ursache dcrselben gtaube

•cH — bei den sonst sehr g]eichmâs:^ig guten Kesultateo meiner Laparotomien, (siehe

'l'^tcn die Tabelle) — darin suchen zu mttssen, dass ich mich durch eine énorme Uebcr*

**dzang dc> Operationsraumes verleiten liess, wâhreiid der Opération eînen Augetiblick

^^sFenster offnen 7U lassen, so dass ein heftiger Strom der nicht de^iinficirten schlechten

*-^ft unseres Krankenhaushotes die geoffoete Bauchhohle traf. Der Fehler kam mir in

■*^nïielben Moment klar zum Bewussisein als er geschehen war, aber, wie der Ausgang

*^i^e, zu spât,

Ohne die septische Infection vvtirde die Kranke die relativ unbedetitende Dick-
**^rinaffccdon, die noch nicht einmal klinische Erscheinungen gemacht hatte, ohne
^^'•''eifel leicht Uberwiinden halien,

Àbgesehen von diesem Falle, in welchem man wohl aniielimen muss,
*i^ss die hochg^radige Anamie ilie Disposition fur eine stàrkere Einwirkung
^^s Sublimâtes erhôtit hatte, haben wir bei eioer kleineren Zahl von FâUen
K^nz zufallig bei der SectioQ Verànderung der unteren Darmabsclinitte
^^fanden, die theils unter sich eine so auffallende Gleichartigkeit zeigten,
^t^eils eine so grosse Analogie, mît den Darmafïectionen durboteti» die als
*^olgeii der Sublimât wirkung hekanut sind, dass kaum ein Zweifel an der
^aiur dieser Processe ùbrig bleiben wurde^ wenn es sich nicht ausnahms»
*^S iitn Patienten gehandelt batte, dt^ren urspmngliches Leiden eine andere
^rklàrung der Darmbefunde wenigstens als môgUch erscheinen liess. Es
^*Hren nâinlîch aasschliesslich solche^ die an den scLwersten septischen
•^hlegraonen ond Erysipelen oder an fortschreitemlem AUersbraiid erkrankt
^"aren, und zum l'beil schon bei oder seîbst vor ihrer Aubiabme, ati hef-
*^'^en unstillbaren Diarrlioen gelitten hatten. Aile batten aber grôssere
^^|jâgdc^jgh^t»t| aile waren mit tagltch mebrmals gewechselten feuchteû

I08 SECTION DE CHIRURGIE.

Umschlàgen mit i ^ou Sublimatlôsung und mit wiederholten Bespûlungen
der Wunden mit derselben Lôsung behandelt worden.

Da sàmmtliche* Kranke der chirurgischen Secundàrabtheilung ange-
hôrten und nicht in meiner unmittelbaren Behandlung standen, kann ich
ûber den klinischen Verlauf keine auf eigene Beobachtung gegrûndeteD
Angaben machen, und nur nach den mir gewordenen Berichten imd den
Angaben der Krankenjournale mittheilen, dass auffallende Symptôme eiûei
Quecksilbervergiflung irgend welcher Art wâhrend des Lebens in keinem
Falle beobachtet wurden. Die Durchfalle waren weder blutig oder schleîmig,
noch von Tenesmus begleitet, und Salivation und Gingivitis traten nirgends auf.

Die Darmverânderungen bestanden theils in einem bald mehr croa-
pôsen, von der geschwollenen und gerôtheten Schleimhaut des Mastdanns
und Dickdarms vielfach abstreifbaren, bald mehr diphteritischen, den ober-
flâch lichen Schleimhautschichten eingelagerten Exsudât, theils im unregel-
mâssigen, ûber Rectum und Dickdarm verstreuten oberflâc h lichen Substanz-
verlusten, theils endlich in schiefriger Pigmentirung der Schleimhaut. In
einzelnen Fâllen waren die Ulcerationen als schmale, lângliche, zur Lângsaxe
des Darmes senkrechtstehende diphterische Geschwûre auf die Hôhe der
Querfalten beschrànkt, in anderen waren unregelmâssigere Geschwûrs-
bildungen darunter verstreut.

Natûrlich war es von hôchstem Interesse, zu constatiren, ob seiche
Verânderungen bei septischen Wundkrankheiten auch ohne Sublimatbehand-
lung vorkommen kônnen. In derThat fand ich auch bei Durchmustenmg
der Sectionsprotokolie frùherer Jahre eine kleine Zabi von Fâllen, wo nach
schweren Erysipelen und Phlegmonen ebensowohl wie nach Gangrina
senilis, ganz âhniiche DarmafTectionen gefunden waren. Allerdings waren
dièse Befunde frûher auffallend seltener gewesen, wie in der Subiimat-
periode. Dagegen finden sich mit sehr grosser Regelmâssigkeit iu fa«t
allen Sectionsprotokollen von an Sepsis, Erysipel, Pyâmie, Diphteritis ge-
storbenen Personen Notizen ûber betràchtiiche Schwellungen der solitâren
Darmfollikel (bis Hanfkorngrôsse) und der Peyer'schen Plaques.

Wenn wir nun dièse Erfahrungen mit einander vergleichen, so werden
wir leicht zu einer Anschauungsweise kommen, die eine befriedigendc
Lôsung der Frage in sich schliesst.

Steht es fest, class schwerere chirurgische Infectionen von septischein
Charakter an sich intensive Darmerkrankungen herbei fûhren, die sich
allerdings in der grossen Mehrzahl der Fàile an der Lange nur als Catarrh
und Schwellung der Follikel nachweisen lassen, die aber ausnahmsweise
auch fur sich allein schon zu Geschwûrsbildungen fûhren kônnen, und
weiss man auf der andern Seite, dass bei àusserer Anwendung des Subli-
mâtes der Catarrh des Dickdarms fast immer das erste und meist da»
cinzige Zeichen einer leichten Vergiftung zu sein pflegl, so wird man sich
kaum wundern kônnen, wenn unter dem Zusammenwirken beider Ursachcn
die Darmerscheinungen intensiver und die Geshwùrsbildungen etwas hâufig*'^
werden, als sie es ohne dem geworden sein wùrden. Der Charakter der
Durchfalle, und das ist fur die klinische Beurtheilung von hervorragendef
Wichtigkeit, kann dabei (wie es bei uns in allen Fâllen geschah) durcha<>*
der der septischen Darmaffection bleiben; die pathognomonischen Zeicbe|^
der Sublimatdurchfalle, Tenesmus, schleimige und blutige BeschafFcnh*»'
d(»r Dejectionen, sind in diesen Fâllen bei uns nicht beobachtet.

Es ist nun gewiss sehr schwer, die Bedeutung dieser VerànderungcO
fur den Verlauf der Kranklieit und den Anthrîil, welchen sie etwa an defl*

SECTION DE CHIRURGIE. IO9

tôdlichen Ausgange gehabt haben, in jedem einzelnen Falle richtig zu
wûrdigen. Vergleicht man den klinischen Verlauf der geschilderten Fâlle
mit den anderen, in welchen — trotz sehr deutlich hervortretender Symp-
tôme der Sublimatvergiftung und namentlich der Sublimat-Darmerkrankung
— dennoch aosnahmslos Genesung mit voiler restitutio ad integrum eintrat,
(die bekaimt gewordenen Fâlle tôdlicher Sublimatvergiftung bieten ein
so vollkommen anderes Bild, dass sie ûberhaupt nicht mit in den Vergleich
hineii^ezogen werden kônnen), so wird man zunâchst zu dem Schluss
kommen, dass aile jene bei der Section gefundenen Darmerkrankungen an
sich einer vollkommenen Ausheilung fâhig gewesen wâren. Auf der an-
deren Seite kann Niemand verkennen, dass schon eine blosse Steigerung
der septischen DurchfaUe, die gewiss nicht nur eine intensive sondern,
eben der Geschwûrsbildung wegen, auch zeitlich eine extensive ist, die
Gefahr fur einen an sich schon schweren Kranken betrâchtlich steigern und
noter Umstânden den Ausschlag fur einen unglûcklichen Ausgang geben
kann.

Fur unser praktisches Handeln wird die Erfahrung massgebend sein
mûssen, dass von schweren Wundinfectionskrankheiten befallene, hoch-
fiebemde Patienten, und wahrscheinlich ganz besonders solche, bei welchen
Neigung zu Durchfallen besteht, bei einer lângere Zeit fortgesetzten ençr-
gischen Sublimatbehandlung grôsserer Gefahren ausgesetzt sind als andere.
Dièse Gefahren steigen selbstverstândlich mit der Grosse der Resorptions-
fliche, also der Wunde. Man wird daher vor der Iland gut thun, fur
aile derartigen Fâlle die Behandlung mit feuchten Sublimatumschlâgen
zQm mindestens ganz aufzugeben, wenn grôssere Wunden vorhanden sind,
oft wiederholte Bespûlung der Letzteren aber mit der stârkeren Subli-
matlôsung von i : looo ganz zu unterlasssn. Ob man in dem einzelnen
Falle besser thun wird, die schwache Lôsung von i : 5000 an deren Stelle
2U setzen oder lieber ein anderes Antisepticum zu benutzen, muss indivi-
duellem Frmessen ûberlassen bleiben.

Besorgniss erregende acute Vergiftungen nach einer einmaligen
Anwendung des Sublimâtes, wie sie im unmittelbaren Anschluss an reich-
Uche Ausspûlungen des pucrperalen Genitaltractus, in letzter Zeit von den
Geburtshelfem mehrfach mitgetheilt worden sind, habe ich niemals gesehen,
^nd sind auch von andem Chirurgen, wie es scheint, bisher nicht beobachtet
^orden.

Fasse ich ailes zusammen, was wir klinisch und pathologisch-anatomisch
^ unerwûnschten Nebenwirkungen der Sublimatbehandlung gesehen haben,
^ beschrânken sich unsere diesbezùglichen Erfahrungen ausschliesslich auf
PàUe, wo entweder

1) bei sehr anâmischen Individuen grosse Operationswunden oder an-
dere grosse resorbirende Flâchen (Peritoneum), bei stundenlang dauernden
Operationen permanent oder in hâufiger Wiederholung mit der i ^oo Lôsung
ôberrieselt, oder

2) wo ausgedehntere Wundflâchen bei hochfiebernden, an schweren
chimrgischen Infectionskrankheiten leidenden Menschen, Wochen hindurch
^nuchlàgen mit derselben und tâglichen Bespûlungen ausgesetzt wurden, oder

3) wo eine gewisse Menge dieser Flûssigkeit in einer Kôrperhôhle zu-
^ck bleibt 1), oder endlich

) Dies bexieht sich auf eine leichte, in einem Tage vortlbergehende Intoxication
«Inrch eine Kniegelenkauswaschung, bei welcher das z&he, gallertartige, Uberaus

ION DE CHIRURGm.

3) wo ausnahmsweise eine Sublimailôsyng von weit stàrkerer Concea-
tratîoB (l %o) zur Verweodung kam. Aber selbst unter solchen Verhâlt-
nissen ist bei uns niemaJs eine Intoxication von anch nur anaâhemd
solcher Schwere vorgekommen, wie die von den Gebunshelfern berichtcl
und auch der einzige sichere Todesfali durch vSublimatvLTgiftung, den
zu bekiagen habeo, wàre vermieden worden, wenn nicht die kaum der
Gefahr entronnene Patientin von Neuem einer^ wenn auch imter andern
Umstânden absolut hannloseo Einwirkeng desselben Mittels ausgeseut wor-
den wàre*

Die Lehren^ die bieraus zu siiehen sînd, ergeben sich von selbst.
Beschrânkt maix sjch fiir die propfylactische Berieselung frischer Operatioo»-
wunden — die nel>enbei keine permanente zu sein braucht, sondem nur
in làngeren oder kiarzeren Pausen wiederbolt wird. — auf die schwacbe
Lôsung von */s °/iiOt sorgt man dafùr, dass keine bedenklichen Sublimai*
mengen in Kôrperhôhlen zurùckgehalten werden, bûtet man sich vor Be-
handlung grôsserer inficirler Wunden mit Sublimatumscblâgen und wieder-
holten Bespulungen mit der Lôsuog von i : 1000, giebt man die Sublimat-
bebandlung ganz auf, wo septische Durchràlle vorhanden sind, ist man
ùberall besonders vorsichlig, wo man es mit sehr anâmischen oder mit
nierenkranken Menschen zu thun bat und làsst man sich zu dem ausnahms-
losen Gebrauch einer noch stàrkeren Sublimatlôsung als i "/ou bei offeneit
Wunden nur unter sorgfâïtigster Berûcksichtigung aller Verhâltnissc bei-
bei» die wir jetit als wichtig in Bezyg af eine Intoxication kenncn gelenit
haben, so wird man immerhin vielleicht ausnahmsweise noch einmal ckie
Intoxication leiehteren Grades erleben, sicherlich aber niemals Grund m
ernsteren Befnrehtungcn haben.

Natûrlîch sind auch wiederholte Sublimathespulungen der Wunden
von Personen, die nach der ersten Desinfection oder Opération Zeicîieo
von Intoxication gebabt haben, streng zu vermeiden* Dass man in Fâllen,
wo auch leichtere Vergiftungssymplome nicht schnell vorûbergeben» ait
Sublimatbebandlting ûberhaupt aufzugeben hat, ist sebstverstàndlich»

Wer das Sublimât in der angegebenen Weise wnd mit Berûcksichtigimg
der soeben erôrterten Vorsichtsmassregfln anwendet, dem wird es sicJi aJi
das weitaus zuverlâssigste und wirksamste Desinfectionsmittel crweiscn,
welches die raschc Heilung der Wunden raehr wie irgend ein andrcs bc-
gûnstigt und mehr wie jedes andere von stôrenden oder gefahrlicheii
Nebcnwirkungen frei ist.

Ich schliesse mit einer Zusammenstellung der wiclitigsten Op^ratlon^
welche im Laufe der letïten 30 Monate, bis zum i, August ïSS^^ ^^f
meiner Abtheilung ausgefûbrt worden âind.

reichlichc Exsudât selbst durch eine Troicari von l Ctro. Wcite iiu:^^ . ^
£ro55teti Muhe ausïupressen war. Nicht nur dauerte hier die Ausspûlan^
gewôhnlich lange, sondern es wurde, wahrscbeinltch durch dajs fortwîlirenf^^
nnd Bewegen, mehr ûJs »onst zvlt Résorption gebracht und es blich J^.^^^
tîemliches Quantum der mit Sublimât impragnirten Gallerte xonick. ^,

wohl ein Nachsptllen mit der Lësung von l . lOOO richtig geweaen. J^ Pj

war tlbrtgens auch in diesem FftUe ein clcnder, blasser Mensch, da^^x ; ''^ "
sladimn der Schwind&ucht belindUch.

SECTION DE CHIRT7ROIS.

III

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SECTION DE CHlKURGïE, II5

ichwere Jodoformmtoxication bat Redner bei dieser Art von Wuaden noch
nicht beobachtet*

Die Erfahrungen des Redners beziehen sich auf mehr als 1 50 gûnstig
verlaufene grôssere Operationen dieser Catégorie, damnter zahlreiche
Ziingen-, Mastdann- und totale Uterusexstirpationen, mehrere Pharynx-,
Larynx- und Oesophagusresectionen.

DISCUSSION,

Dr, Neudôrfer , de Vienne » wejsst darauf hin , dass noch heute,
fiiat 2 Jahrzchnle nachdem die Lehre von der Antisepsis greifbare Formen
a&genommen hat, die Frage uber Antisepsîs noch immer nicht abgeschlossen
iat, und noch immer i>edrutende Liicken in der Théorie der Antisepsis
vorhanden sein mûsseo, die ausznfyllen sind. Das rôhrt daher, dasâ ûber
das Wesen der Sepsis noch ailes unbekannt isU Wix wissen ntir, dass in
den Sâften eine Zersetzung eintriit ; die Natnr der Zersetzung, die Be-
standtheile und die Ursachcn sind nur wenig bekannt. Die Chirtirgen
wissen nui, dass unter gewissen V'erhâltnissen die Wunden einen afehrilen
und aflogistiscben Verlauf und Ausgang haben. Jeder Chirurg hat seine
eigene Méthode der Antisepsis, behauptet mit derselben die besten Kesultate
erreichen zn kônnen und surht Fropaganda fur seine Méthode zu macben.

Will man zu festen ^vissenschaftlicben Resultaten gelangen, so muse
man das Wesen der Sepsis studiren, dann wird die Méthode Antjsepsis
von selbst sich ergeben. Ich werde an einem andern Orte zeigen, in
welcher Weise die Sepsis von pbjsikaliscbem Standpunkte zu erkiàren ist.

Fur heute will icli nur erwàbnen^ dass das Blul, der Eiter und die
Gewebe der Sepsis einen gewissen Widerstand leisten» d, h. es ist zur
Einlcilung einer Zersetzung in diescn Flûsaigkeiten und Geweben eine
Infeklion von Seite des Chirtirgen nothwendig durcJi ein Ferment, welches
er in die Wunde b ring t. Wenn er die Wunde mit rein en H an den, rein en
Schwâmmen und Instrumenten berûhrt» bleibt die Sepsis aus,

Anders ist es mît dera Blutsenim ; dièses zersetzt sich, auch wenn es
gar nicht beriihrt wird, Vom Blutserum. nicht vom Blute geht die Ge*
fahr der Sepsis aus* Dièse Ciefahr kanr» auf 3 verschiedenc Arten be-
kiiapft werden:

i) Durch Beseitigung des Blutserums aus der Wunde, durch Drains
oder durch einen sonstigen freien Abfluss, so dass das zersetzte Blutserum
nicht mit der Wunde in Berûhrung bleibt. 2) Durcb die verschiedenen
Antiseptica» welche die Zersetzung des Blutserums bindern. 3) Durch
Herbcifiihmng einer raschen, unscbâdlichen Zersetzung des Blutserums*
Eine solche rascbe und unschàdliche Zersetzung kann auf dem Wege der
Ixydation oder Reduktion geschehen. Der frcie Zutritt der almosphà-
;hen Luft zum Blutserum bewirkt eine solche unschàdliche Zersetzung,
'iîeshalb ist der Zutritt der Luft zur Wunde nicht zu furcbten. Man kann
aber dièse rascbe Zersetzung bescbleunigen und for dem, durcb den Zutritt
von activem Sauerstoff zur Wuude* Ich erziele dièses durcb den Wasser-
atofisuperoxyd, mit welchem icb durch fast 2 Jabre ausscbliesslicb gear-
beitet h abc.

Man kann dasselbe Résultat vieileicht erreichen, wenn man Wasser oder
eine Lôsung von Karbol* oder Salicylsâure mit Sauerstoff unter einem
Dmcke von 2 Atmosphàren impràgnirt, und mit dieser Lôsung die Wunde
behandelt Der frei werdende Sauerstoff ruft eine uiïScbàdUche Zersetzung

Kci

'^âesl

Il6 SECTION DE CHIRURGIE.

des Blutserums hervor. Ich habe bei meiner Darstellung absichtlich die
Mikroben gar nicht erwâhnt, weil ich glaube, dass man die ganze Frage
der Sepsis und Antisepsis ohne Zuhilfename der Mikroben verstehen
kann.

Die weitere Ausfûhrung dièses Gegenstandes kann der Redner nicht
geben, weil die ihm gewâhrte Zeit bereits ùberschritten ist.

Dr. ScHELKLY, de Paramaribo^ Guyana : Meine Herren ! Die antiseptische
Behandlung der Wunden hat in dem letzten halben Decenmum so viele
Veràndeningen, Verbesserungen, Vereinfachungen erfahren, man hat ûber
die Vorzùge der verschiedenen Verbandmethoden und der dazu verwen-
deten Antiseptica so viel geschrieben und gesprochen, dass ich ea fur
ûberHûssig halte dièses Thema nur zu berûhren, oder gar mich in eine
der herrschenden Streitfragen : pro oder contra Spray, schâdliche Einwir-
kung des Carbols, Jodoforms etc. einzumischen. Um so mehr sehe ich
davon ab, weil ich mich in gewissem Sinne fur incompétent halte; dk
letzten sechs Jahre habe ich fern von Europa in den Tropen zugebracht;
ich musste mich da begnûgen mit dem Studium der in letzter Zeit so
reichen Literatur ûber Antisepsis und der versuchsweisen praktischen An-
wendung der verschiedenen Verbandmethoden, und dièse Versuche konnten
bei Betrachtung der lokalen und individuellen Verhâltnissen nur im hôchsten
Grade mangelhaft sein.

Meine Aufgabe heute nun ist, Ihnen mitzutheilen, was fôr Erfolge
ich hatte bei der Anwendung der antiseptischen Wundbehandlung in ômcl
Tropen oder, besser gesagt, mich fur die nur halben Erfolge zu enl:—
schuldigen.

Der Ort, wo ich meine Versuche anstellte, ist das grosse Militâ-X"»
Hospital zu Paramaribo in hollândisch Guyana auf dem 6ten nôrdlich^ii
Breitegrad, wo ich in den letzten fûnf Jahren thâtig war; das Krankeza-
material lieferten Neger, Abkômmlinge der bis vor fûnfzig Jahren in <l>me
Colonie eingefûhrten afrikanischen Negersklaven ; dann Kreolen, i. e. in
der Colonie geborene, meistens Mischlinge von Negern mit Europâem, d^ie
von beiden Racen nur die schlechten Eigenschaften ûbemommen habe^^î
endiich Kulis, Bewohner von Nordindien, hauptsàchlich Kalkutta, die s^ft
ungefahr zehn Jahren aus Mangel an andern Arbeitskràften nach GuyaK»*
ùbergefûhrt wurden, wo sie in einem, ihrer oft indischen Heimath àh"»^"
lichen, Klima gut gedeihen, und zuletzt die Parias in Amerika, die Ch»^'
nesen. Nur sehr wenige Europâer kamen zur Behandlung, wie ûberhaiEp^
das europàische Fllement in Westindien sehr in den Hintergrund tritt

Man ist im AUgemeinen dariiber einig, dass man bei jedem Indi^^*'
duum eine Wundheilung prima intentione erwarten kann, sei es nun d^r
robuste Arbeiter, sei es das scrophulôse Kind, und die Erfolge hab^**
auch bewiesen, dass die Ausdrucke gute und schlechte Heilhaut obsol^*
sind. Was aber die Morbiditat angeht, so sind einzelne individuelle Unte^"
schiede doch nicht zu leugnen, und es war mir auffallend, dass gerad*
bei verschiedenen Kacen die Pràdisposition zu manchen Krankheiten eiï**
so verschiedene ist. Es ist den Pathologen schon lange bekannt, d3^*
Abkômmlinge farbiger Racen sich einer beneidenswerthen Immunitat w^^^
gelbem Fieber erfreuen, es ist eine Thatsache, dass eine Blatternepidcm^^
auch in Lândern, wo kein Impfzwang ist, nie so grosse Verheerung^^^
anrichtet als bei den Tropenbewohnern. Um aus der Chirurgie ein B^^'
spiel zu erwàhnen: man findet in Westindien wenigstens 75 ®/o der àlter^^

SECTION DE CHIRURGIE. II7

Neger mit Elephantiasis der £xtreinitâten behaftet, wâhrend ich dies bei
Emigranten aus Vorderindien oder Chinesen, die doch auch schon seit
einer Reihe von Jahren unter denselben Verhâitnissen leben wie die Neger,
nie beobachtet habe. Und sonderbar ist, dass bei den Kulis nur die
Haut der Genitalien elephantiastisch degenerirt, was bei den Negem sehr
aelten gefiinden wird.

Bei einem so heterogenen Material nun habe ich wâhrend meines
Amfenthaltes unter Aequator meine Beobachtungen gemacht, die mich
wohl berechtigen auf die Anwendbarkeit der Antisepsis in den Tropen
einige Schlusse ziehen zu kônnen.

Ich will zuerst nur von Operationen sprechen, die glatte Wundflâche
zurûckliessen, also von solchen, die zur Heilung per primam intentionem
geeignet waren. In den ersten Jahren hal>e ich typisch gelistert, das
Operationszinimer wurde zu keinem andern Zwecke gebraucht, es wurde
Qnmittelbar vor und nach jeder Opération mit Carbollôsung grundlich
ansgewaschen. Anderthalb Stunden vor der Opération begann der Dampf-
spray. Der Patient wurde, so oft es nur môglich war, gebadet, die be-
treffende Kôrperstelle rasirt. Der Operateur und die direkt Assistirenden
haben am Morgen der Opération auch gebadet, sich mit frischer Wâscho
veneben und noch keine Krankenbesuche gemacht. Aile bei der Opération
nôthigen Instrumente wurden eine halbe Stunde vorher in Carbol gelegt;
Schwâmme, Drains, Seide- und Catgutfacien wurden kurz vor der Opéra-
tion aus der starken desinficirenden Lôsung herausgenommen und in
«chwachere Carbollôsune gelegt. Nach Schluss der Operationswiindo, was
nioht eher stattfand, bis auch die kleinste Hlutung aufgehôrt hatle und
aile Coagula sorgfaltig entfernt waren, wurde ein typischer Lister'scher
V'cMband angelegt. Und doch war 2 3 Tage nach der Opération schon
der Verband mit serôser Flûssigkeit durchtrànki und musste gewechselt
^«ïden. Die Wunde sah immer gut aus, ohne Rôthung, ohne Kiter, aber
d*^ prima intentio war ausgeblieben, einige Gewebstheile waren nekrotisch
r^'vorden und im Abstossen bcgriffen. Am 7. oder 8. Tage post opera-
tioi^m hatten wir eine schon granulirende Wunde ohne Spur von
^ter, aber von einer Vereinigung per primam intentionem war dann keine
It^de mehr.

Ein Gutes hatte ich mit dieser Lister'schen Behandlung erreicht, das
^^r eine voUkommene reactions- und fieberlose Wundheilung.

Ich suchte eine Erklàrung fur dièses Ausbleiben der prima intentio
^ttid fur das nekrotisch Werden der Gewebe, und ich glaubte dieselbe
^i^rin zu finden, dass ich die meisten Operationen und besonders die Ab-
^ï^gungen von Extremitâten beinahe ausschliesslich an Individuen ausgefûhrt
^tte, die mit Elephantiasis behaftet waren, dass ich sehr oft sogar in
«fephantistischem Gewebe operirte, also bei Kranken, wo schon eine Kr-
'^^^rungsanomalie der Gewebe bestand, die dann sicher durch die Ope-
'^-tîon noch weiter beeinflusst wurde; die in Folge der mangelhaften
^'iastomosenbildung nekrotisch gewordenen Partien hatte eben die prima
"^tentio verhindert.

Mit dieser Erklàrung. die ich mir selbst gab, war ich zufrieden, bis
'"^ mehrfache in Kuli- und Chinesenspitàlern benachbarter Pflanzungen
^^Bbrechende Epidemien von Hospitalgangrân Gelegenheit gaben auch
"^*^r an nicht elephantiastischen Kranken zu opcriren. Der Wundverlauf
^^ï genau derselbe ; die Eiterung blieb aus, aber auch die prima intentio.
Ermiidet durch die Umstândlichkeit des Lister'schen Verfahrens und

Il8 SBCnON DE CHIRURGIE.

ûberredet durch von Europa aus angepriesene Modifîkationen bin ich lang-
samer Hand dazu gekommen, den Verband entsprechend zu vereinfachen.
Die Reinlichkeitsmassregeln was das Operationszimmer, den Patienten, den
Operateur und die Instrumente angirg blieben diesel ben; bel Operationen,
bei denen nicht gerade ein Gelenk oder eine andere serôse Hôhle erôfihet
wurde, blieb der Spray ganz weg, und ich begnûgte mich mit hâufîgeren
Abwaschimgen und Irrigationen, ohne dass die Resultate darum andere
geworden wâren. Bis jetzt batte ich ausschliesslich Carbol als Desinfek-
tionsmittel benutzt und hatte verschiedentlich unangenehme Intoxikations-
erscheinungen beobachten mûssen ; nun ersetzte ich es theilweise durch
Salicylsâure, Chlorzink und Sublimât. Nur noch zum Spray behielt ich
Carbol bei; wàhrend und nach der Opération wurden glatte Wundflâchen
mit Salicylsâure oder Sublimatlôsimg abgespûlt und vor der Vereinigung
mit Jodoform abgerieben. Bei Sequestrotomie, Evidement von tubercuiôsen
Knochenheerden, Erôffhung von Abscessen und Jauchehôhlen Hess ich
den Spray weg, die Operationshôhle wurde mit 8 ^o Chlorzink ausgespâlt,
dann mit Jodoform bepulvert, dann mit einem antiseptischen Tampon,
bestehend aus Salicyl oder Carbolwatte, ausgefûllt. Zur Bedeckung einer
gut anschliessenden Operationswunde gebrauchte ich anfangs das Lister'sche
Protective Silk, liess es aber spâter meistens weg und bedeckte die Wande
direkt mit Carbolwatte, Salicylwatte, Jodoformgaze oder Borlint ; auch eine
Zeit lang mit prâparirter Jute.

Von diesen verschiedenen Prâparaten hatten mich am meisten Salicyl-
watte und Jodoformgaze befriedigt, die Carbolprâparate waren za unza-
verlàssig, verloren ihren Gehalt und machten eine spâtere Infection schon
môglich. Ein Versuch mit andern prâparirten Verbandmitteln, wie Torf-
mull u. s. w. konnte nicht stattfînden, da dieselben nur durch die Literator
bekannt waren.

Ich konnte also in gewissem Sinne zufrieden sein mit dem, was ich
bisher erreicht hatte. Ich hatte ja eine reaktionslose Wundheilung per
granulationem erzielt, und die Wundheilung wurde nicht durch die zur
Zeit der Opération schon anwesenden Complicationen beeinflusst; .ich
meine Operationen bei Patienten mit schon septischen Wunden. Femer
war es mir gelungen die bisher in der Colonie allein gebrâuchlichen ver^
stûmmelnden Operationen auf ein Minimum zu reduciren, und an ihre
Stelle eine mehr conservative Behandlungsweise zu setzen. Die vielfachen
Osteotomien, Resectionen, Gelenkerôffnungen, Heilung comph'drter Frac-
turen, femer die Laparotomien und cosmetischen Operationen geben dafôr
ein lebhaftes Zeugniss ab. Aber der Heilungsverlauf blieb ûberall derselbe,
die prima intentio blieb aus und es erfolgte Heilung per granulationem.
Von 500 antiseptisch ausgefûhrten Operationen vermag ich nur drci
aufzuzâhlen, die voUstândig per primam intentionem heilten. Das eine
war eine Knochennath der Patella, das andere eine Henuotomie, das
dritte eine Lipomexstirpation im Nacken.

Fâlle von Sepsis kamen freilich von Zeit zu Zeit vor, doch war es
gelungen, dieselben sehr einzuschrànken, und die wenigsten Todesiallea
waren Folge des Eingriffes. bei den meisten bestand schon Sepsis vor de^
Opération. Bei 5(X) Operationen habe ich 35 Todesfâlle zu verzeichnen ^
sie vertheilen sich folgendermassen :

Pyaemie und Septicaemie. . . 5.
Peritonitis 2.

SECTION DE CHIRURGIE. II Q

Uraemie 2

Encephalitis i

Haemorrhagie p. o 3

Tetanus 3

Shok 3

Iléus I

Tuberculosis pulm 3

Diarrhoea chron 2

Anaemia pemîc l

Pneumonia dupi i

Oedema pulmon i

Marasmus 7

Man sieht also, dass mit Hinzurechaung von Uraemie Sepsis nur

10 Mal die Todesursache war, und es fallen auch hier nicht aile Todtes-

falle auf Rechnung der Opération. Durch 4 Operationen bei bestehender

Hospitalgangrân konnte der septische Process nicht aufgehalten werden

(2 Amputationes femoris, i Amp. cruris und i Exact, dig. min. pedis).

Ein fûnfter Patient erlag der Pyaemie nach Resection des Fussgelenks

wegen traumatischer Gelenksvereiterung ; bei ihm wâre eine Amputation

eher am Platz gewesen. An Peritonitis starb, einmal ein Hemiotomirter,

dessen incarcerirtes Dûnndarmstûck schon perforirt war, das zweite Mal

eine Frau, bei der ich bei Exstirpation des carcinomatôsen Rectums

UQversehens in den Douglas kam. Die beiden Todesfalle an Uraemie

ftrfolgten nach Urethrotomia extema zur Drainage der catarrhalisch affi-

cfrten Blase, dann nach einer Phimosenoperation, ausgefûhrt uro auf die

striktuiirte Urethra und erkrankte Blase direkter einwirken zu kônnen.

£rxz) Patient, an dessen Schâdeldach wegen complicirter deprimirter Fraktur

^iwr^ bedeutendes Knochenstûck entfemt worden war, starb an Encephalitis.

"&i« Operationswunde war vollkommen aseptisch geblieben, dagegen ent-

^^«:kelte sich in der entsprechenden Hemisphâre ein Abscess, der kurz

^c>x- dem Tode noch incidirt wurde.

Die andem Todesfalle, die in direktem Zusammensang mit einer Ope-
f^.'dJon standen, waren:

Nachblutung nach Amputatio femoris wegen Elephantiasis und nach
^î^«^^r Milzexstirpation.

Shok nach zwei Oberkieferresektionen und einer Exarticulatio femoris.
Tetanus nach einer Oberschenkelamputation. Sarcomexstirpation aus
^^«" Bauchwand und Exarticulatio humeri.

Am zweiten Tage nach Resektion eines Dûnndarmstûck es wegen
^^vichfistel trat zwar keine septische Peritonitis, aber ein Iléus ein, welcher
^^*i Exitus lethalis zur Folge hatte.

Die andern Todesursachen standen in keinem direkten Zusammen-
h^Tig Qift der Opération und kônnen also fùglich ûbergangen werden.

Freilich auch bei den glûcklich verlaufenen Operationsfallen konnte
*^^ht immer die Eiterung verhindert werden, doch waren dièse Fàlle ver-
"^ttnissmàssig sehr wenige und konnten durch hâufîge antiseptische Aus-
*PtiluDgen und Drainage rase h gebessert werden. Unzâhlbar dagegen sind
^*^ Fâlle, wo Patienten schon mit septischen Wunden, gangrânôs und
"*Phtheritisch belegten (xeschwûren, Gelenks- oder Sehnenscheidenvereîte-
^tig zur Behandiung kamen. Bei ihnen entstanden durch energische

12(J SECTION DE CHIRURGIE* ^^^^^H

Anwendung des Messejs, des scharfen Lôifels, concentrirterer antiseptischer
Losungen in kurzer Zeit die schonsten Granuïatîonen*

Ich halte mich so langsam hineingelebt, aile Verletzungcn per gra-
nulation etn heilen zu sehen, und ich war atolz auf die mittelst der Anti*
sepsis erreichten Regoltate; weon ich aber manchmal in médit inischeo
Zeitschriften las, dass nach den eingreifendsten Operationen in unglaublicb
kurzer Zeit. Wundheilung er^ielt wird; dass eîn Araputationsstumpf dea
Oberschenkels nach 12 Tagen vollstandig vernarbt ist^ dass Ovariotomirte
14 Tage post operationem srhon eotlassen werden kônnen, da wurdc ich
doch unzufrieden mit meinen Resultaten. Die zwei Monale, die îch aus
dcQ Tropen ziiriick bin, habe ich ao den cbirurgischen und g)tiâko1ogî'
schen Kliniken zu Halie imé Leipzig zugebracht; dort babe ich mich
ûberzeugt, dass man bel jeder Opération eine prima reunio erwartet und
erreicht, wahrend doch die antiseptisrhe Behandlung wâhrend und nach
der Opération sich nur wenig von dcr von mli angewendeten unter-
scheidet» Warnm erzieît man hier prima iBtentio, wahrend ich in den
Tropen dieselbe so selten habe eiDtreten sehen?

Mil dieser kurzen Mittbeilung» mcine Herrn, habe ich dièses Thema
DOch lange nicbt erschopft. Icb fùhle selbst das lûckenhafle meines Be-
richtes und bitte diesen Vortrag nur a!s vorlàufige Mîttheilung aufnehmen
zu wollen. Bei einer andern Gelegenheit werde îch mir erlauben, wieder
an diesen Gegenstand anzuknùpfen und Ihnen dann melir ûber die kli-
matischen» hygieinischen und îndividuellen Verbal tnissc der von der Namr
so bevorzugten und doch von Kurojiàern verhâltnissmâssig so wenigr
besuchten Tropen zu referircn.

Prof. Trélat, de Paris I rappelle ks principes généraux et ^n'—
ciennement connus de la cure naturelle des plaies. Il montre que l'idéal
à poursuivre est d^obteiiir un pan&ement qui laisserait accomplir tous les

phénomènes de la guérison sous un abri tutélaire comme ils s*accomplis ;

sent dans les opérations souscutanécs. Il dit que cette vérité a déjà é
entrevue autrefois par César Magatus et prouvée au coramencemenl du.^
siècle par Dominique Larrey sur un officier désarticulé de Tépaule â l^s
Moskowa» pansé avec une peau de mouton et revenant à pied jusqu*^_
Luneville pour y trouver, avec son second pansement» la guérison pres<|uit^„
achevée.

M» n*rélat félicite M. Ksmarch de ses recherches dans cet^K;.
voie. Il dit en terminant que, quels que soient les substances et l^e*
objets dont on se serve pour les pansements, ceux-ci doivent réaliser t ^^^,
conditions suivantes: hémostase, désinfection initial*- parfaite, coaptatio»i,
protection antiseptique aussi complète que possible, compression moûcT^^
immobilisation.

Actuellement, il réalise la plupart de ces indications par les ligatur*^
résorbables, les lavages phénîqués, les sutures métalliques, le draina^ ^^
caoutchouc bien désinfecté, la gaze iodoformée, le coton hydrophile^ et
extérieurement une enveloppe de gaze pbéniquée avec Makintosh bî'
appliquée et fermement maintenue par de nombreux tours de bandes
tarlatane humectée d*eau phéniquée.

Il vsi tout disposé à remplacer la gaze phéniquée par de U ga«c *"
Wchtorure, et le Makintosh par de la gutta-percha laminée*

La |>artie de ce pansement qui réclame le plus d'améliorations, *
le drainage. Quelle que soit leur utilité, les drains sont des co\

SSCnON DE CHIRURGIE.

121

étrangers et ils en ont îes inconvénients; ce serait un grand bienfait de
pouvoir s'en passer.

Dans quelques cas exceptionnels, on pour les petites plates de la
face, M» Trélat emploie la suture à la soie ph(!»niqoée recouverte de
oonodion iodoformé, sans aucun autre pansement. Le seul inconvénient
est qu'il faut laisser les fils en place pendant huit ou dix jours jusqu*à

E;re guérison.

Prof. Dr. MosKTiG v, Moorhof, de Vienne, bemerkt, dass er deu Jodo-
iverband nicht als absolut, sondera als relativ besser bezeichnet babe. Es
îst der Verband, welcher am besten fur den Landarzt, den Feldarzt, kurz
denjenigen Arzt, welcher nicht ûber grosse Mittel verfngt, passt» weil er
der einfachste und unter allen V'erhàltnissen anwendbar isL Herrn Mikulicz
erwiedert er, dass das Axiom, das Jodoform alîein genûge nicht am die Asepsis
aufrecht zu erhalten, sondern dass andere lôshche Antiseptica biefiir erforder-
lich seien, nur theoretisch sei und auf praktische Erfahrung Tiicht berube.

Herm Schede antwortet er, dass die vielen Erysipelasfâlle, die er im
Winter 1881 — 82 beobachtet habe, nicht wohi dem Jodoform zukomme y nd
der Schhiss post hoc ergo pr opter hoc nicht zulâssig sei* viel mehr fiel
die damais ûberall in Europa henschende Erysipelasepidemie zufâllig
xusammen mît seiner Anwendung des Jodoforms.

M, le président; Je me permets de vous proposer, MM., en ter-
minant cette discussion de profiter de roccasion pour exprimer à M. Lister
j — qui malheureusement n'est pas ici — nos sentiments de respect
et de reconnaissance pour tout ce qu'il a fait pour la science, pour les
^iia/ades et pour nous. ( Applaudissement, J

*^^xiioval by Supra-Pubic opération of a Vesical Calctilus welghing
*^*"^e thousand five hundred and forty one grains, from a boy,

sixte en years of âge.

^2'ou} vetica) de 3541 grtina chez un garçon de 16 ans. extrait par la taille

^P BUB-publenne.

^^^Otiiua von 3541 Grans Bewicht bel elnem IGjâhrlgen Knabon, durch Lilhotomla

suprapubica entfernt.

Dr. Joseph îî* Howe, <le New York,

^oînts of interest,

It is the largest Calculus ever removed en masse from a patient

of so yoimg an âge, wîth recovery.

It shows that no other opération excepl the supra-puhic could

hâve accomplished the removal of the stooe,

That notwithstanding the opening of the peritoneal cavity , the

supra-pubic opération was unattended by bad resnlts.

122 SECTION DE CHIRURGIE.

4. That the opening in the perineum, though of great assistance
in effecting the expulsion of the stone, was not available for pur-
poses of drainage.

Patrick Collert aet. 16. residing at Greenfont L Y presented himself
at my Collège Clinic in Bellevue Hospital Med. Collège on Oct. sjnd.

Seven years previous to his appearance at the Collège he fîrst noticed
pain during micturition which he paid no particular attention to, for two
years. He then commenced to hâve a fréquent désire to micturate with
an increase of pain during and also afler the act. He consulted a phy-
sician, who gave him medicine that relieved him for a little while.

He continued at work in a shop, being able to continue his iabors
up to within 12 months of his appearance at the Clinic. During the
past twelve months he was occasionally compelled to stop work from the
pain in his bladder, but after a few days rest was enabled to résume his
work again and so continued up to the date of the opération.

An examination with the sound revealed a stone of large dimensions.
With the index finger in the Rectum the unusual dimensions of the
Calculus were easily ascertained ; notwithstanding this, I deemed it advisable
to attempt its extraction, through the perineum, thinking that I might be
able to crush it with a lithotrity.

The patient was etherized and an incision made in the médian Une,
an inch and a half in length down to the urethra, which latter was opened
to the same extent. Wood's bisector was then passed on the grooved
staff into the bladder. The opening thus made admitted the index finger
with great ease, when the size and gênerai character of the stone were
readily defîned. I tried to crush it with Civiales and Bigelows instruments, but
fbundthat the crushing process was impossible. Ceasing ail efforts in this
direction the patients position was changed and an incision three incbes
In length, made in the médian line above the pubes and continued down
to the bladder.

A Sound introduced through the perineal wound into the bladder
facilitated the incision through the anterior wall of the viscus which was
made from the border of the peritoneal fold above to the pubes,
fully exposing the stone. The bladder was then found to be firmly con-
tracted on the stone, in such a manner, as to render it impossible to
enter a forceps on its sides sufficiently far, to grasp and extract it. After
several vain attempts to remove it, both with the forceps and with the
fingers. I passed my right index finger into the bladder through the peri-
neal opening until it impinged on the lower border of the calculus, while
above I grasped the rough projecting part with the fingers of my left
hand, — then pushing with great force upwards I was enabled to force
the calculus out of the bladder. The stone was held so firmly that
several minutes were consumed in this manoeuvre alone.

During the manipulations through the abdominal incision, the péri-
toneum was opened and a loop of intestine came down. This was
returned and retained within its natural position without difficulty.

The stone measured three inches in its longest diameter and two and
a quarter inches in its transverse diameter. Its weight, as ascertained by
Mr. Peabody, was three thousand five hundred and forty one grains.

As there appeared to be free drainage through the perineum, I con-
cluded to follow the old rule and not place any sutures on the walls of

SECTION DE CHIRURGIE. I23

the bladder. The opening in the abdomen was closed with siik sutures,
excepting at its most depending pordon, were the space of half an inch
was left for additional drainage.

The Patient ezhibited signs of collapse after the opération but with
the jadicious use of stimulants soon ralied.

On the moming following the opération, the patients température
rose to 103 F. The urine was oozing h-eely through the lower portion
of the abdominal wound, and through the perineum. On the third day
after the opération, the urine had ceased to flow through the perineal
wound, owing to the inflammatory tuméfaction there, but it escaped very
ireely through the lower part of the opening in the abdomen. A small
quantity also came away through the urethra.

In order to make the drainage perfect another suture was removed
in front which left over an inch of the incision at its lower part open;
this was necessary in order to ensure the absolute safety of the peritoneal
cavity. which had been opened during de opération. His température at
this timc was 102 F. A gum elastic cathéter was introduced through the
perineum into the bladder, and allowed to remain the following day; as
only an ounce of urine had passed through the instrument and as it
occasioned considérable pain it was removed, leaving the drainage to the
abdominal opening. The urine flowed constantly at this point and a few
drops also escaped through the urethra.

On Friday the 5th day, the urine began to hâve an ammoniacal

odor, and he complained of pain in the hypogastric région. The bladder

was then washed out with carbolized water; thèse washings were repeated

three or four times daily until the opening got too small for the

cathéter.

On Saturday the morphine was discontinued , with the resuit of
brlnging about a state of partial collapse. His température became sub-
i^ormal 97', and his puise was weak. The renewed administration of the
ttic^rphine in conjunction with whisky and digitalis soon relieved him.
"^l^is sinking occurred again a few days afterwards from a similar cause
•«^<1 was relieved as before by stimulants.

Little or no change occurred in his gênerai condition during the next
fe^^^ days. He ate well, slept well, and had little or no pain; two weeks
fi"Oïn the date of the opération, he was dressed and allowed to go up-
■t^irs to the lecture room of the Collège. He expressed himself as feeling
^^■"ong and able to lesume work in his shop. The urine was still flowing
^^^^«ly through the abdominal wound though the opening was comparatively
■■*^«ill, and seemed to be closing rapidly. A small quantity of urine was
P^-3ased by the urethra, but none whatever through the perineum. The
^^^-ily washing of the bladder was discontinued about this time, owing to
ttk^i pajn produced at the na-Tow opening by the nozzle of the syringe
^*^c3 also because the urine was comparatively free from ammoniacal
ocior.

Four weeks from the date of the opération, the abdominal wound
^^-d entirely healed, and ail the water was passed by the natural
c^*a.nnel.

He left the hospital a few days later entirely well.

124 SBCnON DE CHIRURGIE.

Des amputations sous-périostées.

The subperiostal ampotations.

Die subperipstale Anputationeii.

Dr. Nioaise» de Paris.

£n prenant la parole, j'ai Tintention de traiter rapidement devant
vous une question de médecine opératoire générale qui a subi un sort
variable depuis 70 ans qu'elle est née.

L'attention des chirurgiens doit être rappelée sur la pratique des
amputations sous-périostées dont on trouve la première mention dans une
courte note de Walther, de Landshut, en 18 14.

Brunninghausen (1818), Sédillot (1839) signalèrent la praticque de
Walther, sans que leur opinion entrainât les chirurgiens de leur époque.

La question entre dans une phase nouvelle en 1859 avec M. Ollier
qui l'étudié expérimentalement sur des animaux et démontre l'utilité de
la conservation du périoste pour boucher le canal médullaire et favoriser
la réunion par première intention ; mais le temps n'était pas encore venu
où l'on pouvait observer sur l'homme la réunion par première intention — ^
comme résultat régulier des opérations; la suppuration presque constante — ^
des plaies rendait le plus souvent inutile la conservation du périoste; aussi -.^b-
malgré deux succès obtenus par Symvoulidès (de St. Petersbourg 1861), .^9
le procédé est-il considéré comme d'une valeur incertaine par M. Forget-^^t
{1863), est-il réjeté par Desgranges (de Lyon, 1864) et presque abondoimé =!^S
par M. Ollier qui craint en outre, quand il réussit, le développement des -^^
ostéophytes. En 1867 M. Ollier réservait la conservation du périoste pour ^^^
l'amputation du tibia au lieu d'élection.

£n suite la question est étudiée de nouveau par d'autres chirurgiens. — > <*•
M. Trélat propose (1867) la conservation d'ime manchette périostée pour ^ri^M
combattre la conicité du moignon; M. F. Poncet en 1872 soutient la -^^J
même idée dans un travail dont un des conclusions est de : » dénuder avec ^i> •«<
soins Tos de tout son périoste sur une longueur égale à celle du rayon du.ML.m'Àx
membre moins la longueur de la manchette. «

Dans plusieurs publications en- 1871, 72, 73, Houzé de l'Aulnoit insiste^^^^e
avec force sur l'importance de la conservation d'un lambeau du pério$te^^.^te
dans les amputations et publie plusieurs observations où cette pratique \a.^[^M-ui
a donné de bons résultats chez les enfants.

D'autres travaux sont dus à Mosengeil 1873, Wahl 1873, Tripier 187.^^ j,
Coignez 1876, Parona 1877, et à Neudôrfer, de Vienne.

En 1874 M. Tizzoni, ayant repris les expériences faites par M. OIU _^er
en 1859, a publié un travail importante en faveur de la conservation ^^«du
périoste dans les amputations.

Il fallait la méthode aniiseptique de Lister pour démontrer toute la

valeur des amputations sous périostées.

Aussi dans ces dernières années un certain nombre de chirurgi^^n»
ont insisté davantage sur la conservation du périoste. M. Esmarch, ^

Kiel, la recommande dans son livre sur la chirurgie de guerre; j'ai via -^*
Volkmann, de Halle, refouler le périoste avant de scier l'os; j'ai vu ■^•
Maas, de Freibourg, conserver le périoste et le maintenir sur la surC^^^
de section de l'os par un point de suture.

SBCTÏON DE CHIRURGIE.

125

■ En France M. Trélat fait depuis longtemps ses opérations suivant
celte pratique ; M. Ollier, s'appuyant sur les progrès de la chirurgie, est
revenu à une opinion plus favorable aux amputations soua-périostées.

Considérant les résultats obtenus par la m»HI)ode antiseptique» qui
donne en règle générale la réunion par première intention» j'ai pensé qu'il
y avait bien d'étudier à nouveau cette question et de chercher à géaéraliser
la pratique des amputations sous -péri ostées. Depuis 1881, j'ai toujours fait
les amputations en conservant une manchette de périoste et je n*ai en
que me louer.

Ij y a plusieurs manières de procéder. Les uns, après la section du

tambeau cutané et musculaire^ font une incision circulaire sur le périoste

et îe refoulent dans une petite étendue, afin de ne pas couper l'os et le

périoste au raerae niveau, afin d*avoir une petite portion de périoste qui

^recouvre la circonférence de la section de î'os.

^^ D'autres taillent un lambeau de périoste^ assez long pour recouvrir la

î surface de section; c'était le procédé recommandé par Houzé de TAulnoit»

D'autres, enfin, conservent une longe manchette de périoste, qui vient de

former une sorte de capuchon sur rextrémitê de fos. C'est ce procédé

que j'ai adopté.

Le point ou Tos doit être coupé étant marqué sur ta peau je taille
ea général deux lambeaux dont la base se trouve à 4 ou 5 centimètres
kiudessous de ce point et ceci afin de laisser intacts les rapports du périoste
avec les muscles, car l'on ne doit pas dénuder ou découvrir la surface
externe du périoste à conserver. Celui-ci sera refoulé en même temps
que les muscles qui le couvrent.

Les lambeaux étant relevés j'incise drculaîrement le périoste sur l'os,
je le détache tout autour de fos avec une rugine légèrement courbe sur le
plat; pour le refouler facilement avec les muscles qui l'entourent il est
Utile de faire sur la manchette périostique une incision verticale qui permet
de rétalcr et faciliter la section de Tos.

Quand on opère sur le fémur cette incision est inutile, car en déta»
chant le périoste de la ligne âpre, il se fait à ce niveau une solution de
Continuité qui permet le relèvement facile de la manchette. Puis l'os est
Scié et le périoste est rabattu sur l'os dont il doit recouvrir complètement
1m section. Si l'on a eu soin de conserver une manchette assez longue
Ce résultat est obtenu. Mais i! faut bien savoir que le périoste se rétracte
l^eaueoup, tant par le fait de l'action des faisreaux musculaires qui sont
^cihérents à sa face externe que par les qualités de snn propre tissu.
Cr*est pour tenir compte de cette rétraction que je propose de conserver
Hxie manchette périostique ayant environ une longueur égale au diamètre
cie la section de Tos,

Pour éviter les effets de cette rétraction Ton a conseillé de suturer
^nsenible les bords de la manchette du périoste de favon à former un
Oapuchon régulier qui recouvre l'os. Cette suture devrait être faite avec
ciu catgut ou un autre fil absolument aseptique. CVst la pratique de
XlM. Esmarch et Maas.

Jusqu'ici je n'ai pas jugé utile de faire cette suture, et le dessin que
J'ai l'honneur de mettre sous vos yeux et dont je donnerai la description
^ans un moment montre que cette pratique n'est pas indispensable;
r^éanmoins je considère comme utile de faire un point de suture.

Mais il est nécessaire de bien maintenir et comprimer le moignon
s^hn d'immobiliser les lambeaux et d'empêcher la rétraction musculaire qui

120

SECTIOH DE CHIRURGIE.

ro- ]

entrajnerajt le périoste et en formerait un bourrelet autour de la sectîou
de fos^ ainsi que Ta constaté M. OlUer dans ses expériences de 1859.

L'opération étant faite dans ces conditions, quel en sera le résultat?

Les expériences sur les animaux ont démontré à MM, Ollier et Tizzoni
que le périoste adhère rapide mt*nt à la surface de section de Tos et qu*il
ae produit une lamelle osseuse qui oblitère le canal médullaire, Tizzoni
ft mé^me constaté chez les animaux que, quand il y avait suppuration
moignon, fadhésion du périoste à l'os empêchait la propagation de i*i
flammation au tissu osseux et au canal tuédullaire. Voici ce que }
olïservé dans un cas.

Un homme de 42 ans est amputé par moi de la cuisse, le 23 novembre
1881, pour une tumeur blanche du genou. Cet homme tuberculeux suc*
combe le 22 décembre, 29 jours après l'opération, aune phlébite infectieuse,
qui m'a paru avoir pour point de départ la ligature de la veine fémorale
faite avec un fil probablement mal préparé. Pourtant dans le moignon
sauf au niveau de la ligature et du drain il y avait eu réunion par
première intention.

Examinant Tétat de la section de los» je trouvai qu'elle était récou-
verte complètement par le périoste épaissi, granuleux, et que le canal
médullaire était obturé dans toute sa largeur par une lamelle osseuse de
344 millimètres d'épaisseur. Cette lamelle était séparée du manchon
périosdque par une couche de tissu conjonctif fin.

Cette pièce que j'ai conservée dans le musée de l'hôpital Laennec
que j*ai présentée à la Société de chirurgie de Paris est un exemple pro-
bant de l'utilité de (a conservation du périoste dans les amputations et
de la rapidité avec laquelle se fait, même chez im homme de 42 ans.^
^oblitération osseuse du canal médullaire.

Pareil résultat peut-il être obtenu par Tapposition sur Pos d'un lambeaivi
de muscle et de tissu conjonctif? je ne le crois pas. Il est démontr&s
cependant d'une manière incontestable, en païticulier par les observation
de MM. Trélat et le Fort, qu'un lambeau musculaire peut se réunir à !'<
par première intention, mais iJ n'en est pas moin indiscutable que l
périoste est le meilleur tissu à mettre en contact avec Tos.

J*ai examiné deux moignons dans lesquels il y avait eu réunion
médiate des lambeaux à l'os sans conservation du périoste. Le canal médullaire^
et les cavités du tissu spongieux n'étaient oblitérés que pai une lamelk^
osseuse d'une minceur extrême, qui était loin d'avoir l'épaisseur de ceïU
que j'ai observée chez mon malade malgré que l'opération remontât seule-
ment à 29 jours. En outre l'adhésion du périoste préservera mieux Ir^
canal médullaire contre une inflanmiation peu intense développée dans^
un point du moignon. Chez mon malade malgré la suppuration qalS
existait autour du fil de la veine, il n'y est aucune irritation de l'os: M. ^
Trélat a observé un fait semblable.

Ainsi donc les avantages de la conservation du périoste sont m\
tiples:

L'os est en rapport immédiat avec le tissu qui physîologiqQi
est le mieux fait pour lui; la nutrition de l'extrémité osseuse est assu)
U réunion pai première intention sur l'os est plus certaine et plus rapkkf
et si quelque infiammaUon légère survient dans le moignon, on peut espérai
qiie le périoste protégera l'os et le canal médullaire.

On peut croire aussi que par cette pratique on atténue 00 on retai

SSCnON DS CHIRURGIE.

127

ratrophie conique des os que l'on observe habituellement dana les moig-
nons.

Enfin ro8 étant recouvert du périoste el des muscles qui adhèrent â
la face externe de celui-ci, il ne contractera aucune adhérence avec la
cicatrice et l'on aura un moignon souple, non douloureux, à cicatrice
mobile; moignon plus utile et qui rendra plus de service au malade.

Examinons maintenant si la conservation du périoste ne présente
jamais d'inconvénients* Certainement elle en présente quelquefois. Elle
peut amener le développement d'ostéophytes, qui reconnaissent pour cause
la suppuration de la plaie ou l'ostéite do bout de Tos conservé. La
formation de ces ostéophytes est l'objection principale faite par les ad-
versaires des amputations sous-périostées.

Mais aujourd'hui, avec la méthode antiseptique, la réunion par première
intention est la règle, et Je chirurgien peut se considérer comme étant à
peu près le maître de l'obtenir* Dans ces conditions on ne voit pas
d'ostéophytes; je n'en ai jamais observé depuis 4 ans que je pratique tou-
jours les amputations sous-périostées chez l'adulte.

Chez Tenfant on pourra avoir un certain renHement de Textreinité de
Tos, mais s'il n'y a que T irritation physiologique de la cicatrisation, le
renflement osseuse sera peu considérable, et si le pansement est bien fait
et le moignon immobilisé et si Ton a pratiqué ia suture du périoste, ta
production osseuse sera régulière.

Je laisse de coté les faits d^Houzé de l'Auînoit dans lesquels il y avait
eu inflammations et ostéophytes; mais la conservation du périoste pourrait
jouer un certain rôle dans les cas où chez Tenfant fos contioue à croître
dans le moignon et tend à sortir par la cicatrice: le périoste conservé
ajouterait son action à celle du cartilage de conjugaison et du développe-
ment interstitiel; M. Vemeuil a appe!é de nouveau Tattention sur cet
allongement de Tos dans le moignon chez les enfants. On rencontre
encore des ostéophytes dans d*autres circonstances. Il arrive quelquefois que
clans les amputations pour arthrites tuberculeuses chroniques Tinflammation
se prolonge dans Fos particulièrement à la périphérie du canal médullaire
formant une sorte d'ostéite tubulaire surtout marqué à la partie
interne de la substance compacte» Cette ostéite peut être peu intensCi

r inaperçue à la surface de section ou se montrer seulement sous
forme d'un cercle rougeâtre placé entre la substance compacte et le
ISSU médullaire. La réunion par première intention est obtenu m'-anmoins,
mais Tostéite évolue; l'inflammation gagne le périoste et les parties molles;
des fongosités, des fistules se forment, et en même temps le périoste con-
rvé donne lieu â des ostéophytes. On a signalé des cas de ce genre,
ne prouvent rien contre les amputations sous-périostées, car dans ces
cas le développement des ostéophytes est d'importance très secondaire.
Le moignon est de nouveau malade, il faut intervenir contre T ostéite et
Ton enlève les ostéophytes en même temps.

Messieurs» la chirurgie, grâce à la méthode antiseptique et à ses divers
pansements» a fait des progrès si considérables, nous sommes devenus telle-
ment les maîtres de nos opérations que nous sommes à peu près assurés
de la vie de nos malades. Mais il ne nous suffit pas de les préserver de la
mort, ce qui, il n*y a pas bien longtemps encore était Tobjectif des cliirurgienS|
nous devons chercher maintenant à perfecdonner jusqu'aux moindres dé-
tails de nos opérations. Notre ambition doit aller plus loin. Puisque la

interc
^^aBse:
^L foi

"ma-

^»«aî

128 SECTION DE CHIRURGIE.

vie de notre amputé n'est pas en jeu, cherchons à lui donner le meilleur
moignon possible, le plus souple, le plus indolent, le plus utile.

L'opération à faire est sans doute un peu plus compliquée, un peu
plus longue, mais que nous importe : avec le chloroforme, avec la méthode
d'Esmarch, le forcipressure , avec la méthode antiseptique, avec le
perfectionnement de nos instruments, nous arriverons sûrement au but.

Ce sont ces idées qui ont conduit bien des chirurgiens à adopter les am-
putations sous-périostées ; ce sont ces idées qui m'ont engagé à traiter
cette question aujourdhui devant vous.

The treatment of Talipes Varus.

Sur le traitement de Talipes varua.
Ueber die Behandiung des Taiipea varua.

Dr. James WhitSOn, de Glasgow.

The subject of talipes varus has long been of interest to the 8ui;geoQ,
not only because of the desirability of removing so unsightly a deformlty;
but on account of the difficulty which is frequently experienced in dealing
with cases of this description.

A few years ago the bulk of the treatment consisted in cutting the
tendons of the tibiales anticus and posticus muscles — and in mort
instances the tendon Achillis — coupled with the after wearing of steel boots;
but this method though excellent in theory was not always attended with
that degree of practical improvement which could be desired. Such
agents may no doubt exert a good deal of pressure, but they do so at
one or two points only. Sores are apt to be produced in conséquence,
and the removal of the apparatus then becomes imperative. Under the
abscence of restraint the foot naturally retums to its old habit and the
malformation remains as bad as even. Metallic boots possess the addi-
tional drawback of being expensive and of requiring to be specially made
for the child who before long is usually found to hâve grown out of
them, while during the time they are in use the patient is for the most
part confined to bed. Splints of Gooch though frequently substituted for
the boots are open to several objections. They hâve not a great deal
of purchase on the foot and the bandages which keep them in their place
soon become slack. The constant re-adjustment which this entails permits
of changes in position, a state of matters which is at ail times undesir-
able in cases of club-foot during the period of cure.

The introduction of the Paraffîn for the treatment of talipes varus
diuing infancy was however a great advance on the remédiai measures
which hâve already been mentioned, and Dr. Macewen is certainly to be
congratulated on the results which hâve been attained through its instru-
mentality. In order to withstand the beat of the body the wax should
hâve a melting point of 130° Fahr. — It is comparatively cheap — costîng
about lo'* per Ib — and when properly managed is easely put on. The

SBCTlOJr DE CEIRURGI£«

12g

pressure which it ejterdses is so well dififused that with ordinary precau*

tions abrasions seldom occur» the foot is steadily maintained in the

desired position and as the boot cannot get out of place we are enabled

to kcep it on continuously for sorae weeks, while the child can be tnoved

about with perfect freedom *). In order to harden the skin and enable

it to resist pressure it is advisable to bathe the parts for a few days

with methylated spirits before proceeding to combat the defonnity. In

tlie préparation of Faraffin for this purpose the wax is first rendered fluid

by beat, and after the gauze bandages ^) are throughîy soaked in it they

are uorolled round the foot and leg, care beîng taken before doing so

to put a dry bandage next the skin. The whole can be still further

strengthened by brusbing a little liquid Paraffin ovt^r it ^)p anri the foot is

now held in the desired posîtîoD till the boot becomes solidified. This

is clone in the course of a very few minutes and it is seldom that any

more trouble is experienced. When club- foot is healed în this way it

trkB,y be added that the tendons, with the exception of the tendo Achilles,

<io nul require division.

In the treatment of the more aggravated varicties of talipes varus
Jt is, however, impossible to obtain a cure by any of the methods which
hâve been allnded to. The degree of distorsion is so prononnced and
^he modification which the bones bave undergone in conséquence of
theîr growth in an unnatural position is so great that tbe réduction of
the deformity by tenotomy or mechanical appliances is found to be
^napracticable, Under thèse circumstatices re course must be had to some
other modus opéra ndi and the only one which holds out a satisfactory
solution of the difficulty is the removal of a portion of the tarsus. When
this is eflfected it is found that the main obstacle — the malformation of
the bones — can be overcome, and the empty space which is thus
created pennits of the sole being restored to ils proper position. It is
K^ïierally necessar}^ at a subséquent stage to eut the tendo AchîUes, for
^ï*ost cases of talipes varus hâve usualîy more or Icss of the eqninus
p*^irient in their composition, and when this is completed the patient can
'^ tbe great raajority of instances put his foot to the ground in a natnral
'^aanner.

The question therefore cornes to be, what portion of the tarsus will
^^ be best to extirpate? We hâve two objects in view — the abolition
^^ the deformity and the securing of a foot of which the utmost use will
*^*^ after wards obtain éd. There are three opérations which when followcd

AVhile the child raay be pemiitted to move about in ihe bed or cradle to Its
hearts contents, it is advisable iiot to aLlow it to get to the floor, because friction
with any soUd body sach as wood nibs the paraffin down and weakens it accor*
dingljr,

ïn case of chiidren thèse are best eut in two. They are thu-^ easily worked
with and on account of their reduced sue adapl themselves readîly to the limb.
Bandages which are to be ijisated in Faraffin should be looscly wound. lo ihis
way the liquid wax ea^ily permeales the meshes of the gaure.
' The mosl convcnient method of doing this is by means of a bandage or bit of
fAUze dipped in liquid Parafitn. The wax is thus spread more evenly round the
lirab than when poured on by means of a spoon*

There are^ as a raaiter of course^ cases of Talipes varus which are mtjch more
sirongly marked than oihers^ but as a rule the lerm «aggravated» is applied to
cases of clnb*foot of sorae standing which on account of âge become more
pronounced in their character and therefore prove more intractable*

SECTION DE CHIRURGIE.

up by suitable aftertreatment materially assist in gaining oui end. The first
is the excision of an osseous wedge at the transverse tarsal joint, a modtu
operandi strongly advocated amongst others by Mr* Davy in a récent
contribution on the subject *), The second and the third are the extrac*
tion of the astragalus and cuboitl respectively. Of the former of thèse I
cannot speak» not h a vin g met with any cases in which it has been tried*
but 1 know of one or two instances where the removal of the astragalof
has been attended with excellent resuks in the early stages. In ail of
thèse the talus was considerably deforined. The neck in&tead of pro*
jecting straight eut was bent to the side while its trochlear surface wa*
mue h deeper on its outer aspect than on îts inner.

The re section of the cuboid bone was first practised by Dr. Little»
and when this portion of the tarsus is taken away, it is found thaï the
gap, which is thys created^ permits of the sole being tunied round. The
précise locality of the bone in question is easily detennined from its
ïying on the outer side of the foot in front of the os calcis and behicd
the fourth and fifth metatarsals, whiîe in mcst examj les of talipes vanis
when the child has begun to walk there is a protective bursa situated
directly over it. Though the shape of the astragalus undergoes conside*
rable modification in cases of this description, yet it îs natural to suppose
that this bone may to some extent at least recover its normal proportJon»
when the foot is straîghtened ; and if so» the rétention of the trochlear
surface of the talus must prove advantageous by conforming a degrec of
mobility which the ankle could not possess withont it. The reraoval
the cuboid is also more easily carried out, and a less formidable pi
ceeding than either of the two others.

I now propose to bring before you two case« of congénital tali]
varus, in both of which extraction of the cuboid bone was succcssfull]
practised under antiseptic précautions,

The Ërst case is that of Charles Me. Lachlan, aged three years aod
seven roonths, who came under my care for obstinate talipes varus of
the right foot, On Febr. 22nd 1883, the patient having been put under
the influence of Chloroform, the affected foot thoroughiy cleansed and
the limb rendered bloodless by raeans of Esmarch^s eîastic bandage, ^
incision of about an inch in lenght was made from above downwardi
directly ovcr the cuboid bone. The bursa which bad formed was di»-
sected out and the bone gradtially freed from its attachments and removed*)-
The cavity was then firmly packed with protective plaster and gauxe aD<*
after some folds of carboïized tow had been secured round the foot and
the external dressîng put on» the elastic bandage was unrolîed. A spli^^
of Gooch was applied on the inner side of the limb in ordcr to steatly
Ûie parts and maintain the foot in good position. At the close of forty-eig^i^
hours the stuffîng was taken out and the edges of the wound brought
together wîth catgut sutures. A drainage tube was insertcd at the mo^'^
dépendent point. The wound followed an aseptic course, and iii six
veeks the foot had assumed a natural position. Two months afterw'afd*
]ie patient could hobble about with the aid of a crutch and before th^

of the year he was able to dispense with it» As the heel wis ^

*\ Iwrmcuble dttb-foot, hy Richard Davy, M. B., British médical Journal, Mijr U*
I 1S83* Sçe abo tbc samc Journal for Octobcr 29th 1B8I. page 69S.
[ ■) In doing thîa a bone book will be found of ihe grcatest service*

SECTION DE CHIRURGIE. I3I

drawn up I eut the tendo Achillis on January i8th and placed the foot
in the beat possible position by means of sticking piaster and a bandage.
This was continued for two weeks, and in the bëginning of Febniary a
boot of Parafïîn was applied. A second foliowed on March yth and
was removed in a fortnight. Since then no farther treatment has been
reqoired.

The second is that of Mary Mac Donald, aged two years and three
months, who suffered from marked talipes varas on the left side. On
Augu8t28th 1883, the patient having been ansesthetized, the foot thoroughly
cieansed, and the parts rendered ex-sanguine, an incision — similar in
direction to the one in the preceding case but rather shorter — was
^nade over the os cuboides. The bursa which had grown in conséquence
of pressure was excised and the bone extirpated. The cavity was stuffed
^md the wound dressed as in the previous case, a splint being put on
^ver ail in the usual way. The dressings were removed at the end of
fcrty-eight hours when stitches and a drainage tube were introduced.
Sy Sept. 20th the wound had closed, but as the heel did not come
ciown to its proper level the tendo Achillis was divided on Septbr. 28th
ajid the foot maintained in ttie desired position for some time afterwards.
At the end of January the patient was able to move about, but as there
'^^as a slight tendency towards inversion of the foot it was put up in
Paraffin. The boot was subsequently renewed on three occasions with
advantage.

In the case of Charles Me. Lachlan the plantar surface of the cuboid
bone looks inwards, and the internai surface points almost directly upwards.
The surface which looks naturally upwards has a considérable obliquity
ontwards. The outer border is converted into a mère linear margin, and
there is an increase in size in the facet which articulâtes with the fifth
metatarsal bone.

In the case of Mary Me. Donald the direction of the calcaneal
^iticular surface instead of looking directly backwards has a distinct
inclination outwards. There is also considérable shortening of the outer
border.

As a resuit of the malformation of the os cuboides its antero-posterior
^^lÀsuneter is necessarily greater than when the bone oceupies its usual
situation, and in proportion to the increase in this diameter it acts as a
^edge adding to the normal distance between the os calcis and the fourth
^<^d fifth Metatarsals. In doing so it certainly assists in preventing the
foot from assuming its proper position.

132 SECTION DE CHIRURGIE.

The treatment of certain forms of Club-foot by open incision and

fixed extension.

Le traltenent de certains cas de Tallpes varo-equlnus par Inoislon ouverte et

extension fixée.

Die Behandlung gewisser Fornen von Tallpes varo-equinus mit offèner Inelsloi

und fixirter Extension.

Mr. Fhelps, (le New- York.

Mr. Président and Gentlemen!

In the month of May 1880, there came to me a case of double
Talipes varo-equinus six and one half years of âge. The feet were rigid ;
the great toes resting upon the Tibia dun'ng locomotion. The cuboid
bones were evidently detached from their articulation with the calcaneus
and were somewhat rotated underneath the head of that bone. Plach
astragalus was subluxated forward and large bunions were formed upon
the dorsum of the feet. Tenotomy and section of fascia failed to relieve
the deformity. On July25**^, the feet not being improved since the ope-
ration in May, and with the request of the parents that if the deformity
could not be overcome, to amputate, I proceeded to perform an ope-
ration which so far as I know had not previously been resorted to for
the relief of Club-foot and which with your permission I will now try
and détail. Âssisted by Dr.s Farnsworth and van Vechten, I made an
incision directly over the medio-tarsal joint, extending the same three
fourths of the distance across the plantar surface of the foot and carefuUy
carried it down to the bone, each contracted structure being divided
according to the order in which it presented itself. Both arteries and
nerves were divided in the first foot; but in the other, with the aid of
Esmarchs bandage they were carefully guarded. The tendo Achillis
having previously been divided subcutaneously, the bones could now with
some degree of force be placed in a normal position.

The incisions gaped 39 mm., which distance represented the shortening
of each foot before the opération. The wounds were entirely healed at
the end of three weeks. The resuit in this case was perfect in every
respect.

In the spring of 1881 I operated upon a second case and
followed the same steps as in the former one; the patient being six and
one half years of âge.

The deformity was nearly as marked and was as perfectly relieved,
so that the foot was perfectly straight and useful. (Photographs were
hère presented.) Thèse cases were reported before the New York State
Médical Society in a paper entitled »A case of double Talipes Equino-
Varus, treatcd by open Incision and fixed Extension « in Feb. 1881, and
were published in the transactions of that Society and also in the New
York Médical Record. Since that time I hâve operated upon nine other
feet by this method; making a total of Twelve feet. To demonstrate
he opération, thèse photographs of my third case, and the sketches taken
from them will, I think, assist us.

The degree of deformity and rigidity I do not recoUect of having
seen before in a case of five years of âge. The foot was so rotated,

SICTIOK DE CHlKUKGœ.

133

that îts plantar surface ïooked tipward and the great toe closely approxi*
tnated the tibia durin^ locomotion.

Ail motion was lost at the ankle and medio-tarsal joints as weJl as
the power of fleating and extending the toes; this being due, as I believed,
to contraction of the soft parts. The inner side of the font was shortened
about 59 mm. Assisted by Dr.s Famsworth and Wilding I proceeded to

^<.^'U^.'''-

Vig, ï, Before operaling.

^^«rate ni the folîowing order. Firsi the tendo AchilHs was divided

^^ iDcutaneously beiog the first tendon which ofFered résistance* And then

^^ open incision was commenced at the inner side of the foot directîy

^^''^«r the medio-tarsal joint or head of the astragalus and carried down

,^^ the tibialis posticus tendon (whîch at this stage of the opération sbouhi

^ï^ divided if found contracted to fartber relieve the Equinus) and then

^^^-o thirds the distance across the sole of the fqot, The foot was now

Î34

SECTION DE CHIRURGm.

unfolded as the contracted parts were divided, and the incision was carrie^l
tiownward towards the bone. The muscles and fascia were ail divided
and aiso the long tendons of the toes , which eut completely relieved the
Eqtiinus. The Extern al plantar artery and plantar oerve^ were not divided.
The aubluxation of the head of the astragalus and of the Cuboid bone
could now be reduced and the foot placed in a perfectly straight position.
Three weeks after the opération before the wound had healed the foot
was again photog^raphed. Another photograph waa taken a year later,
and the perfection of the resuit shown. (See fig. i, 2 and 3.) At that

Three weeks after, sbowing position of irtdsion.

time tbere was good motion at the ankle and medio-tarsal joints and ih^ ^
power of extension and of flexion, not onîy of the foot but of the toes ^

After the incision had heaîed the foot was dressed pennaneatly witlï^^
an apparatus which î dcvised for the purpose and which did away with^
the usual heavy appliances and plaster of Paris splint. Thèse latter bf
the way should never be used in cases of Club-foot as they lessen ihc ^
vitality of the muscles and tberefore remove a most essential élément m
the way of cure.

The sketches figures 4 and 5 wi!l illustrate the method. Two hooki
made of wire, the size of small téléphone wire, and two strips of »Maws'
(of London) best adhesive plaster, They were applied npon the leg and

SKCTION DE CHIRURGIE.

tjs

foot in sach a manner that with a string between the hooks the foot can
be laced and drawB outward to any desired estent and there fixed; the
nurse manipulating and lacing them twice daily. After a few weeks or
months rubber tubing should be substitiited for the rigid string; bot not
until after ail deformity bas been perfectly overcome. The hooks and
plasters are worn with an ordinary shoe. The manipulating and lacing
not only deveïopes mus de but aiso stretches any ligamentous tissue, which
may be short, and also in very young children, when the bones are still
plastic and when a siight deformity
is présent in the neck of the astra-
galus, remédies the difftculty.

Case 4, aged 8 years, (Photograph
exhibited) had a double Talipes varo-
equinus which had been ope rat ed

upon four times by subcutaneous

teDOtotny and the aftertreatment

crarried out by heavy braces and

plaster of Paris bandages uiitil the

muscles of the legs were extremely

atrophie d from rest and pressure.

The deformity was nearly as marked

as in the preceding cases» In opé-
ra ting» the aïready described steps

Arere taken. One year after the ope-

ï^tioUf the patient in the meantirae

liaving worn the • hooks and plasters*,

I found that, asîde from a lîttle in-

t-oeing due to a siight inward twist

«Df the neck of the Astragalus, the

feet were perfectly straight and use fui.
Case 5, âge 5 years, and case

^, âge 13 months, (Photograph pré-
sente d) bi>th présent an extrême form

of this deformity; they were both

cjpcrated upon by my method, The

Tesult in each case was satisfactory»

in every respect. The photographs

takcn before and after the opération

Tumisli a correct idea of the extent

o( and of the relief of the deformity.
*The first was taken three weeks after

e opération and the second nineteen months after.

The last case which I désire to report was operated upon in July 1882.
Age 13 years» He had been confîned to the house for two months
^th inflamed bu ni on s, which marked the points upon which reste d the
eight of the body during locomotion upon the dorsum of the feet,

The feet, as the photograph shows (fig. 6), were decidedly inverted
and rotated inward; the plantar surfaces looking backward. The patient
iiving some twcnty miles from a photographer and being distressingly
poor, I was corapelied to accept of a pencil sketch of the feet made by
a friend, before the opération. However it is quite correct. The method
as already described v^^as eraployed^ but I found that after the division of

Fig. 3. Takeii 1 year after.

136

SBCnON DE CHIRtTRGIB.

Fîg. 4- Hook.

ait contracted &oft parts, ihe in-
ward twist of the neck of the
AstragaUls prevented ihe feei from
being brought to a perfectiy straight
and normal position. I thcn dis-
secte d back the tlssues from xny
open wound over the neck of tlie
Astragalus and divided that bone
in both feet through its neck witb
a Mac Ewen*s chiseh The feet
could then be placed in a normal
position, The wounds healed in
four weeks. Over the antiseptîc
dressings a plaster of Paris ban-
dage was used to keep the feet
in place iiTitil healed. After which
for two months a spécial foot rest
was empîoyed which I devised for
my first case, sorae five yean
since and published witJi my papcr
of 1881. 1 regret to say it was
lefl mlh my luggage în London
through a mjslake.

Fig^ 8 illustrâtes the foot rest
made of two pièces of boa«
faatened to îight iron rods* Wid
this foot rest great power can
applied by ustng the boot as
lever between the fixed iron poioli
which sliould be carefully padde
The leather straps at ihe heel an
used to fix the boot finnly.

The iron rod» are used
correct the Kquinus and are 6x
to the leg after ihe feet are
faat to the foot pièces. By cattinf j
the foot re5t apart and using 006 <
onîy with the iron band (see A
fig. 8) for a single foot, adhefivt j
plaster raun be used to fix ïhc
band A fig.8 to the leg, just below
the knee. With thèse restt nO
pressure is made upon the muscle»
of the leg. and the nurse cao everj
day manipulale the feet, Tlic pB*
tient at tiie end of four month»
walked to my <>*^ce untli straiglil
and useitxiV îeel.

Tk-i^ ^Aiotograpb fig, 7» iakt»
upon tt^^^^^àwN » vj\\\c\ï l herc pre»»^'»^

démon.

Fig* h* Lirob dressed.

w\iv

j^çslbe eoiuiitîon of tU^^

at that^_ ^^t. *^V m^^^ "^^^^ ^^^

SECTION DE CHIRURGIE.

137

Fig. 6. Before the opération.

books and plasters for one year with
an ordinary shoe; then they were no
longer foujid necessary.

In addition to the twelve feet
hère reported I hâve also a re-
port to inake of four feet ope-
rated upon by Prof, Higston
of the Montréal School of Méde-
cine and pubîîsheti în a paper
read before the Me dico" Chirurgical
Society of that City on January 25.
1884. — the paper being entitled
• Certain Forms of Club-footv, The
results in those cases are highly satis-
L__Jactory as reported» The âge of the
|B|mtients w€*re respectively 15» 19 and
^^10 years.

Fig, 9 and Fig. 10 are taken
from photographs of one of the cases
taken before and after the opération.
In my paper of 1881, l repor-
ted two cases operated upon by Prof.
Alfred C. Post of the University of
New York, the resuit at that time beiog
^od in every respect. Since that
paper was read 1 bave exaraiiied one
of the cases at Mo uni Sinai Hospital
r*îew York and found that the foot,
from most improper and worthless
dressmg had partial ly relapsed; as
Ixmci also its fellow, which was ope-
j-ated upon at the same time by
a.Tiother raethod. I wish farther to
^y that the case was not under the

«3«

Fig, 8,

SICCTION DB CHIRUROOS.

management of the Surgeon who operated
but from necessity left to the care of nurses,
This tnakes a total of i8 cases, which
hâve been operated upon by this method and
reported» the résulta in the séries being alJ
that could be expected. One of my cases in
a very poor faniily lived at a great distance;
a brother practitioner has infonned me tliat
a partial relapse has taken place after 8 monthi
He writes »Your patient has had no dressings
upon the feet during the past summer and hai
constantly ptayed in the street with bare feet
among other chiJdren. I find the Tendo
Achillls a little contractedt.

The Dissections of Sayre of New York
and of Little and of Adams of London an.<5
others seem to demonstrate that equino*
vanss is due primaril.î
to a contraction of tà:^
soft parts resalting Ai
an abnormal displao^^
ment of the bom
which may or may a
resuit in a deformity *^*f
the same. This f<
from which al) the sc^^^
parts hâve been rem^i^**'
¥od eioepting the % "™
ments will demonstra- "^
how easîly the bon-^^*
can glide one upon tirr^^
other. Tlie liga:
between the Cuboid
Calcaneus betng
or stretched, that boi
is easily rotated ua*
neath the hesd of
Calcaneuiii , and
Scaphoîd being
inward tiIIowi tbe
galets to sahlitiaie
vard. Add to this
tl%lii Itttetal motîoii
the Aatimgalos m
aokle jo«m m Equirn
aad a pvlia]
tkm of tlie êr^
tarsaJ baoe from
mteniai Cusidldnii, as
«e bave eanntîaUy

OOOdllKlCl pfÇif'Itl

diii fonn of

The dttnn la

Î5ECTION DE CHTRURGIB.

Ï59

themselves lakes place secoûdarily , the neck of the Astragalus
the fii^t to bend, This small foot, whkh was presented to me
^Mr. Davy as I was leavitig^ London, fumishes the profession a most
leresting démonstration. By simply cutling the Jigamentoiis atlachment
ïtween the Cuboid and the Calcaneus, you see that I can quïtt easiiy
ace the foot in a perfect position of Equino- Varus , the bones simpîy
iding one by the other. Now if
I the soft parts on the inner sîde
ïà plantar surface of the foot
sre f>ermanently contracted or
lOrtened, cieariy the raost rational
«irse to pursue would be to di-
dc them. To what estent ? To
ly extent necessan- or requisite
r the réduction of the misplaced
me. When this bas beeii donc
id onîy then, can we detennine
c amoîint of deformity in the
mes, which, if présent, can be
^ercome by dividing the neck of
e Astragalus, and if necessary
S cet a V shaped pièce (rom the
Éboid bone.

^ What are the litnits of the
►plication of this opération?

ri**. Kliminate ail cases which
ie hand can easily be placed
normal position.
2^"^. Eliminate ail those cases
îicn can by subcutaneous Teno-
my be perfectiy relieved
,th accoropanying proper after-
Eknagement.

What are the advantages of
opération ?

1"*. Cutting the parts as they

résistance in tbeir respective
'der prevents the operator from
»edles$ly cutting tissue not de-
ned by contraction.

2"**. After the sulïcutaoeous
5tomy of the Tendo Achiïlis,
e Tibialis posticus tendon is
istly eut through an open wound
fer its attachment to the Sca-

tid; ligamentous contraction at this point can also be then divided.

Flg. lo.

Through this open wound contracted parts can be extensively

witbout woundiog tîje piantar artedea or nerves.

,ih

After ail contracted soft parts bave been divided, including the
dn (w^hich by the way in this class of cases is always short and from
1 intîroate connection with the plantar fascia woold defeat the object of
le opération) the operator can ascertain the amount of deforaiity of the

140

SECTTON DE CHIRURGIE.

bon es, and if any coosid érable amount exists, it can be easily remecUed
with a chiseL

5***. It restores Ihe foot to îts natural length by It^ngtbening ihe
shortened sitle.

6*^* It makes the surgeon master uf the situation. He advances
stcp by step in a proper order and nced not stop or retreat until the
deformity îs overcome, beginning with subcutaTieous lenotomy and endin^
with osteotomj if necessary. lo conclusion, I désire to say that as a mk
osteotomy should not be resorted to as a primary opération and not untiJ
after the contracted soft parts hâve been lengthened, for the reason that
in primary ostfotomy the bones of the foot must be shortened just in
proportion to the araount of shortening of the soft parts ; and in a vast
majority of cases of this forra of intractable club-fool it wîll be found
unnecessary after the steps, which î hâve detailed, hâve been laken. And
certaiîily, no opérât or can détermine the amount of deforniity in the
bones until after lie bas reiieved aîl the contracted soft parts, and a sligiil
deformity in the bones had better be left than to resort to an exiensive I
osteotomy. Such patients will hâve a iittle intoeîng (which by proper
rare inay be overcome) but useftil feet.

DISCUSSION.

Dr. Adolf Lorbnz, de Vienne, macht daratif aufmerksam, wic
die Ansichten der chirurgischen Autoritàten verschiedener Nadonaiit
benlglich der Frage der opéra tiven Onhopâdie des Klumpfusses aus
einander gehen* In Frank reich seien blutige Eingriiïe beim Kec
des pes varus vergônnt; in Engiand, Deutschland und Oesterreich
derartige Eingriffe an der l'agesordnung und man ûberbictet sich in
Auffindung neuer Methoden. Es stehen etwa 14 verschiedene Operatio
Verfahren raehr weniger in Gebrauch. Aber nicht nur ûber das Op^
rations ver fahren seien die Chirurgen verschiedener NationaUtât ga*^*
gegensàtzlicher Ansicht, sondern auch ûber ttie Indi cation en diescr
Fingriffe habe man sich noch m'cht eînigen kônnen. Die schwebeodcn
Fragen sind die folgenden: i) Sind btutige Kingriffe am Knocbejîirï'ni^
des KUimpfuss^ angezeigt beiin angeborenen Klumpfusse des Kindo.
dessen Wachsthumsenergie eben am grôssten sei? 2) Sind diesc Eingriffe
siatthaft auch beim paralytischen Klumpfusse des Kindes, oder mû<^
j) dièse verchiedenen Knochenop^rationen nur am veraltctcn Klumpfusse
des Erwachsenen îulàssig? Was den angeborenen Kiumpfuss des Kin<te^
anbelangt, so glaubt Dr. Lorenz, dass die hier in Frage kommetideJi £îl
gjiûe nur bedingungsweise erlaubt seien, in jenen Fâilen namlich, vro eii
rein orthopâdische, und durch Sehnensclmitte untcrstùtzte Bebandlun^
irgend wdchen Ursachen, «. B. wegen grosser Armuth der Eliem
Kinde* etc., ntcht ausfûhrbar îst. Dann al>er hat die Enucleation

\ns den \'orïug vor allen ûbrigen Eingriffcn, vorausgesetzt, d»*

liche Klumpfuss durch die lange Funkdon tn fehierhafler SteJliin^

TU. ht «chou gewisse wcundàre Verânderungen erliitcn bal. Tritt nâmlic''

,\." K%^^ke durch Ini^e Zrit am Dorsum pedis auf, so trird aie B^

zwiselten Vordrrfuss und Hinterfuss und aucli die Atlduction
\ nrurrïussc* to hochgradig, dass die Entferoung des .\straga)us
Correctnr oîeuuds ausrekht* Rio gronei Vonug der Talu&*£o«

SECTION DE CHmtniGlB*

141

LKIumpfusse des Kindes besteht darin, dass das spâtere Wachsthum
Fusses nicht gestôrt wird.
Beim paralytischen Kltirapfusse des KJndes sind die corrigirenden
lochenoperationeu zu verwerfen. Hier liegt die Schwierigkeit der Be-
ûdlung ûicbt in dem Redressement, sondera vie l me h r darin, die erzielte
ellung zu fîsdreD, da die bewegenden Maskelkrâfte verloren gegangen
id, und foitwâhrend Recidiven erfolgen. Wenn hier ein blutiges Ver-
\iTen indicîrt ist, tlann ist das nur die Alberfsche Arthrodesis, die Ge-
iksverôdung ziim Behufe der daucraden Feststellung des Fusses in einer
Jhtigen Stellung* Dann ist das Eintreten einer Récidive unmôglich, und

riranke hraucht kein orthopàdisches Apparat za tragen.
Aro veralielen Klumpfusse des Erwachsenen (ob paralytischen oder
ngenitalen Ursprungs ist gleichgûllig) sind die blutigeii Operations-
K^hren indicirt. Am veralteten Klurapfosse des Erwachsenen geniigt
Bpntfernung des Talus nicht, da hiebei die durch das jahrelange Gehen
rfeblerhaft gestelltem Fusse colossal gesteigerte Kaiiten- und Flâchen-
Smmung des Fusses nicht gehoben wird* Die Keilexcision aus der Fuss-
irreU welche von Davies Colley eingefiihrt wurde^ und die jetzt in Deutsch-
id und Oesterreirh fast uberall m ausschliesslicber Verwendung steht,
nûgt alîen Anforderung'^n relativ am besten. Jedoch ist hcrvorzuheben,
m die Kntfernung eines keilformig gestalteten Knochencongloraerates aus
r Fusswurzel in den hôchstgradigen Fallcn von veraitetem Klumpf-
nichts leisten kann und daher besser ganz unterbieibt. Eventuel!
diesen Fàllen die Syrae*sche Amputation vorzuziehen.
^Die Enucleation des Cubotdeum, welche Hr. Wbitson ans Glasgow
BF zu Khre bringen will, ist scbon lange von allen Cliirurgen verlassen»
in Fâllen von kindîichem Klumpfusse wenig, im veralteten Klump-
n ic hts leistet. Die Opération wurde 1H53 von Littïe vorgeschlagen,
von Solly ausgefiihrt, bierauf vergessen, 1874 von Davy wieder
&griffen» aber auch bald wieder aufgegeben. Dr. Lorenz glaubt, dass
b Hr. Wbitson einer uudankbaren Aufgabe onterzogen hat» wenn er fur
Opération Propaganda machen wilU

Iprof. Ogston, de Aberdeen, spoke in support of the foUowing coa-
ïns:

[1. The presentl) lecognized means of treati ng Ckib-foot are inade-

under ordinary cireumstances, and most poor cbildren are not cured.

la. Treatment by Tenotomy and Orthopaedic Apparatus, although

ctly efficient in spécial hospitals, where skilled surgeons, mechanicians^

i nurses^ as well as uniimited funds, are at hand, is not a sure or

ictory means of treatment araong the poor, or even in priva te practice

the wealthy.
[3. Tenotomy of a synovial tendon results in non-uoion of the
an if divided witbin the synovial sheath, and hence is not a scientifi-
ïy correct opération. It is further an unnecessary mutilation, for such
idons never really oppose rectification, and althongh a foot so robbed
lu tendons may act well enough, that is not a suffi cieot ground for
l^prming a needless opération.

■4, Apparatus is usefui in gradually undoing the deformities of the
Wf in whiçh ail the structures, viz. bones, ligaments^ muscles, tendons,
isels, nerves and even skin, participate equally, but it demands rare

I4S SBCnON DE CHIRURGIE, ^^^H

conditions for ils success, and ils expence often prohibits ils employment
OT continued ase*

5. For the generality of patients the cure of the futore bas to bc
looked for in the employment of Huters rectification or of some method
like it, in early cases, and opérât ive procédure of more severity in iate
cases. In young infants, the rectification, which should be eifected with
considérable force, should be maintained for 6 weeks ère further straight-
ening be attempted, to allow for compensatory growth. In inveterate
cases forcible redressaient as^advocated by Julius Wolff of Berlin, or some
operative procédure, must be chosen according to the âge of the patient
and the circomstances of the case. What thèse circumstances were wc
need more expérience to show, and Prof, Ogstoo congratulated the gentlemen
wbo had spoken» and others who were working on sirailar lines, on their
attacking the probîero of treating Club-foot from that side. He had tricd
many operative plans, some of which had not been publishcd, but wu
concerned now to speak more on the gênerai question than on spedal
method. More investigation and expérience were required, and ihese
were to be looked for from the gênerai, not from the orthopaedîc surgeon.

Dr. J. Berg, de Stockholm: Meine Herren! Obwohl ich ira Ail-
gemeinen mit den von Herm Dr. Lorenz angegebenen Grundsàtzen dcf
cliirurgiacheu Klurapfussbehandlung iibereinstiname, mochte ich gern oit
ein Paar Worte die von uns in Stockholm gewonnene Erfahruog iiber deo
reladven Werth der verschiedenen Klimipfuss-Osteotomien besprechen. In
den letzten vier Jahren habe ich etwa 10 — 15 derartige Operationen aus-
gefiihrt. Ira Anfange habe ich nur die keilfôrmige Resektion des
Chopart'schen Gelenks gemacht, und zwar in den meisten Fâllen «n
Kindern von 7 — 15 Jahren, nur zwei Mal an erwachsenen Mcnschea*
Fast aile hatten congénitale Klumpfiisse* Die Korrektion nach dcr Opé-
ration war im Allgemeinen ziemlich vollstàndig; nur die Supinationstcllung
Eeigte sich oft persistent. Eine Foïge davon war, dass ein orthopàdisciiff
Schuh fast in allen Fàllen nachher getragen werden musâte. De«cc
ungeachtet stellte sich mehrmals nach einiger Zeit deutliche Récidive t\^'
Da ich die Ursache dieser Neigung ïu recidiviren in der fortbesteij
Supinationsstellung suchen rausste, schnitt ith in einem Falle von i
varo-equinus ausser dem transversalen Keile auch einen horiionlalen
\m unteren Gelenke zwischen Talus und CaU-aneus aus. Eine gleicb^
artige Opération ist auch von Dr* Hydygier ein halbes Jahr spàler ail
gefCîhrt worden. Die Korrektion wurde in memem Falïe gani vollstând
und hat sich auch gut bewâhrt. l^rosse Anwendung glaube ich JreilicJ
njcht dieser Méthode versprechen zu kônnen. In den gewiss relativ srl-
tenen Fâllen, wo die Vanis-Stellung sehr ausgesprochen, die Fquioti»"
Stellung dagegen unbedeutend und die Beweglichkeit im Fussgelenke
wt, wâre doch dièse hintere Keilresektion zu empfehlcn.

In den drei letzten von mil operirten KIumpfuss-Fâllen habe ich die
Talusexcision gemacht und zwar in alïeTi mit sehr gutem Erfol^*
Das Aller dieser Patienteo war resp. 28, 13 und 8 Jabre. Die Kui*"
stellung ist ganz normal gewonlen und hat sich in zwei Fâlten schon ei^
Jahr gut erhallen. Nach meiner bisher gewonnenen Erfahrung giebt dic^
Opération die beste Korrektion der Deformitàt in der ûberaus grôsste*^
Anzahl von jenen Kîumpfuss- Fâllen, wo ùberhaupt eine Ostéotomie mdkart
ist- Jedermann» der Gelegenheit den Talus eines congénitale» KïnfflT

SECTION D£ CHIRURGIB. I43

lîisses zu untersuchen gehabt bat, muss mir zugeben, dass wir in der
verânderten Form dièses Knochens den Hauptgrund aller drei Phasen der
Varo-equinus-Stellung ganz deutlicb vor den Augen haben. Rationei ist
also die Opération. Eine verminderte Beweglichkeit des Fassgelenks giebt
die Talus-Èxstirpation in der Mehrzabl der dazu geeigneten Fâllen auch
nicht, denn erstens ist die Beweglichkeit dièses Gelenks vor der Opération
oft minimal, indem der Talus mit dem grôssten Theile seiner oberen
Gelenkflâche vorwârts luxirt ist, und zweitens giebt meiner Erfahning nach
das durch die Opération gebildete Gelenk ganz gute Bewegungen zu.

Zuletzt môchte ich hervorheben, dass ich auch darin dem Herm Dr.
Lorenz beistimme, dass diejenige Procentzahl von Klumpfussfalle, wo eine
Ostéotomie nôthig, sehr klein ist. Je mehr Uebung der einzelne Chirurg
in der rein orthopâdischen Behandiung dièses Fussstellungsfehlers bekonome,
je mehr selten muss er seine Zuflucht zu Knochenoperationen nehmen.

Dr. Macewen, de Glasgow, said that in the few remarks he had to
make, he would exclude paralytic club-foot from considération and confine
bis attention to congénital talipes varus. Before considering the treatment
of any affection it is necessaiy to bave a clear appréciation of its patho-
logy, and especially so when such divergent views are expressed concer-
ning its treatment. Though the soft parts may be affected in talipes it
is in the bones of the foot that we must look for the principal part of
the deformity, and of ail the bones the astragalus is the bone which is
principally affected. The astragulus is affected in two ways. The first
is a curve often accompanied by an elongation of the neck of the astra-
galus: the neck having a différent axis from that of the bone. This
deformity is the principal factor on the adduction of the foot. Then
there is an inequality in the two sides of the body of the bone itself,
the outer aspect being greater in vertical diameter than the inner. This
is best seen on vertical section. The rotation of the foot is chiefly due
to this condition. The osseous deformity is not a resuit of contracted
tendons. It is congénital, being seen at birth, and I believe it bas been
found to exist in utero. At later periods, I bave seen it in cases in
^ which astragalus was removed by opération.

With this view of the pathology of talipes varus, the more cutting
of the tibial tendons, or of the soft parts in the sole of the foot, will
not suffice to cure the deformity, and both are useless if not positively
harmful. Our treatment must be directed to alter the shape of the bones.

In infants and children of tender years, the bones are still soft and
plastic, and taking advantage of this state we endeavour to correct the
deformity by manipulation of the foot, while the patient is under the
influence of an anaesthetic, maintaining what bas been gained in improved
position by placing the foot in a fixed apparatus. For this purpose I
find paraiïîn most suitable. This process is repeated at intervais of a
month or six weeks, until the necessary rectification is obtained, when a
light thin shoe is applied.

In older persons whose bones are more thoroughly ossified manipu-
lation will not affect the same improvement. It is necessary therefore,
that an opération be performed on them. In such cases I bave performed
in times past opérations of varions kinds. In 1876 I removed a wedge
from the tarsus, the base being on the outer side of the foot. I did so
on two occasions. The wounds healed by first intention. The adduction

144

SECTION DE CHIRURGE

was rectiûed, but tbe rotation of the foot was still présent to a sUghl
extent, There was considérable stifFness of the feet as after-result.
Frotn thèse reasoDS as well as from the fear expressed in some quarters,
that such incisions were apt to be foUowed by arlliritis de forma os, this
cimeiforin tarsal opération was abandoned* In several subséquent cases
hnear tarsaï ostéotomies hâve been performed, with sequent manipuiationâ^
which enabled the adduction to be rectified. In cases where the rotation
was not marked, this opération is ample along with the maintenance of
the position in splints. At times even tbe division of the astragulus was
sufficienl to affect the puq^ose in Buitable case-S. But where the rotatioa
is markedt as well as the adduction^ the extirpation of the astragalus —
first performed by Lund — is the opération which gives the raost satisfactory
results. I bave performed this opération in a numher of cases with
complète success. The light tin splint with subséquent movemenl is aU
that is required as after-treatment. At times the tendo Achillis requîrea
tenotomy.

Prof. Stoices^ de Dublin^ could not endorse the statements made b'
the two previous speakers Prof, Ogston and Mr. Me. Kwen, in référence
either to the pathology or treatment of coogunital tah'pes varus. He be-
lieved that the dcformity was due primarîly in al! cases, excepting the
paralytic formF, to muscular contraction, and not to osseous malformation.
The division of tendons be had never seen followed by any accident or
unfavourable sequela, and in the great majorîly of cases, when followed
by judicious after-lreatment^ was found sufficient lo reroedy the defonnity.
The use of force in bringing the limb straight before any further operativc
interférences, lie dcprecated as beîng fraught with danger» that hein^,
tearing and rupture of ligaments, tendons and other soft structures.

Mr. Stokes felt that there was a danger in advocating ostcotomj*
except in ver>' extrême cases, in those namely in which there could ht
no doubt as to the bones being deformed* Mr. Stokes advocated teniv
tomy, first of the T. Achillis and subséquent y — if necessary — tiiat
of the Tibialis Posticus and Anticus and also of portion of Plantai fascia.
He also strongly advocated the use of Gypsom bandages in the treatraent
after tenotomy of Tahpes varus,

Dr. Ar>OLK Lorenv. de V^ienne» cntgegnet Herrn Prof. Macewen aw
(rlasgow und Herrn ProT Stokes aus London; Die Enucleation des
verdient ara kindlichen angeborenen Klumpfusse den Vorzug, ^^ hiçt _
«owohl die Plantarflexîon des Knochelgelenkes behoben wetd*^^ Vana,
auch die Supinations-Stellung corrigirt werdcn kami ; ^^^ *^8^^^\ aA
âexion und die Adduction oder Randkruramung d^^ "Fw^-^^ ^ . _ç,
dem kindlichen Klumnfusse eewôhnh'ch Keringfûgiïr *,.. v-At\i^ ^^^5*^^ ^ a^*

geringfûgig r ^.^tv^ ^^^' _ de»

chanische Massnahmen beseitigt werden. Beim ver^\.^ ^^^V^ >— jy

vcrrt^^yX^^ioN ^^i
Knucleation dièse Verinderungen ganz intact ^^^^*^X\ ^

Cïianiscne masHiianmen oeseiugi weracii. Deiui ^^r^\- ' Y*A^^**^ \ Aoicl
Erw*achsenen aber geniigt die Talus-Enucleation ti^^O'^^^^^^^^c^^^* ^^^ ^^
die langjàhrige Function des Fussejî das Enrox^y^^ n.^\^ Ae"^^^^^' T^

Rand* und Flâchenkrummung bedeutead

,o^^^

Gegenuber Herrn Prof, Stokes, weVchcr "^^ ^S^ OÇ^^^^^ tû<^

$elb«t fùrchtet, dass durch ein ^\x g^^*^^

A\e^ s^cà^l

\v*

ter zerrissen oder die Knochen be^c-y^StàV^j^^ ">sy^^e$> VC>^^^L^ôï«*
LoreiUE. dass es nur tu bedauertv ;ût. . ^^ x^P At<v ^ '

ist.

Vfve^^

SECnON DE CHIRURatK.

ao schwer gelingt, die knorperligen Skeletbestandtheile des Fusses zu
iafraxLgiren.

r Dr. RUPPRECHT, de Dresde. Meine Herrn! Fiir den paralytÎBclieii
Klumpfuss, dcr auf Sehnenverkiirzang beniht and bei dem erst nach Jahren
xecundàî- die Déformation der Knochen sich entwickeît, ist die Tenotomie
die passende Behandlung. Danach miissen fur immer Schuhe mit Reten-
tiOQSschieQen getragea werden. Prof* Albert's Arthrokleisis erfordert die
Résection eines kindlichen Geleoks und ist bei gelàhmten Kindern doppelt
zu vermciden, weil gelâhmte Glieder olmehin im Wachsthum zumckbleiben.

Der congénitale Klumpfuss ber^ihl auf primàrer Deformadoit der
Knochen, vor Allem des Talus. Die englische Bezeiclmung /'Talipes« ist
deshalb sehr glucklîch gewâhlt, und eioe wirksame Behaodiuog des con*
genitalen Klunipfuases kann sich nur gegen die Knochen richten, wahrend
die Tenotomie zwar unterstùtzendt aber nicht radical eingreift. Radicale
Mittel sind:

i} Die allmâlige Réduction: passt fur Neugeborene {amovi!>le Gutta-
pcrcha-Schienen fur i Jahr) und fur altère Kinder, wenn sie Zeit und
Geduld und Geld haben, uiid wenn die Deforcaitàt nicht zu sehr fixirt ist,

2) Die ôfters wiederholte gewaltsame Réduction in Narkose mit darauf
folgender Rétention im Gyp8verl>and fur *ji—'^ji Jahr: passt fiir altère
Kioder mit stark fixirten Klumpfussen, wenn die Kur nicht lange dauem
I soil (Tenotoraie der Achilleasehne zur Erleichteruog der Réduction).
^^ 3) Die blutige Entfernung von Knocheatheilen aus der Fusswurzeh
W Irh habe in den letzten 5 Jahren ober 1CK> congénitale Klurapfûsse
behandelt und eînïge 40 davon durch Excision von Knochen. Ich betone^
dass ein unblutig geheilter Klumpfass formel und funktionel viel besser
isl, als ein blutig geheilter, Aber er ist erst geheilt, wenn aus ihm ein
aktiv bewegUchcr Plàftfuss geworden îst, und dièses Zieï zu erreichen
dauert fur viele Fâlle zu lange und ist bei Halherwachsenen mit stark
fixirter Defor mitât unmôglich* Frùher habe ich Kinder von 4 Jahren
aufwàrts operirt, Seitdem ich die gewattsame Réduction kenne^ habe ich
das Gebiet der blutigen Operationen mehr etngeschrânkt, abgesehen van
armen Kindern, fur welche dîe Schnelligkeit der Heilung das Wichtigste
ist. Ober die Wirksamkeit der Little^achen Excision des Os cuboidea
iein habe ich keine Erfahrung. Ich ûbte anfangs Davis Colïey*s KeiK
cuon, ziehe aber jetzt Lund's Excîsio Tali vor und zwar aus folgenden
Grùnden :

ï) Durch Davis Coîley's Keilresection (PoinBofa Tarsotomie antérieure)
ird das Fussskelett verkiirzt» durch die Excisio Tait nicht; denn der
'«lus liegt grôsstentheils nicht im Fussskelett, sondem zwischen Fuas

ITnad Unterschenkel.
2) Der Kôrper des Talus bildet auf dem Transversaïschnitt einen KetI
«3ïit àusseren Basis und innerer Kante, eingetrieben zwischen Unterschenkel
j^Jnd Fuss. Die Entfemung dieaes Keiles beseitigt dîe Supinationsstellung
pcîer Perse* und das ist die Hauptsache. Die Keilresection Davis Colley '3
t il vit das nicht, und deshalb sah ich nach dieser Tarsotomia anterior ôfters
^o^ndive, nach Excisio Tali vielleicht etwas mehr Adduction der Fus»-
B^i^e, aber stets voiles Auftreten auf die Ferse und auf die ganze Sohlc
»^<^ niemab Récidive. Auch ïst nach Excisio Taïi ein Schietienschuh
pBcrl)t nôthig.
I Chînirgi*. 10

146 SECTION DE CHIRURGIE.

3) Nach Keilexcision bleibt das Talo-cniralgelenk steif; nach Ezdsia
Tali wird es beweglich (passive Bewegungen).

4) Wie die Rôhrenknochen, so haben auch die Fusswurzelknochen
ihre Wachsthumszonen, die man bei Kindem nicht ohne Noth bernhren
soUte. Die Keilresection berùhrt sie, die Excisio Tali nicht.

5) Dr. Giess in Rostock fand, dass septische Knorpelwunden dnrch
Narbe heilen, aseptische Knorpelwunden aber zu Zeriasemng des Knorpeb
fôhren. Thiersch fand in einem Falle nach Ogston's Opération im Knie-
gelenk chronische Arthritis deformans. Da wir am knorpeligen Klump*
fussskelett aseptisch operiren, so kônnte die Keilresection zu Arthritit
deformans fûhren, die Excisio Tali kann das nicht.

Handelt es sich um Erwachsene, und sieht man wâhrend der Ope-
ration, dass die Excisio Tali nicht Ailes corrigirt, nun^wohll so mâche
8ofort noch eine zweite Opération: die Tarsotomia anterior, sei es die
Keilresection, sei es die Excision des O^ cuboides, éventuel sogar des Oi
naviculare und einiger Keilbeine; die Verkûrzung des Fusses kommt nidit
in Betracht gegenûber dem Vortheil, dass hinfort die Planta zum Auftreten
benutzt wird. Die schwersten congenitalen Klumpfusse Erwachsener im
Unterschenkel zu amputiren, halte ich heutzutage fur unerlaubt; hôchstens
kâme die PirogofiPsche Amputation in Betracht. Die schwersten panljti-
Bchen Spitzfûsse Erwachsener sah ich in Volkmann's Klinik heilen durch
die Resection des Sprunggelenks nach v. Langenbeck's Méthode.

Nephrotomy» Nephrolithotomy and Nephrectomy.

La iiéphrotonla (y conprita la néphrollthatonla) et la iiépliraotaMit.

Nepbrotoaia (Naphrolithotanla) and Napbraottaia.

Dr. J. Knowsley Thomton, de Londres.

Incision in the lumbar région, and removal of stone from the kid '^^fj
is a very ancient opération, but whatever the success obtained by ^
procédure in remote âges, it seems to hâve fallen entirely ont of ^ ^
and we may search through the standard surgical works evcn in q^^^
récent times without finding any mention of the possibility of lUcU^^ *
proceeding. It is very strange Ûiat it should be so, for a carefui stu — r"^
of the history of accidentai injuries to the kidney, shews that it is tc:^^
rant of considérable contusion, lacération or incision. Even gims^^*
wounds of this organ, as shewn by the Surgical History of the Americ:^^^^^-^^*^
civil war, are very frequently recovered from. -.

Fistula, resulting from one or other of the above named injuries, -^^^^
also frequently heal, if kept clean, and left to nature, or their heal^^'î*
may be hastened by ordinary treatment, such as suitable for their cure
other situations.

It is not my purpose however, to dwell upon the évidence which 1^
been neglected in the past, but rather to discuss the présent. — Ncitl^^

SECnON DE CHïRtJRGlB.

t47

shali 1 attempt an exhaustive exammatîon of the records of rénal surgery
durmg the period of ils re-awakening r

The Transactions of the International Médical Congress held in
London, tbe Transactions of the Royal Medico-Chirurgical Society of
London, and the pages of the Médical Jouroals published diirmg the past
few years, are rich in material for the study of this important branch of
surgery, and to their pages I mnst direct the attention of those, who
would leam what bas been accomplished and attempted by the many
careful workers in this field. When I first undertook to introduce this
subject to the members of the surgical Section of this Congress, I intended
briefly to definc the varions opérations named at the head of my paper
and then to illustrate them from my own practice* I found however, that
such a course, would carry me far beyond the timit of time wisely
împosed, and I shall therefore content myself with bringing before you
brief notes of the cases I hâve operated upon with the déductions I hâve
drawn from them, and from a comparison of my own expérience with
that of others who bave published tbeir cases. I bave performed N«phro-
totny (i. e. simple lumbar incision of the kidney) four tîmes^ Nephrolitho-
tomy (i* e. Nephrotomy witb extraction, of the stone through tbe rénal
incision) tbree times, and Nephrectomy (i. e, complète extirpation of tbe
kidney) eight times. Thèse fifteen opérations were performed upon four-
teen patients, and ail recovered and ail are now alive but one, she died
sonie raonths after opération from suppression of urine, due to extension
of tubercular disease.

Nephrotùn^, Case i. Female. married, aged 48, believed to be
snflFering from left rénal cakulus, Lumbar incision performed on June
1 5th 1878, shewed extensive tubercular disease, but no stone, red rubber
drainage tubes were introduced and ali the excessive agony sbe bad
^ndured was reîievcd, but it was found necessary to keep a tube in the
opening permanently, for directly it was removed she had a return of the
pain. She told me bowever, that the inconvenience of the nrinary listula
"ipw^s not worth considération, when she remembered the years of sufFcring
'«irith preceded the opération. She died as I hâve said above, oq Feb,
^th 1879, and Dr. Eddowes of Shrewsbury kindly sent me ihe kidney s,

Chicb were both disorganised by tubercle.
Hère then is one use for Nephrotomy, the relief of severe sufFering
a case of incurable disease.
Case 2. Female, single, aged 27, had a cyst in connexion with
the right kidney incised and drained antisepticaily by Sir Spencer Wells;
then I removed an Ovarian Tumour for her, and soon afterwards I opened
* cyst in connexion with the left ureter and clrained it antisepticaily, She
is now in perfect bealth and has recentiy married. Her recovery from
the three opérations has left tbe pathology of the case obscure, but when
J>^rforming the Ovarîotomy \ was able to examine the remains of the
^yst drained by Sir Spencer Wells, which lay along the course of the
f^^ht ureter, and tbe fluid I subsequently removed from tbe left side was
•"Q^ntical in cbaracter. a viscïd fluid loaded with cholestearine. It seems
t'^'^^l^able that the disease on both sides had its commencement in what
***^ described as inflammation of the kidneys, folio wing pregnancy and
a^livery at full time, when she was only fifteen years old. The symp-
*>^ïia on both occasions were swelling in the loin and course of the
^t^i-^ with pain» fréquent mictuiition and pua and blood in tbe urine.

148

nON DE CI

Case 3, Female, married aged 26, and recsently confined of her
second child, was placed under my care by one of roy coUeagues ai thc
Samaritan Hospital, stiffering from a much eolarged right kidney, hectic
with extrême emaciatioa, and exhaustion, constant micturition with mucb
pain, and ammoniacal urine loaded wîth pus. She seemed to me too ÎU
to venture upon Nephrectomy, but wîth a wider expérience I am cou-
vinced that I only added to her risk and prolonged her suffering by
performing Nephrotomy, instead of Nephrectomy, I indsed the kidney
through the right lumbar région, and drained it. The immédiate resutt was
higb fever and atarming sickness and prostration, then came a short
period of apparent improvement, rapidly followed by relapse. The case
wiU be referred to again under Nephrectomy.

I must confess that I fail to appreciate the arguments that ha'
been advanced in favour of prelirainary Nephrotomy, m? h en Nephrectoi
is to be performed* We only subject our patients to the dangers of two
serions opérations, instead of one, and we gain for ourselves no surgical
advantage, I ara qon vinced that in any considérable number of cases
operated upoti by the same surgeon, the roortaHty folio wing the double
opération wili be mtich higher than that of immédiate Nephrectomy.

Case 4. Female, single, aged 23, was sent to me as a case of
Stone. I found an enlarged kidney, pain on micturition, in the loin and
down the ureter, pus in the urine, but no blood and no history of hœmor-
rhage. The kidney was aiso unusually mobile, I indsed it by right
lumbar incision and found a large mobile, vascular kidney, the pelvîs full
of pus but smooth and beaïthy, no calculas. -- I washed it well out with
lodized water, and drained it anttseptically for ten days, suturing tlie
kidney to the loin incision» Tlie resuit bas been so far a perfect cure,
the organ bas returned to ks proper size, ail pain has ceased and the
urine is perfectly healthy. I am at a loss to explain the cause of the
pyelitis, uniess it was due to congestion and inflammation, the resuit of
too great mobilJty and interférence with circulation and sécrétion. The
possibïîity of its being an early stage of scrofulous kidney also suggests
itself, and further suggests the chance of checking this disease by early
and free incision and drainage,

I think that the results obtained in thèse four cases, together with
those obtained by other surgeons, justify exploratory Nephrotomy through
the loin, in cases in which pain with discharge of pus or blood or both,
remain unrelieved by appropriate diet and medicine (always excluding of
course cases in which there is good reason to suspect malignant disease).

Nephrokthot&my, Before proceeding to describe my cases, I would
vcnture to give briefly tlie indications of the présence of rénal calculus.
They are haemorrhage increased by palpa lion and exercise, pain in the
loin and down the ureter and in the testicïe increased by the same things
that increase the haemorrhage, pus or muco-pus in the urine. Albuminuria
in proportion to the quantity of pus and blood, or out of proportion to
thèse and of an intermittent character, pain on micturidon with increased
frequency of the act, irritability of stomach, nausea and sickness.

It is true that many of thèse symptoms are présent with other reoal
diseases, and most of thero with Cancer, Sarcoma or Tubercle, but iû
thèse latter there is also the cnlargement of the organ with other spécial
symptoms. The kidney is rarely enlarged with a stone of a size suitabte
for Nephrolithotomy ; it is with a large stone which has disorganized the

SlCnON DK CHIRURGIE.

149

kidney or with multiple stonesi but thèse case^ are more suitable for
Kephrectomy*

Case I. Female, single, aged 25, suffering from ail the symptoms
of atone in the kidney. I decided in this case to remove the stone, by
a combination of latéral abdominal section and lumbar incision, Langen-
bach's incision havîng been made, I introdaced my hand into the ab-
domen, and carefuïly examined both ureters, and kidneys. I found both
the pelve^ large and résistant, but the right moBt so. The symptoms
pointed most distinctly to stone on the right side, but I feared from the
hiatory that there roight be also stone on the left. I could not acttially
feel the stone in the right kidney till I had incised the peritoneal covering
and pushed my finger down in front of the pelvis. Having made certain
as to pr^ence and position of the stone, I grasped the kidney with the
atone in my left hand and tumed it so that I could remove the stone
by incising the pelvis of the kidney, through a smaîl wound in the loin.
This proceeding was easily accomplished, and I removed with a pair of
small lithotomy forceps an uric acid calculus wcighing 90 grains, I then
introduced a smaïl red rubber tube through the loin into the pelvis of
^^the kidney and entirely closed the abdominal wound.
^^1 The advantages whicb I proposed to myself in performing this corn-
^^bined opération were fully reaiized; they are as follows:

Certainty that there is a second kidney, and an examination of its

condition.

Précision in selecting the place for rénal incision.

Ability to steady both kidney and stone during the extraction of the

latter.

I hâve no hésitation in recommending the opération ; the increased
Fanger, if there is such danger, of opening the peritoneura is more than
Coonterbalanced by the accurate knowledge obtained, and the précision
of the opération. I would especiaîîy point ont the fact, that the loin
incision does not in any way commun icate with the peritoneum. The
peritoneal oj)ening is only for exploration and for holding the kidney
doring the opération proper.

I am not sure whether farther expérience will confirm the wisdom of
i"eiïioving the stone by incision through the pelvis rather than through
the substance of the kidney, bot theoretically it seemed to me likely
tbat an incision in the pelvis would be less dangerous and more likely
to heal quickly, than one through the secreting structure.

Rapid healing was certain ly secured, for no urine passed through the
loin wound after 67 hotirs, though the tube was kept in the external
Opening 8 days for security*fi sake.

In the two opérations which I bave since performed by the lumbar
Hiethod alone, 1 incised the whole thickness of the secreting structure,
3jid one of them after repeated relapses» healed and appeared quite
^«irellf and the wound reopened and urine and pus continue to flnw. The
^ther was slow in healing, urine flowing till the 6th day, and the ex-
t^mal wound is still discharging, two months after oj)eration,

It is I think a question which farther expérience can alone décide»
'Whether rapid heaUng or slow healing with longer drainage of the un-
Heaithy contents of the pelvis will give the best resuîts.

Cases 2 and 5 I performed by the lumbar method. Nr. 2 was a
"Vcry fat muscular man, and Nr. 3 was extremely emaciated, but in both

^5C

SBCnON DE CHmtTRGtK.

I bad considérable difâculty in seizÏDg and extractlng the stone, and
both were more ill after the opération than the ist case after the coro-
bmed opération, and both hâve been much slower in convalescing ;
farther détails of the cases will be found in the table which accompaniea
the paper.

I now pass on to the subject of Nephrectomy; there are four
methods of performîng this opération, and statistics shew so far that the
lumbar metbod ïs the most successfuL I believe however, that thèse
statistics are valueless for a proof of this kind. The only way to arrive
at a satisfactory reault would be for the same surgeon to take ail cases,
alternately, of course arranging the altemation with some regard to suita-
bility of the cases, for the respective methods. One thing, that vitiates
statistics for this comparison, is that a nitmber of malignant tumeurs of
the kidney are attacked by the abdominal method, which ought never
to be operated upon at ail, and dying^ as they are certain to do, swell
the mortality of the abdominal method. I hâve recently seen two such
opérations in the case of young children, both clearly unjustifiable, and
in one, death took place upon the operating table. 1 offer for your
considération eight cases of Nephrectomy by abdominal section, ait success-
fui, and doubtless my success warps my judgment to some extent, but I
thoroughly believe that abdominal section by Langenbuch's incision, or bj
one still farther out towards the loin, offers such advantages, that it will
ultimateiy be the opération, except in some few exceptional cases, i
4 of the opérations were perforraed by Langenbiich's incision. I

3 of the opérations were performed by the médian incision.
I of the opérations was performed by a latéral abdominal incision

outside the colon, but not eiactly lumbar»

I think that Langenbuch*s is to be preferred, because there is but
little haemorrhage in cutting through the parietes in this situation, because
it opens the abdomen immediately over the rénal vessels and enables the
operator to enucleate and secure thera without any extensivc enucleation
of the kidney, which is afterwards completed with much less haemorrhage,
and final ly because the extraction of the kidney can be accoraplishsd
without any fowhng of the peritoneum; this incision in fact enables the
surgeon, whîle passing through two layers of peritoneum, to perfonn prac-
tically an extraperitoneal opération, so completely can tlie gênerai péri-
toneal cavity be guarded by keeping the eut edge of the pariétal perito-
neum in contact with the eut edge of the viscéral layer ; i( necessary they
may be temporarily sutured.

In the médian incision the rénal vessels are not so easily reached,
the enucleation of the outer parts of the kidney are difficult, the intestines
get in the way and there is necessarily much exposure of the peritoneum.

I believe that I was the ftrsl to practice a modification of this ope-
ration which I consider to be of the first importance to success. 1 refer
to the bringing out the bladder end of the ureter, and fastening it out-
side in the lower angle of the abdominal incision. I think any one who
consïders this matter will see, that it must be a source of danger to drop
this back into the torn cellular tissue, and the practice at any rate renders
drainage absoluteiy necessary. In support of the practice I advocate, l
may mentiou that in every case in wliich I hâve fastened the ureter out,
that spot in the wound has eventually putrefied and healed alowly, while
in one case in which I was unable to bring it out, owing to the use o(

SECTION DE CHIRURGIE.

I5Ï

the médian incisioa, a putrîd abcess formed with strong ammoniacal odour
of its contents and blood poisoning, which nearly killed the patient, and
weeks after her return borne the counter opening in the loin, which I had
made for drainage, rcopened, and a large slough of the oreter was ex*
pelled with my ligature stili on its end. In case 6, little tubercular ulcéra
fonncd round the end of the ureter in the skin of the abdominal wall,
and were very troublesome to heaL

In case i, I perfonned Nephrectomy by the médian incision upon
a little girl of 7 years old, for what I belîeve ta bave been a congénital
hydronephrosis ; at any rate I could find no trace of the ureter, She
made an excellent recovery, and I shewed her at the last Congress in
London. From being a weakly child she has bec orne strong and stout
In speaking of Nephrectomy for hydronephrosis we must not forget,
that hydronephrosis is often partial^ and may be cured by repeated
aspirations, or by incision and drainage, leaving the patient a fairly
beaJthy kidney.

Case 2 was the one I bave aiready refcrred to, in speaking of
Kephrotomy, I need only say that she was far legs il] after the Nephrec-
tomy, and rapidly regaioed her strength. She remaius in good health.
One such case must make us he&itate before we condemn Nephrectomy
for scrofulous or tubercular kïdney.

Case 6 is bowever an illustration of the failure, we shall often meet
with in operating 00 this class of cases. The immédiate resuit of the
opération was succeasful. but symptoms of infection of the bladder, and
of the otlier ureter and kidney soon shewed themselves and she writes
to me that she has gained notbing by the removal of the kidney, which
'was disorganized. If we can attack thèse cases early enough we may
h ope for a good resuit.

Cases 3 and 8 were for the removaï of kidneys thoroughly dis-
fDrganized by the irapaction of a calculus in the moulh of the ureter, and
^were both old standing cases. The first was a broken down woraan of
58, very fat and sulfering from chronic bronchitis, a chronic résident in
Hospitals; the sac into which the kidney had degenerated weighed four
and a half pounds, and rt contained twenty pints of pus. Nearly a hun-
cired silk ligatures were used on lorn capsule and fat, and were eut oflF
îihort and returned, y et she recovered without fever or trouble, and is
now after fifteen years of invalidism able to walk about and enjoy lîfe.
l*he second was a lady woro down by utérine hsemorrhage; I re*
moved a sacculated kidneVr the calyces of which contained hundreds of
small uric acid calcult, and I failed to find the ureter which had pro-
bably been bïocked for years. I also removed at the same opération a
large subperitoneal fîbro-myoma from the fundus uteri, transfixing and
tyîng its pedicle, The patient is now in good health and rapidly regai-
tiing fiesh and color.

Thèse old standing cases of calculous pyelitis seem to me to
offer the very best results for Nephrectomy. It its quite easy by
Langenbuch's incision to reacb and tie the vessels before enucleating
the whole organ, so as to avoid any danger of breaking into the pus*
Then the sac should be tarefully aspirated» great care being taken to
prevent any possible foulîng of the wound or peritoneum, then the sac
should be well washed out with strong Jodine water and the puncture
dosed by pressure forceps, then the enucleatiou should be completed and

152 SECTION DE CHIRURGIE,

the vessels divided, the ureter being careftilly divided betweea two pair
of strong Wells' forceps, its end ligatured and fastened outside in the
lower angle of the wound. If the opération bas been so thoroughly anti*
septic as to be aseptic,, there is no need to drain, any blood or sérum
which nins over from the hollow left behind the peritoneum by the ex-
traction, wiU be rapidly absorbed by that membrane, which is an admi-
rable scavenger if only the material it is left to dispose of is pure.

If there be any doubt as to the aseptidty of the opération, the
wound should be drained by a Keith's modification of Kœberlé's glass
tube, or by an india rubber tube inserted through a coimter opening in
the loin. I will add one word of caution with regard to the latter.
In case 5 I used such a method of drainage, and the tube eut through
the colon, and caused not only a putrid wound, but a very troublesome
fsecal fistula, which however healed satisfactorily.

Case 4 was a large Sarcoma of the capsule of the kidney, which
I diagnosed at first correctly, and then thought I was mistaken and
commenced the opération by médian incision for Ovariotomy; the resuit
was that I was obliged to drop in the bladder end of the ureter, and with
a resuit which I hâve already referred to. This is worthy of spécial note,
as the ureter was in this case perfectly healthy, and the urine also, as it
was in case 7, and y et in the one case dropping it in caused putrid sup-
puration, and in the other pinning it out caused a suppurating place in
the abdominal incision which was slow to heal.

The Sarcoma weighed 11 Ibs. and was confined to the capsule, the
kidney being healthy, and situated in a deep sulcus in the front of the
tumour; the patient so far remains in good health, and not long after
the opération recovered well from a broken arm and good shaking, the
resuit of a carriage accident.

Cases 5 and 7 were Nephrectomies for wound of ureter. In 5 I
eut a pièce out of the left ureter in performing a very difïicult Ovario-
tomy by enucleation. I did not discover the accident till the next day,
when I made a microscopic examination of the bit of tube removed, and
meantime the peritoneum and its contents had been flooded with urine
from the rénal end of the eut ureter. The urine however was healthy and
the case thoroughly aseptic, and the urine flowed away through a drainage
tube into antiseptic dressings, and did no harm. The peritoneum did
not even look red when I opened it at the end of 24 hours to seareh
for the ureter; this is a suggestive expérience with regard to the treat-
ment of rupture and incision of the bladder. I found the ureter without
trouble and fastened it out through the loin; the patient recovered well
from the Ovariotomy, and went home with an apparatus made by taking
the central pin out of one of Bryant's colotomy caps, slitting the outer
wall of it and packing it frequently with boracie sponge. This held in
place by her abdominal belt not only kept her perfectly dry, but when
she returned five months later for Nephrectomy there was not a trace of
irritation of the skin, or any deposit of salts round the mouth of the ureter.

In case 7 I made a mistake in diagnosis, believing a retro-peri-
toneal or mesenteric cyst to be rénal, and only found out my mistake
after I had irreparably damaged the ureter. I therefore performed immé-
diate Nephrectomy. I had also tied a much enlarged inferior mesenteric
artery, and both femorals became blocked, and gangrenons patches formed
on both heels, two toes and one buttock ; with careliil antiseptic dressing

SKCnON DK CHTRITRGIX.

tsa

and a water bed ahe survived ail her misfortunes and was so littJe ill
cinring a tedioos convalescence that it was with difficulty I could keep
hier quiet* Pulsation returned after some weeks in both femorals but
X'^mained feeble, There are so niany points of interest in thèse two casea
lliat I intend to publish them separately and in détail» which ît is impossible
C:ci give in a paper of this kind.

The question will sometimes be raised whether Nephrotomy and
drainage or Nephrectomy should be the rule in cases of old
standing pyelitis, hydronephrosis, involving the whole kidney, and similar
crases; it seems to noe that Neplirectoray is clearty the proper practice»
for Nephrotomy, and drainage is not onïy a tedious and exhausting pro-
^^ess, but it leaves behind diseased tissues which may at any time light
^tmp fresh suppuration, a condition so happily described by Sîr James
I*aget as »residual abscess*, thougb he was not referring to this parti-
cralar class of cases.

The gênerai question of the treatment of soHd neoplasms of the
Itidncy, which are more or less malignant, ift one of great interest, but î
liave not time to discuss it farther than to say, that 1 think we should
l>e gnided by the same ru les which décide for or against opération for
itiali'gnant disease in other organs, crring rather on the side of over-
caution, than of too fréquent opération, because we hâve as yet ta
establish Nephrectomy on a sound basis, and may wreck it by rash and
too fréquent opérations.

In conclusion I would urge a careful trial of the combined abdo-
Hunal and lumbar incisions for Nephrolithotomy : the performance of
niost Nepbrectomies by Langenbuch's abdominal incision, with the pinning
ont of the bladder end of the ureter.

And last but not least the most rigorous application of antiseptics
to ail rénal opérations. For myself, 1 prefer pure Listerism» substituting
Eucalyptus gauze or other dry antiseptic dressing for the carbolic gauie
'Which is apt to cause carboïuria vthen long used and wet over a large
alcin surface as in Nephrotomy and Nephrolithotomy,

I should not fear to perform a compétitive séries of abdominal Ne*
phrectomies, for comparison with any other séries of abdominal sections»
not excluding our old friend Ovariotomy, and still less should I fear ta
enter into compétition with a séries of lumbar Nephrectomies. In short,
I believe that there is as great a future for abdominal rénal surgery, as
there bas been for Ovariotomy, and that the mortality will at no distant
titne be about equah

154

SECTION DE CHIRURGIE.

Ntphn

S
m

DUe&se.

D&te of
Opération.

Inciiioii.

4»

Ttibën:le.

Juno 15.
1878,

Left Lombmf,

Cjsl opening ioto kH ureter.

AprU

idSa

AbdomLaal in conno of
And for drftîii&£« W

»6

Scrofuious pyonephrosii.

KigM Lnmbmr.

Ënlar^ed mobile kidney with
pyelilis.

Feb. 16,

18S4

Rif ht Lumbâr.

i as

2 43

3 40

F. S. Uric acid calculus. Weight
90gr8.

M. M. Uric acid calculus. Weight
86 grs.

M. S. Oxalic calculus. Weight 93 grs>

Dec. 12
1884.

April 8.
1884.

June 15.
1884.

Ntphr«llth

Combined Abdominal a
bar.

Right Lumbar.
Left Lumbar.

1 7 F. 1 S.

a 26 F. i M.

8 68 * F.
4 63 F.

6 43 F.

Congénital hydronephrosis.
Left.

Scrofulous pyonephrosis.

Calculous pyelitis. 20 pints of
pus. Sac weighed 4Vs Ibs.

Jan. 3.
1880.

March 11.
1882.

March 15.
1882.

Sarcoma of Capsule. Weight ' Feb. 2.
11 Ibs. . 1883.

M. i Wound of ureter during Ova- July 28.
riotomy (Feb. I5. 1883). 1883.

6 26 F S« Scrofulous pyonephrosis. Nov. 4.

1883.

Ntphrt
Médian Abdominal. 1

Latéral Abdominal
buch. Drained 5 di

Ditto. Glass tube in
40 hours.

Médian AbdominaL
by mbber tube and
hair manj weekt.

Incision behind tbc
Drained by robber t

Latéral Abdominal 1
buch (right). No dr

7 38 F M, Wound of ureter in attempt to May 13.
remove Retro-peritoneal cyst. j 1884.
Immédiate Nephrectomy.

Latéral Abdominal I
buch O^^O* ^'o «^'û

8 49 F. S. Calculus. Pyelitis (right). June 2.
. Hundreds of small uric acid 1884.
calculi in kidney.

Médian Abdominal. C
capsule m-hich was se
into extemal wound.

SBCnON DE CHIRURGIE.

155

É«t«.

Resuit.

RemftrkSt

Bunediate.

Présent

teved of ail pain.

Died Febr. 9. 1879.

Urinary Fistula up to death.

«iMd 40 days.

Remains well and has married
since.

Pain, pus and blood in urine from
1875.

y temporary relief.
plurectomj No. 2.

Ferer ran very high, and she was
very ill after Nephrotomy.

Cnred.

Remains qnite well.

Kidney fixed by suture.
Drained lO days.

Refief.
ReUef.
Cnred.

Has now retum of haemorrhage | Kidney drained 67 hours.
and pain in the other kidney. I Extemal wound 8 days.

Relapse after retum home, stiU
has a fistula. Pus in urine.

No urine from wound after sizth
day.

Wound had quite healed, and he
seemed quite well.

Not quite healed yet.

ises.

Cured.

Cared.
Cared.
Cured.

Cnred.

ered and was
well for a few

RecoTered.

Has grown from a very weakly
into a fine strong child.

Remains well.
Remains well.
Remains well.

Remains well.

Pain has retumed in bladder and
left kidney.

Only just convalescent.

Remains well.

Artery and vein ligatured separately
and then another ligature round
the whole pedicle.

Same method of ligature, ureter
brought outside.

Pedicle tied in mass. Ureter dropped
in. Putrid abcess resulted, and
slough of ureter discharged some
weeks later.

Pedicle tied in mass. The rubber
tube eut the colon and caused faecal
fistula, but it soon healed.

Artery and vein tied separately, ureter
brought outside.

Much enlarged inferior mesenteric
artery tied, occlusion of both fe-
morals, patches of gangrené on
heels and toes, etc.

Could not find the ureter which
had probably been occluded many
years. Pedicle tied in mass.

156 SECTION DE CHIRURGIE.

Incision abdominale oblique pour l'excision d'un rein malade

(Néphrectomie).

Obliqua abdoninal liicitioii fér Naphraotony.
Sohriga abdaninala Inciaiaa fiir Naphraotania.

Prof. Kossinski, de Varsovie.

Il n'y a pas de doute que toutes les difficultés techniques qu'on ren-
contre pendant l'exécution d'une opération si grave et si grande comme
l'extirpation du rein, de même que les complications souvent bien dange-
reuses qui en dérivent, peuvent être à un certain point diminuées ou
évitées quand on a un abord libre à l'organe opéré, ce qui ne peut être
atteint autrement, que par une large incision dans les parois abdominales.
Cette règle générale pour toute extirpation des tumeurs devient une
condition absolue pour la néphrectomie, vu qu'on n'ose pas traiter le pé-
dicule composé des vaissaux rénaux courts et gros ainsi que de l'uretère, à
talons, sans courir le danger d'une violente hémorrhagie, pendant ou
immédiatement après l'opération. Pour appliquer des ligatures sûres et
durables aux vaissaux rénaux, il faut les avoir sous les yeux nettement»
isolés du tissu cellulo-adipeux environnant. Une pareille dissection, pour
ainsi dire, ne peut pas se faire que quand l'indsion de la paroi ab-
dominale est large et l'abord au rein de tous les côtés libre.

Celui qui a fait une excision du rein, soit sur un vivant soit sur un
cadavre, conviendra, que l'incision lombaire ne donne pas un bon accès
au rein, malgré que ce procédé ait l'avantage de laisser le péritoine
intacte. La circonstance, que plusieurs chirurgiens ont conseillé de l'élargir
par une autre incision dans la direction des côtes, ou même par la resec-
tion d'une ou des deux dernières côtes, sert de preuve combien l'incision
lombaire est insuffisante. Ce dernier procédé est devenu même une mé-
thode à part. Outre l'incision lombaire nous avons encore un autre pro-
cédé, c'est l'incision abdominale (intrapéritonéale). Ici l'opérateur a les
mains déliées, et peut élargir son incision autant que cela est nécessaire
pour avoir un libre et facile accès au rein. Néanmoins cette incision a
ses inconvénients aussi. Une grande partie d'épiploon et d'intestin grêle
sortant dehors par cette large ouvertiu-e abdominale compliquent et gênent
désagréablement les manipulations de l'opérateur. Ceci se rapporte aussi
bien à l'incision faite dans la ligne médiane qu'à l'incision le long du
bord externe du muscle droit.

Au lieu de ces deux procédés connus, méthode lombaire, extrapérito-
néale, méthode de Simon, (pratiquée avec une certaine modification par
d'autres chirurgiens comme Roser, Czemy etc.), ou méthode abdomi-
nale, intrapéritonéale, méthode de Langenbuch, je proposerais une autre
incision que je pratiquais il y a quelques mois, sur une malade atteinte d'une
néphrite calculeuse — c'est une incision abdominale oblique di-
rigée dans la direction des fibres du muscle grand oblique»
et qui partant du sommet de l'onzième côte, ou plutôt de
l'espace entre l'onzième et la deuxième côte, aboutirait à la
hauteur d'une ligne allant de l'ombilique à l'épine iliaque
antérieure et supérieure.

Je me permets de présenter en termes les plus courts l'histoire de ce
cas offrant quelques détails intéressants:

SECHO&r DE CmRUKGLE.

157

Florentine Routhalde, 32 ana^ habitant Bandery (Bessarabie), blonde
claire, grande de taille et svelte, d^une peau blaDche et fine» anémique^
depuis douze ans mariée, n'a jamais eu d*enfants* Dans sa 14® année
sottfi&ait pendant quelques semaines d'une cardialgie. Un an plus tard
apparurent les symptômes d'une cystite aiguë. Les règles commencèrent
Â 18 ans* Dans sa 22^ année^ une bronchite chronique qui dure à peu
près deux ans. A 24 ans, les symptômes cardiatgiques apparurent de
nouveau et n'abandonnèrent pas la malade pendant trois mois. Il est
arrivé une fois que M"^^ R., après avoir pris une tasse de café commença
à vomir le sang, soit liquide soit coagulé. Le sang se présentait aussi
dans les matières fécales. Cette hémorrhagie rendit notre malade tellement
faible, qu^eile fut obligée de garder le lit pendant quatre semaines, ne
prenant pour toute nourriture que du lait et de la glace. Il y a quatre
âû5 (i8ôû), de fortes douleurs apparurent dans la région iliaque droite,
conaiderées et traitées par les médecins comme une oophorite aiguë* En
1881, M*"** R. étant à Odessa pour les bains de mer, les mêmes symptômes
se renouvelèrent avec une forte fièvre et des vomissements. Après une
antiphlogose énergique la malade se rétablit Peu de temps après M™^ R,
rendit une petite pierre avec Tu ri ne et alors elle se rappela qu-un pareil
accident lui était arrivé en 1878. Jamais M°^® R* n'en apercevait la présence
dans l'urine. — Au mois d* octobre 1883, M°*® R. commence à se plaindre
des douleurs dans la région rénale droite, avec une fièvre et des vomisse-
ments. Ces douleurs plus ou moins intenses ne l'abandonnent plus. Peu
de temps après, elle aperçoit dans rhypochondre droit une tumeur, qui
s'agrandit insensiblement. Les médecins qu'elle consulta considérèrent la
nature de la tumeur les uns comme un rein tuméfié, les autres comme
tine tumeur de l'ovaire. En février 1884, M*^® R. arrive à Varsovie et
se rend chez moi. L'ayant placée à la Clinique chirurgicale de T université,
après un examen des plus exacts (la malade était chloroformée) j'ai
trouvé que la tumeur, de grandeur d'un œuf d*autruche, n'était autre chose
que le rein altéré. Cette tumeur très douloureuse occupait fespat^e entre
le bord costal et la région iliaque, et se manifestait par la paroi abdominale
du côté droit du ventre; elle était peu mobile, et sa partie la plus fixe
oorrespondait au bile du rein. Aucune fluctuation dans la tumeur, sa
résistance pareille à celle du rein normal. — La malade rendait en 24
heures c 1200 centimètres cubes d*urine du poids relatif loii, pâle et
trouble, formant un dépôt muco -purulent qui occupait la dixième partie
du vase rempli d'urine. Ce dépôt se composait exclusivement de globules
de pus et de mucus et de cellules d'epithéiium plats groupés en
plaques dispersées. J'arrêtai mon diagnostique à une pyelonéphrite calcu-
leuse avec une h>'pertrophie dn rein (éventuellement un sarcome).

M"*** R. exigeait expressément une opération, qui pourrait la délivrer
de ses souffrances continuelles, parfois terribles. L'opération fut fixée pour
le 1 3»*°** Mars ; comme la tumeur, étant assez volumineuse, se présenta le
plus en évidence entre le bord costal et la fosse iliaque et était couverte
dans sa partie interne par le colon et le cœcum et libre dans sa partie
externe, appréciant les difficultés d'une opération par une incision lombaire
ainsi que par Tincision abdominale, je me suis décidé à faire une inci*
sion oblique, allant de haut en bas et de dehors en dedans, dans la
direction de la partie la plus saillante de la tumeur et des fibres du
muscle grand oblique de Tabdomen.

Après avoir coupé les couches musculaires^ fascia transversalis et péri-

158

SECTION DB CHIRURGIE.

tojne je suis entré dans la cavité abdominale. La tumeur se présenta
par r ouverture, comme nous T avons prévu, couverte dans sa moitié interne
par le colon ascendant et le cœcum qui, repoussés vers la ligne médiane,
nous permirent de couper le mesocolon dans toute la longueur de la ttimeiir.
Le tissu cellulaire environnant le rein était fortement condensé et formait
des larges adhésions à Tentour de cet organe. Il fallait donc par une
dissection minutieuse délivrer la tumeur. Ceci fut fait pour la plupart à
l'aide du thermocautère de Paquelin» Quoique ce procédé prit beau-
coup de temps, il me permit d'éviter l'hémorrhagie, gênant toujours raction
de Topérateur. La plus grande difficulté fut causée de la séparatioD du hile
du rein de son tissu celluîo-graissenx très hypertrophié et endurci. L'uretère,
isolé d' abords lié par un fil solide de soie, fut coupé, après quoi Tisolation
exacte des vaisseaux rénaux devint plus facile. Ces derniers furent liés
près du hile par deux nœuds séparés. Le rein enlevé, la plaie fut soig-
neusement lavée avec une soludon de chiorure de mercure et poudrée
de iodoforme ; puis elle fut réunie par deux étages de suture, une sur le péri-
toine et Tautre sur les couches musculaires et la peau. Entre ces deux sutures
un tube de drainage fut introduit. Pendant rexécution de l'opération il
m'était déjà piossible de constater la présence de pierres dans le rein par
une simple palpation. Les pierres se trouvaient placées dans des foyers
kystiques. Un de ces foyers ayant été saisi par ta pince de Muzeux
éclata, et un liquide fétide s'en écoula abondamment. Avant et pendant;;^
l'opération toutes les précautions antiseptiques furent prises, La plaie fîi"^^
pansé avec du iodoforme. La cicatrisation de la plaie avait une marche toi^ ^
à fait satisfaisante, la réunion immédiate à réussi presque entièrement; L-^
suture externe fut enlevée le 8® jour après l'opération et le tube c^«
drainage le lo"^*. Pendant les premières 24 heures Toperée avait d^«
vomissements fréquents et pénibles qui cessèrent peu à peu et ne s«
renouvelèrent plus. Elle restait presque sans fièvre. La température »«
maintenait entre 37 '^ et 38^^ dépassant rarement 3 S*'. Immédiatem^^*
après l'opération, l'urine fut évacuée par une sonde, elle était très trouble
et fétide, Pendant les premières 24 heures la malade rendait 500 ce^****
mètres cubes d*urine; pendant les secondes 24 heures 640» les troisiètf^^*
1030, les quatrièmes et les suivantes entre 1200 et 1400 centimètre*
cubes. Les urines contenaient continuellement un dépôt muco-purulent d**^^
une proportion de 3 pour cent. Il n'était pas douteux que le rein gaa^^*
était atteint d*une pyelite. Comme les symptômes positifs d'une néph*^^^
calculeuse manquaient il fallait considérer cette pyélite comme une alté*"^"
tion sympatique. En examinant M^*^ R. quatre semaines après Topérati*^**'
je trouvai le rein gauche un peu augmenté et se dirigeant du côté gaucr^*^*
Je crois que T hypertrophie de ce rein s'explique d'abord par une pX^
néphrite sympatique et ensuite par un double travail de l'organe. Qa^^\
à la dislocation k gauche, j'aimerai l'attribuer au manque de contre-po**^
du côté droit, bien que je ne sache pas si une pareille dislocation ^*
été observée après Textirpation «lu rein. Il serait à supposer que l'ac?^'^*
et la veine cave inférieure se sont aussi dirigés à gauche. — M™*^ R. d^**
la troisième semaine pprès Topéralion a pu s'asseoir dans son lit et d^**^
semaines après elle se promenait. Elle quitta la clinique le dixième mai, c*^*^
à-dire dans la 8^*™® semaine après l'opération. Le rein enlevé pesait 3 9^
grammes (son poids était presque triple du rein normal, r30 gr,) sa ïo^"
geur de 16 centm. et sa largeur 11 centra. La substance de Torg»*^^
était très hypertrophiée et contenait, comme le dessin le montre, plusie**^

SECTION DE CHIRmiGlS 159

\yst€s remplis d'un liquide fétide uriao purulent Ces foyers kystiques de
difiFérentes grandeurs se sont formés dans les ealices au dépense des pyra-
taides, et contenaient neuf pierres de différentes grandeurs, toutes à surface
inégale, mamelonnée, préseotaot des aspérités aiguës, couleur bnin verdâtre.
La plus grande pesait 13 grainm. Son diamètre longitudinal était de 5 centm.
le diiamètre transversal de 3 centm. Composition des pierres : oxalate de chaux,
acide urique et triplephosphates. La substance du rein présentait une grande
quantité de tissu conjonctif de nouvelle formation {nepbritis interstitiaîis
chxon. hyperplastica) et une couche très considérable de graisse enveloppant
le bassinet du rein et pénétrant dans sa substance sous forme de lipome.
M®** R.» après avoir passé cinq semaines A la campagne, revint à Varsovie
en parfaite santé. En mettant de côté plusieurs points intéressants de ce
cas, je délirerais avant tout d'appeler l*attention de mes très honorables
confrères sur le procédé opératoire que j'exécutai. L'incision oblique
me donna une ouverture large et commode pour atteindre le rein con-
sidérablement augmenté et me permit de l'enlever sans trop d'inconvé-
nients. J*ai la certitude que ce procédé, s'il trouve des imitateurs, deviendra
plus général, et, si ce n'est pour tous les cas, au moins pour ceux où le
rein est augmenté et peut-être un peu mobile, méritera d'être préféré
aux méthodes d'excision jusqu'à présent employées.

Présentation d'un cas de néphrectoime pour une pyelonéphrite
tuberctiletise ; gtiérison.

NephreotDmy for tuberouloua pyelonepàritls; oure.

Nephreotoikls wegen Pyeliïnephrltli tyberculosa; Helfung.

Dr. Tsohemingp de Copenhague.

Messieurs !

Pour contribuer à la question qui se discute, je vais vous présenter
l'observation d'une demoiselle G. F., âgée de 40 ans, où j'ai fait la néphr-
cctoniie. Elle a été admise à l'hôpital le 19 avril de cette année.
Pas de dispositions héréditaires connues. Elle a eu une couche il y a
deux ans. Point de troubles puerpérales. Elle a toujours joui d'une
parfaite santé. L'été passée (1883) elle a souffert des voies urinaires en
tentant des douleurs en lâchant l'eau, qui restait limpide, sans concré-
tions. Elle perdit Tappétit, s'affaiblit et s'amaigrit. Plus tard» elle ob-
servait de la gravelle et à la même époque elle avait des frissons. Elle
s'alita et a gardé le Ht dès lors. Au commencement de 1884, l'urine
conmiença à contenir du pus et du sable. Cet état dura un mois ou
un peu plus; après ce temps les symptômes se perdirent, elle allait réla*
tivement mieux pendant quelques semaines. Mais au mois de mars elle
fut attaquée de douleurs lombaires à droite. Ces douleurs se sont aggra-
vées, n'ont été du caractère de coliques rénales, et pendant le mois, qui
précédait son entrée ici, elle ne rend de pierres ni de gravelle. Depuis 15
jours l'émission d'urine est involontaire, mais l'urine reste absolument

tôo

SECTION DE CHIRDKGIE.

limpide* Les dernières semaines qui précèdent son entrée, elle a observé
une ttimeur à La partie droite de Tabdomen. La tumeur a graduellement
augmenté. L^appétit est resté petit, l'évacuation alvine est lente. Point
de symptômes de péritonite. La menstruation a cessé il y a j ou 4 moif^
Pas de symptômes pectoraux.

A l'entrée à ThÔpital^ la malade était extrêmement émaciée* L«0
réponses vagues, la mémoire un peu affaiblie. La langue pâteuse. La
«téthoscopie {faite seulement en avant à cause de Tétat de la malade) ne
^«doaae rien d'abnorme. Le ventre est gonflé, lâche. A droite, dans la
t^région latérale et lombaire, on observe une tumeur de ta grosseur d'une
tête d'enfant, surpassant la curvature costale et la crête iliaque et atteig^
nant au rachis jusqu'à 5 Ctmtr. de l'ômbilic. La tumeur, qui n'adhère pas à
la paroi abdominale, présente une liltictuation prononcée surtout au derrière
où elle fait saillie sous les inté^ments, qui n'offrent du reste aucun tigfkt
inflammatoire. Elle est un peu douloureuse. Le ventre du reste nonnaL
Sur la pointe du sacrum une écorchure superficielle. L'urine limpide^ sana
jncrétionii ni albumine. Température au dessous de celle de Téiat
normal. Pouls faible, un peu accéléré.

Le 20 avril (le jour après Tentrée) fut pratiquée vme incision da
la tumeur (narcose, précautions antiseptiques*) L'incision a été faite au
bord du carré des lombes. On évacue plus d'un litre de pus verdâtre et
puant. En explorant avec le doigt on trouve la surface postérieure du
rein dénudée. On a facilement constaté un agrandissement prononcé de
l'organe, dont la surface irrégulière, bosselée et partiellement fluctuante
fait constater un rein dégénéré par la pyelonépbrite purulente, tandis que
l'état normal de Turiae prouve la santé du rein gauche, je suis ailé
immédiatement à l'exstirpation. L'organe se fait isoler et pédiculiser asses
facilement par la main seule. Pour faire sortir le rein, il fut néces-
saire de dilater jusqu'à la crête et à la il"*" côte el de faire une inci-
sion de quelques ctmtr. en dédans et perpendiculaire au milieu de l'in-
cision précédente. Puis j'ai coupé le rein après avoir pratiqué une
ligature en 8 du pédicule contenant les vaisseaux et le commencement
de r uretère. Quelques masses dégénérées furent enlevées avec des ciseaux*
"Quelques artérioles, qui donnèrent un peu de sang, furent liées ou prises
^avec des pinces Péan, laissées en place. Lavage de la cavité avec des
•olutions saliciques et de sublimé corrosif à o,l %. Drainage, tamponne-
ment de la cavité avec de la gaze à sublimé corrosif.

Après l'opération la malade allait assez bien. Température le soir 59,3.
La diurèse les premières 24 heures après l'opération 700 grammes. Lea
premiers jours tout allait bien; température normale ou peu élevée, elk
commença à manger.

Le 24 avril. La malade fut prise de vomissements et de donleoia
vagues de l'abdomen. La température montait le soir à 39,5. Le
ment était fétide. Je pratiquai une forte irrigation de la cavité avec la
solution de sublimé corrosif à 0,1 ^/o et un tampon de gaze à iodoforme
'tit introduit de nouveau (le premier avait été enlevé deux jours apléa
Popératiou.) On donna un gramme de sulfate de chinine et des
ttimalantes.

Le 25 avril. Après quelques heures de délire elle a dormi qaelqu
lieures, a transpiré. Température 36,2, — La plaie va mieux. L'i
fétide a presque disparu et l'on voit quelques bourgeons charnus.

SECTION DE CHIKL^RGIE.

l6l

sèment chaque jour avec du iodoforme après des lotioas de sublimé
à 0,1 %.

Le 26 avriL Pas de douleurs. Va mieux^ maiii la diurèse pendant
les derniers jours très petite (370 par jour).

Le 29 avril, La diurèse de 1700 grammes* L* urine d*une réac-
tion légèrement alcalique, ne contient pas d'albumine. Elle boit beaucoup
de lait, de bouillon etc. Ord: acide borique 0,30 grammes 4 fois p. j.

Le 6 mai. Elle va bien. L'urine acide. Diurèse considérable
^i — ^1,5 litre par jour). Elle indique quelques endolorissements aux gen-
cives, La solution de sublimé est substituée par l'acide phénique à 3 %
pour les lavages et les pansements, tandis que la gaze de lodoforme est
gardée. On lait cesser T usage de l'acide borique et donne Thuile de morue
et teinture de quinquina.

Le 21 mai. Les ligatures du pédicule sont enlevées. Elle se porte bien^
mais il y a tous les soirs une légère élévation de la température et un
peu ^ de transpiration la nuit. On donne du sulfate de chinine
0,5 gratomes p. |, — Après cette époque tout allait bien. Au commence-
ment de juin elle commença à quitter le lit. La température était alors
normale ou à peu près. La transpiration nocturne avait cessé et toutes
les fonctions étaient normales.

Le 1 août Elle mange gloutonnement. Les évacuations normales.
Point de symptÔmei> pectoraux. Diurèse abondante» rurine normale. L'ab-
domen normal^ seulement une légère sensibilité à la pression forte dans
la région latéro-ahdominale droite. La plaie d'opération est réduite à
une petite cavité fîstuleuse^ qui ne donne presque de pus, et qui devient de
jour en jour plus petite- Par le toucher vaginal on trouve la matrice
petite, mais d'ailleurs normale. Au cul-de-sac droit un peu de sensibilité.
Les règles ne se sont pas présentées. Elle marche toute la journée sans
inconvénient. Elle est maintenant d*un embonpoint prononcé. Poids
de 45,9 Kilos, tandis que le 23 juin elle pesait seulement 38 j Kilos, Mal-
heureuse ment son état à l'entrée était tel qu'il ne fut pas possible de la
peser. Mais, comme j*ai dit, elle était dans des conditions de nutrition
misérables.

Le rein extirpé avait I2|5 Ctmtr. de long, sur 7^5 Ctmtr. de
large; il pesait 170 grammes après révacuation du pus. Il était bosselé.
Les configurations naturelles sur la coupe avaient disparu. Les calyces
comme le bassinet distendus. Les pyramides excavées, formant des
cavités cystiques dont les parois étaient revêtues de masses caséeuses.
Les colonnes de Bertini et la couche corticale étaient plus résistantes,
d'un blanc jaunâtre. Point de sable ni de gravelle. Des coupes minces,
examinées sous le microscope montraient la néphrite interstitielle avec
dégénération caséeuse et ^;^L et là des tubercules miliaires très prononcés,
contenant des cellules géantes et de dégénération cai>éouse. Dans
presque toutes les tubercules et aux frontières des parties caséeuses on
trouve un très petit nombre de bacilles de Koch dont quelques-unes con-
tiennent des spores. (Présentation de la malade et des prépara-
tions.)

Post scriptum. La malade est sortie de T hôpital vers la an d*aout»
La fistule fut traitée par des bacilles de iodoforme. Au commencement
de novembre la âstule était fermée, La demoiselle se portait toujours
bien. La sensibilité de la partie droite du ventre avait presque disparu.

102 SECTION DE CHIRURGIE.

DISCUSSION.

Mr. H. J. Morris, de Londres, preferred the lumbar Nephrectomy
în ail cases in which the kidney to be removed was not exceedinglj
enlarged. Through the loin wound the ureter was readily drained, the
peritoneum was unopened, and the abdominal walls are weakened and
only one wound instead of two as is the case when the médian or antero-
lateral incision is employed for removal and a lumbar incision is made
for drainage. Hemia whether in the loin or on the front of the abdomen
is a real and actual afterconsequence of the pariétal wound, but less
likely to follow the single than the double incision.

In Neprolithotomy the anterior incision is not to be recommended;
the supposed advantage of ascertaining the condition of the opposite
kidney is merely fanciful, because in any case in which a rénal calculus
is required to be removed from a kidney, otherwise sound but for the
présence of the calculus, the surgeon would not be deterred from opera-
ting but would be rather ericouraged to opeiate, if ilie opposite kidney
was diseased; feeling that to rid the sound kidney of its source of irri-
tation viz. the calculus, would be to give the best chance to his patient.

Nephrectomy ought not to be too hastily adopted in ail cases of
hydronephrosis and hydronephrotic fistula; and in proof of this Mr. Morris
quoted a case from his own practice in which after laying open an
enormous cyst and stitching it to the edges of the loin wound, he had
the saticfaction of finding the cyst contract, and healthy urine to the
extent of i o ounces a day was discharged through the fistula and caught in an
apparatus fitted to the loin and having a long flexible tube passing down
the leg to the ankle where by means of a tap the urine could be eva-
cuated from the apparatus from time to time. This patient is now in
most perfect health, and able to row or walk daily 20 miles; he is quite
indépendant of my help and daily washes out the wound himself. The
probable cause of the hydronephrosis is a rénal calculus impacted in the
ureter; and by means of the loin fistula ail the undestroyed portion of
the dilated kidney is enabled to continue the discharge of its functions
— a much more satisfactory condition than recovery from nephrectomy
with the disadvantage of only one kidney to dépend on for the rest of
life. Nephrotomy therefore is to be preferred to Nephrectomy in some
instances of hydronephrosis.

Mr. Morris in speaking of Nephrolithotomy gave some particulars of
the présent condition of his patient who was the first upon whom Nephro-
lithotomy was ever performed. He advocated more for incision of the
rénal substance, extending it may be through the bases of ail the calyces
of the organ, in cases in which there were positive grounds for believing
a calculus was présent but which eluded other means of détection and
removal. The kidney with a stone wichin it often becomes intensely hard
so that a calculus weighing 90 grains may not be felt even when the
organ is resting on a table and the fingers are pressed firmly over the
upper surface of the uncut kidney. The irritation of the calculus causes
this condensation and hardening of the rénal substance. A case was
meniioned in support of the truth of this statement. Even when there
were several calculi in the same kidney Nephrolithotomy was sometimes
to be preferred to Nephrectomy; and certainly, Nephrectomy should not
be resorted to until Nephrolithotomy, having been carried to the estent

SECTION DE CHIRURGIE,

it>3

above recommended, had failed* Whether the rénal substance or rénal
pelvis was incised shotild dépend entirely on the position of the calculus.
In conclusion it was advocated that the bladder should be explored when
caictilûs is impacted in the ïower part of the ureter. Its removal was
sometimes practi cable.

Mr. W* Griffith, de Londres, said that he had observed at a post-
tnortem examinât] on of a case of nephrectomy recentiy per forme d in
LondoB, a fact which might throw some light on the necessity for fixing
the eut end of the ureter outside the external wound, a point on which
Mr, Thornton has laid great stresâ.

The fïatient wab a young girl who died on the third day after the
opération performed for sarcoma of the kidney.

At the opération the ureter was found to be normal and was liga-
ttired at its rénal extremity. At the post-mortem examination Mr. Griffith
found it to be greatly distended wilh urine which must hâve regurgitated
from the bladder; its vesicie orifice was appareatly normal.

Mr. Grifiith said that îf this condition constantly recurred it must
create a danger which would bave to be specially guarded again^t. He
supposed that the dilatation was due to paraîysis of the ureter caused by
tbe injury of the opération and the application of the ligature to its
extremity, to be compared to the paraîysis of the intestine in cases of
strangulation. Ile suggested that a cathéter stiould be kept in the bladder
after the opération-

Mr. Bryant, de Londres, expressed a hope that Mr. Thomton*s
great success would not induce surgeons to look iipon Nephrectomy either
as a simple opération or as one to be preferred to Nephrotomy. He
strongly advocated the latter opération in ail cases of suppura tin g pyelitis
from any cause, and he had had some very excellent results from tliis
practice. In three cases whrre he had performed nephrotomy for suppu-
ration of the kidney, he for a time regretted he had not excised the
organ, as convalescence seemed slow, but in each a complète recovery
look place later on, tbe résulta confirming his first view that Nephrotomy
was the opération to be selected. He would like to say that he had
never performed Nephrectomy but be had had al least 15 cases of Ne-
phrotomy and ail succrssfuL He supported Mr. Morris in advocating an
oblique lurabar incision for both opérations since it was enough for an
exploring measure and couid be utilized for tbe extirpation of the kidney,

Mr. Thornton, de Londres, agreed with Dr. Griffitb as to the
probable cause of the distension of ureter, and tbought the point he had
raade a most important one. He « ould not agrée to the tying in of a
cathéter bowever» but thought that sucli a proceeding might possibly lead
to suppression when tbere was only one kidney left and that labouring
after a great opération*

He did not sce that Prof, Kossinski's incision had any advantages
over Langenbuch's and it had ail the disadvantages of the médian one
with others such as cutting across the outer layer of muscles. In answer
to Mr. Morris and Mr. Bryant he did not belle ve that tliere was any risk
in exploring' the peritoneum if it was done strictly antisepticalïy, beyond
that tncurred by the anaesthetic.

I(>4 SECTION DE CHIRURGIE.

The expérience gained by fixing a much thicker cord, namely the
ovarian pedicle, in the days of the clamp quite disposed of Mr. Morris'
fear about the ureter causing obstruction.

Mr. Morris has answered his own objection by relating the case of
loin hernia, for this would be impossible through the small wound neces-
sary in the loin in the combined opération and no one need fear ventral
hernia at the site of Langenbuch's incision, who properly closed the
wound. HUs case of hydronephrosis is of no value in argument as the
patient still has his disease and by his brothers letter the cyst does not
skrink; nephrectomy may yet be necessary.

No kidney should be removed for such a small stone as could lie
in a perfectly healthy kidney, and in such cases the combined opération
would enable the surgeon certainly to detect the stone.

Mr. Bryant's cases must hâve been very oififerent to his own for
nephrotomy and drainage to cure them ; it was absolutely impossible for
most of his to hâve been cured in this way.

Prof KossiNSKi, de Varsovie: Mr. Thornton ne pense pas, que
l'incision abdominale oblique, que je viens de proposer et que j'ai exécuté
dans mon cas, ait des avantages sur l'incision faite soit dans la ligne
blanche soit au bord externe du muscle droit; il pense encore, que la
cicatrice formée après une incision oblique sera difforme. Quant à moi,
je vois au contraire dans l'incision, que je recommende, des avantages
bien supérieures; d'abord, après avoir ouvert la cavité péritonéale les
intestins grêles et l'épiploon ne sortent pas par la plaie et ne gênent pas
les manipulations de l'opérateur, ce qui complique immensément l'opération,
comme je l'ai déjà mentionné, et Mr. Thornton vient de le confirmer lui
même. L'incision oblique allant directement sur la partie la plus saillante
de la tumeur, permet de la saisir et de l'enlever avec plus de facilité.
La cicatrice dans mon cas s'est formé tellement unie, linéaire, sans aucun
enfoncement, aucune protrusion laissant la tendance à une hernie, qu'on
aurait pu la prendre (trois mois après l'opération) pour une cicatrice
formée après une plaie superficielle, ne pénétrant pas dans la cavité
abdominale. P.nfin je répète, que la méthode que je propose ne peut
pas servir pour toutes les néphrectomies, j'ai dit qu'elle sera préférable
dans les cas où le rein est augmenté, peut-être un peu mobil et si la
tumeur occupe l'hypochondre. Je conviens que dans les cas où la tumeur
se manifeste le plus dans la ligne médiane de l'abdomen, l'incision sou-
tenue par Mr. Thornton sera sans doute préférable.

Prof. N. Sklifossovsky , de Moscou: Quant à la méthode opé-
ratoire, dont on a discuté jusqu'à présent, je préfère l'incision oblique
qui a été employée par le Prof Kossinski à l'incision lombaire et à
l'incision abdominale médiane. Au moyen de cette incision i) on ouvre
largement la cavité abdominale et celle du bassin; 2) en pénétrant dans
la cavité abdominale on peut rester toujours hors de la cavité du péritoine,
ou, en cas d'indication, on peut ouvrir facilement le péritoine et pénétrer
dans la cavité. 3) L'incision oblique donne toute la possibilité d'examiner
l'uretère presque jusqu'à la vessie.

La motive 31^™» a surtout la raison d'être, parce que dans les opé-
rations de néphrotomie et de néphrectomie il est absolument indispensable
d'examiner chaque fois l'état de l'uretère.

SSCnoN DE CHIRURGIE.

•65

veux raconter une observation, dans laquelle j'ai fait la néphro-
'^tonjîe. Dans le rein nous avons trouve une grande pierre. Après quelques
détours le malade succomba d'une maladie intercurrente. A la
section nous avons trouvé dans Turétère correspondante une pierre grande
comme un œuf; elle tétait fix*^e au bout de l'uretère tout près de la
vessie.

Sur l'ostéoclasie dans les cals vicieiuc du membre inférieun

On Oateoclasle In ihe treattnent of cases of bad calltts In the lower extre mitiez.

Uefaer Osteoclasie gegen fehlerhafte Gallusbildung lier Uiiterextremitaten.

t*f, P. Hddard, «le l'aris.

Nous désirons attirer l'attention dans cette courte rommunication sur
les services que peut rendre Tostéoriasie pratiquée avec des appareils
convenables, dans certains cas de cals vicieux et principalement dans ceux
du membre inférieur. Cette méthode, recommandée depuis longtemps par
Bosch , Osterlen ♦ Blasius , Skey , Key , puis abandonnée, s*est répandue
surtout en Allemagne et en Angleterre à la suite des travaux de Bonnet,
11 nous suffira de citer les cas de Gurlt au nombre de 84, dont 20
traités par les machines; ceux de Volkmann, Cad (ïussenbauer, Billroth,
Wagner, Butcher, Kizzoli, Bellamy, Hayes, James Spence, Albanese Gay,
Grimm » Roberts, Ledentu , ceux plus récents de Zappala, Carmelo et
d'Ambrosio. r*est en nous appuyant sur ces observations que nous
essaierons de donner quelques conclusions sur la valeur de cettf opération.

Nous résumerons d'abord une opération personnelle dans laquelle
Fostéoclasie pratiquée jiour un cal volumineux, difforme, douloureux a
dontié <le très bons résultats en permettant le redressement parfait du
membre et la marche précédemment impossible.

Un grand nombre d'appareils, de machines ont été recommandés
pour rupturer le cal; celui dont nous nous sommes servi est l'appareil de
Mr, Collin pour le genu valgum, mais modifié pour le cas spécial de cal
difforme. Cette appareil employé pour le genu valgura se compose de
trois pièces principales. Deux demi-gouttieres s'apphquant Tune à la
partie moyenne de la cuisse, t*autre au tiers inférieur de la jîynbe et
formant les deux extrémités d'un
porte à faxix dont la branche agis-
sante est supportée par un levier.
Ces derai-gotittîrres sont supportées
par deux tiges en fer glissant à
coulisse sur une brauce (Tacier.

Une partie mobile, mobilisée
par une longue tige faisant levier,
attire le membre en dehors pendant
que les deux gouttières indiquées
ci-dessus maintiennent le membre.
Tout l'appareil est monté sur une
planche qui le rend très solide, (Fig.2.)

3E CHIRURGIB*

J^ Dans l'ostéoclasie des cals vicieux cet appareil doit être modiâé.
S'il s'agit d'une fracture du */n inférieur de la jambe le pied est maintenu
par trois embrasses disposées pour opérer la fracture. L'embrasse inférieure
est mobile, tourne sur elle même sur un pivot médian en suivant le talon
dans le mouvement qu'il subit pour produire la dite fracture. Cette em-
brasse, pour être bien faite, doit être
k ^ moulée sur le taion afin de la saisir

\ I exactement.

] IVl ^^^ avantages de cet appareil

^Hl sont; d'agir avec prérision sur un

point déterminé; de pouvoir déployer
une force très grande, que l'on peut
graduer. Il présente par conséquent
une grande supériorité sur l'emploî de
la force développée par le chirurgien.
C'est cet appareil que nous avons
employé dans notre cas ]>articulier.

Il s'agissait d'une femme de
35 ans atteinte de fracture bi-malléo-
laire de la jambe gauche et p>our
ainsi dire laissée sans traitement pen-
dant huit mois* La marche était
impossible, tr^s douloureuse. Il
existait une déformation très marquée
dont on peut se rendre compte sur
le moule que nous présentOTis. L'axe
de la jambe était fortement devié en
dedans; il existait une sorte d'encoche
très marquée au ^ b inférieur att des-
sus de la malléole.

Au niveau et au dessus de la
malléole interne il existait une saillie
très volumineux» L'ostéoclasic fut
faite au moyen de Tappareil de Mr,
Collin et avec son aide. On obtint
immédiatement après la fracture une
mobilité très grande et on put re-
dresser très exactement le membre
que Ton plava immédiatement dans
«ne gouttière plâtrée.

Les suites de l'opération furent
exellentes et il n'y eut pas de gonfle-
ment, de fièvre etc. On peut voir
sur le moule le résultat obtenu. L*axe
du pied et de la jambe se continue
en ligne droite, la jambe est à l'angle
droit sur le pied, le cal précédemment
très volumineux, s'est notablement réduit. Les mouvements sont revenus
lentement, aujourd'hui la malade marche très facilement; ce qui lui était
avant complètement impossible*

L'appareil de Mr, Collin modifié n'a été employé jusque ici que par
MM. Ledentu et Verrieuil et cela avec de très bons résultats. Il est utile

¥ïg, 2.

<iMnsîster sur un détail du traitennent qui à notre avis a une grande îm-
^►ortance. Il faut après la rupture du cal roaïntenir le membre dans une
bonne position et il vaut mieux appliquer immédiatement T appareil plâtré
-et obtenir une immobilité parfaite. Dans le cas où il y aurait du g^onfle-
mcnt, ce qui était rare, on appliquerait un nouvel appareil au bout de
5 ou 6 jours.

Nous appuyant sur la statistique basée sur un grand nombre de cas
d'ostéoclasies pratiquées pour des cals vicieux des membres inférieurs,
nous croyons pouvoir donner les conclusions suivantes:

L'ostéoclasie donne d'excellents résultats dans le traî
tement des cals vicieux, surtout ceux du membre inférieur.

Pratiquée avec des appareils convenables et notamment
avec l'appareil Col lin cette opération est facile, remplissant
dans la majorité des cas toutes les indications: elle est
exempt de dangers.

L'ostéoclasie pour le traitement des cals vicieux n*a
jamais été suivi jusqu'ici de complications de morts. Sur
64 ostéotomies pratiquées pour les cals vicieux du membre inférieur nous
relevons au contraire 2 cas de mort, Tun par pyohémie» Tautre par pour-
riture d'hôpital; deux fois on dut pratiquer ramputation, une fois en raison
du mauvais état général du malade, une fois par défaut de réunion.

L'ostéoclasie doit être presque exclusivement employée
chez les enfants, mAme lorsqu'il s'agit de cals anciens de
1, 2, 3 ans.

Chez Tadulte au dessus de 25 ans dans des cals même
anciens Tostéoclasie donne de très bons résultats et peut
être comparée avec avantages à l'ostéotomie.

L'âge du sujet, l'ancienneté très grande du cal. son
volume* la déviation anguleuse et le r acourcissetnent trèa
prononcé sont dans quelques cas des contreindicati ons à
l'ostéoclasie.

L'ostéoclasie dans le traitement des cals vicieux est une méthode de
choix, l'ostéotomie une méthode de nécessité.

Bu traitement du rétrécissement de l'œsoptiage par la stricttiro-

tomie ou la formatiofi d'une fistule (Oesophagotomie,

Gastrostomie).

The treatment of strictures ûf Oeiophasus with strloturotomy or ettablighlito of
a fiituli (Oesopliagolomle — 6«BtrQitomy).

Die Bahandlitig iler Verengerung der Speiserâhre dtroh Strlcturotomle od«r
FiBtelbitduiig (OesopttKgatomte — êtstroatomie).

Prof Studsgaard« de Copenhague.

En me permettant de porter la question du traitement opératoire
^es rétrécissements de l'œsophage devant la savante assemblée, je sais

l68 SECTION DE CHIRURGIE.

bien que je ne pourrai éclaircir la question sous des nouveaux aspects»
mais d'un autre côté, j'ai suivi son développement avec d'autant plus
d'intérêt, que la clinique à l'hôpital municipal m'a souvent placé
en face des malades souffrant de rétrécissements imperméables ou si
étroits, que la nutrition était sérieusement menacée.

Depuis quelques années nous avons eu, de plusieurs pays, des traités
monographiques avec des statistiques plus on moins complètes, je men-
tionnerai entre autres ceux de M. Braun , Kaiser , Petit, Môller, Morel-
Mackenzie, Samuel Gross, Ziedler, Vitringa etc. On peut donc considérer
les bases fondamentales comme connues et on accepte comme indiquée,
quand la méthode de dilatation échoue, la stricturotomie des
rétrécissements cicatriciels, exceptionellement celle des néoplasmes parce que
l'opération de ceux-ci est généralement d'une utilité tout-à-fait passagère.

La dilatation sanj^lante suppose pourtant que le rétrécissement même
soit encore perméable pour une bougie conductrice, peu importe qu'on
préfère l'instrument de M. Trélat, le mien ou un autre stricturotome.

Là oit le passage est impossible, on a encore le moyen Vie conserver
la vie par une fistule de nutrition au cou, si le siège du rétrécissement
le permet, mais à l'estomac, quand il s'agit des rétrécissements inférieurs.

La possibilité d'améliorer un rétrécissement imperméable par l'œso-
phagotomie externe est démontrée, parce qu'on peut dans des circon-
stances favorables le fendre ou le dilater par l'ouverture de l'œso-
phage (AT. Gussenbauer) , de même que le cas bien connu de Mr. Berg-
mann prouve, qu'un rétrécissement près du cardia peut être dilaté par
une fistule préalable de l'estomac.

Des voix importantes, comme celle de M. Vemeuil, se sont élevées
contre l'opération fistulaire des rétrécissements malins; néanmoins je con-
sidère l'opération de ceux-ci comme un essai tout-à-fait justifiable, que
l'art exige de nous, pour peu que les forces du malade le permettent;
oui, je crois que c'est mon droit et mon devoir de le tenter, parceque
la vie a été conservée pendant des mois, même jusqu'à six mois après
que la gastrostomie a été faite pour occlusion de l'œsophage d'une
nature maligne, malades, qui n'auraient eu autrement que quelques jours
à vivre.

Comme je n'ai pas eu l'occasion de faire qu'une couple de stricturo-
tomies, déjà publiées, mais plusieurs gastrostomies, mon expérience à ce
dernier sujet est un peu plus grande.

Craignant qu'un compte-rendu verbal de mes douze cas de gastro-
stomie ne fatigue l'honorable assemblée je me bornerai aux données
statistiques suivantes :

Sur 7 malades souffrant d'un rétrécissement cancéreux de l'œsophage:

un vécut 6 mois après l'opération
un » 5 ?> » »

un > 4 » ^ y^

les autres peu de temps, 2 jours et plus. Sur malade avec rétrécisse-
ment cancéreux de l'estomac on établit la fistule près du pylore sain,
mais il mourut 1 1 jours après de péritonite ; l'ouverture secondaire de
l'estomac manquait et le tube à drainage avait été introduit dans le
péritoine au lieu de l'estomac et de là à travers le pylore dans le
duodénum.

SECTION DE CHIRURGIE. I ÔQ

De 4 malades opérés pour des rétréciFsetnents cicatriciels 2 *avaient
avalé de l'acide corrosif, tous les deux moururent, l'un de pneiunonie
hypostatique quinze jom-s après, l'autre de phlegmon septique de la paroi
abdominale 5 jours après; les 2 autres vivent encore, respectivement 34 V»
mois et 20 mois après l'opération, et il est probable que le dernier ait
eu une ulcération de Toesophage répondant à l'ulcère rond de l'estomac,
tandis que le rétrécissement chez l'autre soit le résultat d'un ulcère, dont
la nature n'est pas à déterminer. Quant aux causes plus éloignées il est
prouvé, que 3 des malades opérés pour rétrécissements cancéreux ont été
alcoholistes ; aucun deux n'a offert soit de disposition héréditaire soit
des symptômes syphilitiques.

Les rétrécissements cancéreux avaient leur siège

dans 2 cas clerrière le cartilage cricoïde,

> I » » » » » et près du cardia,

> 2 » derrière la bifurcation de la trachée,

> 2 î> dans la partie inférieure de l'œsophage.

Les rétrécissements cicatriciels comprenaient dans trois cas. la partie
inférieure de l'œsophage, dans le 4me trois endroits rétrécis ont été
'trouvés :

un derrière le cartilage cricoïde,
un » la bifurcation,
un près du cardia.

8 opérations ont été faites en une séance, 4 à deux temps.
Je crois. Messieurs, que mes cas ont élucidé un point spécial, à savoir,
ssi Ton doit faire l'opération en un temps ou en deux temps.

La crainte que le contenu stomacal ne suinte entre les bords de
la plaie pas encore agglutinés ou le long des sutures et par là n'occa-
sionne de péritonite, a probablement rendu célèbre la méthode en deux
"temps. C'est d'abord M. Heath, qui Ta essayée, ensuite M. Howse. et
on dit que MM. Bryant et Langenbuch sont des propagateurs de
crette méthode.

L'incision de l'estomac même devrait être faite seulement le troisième
jour ou plus tard, à un moment donc où l'adhésion des surfaces séreuses,
qui sont mises en contact, srra complète.

Pourtant il y a des cas, où l'état du malade exige le plus tôt pos-
sible la nutrition artificielle, et où on ne doit guère se fier aux
lavements nutritifs de M. Leube, ni à la quantité insignifiante d'ali-
^ïï<înts liquides, qu'on pourrait injecter dans l'estomac par une ponction
^^^pillaire à travers la partie mise au jour, mais non incisée, méthode re-
^^rn mandée par M. Langenbuch.

Mon opinion est, que dans ces cas extrêmes l'incision doit être faite
^^^^'îaédiatement et la nutrition artificielle commencée au plus vite; un
''^^^.rd craintif pourrait devenir fatal

Mais aussi dans des conditions moins urgentes, il me semble le plus
3^8 1^ de faire l'opération en un temps, puisqu'il peut devenir très difficile
^^ trouver plus tard la petite partie de l'estomac entourée de sutures,
^^^s laquelle l'incision doit être faite.

Même si l'état de la plaie soit parfaitement aseptique, il se développe
^^^ tuméfaction des bords, qui se rapprochent et se touchent, et toute
^^ plaie se couvre d'une exsudation plastique et fibrîneuse, qui efface les

17^

SECTION DE CHtRCTKGlE,

limitesf ea dedans desquelles la perforation doit être faite ; même si l'on vou-
lait enlever î'exsudat, la tuméfaction empêcherait la vue libre» qui eat
même diflficile d'avoir au premier abord ♦ quand il 8*a^t d*un ventre
assez fort, la plaie se présentant en entonnoir à cause des sutures très
rapprochées»

L'essentiel de l'opération est, selon moi, d*avoir Touverture de l'esto-
mac aussi petite que possible^ cernée de sutures, pour qu'elle puisse serrer
le drain et empêcher l'écoulement du suc gastrique et des aliments.

Il est évident, qu'on pourra s'exposer à dépasser les limites des su-
tures ou à se fourvoyer dans le péritoine, comme il m'est arrivé^ par utie
opération en deux temps, m la partie de T estomac mise au jour n*a que
^1 à I Ctm. de diamètre^ condition absolue pour avoir un orifice bien
fermant.

Des cas de péritonite après la gastrostomie doivent aujourd'hui être
considérés comme des exceptions rares et mon expérience en ceci, ainsi
que dans rentérotomie et dans la colotomie antérieure, ne ma donné
aucun indice, qu'on pourrait risquer que le contenu suinte et s*écouie dans
le péritoine entre des sutures serrées et bien placées.

Je recommande donc la gastrostomie en un temps.

La discussion concerne aussi la question , s*il vaut mieux poaer
les sutures de manière qu'elles traversent toute l'épaisseur de la paroî
de l'estomac ou seulement une partie de celle*ci.

Je crois, que les sutures sont parfaitement solides, sans que la mem-
brane muqueuse y soit comprise, et qu'on les fait généralement à l'ex-
térieur de la muqueuse, même si Ton a Tîntention de rimpUquer dans les
nœuds.

Si Ton saisit par exemple la surface de l'estomac entre deux doigts,
ou avec des pinces à branches parallèles, la tunique musculaire est géné-
ralement relevée de la muqueuse, qui n'est pas prise, parce que le tissa
conjonctif entre ce^ deux membranes est assez mobile.

Des expériences sur le cadavre m'en ont donné la conviction.

Puisqu^on ne voit presque jamais de péritonite après i'entérotoroie
nu la rolotoraîe antérieure, quoique les intestins soient fixés à la paroî
abdominale par sutures traversantes (à la colotomie il n'est pourtant pai
de rigueur de les faire traversantes), on peut, en faisant la gastrostomie,
suturer â travers le pli saisi de l'estomac sans crainte d'infection, et
ceci d*autant plus qu'on aura beaucoup de chance de ne pas y cota-
prendre la muqueuse, tandis que les sutures posées plus superiicicl!em«Dt
dvUis la paroi gastrique pourraient couper les tissus trop tôt par la con*
niction musculaire de l'organe creux.

CVst donc le procédé adopté à mon service,

A t)résent. Messieurs, j'espère, que quelques uns de mes collègues conirî-
jeront par leur expérience personnelle à éclaircir et ces questions co^
Iroversces et d'autres, que je n'ai fait qu'effleurer, faute de matém^

Çi-jointc la liste de mes douze cas de gastrostomie.

SECTION DK CHIRURGIE.

171

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Die Behandlung der Speiserôhre-Verengerungen,

Le trattement des rétrécleaeinents de rœsophAge*

The treatment of stHctyres of Oeftophagns.

Prof. J. Hjart, Christiania.

In Anschluss aï: dem gehaltenen Vortrage erlaube ich mir
Kùrze eine Erfahrung mitzutheilen, die meines Erachtens von
praktischen Belang isL

Es handelt sich am eînen Fall von imperroeabler Narbenstrikttir im
Halstheil des Oesophagus, und deren Behanrllang durch Gastmsiomie, elekiro-
iytisclie Schmelzung der Strictur von der Magenlistel her, mit Âu^ang ift
Heiliîng.

Die Patientinn Valborg K», 14 Jahre ait, kam am iQ. Dei erober 1883
in die Klinik. Sie war schon zweimal friiher wegen einer Strictur, dw
durch Herimtersohlucken von Lauge hervorgebracht worden war, im Spttal
behandell. Wàhrend dem letzten AufenthaÛe gelang es kaum ein einiigea
Mal, trotz unzàhligen Versuchen, die Strictur mit der Sonde tu finden
Die Sonde drang immer in die 'IVachea herunter.

Es wurde ihr eine Opération in Aussicht gestelît, aîs aber âer
stand sich spontan bessert», so dass sie bis 5 Liter Milch tâglich trinken
koDnte, wurde sie wieder entlassen. Schon am folgcnden Tagc steUte dch
indessen grôssere Schwierigkeit beim Schlucken ein, weîche in wenigri
Tagcn derart zunahm, dass sie bei der letzleo Aufnahme durch
Tagen gar kein Tropfen Wasser heruntergebracht batte. Sic kam d
wieder zu uns, um nach eîgenem und der Ellem VVunscb durdi
Opération Hùlfe zu suchen.

Sie war fein gebaut, blass und sehr abgeroagert, hatle zudcm k)i| —
licherweise eine tuberculose Caverne in der rechten Lungenspitze, âltercrï
Datums, wAr dessenungeachtet doch noch recht krâftig und hatle àtn
Weg von der Heiraath bis ans Hospital (3'itKilora,) zu Fuss zunickgdegt.

Die Strictur war 17 ctm. hinter den Schneidezâhnen gefundrn, «^
gab seibst den unteren Rand der rartilago cricoidea an, und wenri i^
Fluida sclilucken ver m oc h te, ma«"hte sie die bestimmte Wahmehmun^*
tlass dièse von daher langsara und mit Schwierigkeit bis an tien nbcf^n
F<and des Sternum 's passirten, von da al^r schnell weiter heruntcr Hete

Es konnte in dièse m Fa Ile nur davon die. Rede sein, cntweder eine
kombinirte Oesophagotoraia extema et interna — à la Gusvenbaucr "
zu raachen oder eint* Gastrostomie, ura dje Patientinn durch die MigeD-
fistèl zu ernâhren.

Das ersie Verfahren kam mir, der bis jetzt gewonnenen nicbi bf^<>'
ders reichen Krfahrung n;»rh, nicht sehr lockend vor; es war ja i
dass im desorganisirten Gewebe das Lumen der Speiserôhre gar n
fin den wâre, und dass icb doch dazu gezwungen sein wùrdc eine
stomie zu machen* So machte ich lieber die letzte von je hcr

Also am 20. Decbr. 1883 Gastrostomie,

Ich werde spàter einige ganz kurzc Berner kungen ùber die i îperatio]
technik macheu.

Wei! kein periculum in mora bestand, wurde der Ventrikel nirht
dem Ablaufe dreier Tage geoflfne!, ab er gut agglutintrt erschien.
«tn Tage nach der Opération fîng sie wieder an eIn wenig Was^r

Zn- -J

SECTION DE CHIRURGIE. 173

uaterbringen zu kônnen, und die Fâhigkeit Flûssigkeiten zu schluckea
nahm ûach uad nach zu, wâhrend gleichzeitig nâbrende Klystiere appiicirt
wurden, so dass die Magenfistel nicht dazu angewendet werden brauchte
die Patientinn zu emâhren.

Die Fistel wurde gut geschlossen mittelst eines kurzen, fingerdicken
Drainrohrs, das durch einen hôlzemen, konisch zugespitzten Propf zuge-
stopft und an einem Heftplastergurtel fixirt wurde.

Als somit eine solide Lippenfistel gebildet war, ohne besondere ent-
weder lokale oder universelle Wundreaktion, und ihre Ernâhrung mittelst
flûâsiger Nahrungsmittel leidlich vor sich ging, so dass sie gegen einen
Liter Bouillon, einen halben Liter Milch und mehrere Glâser Wein und
Wasser tâglich konsumirte, fîng ich an daran zu denken, wie man die
Striktur von unten — von der Magenfistelôffnung her — bearbeiten môchte.

Es war a priori wahrscheinlich, dass es leichter wâre von unten her
in das feine Lumen hinein zu finden — was von oben fortwàhrend sich
als unmôglich herausstellte — ebenso war es anzunehmen, dass man von
unten her mit grôsserer Sicherheit die callôse Verengerung bearbeiten
kôimte ohne zu riskiren in Abwege zu gerathen.

Am 24. Februar 1884 wurde eine konische Sonde ohne besondere Schwie-
rigkeit (Nr. 17 C barrière) durch die Cardia in die Speiserôhre hinauf ge-
fûhrt, bis die Sonde auf einen undurchdringlichen Widerstand traf.

Als einstweilen von America mehrere gùnstige Berichte ûber die Behand-
lung derUrethralstrikturen nach derMallez- und Tripier'schen Méthode mittelst
Elektrolyse einliefen, kam ich auf den Gedanken, die Elektrolyse zu ver-
suchen. Dieselbe hat sich ja bei Urethralstrikturen in hohem Grade
*ls eflfektiv und ungefàhrlich bewàhrt, und eben dies Angreifen der Ver-
engerung von unten her schien mir in der Hinsicht um so mehr sicher-
stellend, als man von unten den richtigen Weg um so leichter finden
lûôchte.

Am 15. Mârz 1884 Elektrolyse.

Oesophagussonde Nr. 13 ((^barrière) mit Kupferdraht als Mandrin,
welcher in einer kleinen Olive endete, wurde ohne Schwierigkeit durch
die Cardia hineingefûhrt, bis sie gegen die Verengerung fest anstoss. Der
Kupferdrath wurde mit dem negativen Pôle in Verbindung gesetzt, der
positive als ein feuchter Schwamm von halber Faustgrôsse an der rechten
Seite des Halses appiicirt. Zuerst wurden 6 Kupfer-Zinkelemente in
10 Minuten angewendet, die Patientinn fùhlte selbst dadurch kaum eine
Hinwirkung, demnâchst 10 P'iemente wâhrend einer halben Stunde. Wâh-
rend dem konnte man unsicher ein leichtes Vorrùcken der Sonde, welche
^e ganze Zeit gegen die Verengerung gelinde gedruckt wurde, wahr-
iiehmen.

Schliesslich wurden 15 P'Jemente angewendet, und genau nach dem
^'erlauf einer Stunde glitt die Sonde plôtzlich, doch ohne besonderem
Rucke, durch, so dass sie vollstàndig beweglich wurde, die Patientinn sie
^ Schlunde fûhlte, und Wùrgoewegungen sich einstellten.

Wâhrend der ganzen Zeit zeigte die Sonde von Carotis misgetheilte
ï^^sation. Die 15 Elemente veranlassten ihr einige, doch nicht heftige
Scbxnerzen. Keine unmittelbar unangenebme Folgen, so auch nicht spâter.
^e Lange der Stenosirung konnte mittelst des Vorrûckens der Sonde zu
^geiahr 3 ctm. geschâtzt werden.

Am ^•^/s, zehnTage nach der Elektrolyse, wurde Nr. 17 (Charr.) ein-
S^fuhrt, sie stand aber ziemlich fest eingekeilt und drang nicht durch, wanmi

174 SECTION DE CHIRURGIE.

am ^^/s die Elektrolyse mit derselben Elektrode (Nr. 13) wiederholt
warde.

Nach Anwendung von 10 Elementen in 22 Minuten und demnàchst
15 Ëlem. in 5^/2 Min. drang die Sonde durch.

Unmittelbar nachher konnte sie Fluida schlucken und fûhlte nur ëiLm
wenig Wundsein an der verengten Stelle.

Von jetzt ab mehrte sich ihre Fâhigkeit zum Essen von Tag zu Tag ^
und bald konnte sie Ailes, Fleisch entnommen, geniessen.

Am **/4 ging mit Leichtigkeit Nr. 25 durch die Striktur von de»-
Fistel her und Nr. 19 von oben. Doch drang die Sonde leicht in dcn
Larynx hinein. Seine Gewicht nahm von i. bis 24. Februar von 31,9 bis
41 kg. zu. Seitdem sind nach und nach die dicksten Sonden durch-
gegangen sowohl von unten als von oben, und es machte einen eigen-
thùmlichen Eindruck zu sehen, wie die Patientinn selbst die Sonde aus
dem Schlunde herausholte. Jetzt kann sie auch selbst ohne Schwierigkeit
die Sonden herunterfùhren.

Ihr Gewicht war anfangs Juli bis 46 Kilo zugenommen.

Am Dienstag 5. Juli — heute vor 1 1 Tagen — habe ich die Magen-
fistel durch blutige Opération geschlossen.

Die Uebergangsstelle zwischen Haut und Schleimhaut wurde gespalten,
die Schleimhautlefze so weit gelochert, dass sie durch kontinuirb'che
Lembert'sche Darmsuturen von Catgut nach innen umgestûlpt werden
konnte, wonach ein bruckenfôrmiger Lappen von unten auf die Oefihungs-
stelle ûbergepflanzt wurde.

Dieser Fall bietet uns, meiner Meinung nach, eine schàtzbare Erfah-
rung, welche um so mehr von Nutzen werden kann, als dièse FâUe,
wenigstens bei uns bei dem zunehmenden Gebrauch der Lauge in den
Haushaltungen, verunruhigend hàufig zu werden scheinen.

Zwar werden dièse Patienten im Allgemeinen gleich nach der AetzuDg
in àrtzliche Behandlung kommen, und der gewissenhafte Arzt darf dana
solche Patienten nicht ausser Gesicht kommen lassen, sondern dafûr sorgen,
dass Sondenbehandlung schon vom achten oder zehnten Tage eingeleitet
und fortgesetzt wird. Und doch werden ja natùrlicherweise solche ver-
sâumte Fàlle leicht vorkommen kônnen.

Wenn dièse Narbenstrikturen, wie oft der Fall ist, ihren Sitz in der
Hôhe der cartilago cricoidea haben und eine gewisse lângere Ausdehnung
einnehmen, wird man aiso, wenn sie fur Instrumenten impermeabel sind,
der Wah) gegenûber stehen, entweder das Lumen am Halse aufzusuchen,
eine kombinirte oesofagotomia externa et interna (Gussenbauer) vor-
zunehmen, oder mittelst einer Gastrostomie die Verengerung von unten ^
bearbeiten suchen.

Das erste Verfahren scheint mir. wie frûher gesagt, nicht sehr an"
sprechend. Es wird gewiss in vielen Fàllen schwer ausfûhrbar und a'^
oflfenbaren Griinden gefâhrlich sein.

Kin Vorgang wie der von mir befolgte scheint mir sehr vorzuziebco
zu sein imd zwar:

I ) Weil die Gastrostomie — wegen Narbenstriktur — in zwei Seancço
ausgefùhrt (wie es in diesen Fàllen freilich immer geschehen kann) ^
der letzten Zeit gute Resultate geliefert hat (66,6 %. Vitringa) und n©^
bessere erwarten lâsst.

SECTION DE CHIKURGIE.

»7$

^^T 2) Weil das Angreifen der Striktur von unten o0enbar gûnstiger und

xnehr sicherstelleod ist, insofero dass maû leichter in das feine iiifundibuli-

^^onne Lumen hinemfindet, wahrend nian von oben leicht in cinem Diver-

^^taLel bleibt, einen faischen Weg bahnt» oder, wie in unserem Falle» gar

^Hicht in die Spjeiserôhre, sondem in die Luflrôhre hinein gelangt.

^V Man hat angenommen, dass nur Veiengerungen, die im untersten

' Theil des Oeaopbagus ihren Sitz hatten, fiir die BehandJuog von der

Magenfistel her zugânglich waren. Wie unser Pâli zeigt, ist dem nicht

so» und es batte im Allgemeinen keine besondere Schwierigkeit die Cardia

aufzufinden, besonders uacbdem wir einen Mandrin von bestimmter schwacher

Krûmmung anwendeten. Die Oeifnung des Ventrikels muss aller dings zu

diesem Zwecke nicht zu klein sein, 2. B. den Durchgang eines Fingers

j zulassen, wir hatlen aber im Allgemeinen kejne besondere Scbwierjgkeit

das Vordringen des Magensaftes durch das spàter zu erwâhnende Verband-

mittcl zuruckzahalten,

3) Weil der von mir gemachte ^'e^such und das erreichte Ftesultat
mit der Elektrol) se im hochsteo Grade ermuntemd ist und zu fortgesetzten
Versucben auffordert.

ÉDie ùberaus gùnstigen Resultate dieser Behandiung bei impermeablen
rethralstrikturen^ wovûû berichtet werden^ cie ich aber selbst noch nicht
elegenheit gehabt habe zu ver&ucbeti, der vollsiândige Mangeï sowohi
kaler wie universaler Keaktîon nach der Opération in meinem Faîle,
aeuten darauf hin, wie es a priori vorauszusetzen war, dass sie in hohem
Ctrade der Oesophagotomia interna vorzuziehen ist, welche letzterc zodem
kaum von der Magenfistel auszufûhren wàre» wenigstens nur wenn die
^^■Btenosîrie Partie fiir die Leitungssonde permeabeî wâre*
^B Vieileicht wird das Narbengev^ebe von dem elektrolytischen Processe
■ mehr beeinflusst als die umgebende Muscularis, so dass auch aus diesera
Grunde die Anwendung der Elektrolyse sich zuverlàssig zeigen wird,
Dr. NeNvmann (New York) sagt, dass die Elektrode bei Uretbralstrikturen
«cher den Weg findet, wenn nur die Sonde die richtige Krûmmung hat,
Beim Oesophagus kommt dies weniger in Betracht, weil die Sonde hier
nur eine leichle Biegung zu haben braucht.

In Beziehuog auf die Ausfûhrung der Opération werde ich nur ein
Par Bemerkungen machen,

Ich bielt den Ventrikel gegen die Bauchwunde gedrîickt mittelst einer
Drahtschlinge und oâlite mittelst fortlaufendcr Catgutsutur den Ventrikel
dem Peritoneum und den tieferen Schichten der Wimde an, demnâchst
wurden innerhalb dièses Suturenkreises Matratzensuturen von Seide (Seiden*
saiuren), zwei nach oben uud zwei nach unten, durch die Ventrikelwand
and durch die Haut angelegt. Die Catgutsutur wurde angewendet, weil
es sich in einzelnen Fallen ereignet hat, dass Mageninhalt lângs den
jSeidenfaden ausgesickert hat; die Seidensuturen wurden aogebracht um
vorzubeugen, dass die Catgutfaden nachliessen, was wegen der ziemlich
hâufigen Hustenanfâlleu der Patientinn um so mehr zu besorgen war.

In den nàchsten Tagen nach dem OeflFnen des Ventrikels wurde nnr
mittelst eines kleinen Schwamraes tamponirt, was sich als insuffîcient zeigte,
sa dass der Magensaft eine Schmelzung der Wuridgrube und eczeraatôse
Rôthe rings um die Wunde hervorbrachte.

Ich fûUte daher die ganze Wundgrube mit pulv. magistcr, bismuthi,
md schon am folgenden Tage zeigten sich friscbe lebhaft rothe Granuig^

176 SECTION DE CHIRURGIE.

tionen unter der von zusammengeballtem Wismuthpulver gebildete Cniste.
Dabei hôrte die Corrosion der Wundlefzen auf, und die Heiiimg schritt
rasch vorwàrts. Wir vertâuschten den Schwamm gegen eine fingerdicke
Drainrôhre, mit konischem hôlzemen Pfropf, und rings diesen herum
wurde jeden Tag eine Schicht von Wismuthpulver gelegt, welcher, wie
gesagt, eine Cruste bildete, dadurch den Tampon der Wunde zukittete
und somit dazu beitrug, dass die Tamponade im Allgemeinen sufficient war.

Meines Erachtens kônnen wir aus dem Mitgetheilten folgende Schlûsse
machen :

i) Bei Narbenstrikturen des Oesophagus — auch in dessen
oberen Theil — welche fur Instrumente undurchdringlich sind,
ist es indicirt die Gastrostomie zu machen — in z wei Seancen — und
demnach die Elektrolyse anzuwenden, in soweit die Stenosierimg sich
nicht von unten her leicht permeabel zeigt fur konische Sonden.

2) Statt der Oesophagotomia interna (von oben ausgefùhrt)
— wo nàmlich die Striktur zwar permeabel ist fur feine Sonden, die
successive Dilatation aber nicht zum Ziele fùhrt — ist es angezeigt die
Elektrolyse zu versuchen, weil sie wahrscheinlicherweise — der ge-
machten Erfahrung zufolge — mehr effektiv, weniger gefahrlich sein wird
und vielleicht weniger Disposition zum Recidiviren nachlassen wird.

DISCUSSION.

Prof. Verneuil, de Paris, désire attirer l'attention sur trois points
relatifs à la question.

i) Sur la nature du rétrécissement de Tcesophage. Il en
existe une variété peu connue, dont il a rencontré deux ou trois cas bien
nets, c'est le rétrécissement alcoolique, dû à une sorte de cirrhose des
parois de l'œsophage, par suite du contact longtemps prolongé de liqueurs
fortes avec sa muqueuse. Cette distinction est importante à faire, parce
que la gravité de cette variété, qui survient vers 40 ou 50 ans et pourrait
être prise pour du cancer, est moins grande que celle du rétrécissement
cancéreux.

2) Faut-il pratiquer la gastrostomie en un temps ou en
deux temps? M. Verneuil préfère l'opération en un temps, parce que
lorsque les malades sont sur le point d'être opérés, ils sont déjà très
affaiblis, leur température est abaissée et il faut les nourrir par l'estomac
le plus tôt possible. Si l'on doit attendre plusieurs jours entre les deux
parties de l'opération, on perd inutilement un temps précieux. La crainte
de la péritonite est illusoire lorsqu'on fait l'opération en une seule séance,
si l'on emploie le procédé de Nélaton et si l'on a soin de rapprocher
suffisamment les points de suture. L'occlusion est faite d'une manière si
étroite qu'il n'y a aucun danger de pénétration de liquide de l'estomac
ou de la plaie dans le péritoine, surtout si l'ouverture de l'estomac est
petite et si la sonde la bouche bien.

3) Quand faut-il opérer? Quelques chirurgiens interviennent
avant que le rétrécissement soit infranchissable. Dans les cas de rétré-
cissement cicatriciel, M. Verneuil pense que quand on peut introduire
encore la sonde en balaine de Collin, qui sert de conducteur aux instru-
ments dilatateurs, la dilatation progressive et lente doit être tentée avant
autre opération et qu'elle a grande chance de réussir. Peut-être même
dans ces cas l'électrolyse , dont vient de parler M. Hjort, pourrait-elle

SECTION DE CHIRURGIE. I77

aussi donner de bons résultats. Dans les rétrécissements cancéreux alors
qu'ils sont encore perméables et qu'on peut y introduire une sonde de
caoutchouc, on pourrait essayer de laisser la sonde à demeure et injecter
par ce moyen dans l'estomac des aliments liquides. En effet, M. Kris-
haber et M. Vemeuil ont pu laisser ainsi sans inconvénient, pour des
cancers de l'arrière-gorge, des sondes à demeure pendant plusieurs mois
et même près d'une année, et nourrir ainsi le malade à l'aide d'aliments
liquides et jamais où n'a observé de signes graves d'intolérance. Quelque
soit d'ailleurs le moyen adopté il faut intervenir de bonne heure, car on
sait que chez les sujets atteints de rétrécissement de l'œsophage la tuber-
culose pulmonaire survient fréquemment par suite de l'inanition prolongée.

Dr. ScHŒNBORN, de Kônigsberg. In Betreff der Narbenstrikturen sind

wir wohl aile darin einig, dass wenn sich die Dilatation einer Oesophagus-

Striktur nicht ermôglichen lâsst, es dann indicirt ist eîne Magenlistcl

anzulegen, Im (}anzen scheinen dièse Fàlle doch ziemlich seken zu sein,

wenn man nach den vorliegenden Publicationen urtheilen darf; ich selbst

habe keincn derartigen gesehen, sondern die Dilatation immef ermôglichen

ko II Tien.

Meine Erfahrungen beziehen sich nur auf Kranke, welche an Car-

cinoma oesophagi litten. Ich habe 13 solche Fàlle operirt; in 12 Fâllen

habe ich eine Magenfistel anlegen kônnen, in einem war dies nicht

ïiaôglich; der Fall ist in dieser Hinsicht lehrreich. Nachdem ich den

Mag-en, der sehr zusammengezogen dicht vor der Wirbelsàule lag, nach

Tàng-erem Suchen gefunden liatte, zeigte es sich, dass das Carcinom des

Oesophagus, welches der Cardialtheil einnahm, bereits erheblich auf die

Mag^enwand ûbergegriflfen hatte und dass der Magcn mit dem Zwerchfell

^tid dem Gewebe , vor der Wirbelsàule durch Carcinom-Massen so fcst

^^rwachsen war, dass es nicht gelang, irgend einen Abschnitt der vorderen

^lagenwand so weit hervor zu ziehen, dass man denselben an die vordere

^auchwand hatte annâhon kônnen. Der Magen war so klein, dass die

^ïeine Curvatur nur eine Lange von lô — lï Centimetem hatte.

Von den zwôlf anderen Patientenr lebten einer 6 Monate nach der
Opération, zwei andere 3 4 Monate ; die anderen starben in Zeitràumen
Von 1 7 bis 2 Tagen nach der Opération. Meine Beobachtungen an diesen
Kranken haben mich nun gelehrt, dass es nicht indicirt ist einem Patienten,
^^r an Carcinoma oesophagi leidet , eine Magenfistel anzulegen, es sei
^^nn, dass der Kranke noch bequem Flûssigkeiten schlucken
^^nn. Ist die carcinomatôse, Striktur bereits so hochgradig, dass der
*^^tient Flûssigkeit kaum noch oder nur mit grosser Mûhe schlucken kann,
^p ist die Opération der Gastrostoraie nicht mehr indicirt. Der Grund
'^ï" dièse meine Ansicht ist folgender. Ein Kranker, der an Carcinoma
^^ophagi leidet, darf in seinem ganzen Kràftezustande noch nicht gar zu
^hr heruntergekommen sein, sonst kommt es nicht zur Bildung eines
^^i"ben, festen Narbensaumes um <lie Fistcl; cm solchcr ist aber noth-
^^nUig, wenn der Kranke von der Fistel Nutzcn haben soll. Ein der-
*^>ger Patient hat nur dann eine andauernde wesentliche Erleichterung
^ines Zustandes durch seine Magenfistel, wenn dieselbe von einem derben,
^*ch gut contrahirenden Narbengewebe umgeben ist; ist das der Fall, so
*^^ïin man die Fistel wàhrend der Nacht mit einem einfachen Dcc^kverband
^*^^ Jute oder einem anderen, Flûssigkeiten gut absorbirend(;n, Verband-
'^terial bedecken; ihre Rânder contrahiren sich dann so gut, dass der

178 SECTION DE CHIRITRGIE.

Kranke bei Tage die Fistel durch einen einfachen Kork- oder Gummi-
pfropfen, den er in sie hineinsteckt, genûgend verschlossen halten kann.
Dieser Pfropf dilatirt die Fistel dann wàhrend des Tages wieder etwas,
so .dass (lie Entfernung desselben wàhrend der Nacht erforderlich ist,
. damit die Fistel ihr altes Lumen wieder erreicht. Nur von einer solchen
Fistel mit derartigem krâftig sich contrahirenden Narbensaume bat ein
solcher Kranker einen wirklichen Nutzen; nur dann bessert sich sein
Ernâhrungszustand, nur dann erholt er sich wirklich so weit, dass man
den Eindruck gewinnt, dem Kranken durch die Opération genutzt, seinen
Zustand erheblich ertràglicher gemacht zu haben.

Operirt man an Oesophaguscarcinom leidende Kranke, deren Er-
nàhrung schon so weit gesunken ist, dass der Kranke die Flûssigkeiten
nicht mehr gut schlucken kann, so kommt es auch hâufîg zu keîner
dauernden festcn Verwachsung zwischen der vorderen Magenwand und
der Bauchwand. In mehreren meiner Fâlle habe ich beobachtet, wie die
Verwachsung zwischen Magen und Bauchwand, welche anfangs ganz gut
erfolgt zu sein schien, sich am 6ten — jten Tage an einzelnen Stellen wieder
loste, wàhrend sie an anderen fest blieb; die Magenwand sank dann
theilweise in die Bauchhôhle zuriick, es bildete sich eine Kommunikation
zwischen Magen- und Bauchhôhle, und die Kranken gingen, meist ohne
dass es zur Entwickelung einer Peritonitis gekommen, an Erschôpfung zu
Grunde.

Sitzt das Carcinoma oesophagi etwa in der Hôhe der Bifurcation
der Trachea, so untersuche man die Lungen solcher Kranken sehr genau,
bevor man eventuell zur Opération schreitet, denn nicht selten besteht
schon eine Verwachsung des Carcinoms mit einem Bronchus, und es droht
die Perforation des Bronchus und damit die Herstellung einer Kommu-
nikation zwischen Oesophagus und Bronchus. Man wîrd dièse schwere
Komplikation, welche eine absolute Kontraindikation gegen die Vomahme
der Gastrostomie abgiebt, annehmen diirfen, wenn bei einem derartigen
Kranken — vorausgesetzt dass er nicht bereits seit Jahren an einem
Bronchialkatarrh gelitten bat — sich im Laufe der letzten 2 — 3 Monate
ein an Intensitàt fortdauernd zunelipiender Bronchialkatarrh entwickelt hat
Selbstverstàndlich hat dies Symptom nur dann diesen diagnostischen Werth,
wenn die Sondenuntersuchung des Oesophagus nachgewiesen hat, dass
das Carcinom ungefàhr in der Hôhe der Bifurcation der Trachea sitzt.
Ich habe zwei solcher Fàlle gesehen, in denen die Kranken dièse Kom-
plikation hatten und in der ersten, resp. zweiten Woche nach der Ope-
ration an Lungengangràn zu Grunde gingen.

Was die Frage anbelangt, wie eng an einander die Nâhte liegcn
sollen, durch welche der Magen an die Bauchwand fixirt wird, so rathe
ich, sie ni(*ht gar zu naho an einander zu legen, damit die Emâhmng
des euigenàhten Stûckes der Magenwand nicht leidet. Ich habe zwei Mal
in Fâllen, in denen ich sehr eng genàht batte, ara 4ten — 5ten Tage nach dem
Annàhen in der Mitte des (^ingenàhten Stiickes der Magenwand eine Per-
foration durch spontané Gangràn eintreten sehen.

Da ich, wie aus dem vorher gesagten sich ergiebt, die Gastrostomie
bei Carcinoma oesophagi nur dann nocli fur indicirt halte, wenn sie
relativ friih gt^macht werden kann, so bin ich erklàrlicher Weise auch fur
die Ausfùhrung der Opération in zwei Sitzungen.

Schli(îsslich sei mir in Betreff des uns soeben von Herrn Prof. Hjort
mitgetheilten Fa lies noch die eine Bemerkung erlaubt, dass ich mich nicht

•SECTION DE CHIRURGIE.

179

ejitBchltessen kann zu glauben, dass io demselben die Permeabilitât der

■^ • tur auf l'irt troîytischera Wege liergestelJt wordfîn ist; ich glaube die

1 M( tnr îsl durrhgàngîg geworden in Folge der eitie Siunde lang hindwrch

ibrtgesetstten gleiclimàssigeii mechanischen Dilatation raittelst des Metaïï-

knopfes tler eingefiihrten Sonde.

Prof, JoHAN HjORT, de Christiania. Ich mochte nur dem Herrn Prof.
Schcenbom, der an dem tilektrolytischen Process kcnu-n Glauben bat»
sagfeii, dass ich, so lange irh nur 5 oder 10 Elemente verwendete, kaiim
tnerkbar von der Stelle kanii sobald ich aber 15 Eleraenten in Action
aetzte, marschirie die Sonde sichtbar vorwàrts, wie durcb eine verhâltniss-
Tnâssîg weirhe Masse.

Sur les résultats statistiques de la gastrostomîe.

The gtatistie reaults of Ëastroatomy.

Ole statlitlsehe Reauttate fier Gafitrostomle.

Dr. II. H. Petite <ie Paris.

L'histoire de la gastrostomit! nous montre qu*il faut faire deux parts
distiuctes dan8 les résultats de cette opération, suivant qu'elle a été pra-
tiquée avant ou après 1876. Avant cette époque en effet» on n*avait que
*^^s |*oints de repère peu exacts pour trouver Testomac, et on n'appli-
quait pas la méthode antiseptique à la gastrostomie. M. Labbé fit faire
^^ premier progréi» sérieux à Topération en montrant par son extraction
d Un corps étranger de reslomaCi la ligne suivant laquelle il fallait inciser
la Paroi abdominale pour trouver cet organe '), et M. VeroeuiK en utili-
^r^t ce procédé pour la gastrostomie proprement dite> et en indiquant
**^ conditions dans lesquelles il fallait la pratiquer pour qu'elle eut chance
<*^ réussir, lui donna définitivement l'impulsion qu'elle a suivie dejjuis.

Le succès obtenu par M, Verneuil en 1876 et ceux qui ont été
*^bservés depuis cette époque ont été attribués à différentes causes:

i , „

*^^t>éficié la gastrostomie,

2". Les perfectionnements ajqjortés à la gastrostomie elle-même.
3". L'intervention plus prompte chez le^ sujets qui réclamaient cette
**P^iraUôn.

4^*. Les soins apporté» aux opérés après l'opération,
Je vais examiner successivemetit l'importance de ces diverses con»
*^*^0!js sur les résultats de la gastrostomie, au point de vue des succès
*^^ des insuccès.

Les progrès accomplis dans la chirurgie générale, et dont a

^ Nous ne parlons bien ententlu cjue dû U partie du travail de M. babbc qui a
trait à ïa recherche tle la nieilliiure ligne «J'incijiioii, cl non de la jiremièrc parlîe
do ce travail, relativts aux essai* faits sur le matade pour amener l'adhcrente de
reslomac à la paroi abdominale â Tnide de caulènHalioai^ avec la pÂte de Vi*
etifie, etc.

12*

l8o SECTION DE CHIRURGIE.

La chirurgie générale a fourni à la gastrostomie la méthode anti-
septique, que M. Vemeuil a le premier appliquée en 1876 à cette opé-
ration, et le succès qu'il a obtenu a porté naturellement le chirurgien à
l'employer, d'autant plus qu'on ne fait plus guère d'incision chirurgicale
sans y avoir recours, et à lui attribuer une bonne partie de l'heureux
résultat de l'opération.

Kn adoptant la statistique fournie par un bon travail de M. Vitringa *),
publié récemment àGroningue, qui renferme 155 observations de gastrostomie,
et qui est la plus complète qu'on ait réunie jusqu'ici, nous trouvons que
les opérations pratiquées sans les précautions antiseptiques avant iS^fô,
ont donné

3 guérisons pour 100, et
55 morts pour 100 de l'opération ou de ses suites -^

tandis que les opérations pratiquées avec l'antisepsie ont donné
47 guérisons pour 100, et
27 morts pour 100 de l'opération et de ses suites.

Mais si l'on tient compte des complications inflammatoires survenites
après l'opération, soit du côté du péritoine, soit du côté de la paroi
abdominale, nous voyons que les opérations pratiquées sans antisepsie, au
nombre de 3 1 , ont donné 1 1 péritom'tes plus ou moins étendues et que les
autres, au nombre de 124, ont donné encore 19 péritonites et 2 phleg-
mons de la paroi abdominale. Sans doute la proportion des complica-
tions inflammatoires locales a diminué de 39 pour 100 à 17 pour 100
depuis l'emploi des précautions antiseptiques, mais elles auraient dû dis-
paraître complètement si ces précautions avaient eu à elles seules le pouvoir
de produire ce résultat. Il existe donc d'autres causes d'insuccès, indé-
pendantes de l'action de la méthode antiseptique, et que nous recherche-
rons plus loin.

Les perfectionnements apportés à la gastrostomie elle-même, et pour
lesquels on réclame une part plus ou moins grande dans les succès,
sont:

i^. La fixation plus précise du siège de l'incision de la paroi ab-
dominale, permettant d'atteindre à coup siir l'estomac.

2^. L'opération en deux temps, qui consiste à n'ouvrir l'estomac
que plusieurs jours après l'avoir fixé à la paroi abdominale, afin que les
adhérences erapr*chent la pénétration des liquides dans le tisssu cellulaire
souscutané ou dans le péritoine.

L La fixation plus précise du siège de l'incision abdominale a eu
certainement de grands avantages. Elle a évité aux chirurgiens ces tâton-
nements pour la recherche de l'estomac qui sont toujours plus ou moins
nuisibles au péritoine, et les a ainsi enhardis à pratiquer plus souvent et
plus tôt l'opération. — Le procédé de Sétlillot était défectueux à plusieurs
égards; celui qu'employaient les chirurgiens anglais, et qu'ils employent
encore d'ailleurs, était hUm préférable, par ce que leur incision, partant
de l'extrémité de la 7® ou de la 8*" c^ôte gauche, en suivant le bord ex-
terne du muscle grand droit, les conduisait presque toujours sur l'estomac.
Mais alors cette incision était trop grande, et les mauvais résultats de
l'opération n'attiraient guère l'attention sur elle, ni sur les avantages que
pouvait avoir telle ou telle incision.

*) Vitringa (C. L.) Over gastrostomien, thèse inaug. Groiiingen, 1884.

SECTION DE CHtRtmGIB.

i8i

Au contraire» rincision de M. Labbé a vu pour pIIc tleux succès

udans les deux premiers cas où elle ait uti; employre, td l)iL-n qu'on ait

Jjteconnu depuis qu*ellt! ne convenait fi;:uère à la gastrostomie par ce

quelle était située trop bas*), elle n^en a pas moins contribué aux progrès

de l'opération en montrant que cellt*-ci pouvait être suivie de succès

dura-bles.

M. Schoenborn, après Jacobi, a tourne la tliffîculté en faisant pénétrer
dans l'estomac, quand IVesophage était encore perméable, une sonde
manie d*un ballon de caoutchoue ; celui-ci» insufflé au moyen de la sonde^
distend Festomac et le fait saillir vers la paroi abdominale, qu*on incise
alors sur le point culminant.

Pour les cas où l'on ne peut employer ce procédé, celui de M* Albert,
de Vienne, me paraît préférable aux autres. — On sait eu effet que chez
les sujets atteints de rétrécissement de l'oesophage, Testomac, privé de ses
fonctions depuis plus ou moins longtemps, est ratatiné et coïlé poiu' ainsi
dire vers le diaphragme et la colonne vertébrale; le foie, surtout chez les
cancéreux où il est souvent hypertrophié, le recouvre dans la plupart des
cas. M. Albert en a conclu que pour trouver le siège exact de Testf^mac,
Variable chez tous les sujets à cause de Fétat variable de Festomac et du
foie, il fallait se guider sur la matité du foie et faire l'incision entre la
linute de cette matité à gauche et les fausses côtes gauches. Ce procédé,
que JVÎ, Albert a mis à exécution uue vingtaine de fois et peut-être plus
actuellement, nous paraît le plus logique.

Mais on ne peut lui attribuer, non plus qu'aux autres procédés, tous
ies Succès, car non plus que les autres, il n*a évité toutes le» difEcultés de
1 op<^i^tjo0^ iij sauvé de la mort tous les opérés.

IL L'opération en deux temps parait au premier abord avoir dimî*
^^^ considérablement la mortalité après la gastrostomie et avoir prolongé
^ vie beaucoup plus que les autres procédés. En effet, si Fon examine les
résultats généraux de la gastrostomie, on voit que Fopération en un temps
avec les précautions autisefttiques a donné cheî! les cancéreux 20 % de
succès, tandis que Fopération en 2 temps en a donné 57^/n, et que la
'^^^ttalité par suite de Fopération a été de 53 *- ti tlans le premier cas et
^^ 1 7 % seulement dans le second. Les résultats, comme on devait s*y
^^^«^ndre, sont encore plus favorables chez les 0]»érés non-cancéreux.

]\raîs il faut bien se rappeler que la méthode d 'opérer en deux temps,
"^^^ntée par notre compatriote M. Jouon» <le Nantes, et vulgarisée plus
^^ï'cl par Î\I. Howse, en Angleterre, et par M. Albert, à Vienne, n*a été
^Uoptée que lorsque le manuel opératoire était déjà très perfectionné et
^/^'^it déjà donné des résultats bien meilleurs que pendant la période de
^^^nnement A cette époque aussi, on employait iléjà les précautions
^^^•septiques qui avaient bien amélioré la statistique. On oj>érait aussi
P*vis «ôt qu'autrefois, alors que les sujets étaient moins épuisés, que leur
^^t général était encor<* assez bon. Ce qui faisait le danger de Fopé*
^tion, c'était non p)as d'ouvrir Festomac deux ou quatre jours après Fa voir
^^*^ à la paroi abdominale, mais les tâtonnements auxijuels on se livrait
l»OUr le trouver, le mauvais mode de fixation, Fépuisement du sujet, etc.
^*^ avait évité autant que possible ces dangers lorsque la méthode en
^^Ux temps est entrée dans la pratique, et rien ne dit qu'on n'aurait pas

*) Voir Uni on médicale, m Icvricr I884, No. 26, p. 311.

iSz SECTION DE CHIRURGIE.

obtenu les mêmes bons résultats si on avait continué à opérer en un
temps.

D'ailleurs, les dangers opératoires, les complications nées de l'opération
n'ont pas été complètement évitées, car les 71 cas dans lesquels la
gastrostomie a été faite en deux temps ont encore dorme 8 péritonites
et deux phlegmons mortels do la paroi abdominale. Je sais bien que
tous les chirurgiens *ne sont pas aussi malheureux les uns que les autres,
et ici même, à Copenhague, la gastrostomie a été pratiquée en deux
temps par M. le professeur Saxtorph une dizaine de fois sans le moindre
accident opératoire. Mais il n'en faut pas moins tenir compte des insuccès,
de ceux en particulier que M. Studsgaard vient de signaler, et qui, j'ai
de bonnes raisons de le croire, sont beaucoup plus fréquents que les sta-
tistiques ne l'indiquent. Il arrive encore assez souvent aussi que l'opéré
meurt entre les deux temps de l'opération, avant l'ouverture de l'estomac.
M. Vitringa en a rapporté 13, dont les sujets sont morts du ler au 4e
jour, et si les cas publiés de ce genre paraissent rares, je sais de bonne
source, d'après Taveu de quelques chirurgiens anglais, que tous les cas
observés n'ont pas été publiés ^). En pareil cas, Topéré n'a donc pas
bénéficié de- l'opération, au contraire.

En aurait-il été de même si l'on eut ouvert l'estomac immédiatement
et si l'on avait nourri aussitôt l'opéré? Je ne le crois pas.

Lorsque les malades réclament la gastrostomie, ou quand on la leur
propose, ils sont en général dans un état d'épuisement très grand. Si on
leur fait perdre plusieurs jours à attendre que la plaie extérieure soit
guérie et que les adhérences de l'estomac avec la plaie soient assez solides
pour ne pas se rompre, leur épuisement ne fait qu'augmenter et leurs
chances de survie diminuent d'autant. Je crois que les précautions indiquées
par M. Verneuil pour prévenir les complications inflammatoires péritonéales
sont suffisantes, à savoir: opération antiseptique, suture très rapprochée
de l'estomac avec la plaie extérieure, comme Nélaton le faisait pour l'anus
artificiel; immobilisation de la paroi abdominale à l'aide d'une épaisse
couche de collodion et d'un bandage ouaté. De cette manière on peut
aussi bien prévenir la péritonite que dans l'opération en deux temps.

D'ailleurs, messieurs, il existe chez les sujets soumis à la gastrostomie
et surtout chez les cancéreux, des conditions dépendant de leur état local
et de leur état général qui sont hors de la limite d'action de toutes les
méthodes et de tous les procédés opératoires.

Comme état local, ce sont les perforations de la trachée par le cancer
œsophagien et qui deux fois chez les sujets opérés en un temps, et trois
fois chez les sujets opérés en deux temps, ont amené la mort ; — ce sont ces
affections pulmonaires, pneumonie ou broncho-pneumonie, qui sont si fré-
quentes chez les individues atteints de cancer de l'œsophage et qui ont fait
mourir rapidement les patients, 4 fois à la suite de l'opération en un
temps et six fois à la suite de l'opération en deux temps; — ce sont
enfin ces généralisations dans le poumon ou dans le foie, ces dégénéres-
cences graisseuses du foie ou du rein, qui font mourir d'épuisement,
de collapsus, de choc, comme on dit, ou de complications inflamma-
toires locales, les opérés en général et qui sont indiquées dans 10 cas de^s-
opérations en un tem])S, et dans 4 des opérations en deux temps, che»
les cancéreux.

*) Voir à ce sujet un cas de M. Walker in Brit. m éd. Journ. 9 févr. 1884, p. 263..

SECTION DE CHIRURGIE. 183

Si Ton veut apprécier avec une certitude aussi grande cju'on puisse
le faire à Taide de la statistique, dont nous (connaissons tous les imper-
fections, l'état actuel du la gastrostomie, je crois cju'on peut dire ([u'elle
a atteint actuellement la somme de progrès et de succès qu'on peut
espérer d'elle. On opère plus tôt que jamais, dans les conditions les meil-
leurs possibles, au moyen de procédés qui permettent non d'éviter mais de
diminuer les complications inflammatoires; mais l'état antérieur des opérés
amènera toujours dans un certain nombre de cas la mort après l'opéra-
tion, soit par complications opératoires soit par épuisement. Et comme
on ne peut apprécier exactement ni l'état local, ni l'état d'épuisement,
on ne pourra porter à coup sût le pronostic de l'opération. On ne pourra
d'avantage conclure d'un malade à l'autre ni essayer de faire des sta-
tistiques valables, en supposant même que tous les cas fussent publiés et
connus, parce que les' opérés n'ont ni les mêmes lésions organiques, ni la
même température au moment de l'opération, ni le même degré d'épuise-
ment. Ce sont là autant d'inconnues qui domineront toujours le prono-
stic des opérations chez les cancéreux et qui l'emporteront toujours sur la
question de médecine opératoire.

Sans doute il y a des cancéreux qui supportent aussi bien les opé-
rations que les sujets non-cancéreux, par exemple ceux chez lesquels on
a pratiqué succe^vement l'ablation d'une tumeur de la langue ou du
pharynx, puis l'œsophagotomie externe, ])uis la gastrostomie, puis la tra-
chéotomie, et qui néanmoins ont survécu plusieurs mois à ces diverses
opérations. — Mais la mortalité, dans les premiers jours qui suivent la
gastrostomie, est encore assez grande pour qu'on ne puisse pas porter
avec certitude le pronostic de cette opération chez les cancéreux. Quoi
qu'on fasse, les accidents et la mort après les opérations seront toujours
en plus grand nombre chez ces derniers que chez les sujets atteints de
rétrédssement cicatriciel. La statistique de M. Vitringa, qui est aussi
favorable que possible, beaucoup plus favorable certainement que la réalité,
puis qu'elle est composée des résultats publiés et non des statistiques
intégrales, et qui, si elle manque d'un certain nombre de cas, ce n'est
pas de cas heureux, — cette statistique, dis-je, nous montre que sur 155
opérés il y eut:

119 rétrécissements cancéreux, et
32 rétrécissements cicatriciels.

Les cancéreux ont donné en bloc 43 succès (36 ^jo)
— — -... et 76 insuccès (64 7o)

Les rétrécissements cicatriciels 14 succès (44 ^o)

— — — et 18 insuccès (56 %).

Si l'on considère le procédé opératoire, on voit que:

Les opérés en un temps ont donné:

Cancéreux: 7 succès (13^/0) et 19 insuccès (87%)
non-cancéreux: 8 succès (36%) et 14 insuccès (64%)

Les opérés en deux temps ont donné :

Cancéreux: 36 succès (55%) et 27 insuccès (45%)
non-cancéreux: 10 succès (71 7o) et 4 insuccès (29%).

Donc, en admettant avec la majorité des chirurgiens que la gastro-
stomie doit être pratiquée dans tous les cas de rétrécissement oesophagien,
comme opération préliminaire ou comme opération, déiinitive, il ne
faut pas oubUer qu'il y a, dans les différentes conditions que nous
venons d'examiner, une infériorité très grande, au point de vue des

i84

SECTION DE CHIRURGIE*

résultats, pour les caûCi'reux, infénorité qu'aucun procédé opératoire :■
pourra fiiire disparaître, puisqu'elle dépend de Tétat de l*opéré, état coj
stitué avant l'opération.

DISCUSSION.

Mr, Knowsley THORNTONt de Londres: A young ^irl of 17 ^
of âge viSLs sent to me for an opinion as to the nature of a large ^
dominai tumour whîch had beeo variously diagnosed, the gênerai opini«:>ii
being that it way malignant* but its exact site doubtful. I cantie to tl:^^
conclusion that it was an impaction probably fœcal and in the transvei J3g
colon, I could get no history from the patient

She was treater! by castor oil and large enemata and returned aft^^r
some weeks with a small hard concrétion of fœces and bair, the on^^y
resuit of the treatment. She now however confessed that for years sfc:»<*
had swallowed ail the combings of her hair and the ends of hcr sewîr*.^
cotton. The question now arose whether the mass was in the stomacr ^
or colon. Tlie small resuit of the treatment by purgation and enema^^-^'
dîd not seem to me to exclude ibe colon as the hair would bc hard t^ ^^
se^iarate. hi\û on the other haD<l the entire absence of dyspepsia {^\m^ -^
was able to take witbout iucoQvenience an ordinary diet) seemed almo^^^
to exclude the stomach.

I therefore decided to make an exploratory incision, prepared eilhcs^^^
to open the stomacb or the colon.

I made the usual médian incision commencing near the ensifoi
cartilage and carr)ing it down about an inch below the umbilicus am
ihen at once found that the mass was in the stomach whîch it corapletelr*
filled an distended. I packed carboUzed sponges firmly ail round insidt^
the incision and drawing the anterîor wall of the stomach welî forward
in a fold opened it by transfixion, the incision mcasuring about five inchcs
and passing transversely across the anterior wall so as to avoid tiit! nsost
vascular parts. My assistant held the ends of my incision well forward
by means of two pairs of pressure forceps fixed at the angles and I ihen
with a vulsellum extracted easily by a slight turning movement a mass of
matted hair moulded exactly into the shape of the stomach and weigUing
2 Ibs. The inlerior of the stomach was then carefuïîy dried with car*
bolized sponges, and I btroduced a row of fifteen deep sutures of fine
carbolîzed silk, takïng just t!ie edge of the mucous memlirane^ which was
incUned to curl in very much» and the whole thickness of Uie stomach
wall, bringing out the sutures very near the eut edge^ of the pentoneiuiL
I thcn introducrd another row of the same mimber of supertîcial sutorci.
entering the needle about a quarter of an inth from the edgirs atMJ
running it under the peritoneura and bringing it out through the edgc of
thé muscular coat, tlus row, whtîU tied slightïy, inverted the peritoneum,
Over the whole 1 ran a very fine sîlk continuons suture. Thr extemal
wound was closed witbout any provision for drainage.

There were no symptoras referrable to the stomach or peritonciiBi,
but the patient developed iïi a few days a parotitis whidi made me fcar
septicœmia; finding aftcr 24 hours the sweîling was boggy I înd^d II,
but therr was no pus;, the next. day the other gland swelled and thts
1 tf»*ated by belladonna and glycérine on cotton wooK

The parotitis gave no farther trouble. She was soon ^ible^ la Ub%

SKCTION DE CHIRURGIE.

185

ïcecî milk m small quaiitities and h now in perfect health and eau take
ordinary food, I hâve now to confess a raisfortuûe which is very likely
to happen to any of us who are miicli engaged in abdominal surgery.
Though tbe sponges were most carefully coimted one was left behind
and î was told of jts loss late at night. Next moniing she was so well
I coold aot bclieve that it was id the peritoneum, but m the afternoon
»he had a good deal of fixed pain abotit the umbilicus and I took aut
8ome sutures iintler the spray and found the sponge. This accident gave
me the chant t! of seeing my slomach wound 24 hours after opération
and I found it clear and pale^ no blood clôt on its surface, no redness
or irritation and no ecchymoses about the points of suture. The accident
did not in any way retard the patinnt's recovery, and ihe sponge was a
most interesting object for study as it was on section found to be pene-
trated to some depth with new growtb. 1 am sorry that I did not brîng
notes of the case with rae and bave had to speak entireîy from raeraory.

Mr* Bryant, de Londres, spoke strongly in favour of gastrostoray as a
remédiai measure in cicalricial stricture of the œsopbagus and as a palliative
in cases of Cancer. In both lie advocates early opération — that is
<>perative relie* f before the patient is tno far reduced by starvation, He
advocated Ukewise the oi)e ration as now performed in two stages. He
then related a case of cicatricia! stricture which was hrought abont in a
IfiH aged 20 who for suicidai purposes took sulpliuric acîd, He performed
"^*ï operatiim in 1880 when nothing rould be swallowed and no instru-
oient passeïi down the gullet. l'he case did well. Two years later the
^ï began to swallow liquid and within six months rould take soft food
" she can now take even méat finely minccd. The patient married two
y^B^rs ago and bas had one chiîd.

The gastric fîstula is still open and can admit a cathéter. Nothing
ho^rever escapes from it as at the opération it was only made an eiglith
^* an înch long, IVÏr, Bryant has cautioned tbe patient against allowing
"*^ fistula to close. He thought llu^ benefit conferred on this patient
gave the surgeon a strong argument in favour of operative relief in like
casea — since a cure might be held out to the patient.

Prof. Dr. Sklifossovsky, de Moscou; Je demande la permission de
P'^^^ndre la parole sur la qtiestion des retrtknssements cicatriciels de l^ceso»
pha^e. Kd Las de strictures riratricîrvlles imperméables on fait habituelle-
ment la gastrostoniie. Le malade se nourrit par la fistule stomacale
J'^^'of , Trendelenburgi Prof. Verneuil)^ ou on fait des €'ssais de pénétrer par
•^ Gstuïe stomacale dans la stricture d*en bas en haut, et on dilate ainsi
*^ stricture, Kniîn dans la séance tenante M. le Prof. Hjort de Christiania
proposé d*ay>f»liquer Télectrolysie dans les cas sans doute, où la fistule
^^^ perméable. Moi je pense qu^on peut employer encore une
*^thode opératoire , c'est celle de l'œsophagotomie externe. Par Pou-
^*^Ure de l'cesophage on peut facilement dilater tes strictures de l'ceso-
P*i^^e, celles d'en haut aussi bien que les strictures dVn bas. Avant de
^^^rmer la proposition i>ar des observations je voudrais prêter attention
r^^ faits anatomo-patbtilogiques et à la fonction physiologique de l'œso*
1| ^^e. En étudiant les strictures cicatricielles de l'œsophage nous trouvons
su.^ trt's souvent elles n'existi^nt qtiVii commencement de l'œsophage et à
^^Htbus faucium; mais les strictures peuvent se former dans toute la lougueur

l86 SECTION DE CHIRURGIE.

de l'œsophage, même à la cardia. Dans les cas des strictures cicatricielles
pourtant, la stricture est formée de la sorte, qu'elle est toujours plus
pénétrable d*en bas que d'en haut, c'est par ce que la cicatrice a la ten-
dance de prendre plus au moins la forme d'un entonnoir. Cette manière
de voir explique les cas dans lesquels tous les essais de pénétrer dans la
stricture i)ar la bouche ont échoué, tandis que par la fistule stomacale
on parvient facilement de pénétrer au moyen des bougies fines.

D'un autre coté la plupart des physiologistes affirment, que dès
que le morceau alimentaire est passé par l'isthme et entré dans l'oesophage,
la cardia s'ouvre d'abord pour laisser passer dans l'estomac le morceau
avalé. D'après cela on pourrait croire, que les brûlures des liquides
caustiques doivent apparaître toujours dans l'isthme et au commencement
de l'œsophage. Si cela arrive souvent on ne peut pas dire que cela soit le cas
toujours. Nous trouvons les strictures cicatricielles même a la cardia, ce
que nous pouvions constater dans un des cas observés par nous. Malgré
cela nous pensons que dans les strictures cicatricielles imperméables il
vaudrait mieux faire l'œsophagotomie externe et par l'ouverture formée essayer
de dilater les strictures soit en haut soit en bas. Nous avons observé
une malade, qui eut avalé par hasard de l'acide sulfurique. A peu près
dans une année il s^est formé une stricture de l'œsophage tout à fait im-
perméable ; notre malade arrivé à la clinique ne pouvait plus avaler même
de l'eau depuis trois jours; son état général était le plus triste. Aprîîs
avoir fait l'œsophagotomie externe nous avons pu sans beaucoup de
difficulté pénétrer par la stricture d'en haut. Mais ayant trouvé que la
cardia était affectée d'une stricture presque imperméable nous avons
commencé à dilater la stricture de la cardia par des bougies fines, en
commençant par le no. 7 (filière Charrière). Nous sommes parvenus à
dilater complètement toutes les strictures de la sorte que la malade, âgée de
35 ans, a appris d'introduire elle-même la sonde dans l'œsophage. Maintenant
elle peut avaler les liquides aussi bien que les solides sans être gênée.
La malade peut prendre place à la table avec tout le monde, et en
mangeant elle n'a qu'à observer une précaution, c'est de serrer un peut
la cravate du coté de l'ouverture du cou pour ne pas laisser sortir les
matières avalées. La malade se porte à merveille. Sans doute elle doit
se sonder continuellement, autrement la stricture pourrait se rétablir. Nous
n'avons pas encore fermé l'ouverture de l'œsophage faite au cou.

Anesthésie chirurgicale au moyen de lavement de vapeur d'éthec»
Surgioal Anœstesy by use ef ether-olysma.
Chirurgisohe Anœsthesirung mit ^ther-Ciysna.

Dr. O. Wanscher, de Copenhague.

Lorsqu'en 1847 Téther fit son entrée triomphale en Europe conmi
anesthésique, Pirogoff eut tout de suite l'heureuse idée de se servir d — ^
canal intestinal comme aspirateur au lieu des poumons.

Les expériences deMagendie sur des animaux montrèrent pourtant

SECTION DE CHIRURGIE. 187

que l'injection d'une certaine quantité d'éther liquide ne pouvait être pra-
tiquée sans collapsus dangereux ou même mortel. Pirogoff construisit
en conséquence un appareil disposé de manière à donner aux malades
des lavements de vapeur d'éther. Le résultat de ces essais fut si en-
courageant, que Pirogoff émit alors Topinion que cette méthode pré-
vaudrait et supplanterait celle par inhalation.

A en juger par les rares mentions qu'on rencontre dans la littérature
médicale de lavements de vapeur d'éther il faut croire, qu'ils ne se soient
guère répandus.

En effet, le seul endroit où je les aie trouvés mentionnés (outre les
Recherches sur Téthérisation de Pirogoff. St. Petersbourg 1847)
est le compte-rendu des débats de la cinquième réunion des
naturalistes Scandinaves ici à Copenhague en 1847. Ici M. le directeur général
Ekstrôm proposa alors d'employer des lavements d'éther d'après le
système de Pirogoff au lieu de cly stères de tabac dans les cas de
hernies étranglées. M. Ekstrôm avait aussi employé les lavements
d'éther avec succès contre la fièvre intermittente. La maladie fut enrayée
dans cinq cas, ou l'éther fut employé au commencement du paroxysme.
On ne constata q'une seule rechute au bout de quinze jours. Mais
le lavement d'éther en eut bientôt raison. M. Ekstrôm avait aussi
employé ce moyen avec succès dans les cas de coliques néphrétiques.

Pirogoff comme la plupart des chirurgiens d'Europe, délaissa l'éther
peu après son introduction et donna la préférence au chloroforme. —
En conséquence l'anésthesie par le rectum tomba alors en désuétude. —
On la cherche en vain plus tard dans les livres scientifiques et dans les
monographies, elle ne se trouve même pas classée parmi les méthodes
obsolètes.

Il y a deux ans que j'appelai l'attention de mes collè-
gues sur le lavement de vapeur d'éther dans le journal des
hôpitaux de Copenhague (p. 452), après avoir fait quelques heu-
reux essais à mon service à l'hôpital militaire.

Vingt-deux expériences ultérieures de lavements d'éther que j'ai faites
sur vingt malades, n'ont servi qu'à confirmer l'opinion favorable que je
me suis formée de cette méthode d'anésthesie — et je crois qu'elle
mérite d'être tirée de l'oubli oi!i elle est actuellement ensevelie.

Elle mérite, certes, d'être mise en pratique, non pas positivement
comme méthode générale, car le système est trop compliqué, tandis
que l'éthérisation par inhalation ne demande qu'une serviette — mais, dans
bien de cas on peut l'employer comme heureux succédané (pour
i'opérateur aussi bien que pour le malade), de l'anésthesie par inhalation.
Dans 6 cas je l'ai employée pour ménager les voies respira-
toires dans les empyèmes (4 resections des côtes — 2 incicions
pour détersions de la plèvre). J'ai éthérisé 3 fois de cette manière pour
des collègues dans de^ opérations au cou et à la tête où il était
à désirer que l'éthérisateur n'entravât pas l'assistance nécessaire.

Dans les 13 autres cas, j'ai employé le lavement pour produire de
courtes narcoses dans des opérations de moindre importance, dans des
®xa.ininations douloureuses etc.

L'appareil dont je me suis servi est celui de M. Pirogoff,
^^ement un peu modifié — ou pour mieux dire peut-être, improvisé
^ tK)n marché.

l88 SECTION DE CHIRURGIE.

L'essentiel est que le malade reçoit l'éther à l'état de
vapeur.

Les vapeurs d'éther se dégagent lorsqu'on place une bouteille (comme
par exemple une chopine à eau de seltz) contenant cinquante à soixante
quiiize grammes d'éther dans de l'eau chaude — l'eau pouvant être
même presque bouillante. Au moyen d'un boyau de deux mètres de
long (et du diamètre d'une porte-plume) la vapeur est conduite au
malade. Pour se prémunir contre l'injection de l'éther liquide formé par
la réfrigération, qui a lieu dans le parcours, le boyau se replie sur
lui-même en passant par un appareil caléfacteur avant d'entrer dans la
canule.

Le caléfacteur est une bouteille à deux goulots de la grandeur
d'environ deux poings. Lorsqu'on le remplit d'eau chaude et qu'on
l'enveloppe d'une couche d'ouate et d'une bande de flanelle il peut con-
server plus d'une heiu-e une chaleur suffisante; (l'appareil-çi est muni
d'une boite ouatée à cet effet).

Il faut que le malade ait le rectum bien détergé et comme pour
les autres ancsthésiques, qu'il n'ait rien mangé avartt l'opération.

Lorsque les vapeurs commencent à entrer dans le rectum, le malade
accuse, généralement, une sensation cuissante et éprouve le besoin
d'aller à la garderobe. Il survient un peu de ballonnement du ventre et
parfois le malade se plaint de douleurs à l'ombilic. Il est pourtant rare
que ces douleurs soient très aiguës et on les calme immédiatement
en diminuant la force du courant. Ces sensations sont même quelque
fois presque imperceptibles. Au bout d'un moment, l'haleine du malade
a une odeur d'éther, et dans l'espace de 2 à 20 minutes, le plus
souvent en moins de 10 minutes, le malade tombe dans une profonde
narcose sans. passer par un stade d'excitation — dans une narcose propice
à toute opération.

L'anesthésie obtenue, on ôte la bouteille de l'eau chaude et l'on
ferme le robinet.

Lorsque le malade commence à reagir on renouvelle l'injection
d'éther et la narcose se reproduit rapidement et complètement et Ton
continue ainsi. Plus la narcose dure — plus longs sont les intervalles
où l'on n'a pas besoin de renouveler l'emploi de l'éther et plus court le
temps nécessaire pour compléter et entretenir l'anesthésie.

Comme exemple à l'appui, je citerai le cas suivant d'une étherisation
par le rectum très bien réussie :

Un ouvrier civil de l'arsenal entra le 3 novembre 1883 à l'hôpital
militaire atteint d'une tumeur de la région parotide-temporale.

• Comme il rtait à désirer que pour l'extirpation de cette tumeur
l'opérateur et ses assistants ne fussent pas gènes par l'éthérisateur, mon
collègue M. le Dr. Laub me pria d'administrer un lavement d'éther.

Le malade ne se plaignit d'aucune douleur par l'injection; au bout
de quelques minutes il dit qu'il avait un goût d'éther à la bouche, sa face
se congestionna un peu et 3 minutes après qu'on eut commencé l'injec-
tion, il était complètement anestliésié sans avoir donné d'autres signes que
ceux que j'ai mentionnés plus haut.

Le lavement fut interrompu et 7-» heure après le malade commence
à reagir — le lavement fut en conséquence renouvelé avec un effet pres-
que immédiat, et cette opération fut renouvelée plusieurs fois pendant
l'extirpation qui dura environ une heure.

SECTION DE CHIRURGIE. 189

La quantité d'éther employée était de 60 grammes. Il y eut peu de
ballonnement du ventre, la respiration était normale, le teint frais, le
pouls fort régulier, un peu accéléré. Pas de salivation.

Au réveil le malade se trouva bien, il put, peu après, prendre des
aliments; il n'eut ni nausées, ni vomissements, ni diarrhée après Topération,
ni immédiatement, ni plus tard dans le courant de la journée.

Une anesthésie si bien réussie, si prompte et si peu gênante pour
le malade avan* comme pendant ou après la narcose complète, ne s'obtient
pas toujours, il est vrai — mais sous un rapport l'état des ma-
lades fut le même que celui que je viens de décrire, c'est à
dire, qu'ils avaient tous le teint frais et le pouls bon et que la nar-
cose présentait une innocuité complète. Dans deux cas Téther eut même
un effet si inoffensif, qu'après l'avoir employé pendant une demi-heure
à trois quarts d'heure, je ne réussis pas à endormir le malade.

Mais cela provient sans doute de ce que je n'ai pas fait administrer
un lavement détersif à ces malades: à mesure que l'éther entrait dans
l'intestin, il était rejeté en flatus sonores.

Je fis donner le lendemain un lavement détersif à un de ces malades
et lui administrais ensuite un lavement d'cther. Cette fois il se trouva au
bout de 13 minutes complètement anesthésie.

La respiration a été quelque fois spasmodique et il s'est produit
un commencement de cyanose à tel point qu'il a fallu faire avancer la
mâchoire inférieure. Ce phénomène doit i)Ourtant être attribué plutôt
et la profonde narcose elUî-même qu'au anesthésique employé — et se répète
souvent dans l'anesthésie par inhalation ordinaire.

La salivation que provoque l'inhalation de l'éther, laquelle est, comme
on le sait, quelquefois assez forte, fut ici insignifiante, souvent même nulle.

Le balonnement du ventre ne fut non plus dans aucun cas très pro-
noncé.

La plupart des malades ont eu une ou deux fois des selles liquides
— le plus souvent quelques heures après. Un seul malade qui avait été
anesthésie pendant une heure pour l'ablation d'une tumeur de la région
parotidienne par mon ami le Dr. Tscherning à l'hôpital de la Commune,
eut, il est vrai, pendant environ 12 heures après l'opération de fréquentes
nausées et des diarrhées — mais il fut démontré plus tard qu'il avait plu-
sieurs jours avant l'opération souffert de désordres intestinaux et de
diarrhée.

Je sais qu'un de mes collègues qui à donné des lavements d'éther
sans faire usage du caléfacteur a provoqué des diarrhées sang-
vinolentes.

Deux des malades qui avaient aussi essayé l'anesthésie par inhalation
préférèrent décidément la méthode par lavement comme plus agréable.
L'un d'eux eut la seconde fois qu'il fut anesthésie — pendant une nar-
cose du reste très bien réussie — un tremblement musculaire général qui
dura quelques minutes, phénomène qu'on rencontre du reste à ce
que j'ai observé un peu plus souvent dans l'anesthésie par l'éther que
par le chloroforme.

DISCUSSION.

Mr. C. Egerton Jennings, de Londres: It being unfortunately the
case that the administration of chloroform — the prince of anaesthetics —

IÇO

SECTKîN IiR CHIRITRGIK.

is often attf ndcd witb tlie gravest daiager, I shall endeavour to shew bo^^v
tbis danger may be mmimîKed, and also lo prove tbat even after dea.'t.li
has acttiallv occurred, lifc may be restored, From expérience gained h>y
a séries of experiraental transfusions in dogs^ whicli 1 bave performed ^t
Ghent by thr sug-i^'^estion of Sir Spenirer Wells^ it appears tbat after tot.^1
cessation of puise and respiration, the bearts action will be restored t>y
intra venons injection of saline flnid (witb the addition in sorae cases <if
a smaîl percentage of ammonia), accompanied by depletion on the dist.gil
side of the caonula, By ihîs process an artificial circulation is ï>ro-
diicecK Where this procédure bas becn adopted within 2 min. 40 s&o-
after death, life has retiirned. But if ammonia be «^xbibited prier *o
chloroformisation — so tbat after death the blood wit] be maintained £11
a State of fluidity — the opération may be undertaken witb succil-job
at a later perîod, viz. within 6 min, after deatlu Where ïife is threatcme<l
by asphyxia dwring cbloroform administration, either the epiglottâ»
should be drawn forward witb von Brunn's forceps, or tracbeotomy (ar»^^
artificial respiration) înstantly performed, Before chloroformisation, itm.^
exliibitioa of sal volatile, the subcutaneous injection of morpbia an.^
atropine is strongly recommended.

AUgemeîne Betrachtungen ûber Massage im Dtenste der Chirurgie
ihre Indicationen und Technik.

Sur le Massage*

On Massage.

r»r. J, Zabludowaki, de Berlin.

Meine Herrn!

Das KrankenmaliTÎal, welches îcb dazu benulxe, um eine Reihe
Fragen Ciber Massage ira Dienste der Chirurgie^ iUre Indicationen mid
Technik zu l>ehandeln, stcUt sich ans den in den letztcn 2 Jahrcn voa
mir mit Massage behandelten Patienten der Konigl. chirurgischcn Uni—
vcr&itâts-Kh'nik des Herrn Geh.-Ratli von Bergmann zu Berlîti (io
Hcrbsl- und VVintennonaten 50—60 pro Tag) wie auch aiLs ejner
Znlil von Privat|)atienteQ, die îch in den letzten 7 Jahreo in Ruslaod uùA
Deutschland mit Massage behandette, Eusanmieii.

Bei lîelenkfracturea isx die Massagebefaa&dlm:kg in zwei Abschnîttd t%
theilen: i) Gleich nach Abnabme des Fixirverbandrs» wobei atif
WicdiTetlangung uormaler Beweglichkeit nicht m btbarren isL 2) 2-^1
Monatc spâter* Zu dicser Zeit bat m:h der die Bewegung siôrcnde
minu^k* Kni>ctienralla$ xtirûckgebildet» und dadurtzb bat die Massage le
ter» Spiel gewonoen. Handelt es sîch um bedntràcbtigte Bci
Oilcf um AnkyloM oaeb vurUergegangeiien entjcundlidiea ProcesMa*
hit eine Wiedcrbintelltiiig uormaler Fonctioncn nicht su enraneo,
die Gelenkkapacl thi^ Elasdcttil vertoren liaL Die unter dei Nark^

SECTION DR CHIRURGIE

191

I vorgenommenen forcirten Bewegiingen geben in der ersten Sitzung einen

I Einblick în das zukùnftige Verhalten des Gelenks zur Massage. Man

bestmimt in der eriittïn Narkose die Grenjîen der passiven Bewegungen;

so wett wie mit den passiven Bewegungen wird man aiich mît den activen

L kommen. In manchen Fàlleo von Condylenfraetureii {EUenbogengclenk

■ s» B,) kann man nach einîgen Massagesitzungen die sonst nicht walir-

P^ genommenen Knochensplitter im Gelenk oder eine veraltete Luxatio

capitnli radii als Complication entdecken*

Was die Bebandhmgsdauer îm Allgemeinen anbetrifft, so kann man

sagen, dass die Fâlle, welcîie in der Privatpraxis zur Behandlyng komraen,

2 — 3 Mal so viel Zeit bis zur gànzlichen Heilung in Anspryeh nelimen als

dii'^ Fàlltî der Polikliiiik, Ein Arbeiter, von dessen tàglicher Erwerbs-

fahîgkeit die Wohlfahrt seîner ganzen Familie abhângt» hat nicht die

^Tùsse ûber die Verschiedenheit der Empfinding in dem einen oder

anderen Gelc:nke genaue Beobachtungen anzustellen. Er erklàrt sich fur

gf-sund, so bald er iiur irgendwie arbeiten kann. Die etwa noch vor-

Imndene minimale Selimerzempfindung scbwindet dann am:h allmâhiich

ohne Beliandlung. Dièses Sichhinwegsetzen ûber minimale llnbequemlich-

iceiten tmdet aber nur daim statt, wenn das Leiden keine sogenannte

BerufskraTikheit ist, Bei dtesen befindet sîch der Arbeiter bei der Wieder-

aufna.hme der Arbeit in erregter Stirammig, sicb von Neiiem in die Lage

verse tzt zu sehen, bei welclier er sich die Krankheit zuzog. Auch sind

die Anforderungen an die Leistnngen des kraTik gewesenen Gliedes nach

der Enllassiing aus der Kur aiif die Bohandlungsdauer von Eiiifluss.

^^çft rager und Feuerwehrmânner, welche. sobald sie als gesund erklàrt

wercien, sehr grosse Arbeit von ihren noch vor Knrzem krank gewesenen

GUeclern beansprnchen, v^rerden ihr Knie- oder SpruQggelenk, sogar bei

imtïiînialer abnorraer Erapfindiing in denselben, als noch krank betrachten

^"*<1 îhren Kassenârzteii ùber die noch nicht voïlkommene Heilung Klage

ï^ren, Steht doch in gewissea Fàîlen eine vorzeitige Pensionirung in

n^nssicht. Bei den wohlhabendercD Stànden, me sie gewôhnlicb zur

Privatpraxis kommen, ist die Behandlungsdauer ûberhaupt als langer zu

^^^tîmmen, So kann nach ausgeheilten Knochenbrùchen trotz vollkom-

^ener Herstellung der Functionsfàhigkeit der benachbarten Gelenke die

zuruckgebliebene vergrosserte Spannung der Haut um den Calîus herimii

^^ranlassung gebenj zu lângerer Massage, Bei der Prognose ist auch der

^*->den, auf welchem die Kranklieit Platz gefundcn hat, zu berûcksichligen.

^ •'^iticTiten, welche schon seit je her an Varices, ArthriLis deformans, Do-

•ores osteocopi ieiden, kônnen eine Distorsion, Contusion an eînem Ge-

'^Hke bekommen» welches zu dem von der sit venia verbi konstitutionellen

krankheit liefallenen Gebiet gehôrt. Da ist es wichtig» sich von vorn

^^Tein dièse Verhàltnisse klar zti macben.

Sûll eine Massagekur gleichzeitig mit einer Badektir unternommcn

^^srden? In Mittel-Euroi»a hat siclt an vîelen Orten bei vielen Aerzten die

^^sicht eingebûrgertj dass man von einem Knochenbrnche so ïange nicht

^^llig gebeilt ist, bis man eine Teplitzer- oder Wiesbadener-Kur dure h-

^^macht hat. Dièse Meinnng îst auch anf die Patienten der wohlhabenden

j ^nde ûbergegangen* Ich bi-hatipte, dass, so lange es sich um die

^^i:alen, direkt von der Fractur hedingten Krankheitserscheinungen liandelt,

^^*an mit der Massage allein am schnellsten und eiiifachsten zum Ziele

^^langt* Durch eine einzige MassagesitzuTig lassen sicfi oft mebr Atl-

É^^^sionen lôsen als mit einem ganzen Cyclus vun Bàdem. Es ist vortheilr^.

192 SECTION DE CHIRURGIE.

hafter dies vor dem Bade auszufûhren. Werden im Bade Adhâsionen
gelôst, so verbittert man dem Patienten durch die Schmerzen und die
Aufregung die Badekur. Anders v(;rhâlt es sich, so bald es sich darum
handelt, den Einfluss des Leidens und der anstrengenden Kur auf den
allgemeinen Organismus zu beheben. Dann ist Wiesbaden und Teplitz
jedenfalls geeignet. Beabsichtigt man die allgemeine Ernàhnmg zu heben,
dem Patienten ûberhaupt eine Erholung zu gewàhren, so ist die ûbliche
Badereise ganz am Platze. In diesen Fàllen kônnen jedoch Gebirgskuren
und Aufenthalt am Meer eben so gut indicirt sein. Bei den chronischen
Krankheiten, welche sich an Knochenbrûche anschliessen, wie Arthritis
deformans. ^^ie Nervenaffektionen, wie Trophoneurosen, muss man froh
sein, mehrcre Behandlungsmcthoden zur Verfûgung zu habcn. Durch den
jeweiligen Wechsel mit den einzelnen verschiedenen Kuren kann man
dauernd auf solche Krankheiten einwirken und noch einen leidlichen Zu-
stand erzielcn. Auch haben Arzt und Patient bei dieser Handlungsweise
leicht Gelegenheit, die Méthode gewahr zu werden, bei welcher am lâng-
sten zu beharren ist.

Bezûglich der Combination der Massage mit den Badekuren ist noch
eines Nomenclaturfehlers zu crwàhnen, der gerade in neuerer Zeit vielfach
gemacht wird und manchen Uebelstand zur Folge hat. Die in den Sool-
und Moorbâdem seit jeher ûblichen Ab- nnd Einreibungen werden jetzt
oft durch Massirungen bezeichnet. Solche Massirungen unterscheiden sich,
abgesehen von dem neuen Namen, nur dadurch von den frûheren Ein-
reibungen etc., dass zu denselben Vaselin verwendet wird, wâhrend frûher
Moor, Mutterlauge, Ameisenspiritus und dergleichen benutzt wurde. Mit
der Bezeichnung jener Manipulationen durch Massiren tauchte auch der
Begriff von Masseuren und Masseusen auf. Wâhrend sonst die Ab- und
Einreibungen von dem Patienten selbst, seinen Angehôrigen oder den
Bademeistem sich ganz gut ausfùhren h'essen, wird man jetzt wegen der
Einreibungen von speciellen Personen, die die Sache en gros bcsorgen,
abhàngig gemacht. Man hat nocli eine weitere Ursache zur tâglichen
Geduldsprobe, muss sich wieder zu ungelegener Stunde am Tage an- und
auskleiden und kommt so kaum zur Ruhe.

Von der Anwendung der kalten Douchen, die ja vielfach ûblich vor
uiid nach der Massage sind, habe ich keinen besonderen Vortheil gesehen.
Auch bietet es manche praktische Unbequemlichkeiten, wie das NassmacheD
der Kleider der Patienten und die Ucbcrschwemmimg im Zimmer.

Lauwarme Bàder in Form von Vollbàdcrn bei grôsseren Gelenken
oder von Local bàdem und warmen Begiessungen bei kleineren kônnen
natûrlich ab und zu als gutes beruhigendes Mittel angewandt werden. Vork
der gleichzeitigen Anwendung der Massage und des faradischen odc"^
galvanischen Stromes sind keine Vortheile wahrgenommen.

Von der Anwendung orthopâdisc:her Apparate làsst sich im AIL-
gemeinen fast Aehnliches wie von der Auswahl von Brillcn behauptec^"
Ebenso wie bei Brillen hat man es auch bei den orthopâdischen Appa—- ^
raten zuweilen mit Fàllen zu thun, wo jene ganz ûberflûssig, ein andere^^
Mal zu scharf gewâhlt oder nicht rechtzeitig gewechselt sind. Wird ein^
junge Dame nach irgend einer ûberstandenen Cur beim Verlassen der Heil — ^
anstalt vom Arzte wegen etwaigen »Umknickens« mit einer Kniekappe au -
gepresstem Leder versehen, so ist sie von einer Genesung wenig erbaut::^
bei welcher sie als >Humpellieschen': nach Hause zunickkehrt. Der Mas '
sagetherapeut kommt leicht in die glûckliche Lage, die hâufig vorkom.-^

SECTION DE CHIRURGIE. IQJ

menden Schmerzen, welche vom Drucke der Apparate bedingt sind, durch
eine kurze Massagekur zu bçseitigen, die Bander zu krâftigen, den Tonus
erschlaffter Muskeln zu heben und dem Patienten das voUkommene Weg-
lassen der Apparate oder das Austauschen von schweren und complicirten
^egen einfache und leichte zu ermôglichen. Man kann dann in vielen
Fàîlen nach der Massagekur Dauer- Corsets durch ein mâssiges Tumen,
ebenso Kniekappen aus gepresstem Leder durch leichte und elastische
Hulsen ersetzen.

Neben den orthopâdischen hat man in der Massagepraxis nicht selten
viel gewôhnlichere Apparate zu bekàmpfen. Manche Patienten haben sich,
um schmerzhafte Gelenke an den unteren Extremitâten zu entlasten, aus
dem sich Stùtzen auf 2 Stocke ein Bedûrfniss gemacht.

Hat man es mit hysterischen Kranken zu thun, so ist dem hypno-
tislrenden Einfluss der Massage Rechnung zu tragen. Letzterer giebt sich
aber erst kund nach mehrtâgiger cumulativer Wirkung. Dabei ist merkr
wûrdiger Weise nicht immer das Massiren grosser Kôrperpartien noth-
wendig, um diesen Einfluss wahmehmen zu kônnen. Ich habe dièse
Wirkung in vielen Fàllen nach mehrmaliger Sitzung deutlich zu sehen
bekommen.

i/'îWenn einerseits das eintretende ruhige Verhalten zur Massage von
deren hypnotisirenden Wirkung in Abhângigkeit zu bringen ist, so ist
andererseits auch das Sichgewôhnen an die schmerzhaften Manipula-
tionen der Massage und die dabei allmâhlige Abstumpfung der Sensibilitât
▼on wesentlichem Belang.

Um die Schmerzempfindungen, wie sie ausschliesslich von der Mas-
sage hervorgerufen werden, genauer prufen zu kônnen, habe ich als Pa-
tient des Herm Dr. Metzger in Amsterdam meine gesunden Extremitâten
den allerkràftigsten Manipulationen und Enchâresen des Kurverfahrens
unterworfen und konnte mich ûberzeugen, dass nach 4 — 8 Sitzungen (je
nach den Gelenken) die anfangs sehr grosse Empfindlichkeit vollstândig
verloren gegangen ist. Ebenso schwanden unter Fortsetzung der Kur die
nach der ersten Sitzung stark vertretenen Sugillationen. Auf dièse experi-
mentell gewonnenen Schmerzerscheinungen im Anfange der Behandlung
sind auch die Verschlimmerungen, welche in den ersten 3 — 6 Tagen beî
den Kranken auftreten, zurùckzufûhren. Wie bei Gesunden ma];iches
Gelenk mehr oder weniger reagirte, so kommt es auch bei Kranken vor,
dass eine Steigerung der Schmerzempfindung nicht wahrzunehmen ist,
Ebenso kommt ein nochmaliges Auftreten von Sugillationen bei der wei-
teren Behandlung selten vor. In Anbetracht der unter dem Einfluss der
Massage anfangs oft bemerkbaren Verschlimmerung ist bei chronischen
Krankheiten eine Massagekur nicht zu unternehmen, wenn die Patienten
nur einen kurzen Durchreise-Aufenthalt von wenigen Tagen nehmen wollen.
Man kann sonst in die Lage kommen, sie mit einer Verschlimmerung ab-
Teisen zu sehen.

Kein Gelenkleiden hat aufs allgemeine Befinden einen solchen Ein-
Huss als Erkrankungen des Kniegelenks. F^ darf nicht zu paradox er-
^cheinen, wenn ich gewissen Lageverânderungen der Patella und entzûnd-
lichen Herden im Kniegelenk fast dieselbe Wichtigkeit zuschreibe wie
2. B. denen der Utérus und Adnexen. Wir bekommen nicht selten bei
^nz geringen, manchmal objectiv kaum wahrnehmbaren Verànderungea
am Knie, âhnlich wie am Utérus, einen ganzen Komplex von Leidens-
erscheinungen, welche wir unter dem Namen der hysterischen zu bezeichnen.
Ghirargie. 13

SECTION DE CHIRURGIE.

gewôhnt sînd. Nur zu haufig hat man es in diesen Fàllen mit einer Re-
laxation der Bander zu thim, mag es Folge von Zerrung bei Distorsionen
xmd Loxationen oder von Processen, wekhe hydropische Ausscheidungcn
im Gelenk verursachten (Contusionen etc.) sein* Gcwebe, welche lange
abnorme Flùssigkeiten imbibirt hatten» kommen um ihre natùrliche Ela-
sticitât. In allen diesen Fàllen ist die Massage mehrere Wochcn oder
Monate anzuwenden» und es werden bleibende Erfolge erzîelt.

Wir hatten Gelegenheit, solche Knieleiden sogar als das Initiale
crnster Geisteskrankheiten (Melankolie) wahrznnehraen,

Werm elDerseits abnorme Empfindungen in den Gelcnken auf das
allgememe Wohlbefinden, auf den psychischen Zustand der Patienten ein-
wirken, so beeînflusst andererseits der psychische Zustand die neuraigiscben
Schmcrzen emzelner Gelenke. Ich konnte dies an mehreren, wegen îîirer
Intelligenz dazu geeigneten Patienten wahrnebmen, Eine Dame i, B.
bekam Schmerzen im Knie, wenn ihr Mann Anfâlle von Angina pectoris
bckam, Vom Centralnervensystem beeinflusst ist auch das Auftreten voa
Rcizerscheinungen an sonst gcsunden Gclenken bei Erkrankungen der
coîTespondirenden Gelenke, Dièse sind als sympatbiscbe Gelcnkneurosen
aufzufassen tmd ebenfalls am Kniegelenk am hâufigsten wahrzunehmeïu

Wenn kurz dayernde psychiscbe Aufregungen neuralgische Schmerzen
in einzelnen Gelenken so leicht hervorrufen, so ist es nicht zu verwundem,
dass jahrelange Gemiithserregungen multiple Neuralgien veranlassen. Wir
bekommen dann das Bîld der Ziistânde, welche unter dem Namen der
functionellen Nervenkrankheiten, Nervositât, Neurastenie bekannt sind und
die in letzter Zeit sehr treffend mit ErschÔpfungsneurosen bezeichnet
ivurdeB»

Es ist kïar, dass die Lânder, wo die Lebensbedîngungen kompticirter
sind, einen fruchtbaren Boden fur solche Erkrankungen abgeben. So
kommen uns nich selten self made men vor, welche nach jahrxehQte*
langer anhaltender rùhriger und aufregender Arbeit von Neurajgien fast
auf allen Nervengebieten befallen werden, Ich habe eioige sehr éclatante
Krankheitsgeschicbten sol cher Zustànde* Die Massage hat sic h in diesel
Fâlïen bewàhrt^ wo die Badeknren, elektrische Eebandlung und chirurgisch'
Hilfe ohne Erfolg blieben.

An die Erschôpfungsneufosen will ich die sogenamiten Berufskrank^
heiten anreihen, Wir haben es da auch mit Erse hop fungsneurosen
thun, aber peripheren Ursprungs. Wie dort ist auch hier der Erfolg der
Massage wohl auf ihre emàhrungsfôrdernde Wirkung zurockzufûhren. Die
Berufskranken, wie z* B. Musiker, Schreiber, Fecbtmeister» Lasttrâger,
Handartïeiterinnen und Wàscherinnen, Zuschneider, Schmiede» Bildhauer,
Elfenbeinschnitzer, Tischler, Schlosser^ Metaldrechsler, Klempner und
Kellner, bieten ja nach ihren Beschâftigungen charakteristische Schmerzen,
Paresen und Contracturen dar* Das Berliner Central-Hotel allein lieferte
uns 6 Kellner mit schmerzhaften Fusssohîen wie bei entzûndlichen Platl*
fdssen. Es getang nach 8 — lO Tagen sie ihrem Berufe wiederzugeben.

Wichtig bleibt immer bei allen diesen Berufskrankheiten die Regulirung
der Arbeitszeit, wobei weniger die auf die Arbeit verwendete Stundenzabl
als die ununterbrochen fortgesetzte Dauer der Arbeit von Einâuss ist.
Pausen von 5 Minute n in regelmâssigen Intervallen (etwa nach 25*^50 Min.
Arbeit) wirken Recidiven entgegen. Ebenso viel ist auf gleichmâssige
Tagesarbeitspausen zu halten. Kurz, die Erhaltung des Zustandes von
Leistungsfabigkeit hângt damit zusammen, in wie weit die Hauptmomente,

SECTION DE CHIRURGIE.

195

welche die Krankheit venirsachten» beseitigt werden kônnen, Ebeoso
schwînden beî der Massagebehandlung in wenigen Tagen die bald in
Form von Anàstesie (taubes Gefùhl), bald in Form von Hyperâstesie an
den oberen Extremitâten auftrelerden Sensibilitâtsstôrungen, hervorgemfen
vom Drucke auf den Plexus brachialis und seine Aeste beim làngeren
Aufstûtzen auf Krûcken oder Stocke.

Hier will ich auch derjeningen Fâlle Erwahnung thun, wo sich die
Patienten wàhrend einer làngeren Fugakrankbeit, um die schmerzhaften
Stellen môgljchst zu schonen» eioen eigent hum lichen Gang angewôhnten,
dieseii Gang auch, als die Gnindkrankheit geschwundeîi war, beibehalten
hatten* In Folge des Auftretens auf aboorme Punkte beim Gehen steilten
BÎch mit der Zeit auch hier Schmerzen ein. Es wâre da also durch die
Schonung entstandene entzundliche Reizung mit analogen Erschemungen
wie bei eT>tzundlicheû Plattfùssen. Dièse wie ùberhaupt die Fâlle, welche
gar keine oder sehr minimale anatomische Unterlagen haben^ beanspruchen
cine lângere Behandlungsdauer (2 — 3 Monate}* Fur wenige Tage im
Anfaog Verbot jeglicher Benutzung der Extremitât, dann genau pracisîrte»
aile 3 Tage der Zahl nach zunehmende Uebungen, wobei das Haupt-
^ewicht gerade auf sokhe gelegt werden muss^ bei welchen der Patient
stch am imgescliicktesten benimœt.

In dem Masse wie die Massage in Europa mehr und mehr in sach-
Trerstândige Hânde kommt, nimmt sie an Verbreitung zu. Je mehr aber
«lieselbe vorwàrts schreitet, desto mehr gelit die schwedische Heilgymnastik,
als deren Tochter die Massage mit Recht anzusehen ist, zurûck. Die
schwedische Heilgymnastik bat sich bei Gesuoden (Kinder mit schiefer
Haltung rechne îch zu Gesuoden) als anwendbar erwiesen, Sie kann in
X»ândem^ wo Leibesiibungen noch als Luxussache betrachtet werden, bei
gcwissen Classen als nùtzlich erscheinen. Da kônnen Leute, die Geld
tind Musse haben, die kostspieligen gymnastischen Instjtute, wâhrend der
■wenigen Monale ira Jahre, în welchen dieselben geoffnet sind, besuchen.
Anders in Detitschland und Frankreich. Wo Leibesiibungen jedem Stand
imd Alter zugânglich sind, da kaon die schwedische Gymnasdk mit dem
Turaen nicht concurriren.

Die rationelle Massage hat sich der Behandlung von Kranken zuge*
wandt, und da, wo sie indicirt ist, ist sie kaum zu ersetzen. Wie gross
die Zahl der Indicationen zur Massage ist, wird ersichtlich, wenn wir
sagen, dass dicselbe einen integrireûden Theil der Nach behandlung aller
mehr oder weniger grossen tiaumatiechen Verletzungen, also auch aller
mehr oder weniger tief greifcndcn Operationen, atismachen muss. Tàglich
kommen uns in der Poliklinik Fàlle vor, wo Arbeiter, nach vorher-
gegangenen Luxationen und Fracturen, welche das Tragen von Fixir-
verbânden fur gewisse Zeit beansprochten, wegen mangelhafter Bewt^glichkeit
gcwisser Gelenke Monate lang arbeitsunfâhig waren und auch als solche
[>n den Kassen- und Vertrauensârzten anerkannt sind. Sie haben Adhâ-
men, Infiltrationen der allgemeinen Decken aufzuweisen trotz mehr-
monatlicher electrotherapeutischen Behandlung oder sogar Massage von
sogenannten Masseusen und Masseuren, In einer Sitzung kônnen solche
Adhâsionen gelôst werden und die etwa dabei vorkommenden Extravasate
in wenigen darauf folgenden Sitznngen bei Compressivverband weggeschafï^
werden,

Darait aber die Massage aus speciellen Instituten in ôffentliche
Xrankenhàuser verlegt und hier in grossem Massstabe von Sacbverstàn-

13*

IQÔ SECTION DE CHIRURGIE.

digen ausgeûbt werden kônne, muss die Technik der Art sein, dass sie
ailes Nôthigen geben kônne, ohne jedoch allzu viel Zeitaufwand und
Kraftanstrengung Seitens des behandelnden Arztes in Anspruch zu nehmen.

In der chirurgischen Praxis braucht man fur gewôhnlich fur eine
Sitzung kaum mehr aïs 5 Minuten zu verwenden. Dieser Zeitraam ist
hinreichend, um das eigentliche Massiren und 3 — 4 forcirte Bewegungen
in steifen Gelenken vorzunehmen. Dann wird der Patient instruirt, gewisse
active Bewegungen, wie dieselben in der Zimmergymnastik ûblich sind. je
nach Verordnung oft (15 — 30 Mal) in Abwesenheit des Arztes zu machen.
Auch kann man eine gewisse, fur aile Fàlle ausreichende Zabi von leicht
zu bewerkstelligenden Widerstandsbewegungen zur Selbstûbung des Pa-
tienten anordnen. Nur die Hauptrùcksichi ist zu nehmen, nicht Dinge
aufzugeben, die zu schwierig oder zu scbmerzhaft sind. Letzteres ist wohl
von denjenigen Autoren nicht benicksichtigt worden, welche es fur noth-
wendig halten, dass aile Uebungen in einer Anstalt, aiso in Gegenwart
des Arztes oder seines Gehilfen gemacht werden. Ich konnte mich ûber-
zeugen, dass meine Patienten die aufgegebenen Uebungen ganz gewissen-
haft ausfûhrten. Nur hin und wieder sind die Selbstbewegungen der
Patienten zu controliren. Ich resumire: Sache des Arztes ist es, die
Beweglichkeit Schritt fur Schritt zu fôrdern, dem Patienten aber liegt ob,
dufch Selbstûbung das vom Arzte einmal gewonnene Terrain zu be-
haupten. Nur bei hysterischen Personen, welchen es oft an Willenskraft
vôllig mangelt, ins besondere bei solchen, die wegen Leiden an den
unteren Extremitàten durch das lange Liegen sehr faul geworden sind,
muss der Arzt in der ersten Zeit sâmmtliche Bewegungen in seiner Gegen-
wart machen lassen. Sich selbst ûberlassen wurden solche Patienten die
Uebungen mangelhaft ausfûhren. Die Gegenwart des Arztes dient dazu
um durch energisches Auftreten derartige Patienten an eine gewisse
Disciplin zu gewôhnen und sie die Bewegungen schneller und regel-
mâssiger vollfûhren zu machen. £s ist klar, dass es von der zweckmâs-
sigen Position des Patienten und des Arztes zu einander abhângt, beiden
die Behandlung wesentlich zu erleichtem. Merkwurdiger Weise wird in
dieser Beziehung auch von Specialisten noch sehr viel gesûndigt. Ist
doch sogar in einer erst jûngst erschienenen, mit Holzschnitten versehenen
Anleitung zur Behandlung durch Massage, dem Arzte auf manchen Zeich-
nungen eine hôchst unbequeme Stillimg zugemuthet. Er steht mit
gekrûmmtem Rûckgrat ûber den Patienten gebeugt da, wo er ganz bequem
sitzend bei aufrechter Haltung arbeiten konnte.

Kann die Massage von jeder Person vertragen werden? Dièse Frage
ist bejahénd zu beantworten. Nur ist dabei Folgendes zu bemerken:
Nicht etwa die als die mildeste Form bezeichnete Massagemanipulation,
von den Autoren Effleurage genannt, kann am besten und lângsten ver-
tragen werden. Viel besser kann das Kneten (Pétrissage) vertragen werden,
wobei in die Tiefe eingewirkt wird und vorwiegend die Circulations- und
Contractionsverhàltnisse der Muskeln beeinflusst werden.

Wie oft sollen die Sitzungen auf einander folgen? Um schnelle imd
bleibende Resultate zu bekommen, sind die Sitzungen unausgesetzt taglich
vorzunehmen, nur zur Menstrualzeit bei stark irritirbaren Personen 3 — 4
Tage auszusetzen. Auf dièse Art macht man die Schmerzperiode schnell
durch, dann kommt auch die cumulative Wirkung der Massage mehr zu
Geltung. Wenn mehrere Gelenke in Behandlung genommen werden
sollen und die Massage scbmerzhaft ist, ist es zweckmâssig, sogar 2

SECTION DE CHTRURGIB,

IQ7

Sitningen taglich zu gel>en. Man theilt dann die Arbeit und ùbt Iteinen
zu grossen Reiz aiif einmal aus.

Die Massage bei frischeTi Knoohefibruchen anzuwenden, wie es zum
Theil empfehlen wurde, îst schadlîch. Der Heilungsprocess geht ebeo so
schneli und gut vor sich, wenii man tlie Massage erst bei einer gewissen
Consolidation des Knochencatius beginnt. Durcb die spâtere Massage
erspart man dera l^atienten viel Schmerz.

Bei Pseudoarthrosen» in unseren Fàllen 12—15 Worhen nacb Unter-
schenkeirracluren, in einem Faile sogar bei ganz unregelmassiger Adaption
der Knochent'iiden, ist nacb 3 — 6-wôrhentIii_her Behandlyng eine voll*
slândige Consolidation zn efzielen gewesen,

Bei Steifigkeiten ira Eilenbogengelenke voo Indivîduen mit zartem

Knochenbati gebôrt es zur Vorsicht, bei den passiven Bewegtmgen den

Obtura rm mit der einen Hand gegen die Bnist zu stûtzen imd den Vorder- ■

arm môglicbst nahe am Eïlenbogengelenke zu fassen. Man muss dabei

jswar auf einen nur kurzen Hebe! wirken, weswegen also ein grôsserer

Kraftaufwand nôthig ist; es wird so aber die Gefabr, ein Stiick Olccranon

^bjîureissen, wirksamer vermieden. Dieselbe VoTsicbt (nicht auf einen

allzu grossen Hebel zu wirken) ist auch beim Koiegelenk zu beobanhteû.

JVfao kommt auf dièse Weise weniger in die Lage, ein Bltitgefass zu

^erreissen,

Bei Olecranon- und Patellafractureo sind die passiven Bewegungen
^elînde vorzunebmen; man tbut dabei gut sich zuerst in der Narkose zu
orientiren* Ks ist nicht immer moglich zu constatiren, ob eine knôchernc
c*dcr eine Biodegeuebe-Vereinigung stattgefunden hat, daher ist mit dem
AVenigen, was ohne besonders fordrtes Vorgeben zu gewinDen ist, vorlieb
mu nehmen.

Schliesslich ist eine besondere Art von Nervendriirken, wie sie von

xnaochen Laienmasseuren, Dirpctoren heilgymoastlscher Institute ausgeubt

"vrirdf zu beriicksichtigen. Dieselbe besteht darin, dass dtr belreffende

Kervenstamm mit den Spitzen des Zeigti- und Miltelfiugers gedriickt wird,

-v^obei die Fînger raôgïichst schnell quer iiber den Nerven hin- und ber-

^efuhrt werden. Es geschiebt dies an den Punkten, wo die Nerven am

"besten zu greifen sind. Dièse treffen iibrigens mit denjenigen zusaramen,

^welche den Electroden bei den elektrischen Reizen ausgesetzt werden.

Dièse Manipulation en, an den meisten raehr oder weniger zugànglichen

Nervenpartien ausgeiibt, (es werden sogar vagus. synipatbiriis, plexus

Solaris etc, gereizt) raachen einen Theil der allgemeinen Massage ans.

Das Verfahren ist als eine sebr raube Art von mechanischem Nerven reiz

anzusehen und ruft eine Krsehûtlerung lângs des ganzen Nerven hervor,

ein sehr unaogenehmes Muskelzucken ; es veranlasst auch zuveilen Krampf-

resp. hysterische Anialie.

iy8 SECTION DE CHIRURGIE.

Upon palato-plasty with a new instrument.
Sur l'Urano-plattique par un nouvel Instrusent.
Ueber Uranoplattlk mit elnea neuen InttruMent.

Dr. David Prinoe* JacksonviUe, Illinois.

A Paper explaining new instroments and new methods of operating
for Cleft of the Palate, was read before the St. Louis Médical Society,
Nov. 28, 1874, published in the » St. Louis Médical and Surgical Journal «,
January, 1875; copied with cuts in the »London Médical Record*, March 3,
1875; and revised and published with additions in the » American Prac-
titioner«, for March, 1876.

Since that time, the methods hâve been improved, and a new instru-
ment devised, which has not hitherto been presented to the public. A
new modification of the quilled suture has been introduced, which will
be described under the name of the Bead Suture.

The employment of the new methods and instruments, is found very
much to shorten the duration of the opération, while the loss of substance
is lessened, and the probability of union by the first intention is increased.

The facility with which the two halves of the cleft palate may be
united is not generally understood. There is an equal want of apprécia-
tion of the advantage of an early opération, made before the expiration
of the imitative period of life. For illustration: the reason why aduit
persons fail to leam to pronounce accurately the peculiar sounds of a
foreign language, is not in the constitution of the organs of speech, but
in the inability of adapting muscular action to new results. The child
varies the muscular movements until the exact sound is secured, and ever
afterward, the muscles move so as to secure the same sound. The difB-
culty experienced in leaming a foreign language, applies more emphati-
cally in the case of cleft palate. The muscular deficiency may be com-
pletely removed, but the lack of muscular éducation, hinders the acquisition
of perfect speech. One of the difficulties in self-education, is in the fact
that the person speaking does not know that his pronunciation is wrong.
It is often noticed, for example, that a child that has acquired some
peculiarity in speaking, does not notice that its pronunciation is peculiar,
and it is with the greatest difficulty that the habit can be overcome. This
difficulty inheres in the habit of false pronunciation.

The same force of habit continues after an opération for the closure
of a cleft palate. By careful drill, the defects of pronunciation» can be
overcome, little by little, until the détail of speech becomes nearly or
quite perfect. It is probable, that much of the dépréciation in which
the opération is held, is owing to this want of drill after an opération
which is in itself perfect.

It follows from this, that the work is only half done when the closure
of the palate is secured, even in the most perfect manner. Many persons
will leam to exécute the proper sounds when speaking slowly, and yet,
in ordinary rapid conversation, they will speak as badly as before. The
only remedy for this habit, is to forbid ordinary conversation, and to
permit speaking only ùnder instruction, every mistake being corrected on
the instant.

There has arisen an opinion, to some extent prévalent, that better

SBCnON DE CHIRURGIE,

199

results are secured by rubber ohturators, than hy a closure of thc parts

by means of surgical operatioas, It is clairaed that the reconstnictcd

palate is so short that it caneot be made to come in contact wtth the

posterior wall of the pharynx, and thus to close the leak of air through

Ihe nostrils in pronouncing the guttural sounds. There is some tnith in

this statement when a considerablfi amount of substance is lost in the

opération^ or when the fissure is very wide. It shonld be remembered,

however, that there is as niiich material of the palate structure présent

in a cleft palate a.s in one in perfect condition. A sldlful opération, per-

formed in early youth or in infancy, secures union with an exceedingly

sxnalJ loss of materiaU

The reason why there is an insufficiency when the opération is done
in adutt h*fe, is that the face is too wide. When, however, the opération
is made in the growing period, the
traction of the reconstrncled palate
secures an approximation of the two
s Ides of the bony skelelon of the face,
^nd this approximation obviâtes the
«roDdition of latéral tension of the pa-
late after opération.

In order to diminish the tendency
of the two lialves of the soft palate
to fall apart, the plan of an incision
ï>arallel' with the fissure, was introduced
Toany years ago by Dieffenba< h.

The présent writer has employed
"tlie platinum wire heated by the gal-
'V'anic current to secure a vertical par-
king of ihe substance without h^emor*
^Hage. This plan is found to be
ïi.ttended with some loss of substance,
3.nd is on that account objectionable,
A modificadon of the quilled
Suture is found to be easy of intro-
duction, and to serve as a supporting
splint while the suture is tender.

This consists in replacing the quill
\>y a bead, and employJRg silver wire,
to pass from one bead to the otlier.

The suture admits of tightening up, if found lo be too lax at any
time after its introduction.

rThe accompany ing eut represents the plan of the suture.
The upper figure shows the completed suture, the dolted lines indi*
cating the course cf the wires through the tissues.
The lower figure shows the process incomplète, witfi the manner of
iwisting the wire, and how it naay at any time be twisted tighter*
The middle figure shows the stitch incomplète, and the manner of
sinking the stitches with the beads inlo latéral incisions, when it is neccs-
sary to make such incisions in order to secure the apposition of the
surfaces to be sutured.

The introduction of two beads is made for the purpose of increasing

Fig. 1.

200

SECTION DE CHIRURGnt.

the extent of the surface receiving the pressure. One long bead may be
employed in place of two short ones.

When it is desired to remove the suture, the wire has only to be
eut, and the bead on the same side slips off. ^)

The wire is then straightened, and pulled oui
by the loop which holds the other bead.

The needles already referred to, are in two
forms. One of them, which is not described hère
for the fîrst time, is hère described and illustrated
for completeness in the présentation of the subject.
The pick-up arrangement in both needles is
the invention of my neighbour and friend, Dr. G.
V. Black.

Needle working direct:
AA. Shaft and handle.

B. Foot-piece of the shaft curved. Its ex-
trême point has an orifice, the place of which is
indicated by the dotted line. The orifice is entered
by the needle C carrying the thread EE.

C. Needle with a thumb-piece above and a
point below; curved so that the point will pass the
eye indicated by the dotted line.

DD. Pick-up pin with a thumb-piece above
its sliding shaft, and its fine point above the B.
As the shaft (upper D) goes down, the pin (lower
D) moves horizontal ly and at a right angle to its
shaft, ançi picks up the thread carried by the
needle C.

EE. Thread carried by the needle C, and
picked by the stiletto or pin indicated by D. This
is retained while the needle is withdrawn, so that>
on displacing the shaft AA, with its food-piece B,
the thread is exposed, and can be seized by a
tenaculum or by the fingers.
The point of exit of the needle corresponds with that of its entrance,
and the stitch is easely picked up.

Fig. 3.

It is convenient to introduce into the first thread • a second thread
looped so as to be doubled. This is looped into the thread connected

*) The bead suture serves as a splint for diminishing the mobility of the sutured
palate, atthe same time that the strain upon the stitches near the margins is relieved.

SECTION DE CHIRURGIE. 20I

with the needle, and drawn into position, serving to introduce the silver

wire with which the stitch is finally completed.

The new needle hère illustrated (Fig. 3) and described, is especîally

intended for sutures of the hard palate. (It may aiso be employed in
the vagina and the rectum.)

Preparatory to the employaient of the needle, the two edges of the
deft are pared away, and then an incision is made upon either side pa-
rallel with the alveolar processes. Âfter this, the soft parts are separated
from the bone by any blunt instrument which will lift the periosteum
elsewhere.

Description.

(aa) The main shaft of the instrument, having the needle upon it&
distal end.

(bb) The movable shaft, having a thumb-piece at the proximal end,
axid an orifice at the distal end, to enclose the needle when in the act
of" picking up the thread.

(ce) The pick-up stiletto which picks up the thread, having a thumb-
pî^ce at the proximal end and a point at the distal end.

(d) The curved needle, represented as having pierced the tissue which
is to be sutured.

(ee) The thread with which the needle is armed, and which has been
I>i<2ked up by the pick-up stiletto.

The pick-up portion of the instrument is in the position in which it
ï^ about to be withdrawn toward the handle, so as to bring the thread
^'^thin reach of the fingers on the outside, when the instrument is em-
P^c^yed in the mouth or other deep place.

Other instruments arc made with the same principle of automatically
t^îc::king up the stitch, adopted for use in the rectum and in the vagina
^'ï' any other cavity beyond finger reach.

For the making of an incision in the base of the bladder without

^Oss of blood by means of a platinum wire heated by the galvanic current

^^e de vice is of great utility, making that easy which otherwise is

^iifficult. With regard to ail the modifications of the instrument, their

Value lies in enabling one to do that with précision, quickness and faci-

\ity which otherwise must be done with less précision, slowly and with

difficulty.

The circumstances are usually such that time is an élément of impor-
tance, both for the wellfare of the patient and the satisfaction of the
operator.

^) Thèse instruments hâve been copied completely by Ltler near the Ecole de
Médecine, Paris, in part by Weis and by Meyer and Melzer London and in
part by G. Tiemann & Co. New- York,

202

SECTION DE CHIRURGIE»

Expériences sur la torsion des grandes artères prés de leur» divi-
sions (avec démonstration de carotides du cheval tordues).

Oi toralon of grett irteHss near their bifuroattoi.

Ueber Tortfon der Brotsen Arterien nahe an threr BIfurcatur.

Dr. Oscar Wansçher, de Copenhague.

La torsion introduite dans la chirurgie par M. Amussat en 1829, ne
vécut pas longtemps quoique accueillie, tout de suite^ avec assez d*ett-
thousiasme. Dix années s'i^taient à peine écoulées, que la méthode était
presque oubliée, peut-être, principalement^ parce quVlle avait trompé les
espérances qu'on en avait conçues pour la réunion immédiate des plaieâ
d'amputation, en laissant de côté les fils de ligature. Ayant été, de
nouveau, tirée de l'oubli, en 1868, par M* James Syme, d*Kdinbourg,
torsion se trouva dans des circonstances bien plus propices, en génè
à la guérison des plaies, que dans les hôpitaux au commencement
siècle. Aussi cette fois, la torsion obtint un grand succéda parmi les cl
rurgiens anglais; mais tandis qu'elle compte encore beaucoup de partisans
en Angleterre, la ligatuie antiseptique pvrécom'sée par M. Lister, im an
après la réapparition de la torsion, est au contraire adoptée presque
unanimement par tous les chirurgiens de l'Europe continentale: de sorte
qu'on ne rencontre que très peu de partisans de la torsion hors de TAûg*
leterre, et qu'on peut même trouver la méthode d' Amussat rangée panûl
ie5 * méthodes obsolètes ^ dans certains livres scientifiques modernes

La torsion, à mon avis, a des avantages qu'on a tort de mésesl
et it me semble qu'en la joignant à la ligature antiseptique, surtout
les endroits où l'hémostasie est le plus difficile, on se prémunerait
mieux contre les hémorrhagies secondaires, attendu que la torsion ï\>
porte aucunes entraves à ranti.sepdque et que la ligature antisepuq'
n'entrave nullement le principe de ta torsion.

Mon expérience personnelle, quant à la torsion des grandes arlèft*
chez rhorame, étant très restreinte, attendu que je n'ai eu qu'une s«uk
fois l'occasion de tordre Tartère fémorale depuis que j*ai étudié ocl
méthode, je me bornerai à faire quelques remarques basées sur des
sions faites sur des animaux. Mais avant de présenter ces expérieoi
je me permettrai de faire quelques remarques générales.

Le point capital de la torsion est le refoulement des membi
internes, le '^capuchon* d'Amussat. Par ce fait, on donne à la lumi<
de Tartère les mt^mes bonnes chances pour une oblitération solide qu
donne, par exemple, à une fistule vésico-vaginale en avivant largemi
les bords, c*est-à-dire on crée une surface étendue bien faite pour V
glutination — or, si le bouchon formé par le refoulement n'est
asâez grand p»our résister, à lui seul, au choc du sang, pourquoi donc
pas le soutenir par une ligature de catgut sur ta tunique externe vii
ou, si les circonstances le permettent, par une suture fixant la tunii
externe tordue. Dans ce dernier cas, le fil ne doit pas nécessairei
^ire résorbable ni saisir l'artère tordue juste au-dessous du refoulem

Le grand nombre d'artères tordues avec succès prouve suffisami
qu'on a le droit de s*y fier aussi longtemps qu'on est à une oci
distance d*une grande collatérale; mai*s quant à la valeur de

SECTION DE CHIRURGIE. 203

torsion près des grandes collatérales, les opinions différent,
même parmi les partisans de cette méthode. C'est ainsi que M. Bryant,
peut être le plus ardent défenseur de la torsion, dissuade de tordre à
des endroits où émergent plusieurs grandes branches, tandis que M. Til-
laux avance qu'il se fierait à la torsion de la sous-clavière dans ses
deux portions internes. Cependant il n'existe, que je sache, ni expérien-
ces funestes ni réussies sur de telles torsions, près des grandes collatérales,
chez l'homme. Aussi est-ce en vain que j'ai cherché dans la littérature,
des expériences faites sur des animaux donnant des détails sur ce point.
De plus, les opinions sont partagées quant au mode
d'action de la torsion et cette divergence d'opinion influe sur le choix
du manuel opératoire. Il est vrai que »le capuchon « est générale-
ment admis comme le point capital; mais il ne l'est pas unanimement.
Pour M. Tillaux par exemple, la torsion de la tunique externe joue le
plus grand rôle et M. Ko cher, de son côté, prétend que le broiement
des membranes internes, conjointement avec la forme conique du moignon
de l'artère, constitue l'essentiel de la torsion, le sang se coagulant par ce
fa.it en un caillot ferme au fur et à mesure que l'artère se rouvre gradu-
ellement.

Les expériences suivantes donnent, il me semble, une idée juste
dix rôle prépondérant qu'il faut attribuer au refoulement, en général, et
plixs spécialement, près des grandes collatérales. Aussi me portent-elles à
cx-oire que pour obtenir un refoulement régulier, on ferait bien de se
servir toujours d'une pince ad hoc.

Si l'on a saisi une artère dans toute son épaisseur et que l'on com-
lEà^nce à tordre, les membranes internes seront rompues linéairement, et,
généralement, la tunique externe seule suivra les mouvements de la pin"
cet^te, tandis que les membranes internes se détacheront et seront refoulées
^ï^ tuyaux complets dont la pointe se contractera — d'où le nom de
* Capuchon «. — Cependant, sur des artères aussi mobiles que la carotide
Prtmitive et l'iliaque commune, on court le risque que l'artère se torde
toiit de suite dans son ensemble, même si l'on procède très lentement;
l^s membranes internes sont alors brisées Irrégulièrement — ou bien, ce
c^vii m'est aussi arrivé — le refoulement obtenu jusqu'à un certain point
^nit par être détruit, l'artère subissant une torsion dans sa totalité par
<ies rotations continues. En se servant d'une pince à refoulement on
peut se garder contre ces accidents. M. Remak entre autres en a con-
struit une en 1840. Les branches de cette pincette sont triangulaires
prismatiques. Les crêtes émoussées se regardent sans se rencontrer tout
à fait quand la pince est fermée. La pince fermée par un verrou conique
rompt linéairement les membranes internes, mais laisse assez de place à
la tunique externe pour être tirée à travers la fente pendant que les
membranes internes sont refoulées, quand on commence à tordre le bout
libre.

Comme j'ai trouvé qu'il était très difficile de modérer convenablement
et de fixer l'espace entre les branches avec le verrou conique, j'ai modifié
l'instrument en ajoutant une vis, qui permet de relâcher et de serrer
très graduellement la pression (voir Fig. I.). Avec un peu d'habitude, on
apprend bientôt à apprécier la force nécessaire pour faire remonter
régulièrement les membranes internes. On voit la tunique externe vide
se filer à travers les branches et on peut même quelquefois voir et sentir
le refoulement au-dessus de la pince. Pour saisir le bout libre et faire

204

SECTION DE CHIRURGIE.

les rotations, je préfère une pince à crémaillère à une pince à verrou
ordinaire (dite de Fricke).

Voici donc mes expériences.
Pour me faire une idée du rôle de la torsion
du côté périférique d'une division d'une artère, j'ai
entrepris la torsion de Tartère iliaque commune
chez 6 chiens. Et pour voir Peflfet d'une torsion
du côté central d'une division d*une grande artère,
j'ai entrepris 9 torsions de la carotide primitive
chez le cheval près de s^ division.

Ire Expérim, Un chien pesant 8 Kilo fat
anesthésié par des injections de morphine, et l'ar-
tère iliaque commune dénudée fut coupée entre
deux pinces dont la supérieure avait saisi l'artère
si près de son origine, qu'il ne restait qu'un milli-
mètre à un millimètre et demi entre les morses et
la division, de sorte que les membranes internes
ne pouvaient former qu'un capuchon très court.
Torsion libre (sans pince à refoulement) et com-
plète (c'est-à-dire jusqu'à ce que la partie saisie
eût été détachée) des deux bouts.

Le 22me jour l'animal, qui se portait à mer-
veille, fut abattu. A la section, on trouva à l'en-
droit tordu un petit cône solide, et en ouvrant
l'artère Aorte, le point où naissait auparavant l'ar-
tère iliaque était à peine reconnaissable conune une
partie tapissée de membranes lisses, déprimée faib-
lement sous le niveau du reste de la paroi. Dans
le bout inférieur, on ne trouva aucun refoulement
ni coagulum; l'artère était solidement fermée et
finissait en pointe.

2de Expdr, Chien pesant 20 Kilo. Ici la.
pince supérieure saisit l'artère encore plus près de
son origine de sorte que le cône formé par la torsion devait être attira
de la tunique externe de l'Aorte même. Torsion complète, hémorrhagi»
abondante du trou fait à l'aorte; saisie de nouveau et tordue, l'artère,
à mon grand étonnement, ne donna plus de sang. Le bout inférieur fut
ensuite tordu librement et complètement.

48 heures après, le chien est mort. A la section on trouva une
péritonite — mais pas d'hémorrhagie. Le trou de l'aorte était fermé
par un coagulum ferme enfermé dans les débris de la turuque externe
Dans le bout inférieur, un bon refoulement en capuchon.

S7fie Expcr. Chez un chien pesant 16 Kilo, l'artère iliaque commune
fut saisi à 5 millimètres de son origine. Torsion libre et complète du
bout supérieur, torsion libre et complète du bout inférieur.

60 heures après, l'animal est mort. A la section, on ne trouva
aucune hémorrhagie. Péritonite. Le bout supérieur était agglutiné dans
sa position tordue aux parties sous jacentes, de sorte que toute rétorsion
par le choc du sang était impossible. Dans le bout inférieur, point de
refoulement, l'artère finissait en pointe.

éfne Expér, Chien pesant 8 Kilo. Torsion libre et incomplète du

Fig. I.

SECTION DE CHIRURGIE. 2O5

bout supérieur long de 6 millimètres. Torsion libre et complète du bout
inférieur.

Le I5me jour, l'animal est abattu. A la section on trouva la même
apparence de l'artère tordue que chez le premier chien : l'endroit où sortait
antérieurement le sang dans Tartère iliaque se trouva indiqué par un
enfoncement à peine appréciable et tapissé de membranes lisses. Dans
le bout inférieur, point de refoulement; l'artère finissait en pointe.

5me Expier, Chien de 8 Kilo. La pince supérieure fut appliquée à
une distance de la division égale au diamètre du vaisseau. Torsion libre
et incomplète des deux bouts.

24 heures après, le chien est mort. Section: Péritonite, pas d'hé-
morrhagie. On trouva les membranes internes du bout supérieur
refoulées dans la branche voisine et formant ainsi, entraî-
nées par le courant, une soupape empêchant toute hémor-
rhagie malgré son peu de longueur. Dans le bout inférieur, un re-
foulement en capuchon.

Ces cinq expériences m'ont convaincu que c'est
par hasard que l'on parvient à faire remonter les tuniques
internes régulièrement en capuchon par la torsion libre.
Dans les cas suivants, je me suis servi de la pince à refoulement.

6me Expér, Chien de 16 Kilo fut opéré comme les précédents —
mais le bout supérieur fut tiré à travers une pince à refoulement.

3me jour, le chien est mort. Section : péritonite, point d'hémorrhagie.
Le bout supérieur formé, comme chez le précédent, par mécanisme
de soupape. Dans le bout inférieur refoulement en capuchon.

Les préparations de ces 6 chiens ne sont plus en ma possesion, je
n'ai à vous présenter qu'un dessin tiré du Nord, me die. Arc h. 1882,
où j*ai décrit ces expériences plus longuement.

Il me semble que ces expériences démontrent, que si l'on parvient à
Jaire un refoulement régulier, le capuchon, quoique court, peut agir d'une
manière très heureuse en détournant le courant et le faisant passer sur
le trou d'une artère coupée juste au-dessous d'une division.

Maintenant, si l'on a affaire à une torsion d'une grande artère du
côté central de sa division, les circonstances sont évidemment moins pro-
pices. Le refoulement reçoit ici, de face, le choc du sang, le courant
étant obligé de s'y heurter avant de se porter dans la branche voisine,
ï^ourtant, on a lieu d'espérer qu'un refoulement, même court, opposera
aussi, dans ce cas, un obstacle énergique à l'hémorrhagie, à condition que
le capuchon se dirige dans celle des branches qui doit recevoir le cou-
rant centrifuge. Mes expérimentations me portent à croire qu'on obtiendra
ce mécanisme en laissant le courant collatéral s'établir, avant de com-
mencer le refoulement.

Chez 9 chevaux, j'ai cherché la carotide primitive près de sa division
<ierrière la mâchoire, et en avant du processus transversus de l'atlas. Les
animaux furent anesthésiés par chloroforme, sauf le no 4 auquel on
donna un lavement à vapeur d'éther.

A cause de la situation profonde des vaisseaux il a été trop difficile
^e les traiter en place et la manipulation a été certes plus rude qu'elle
^® l'eût été chez l'homme, puisque j'ai accroché l'artère sur l'index et
^près l'avoir soulevée dans la plaie, je l'ai isolée des veines et nerfs con-
comitants: méthode préconisée, du reste, et exécutée avec succès aussi
chez l'homme par M. Pirogoff, en cas de détresse.

106

SECTION DE CHIRURGIE.

On verra
pn8Ac*.r un p«fu

7me Expier. Chez ce
puis le bout supérieur, tous

que chez 5 des 9 chevaux chez lesquels j'avais
de temps entre l'interception du courant et la tortji
)e refoulement est entré dans la carotide interne et y a été soutenu,
jusqu'à un certain point, par le courant na^me — ce qui se comprend
îiisrmrnt^ puisque les df*ux autres plus grandes branches, la carotide
externe et Toccipital, ont des anastomoses extracraniennes énormes* Dam
les tas, au contraire» où j'ai fait le refoulement immédiatement après avoir
saisi l'artère, j'ai trouvé le refoulement effacé, quoique je l'eusse seaii
peudaril l'opération entrer dans la plus grande branche, la carotide ci-
terne, qui est aussi celle des trois branches qui fait suite à la directioD
du tronc.

cheval le bout inférieur fut tordu le premier,
les deux à Taide de la pince à refoulement.
La tunique externe glisse avec facilité à travrB
les lïtanches, et les bouts de rartèrc làdiéi
dans la profondeur ne donnèrent aucune hé^
morrhagie.

3 heures après» Tanimal fut abattu et
trouva, comme le démontre la préparation
(Fig, II.), que le refoulement du bout sufX^-*
rieur n*était pas reculé* On vit sa points
effilée et contracturiée entrée dans la carotide
interne. Le refoulement du bout inférieui se
trouva, au contraire, presque effacé; ceîui'<'i>
qui avait revu le choc du sang tout de ta<
n avait pas eu assez de longueur pour foi
bouchon efficace, et si Tanimal avait
plus longtemps, je pense qu'on aurait
une hémorrhagie se produire et que l'apop
thegme: ^qu'une artère une fois toi
due et rhémorrbagie arrêtée, cell
ci ne se produira plus* aurait k^
infirmé.

8mt £x/>tr. Ce cheval a aussi ébi
me confiance en la doctrine sus-dite, en
dts grandes artères» puisqu'il est mort d*Œse
hémorrhagie survenue après qu^on Peut nefli
de la salle d'opération i récune. Il est «ni
que la torsion du bout supérieur avait èé
okal faite. J'avais omis de m* assurer de vte
du refoulement régulier, et j avais senti li
tunique externe se briser dans les braucto
de la pince à venou uop serrées; pcvttU
cooiiiie il i»*était survenu d'liéiBOCihi|iii
viMod fai Ukbé Tanère, |)ei>daat le liflp
que fai Wi à tordre le boot Inféneof et 1
fcmwi la plaie, favais cm qoe 1
£iait mBsÊX^bt.
cbevmL la ptoêe dTiata hémorrhagie
fcft abAint.

On «oit ici sur la pirétiaratioii (Fff. III>. qve le
Ivriiè preeqm traaaveiaalMMnt et aMtt iiftwilfimm On

p^fmM

SECTION DE CHIRURGIE.

endre qu'il n'ait pas donné un jet énorme tout de suite. Dans le bout
férieur on voit un refoulement long et suffisant peut-être à lui seul à
lister au choc du sang, puisqu'il n'a reculé que très peu, pendant les
heures que l'animal a vécu*

Depuis cette mésavetilurey j'ai toujouiH eu soin de m' assurer de visu
I glissement de la membrane externe, et j*ai rois une ligature sur le

vide et tordu, tantôt près du refoulement, tantôt à distance.

Fig. m.

Fig. rv.

9m€ Expér, Chez ce cheval, j'ai essayé de faire une torsion libre
deux bouts; mais je ne suis pas parvenu à en produire un refoule-
ment régulier. L'artère se tordit dans son ensemble .et quoique tordue
ir une étendue d'un pouce et demi» elle se rouvrit lentement et donna
u sang, quand je la lâchai. Je la saisis donc de nouveau et fis un
^feulement régulier à pince au*dessus et au-dessous des parties déjà
ydues; sur la tunique externe je mis une ligature à distance.
■ 24 heures après» le cheval fut abattu et l'on voit sur cette prépara-
tSù, que, dans ce cas aussi, le capuchon supérieur insinué dans la carotide
iterne avec son bout contracté, a résisté au choc du sang puisqu'il n'a

2oà

SECTION DE CHIRURGIE,

pas reculé à la ligature. Dans le bout inféneur» le refoulement est sup-
porté par la ligature jusqu'à laquelle il à été repoussé (Fig, IV,),

ÎOme Expér. Torsion à pince du bout supérieur, puis de rinféricur.
Ligature sur la tunique externe vide à distance,

6 jours après, le cheval fut abattu. On voit que le refoulement du
bout supérieur est effacé tout à fait, la ligature lui laissant assez d'cspa
pour cela. Dans le bout inférieur, le refoulement est soutenu par
ligature (Fig. V,).

Plg. \\

Fig. VI.

Uwu Exp/r, Id la diviaîon de Tartère ne pouvait être attebtr,
des difficultés aciatomiques. Torsion à pince du bout 8upèri«
re à distance.

SKCTïON DE CHIRURGIE.

209

Une semaine après, le cheval est abattu. On voit dans le
mt supérieur, le refouîemeut rétrogradé jasqu*à la ligature; dans le bout
férieur, il a été assez long pour résister à lui seul, et a*a pas reculé

Erà la ligature {Fig. VI}.
Î2nte JExpcr* Refoulement à pince dans le bout supérieur (on pou-
sentir le capuchon à travers les parois de la branche antérieure de
[vision). Puis torsion à pince du bout inférieur. Ligatures à distance.
24 heures après, le cheval est abattu. On trouva le capuchon du
ut supérieur, effacé jusqu^à la ligature. Dans le bout inférieur, le re-
iJement n*avait pas encore rétrogradé jusqu'à la ligature (Fig. VIL).

Kig. vn.

Fig. vm.

ISffie Expér^ Ici, Tartire fut saisie juste au-dessous de la (division

bout inférieur tordu le premier. Tous les deux avec pince à re-

ftment. Ligature juste au-dessous du refoulement.

^24 heures aprt's, le cheval fut abattu et on trouva le capuchon

>tin formant un cône pointu en haut avec sa pointe dans la carotide

terne. Les bords des membranes détachées étaient fortement agglutinés et

01iirargl«u ^4

2IO

SECTION DE CHIRURGIB.

recouvertes d'une couche ferme de fibrine ; soutenu par la ligature,
refoulement semblait former une hémosta&ie idéale. Dans ]e bout inférie
refoulement court soutenu par la ligature (Fig, VIIL).

î4me Expér. Ici j'ai essayé, de nouveau, de faire la torsion libi^
du bout inférieur et pendant quelque temps, le refoulement semblait se
faire régulièrement; mais, en continuant les rotations, l'artère se tordit
dans son ensemble et, lâchée, elle se rouvrit et donna du sang. Cepen-
dant rhémorrhagie s'est arrêtée spontanément, avant que je pusse trouver
l'artère retirée dans la profondeur; en l'attirant enfin à la vue, j'ai
trouvé l'artère lisse, boursouflée, remplie d'un coagulum ferme» Je la
tirai de nouveau à travers la pince et mis une ligature. Puis» j*ai procédé
à la torsion régulière à pince ad hoc du bout supérieur, ou j'ai mis une
ligature à distance.

Fig, ÏX.

24 heures après, le cheval abattu, on trouva dans le bout supé
refoulement dirige vers la carotide interne et pas reculé jusqu'à la

SECTION DE CHIRURGIE. 211

ligature. Dans le bout inférieur, on trouva, dans un coagulum, les débris
d'un long refoulement (Fig. IX.). Ici donc on a la preuve que la
tunique externe seule« quoique bien tordue sur une grande
étendue, n'a pas résisté au choc du sang — le refoulement dé-
chiré avait bien produit une hémostasie par coagulation; — mais une
telle oblitération ne saurait guère être considérée comme sûre auprès de
si grandes artères.

lôme Expér. Refoulement à pince du bout inférieur — puis, du
bout supérieur, juste au-dessous de la division. Ligature soutenant le
refoulement au bout supérieur — mais à distance — sur le bout inférieur.
4 jours après, le cheval fut abattu.

On trouva dans le bout supérieur un refoulement court, conique,
pointu avec des bords fortement agglutinés et entrant avec sa pointe
dans la carotide interne — justement comme dans les autres
4 cas, où l'on avait aussi laissé quelque temps entre l'inter-
ception du courant et la torsion. U n'y avait aucune trace de
sang entré dans l'espace entre le cône et la ligature soutenante. Dans
le bout inférieur, le refoulement long a résisté à lui seul au choc du
sang, puisqu'on trouve qu'il n'est pas reculé jusqu'à la ligature (Fig. X).
Dans ce cas, non seulement le bout supérieur était libre de toute
coagulation — mais encore le bout inférieur était sans coagulum, quoiqu'il
y eût une distance de plusieurs pouces jusqu'à la collatérale la plus
voisine — ce qui prouve sans doute, que le refoulement s'était fait sans
incommoder les membranes internes au delà de la partie comprise.

En présence des expériences que je viens de citer, il me semble
évident qu'on doit considérer le refoulement comme un excellent adjuvant
À la ligature à des endroits difficiles. Il est vrai que ces expériences
ne disent pas grand' chose quant à l' hémostasie définitive, puisque la plu-
part des animaux moururent ou furent tués avant le temps où l'on pou-
-vait encore être sûr de toute hémorrhagie. Cependant, si l'artère n'a
pas subi d'entraves à sa vitalité par la torsion, les chances d'une
oblitération solide, même hors de la tutelle de l'antiseptique, doivent être
d'autant plus grandes que la surface dénudée intérieurement de l'artère
par la torsion est supérieure à la dénudation linéaire faite par le fil d'une
ligature; or, la nécrose d'une artère par la torsion est chose inconnue.
On pourrait peut-être objecter que le danger provenant de throm-
boses et d'embolies serait grand par le refoulement dans l'intérieur d'un
tronc ou dans les branches collatérales; mais les expériences semblent
indiquer qu'on ne saurait entretenir de telles craintes — et de plus, il
me semble que de tels accidents auraient moins de danger pour le ma-
lade qu'une hémorrhagie secondaire. Chez l'homme on trouverait, sans
doute, que le refoulement, au lieu d'entrer dans la carotide interne,
serait emporté par le courant dans la carotide externe, puisque c'est par
la carotide interne que revient le sang après la ligature de la carotide
primitive.

14»

SECTION DE CHIRURGIIC.

Trépanation et localisations cérébrales*

Trépanation in iocalized diaeasea of the braJci.

Die Bedeutung (fer Trépanation bel liegreniten fieNrolirankliieiteii.

Dr. Just Lucas Championnière, de Paris.

Il y a peu d*années la trépaDatiou du crâûe était en grande défaveur
parmi les chirurgiens, et, pour peu qu'un blessé parut avoir quelques
chances de guérison sans intervention l'hirurgicale on les lui conservait
volontiers sans faire une opération redoutée. La méthode antiseptique
en changeant la face de la chirurgie nous a beaucoup fait revenir sur le
compte de la trépanation que Ton considère à nouveau comme une bonne
opération. J'ai montré dans mon étude historique et clinique de
la trépanation du crâne comment on était ainsi revenu à une pra%,,
tique dont Torigine se perd dans la nmt des temps.

Malgré ce retour en faveur» les indications de la trépanation varie
suivant les chirurgiens: les uns pratiquent, comme le voulait Sédillot,
trépanation dans tous les enfoncements du crâne à titre préventif; les
autres ne la pratiqutint que lorsque les enfunceraents s*accompagnent d'acci-
dents cérébraux et lorsque ces accidents persistent. Dans les deux cas
le chirurg-Jen agit, suivant les doctrines qu'il a adoptées, en attaquant l^»-
foyer qu'il a sous les yeux. mÊ

Mais, un cas beaucoup plus embarrasant peut se présenter, celui de^
troubles cérébraux paralytiques sans lésions externes. Je Tai observé en
1874. Malgré l'absence de lésion externe j*ai opéré le malade, qui |^y
guéri. Dès cette époque j'ai pensé que des troubles paralytiques pour^^i
raient conduire à la détermination de la région opératinre; j'ai utilisé les
travaux modernes sur les localisations cérébrales et la topographie crâ-
nienne et j*ai communiqué mes premières recherches à l'Académie de
Médecine le 9 janvier 1877. En 1878 j'ai de plus publié une mono-
graphie sur le sujet. Depuis de nombreux travaux ont été publiés; mais
ils sont consacrée surtout à tles discussions théoriques; surtout je n*y ai
rencontré aucun cas probant de localisation cérébrale immédiate
après traumatisme suivi d'opération méthodique.

Depuis les notions sur les localisations cérébrales n'ont pas été sea-,
siblement modifiées. 11 est bien certain que la lésion de la couche
ticale du cerveau dans une région détermine des troubles moteurs.

Peu nous importe, à nous chirurgiens, que la région motrice soit
peu plus ou moins profonde, un peu plus ou tin peu moins haut pla
Ce qui importe, c'est qu'elle occupe une surface peu considérable»
variable j très facile à préciser.

Toute la question est donc de savoir si la région des centres est
facile à déterminer de l'extérieure. Il n'y a point de doute. Il n'y
aurait de difTïCulté que si on voulait déterminer chaque centre séparément;
on n'aurait rien de pratique, sauf peut-être la procédé conseillé par Brocm
pour la circonvolution du langage, .\u contraire, ma détermination^
adoptée presque partout, repose sur ce fait qu'il y a une région bien
limitée par l'ensemble des circonvolutions pariétale et frontale ascendanie
plus le pied de la troisième circonvolution frontale. Cette région
représentée dans la figure 1 comprenant ses rapports avec le crâne^

SECTION DE CHIRURGIE.

213

^^ig. I, Ou voit sur celte figure la Hgnc courbe passant par la bosse pariétale en
*^ î visant le pariétal en antérieur et postérieur. Au-dessous du pariétal antérieur sont
^n blanc les circonvolutions motrice*; f 3, pied de la troiiiinie frontale et au*devius
■^ pied des deujticme cl premicrc fronlûlci, puis fn fruntal«î nscendanlc. pa pariétale

ascendante.

fig, a. B hregma, M sommet de la îiçne Rolandiqu»:, B* extrémité inférieure de cette
lij^e. Figure <]uadrilalî*re représentant environ Vc^ymce où peut être appliqué le
trépan. F3 pied de la troisième frontale» CDU*, trois couronnes du trépan sur la

ligue Kolartdiqiie,

214

SECTION DE CHIRURGIE.

peut voir que les circonvolutions restées en blanc sont en contact avec
moins de la moitié antérieure du pariétale.

La figure 2 représente sur le squelette la partie lozangique du crâne
qui couvre cette région.

Ce lozange serait facile à construire sur la tête rasée; mais, prati-
quement, il est plus simple de construire seulement une ligne qui occupe
le milieu de ce lozange, et en avant de laquelle la région s'étend de
15 millimètres, en arrière de 13 à 15 millimètres. Cette Ugne que j'ai
nommé Rolandique est située directement au-dessus du sillon de Rolando.

La figure 3 la montre avec son mode de construction qui revient à
choisir un point R à une distance déterminée du bregma £, dnquante
cinq millimètres, et un point antérieur fixe jR^ que l'on détermine par
une construction ayant l'apophyse orbitaire externe AOE pour point
de départ.

AOE

Fig. 3. Tracé de la ligne rolandique BU'. B bregma. A point de repère à
7 centimètres en arrière de AOE^ apophyse orbitaire externe.

Toute couronne de trépan placée à cheval sur cette ligne sera à
cheval sur le sillon de Rolando et il sera facile de choisir les points en
haut en avant, en arrière, en bas en avant, selon que les centres des
membres inférieurs, supérieurs, de la face, du langage auront été atteints.

La construction se résume en ceci: chercher d'abord le bregma. La
figure 4 montre un des procédés de détermination du plan bi-auriculaire
perpendiculaire au regard horizontal qui passe par le bregma.

La figure 5 montre un procédé plus scientifique, détermination du
bregma par le compas flexible du Broca, manœuvre très simple. Derrière le
bregma, on compte cinquante cinq millimètres, ligne BR^ figure 3, qui
donne le sommet de la ligne Rolandique. En suite, pour le point infé-
rieure R\ de l'apophyse orbitaire externe on compte sur une ligne

SECTION DE CHIRURGIE.

215

Fig. 4. Tête rasée; le
regard est horizontal ; un
carton échancré est à
cheval et sur le plan
bi-auriculaire.

horizontale AOE — A sept centimètres sur laquelle on élève une perpen-
diculaire de trois centimètres, et en i?' on a Textrémité inférieure de la
Ugne Rolandique.

Ces procédés ont été généralement adoptés. Ils sont faciles et leur
exactitude est suffisante. Si on refléchit qu'une couronne de trépan a de
18 à 22 millimètres, que l'application de couronnes
multiples est sans gravité par elle-même, on conçoit
que la recherche se fasse aisément.

A ia rigueur on pourrait couvrir de couronnes
de trépan la surface des centres. Cette application
est donc facile et bien chirurgicale. Quant à la
pratique de cette recherche, nous devons dire,
qu'elle n'a pas encore donné de résultats bien im-
portants par cette raison que les cas types d'une
paralysie immédiate sans lésion extérieure apparente
sont rares. Je n'en ai pas rencontré et je n'ai
pas vu d'auteur en ayant dté depuis peu d'années.

Au contraire on a cité quelques cas d'acci-
dents secondaires. Mais dans ces cas en général
la surface atteinte est beaucoup trop large et la
notion des localisations paralytiques n'a plus qu'une
importance relative, l'outefois on a pu l'utiliser.
J'ai moi-même, il y a trois ans, trépané un homme

«itteint de meningo-encéphalite suppurée à quelque distance d'une fracture
située hors de la région des centres, alors qu'il présentait une hémiplégie
droite. J*ai trouvé du pus au centre de la région motrice oili j'ai trépané;
znais les lésions étaient trop étendues et en dépit de cette intervention
'tardive le malade succomba rapidement; j'étais bien arrivé dans la région
<lu pus.

Les localisations des troubles
sensoriels m'ont paru beaucoup
trop incertaines encore pour qu'on
put fonder quelque chose sur leur
c:on naissance. Il serait très facile
de déterminer les rapports des
circonvolutions qu'on leur attribue
puisque elles sont en bas et en
arrière de l'extrémité inférieure de
la ligne Rolandique fig. 6.

Les accidents convulsifs lo-
calisés indiqueraient la trépanation
dans le même sens que les troubles
paralytiques. Toutefois ils ne don-
nent pas la même certitude de
direction que les troubles para-
lytiques.

Il e^t un cas dans lequel je
serais disposé à trépaner: celui d'épilepsie avec aura bien localisée à un
membre ou à la face. La trépanation ayant donné quelques résultats dans
répilepsie mérite d'être prise en considération. Enfin dans les cas patho-
logiques de tumeurs intracraniennes on pourrait arriver à un résultat. Dans
une très belle observation de Macewen (Glasgow, janvier 1884) une

Fig. 5. I.'équerre est en place.

2l6

SECTION DE CHIRURGIE,

hémiplégie a disparu sous l'influence de la trépanation qui a permis
d'ouvrir une sorte de foyer kystique.

En définitive, en ne demandant à ces procédés que ce qu'ils^ peuvent
donner, c'est-à-dire ïa certitude dans la direction d'une opération indiquée
d'ailleurs par d^autres signes, et dans certains cas très nets une indication
opératoire poissante on en peut à Foccasion tirer des avantages sérieu

J*ajooterais que la notion de paralysie après traumatisme crânien
quelque chose de plus: j'ai déjà attiré l'attention sur ce fait et meê lec-
tures m*oiU confirmé dans cette vue à savoir que, même lorsque les troubl
paralytiques disparaissent momentanément sans intervention chirurgical
ils sont très susceptibles, la cause d^irritation persistant, de revenir pi
tard avec les dégénerations secondaires. Cela engagerait donc en ci
de paralysie par traumatisme crânien à trépaner sauf dans les cas tn
rares de paralysies tout à fait fugaces.

:on I

Fig. 6.

Voici pour la technique de ropération les indications à suivre po^
les monoplegies; pour les paralysies groupées on les combine 'méthocf'
quement.

Membre inférieur, sommet de la ligne Rolandique, sommet de ta
pariétale ascenrlante en arrière.

Membres supérieurs et inférieurs, sommet de la pariétale ascendant!
et de la frontale, à cheval sur la ligne Rolandique.

Membre supérieur seul. Tiers moyen de la ligne Rolandique (partie
moyenne de la frontale ascendante).

Membre supérieur et aphasie. Tiers inférieur en avant de la lig ^
Rolandique et un peu au dessous (Tiers inférieur frontale ascendante et
pied de la troisième circouvolution.)

Paralysie faciale. En bas et en avant de la ligne Rolandique jusqu'à
tiers moyen (frontale ascendante et piod de la deuxième circonvn]tnî«-«
frontale.)

'tle

SBCnON DE CHIRURGIE. llf

Aphasie. Point le plus inférieur et antérieur de la région au-devant
et au-dessous de la ligne Rolandique (pied de la troisième frontale).

Chez la femme la ligne du bregma au point R sera de cinquante milli-
mètres seulement et celle de Tapophyse orbitaire externe au point A de
soixante cinq millimètres seulement.

Traitement opératoire de la luxation congénitale de la hanche.
Opération for congénital disiocation of tlie liip-Joint.

I Opération bei angeborner Hilftgelenice-Luxation.

Dr. J. Margary, de Turin.

Après quelques semaines d'extension préalable avec les poids, Margary

opéra dans son service de l'hôpital de St. Jean à Turin la décapitation

^Q fémur sur deux in'lividus, ayant une luxation congénitale de la hanche

^uche. Il ouvrit l'articulation moyennant une incision de 9 centim. dont

'^ direction était celle de l'incision de la méthode de Langenbeck pour

'^ résection de la hanche. L'incision interesse d'un trait toute l'épaisseur

^^s parties molles, directement sur la tr^te du fémur qu'un assistant faisait

^illir fortement. Après cela: incision du ligament rond; décapitation du

'^Hiur avec la scie de A dams; pas d'explorations dans la cavité, hémo-

^^sie; drainage; suture superficielle et profonde; lavage rapide de la

^^vité articulaire avec une solution faible d'acide phénique; pansement de

^îster; extension avec trois kilo. L'opération a été fait en moins de

' S minutes. Pas de fièvre ; réunion de la plaie par première intention.

Les opérés ont été soumis à l'extension permanente avec les pois
^^ 3 à 6 Kilo pendant les trois premiers mois, sur un lit à plan resi-
**^nt. Ensuite on commença à les faire marcher avec des béquilles, et
'^^vinis de tuteur d'après le modèle de celui de Saint Germain. Ayant
^^^Ustaté que l'extension avait déterminé une certaine mobilité latérale du
8»^iiou on quitta définitivement, vers le cinquième mois, l'extension et l'on s'en
^ïxt jour et nuit au tuteur de Saint Germain. L'auteur essaya comme
^teur pour la nuit une espèce de ceinture métallique que le Dr. Pravaz
^^ Lyon avait eu l'extrême obligeance de mettre à sa disposition, mais il
^Ut se convaincre que cet appareil, du reste très bien conçu, se déplaçait
^op facilement.

Au moment ou l'auteur écrit ces lignes (27 juillet), les deux opérés mar-
chent depuis plusieurs mois avec deux petits bâtons, auxquels il les à
, obligés pour leur donner une certaine contrainte et assurer une certaine
régularité dans l'exercise des membres.

Suivent les deux observations illustrées par des photographies dans
lesquelles sont représentées trois poses avant et après l'opération.

Premùre observahofj. Luxation congénitale du fémur gauche. —
i ^décapitation du fémur opérée le 24 février 1883.

I Serra, Jaques, garçon bien développé, âgé de 11 ans, fut présenté à

I l'auteur par son père. Celui-ci était tellement dégoûté de l'énorme claudica-

2id

SECTION DE CHIRURGIE.

tion de son fiîs, qu'il déclara son intention de [e soumettre à h
ration qui pourrait en améliorer l'état. Le garçon marchait avec uikc
claudication tout à fait caractéristique de la luxation congénitale du femtii^
gauche, le degré eo était vraiment extraordinaire,

A Teîcamen debout et de front on remarquait à l'aine la dépressioxi
propre de Tabscence de la tête du fémur» le bassin incliné en avant av ec 1^
moitié gauche abaissée et en rotation antérieure, une sorte de saillie du graïKfi
trochanter. A l'examen debout et par derrière: une lordose ou enselluc^^
lombaire assez forte et une scoliose à convexité gauche, une saillie cocm—
BÎdérabie du grand tro chanter, et le pli de la fesse plus marqué et pltmjs
élevé à ganche. A Texamen debout et du cÔté gauche étaient égalemes^t
évidentes la lordose et la saillie du grand trochanter. Dans le but ci.«
préciser autant que possible la position de Vextremité supérieure du fémtsjr
par rapport au bassin Fauteur imagina le moyen suivant. Après avoir corm^
seillé au garçon la position debout La plus naturelle et commode tout em
s*appuyant sur les deux membres, on souleva passivement le membre
supérieur gauche jusqu'à îa direction horizontale; alors on fit tomber cexi
fil à plomb du sommet de Faiselle. Le fil à plomb passa à j travers cM.^
doigt au devant du bord antérieur du grand trochanter, tandis que dL^
côté droit il passa sur le bord antérieur. A l'examen en décubitmas
dorsal avec les membres parallèles le membre inférieur gauche préseotaJt
un racourcisseraent de 4 centimètres mesuré aux talons. La traction smxr
le membre gauche faisait disparaître presque complètement cette differeti<3«
de longueur. La tête du fémur était très mobile sur le bassin dans 1«
sens longitudinal* Tous les mouvements actifs et passifs du fémur ia&T
le bassin étaient très étendus même exagérés pour la rotation interne^ olTè
peu réduits fïour T abduction et la rotation externe»

A la palpation on constatait l'absence de la tête fémorale dans «»
position normale et on crut pouvoir préciser la position de la tête e^ï
haut et en dehors du cotyle. Tête et col fémoral assez bien déve-
loppés. Le sommet du grand trochanter se trouvait à 8 centim. au d«tfiii
de la ligne Roser-Nélaton.

Tout le membre présentait un certain degré d'atrophie.

L'était général très sadsfaisant.

Résultat 18 mois après l'opération. — Détails recueillis le 17 jnfllet
1884.

L'enfant est moins bien nourri qu'avant l'opération à cause d'ooâ*
nisme. Depuis plusieurs mois il est rentré dans sa famille. Jusqu'à présent
Tauteur a imposé au garçon de marcher toujours avec deux bâtons et de
porter le tuteur pendant le jour; mais il paraît que ces ordres n'ont p*^
été suivis.

L'opéré marche très bien avec un seul bâton; sans bâton il ^^^^
encore. Cette claudication légère a perdu le caractère spécial de la lua-
tion congénitale, elle présente quelque analogie avec celle des individu*
qui ont été frapf»és de paralysie infantile légère*

L'enfant debout et de front se présente habituellement avec le meiubft
inférieur gauche en rotation externe plus forte qu'à droite: le bassin nV4
l^his en flexion antérieure comme auparavant, sa moitié gau :lje est loujouf*
abnisséc et rotéc en avant; la dépression à l'aine a tlisparu ainsi q*
la saillie du grand trochanter.

A l'examen debout et par derrière: correction complète de la lordose
ou enscUure lombaire, la scoliose lomlaire pendste avec convexilé i

SECTION DE CHIRURGIE.

219

^uche; la saillie considérable du grand trochanter sur la fesse n*existe
plus, le pli de la fesse gauche est moins élevé que celui de ta droite;
on remarque la cicatrice linéaire oblique légèrement hypertrophique.

A l'examen du côté gauche Tabscence de toute lordose est plus
frappante encore* Le liï à plomb appliqué à la fayon décrite (qui avant
i*opéraiion passait à gauche à trois travers de doigt en avant du bord
antérieur du trochanter) passe à présent sur le bord postérieure; à droite
il tombe comme avant l'opération sur le bord antérieure du grand tro-
cba.nter.

En décubitus dorsal avec les roembres inférieures parallèles sans
qu'on touche au membres, on ne remarque pas de différence de longueur
entre ceux-ci. L'épine iliaque ant* sup* gauche est abaissée de 5 centîm»
A la palpation de l'ame on trouve, presque immédiatement en dehors
d^ la pulsation de Tartere fémorale^ le col du fémur que Ton rend plus
évidente par des mouvements passifs de rotation externe combinés avec
l'extension.

Le sommet du grand trochanter se trouve à 3 ceotim. au dessus de
^^ ligne Roser-Nélaton (la cuisse étant fléchie à 45 % Il était à 8 centîra.
ava.nt l'opération.

En faisant fixer le bassin par un aide on ne constate pas de
«Mouvements de glissement de rextremité supérieure du féraur.

Mouvements actifs et passifs d'étendue normale, sauf l'abduction qui
®^t: légèrement réduite» Pendant ces mouvements on perçoit des bruits
^^ frottement rude entre le fémur et l'os iliaque. En observant de près
' ^«nfant pendant la marche on remarque évidemment qu'il n'y a pas de
fe'^îsseraent du fémur sur le bassin.

Deuxième oèscrvahon, — Luxation congénitale du fémur gauche» —
^^capilation opérée le 26 octobre 1883.

Rossetti, Louise, âgée de 13 ans, se présenta à Thôpital pour être
S"^^^ri d'une claudication congénitale. A l'examen Margary reconnut une
^^3cation congénitale du féraur gauclie. La claudication caractéristique
^^^t très disgracieuse.

Les symptômes étaient essentiellement les mêmes que ceux de Tob-
s^rvation précédente: Lordose et scoliose; inclinaison en avant du
bassin, abaissement et rotation antérieure de la moitié gauche; dépression
très marquée à l'aine; saillie considérable du grand trochanter du
^ême côté.

Le fil à plomb abaissé du sommet de Taiselle» l'enfant étant debout,
passait au milieu de la face externe du trochanter gauche» et sur le bord
postérieur do trochanter droit.

Dans le décubitus dorsal avec membres parallèles on remarquait un
racourcissement de 3 centim. */^ mesuré aux talons; cette différence» de
longueur disparaissait presque complètement par la traction sur le membre
raccourci, Mouvements actifs et passifs très étendus; glissements très
marqués de la trte du fémur sur Tos iliaqne. Absence de la tête fémorale
â l'aine. Le sommet du grand trochanter était à 6 centim. au dessus de
la ligne Roser-Nélaton. Extrémité supérieure du fémur assez bien déve-
loppée. On croit aussi de pouvoir toucher la portion de la tôte en haut
et en dehors du cotyle.

Résultat 10 mois après l'opération. Détails recueillis le 29 juillet
1884.

L^enfeijt est très bien nourrie^ elle a même pris de l'embonpoint» ce

Z20

SECTION DE CHmUKGlE.

qui rend les lignes et les cx>ntoures moins nets; elle est toujours rc
à l'hôpital; elle marche avec deux bâtons et avec un tuteur de Saint
Germain, qu'elle garde aussi la ouït,

L* opérée marche très bien avec un seul bâton; sans ce soutien elle
présente encore une claudication assez marquée mais celle-ci n'a plui te
caractère spécial de la luxation congénitale. Dans la station verticale on
remarque les mêmes modifications de forme constatées dans TobservaÉI
pré c«^ dente. La proéminence du ventre, la lordose, la dépression de Tj
la saillie du grand trochantt^r ont disparu.

Le fil à plomb du sommet de Taiselle passe sur le bord posiéri
du trochantcr gauche et sur le milieu de la surface externe du trocha
droit. — Dans le décubitus dorsal les membres parallèles ne présenU
pas de différence de longueur. L'épine iliaque ant. sup. gauche
abaissée de 5 centimét, — A la palpatîon on constate à l'aine à un travd
de doigt en dehors de Tartère fémorale la présence du col du fémlÉ
Les mouvements passifs jouissent d'une étendue normale sauf PabductiCl
qui est un peu réduite. Les mouvements acdfs n'atteignent pas emû
le degré observé chez le premier opéré. L'extrémité supérieure du fè
présente encore des mouvements sensibles de glissement sur l'os iliaqo
Dans tous ces mouvements passifs on pen/oit des bruits de frottement rud

Le sommet du trochanter se trouve à 6 centim. au dessus de la 11^
Roser-Nélaton.

Constdérati&fts. Margary pense que les résultats obtenus chez
deux opérés à 10 et 18 mois après Topération, quoique loins d'être définid
sont déjà encourageants. S'il ne se trompe pas, ces résultats confirma
de point en point les raisons sur lesquelles il a appuyé son opération*

En effet, la lordose a été corrigée et cette correction est due â ce
que Textremité supérieure du fémur a été replacée en avant et rapprocbA
de sa position normale. Ce déplacement en avant est prouvé par Te
pérîmentation du fil à plomb; il peut être constaté par la présence
col en dehors de la pulsadon de l'artère fémorale. Le mécanisme de
déplacement est assez simple: la décapitation de la tête du fémur (qffl
avait chez les deux opérés 3 centim. de hauteur) a laissé devant
col un espace, que celui ci n^a pas tardé à envahir sous l'influence
l'extension permanente. Mais il y a de plus: ce dé|ilacement en avaflf
a été poussé plus loin moyennant l'extension du membre combinée avfi:
un soulèvement du bassin sur le plan du lit, obtenu avec un coussin-
c'est-à-dire que l'extension se pratiquait sur le membre en position de
rh}^erextension sur le bassin.

La saillie du grar^d trochantcr a été corrigée. Cette corre
tion est due au racourcissement de 3 centim. de rextréœitê supérieure
à son déplacement en avant.

La néarthrose est en voie avancée de formation chex Ttud
opéré depuis 18 mois. L'absence de tout mouvement de glissement
l'extrémité supérieure du fémur sur le bassin le prouve; les bniits
frottement rude* qui- Ton pert.oit pendant les mouvements» le confinncnl

Les mouvements de glissement déjà notablement réduits et les liruii»
de frottement rude que Ton constate sur l'opérée dr 10 mois prouvent qw*
che^ celle-ci la néarthrose est en voie de formation moins avancée à
CAUse dr la date moins éloignée de l'opération.

En se rappelant le degré très fort fie la claudication de crj de
enfants, Margary croit avoir raison d'être satisfait du résultat obt<

SECTION DE CHIRURGIE. 221

mais il est convaincu que ce résultat sera bien plus complet dans quelques
mois. Il désire encore appeller l'attention sur l'importance que le
traitement orthopédique complémentaire acquiert au point de vue de la
perfection et de la moindre durée du traitement. L'extension permanente
avec des poids est d'une action toujours efBcace et facile a régler. Ce qui a
fait perdre à l'auteur beaucoup de temps c'est le choix des appareils tuteurs;
il a fini par adopter l'appareil de Saint Germain. Ce tuteur, pourvu qu'il
soit soigneusement moulé sur le bassin, est très utile, et peut servir aussi
très bien comme tuteur pour la nuit dès qu'on abandonne l'extension
permanente.

La décapitation du fémur telle qu'elle est proposée par l'auteur est une
opération simple, dont les suites immédiates sont très bénignes.

Margary par prudence a voulu faire ses premières opérations sur
des individus ayant la luxation d'un seul côté. Dans ces cas, même après
les meilleurs résultats esthétiques et fonctionnels, resteront toujours les
changements asymétriques de la forme du bassin. Au contraire on a toute
raison de croire que les résultats seraient plus complets et plus précieux
après la décapitation en cas de luxation des deux côtés, parce que dans
ces cas les modifications de la forme du bassin sont symétriques.

On the application of the Plaster Jacket & Jury Mast for Spon-

dylitis and also the application of the „Plaster of Paris Corset''

for Latéral Curvature.

ter l'application des bandages de plâtre oliez les malades avec différentes
maladies de la colonne vertébrale.

INe Anwendnng von Gibebandagen „Jaci(et und Corset^ bel Kranicen mit ver-
echiedenen Kranicheiten der Wirbelsaule.

Démonstration le 12 août.
Prol. Sayre, de New York.

Gentlemen I

The plan of treatment for Spondylitis or caries of the spine, ordinarily
^alled antero-posterior curvature of the spine or Pott's Disease — first
•^Jggested by me in 1877 — by partial suspension to relieve the diseased
fUrfaces from pressure and permanent rétention of the body in this
^proved position by the application of the plaster of Paris bandage and
J^ Mast — has been so almost uni versai ly adopted as to require no
^Wther argument to prove its value. I wish therefore simply to make
^ome practical démonstrations before you of the improvements and modi-
fications in its application, which a more extensive expérience in its use
has suggested to me and also to point out some errors into which some
of its strongest advocates hâve fallen, and which unless corrected,
^, I fear, soon bring it into disrepute.

222

SECTION DE CHIRURGIE.

In the fîrst place, 1 hâve for some years past abandoned the use
the strips of tm which I first employed* They very materially preven
the accurate application of ttie bandages to the différent inequalitlea o
the body and are therefore decMedly iojorious, and if the plaster is gooc^

— and each successive îayer of the roller is properly nabb^i^J
together — it will be sufficiently strong and firm without the addition *>
any m étal lie strips and at the same time » the Jacket can be made vei
mtich lighter than was first employed.

At first I onîy applied the Jury Mast when the disease was in th'
cervical vertebrae — or very high up in the dorsal, btit my friend ProE^
S. W. Gross of Philadelphia suggested its use when the disease was lowe
down in the dorsal — or even m the îumbar vertebrae» as it reniow
the weight of the head from the inflamed parts, and I hâve fountl byl
practical expérience that his suggestion was correct, and hâve for sume
years past applied the Jury Mast in ail cases when the disease is dhove
the Inmbar vertebrae. Some surgeons of greal distinction hâve advised
the use of Anesthetics during the suspension and application of the bait*
dage. This suggestion cannot be too strongly condemned — An«»*
thetics shonld never be used during snspension undcr aiij
circumstances. You oeed the constant intelligence of the patient lo
infoma you how much extension is requisite to make hîm feel perfectlj*
comfor table, When you hâve reached that point, stop, as any exten*
sion beyond that point is injurions.

The Jacket in cases of Spondylitis is to be worn constantly day wkI
night untîl consolidation bas taken place, after which it can be eut dowB
in front, hâve laces attached and worn as a cornet for a few months to
guard against any relapse.

In small children, a new Jacket must be applied every four rooiitiw
according to the increased growth of the child. In adults, who are
matured in growth» a single Jacket can be worn from one to two yen*

— and one or two Jackets are a!l that will be required to effcrt »
permanent cure ^ as seen in the spécimen I hâve shown you — c»î*
D. D,, aged 42, native of Cork Island was injured in 1873; spondjliti»
soon developed and he was in the South Cork înfiraaary 18 nioîiibs-
Paralysis of the lower extremities supervened and he was removcd lo ïhe
St, Patrick*» Home for Incurables in Cork, where he reraained ÙiTct
yearSi unable to move his feet in the least — his lower extremities Iwiog
completely paralysed both in motion and sensation* I applied a plast«
Jacket to him at the Home of Incurables in Cork, in September 1877

— assisted by ray son and Dr. O'SnlHvan of Cork. The following da)'
he could move his feet — in three weeks couîd walk wîth crutches, and
m two months walked ont without any aid. From this lime hc wms aWf
to do duty as nurse in the Hospital, thns carning his living — in plâce of
livtng a pauper dépendent upon charîty, He wore this same Jacket 1*0
years — when Dr.s O'Siilïivan and Hobart applied another, which
wore eleven months — when he was entirely Consolidated. No ab]
of his skin having taken place during the trealment,

He came to New York in June 1883, and obtained a position 3i
nurse in the Lunatic Asylum on Blacknall^s Island — where hc did duty
until Jan, 1884 when the building was bumed during the night whicH
was intensely cold, Tlie severe labor and exposure in getting the Lunatic
patients from the burning building was followed by acute pneumonia and

ichj^

SECTION DE CHIRURGIE.

22$

he died very suddeniy from some heart complication* I obtained the
portion of his spine which you hère see. You observe ihe entire absence
of the inte vertébral cartilage between the ist and 2nd, and belween the
4th, 5th, 6th and 7tb dorsal vertebrae — and the complète fusion or
consolidation of thèse bones — and the defonnity is not very raarked.
In fact, Dr. Mac Donald, the superintendant of the Asyîum who saw hîm
every day, was not aware that he had ever had Pott's disease nntil I
infoTined him of the fact.

The interestîng points about this case are the rapid retum of motion
and sensation — after so many years of complète paralysis — so soon
as the pressure was rcmoved from the inflamed parts — and the ability
of the raan to work and thus earn hîs livïng while the ciire by this means
of tjeatment was being effected. I know of no olher plan of treatment
for this terrible disease which yields siiailar restilts.

I bave had many cases very similar to this with equally good resuit»,
showing that it is not an unusual circucn&tance. The treatment is attended
^th no pain whatever, and if the Jacket is proberly applied» there is
never aoy abrasion or excoration of the skin.

Prof. Sayre then appited the Plastcr Jacket and Jury Mast lo a boy
from the children's Hospital, aged 4 years, He had Spondyîitis of the
4th, 5th and ôth dorsal vertebrae, with very marked deformity, and was
iinable to stand without assistance. He remarked that for chjldren under
this âge when the peîvis was undeveloped nothing could be done
but to compel tbem to assume the horizontal position and for this pur*
pose he put thera în the »Wire Cuirass^ with an elastic head extension
applied. In this they could be amused in the open air, be stood up
against a wall or travel in a carriage without any inconvenience» this
invîgorating the gênerai System much better than can be done by con-
finement in the bed as was formerly done.

But in ali cases where the pelvis is suffîciently large to sustain a
Jacket and Jury Mast, it is much the better treatment, as it allows the
child free motion and he can enjoy his out door sports and exercises —
thus improving his nutrition which is so essential to recovery — much
better than can be done by confinement in the bed, or even to be
cairied out of doors confined in the »Cu!rass«.

It is thought by some that the Jacket and Jury Mast cannot be
successfully applied to children under nine years of âge; but the number
of photograpîis I hère présent to you, proves conclusively that this is
certainly an erior.

You will observe that 1 carefuUy press it in on the sides, above the
îleum between the iliac crests and the ribs — and press it antero-
posteriorily over the pelvis; thus narrowing the Jacket at its middle
portion and widening it at its base e nabi es it to sustain the Jacket and
Jury Mast in a fixed position without danger of excoriating the skin.

When the Jacket had -set^ and the chin and occipital straps ad-
justed, the little patient walked erect without any support and free froia

I pam.

224 SECTION DE CHIRURGIE*.

Rotary Latéral Curvature,

In Latéral Curvature, the Jacket is applied while the patient is self-
suspended and is to be divided in front including the shirt and is
immediately removed while the patient is still self-suspended. A line or
two is then removed from the central part of each side of the Jacket,
equal in thickness to the leather which is to be pasted over the edges,
before the lacers are sewed on.

The proper treatment for Latéral Curvature, is well-regulated gym-
nastic exercices, toning up the gênerai health etc. etc. — and mechanical
support is only required in those cases that hâve been allowed to pro-
gress until change of form has occurred in the bony structures. In thèse
cases there is no treatment that will so nearly restore the form to its
natural position as self-suspension as y ou will see in the case before
you. This girl aged 14 has very marked rotary latéral curvature, which
has increased within the past fîve months as I am informed by Dr. Levy,
notwithstanding she has worn the usual steel spinal support.

In se If- suspension for latéral curvature the patient should keep
the arms extended to their full length, and slowly climb hand over hand
until the hoels begin to elevate from the iloor, always having the hand
highest at the close of the suspension, that corresponds to the concavity
of the curve. The skin fitting shirt which has already been padded over
the mammae is now pulled down firmly to make it fit smoothly and the
plaster of Paris bandages are roUed smoothly around the patient commen-
cing at the waist and going down over the bips to near tlio trochanter
and then reversing and going up to the top of the shoulders — being
careful to press it in slightly between the mammae to give form to
the bust.

The Jacket is now eut from the sternum to the pubis and the shirt
also divided its en tire length, and the divided casing removed from the
patient while she is still suspended. You will observe the shirt is twice
the length required for the Jacket when it is to be completed as a Corset.
The Corset is then to be dried by the fire for 24 hours, and then re-
applied to the patient over another and lighter skin fitting shirt, and
secured by roller bandages. It is then eut out under the arms, and in
the flexure of the thighs — after which the shirt is reversed over the
outside and sewed neatly at the top, and the leather with lacing hooks
sewed by the saddler firmly down the front on each side. As my time
has elapsed, I can only refer you to the second édition of my orthopédie
surgery, Churchill & Co., London, for more complète and full information.

Le 16^®°^® août:

Prof. Sayre exhibited the boy with spondylitis on whom he applied
Jacket and Jury Mast on tues day last. The boy walked well, was free
from pain and had been perfeetly comfortable since the application.

He also applied the finished corset for the girl with Latéral curva-
ture, while she was self-suspended, and she was then more than
three inches higher than she was before, and said she could breathe much
more freely, and had no inconvenience from the Jacket.

The Dr. then showed the following photographs exhibiting the effects
of self-suspension and the plaster of Paris Corset (v. Fig. I — VII).

SECTION tiK CHIRURGIE,

IlLàtcral cil r valu re H. liJiprovtMiicnt in curva- IIL Sclf-suspcnsian briiigs IV. (!orsci apj)licrl;

trotn unequftl tiire hy puuiir^ Ijouk unclcr patient nearly i>lrîiighL (nmt vicw,

\tngth of legs» ihe âborlcncd leg.

i^m

V, Corset applied;
back view.

Chimrfcto.

VI. Kesuk of ten weeks
treatmenL

VU. Corset,

226 SECTION DE CHIRURGIE. ,

DISCUSSION.

Prof. Wm. Adams, de Londres, observed that the modifications
in the plaster of Paris jacket which Professer Sayre has recently introducec
and exhibited to the meeting, seem to hâve perfected the jacket as a
mechanical support. It is not only very much lighter but being open ir
front, with lacing, it can be removecl at pleasure for gymnastic exercises
etc. — and the patient is never to wear it at night, in cases of Latera
curvature, so that it can well be applied in this class of cases, to which
I considered it was not previously applicable.

VI. Section d'Obstétrique et de Gynécologie.

Présidents:

Prof. F. HowiTZ Prof. A. Stadfeldt

(sub-section de Gynécologie). (sub-section d'Obstétrique).

Présidents d'honnenr:

Af. le Prof. A. Breisky, de Prague. M. le Prof. P. Mûller, de Bem.

» Prof. Etlinger, de St. Peters- » Prof. Rohert Olshausen, de

bourg. Halle.

» Prof. Geo. j. Engelmann, de ^ Prof. J. Pippingsk6ld, de Hel-

St. Louis (U. S. A.). singfors.

» Prof. A. GussEROw, de Berlin. >' Prof. Wm. O. Priestley, de

* Prof. T. Halbbrtsma, de Londres.

Utrecht. - Prof. Alex. Russell Simpson,

^ Prof. Alfred Hegar, de de Edinburgh.

Freiburg i B. » Prof. Miltia des Venisélo, de

^ Dr. E. Kceberlé, de Strasbourg. Athènes.

> Prof. J. LAZAREwrrcH, de > Prof. Vincent, de Lyon.

Kharkoff.

Secrétaires:

Ai. le Dr. Paul Bar, de Paris. M. le Dr. Leopold Meyer, de Copen-

» Dr. Nelson, de Boston. bague.

'- Dr. WiEDOW, de Freiburg i B. » Dr. Albert Sommerfeldt, de

Copenhague.

Constitution de la section lundi le ii août à lO h. ^2.
Le prof. Stadfeldt, Tun des présidents du comité d'organisation, prend
la parole:

Messieurs,

Au nom du comité d'organisation de la section d'obstétrique et de
gynécologie j'ai l'honneur de vous souhaiter la bienvenue: Que nos
travaux communs contribuent au progrès de la science, et que les liens
qui nous unissent au nom de l'humanité, se resserrent encore davantage!

Nous savons bien que, dans le monde scientifique, nous autres Danois
ne comptons guère, et bien que nous travaillions et fassions de notre

Obirtétr. et GynéooL

d'obstétrique et de GYNÉCOLOGC

mieux pour nous rendre dignes dY^tre les successeurs de Christian Bcrgc|
et de M a t h i a s S a x t o r p h ^ les résultats de nos travaux ne réussissent que^"
rarement à se faire remarquer en déïiors d'un cercle étroit» parce que
nous sommes si peu nombreux et que notre langue est si peu connue;
de plus, nos ressources sont restreintes et défectueuses, ce que votrfe
séjour ici vous fera bientôt découvrir; ainsi, jusqu'ici nous n'avons aucun
service officiel de gynécologie.

Pourtant, c'est avec beaucoup de plaisir que nous avons appris qu'orx
a choisi Copenhague pour le siège du congrès, qu*on nous a désignai à.
vous fournir l'arène pour la discussion des questions importantes qai
agitent pour le moment notre scie ace. Espérons que le combat amical
qu'on va y commencer sera fructueux pour la science et pour rhumanité^.

Le comité provisoire du congrcNs a considéré comme étant le plus pra —
tique que les présidents des comités d'organisation des sections pré^deck^
aux comités définitifs, a cause de leurs connaissances locales; c'est pour^
quoi j*ose vous proposer que M. le prof. Howitz et moi soyons admûs
dans le comité de notre section: or, il va de soi quVn faisant cette prc*—
position, nous espérons que MM. les présidents d'honneur voudront bien
charger de diriger nos séances.

Der Kâiaerschnltt und seine Modification en.

L'opération cétarlenne et ses modifiefttlons.

Caesarean Section and ita modifioattoiia.

Frot; Dr. P. MÛller, fie Berne.

Die Prognose des Kaiserschnittes war bisher eine âusserst ungiinstig^*
die Mortalitàtsziffer betrug nicht 40 — 60 sondem uber 80 7«*

Die Fortschritte, we!che die Chirurgie in der neuesten Zeit macbt^f
besonders die Ausbildung der Laparotomie, konnten den Kaiserachnitt
nicht unherûhrt lassen; es zeigt sich das Bestreben, durch Modificationeû
des letzteren den Gefahren der Bhitung und der Sepab mit Erfolg ^
begegnen.

Dièses Ziel sucht man auf zwei wesentlîch verschiedenc Wegc w
erreichen* Der Charakter der Modiftcationen isl entweder ein radicale
oder ein conservât! ver.

Das erstere Verfahren, das radicale, besteht dariri, dass man durrf»
Abtragung des Utérus die Quelle der Blutung und der seplischen Infcctioû
ausschaltet, wâhrend das zweite, das canservative, bei Erhaltung des* Utcm*
durch sorgfôltige Behandhmg der Gebàrmuttenvunde die gleichen Gcfahrtn
fem zu halten sucht*

Beide Verfahren haben unlaughar gewiase Vorzùge; die theoretisdi«a
Frwàgtmgen diîrften jedoch nicht fiir die radicale Modification sprechen.
Doch ist in dieser Frage ausschlaggebend der Erfolg: die Operationi
welche die niedrigste Mortalitàfszilfer aufweistf wird als die beste w
ace ep der en sein.

Hier kennen wjr aber nur von der radicalcn Modification das Stefb-

SBcnoN d'obstétrique et de gynécologie. 3

lichkehsprocent : es betrâgt et^as ûber 50 ^o» dagegen fehien verwerthbare

statistische Zahlen ûber die conservative Méthode ; die letztere ist bis jetzt

gegenûber der ersteren viel zu wenig erprobt worden. Es lâsst sich des-

halb aach jetzt noch nicht ûberseben, welchem Verfahren der Preis

schllesslich zuerkannt werden wird. Will die conservative Méthode sich

Anerkenniing verschaffen, so hat dieselbe ein weiteres Postulat zu erfôllen:

nâmlich der Trâgerinn des zurûckgelassenen Utérus Schutz zu bieten

gegen eîne Ruptur des letzteren Organs bei einer neuen Schwangerschaft,

and gegen die Gefahr eines neuen Kaiserschnittes, und zwar in viel

genûgendere und viel sîchere Weise als dies bei dem bisherigen Kaiser-

schnitt der Fall war.

Parallèle entre Topération de Porro et ropération césarienne.

A oanparison between the Opération of Porro and the Caesarean Seotion.

Porro's Opération und Kalsersohnitt.

Prof. Eustaohe, de Lille.

Au Congrès médical international de Londres (1881), j'avais essayé
d'établir une comparaison entre l'embryotomie et l'opération césarienne.
Pour justifier ma conclusion en faveur de l'opération césarienne que je
crois être la méthode de choix dans les rétrécissements du bassin au-
dessous de 7 centimètres, la femme étant à terme, je me basais sur
les succès obtenus à l'aide de l'opération de Porro. Aujourd'hui je veux
parler de la comparaison à établir entre cette opération et la vieille
opération césarienne et montrer de même que celle-ci (l'hystérotomie
césarienne) peut et doit être préférée à l'amputation de Porro.

Aucune considération en dehors des faits eux-mêmes ne doit inter-
venir dans l'étude de cette question.

M. le prof. Mû lier a annoncé une communication sur le même sujet;
mais d'après les publications antérieures et le discours du savant professeur
de Berne, notre conclusion sera diflférente.

a. En faisant le relevé des 140 premières opérations de Porro, on
trouve :

Femmes mortes .... 78
Femmes guéries .... 62

c. à d. une mortalité de 55,7 p. 100. Voilà pour les résultats immé-
diates.

Quels ont été les résultats éloignés pour les 62 femmes guéries?
Un de nos anciens élèves, M. le dr. Daucourt, a pu reconstituer l'hi-
stoire ultérieure de 30 d'entr'elles. Or, sur ces 30, 9 ont eu à la suite
de l'opération un état de santé franchement mauvais, c. à d. que les
bénéfices retirés de la guérison ont été très défectueux à peu prés dans
le tiers des cas.

b. Peut-on établir la même statistique pour l'opération césarienne?

SECTION D'OBSTÉTRIQtTE KT DE GYNÉCOLOGIE.

Je reconnais dès l'abord que la chose est bien difficile^ par la raison bien
simple que personne ne voudrait mettre en parallèle deux opérations^
quelles qu'elles soient, pratiquées dans des conditions absolument différentes*
Qu'on applique à ropération cersarienne les procédés perfectioimés d'hé-
mostase et d*antisepsie que fon a employés pour Topera tion de Porro e^
alors la comparaison pourrait «"^tre concluante. Remonter aux statistiques
antérieures à 1876 serait irrationnel.

Même dans cette limite de temps, on pourra toujours dire que les
statistiques seront incomplètes parce que les résultats heureux sont rendus
publics et les résultats malheureux sont laissés dans l'ombre. Quoiqu'il
en soit ropération césarienne simple a donné dans ces huit dernières
années des succès remarquables. Un de mes compatriotes, le docteur
Cïosraadeuc, de Vannes» a eu trois succès sur trois opérations, et, chos^
t igné à noter, ce chirurg^ien n'a eu recours à aucun des perfectionna—
ments de la chirurgie moderne. En ce qui me concerne j'ai assisté ^
trois opérations césariennes pratiquées dans le département du Nord e»m
1880 — 81, dont deux à Thôpital Ste. Eugénie de Lille; les deux pn&*
mières opérées guérirent» la troisième, à qui on avait fait les sutureiS
utérines succomba. J'ai pu relever dans divers journaux depuis iSjy
45 opérations césariennes suivies de 24 succès, soit une proportion (1«
mortalité de près de 50 "/t^ seulement.

En admettant même que cette proportion soit trop faflile et qu'elle
8*élève à 55 *•/« comme celle de Topération de Porro, cette égaUté d«
résultats doit faire pencher la balance en faveur de ^opération césariena^
dont le manuel opératoire est plus simple et qui ne mutile pas la femnt^
en la privant d'organes essentiel leraent importants* Ce qui la prouve c'est
que les femmes guéries ont eu un état de santé ultérieur plus satisfaisant
qu*à la suite de l'opération de Porro (2 sur 3 dans le premier cas»
I sur 3 dans le second, Daucourt).

M, le prof. Millier ne veut accepter la vieille opération césaricoD*
que si elle donne une sécurité absolue contre ta septicémie et contre
l'héraorrhagie. Avec les procédés modernes de suture, de pansemeots,
etc., on peut se mettre a l'abri de ces dangers d'une fa^on à peu prèi
certaine. Il est vrai qu'il n'y a rien d^absoïu, pas plus du reste qa'aveC
l'opération de Porro puisque parmi les causes d'insuccès de celle der*
nière, on note 22 morts de péritonite septique, 9 de septicémie et 4 M^
morrhagie*

En présence de ces considérations statistiques, et tout tu réservant
la question des chiffres qui peut changer suivant que les recherches auront
été plus ou moins complètes, je soumets à la section d'obstétrique du
Congrès les conclusions suivantes:

i**. Toutes les fois qu'il y a indication à extraire l'enfant par I»
voies artificiel les» on aura recours à ropération césarienne de préférence
Â ropération de Porro. Cette dernière ne sera mise en œuvre «jo*
secondairement et dans des cas exceptionnels.

2^, Les tendances de l'obstétrique moderne doivent viser au pc^
fectîonnement de l'opération césarienne pour en augmenter la aécttri*^*
Les pansements antiseptiques et les sutures utérines seront généralemesl
employés. La ligature préalable du col, appliquée pendant le temps d«
Section et de suture, pourra être recommandée.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

DISCUSSION.

Dr. SAnger, de Leipzig, erachtet neben strengster Antisepsis ein
den physiologischen und anatomischen Eigenthûmlichkeiten des Utérus
angepasstes Nahtverfahren fur die Uteruswunde als die wichtigste Ver-
bessenmg der conservativen Méthode des Kaiserschnittes. In den meisten
Fâllen bildet die Uteruswunde, nach dem vorderen mittleren Medianschnitt,
eine Rinne, ihre Rànder sind bogenformig, weil die Aussenschichten der
Muscularis mit der Serosa sich nach den Seiten zuruckziehen. Darin und
in den Volumenschwankungen des Utérus liegt die Schwierigkeit der Naht.
Wie andere Organe aus glatten Muskelfasern mit Bauchfellûberzug (Blase,
Darm) soll auch der Utérus nur symperitoneal genâht werden, ein Ge-
danke, welcher zuerst von Martins d'Avonzo (1862) ausgesprochen
wurde. Bei klaffender Beschaffenheit der Uteruswunde ist dies aber nicht
ohne Weiteres môglich, soll die Naht nicht wieder, gesprengt werden.
Wenn man aber durch subperitoneale Resection kleiner Streifen von
Muscularis die Wundrànder parallelisirt und die Rànder der Serosa leicht
vorstehen lâsst, dann kann durch Aniegen zahlreicher Suturen (bis 20 und
mehr) mit unresorbirbarem antiseptischem Material (Seide, Silber) eine fur
den Utérus geeignete Wundnaht erzielt werden. Dièse sei eine doppel-
reihige : tiefe und breite Nàhte (Silber) sollen die ganze Dicke der Uterus-
wand zusammenfassen mit Ausnahme der Decidua, damit die Stichkanàle
nicht in die Uterushôhle zu liegen kommen ; flache, aber breite oberflàch-
liche Suturen (Seide) soll^ als sero-serôse das Peritoneum einfalzen und
flâchenhaû vereinigen. Die Zahl der Suturen sei eine ebenso grosse als
fur eine gleich grosse Wunde eines anderen Organes erforderlich wàre,
dann wird der genàhte Utérus wie iinverletzt anzusehen sein. Die sero-
serôse Naht ist die Hauptsache: legen sich die Rànder der Uteruswunde
gut an einander, kann die subperitoneale Resection entbehrlich werden.
Nach Sânger's Méthode sind bis jetzt 4 Fâlle operirt worden, worunter
3 Heilimgen, sâmmtlich von Leopold, dessen erster Fall nach 18 Tagen
das Bett verliess. Der vierte Fall von B eu mer erlag einer alten Pye-
lonephrosis: die Uteruswunde zeigte sich bei der Autopsie vollstàndig ge-
schlossen.

Sànger glaubt, dass seine Méthode, deren Détails in verschiedenen
Schriften niedergelegt sind, Blutungen ausschliesst und, wofem sie anti-
septisch ausgefûhrt werden kann, eine Primàrheilung der Uteruswunde
sichert.

Bezûglich der statistischen Angaben von P. Mûller hàlt S. es doch
for angemessen und der conservativen Méthode fôrderlich, ebenso wie dies
Clément Godson fur die Porrooperation gethan, 4 Categorien von
Kaiserschnittfallen (seit 1876) aufzustellen : i) Fâlle von S. c. mit sub-
peritonealer Resection der Muscularis, musculo-musculàrer und sero-serôser
Naht, 4 mit 3 Heilungen. 2) Fâlle, z. Th. nicht antiseptische, welche sich
dem sub i) vertretenen Princip einer rationellen Uteruswundnaht an-
nâhem: 9 Fâlle, 6 Heilungen. i) und 2) zusammen -= 13 Fâlle, g Hei-
lungen =^ 69,2 *^/(i. 3) Antiseptische Kaiscrschnitte mit Behandlung der
Uteruswunde ohne besondores Princip. 4) Primitive Kaiserschnittopera-
tionen. 3) und 4) zusammen 11 Fâlle, i Heilung = 0,9 "u, Summa
24 Fâlle, 10 Heilungen ^= 41,7 ^/i. gi^g^n ca. 46% aller Porrooperationen.

Sànger verwirft durchaus nicht die Porrooperation vollstàndig, son-
dem hat fur dieselbe folgende 5 Indicationen aufgestellt: i) Stenosen und

SECTION D*OBSrÉTRIQUS ET DE GYNÉCOLOéiS,

Âtresieen des Collum und der Vagina. 2) Tumoren des Beckens, welche
deD Mutlermund verlegen. 3) Schwangerschaft im rudimentàren Neben-
hom eines Utérus bicomis (S, operirte seibst einen derartigen FalJ mit
Gluck). 4) Osteomalacie. 5) Oft wiederholte klassische Sectio caesarea.
A, Martin hat diesen noch eine 6, Indication beigefûgt: vom Puerperium
seitens des Utérus zu erwartende schwere Gefahren.

Immerhin wùrde die grôssere Anzahl von Kaîserachmttfallen der ?«•
besserlcn conservativeo Méthode zuzufallen baben und hofft S., dass die-
selbe iû Zokunlt wieder ganz rehabilitirt werde.

Prof. Leopold , de Dresde , berichtet , dass er nach dem VoiîchUg
Sângers drei Kaiserschnitte mit gutem Erfolg fur Mutter und Kind ans-
gefuhrt hat. Im ersten uùd dritten Falle stand die Frau aro 18., rcsp.
21. Tage auf nacb einem fast reactionsloseD Wochenbctt, Im 2. Falle
folgte vom a. — 8. Tage tiach der Entbindïing ein starker Bluterguss tmtef
das rechte Ligamentum latum» welcher sich allmâhlig resorbîrte* Aile drei
Frauen ond Kinder erfreuen sich jetzt der beslen Gesundheit.

Prof. L. unterminirte zuerst die Serosa von der Uteruswunde aili
und resecirte dann von jedei Seite der Wunde ein Stock Musculariô wie
eine feine Melonetischeibe. Dann wurde die Uteruswunde mit Silberdrahl
und Seidennàhten vereint* Fur spàtere Falle glaubl aber Redner von def
Résection abseben und nach ÊinfalzuDg des Peritoneura duich
NâhtL» die Wunde gegen das Cavum uteri genûgead schiitzen zu kônnciL

Zum Scbluss hebt er jedoch hervor. dass es immer Falle geben wirdi
in deoen die Versenkung des veroàhten Utérus unzweckmâssig und hta
das Ricbtige die Opération nach Porro sein wird.

Prof. PAPtLLON, de Lille: Je n'avais pas Tintention d'intenremffj
dans la discussion sur la paralièle â établir entre ropération césarii
et Topération de Porro dans les rétrécissements du bassin; mais
erreur de statistique vient d'être faite par M. Eus tache; je viens de
lui signaler et de lui prier inutilement de la rectifier ; je dois donc i
mon grand regret rétablir les faits ou du moins ies compléter dans k
cas 011 iVIr. Eustache ne faisant point allusion aux mêmes cas en sursit
oublié un qui est, ou du moins a été, à sa connaissance ; il assisuH à
Topera tion.

Il a été pratiqué à l'hôpital Ste. £ugénie de Lille deux opéra!
césariennes: la première a été faite sans suturer Tutérus; la femme
guéri — la seconde a été faite en suturant F utérus; la femme est morte
ce point a son importance pour ne pas laisser dai^ fèspnt des membrts
du Congrès une impression reposant sur une inexactitude, c'est pourqi
je relève Terreur,

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Prof. La/are wiTC H, de Kharkoff: Dani la méthode proposée
Dr, Sànger pour l'opération césarienne, il y a ce danger» que les
de l'utérus ne peuvent pas se rapprocher exactement de côté de sa cavil
à cause du manque de tissu excisé* On peut assurer le rapprochement
des bords de la séreuse en saisissant avec de sutures une plus grande
partie de tissu de I* utérus de la part de sa superfice extérieure*

Dr. Lbopold Mevbr* de Copenhague: I am a Utile surprised
the opération of Laparo-elythrotomy or Thomas Oprniiion «s

ôKcnoN d'obstétrique et de gynécologue.

American bretheni prefer to call il has not b-ecQ mentioned at aîi As
far as I know it haa only been performed twice in Europe, once by Dr,
Whiteside-Hirae of Sheffield and once by Dr. Edis of London. Botb
woroen died, but the operators say expressely that the opération is not
a difficult one. In The United States it bas been performed scveral
times and witb good resylts and is bigbly estimated; I sbould like to
hear ooe of our frieads from the other side of the Océan speak more
particularly about this question.

Prof- Breisky» de Prag^ne, machl darauf aufmerksam, dass die sta-
tistische Basis der Discussion not h durchaus unsicher ist, da bei dcr
Kleinheît der Zahlen nahmhafte Schwanknugen durch jeden neuen Fall
bewîrkt werdcn» Er stimmt im ganzen mit P, Millier ûberein» doch hielt
er vor der Hand die Superiorilàt der Porrooperation in prognostischer
Beiiehung fur erwiesen. Als Beitrag hierfûr berichtet er ùber 5 Fàlle,
bei welchen er das Gluck batte sâmmtliche Mytter zu retten. Die von Sanger
aufgeste.llte Indication, die Porrooperation bei engem Becken nur bei der
sweitèo Geburt zu machen, hetrachtet er als eine Concession ^^gen Porro,
Die geaonderte Gruppirung der Kàlle ist nôthig; wenn Singer ein Gebiet
fur die radicale Méthode Porros einraumt, so betrachtet B. uragekehrt ein
«olches Gebiet fur die aite sectio caes, als das Ausnahmcgebiet , «um
letzteren wûrde er Sàngers Vorschlâge gern acceptiren.

Prof, P. MùLLER, de Berne, betont noch einmal das zweifelhafte
Schicksal der Frauen, an welchen der Kaiserschnitt nach conservativer
Méthode ausgefûhrt wurde; es spràche dies entschiedend fur die Porro-
Méthode. Ferner betont derselbe die Leichtigkcit# mit welcher die Porro-
operation ausgefuhrt werden kann gegenûber die etw^s coraplicirte Méthode
Sângers. Er macht noch einmal auf den Umstand aufmerksam, daiS
un ter der Porrooperation eine grosse Anzahl von Ope ratio ne n begriffen
sind, welche schon von vornberein eine hôchst ungùnstige Prognose be-
dingten : CompUcationen, lange Geburtsdaner, voramgeschickte Operationen,
imgeûbte Opcrateure etc.

Difficultés de diagnostic produites par rhypertrophie du col de

l'utérus*

On 8onie diagnosticat dlffîculttes caused by Hypertrophy of tbe Cervix Uterl,

U«b«r dîagnostisohe Sohwierigkelteii duroh HypertraphSe des Gebarmutterhalaes

bedingt.

Prof. HowîtS, «le Copenhague.

Dans le dernier temps on s*occupe en gynécologie presque exclusive-
ment des opérations, de leurs indications et de leur technique» et grâce
aux grands maîtres, dont nous sommes heureux de voir un assex grand
nombre assister au tJongrès, les derniers dix ans ont été pleins de progrès
dans ce sens. On s*oc.cup'' beaucoup moins de la diagriose, et c'est

SECTION D*OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

rjce

pour cette raison qu'il m'a paru utile d'employer un peu de notre lem
à rexamînatîon de quelques points exclusivement diagnostiques.

Ce n'est que depuis le temps de Huguier qu'on s*est spécial
ment occupé de l'hypertrophie de la partie cervicale de la matrice, et c*e!
comme vous le savex la diagnose entre cette hypertrophie et la ile^vcen
de la matrice, ainsi que les différentes méthodes d'opération du col hype:
trophié, qui ont été ïe sujet des considérations des médedns. L'objet, sur^
lequel je me permets d'attirer votre attention, n'a été traité par aucun
auteur, que je sache, M. Martin ayant seulement touché ce sujet d>
un article, Zeitschrift (. Geburtskunde VL i, an i88l.

La difficulté de diagnose, dont je vais parler, existe quand il s*aj
d'une hypertrophie du col utérin compliquée d'une dilatation des parti
supérieures de la matrice, surtout si ceïle-ci est due à une grossesse» Je
ne parlerai donc pas des différentes formes de l'hypertrophie ni de la
manière dont on les distiîigue d*autres maladies. Admettons Texistence
d*une hypertrophie reconnue, et puis examinons en quoi consiste la diffi-
culté de diagnose.

Un certain degré d^hypertrophie cervicale changera évidemment
les rapports anatomiques mutuels des différentes parties de la matrice
elle-même avec les organes situés autour dVlle. Ce changement d
rapports anatomiques constaté, il est évident qu'une dilatation du co]
et du fond de la matrice produira des difficultés quant à la diagnose*
m'explique. Selon le degré de l'hypertrophie cervicale les rapports
suspension et d'attachement de la matrice changeront. Le diaphragme
utérin, comme l'a appelé Aran, provenant des différentes parties de la
périphérie, se réunit comme à un point central, à la matrice, un peu au
dessous de l'orifice interne. Il est formé des différents ligaments de replis
péritoneaux et du tissu interstitiel de la vessie et de la matrice. L'hyper-
trophie du col admise, il faut que l'orifice interne soit déplacé, qu'il soit
élevé, plus ou moins selon le degré et la place de Thypertrophie, et en
vérité nous avons vu beaucoup de fois que l'orifice interne, rcxtréintté
supérieure du cnl s'est trouvée à plusieurs centimètres au dessus du plan
de l'ouverture supérieure du petit Ivassin» Normalement cependant on
trouve la place de l'orifice interne, le cotnmcncement du corps situ
beaucoup plus bas, à peu près entre le tiers supérieur et te tiers moy
de l'axe du bassin. Or il résulte de l'élévation anormale de Torifii
interne, que le diaphragme utérin quant à ses parties centrales prend w
place et une direction tout à fait différentes de l'état normal. Supposons
à présent, que le corps de la matrice soit dilaté par suite d'une grossesse^
d*un liquide ou d*une fibroide, et vous verrez que le rorps utérin dilaté
aura une direction anormale et une niobîhté plus grande, il peut se
laisser mouvoir presque en toutes les directions, tandis que sous les COûj
didons normales la mobilité en est î>eaucoup plus restreinte par le bi
où normalement est situé le corps en grande partie.

Permettez-moi» messieurs, pour vous donner des exemple-S de votis
faire la lecture de quelques journaux.

Une femme multipare de 44 ans souffrait d'un cancer *:lu col utérin
et le 7 janvier 82 le tissu malade fut raclé dans une assez grande étendue;
après elle fut traitée par le thermocautère Paquelin et par une solutii
alcoolique de brome. Tout alla bien, et îî se forma du tissu cicatrii
en grande étendue dans le col hypertroj»hié. Durant quelques mois
fut traitée dans la policlinique, et je la revis la première fois le 2Ç avril

SECTION D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE. Q

lorsqu'elle me fût addressée parce qu'on avait trouvé une tumeur de
Tabdomen, qu'on avait prise pour un kyste ovarien. Tout le temps elle
s'était plainte de douleurs intermittentes au ventre, qu'on avait attribuées'
à son cancer. Dans l'abdomen je trouvais une tumeur montant de la
symphyse pubienne jusqu'à l'ombilic, élastique, fluctuante, de temps en temps
«'endurcissant sous les manipulations, non douloureuse au contact, si mo-
bile qu'on pouvait la faire monter jusqu'aux côtes et la déplacer en
toutes les directions.

Par le toucher rectovaginal l'orifice externe s'est montré petit, serré,
le col ferme et hypertrophié. En glissant par le rectum deux doigts sur
la partie postérieure du col on trouva le col se terminer en haut au-
dessus du plan de l'ouverture du petit bassin par une partie arrondie,
qu'on pouvait très bien prendre pour le fond de la matrice. Du sommet
de cette partie sortait un pédicule court et épais, aboutissant à la tumeur
abdominale. Il me fut impossible de trouver les ovaires par le toucher
rectovaginal. Deux centimètres au dessus du pubis et à gauche j'entendis
le bruit du cœur fétal. Le 5 août la femme fut accouchée par le forceps
d'un enfant petit mais né presque à terme, et elle mourut 10 mois plus
tard de son cancer.

Ainsi cette femme était enceinte lors de son opération au mois de
janvier, et elle était arrivée au cinquième mois de sa grossesse, lorsque
cette grossesse nous offrit des difficultés de diagnose. La tumeur abdo-
minale se présentait beaucoup plus grande qu'elle ne l'est ordinairement
au cinquième mois de la grossesse, elle était beaucoup plus mobile qu'à
l'ordinaire, plus fluctuante et le col utérin se terminait en haut au dessus
du plan de l'ouverture du bassin.

Dans le second cas il s'agit d'une femme multipare de 35 ans.
L'hypertrophie du col était si énorme, que l'orifice externe dépassait l'en-
trée du vagin, tandis que l'autre bout du col se trouvait au dessus du
bassin. Un médecin ayant diagnostiqué une tumeur ovarienne me de-
manda en consultation. Dans le dernier temps la malade se plaignait
de douleurs intermittentes au ventre. Deux centimètres au dessus de la
symphyse pubienne se présenta une tumeur ronde, dure, de la grosseur du
poing, correspondant au col utérin hypertrophié. Derrière cette tumeur on
en trouva une autre de la grosseur de la tête d'un homme, dont la
moitié supérieure était située dans l'abdomen, la moitié inférieure dans
le petit bassin. La dernière tumeur s'unissait à la première, qui était la
matrice, par un pédicule court de l'épaisseur d'un doigt. Je constatai le
bruit fétal et le souffle utérin. La grande tumeur était fluctuante, élastique
et on pouvait sans difficulté et totalement la réduire dans l'abdomen, en
la refoulant par deux doigts appliqués dans le rectum. La femme
accoucha à terme d'un enfant vivant. Nous avions donc eu affaire à
une rétroflexion de la matrice grosse compliquée d'une énorme hypertrophie
du col.

Le troisième cas de grossesse que je vais vous raconter, fut celui
d'une femme multipare de 29 ans; elle entra dans l'hôpital le 21 août 81.
Elle avait eu des hémorrhagies assez fortes pendant les dernières dix
semaines. Au dessus de la S}Tnphyse se trouva une tumeur de la grosseur
d'une tête d'homme, mobile au plus haut degré dans toutes les directions
et fluctuante. Le col utérin était épaissi et agrandi. En introduisant
deux doigts par le rectum un pouvait sentir le col se prolonger en haut
et se terminer par une rondeur, d'où sortait par un pédicule court la

SECTION D'OB

EllOUl BT DE GVNÉCOLOaiE,

tumeur fluctuante de rabdomen; il n^y avait pas moyen de palper les
ovaires par le rectum. La tumeur abdominale offrait des contractions
intermittentes» tandis que la malade se plaignait de douieuFS intermittentes
au ventre. L'auscultation de rabdomen ne nous donna point de reû*
seignements. Dix jours pi us tard, avorte ment d^un fétus de 4 mois

Il me serait bien facile de multiplier ces exemples, car ia compli*
cation n'est pas si rare qu'on le croit peut-être; pourtant ce^ trois cj*
emples suffiront à donner une idée bien claire de l'hypertrophie du col
compliquée d'une grossesse, voilà pourquoi je me bornerai â vous donner
encore le récit d'un cas de col hypertrophié compliqué d'une tumeor
fibreuse de la matrice.

Une multipare de 43 ans entra dans l'hôpital le 9 décembre 8|.
Au dessus de la symphyse on trouva une tumeur grande comme la tête
d'un enfant, au plus haut degré mobile» ferme» élastique, mais pas fluctuante

A gauche au dessus du ligament de Fallope on trouva une résistance
profonde; l'auscultation de ^abdomen nous donna de résultats négatifs.
Par ie vagin on trouva yne tumeur à gauche devant la matrice corre-
spondant à la résistence trouvée* Aux deux doigts par le rectum Oû
pouvait circonscrire une partie arrondie, ressemblant à un allongement
d'un col hypertrophié, située dans l'ouverture supérieure du petit bassin.
De cette partie arrondie sortait la tumeur abdominale par un pédicule
court. Je diagnostiquai une dégénération des deux ovaires ou deux
autres tumeurs sortant de rutérus. Le 15 décembre 83, laparotomie,
par laquelle je trouvai ma diagnose tout à fait fausse, les deux ovaires
étaient sains et de la grandeur normale, la tumeur mobile de rabdooaen
était formée d'une tumeur fibreuse du corps de la matrice, dont le col
était excessivement allongé et effilé. Les ovaires furent enlevés, t&
matade guérit, et la tumeur fibreuse diminua de beaucoup pendant deox
mois d'observation.

Messieurs, Télévation anormale des parties dilatées de la matrice
produira nécessairement certains symptômes. La tumeur se présentera
d'une grosseur et d'une largeur très peu proportionnées à la période
supposée de la grossesse, elle sera obligée de se présenter beaucoup plu*
grande, parceque dans les cas dont nous parlons, on sent la tumeur
utérine dans toute son étendue, tandis que dans les cas normaux une
assez grande partie du corps dilaté par la grossesse se dérobe au toucher
abdominal La tumeur de la matrice est, comme je viens de le dire,
beaucoup plus mobile qu'à l'ordinaire, si mobile qu'au premier aspect
tout le monde le prendrait pour une tumeur ovarienne à longue pédicule.
Par suite de la position libre et élevée de la matrice grosse vous pouves,
comme dans les cas de rétrécissements considérables de l'ouverture du
bassin, entendre le bmit fétal plus tôt qu*il soit possible dans les ca»
normaux, c'est-à-dire déjà au quatrième mois de la grossesse. Le corp«
de la matrice se Eéchit toujours vers le col hypertrophié, et la flexion »
produit sans doute et par la position anormale de la matrice en rapport
avec le col et par un amincissement du tissu à la ligne du contact du
col et du corps, un amincissement qui produit facilement rillusiim d*uft
pédicule ovarien. Dans tous les cas de gros-sesse de ce genre j'ai trouva
la tumeur fluctuante, presque ondoyante, quoique je n'aie jamais constate
inexistence de l'hydramnios*

Voici» selon moi, la meilleure explication de cette fluctuation coo-
tante* L'hypertrophie cervicale se complique d'une certaine rigidité du

SKCTÎON D'OBSTÉTRlQtTE ET DE GYNâCOLOOIB.

tissu et d'un certain défaut d accomo dation ; fmr ceite raison le col ne
participe en rien à l'état succulent et dilaté du corps, dont le tissu
musculaire est obligé de se dilater et de se tendre plus qu'à Tordinaire
par le produit de la gestation, ce qui facilite la perception du liquide
dans la cavité de la matrice. Toutes raes malades se sont plaintes de
douleurs intermittentes au ventre. C'est-à-dire qu^elles ont souffert d'une
augmentation des contractions utérines normales pendant la ^ossesse,
cette augmentation des douleurs accusant une certaine tension anormale
du tissu utériOf qui peut très facilement» comme dans notre troisième CâS,
provoquer Tavortement.

Il est évident^ messieurs, que dans des cas semblables durant les
premiers temps d*une grossesse on risque de commettre des erreurs
fatateSi et j'en connais un assez grand nombre. On a sondé la matrice
et ainsi provoqué Tavortement, ou, tout à fait certain de Texisteiice d'une
tumeur ovarienne on a oublié de se servir de tous les moyens propres à
reconnaître la grossesse et on a fait la laparotomie. Souvent on s*est
trompé, par suite de la circonstance dont j*ai déjà parlé, que le col
hypertrophié comme règle ne [participe pas à Tétat succulent du tissu utérin
comnie dans les cas ordinaires de grossesse^ et on s'est dit, qu'une telle
rigidité du col était incompatible avec l'existence d'une grossesse si
^Avancée. Permettez moi donc, messieurs, de résumer en quelques mots
^Bb symptômes, qui pourraient vous servir de points de diagnose et dont le
«ou venir empêchera une erreur dans des cas pareils.

II y a une hypertrophie du col, dont la partie supérieur se trouve au
plan on au-dessus du plan de l'ouverture supérieure du petit bassin.
C'est du sommet supérieur et arrondi du col (qu'on pourrait bien prendre
pour le fond de l'utérus) qu'on sent sortir le quasi pédicule toujours court
qui aboutit à la tumeur abdominale. Si nous avons affaire à un pédicule
ovarien véritable, celui-ci sortira toujours d*un des côtés latéraux de la
matrice, et Ton trouvera de f autre côté uo second pédicule, c'est-à-dire
le ligament de Tovaire et F ovaire lui-même. Dans nos cas le pédicule
est la communication prolongée et souvent eflilée entre le col et le corps,
^ct on ne peut pas palper les ovaires par le toucher recto-vaginal ceux*ci
^M trouvant situés beaucoup plus au côté du corps eiargé.
^" Rappelons nous la position élevée de la tumeur abdominale, sa
grandeur relative, sa mobilité et son état de fluctuation, les contractions
musculaires intermittentes du corps tendu, et profitons de cette circon-
stance favorable dans ces cas là qu'on peut de très bonne heure en-
tendre le battement du cœur fétal.

DISCUSSION.

tProf. A. Martin, de Berlin: A. Martin hat seit der von Herrn Howitz
tirten Beobachtungen in einer Anzahl weiterer Fàlle die damais aus-
gesprochene Meinung bestàtigt gefunden. Die Fàlle gleichen sic h unter
einander ganz auffallend. Die Schwierigkeit der Diagnose besteht nicht
alîein în der ausserordentiichen Bevi^eglichkeit des Corpus an dem langen
Collum» desseii obères Knde zudem weit zurùck liegt im Becken und
dadurch fur die Diagnose schwer zugâoglich wird. Mehr erscbeint A.
Martin noch zu Erschwerung beizutragen die durchgehends unklare
A na m ne se. Unregelmâssîge Bluluugen, profuse Sécrétion, Schmerzen,
allgemeiner Krâfterverfall liessen den PaLienten selbst, oft auch den Aerzten

SECTION d'obstétrique ET DE GYKfCOLOGTK.

den Gedanken an Schwangerschaft gar nicbt atifkommen. In der riem-
Uch regelmâssig constatirten Erkrankung des Collum siebt A. Mar
nicht ûur die Erkiârung fur dièse Beschwerden, sondem auch fur
Elongatio colli selbst, die ûberhaupt als die Ursache derartiger Fonn-
verânderiuig auch beim nichtschwangeren Organ anzusehen ist.

'"SE

ucn I

Dr* Priestley, de Londres, said he wîshed to say a few words
référence to the interesting paper of the distinguished Président, as
had quite recently seen in cotisiiltalion a case of pregnaney with mucl
elongation of the cervix uteri, and in which the diagnosis was rendered
still more difficult by the great stoutness of the patient.

The cervfx was so much elongated downwards, that it projccted
beyond the vulva^ and some surprise was expressed that pregnancy should
hâve occurred at ail» the occluded vagina being an apparent hindrance
to coitus* As the abdomen increased in size it was impossible to do
more than guess from the functional signs, that this was due lo the
orcurrem!e of pregnancy because of the large amount of fat in the ab-
dominal walls preventing the outline of the utérus beîng made o
Even the sthetboscopic signs were marked to a later period ihan usu<
and it was only wben tbe 6th montb of pregnancy had been passed,
that évidence was forthcoming, which could help to clear the difficultyi
This évidence consisted of contraction of tbe utérine walls under pressu
and it was to be regretted that Dr. Braxton Hicks was not présent
read his promised paper on the value of intermittent contractions of the
utérus as a sign of pregnantry, as it would hâve been very applicable to
sucb obscure cases as that described by Dr. Howitz.

Wben labour came on in Dr. Priestleys case, it was complicated and
tedious, because the patient was not yonng, and the cervix was difficult
to dilate from its extrême lenght and rigidit>\ The labia were pushed
down beyond the extenial parts with earh pair», and the antedor
eventually became impacted between the fetal head and the pelvis. Tl
forceps were necessary to complète delivery, and the anterior lip partlv
sloughed from the long impaction and the force of subséquent delivcry
The patient however eventually made a good recovery, and the ch^
lived.

Extrême elongation of the cervix might not be a fréquent cause of
difficult labour, but if ît were occasionally so, it might become a question,
whether the cervix should not be shortened by opération when found out
before the occurrence of pregnancy. At any rate it would forra an addi
tional élément in favour of opéra ting in certain cases, always supposînj
that amputation of the cervix were not followed by such contraction fn
ricatri?,ation . as m be etjually formidable, with the original conditioi
during labour. Dr. P. thought the propriety of such opération, and the
sélection of suitable cases, looking to ail tbe surrounding circumstances,
migbt well form a subject fur discussion in such a Congress as the
présent, when so raany djstinguîsh<d operatOTS with large expérience were
présent from varions countries.

ah- I

uaiP^
ïed,

led
rtly '

on,
out

iiî^j

Prof, HowtTZ, de Copenhague, danket dem Herrrn Dr. A. Ma
und Prof. Priestley. H. hat 12 Fâlle gehabt, welche er hier nicht mit-
theilen wollte, aber einer weiteren Mîttheilung vorbehaltet. Mit Martin
kann H, darin mcht einig sein, dass die von der betreffenden Krank-

.rtil^^^l

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. I3

heit leidende Frauen sich krank fûhlten. Prof. Priestley antwortet H.,

dass aile Frauen, die er mit dieser Hypertrofîe gesehen hat, ohne Schwie-
rigkeit geboren haben.

Le traitement des fibromyomes utérins par la laparotomie.

Treataent of Utérine Fibronyonata with Laparotony.

Die Behandiung der Fibronyone der Qebirnutter duroh Laparotonie.

Dr. E. Eoeberlô, de Strasbourg.

Dans ce mémoire je me bornerai à indiquer à grands traits les
principaux éléments de la question, à résumer les indications et à décrire
les procédés opératoires qui me paraissent les meilleurs et les plus sûrs.

Les procédés et les indications opératoires de la laparotomie dans
les fibromyomes de la matrice sont jusqu'à présent très controversés.
Les indications résultent:

I®. De la gravité de l'état de la malade par suite des hémorrhagies
cataméniales excessives et prolongées, et par suite de l'accroissement
rapide et continu des fibromyomes, qui sont alors mollasses et plus ou
moins subfluctuants, œdémateuse ou fibrocystiques.

2^. De l'âge relatif de la malade, surtout si elle est encore éloignée
de la ménopause,^ notamment chez les jeunes femmes, lorsque la tumeur,
en voie de développement rapide, a déjà un volume considérable. Plus
on se rapproche de la ménopause, moins l'intervention chirurgicale doit
être pressante, à moins de circonstances exceptionnelles, telles que l'hé-
morrhagie grave, l'hyperémie excessive de la muqueuse utérine, les crampes
utérines continues consécutivement à une torsion de la matrice, l'obstruc-
tion de plus en plus prononcée de l'excavation pelvienne si toutefois la
tumeur n'est pas fixe.

3^. Du siège des fibromyomes, lorsque ces tumeurs sont développées
soit dans la cavité utérine, soit dans le corps de l'utérus, surtout lorsque
la partie cervicale de l'utérus est normale et que les fibromyomes n'ont
pas envahi les ligaments larges. Les tumeurs développées dans le seg-
ment inférieur de la matrice et dans les ligaments larges donnent toujours
h'eu à un pronostic grave pour l'intervention chirurgicale.

4®. De circonstances particulières, lorsque la tumeur rend la vie
insupportable aux malades par la gène, par les accidents et par les
infirmités qu'elle occasionne, ou bien fait courir des risques graves à la
malade.

L'opération est contreindiquée, lorsqu'il existe des adhérences vascu-
laires étendues à la paroi abdominale ou lorsque la tumeur est jugée
inopérable par suite de connexions trop étendues, lorsqu'elle distend les
ligaments larges et se trouve enclavée dans l'excavation pelvienne ; lorsqu'il
existe un épanchement asdtique qui tend à augmenter et à se reproduire
très rapidement; par contre, l'ascite n'est pas une contreindication quand
l'épanchement est stationnaire ou lent à se produire ; lorsqu'il existe une affec-
tion concomitante incurable ou des circonstances qui peuvent influer d'une

SECnON D'OBSTéTRïQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

manière défavorable sur la guérison, telles que le diabète, la s^T^hilis, l'hémo-
philie, la bronchite chronique, etc. L'opération est encore contreindiqaéc
lorsque la tumeur est très dure, ancienne, stationnaire et en frénéral lorsqu'elle
n'est pas particulièrement gcnante, doulotireuse et qu'elle ne met pas la vie
en danger. Elle est également contreindiquée lorsque la malade est près
de la ménopause et que la temporisation est possible.

Les petites tïimeurs chez les nuUipares dont la paroi abdominale est
tendue, surtout lorsqu'elles sont développées dans les ligaments largei,
sont d'un pronostic très grave au point de vue de rintervention chirur-
gicale par la laparotomie* Un excès d*embonpoint complique également
l'opération.

Dans les cas très simples oîîi la tumeur occupe le fond de T utérus,
la vie est rarement en danger; l'opération est alors rarement indiquée
quoique ce soient les cas où le traitement par la laparotomie donne ïe$
meilleurs résultats.

Dans les cas malheureux ou la tumeur occupe Texcavation pelvienne
où elie est enclavée et dans lesquels une opération est réclamée insiam-
ment par les malades, Tintervention chirurgicale est ordinairement mortelle.
Elle est également très dangereuse lorsque le volume des tumeurs est
très-considérable, surtout si la vascularité des fibromyomes est très pro-
noncée.

Les tumeurs fibreuses de la matrice suivant leur siège et leur volume
sont susceptibles d'être opérées soit par la voie vaginale, soit par la
laparotomie,

A la voie vaginale se rapportent i*^ les tumeurs polypiformes de la
cavité utérine, faisant une saillie plus ou moins prononcée dans le vagin;
2^ les tumeurs pïus ou moins sous-mtiqtieuses et se-ssiles de la cavité
utérine et des parties voisines lorsque leur volume et une largeur sufïi*
santé du canal génital permettent de les extraire ainsi.

Les tumeurs fibreuses et les fibromyomes proéminant dans la cavité
utérine, inopérables par le c?nal génital ainsi que les tumeurs fibreuses
interstitielles et sous péritonéales 4e la matrice ne peuvent être opérées
que par une laparotomie. La laparotomie doit être faite sur la
médiane du ventre que Ton incise immédiatement audessous de Tombi
S'il est nécessaire de prolonger Tincision à la partie supérieuri^, on travi
directement Pombilic dont on excise ensuite les lambeaux de chaque côté,
L*excision de l'ombilic et du collet ainsi que du sac herniaire, lorsqu'
existe une hernie ombilicale, permet rie mettre Tincision abdominale d
les conditions les plus favorables pour la réunion et d'obtenir, s'il y a
lieu, la guérison radicale de la hernie ombilicale. Il est indifférent
d'indser régulièrement le péritoine. Je me borne ordinairement à la
déchirer brusquement, dès qu'il est ouvert.

L'incision et le réunion de cette incision sont les mêmes que
l'ovariotomie. Chez les nullîpares, dont le ventre n*est guère disti
cl chez les femmes dont rembonpoint est prononcé, l'incision, la réui
erl la cicatrisatioTi présentent des dangers et des difficultés graves

La longueur de rincision est indifférente à moins qu*elle ne sV»tende
jttftqu^au voisinage de l'appendice xipboïde* Ainsi que dans rovariolomîe,
l'inctsion des tissus fibreux doit finir aussi loin que possible du pubis pour
diminuer les nsi)ues d'éventration consécutive.

Les procédés applicables à Textirpation des fibromyonaes varietit
vant le siège et la conformatioii de ces tumeurs*

ibi^H
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inifl^H

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

Les tumeurs pédiculées, sous-péritonéales doivent être excisées après
ligature préalable do pédicule. La ligature peut èlTe simple ou
iltiple. On rabaiidoune dans la cavité abdominale. La constriction
doit r^tre parfaite. La ligature en soie de chine est la meilleur. Les
ligatures à Taide de catgut, de fil tnélalliquep etc.. soot dangereuses et
ne présentent aucun avantage particulier. Si les tissus de la ligature sont
volumineux on doit les étreindre préalablement par un fi! de fer à l*aide
d'un 8rrre*nœud. On place ensuite le fil de soie dans le sillon tracé par
le fil métallique que l'on enlève consécutivement L'excision de la tumeur
ne doit être faite qu*à une distance de 2 à 3 centimètres de la ligature.
Les tumeurs relativement petites, limitées, sessiles, peuvent être incisées,
énuclées et la réunion peut être opérée d'une manière linéaire, lorsque
rhémostase peut ^tre obtenue ainsi d'une manière sûre, par des points
de suture perdue plus ou moins nombreux, profonds et superficiels. Ce
procédé que je crois avoir employé le premier avec succès en 1878^),
serait parfait au point de vue de la chirurgie conservatrice ; mais il laisse
beaucoup à désirer au point de vye de la sécurité et il ne doit être
appliqué que dans des cas exceptionnels, lorsqu'il importe avant tout de
jpnserver la matrice intacte.

^P Les tumeurs qui comprennent une grande partie de la matrice ne
peuvent être opérées que par Tablation partielle ou totale de la matrice
(hysterotomie et hysterectomie sus-pubienne).

■ Les cas doivent Atre divisés en deux catégories.
Dans la première catégorie la tumeur occupe le corps de la matrice
et plus spécialement la paroi antérieure et la paroi postérieure, audessus
de l'orifice interne du col utérin, en laissant ce dernier dans en état
d'intégrité parfaite. La tumeur utérine est alors plus ou moins mobile
dans le ventre et la paroi abdominale peut être refoulée dans rexcavation
pelvienne entre le pubis et la tumeur.

Dans la deuxième catégorie, la tumeur ou une partie de la tumeur
a son siège dans la partie cervicale de la matrice et dans ses parties
latérales: elle envahit alors plus ou moins les ligaments larges jusque
dans la profondeur de Pexcavation pelvienne où elle est plus ou moins fixe.

Plus la tumeur est mobile dans le ventre et circonscrite au corps
même de la matrice, surtout lorsqu'elle en occupe seulement le fond,
plus ^opération est simple et facile et plus le résultat en est favorable.

Plus la tumeur est fixe dans l'excavation pelvienne et plus le col
utérin est gravement compromis, hypertrophié jusque dans le vagin, plus
l'opération est grave, redoutable et même impraticable.

Dans les opérations relatives à la première catégorie plusieurs pro-
cédés opératoires sont applicables*

La tumeur, et partant la matrice, doit être isolée latéralement des
ligaments larges qui renferment les vaisseaux utéro-ovariques et utérins
à Vaide d'une ou de plusieurs ligatures en masse, fortement serrées, en
«oie de chine, comprenant la trompe, le ligament rond et les attaches de
l'ovaire de chaque côté, en commençant par le côté le plus mobilei dont
l'accès est le plus facile.

La section des tissus doit être faite entre deux ligatures» de manière
qoe les ovaires puissent être excisés simultanément.

La tumeur peut être détachée ainsi de chaque côté jusqu'au voisinage

G&ieue méd. de Strubourg, t879i p* 37 àt 52*

SECTION D'OHSTÉTRIQUE £r DE GYNÉCOLOGIE.

du col utérin oh se trouvent encore des artères et des veines uti^rioe"
qui doivent être liées par deux ligatures terminales, médianes, après av* m!
détaché la vessie. S'il y a lieUi pour enlever la matrice tout entière, on
incise transversalement le vagin en avant, au niveau de son insertion du
col utérin. Les ligatures terminales qui comprennent une épaisseur de
tissu considérable doivent être en fil métallique. Si le segment inférieur
de la matrice doit être conservé elles traversent le col utérin au milieu,
d*avant en arrière, au-dessus du vagin, si la matrice toute entière doit
être enlevée elles traversent seulement la paroi postérieure du vagin
préalablement ouvert en avant. Elles sont maintenues serrées de cbaque
côté à l*aide d*un serre-nœud, C^esl là le procédé qui met le plus sûre-
ment à Tabri de Thémorrhagie, car Thémostase est le point capital, le
plus difficile, le plus dangereux de rhystérotomie. Les ligatures latérales
doivent être traitées à la manière des ligatures perdues.

Les deux ligatures métiilllques profondes doivent être maintenues en
rapport 6xe avec la paroi abdominale à Taide de pédicules taillés aux
dépens des parois utérines. Ces pédicules doivent être retenus à Tex-
térieur par des tiges métalliques qui les traversent ou les embrochent, en
reposant sur la paroi abdominale sans que la traction soit prononcée.

L'opération ainsi conduite, dans les cas où la tumeur est limitée âu
corps de Tutérus, ne présente pas plus de gravité qu'une ovariotomje or-
dinaire traitée par la méthode extra-péritoneale, soit avec une mortalité
de 5 à lo^tï.

Ce procédé typique, sauf les ligatures perdues latéralement dont je
fais usage actuellement, est exactement le même que celui que j'ai em-
ployé le premier en 1863, lors de ma première hystérotomie, la premières
exstirpation de matrice dans un cas de tumeurs fibreuses, compUqtiê
d* hystérie, qui a été faite de propos délibéré. L'opérée est encore tr^&
bien portante et n'a plus été sujette à des crises d'hystérie. J'ai op^^^
ainsi dans environ cinquante cas.

Si les ligatures métalliques profondes pouvaient sûrement être re — ^'
placées par des ligatures perdues, il y aurait tout avantage pour l'opé^w*^'^^
et pour ie chirurgien. Les suites immédiates et éloignées de ropératS^S^^
seraient très simplifiées. Malheureusement il est impossible dans un gra,-^*^^
nombre de cas d'obtenir une hémostase suffisante par les simples ligatuc: -"^^
profondes serrées à la main, et en procédant ainsi, on s'expose gratui ^^^'
ment à perdre les opérées par hémorrhagîe, par insuffisance de constr^ r*!'^"
tion des vaisseaux. J*aî fait deux opérations rien qu'à de ligaturer p^ '^^'
dues. Quoique les deux opérées aient guéri je ne suis guère disposé -^^^ ^
recommencer ou à conseiller ce procédé opératoire ; on ne doit recou^^*^^
à ce procédé que d'une manière exceptionnelle, lorsque la tumeur
peu volumineuse, peu vasculaire et que rhémorrhagie est facile à arré
par la suture des tissus, par la ligature perdue et par le pincement
vaisseaux.

Lorsque la tumeur utérine est enclavée dans le bassin, alors que l
fîbromyomes ont envahi les ligaments larges, dans les cas où l'inlerventi
chirurgicale est le plus fréquemment réclamée avec instance, il devic
impossible d'appliquer les ligatures profondes à moins d'opérer l'énucteatic^^^^
des fibromes. Comme l'application d'une ligature élastique ou d'un lie^-^'^
constricteur quelconijue est impraticable ou incomplète le plus aouver""^^'
malgré la division partielle des ligaments larges, î'énucléation donne li<
à une hémorrhagîe excessive, au moins dans les cas de tumeurs

est

ter
es

SCETION D'OBSTÉTRIQUK ET DE GYNÉCOLOGIE.

vasculaires et les opérées succombeTit piar anhéroatosîe. Dans ces cas, à
moins qu'il ne soit question de tumeurs anciennes, dyes, sans vasculari-
satioiî chez les ferames relativement âgées» ou près d'arriver à la méno-
pai3se« et dans qui:^lque8 cas exceptionnels Tinauccès est la règle et la
guérison est T exception.

Dans ces cas on peut recourir simplement à rahlaaon des deux
ovaires, suivant la manière de M. Hegar, Toutefois, dans ces m«iraes
cas Tovariotomie présente des difficultés parfois excessives, au moins pour
Tun des ovaires qu'il est quelquefois impossible d'atteindre, et roperation
est encore compliquée par ie tyrapanisrae, qui existe alors, assez souvent,
par suite de Tobstruction de l'intestin. Cette obstruction persiste après
iVivariotomie, car l'opération de M. Hegar ne peut guère remédier immé-
diatement qu'à l'hémorrhagie cataméniale*

M* Schrœder ^) a annoncé qu'il possédait maintenant les moyens
techniques pour enlever presque tous les ravomes en totalité* Lorsque
les myomes sont sessiles et développées dans le fond de Futérus, on em-
brasse la base de cet organe avec une ligature élastique et l'on excise
ensuite une portion cunéiforme comme um- tranche de melon, ou bien
on opère rénucléation à l'abri de toute perte de sang à quelque pro-
fondeur que soît le siège de la tumeur en appliquant à sa base une
ligature élastique après avoir isolé préalablement les parties latérales de
la matrice. On opère la réunion de la plaie à l'aide de plusieurs lignes
de sutures disposées en étages successifs.

La description de ce procédé opératoire est très séduisante théori-
quement; mais la pratique en est pleine de dangers, surtout dans les cas
graves, et ni rénucléation ni l'excision cunéiforme ne saurait être
érigée en règle générale.

Il en est de même du morcellement des tumeurs fibreuses recommandé

M, Péan comme règïe générale pour faciliter le manuel opératoire
«îe Pextraction des fibromes. C'est le plus souvent une complication
inutile ou dangereuse.

Mentionnons encore que M. Kaltenbach ^) a dans un cas appliqué
vne ligature élastique sur le pédicule qu'il a ainsi abandonné dans la
cavité abdominale et qui a été suivi de guérison sans accidents graves
immédiats et sans accif lents consécutifs. M* J. Boeckel a même pu
diviser le col utérin traiisversalt^ment sans appliquer aucune ligature. Ce
«ont là des cas curieux, exceptionnels que Ton ne saurait conseiller d'imiter,

Kn résumé Tablation des fibrorayonies par la laparotomie doit être
faite soit par simple ligature perdue du pédicule, s'il y a lieu, soit en
isolant préalablement la tumeur utérine des ligaments larges entre deux
ou plusieurs doubles-ligatures de chaque côté, et en faisant passer les
deux ligatures profondes doubles et terminales en fil de fer, étreintes chacune
par un serre-nœud» soit par le milieu du col soit par le milieu du vagin.

Exceptionellement, si le cas s'y prête, on pourra pratiquer l'excision
5:unéiforme de M. Schrœder ou rénucléation,

J*opère la réunion de la plaie abdominale de la manière suivante.

Lorsque la tumeur à été extraite de la cavité abdominale, pour em-

her rirniption des intestins au dehors et pour faciliter leur contention

if» la cavité abdominale, je place ordinairement de suite un ou plusieurs

eng

fer

n> Zeitschrift fiir GehurLsk. tmd Ctyn^c. T. X., fl. 1, Stuttgart 1S84, p. 15^*

1^ Zeitschrift fttr (îeburlsk. und (iyriîec, T. X., H. î, Stuttgart 1S84, P- 74*

Dbviètr. et Oynécol. 2

SECTION d'obstétrique ET DE OYKÉCOLOGIS.

points de suture profonde, serrés provisoirement, de manière qu'ils ne gèo
pas les manœuvres ultérieures pour les ligatures latérales et profond

Lorsque l'hystérotomie est terminée et que la cavité péritonéale a
été convenableraent nettoyée par des serviettes sèches^ car je ne me aeiî
plus d*éponges depuis 1874, je fais la réunion définitive.

La suture profonde ne comprend que les tissus fibreux qui sont simplement
liés et serrés très fortement par des points séparés en fif de soie deChbf.

L*épiploon doit avoir été étalé préalablement an devant de l'intestin
grêle de manière à s'étendre inférieurement sur les anses întesdnalei
voisines des moignons des ligatures profondes, (^es moignons qui om
été taillés aux dépens de la paroi postérieure de la tumeur utérine doivent
être imprégnés de perchlorure de fer et être soupoudrés d'une pou;Ssièrp
très minime d'iodoforme pulvérisé. Ils doivent être disposés avec leî
serre -nœud s correspondants de la manière la plus commode dans Tatii^He
inférieur de l'incision et être isolés, entourés autant que possible avec
des mèches de charpie iodoformée afin de sécher rapidement. Il importe
de maintenir avec des tubeK à drainage ou autrement une communicatioi»
libre avec les parties ligaturées et l'extérieur, de manière que Técoulemeot
des liquides soit tout à fait libre au dehors^ à Tangle inférieur de la
plaie qiii reste ainsi ouvert dans une étendue suffisante.

Je ne suture jamais le péritoine dont les parties divisées resleût
affrontées naturellement en les rapprochant un peu à Taide d'une pincette*
La suture spéciale du péritoine ne présente aucun avantage et compliqua
inutilement Topération.

Le tégument cutané est réuni par des points de suture entortillée eQtrr
laquelle passent, de ci et de là, les fils de la suture profonde, en réuniss;inl
chaque fois ou en entortillant ensemble les fils des deux points de suture voisins-
Avant de faire la suture superficielle il est bon de saupoudrer la
surface de la plaie d'une fine poussière, à peine visible, d'iodororme.
L*iodoforme peut être appliqué également en quantité minuscule sur lei
moignons des ligatures perdues.

La plaie est ainsi maintenue aseptique dans toute son étendue.

Je couvre la surface de la plaie avec de la charpie, confonnémect
à ma vieille routine, car je suis resté incorrigible et réfractaire à la plu-
part des innovations des dernières années» J*ai déjà déclaré à plusicun
reprises que la propreté est le meilleur antiseptique. Toutefois la propreté
n'a pas besoin d'être absolue, car les décompositions organiques ainsi qw
la prolifération des microbes sont en majeure partie arrêtées par la pré-
sence d'une minime quantité de diverses substances chimiques qui entravent
soit la décomposition des principes organiques» soit le développement de la vie
organique, ainsi que vient de le démontrer expérimentalement M. Ralimoff-

Depuis deux ans environ, je fais usage de riodoformc dont j'ai
maintes fois constaté les bons effets. Je Femploie en quantité mimisniif
en trempant le bout du doigt dans ï*iodoforme pulvérisé que je lance
loin sur les surfaces traumatiques sous forme d*une poussière pre
imperceptible. Celte fine poussière ne s*oppose pas à la réunion imo
diate et maintient la plaie dans un état d*asepsie parfaite. La char]
est imprégnée d'iodoforme au voisinage de la plaie* Du reste, Tascp
peut être produite par les substances les plus variées et le matériel
pansement peut varier suivant les ressources locales, la mode du jour,
les habitudes courantes de chacun sans que pour cela le résultai fin
soit sensiblement influencé.

SBCTtON d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

Le bandage doit être serré et être maintenue de manière à immo-
îliser le ventre.

Les pansements doivent être fréquents, une, deux, trois fois par jour,

car il importe de surveiller constamment la marche de la cicatrisation et

de ne point laisser accès à l*imprévu.

m Les épingles de la suture entortillée doivent être enlevée dès le len-

Mlemain de fopérationi à Texception de celle qui limite Tangïe inférieur

de i*indsion au voisinage des pédicules*

Les fils des sutures profondes se détacheot dans le courant de la
3* semaine, à moins qu'ils n'aient pas été sufisamment serrés*

Vers le 1 5® jour les pédicules et les fils de fer sont ordinairement détachés
et l'angle inférieur de la plaie restante e^t en voie de cicatrisation rapide.

Avant d'enlever les épingles» ou dès la 2® ou le 3^ jour, j'ai l'habitude
d'appliquer ma suture collodionnée.

Le mode de réunion que j'emploie donne les résultats les plus par-
faits au point de vue de Taspect de la cicatrice et de sa solidité.

La laparotomie ainsi conduite mrne le plus sûrement au but» à la guérison.

Si Ton parvenait sûrement à ne faire- que des pédicules ou des
sutures perdues de la tumeur, soit par suite de son énucléation, soit par
sm'te de son excision cunéiforme à la manière de M, Schrœder, l'opération
perdrait une grande partie de sa gravité, en simplifiant le manuel opéra-
toire et le traitement consécutif.

Quoiqu'il en soiti ie traitement des fibromyomes utérins par la
laparotomie constitue un progrès réel de la chirurgie contemporaine et
mérite à tous égards d'être pris en sérieuse considération.

Sur le traitement électrique des Fibromes de Futérus.

Th« eleatrlc treatment of the Myomata UterL

Die electrlBche Behandlung der Flbromyoïne der gebirmutter.

Dr. ApOfltolit à6 Paris.

Dr, Apostoli, de Paris, a fait une communication qui peut se
résumer ainsi: Aux anciens procédés de traitement électrique des fibromes
utérins caractérisés: i*^ Par l'emploi de très faibles intensités
électriques manquant de dosage et administrées d'une façon variable
et souvent empirique. 2^ Par le siège souvent vaginal de leur pôle
actif, toujours en dehors de la cavité de Tutérus. — J\ oppose une
méthode: i^ toujours plus active, puisqu'elle s'élève à des intensités
maxima inconnues médicalement jusqu'à présent. 2" Et toujours intra-
utérine. — Cette méthode a pour caractéristique les propositions sui-
vantes: i^ Elle consiste essentiellement dans l'application à l'utérus
d*un courant de pile, continu, et à Tétat constant, sans aucune
interruption pendant la séance. — 2 *^ Le siège de Fapplication par
rintermédiaire d'une sonde inattaquable, en platine, est toujours intra-
utérin, et doit intéresser toute l'étendue de la muqueuse du
canal utéro-cer vicah — - j** Si rhystérométrie naturelle est impossible
à faire on devra pratiquer une ponction préalable suivie d'une

a»

BCTION d'obstétrique ET I>E GVKÉCOLOGÎB.

gai vano-caustique négative, pour créer un canal arlificieL —
4" Le pôle actif intra-utérin sera positif dans tous les fibromes hémor-
rhagiques ou qui s*accompagnent de leucorrhée rebelle; il sera
négatif dans tous les cas contraires et en particulier lorsqu'il y a nm
dysménorrhée intense ou une périmé trite additionnellep arrivée à
la période chronique» lorsque tout état aigu aura cessé* Ce dernier i>Ôle
paraît activer la régression utérine plus rapidement que le précédent; il
provoque souvent au début de son application des hémorrhagici
salutaires que le pôle positif est ensuite destiné à réprimer, si elles se
prolongent trop longtemps. — 5*^ L*intensité sera la plus forte possible
et atteindra progressivement en une 00 deux séances une moyenne de
100 mil liam pères surtout dans les utérus très profonds et hémorrha*
giques; l'action thérapeutique sera en général fonction de
rintensité, — 6*^ Pour assurer à une cautérisation toute son intensité
et son efficacité, 5 à 8 minutes suffisent en moyenne. — 7** Le
nombre des séances, variable comme la maladie eîle même doit être en
moyenne de 20 à jo pour assurer à Tutéms une régression suffisante et
restaurer complètement la malade. — 8'^ Le traitement devra comprendre
de une à deux opérations par semaine, faites même en pleine hémorrhagie,
s'il y a urgence d'intervenir, — q^ Pour rendre le pôle cutané indif-
férent et supprimer à son endroit et la douleur et Teschare. il faut
employer un électrode de terre glaise, qu'il a proposé pour la pre-
mière fois en 1882, dans le but d'augmenter à volonté la surface et
diminuer la résistance de la peau. — 10** Toute la technique opératoire
se résume dans une bonne hystérométrie, Topération n'étant elle-
même qu'une sorte d ' hy stérométrie thérapeutique, où toute action
traumatique doit disparaître, pour ne laisser subsister qu'une action électro-
chimique au plus haut degré. — n ^ La galvano-causdque intra-utérioe
amène rapidement une régression de tous les fibromes surtout lorsqu'ils
sont interstitiels, mais non leur disparition totale. Elle restaure com-
plètement la femme, supprime les métrorrhagies et assure à ropérée
un bien-être rapide et durable.

Hysltromètre à ^Ivano-caustique intra-utérine du Dr. G* Apostoli.

Fig. I. Grandeur naturelle de rinstrument.

A. Hjrstéromètre ordinaire.

B. Trucart pour ponction.
F. Encoche marcjuaDt la profondeur moyenne de riiténis.

Fxg, II. Réduction de rinstniment total au '/i^

C. Manchon de caoutchouc pour isoler te vagin.
Fig. m, E. Electrode.

l>. Vis pour serrer et &xer la sonde à la tonguettr vottlue-

SECTION d'obstétrique ET DE GYT^ÉCOLOGIB.

Le Dr* G, Apostoli a ainsi systématisé la thérapeutique électrique de«
fibromes: a) En localisant une eschare dans Tutérus par la voie naturelle
ou artiîîcielïe; b) En doonant ces indications variables de l'eschare posi-

011 négative; c) En dosant et en simplifiant le procédé opé-
tatoire.

Si d*un mot il voulait synthétiser sa pensée, il dirait qu'à son avis,
Tavenir de la gynécologie est dans la thérapeutique intra-
utérine sagement administrée. Il apporte aujourd'hui des documents
nombreux et pjrécis (plus de cent observations) concernant la régression
des fibromes et surtout la restauration des malades qui en sont atteintes.
Il espère pouvoir étendre bientôt le problème à la met rite chronique
par un traitement analogue, ainsi qu*à l'inllammation périphérique sub-
aiguë de Tutérus.

pi Castration bei Uterusfîbrom.

ta castration oonime moyen oontro lee ibromycime» utérins.
Oophorectomy as a remedy agalnst UteHne Tumours.

Dr, WiedOW, de Freiburg in B.

ers
PBcI

Die grosse Zahl der mir auf meine Bitte von vielen Gynâkologen
zugesaodten Opéra tionsgeschichten und der gunsdge Verlauf in der ùber-
wiegenden Mehrzahl derselben, war mir eine Bestâtîgung der ira vorigen
Jahre auf der Naturforscherversamralung zu Freiburg ausgesprochenen
Ansicht, dass die Castration bei Utemsfibrom auf gesichertem Boden
stehe und dass die Berechtigung der Opération nicht mehr in Frage
gestellt werden kônne. - - Ich bin auch heute nicht an das Tbema her-
angetreten, uni fiir die Opération als solche Propaganda zu machen,
sondem es lag mir daran an der Hand des gesammelten Materiais die
Indikationen fiir die Opération genauer als bîsher zu formuliren und
besonders ihren Standpunkt gegenûber der Myomotomie zu wahren.

Die Castration bei Uterusfibrom ist bis jet7,t îm Ganzen 149 Mal
ausgefuhrt* Von diesen Patientinnen starben î 7 (Mortalitàt 1 1 7o) ^^
den Folgen der Opération.

Die Todesursache war in I2 Fàllen sepdsche Feritonîtis. Eine Frau
starb am 12 Tag nach der Opération an Herzparalyse naclidem bis da-
hin der Verlauf vôllig ungestort war. Eine andere Kranke erlag am 10
Tag einer eitrigen Bronchitis und lobulâren Pneumonie. Daneben fand
sich bei der Section Thrombose im rechten Ventrîkel und Nephrids. Der
erstere Fall wurde von Freund» der letztere von Werlh beobachtet. —
rei Mal fehlen die Angaben ûber die Todesursache,

Ldder bin ich nun nicht in der glticklichen Lage ûber die weiteren
hicksale der sammtlichen Genesenen zu referiren; ich kann nur iiber
diejenigen Fàlle berichten, in denen mir theils durch Veroffentlichungen
in den Fachschriften, theils auf Grund privatei I\Iittheîlung ûber die Natur

SECTION D'OBSTéTRIQUfi ET DE GYNÉCOLOGrK.

der Fâlle^ die Operationsmethode, den spàteren Verlaiif imd den dauemdei^
Erfolg Aufschluss zu Theil wyrde.

Die Frag^e, auf dereo Beantwortung das Hauptgewîcht gelegt wcrde
musSi ist die nach dera Einfluss der Operatloo auf das Wachsthum
Tumors und die Blutungen. Zur Entscheidung dieser Frage konnte icfa.
73 Fàlle (84 Fàlle 11 Todesf), in denen ich ùber genaue Angaben ver— ^
fïige» heranxiehen. Die Erfolge waren nun :

Ménopause sofort :,,,.. 53

Schrumpfeo des Tumors 57

Ménopause und SchmmpfeQ «....«•......* 49

Mehrere schwache Blutabg-ânge dann Ménopause

zugleich Schrumpfen des Tumors 7

Unregelmâssige schwache Blutungen mit Schrumpfen

des Tumors » . , . 3

Anfaags Ménopause^ nach einigen Monaten Rùckkehr

einer regelm. schwachen Blutung bei Schrumpfen

des Tumors 1

Regel mâss. Blutabgang bei Schrumpfen des Tumors 2

Schwache Blutung mit jmonatL Intervall . 1

Regelraàssige Blutung ». i

Unregelmâssige schwache Blutung i

Nach mehrmonatl. Ménopause und Wachslhumsstill-

stand emeiietes Wachsthum und Blutung 3*

Dièse aufgefùhrten Fâile sind nun theilwelse noch zn neu^ um ûb&
den endgultigen Ausgang ein Urtheil fàllen zu kônnen. Wir wissen* daii
innerhalb der ersten Mouate nach der Opération eîne Aendening del
Résultâtes nach der guten wie nach der schlechteD Seite hin stattônden
kanti. Ich halte es desshalb fur nothwentlig aile dlejenigen Fâlle au^
2 use bai te n, wo die Beobachtungszeit sic h noch nicht ûber ein Jahr er-
3treckt^ und glaube, dass wir die so erlangten Resultate aJs définitive
ansehen kônnen.

Nach diesem Abxug restiren 4g Fàlle, derei\Ausgange folgende waren:

Ménopause und Abnahme des Tumors 36

Menopatîse (Notiz uber Tumor fehit) ► * . 3

Abnahme des Tumors (Notiz ûber Blutung fehït) . , t
Abnahme des Tumors bei schwachen regelmâssigen

oder nnregelm* Blutungen , . * . 8

(ieringe Blutung in 3monatL Intervall. {Notiz ûber

den Tumor fehlt) * I

Was den Sitz der Tumoren betriift, so ist 42 Mal eioe intramm
2 Mal eine subserdse Entwickelung verzeichnet Weitaus am hâufigsbeo
war der UteruskÔrper ergriffen , nur in 2 Fàllen eratreckte aich die
Geachwuist in die Cervlx.

An dîeser Stelle môchte ich noch 2 Of>erationsgeschichten
schalten, wo die Beobachtungszeit nicht Q Monate beiràgt, die abcr
ganz besonderes Interesse bieten und desshalb eine kurze Erwàhoi
verdienen; in beiden Fâllen handelt es sich um ein ausgesprochenel
Fibrom des Collura,

Die erste Frau» eine 43jàhr. Primipara, leidet seit 10 Monaten lû

die

mém\

SECTION D^OBSTÉTRtQtJE ET DK GYHiCDLOGlE,

stecltcnden Schmerzen im Leîb, Gefùhl von Druck und Vôlle, Dysurie,
zuweîilen Incontîiieiii:. Stuhl verstopftp sehr schmerzhaft. Période seit i J.
starlt mit 2—^ wôchentK IntervalL, 3 Tage lang,

Bei der UntersuchuQg faod sich ein gui kindskopfgrosses Fibrom, das
mit der hinteren Wand der Cervix in feslem Zusammenhang stand, das
Becken vollstàndig ausfûllte und fast unbeweglich war.
Die Castration wurde am 3. XL 83 aysgefûhrt,

Seit der Opération Aufhôren der Blutongen und stetige Abnahme der
Geschwulst, die am 23. Julî d. J. bis auf Orangengrdsse geschrumpft war,
Der zweite Fa 11 betnfft eine 40*jâhnge 6. Gebàr* Die Beschwerden
waren die gleichen, wir im ersten Fatl^ hier bestand slùndig Incontinenz.
Wir fanden ein Fibrom, das von der vorderen Wand der Cervix seinen
Ursprung nahm und nach oben bis auf 1 1 Cm, ùber die Schossfuge
emporragte.

Die Frau wurde am 20. XJ. 85 operirt.

Aucb hier sistiren die Blutungen seit der Opération. Die Beschwerden
sind verschwunden, un<i die Frau kann den Urin wieder 4^ — 6 Stunden
'^ng halten. jedoch konnte hier am 15. Mai d. J., als die Frau sich
wieder vorstdlte, eine Abnahme der Geschwulst nichl constatirt werdeo.

Ich theile dièse beiden Fâlle hier et «vas ausfûhrlicher mît, weil gerade
^^ operative Behandîung der Collumlibrome in letzter Zeit mehrfach in
^^r Litteratur erôrtert ist. Der Erfolg in beiden Fàilen fordert jedenfalls
^^f in dieser operativen Richtung weiterzugehen zumal gerade hier die
^^^stration sehr leicht und in ausserst kurzer Zeit auszufùhren ist.
Die Grosse der Tumoren war sehr verschieden :
Die Geschwulst erstreckte sich ;

Ueber den Nabel , . • 7 Mal.

Bis oder fast bis zum Nabel 5 »

Bis zur Mitte zwischen Nabel und Shoossfuge . . 6 >

Der Tumor war kindskopfgross 13 *

» » > faustgross 10 »

» > » orangegross 5 •

Zur Entscheidung der Frage, ob mit eineT bestimmten Grosse des
1* * orocns die Grenze fur die Zulâssigkeit der Opération erreicht sei, mÔchte
*iS^ kurz die Resultate der 12 Fàlb, in denen die (^eschwiîlst bis zum

*^^bel oder noch ûber denselben emporstieg, mittheilen. Es wurde

^^obachtet:

Ménopause und Verkîeinerung des Tumors ... 10 Mal.

Unregelmàss. , schwache Bkitabgânge, Tumor,

merkhch verkleinert (3 Jahre Beobaclitungszeit) i »

Nach einiger Monaten Mi^nopause regel m. unbe-
trâchtliL-he Blutabgànge bei Verkîeinerung des
Tumors , * . , . i *

Dièse Erfolge lehren, dass in der Grosse der Geschwulst keine Contra-
indikatîon der Opération lîegt, und die friiheTe Beschrâiikung Hegar's,
dass sehr grosse Fibrome nicht zur Castration geeignet seieo, kann fur
die Zukunft wegfallen. — Imraerhin muss bei Colossal tumoren auf Grund
der von Hegar, Schrôder und Spiegelberg gcmacliten Beobachtungen die
Prognose ctwas vorsichtiger gestellt vrr-îr' ' ^ier sowohl cystischer

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Zerfall der Geschwulst als auch erneuetes Wacbsthum und Wiedereinti
der Btutiing eingetreten ist<

Auf Grund der vorliegenden Erfabningen môchte ich vorschlagen die
Myomotomie zu beschrâtiken : ^H

i) auf fibrocystische Turaoren^ ^H

2) aiïf gestielte subserose Tumoren» wo die StielversorguTig leicht isL

Das sind ira AllgeraeiTien die Rtsultate der Castration bei Uter
fibrora und als Beleg fur diesel ben werde ich deranâchst die betrcffendj
Rrankengeschkhten xusammeo mit dieser Uebersicbt verôffentlicheû

Ich iioffe dièse Erfoige werden besonders bei gleichzeitiger Berûck-
sichtigung der geringen Mortalitàt iiber den Werth der Opération gegen-
iiber der Myornotomie, wo wir mit einer Mortalitat von 55 "/o zu rechnen
baben, Aufklàrung gebeu und zum Aufgeben der leider noch vielfach
vertretenen Ansicbt fûhren, dass die Castration erst in zweîter Linie als
operativer Heilmittel der Fibrome zu betrachten sei, Meîne Meinung geht
gestûtzt auf obige Resukate dahin, dass die Castration die bevorzugte
Opération seîn sollte, und sollte dies sich verwirklichen, 90 wird ein
grosses Contingent von Kranken, die jetzt den Folgen einer ungenûgend
ausgebildeten und unsicheren Operationsmethode erliegen, am Leben
erhalten und docb geheilt werden.

Man wirft der Castration immer wieder vor, sie sei eiae verstùm-
melnde Opération, aber welcbe Vortheile bietet denn die conservative
Méthode den Patienten? Die Erkiankung des Utérus ist nur ausnabros-
weise isolirt, raeist erstreckt sie sich ûber das gesammte Organ und dann
ist die beste conservative Méthode fur die Betreffende, wenn man die
erkrankten Theile soweit als moghch entfernt, Immer ist es denkbar» dass
nach Entfernung eines Knotens ein anderer Knollen wuchert und zur
Wiederholung der Opération Anlass giebt. Unter Berûcksichtigung dieser
Eventualitàt soll man dessbalb bei jeder Myornotomie die Eierstôcke mit
entfernen.

Zum Schluss môchte ich noch kurz einen Punkl benlhren, weld
die technische Seite der f)peration betrifft.

Bekannllïrh bat Lawson Tait das Hauptgewicht ayf die gleichzeitige
Entfenmng der Tube gelegt, ja sogar die Exstirpation der Tube alletri
vorgeschlagen, !ch hahe nun mit Bezug auf diesc Frage die Opérations-
gescbichten durchgeseben und habe in ihnen das genûgende Material
gefunden, um das Irrige der Tait'schen Ansicht nachzuweisen. Das^
Punctura saliens ist und bleibt nach den bisherigen Erfahrungen die voll—
stàndige l'.nlfernung des Eierstocks. Nussbaum, Pernice, Fehiing wieder-
holt und ebenso Tauffer haben die Tuben zurcckgelassen ynd trotxdeak-
ist in den betreffendcn Krankengesrhichten eine Abnahme des Tumor*^
und das Aofhôren der Blulungen verzeichnet,

Andererseits haben wir beobachtet, dass in Fâllen von ausgedebntei —
Pelveoperitonitis, wo die Ovarien m Exsudatraassen so fest eingebetteC^
lagen, dass sie nicht in toto exstirpîrt werden kotniten, wo jedoch dlê?
Tuben entfenit wurden» die Menstruation in unverànderter Weise n
der Opération andauerte*

Uebrigi.^ns ist die von Tait als neue Opération beschriebène Fj
fernung ûei Ulerinanhàng*" scbon vor ihm von Hegar ausgefùhrt m
auch îm Lehrbuch der operativen Gjnâkologie beschriebeu worden.

nui

SECTION O'OHSTÉTRIQUK ET DE GYNÉCOLOGIE. 25

DISCUSSION.
Sur les troÎJi commankaiionH prét'édttUcs.
Prof. OlShausen, de Halle, wendet sic h zonâchst gegen die von
"* Koeberlé aufgestellLen CoQtraitidicationeo: Kitikeilung der Myome im
Mfcinen Becki*n kann nkht als Contraindication gelten, Dkselbe ist viel-
ïxiehr Dach gemachter Krôffaun^ der Bauchhôhle durch Zug am Tumor,
^ventuell selbst mit Hiilfe Muzeux'scher Zaïigen, auszufûhren* Gerade bei
Einkeilung der Myome im kleinen Becken haben die Patienlen ungcwdhn-
lich viel Beschwerden im«i ist îUe Opération um so wûnschenswerther,
Dasselbe gilt von der Complication mit a s cites. Der ascitrs lîiiist sich in
solchen Fàllen nur beseitigen durch Eîitfernung der Geschwulst, von welcber
er ja abtiangt. Die Indication ztir Opération wird durch vorliandenen
ascites aiso nuT um so urgenter, Gefâssreichthum parietaler Adhàsionen
endlich^ welche nach Kôberlé eine Contraindication abgeben soUen» làsst
fiich nicbt vorhcr LÎiagnosdcJren, ist aber auch keineswegs eine Contra-
indication. Redner hat kiirzlich ein grosses Myom des lig, uteri rotundura
Dperirt, welches in die Baucbdecken hineiiigewachsen war und einen
grossen Blutreichthum derselben bedingt batte. Der Fall verlief gliicklicb
Schwierigkeiten erheblichster Art konnen bei der Myomotomie entsteheD,
wenn bei subserôser Entwickelung der Tumoren dieselben mil einer breiien
Basts den Eingang zum kleinen Becken gânzlich ausfïillen^ so dass dem
Operateur die Basis der Gesrhwutst ganz unzugânglich ist. In solchen
Fàllen hat man zunàchst an allen zugànghchen Stellen die grôsseren
Gefasse in Massenligaturen zu fassen und alsdann an der tiefsten, er-
reichbaren Steïle der Geschwuist das peritoneum zu incidiren und die
Ausschàlung zu beginnen. Dabei pflegt die Blutung onerbeblich oder
selbst ^ 0 zu sein.

Noch grôssere techntsche Schwierîgkeiten konnen die collum-Myorae
bieteii, wenn die Insertioti bis in die Nàhe des oriâc, uteri extern. Iiinab-
reicbt oder ein Tbeil des Ttîtnor sogar durch den geôffneten Muttermund bis
in die vagina hineinragt. Die Anwendung eines constrigirenden Scblauchs
ist hier unmôglich^ wenn raan nicht einen Tbeil des Myom's zurucklassen will.
Die Drainage» welcbe Koeberlé noch fur manche Fàile empfîehll und
die extraperitoneale Stielbehandlung bei der Myomotomie will Redner ganz
verwerfen. Dass die extraperitoneale Stit^lbehandl ting bis jehzt noch bessere
Resultate aufzuweben hat, wie Kaltenbach auch kûrzlîch statistisch nach-
wjes, beweist nicht allzuviel. Die intraperitoneale Stîelbehandlung muss
auclï hierbeierst gelerntwerden; aie ist aber zweifelsohne die alleinige Méthode
der Zukunft, Sie vereinfaclit auch die Nachbehandlutig, da sic nur einen ein-
en Verband verlangt, der nach 10 Tagen dauernd entfernt werden kann.

Sir T. Spencer Wells, de Londres, agrées with Professor Ols-
haiisen that ascites was generally an indication for ratber than
against operating in cases of utérine fibroma or fibromyoma. The
utérine tumor was often the only cause of the ascites; and» after removal
of the cause, the ascites cMsappeared. In one of his earlîest cases, about
20 years ago, lie removed from a French latly sent by M. Nélaton, a
fîbroma weighing more than 20 pounds and fully 60 pounds of ascitic
fluid, — more than 80 pounds together. The patient is now in excellent
healtbt and there has ne ver been any récurrence of the ascites. Sir
Spencer Wells did not think that adhésions between a utérine tumor and
tbe abdominal wall to any conceivable extent should c ontra-indicate

ÊECTION D*OBSl*ÉTRlQtrE ET DE GYNÉCOLOGIE-

opération — and the other difïtculties described by Professors Kœberlé
and OIshausen had much less effect upon the success of the operatioQ
than they used to hâve before the adoption of strict antiseptic précautions.
Among thèse précautions he alluded especially to complète antiseptic
cleansing of the vagina^ and plugging it with iodoform-cotton before
beginning the opération in order to guard against infection from the
vagina through the utérine cavity lowards the peritoneum, Good silk
was usyaljy the best material for ligatures, but it was being replacée in
ovariotomy and hysterectomy for securing the pedicîe or stump hy the
elastic ligature. For subperitoneal outgrowths compression by strong for-
ceps and torsion or twisting off the tumor in many cases made any liga-
ture unnecessary and in aimost ail the varieties of utérine turaours the
elastic ligature woold probably replace the ejctra-peritoneal method by
the serre- nœud, just as the intra-perîtoneal method, since the adoption
of antiseptics had displaced the clatnp in ovariotomy. In most casei
removai of titerine tumours should be complète; but partial removal iû
cases of multiple growths might occasionally be safer, He had lately
removed a large growth from the fundus; but had left a sroaller growtb
near the cervix undisturbed, and the patient made a good recoverj'.
Like Professor OIshausen he had completely abandoned drainage* He
had not drained one patient since 1878; and he had not seen any
reason to regret not having drained more than twice. In ail other cases
it was unnecessary and would probably hâve done harm. He would
like to hear from Professor Kœberlé if he had ever seen any harm done
by sutures passing through the peritoneum when closing the incision in
the abdominal wall; his own practice and that of the most successfuï
operators in various countries ail combined to prove that the unitîng of
two surfaces of peritoneum folded together and fixed by sutures was
far better than simply placing the divided edges together. When ail
the détails of the opération were settled after carefui observations and
accurate reports, we may hope for much greater success than bas hitherto
followed the removal of utérine tumours.

Prof. Hegar, de Freiburg i, B. : Die Fibrome zeigen eine ansser-
ordentlich verschiedene anatomische Beschaffenheit, daher ein und dîeselbe
Méthode nicht fur aile Fâlle passen kann. Der Gegensatz zwisehen întra»
f*eritOTieak^r und extraperitonealer Méthode sollte nicht so stark betont
werden. Anhànger der intraperitonealen Méthode iassen zu, dass es auch
Kranke giebt, welche besser extraperitoneal behandelt werden, Anhângûr
der extraperitonealen Méthode Iassen fur gewisse Fàlle, (gestielte subserèse
Myorae, sehr sehmales Collum, wohl auch bei Enucleation mit mâssîgem
Gelassreichthum des Geschwulstbettes) ein intrapentoneales Verfahren zn.
Dièses wurde vielleicht vorzuziehen sein, wenn die Schrôdersche Méthode
die genùgende Sîcherheît gegen Blutung gewâhrte, was nicht der Fall ist
Die elastischen Ligattiren, durch deren Anwendung die Opération sehr
abgekùrzt wiirde, haben sich bei der Stielversorgung nicht bewàhrt. Es
ensteht zu leicht Nécrose des Schniirstûcks und Verjauchung. Die extra-
peritoneale Méthode hat ihre ^ossen Un bequemltchkeiten. Doc h Itann
es darauf nicht ankommen. Hier Jtaaa ail ein der Krfolg maassgebend
sein und es ist allgemein jet2t zugegeben. d^s*^ i»ei der extraperitonealen
Méthode die meislen Kranken davon konmit-i». Cas ist die Hauplsache

SECTION D'OHSTÉTRIQUE KT DB GYNÉCOLOGIE,

und eine Analogie mit der Ovariotomie kann bei den ganz verschjedenen
Verhâltnissen dei Schnûrstiicks und der Gefasse nicht maassgebend sein.

Zu den Operationen, bei welchen von einer besUmten Metliode
ûberhaupt noch nicht gesprochen werden kann, gehdren die der Colium-
m y orne uad der x^ischen den Plat te n der Ligamente eingewuchcrten tie-
schwûlste. Bei letzteren sind anatomische Verhâltnisse sehr verschieden,
Gefaâse zuweiien in sehr inniger Verbindung mit dem Turaor, Bo dass
selbst grosse Gefasstâmme des Beckens verletzt werden raûssen; zuweiien
lââst sich der Tumor ohne grosse Gewalt leichl ans seinem Bette hervor-
ziehen und die Hàmorrhagie ist gering. Doch gebôren solche Operationeo
in der Mehrzahl der Faîle «u den enlschieden gefabrlicheren. Ebenso
die Kxstirpation der Collummyonie, wenn sie nicht durch die Scheide
hindurch nnôglich ist, wie bei kleineren Tumoren.

Man sollte bei diesen, wie ûberhaupt bei den Fibrorayomen, die ent-
schieden weniger gefabrliche Castration hàufiger berucksichtigen, wt^nigstens
ûberall da, wn die Exstirpatîon des Tumors nicht durch ans erforderlirh
ist, wie bei fibrocyatischer Beschaflfenheit y* a. Im àussersten Nothfaîl
lâsst sich bei Fehlschlagen tmmer noch die Exstirpatîon spàter machen.
Verdorben ist dadurch nichts; hôchstens eine Partie Gefâsse vorher aus-
geschaltet. Bei den Coîlummyomen ist ziïdem die Castration wohl meist
sehr leicht, Uteruskorper und Fundus ist durch die Gcschwulst ira untem
Abschnitt des Organs in die Hôhe gehoben, so dass ich sie in meinen
2 Fàllen in der Nàhe des Nabels fùblte. In 15 Minuten war so einmal
dîc ganze Opération voUendet.

Mr. Knowsley Thorkton, de Londres, wnuid divide ail cases into
three classes.

1, Those which shoulri not be operated upon at ail» a very large
dass bat one which will become smalïer as the success in operaling in-
<^eases.

2, Those which cannot be operated upon, a very stnall dass and
oae which for the crédit *if surgery should become smaller. In thia dass
*ïe would place only distinctly malignant Tomours and those large myxo-
^ûatous tumours which frora their enormous size render opération impos-
sible, and with thèse cases which are unsuitable for gênerai rt^asons such
âS kidney disease. He agreed with Sir Spencer Wells as to ascîtes vviien
due to irritation of peritoneum being an indieattoii for opération rather
ihatï against, but he also agreed with Prof. Kœberlé that rapid accu-
mulation of fluid might be a conlraindication for it often denoted malig-
nant degeneration of the tumour. He did not think that any adhésions
iû the abdomen could contraindicate opération and even exteosive pelvic
adhésions could oftt^n be deait with by packing the pelvis with .iry car-
bolised sponges and using the long f^ressure forceps of Wells,

3, Those in which it is justifiable to operate, an increasing class as
success in operating increases. Thcy naay be divided into two groups

a. Those which will cure by removal of the utérine appendages

b. Those in which ît is necessary to perform Hysterectomy with
removal of both ovaries.

The cases of pediculate tîbro-myomata are a sepaiale class for they
may be reraoved by transfixion and ligature of the pedide without inter-
fering witîi either the utérus or the ovaries. The ligature should be first
tied securely round the whole pedide and then its ends carried by trans-

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

fixion through the pedicle od the dîstal side of the first tie, this avoid»
al) chance of haemorrhage from the puncture. He could not a^ree with
Sir Spencer Wells that it is wise or safe to merely compress the pedicïe
and then twist off the tumour. Tumours in the wal) whether intramural
or submycous should be treated by Hysterectoray never by partial Hyste-
rectomy (flysterotomy) for it is more dangerous than the complète opération,

The complète removal of the utérine appendages is the most satîs-
factory opération for the soft vascular fibro-myomata which involve the
whole of the utérine walI. but it may also be practised for tumours of
ail varietiea when of reasooabie si2e. If the tumors are vcry large the
opération becomes not only extremely difficult to perform but is not likely
to be satisfactory in results. Hysterectomy îs then préférable, Kœberlé»
serre-nœud is the besl method yet introduced for complète Hystereciomy;
the appendages may be either included in the wire or tied off separately
by ligatures eut short according to the relation ihey bear to the neck of
the lumour. If the slump is kept tliorougbly dry with soUd perchloride
of iron asepticism may be practîcally secured, at any rate tîll the dange-
rous lime 18 past.

Dry gauze dressings do not lequire to be changed ver>^ often, but
at each dressing the stump sbould be clipped and fresh iron put on.

Ail the intra-peritoneal methods are too uncertain in iheir protection
from sepsis. Though intra-peritoneal treatment bas answered so weîl m
ovariotoray the conditions are différent and always muât be in Hysterec-
tomy. He would never enticleate uniess the tumour had comraenced ihc
process, in fresh cases hysierectomy is safer even for submucous fibro-
myomata.

Drainage is only necessary with the intra-peritoneal method. Prof.
Kœberlés method of suture and the use of dry napkins which may leavo
particles on tlie peritoneal surfaces are rétrograde steps in surgery.

Prof. A. Martin, de Berlin : i ) Die Geschwnlst l'st selbst zu entferncn,
nicht ntir zur unmittelbaren Beseitigung der Symptôme, sondern auch tm
Vermeidung ev. Zerfalles oder Eiitartang,

2) Contraindikationen : Allgemeinznstand, eingedretene maligne Verân-
derung.

Mit âcn Verwachsungen muss man sehen fertig zu werden, and wird
es mehr und raebr.

j) Opération muss mit vollstândigem Abschluss der Bauchwunde vmà
aerôser Ueberhàutung des Stumpfes resp. der Wundtlàche endigen.

4) Blutstillung: a) Konstriktion, keine Klammer.

b) Nabt.

5) Vermeidung der Sepsis. Rasche Résorption bleibt aus, Drainage
nach der Scheide.

Prof, Dr. F. Ho^ttZi de Copenhague: Gentlemen! Although I ha^^^^
the most profound admiration for the distinguished surgeons, who ha^*^^
introduced and developed the *ampuiatio uteri supra-vaginalis- as *
remedy against the fjbroid tmnors of the womb, I hâve always ^?een ^^*'
the decided opinion, that a wrong direction had been adopted, — W^ •
end eavour nearly always to deveîope the technicalities of the operatî<^
and to extend its indications, but, gentlemen, would it not be betier ^ "^
give our main attention to the fixing of our indications more sharply ^m^^

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. 29

thereby narrow down the limits for this, in spite of ail surgical aad anti-
septical progress, still most dangerous »amputatio uteri supravagmalis«.
This opération has been compared wîth ovariotomy, but unjustly so, at
least in several respects.

Looking at it in a total and gênerai view, ovariotomy has always
been an » opération de nécessité*, at least so until lately and before the
early performance of ovariotomy. If this opération was not undertaken,
the tumor, within a space of time, not to be calculated with any degree
of accuracy, would cause death in some way or other, and no curative
or palliative remedy had been discovered, which was less dangerous than
the ovariotomy. The tapping with or without the injection of lodine,
application of electricity and other remédies lost their significance gradu-
aily as the »Antiseptic« and improved » technique « made the prognosis
as good as it is at the présent moment with regard to the exécution of
the opération of ovariotomy. — Entirely différent appear the conditions
in the case of the ^amputatio uteri supravaginalis«. The fibroids of the
womb, in quite a différent way from the tumors of the ovary, do not
compromise to such a degree as thèse, either the life of the patient, nor
do they prevent a passable state of health or ability for work to a certain
limit. Of about 350 cases of fibroids in the womb, which hâve been
under my care, I hâve only had 4 deaths directly from the fibroids.
Thèse cases were briefly the following:

1. A lady 42 years of âge who for many years had suffered from
profuse hemorrhage, which could be to a certain extent managed by the
aid of tamponade, intrauterine treatment, secale etc.

The fibroid was bigger than a fullgrown mans head. The patient
resided at a place distant about 30 miles and after a minor hemorrhage,
which possibly had been less energetically treated by the local practitioner,
the lady died of anemy.

2. A lady of 58 years, tumour enormous, bladder perforated, the
whole entrance of the pelvis taken up by the tumor, which was prolon-
gated in the broad ligaments. She died of uremia.

3. Lady of 38, enormous tumor, numerous attacks of peritonitis,
pelvis totally 'fiUed. She died of exhaustion.

4. Lady of 44, fibroid reaching to above the navel. The day for
'Laparotomy« was fixc^rl but she died suddenly the night before from an
embolus in the pulmonal artery, a thrombus from the large veins in the
plexus pampiniformis had loosened and entered in the great circulation.

The fibroids frequently occur in this country as far as one can judge from

^e records of Post mortems from the great hospitals. According to examina-

^ons made by Doctors Jacoby and ôrum, they appear to an extent of

53 to every looo deaths. I hâve myself performed. A. u. sup.-vaginalis

'3 times with the resuit of 5 deaths i. e. 38 per cent. Laparotomy

^'th extirpation of large fibroids of the womb, without opening the cavity

^f the womb, has been performed by me 3 times, ail recovering. Ail

^he deaths occurred on account of sepsis, in spite of the most scrupulous

^Utiseptic. Sepsis appeared always to spring from the stump, from the

pavity of the womb. The treatment was in ail cases extraperitoneal. It

^ well known that it always is the tendency to hemorrhage and the rapid

%>owth of the tumor with phenomenons of compression and perforation

^ither separate or combined, which are the causes of the danger attending

"^e fibroids and which fix our indications. If it were possible to ascertain

SECTION D'OBSXéTKIQXJE ET

the rea! cause of tliese phenomenons in tue generality of cases, aod if it wcrç
possible to dlsco^'cr means to avoid thèse causes in a successful aivd safc
way, the dangeious opération A. u. sup. -vagi na lis would be corne whal il
imdoubtedly ought to be, a rarely resorted to ultimum refugium-*» The
principal object whicb we the re fore sîioujd bave in wiew, would be to
prove, First ly, ihat A. u. s.-v. is so dangerous, that only in very extieoe
cases it ought to be resorted to, and Secondly, that we bave remédies,
inilder and yet efficient by wbich we can raaster the dangerous symptonifc

Witb regard to the iirsl point» I hâve found by the statistics» thaï
the roortality is about 40 per cent. I shall hère only permit myself 10
mention a few of thèse statistics as exaraples: Palmer bas collected
127 cases with 65 deaths i. e. 51 per cent., but in this number the leât
dangerous opérations without opening the cavity of ihe womb anc âlio
counted. Thornton bad in the year 1883 operated 15 with 8 deaths i. e. 53
per cent. Scbrœder operated 66 times, 20 deaths i, e. 32%, t»ul in thiî
number the varions smaller opérations were also counted, Pcnuud bai
19 cases of A. u. s.-v. with g deaths i. e. 46 per cent. Sir Spencer
Wells bad 20 deaths out of 39 cases i. e. 50 per cent, My own opem-
tions consisting solely of A. u. s.-v. : 38 per cent deaths as before mcn*
tioned»

Comparing now thèse results with the results of the opération of
ovariotomy, where the mortality at présent is between 4 and 10 per oeot,
we are forced to acknowledge that the Amputatio uteri stipra-vaginalii
16 far behind. And, Gentlemen, with the exception of a few distînguished
operators we fiiid that ail the more prominent gynaecologists with greai
expérience regard this opération as a last resort,

Even Dr. Keith, the most eminent and célébra ted operator wbo bal
only 2 deaths of 25 cases or 8 per centi has pronounced as his opinioo
that the Hysterectomy should only be an ^ ultimum refugium».

We will iherefore pass over to the Second question, if mildef aûd
yet efficient remédies hâve been found against the 2 main symptoins i»
fibroids*

The following are the results of my examinations of wombs whidi
1 bave extirpated^ from sections of patients with fibromata as w<?ll w
from my clinical expérience. Ver\' often 1 hâve found one or more eiRO
big mucous polypus in the cavity of ihe womb of such padents awi
nearly constant ly the endometrium was in a state of dlseasc. In a lerttif*
held in Berlin this year Dr. Campe bas comraunicated several importât
examinations of the condition of the endometrium of patients î^||"
from fibroids, From thèse researches k appears that thf mucous meml'
ihe womlï as a rule is changed in siich a way that hemorrhage necf>>^
must resuit. Based on tbis argument Dr. Campe expressed the m^u
opinion, to which I hâve also arrived Ihrough the expérience of a ntimbtf
of years, nameïy, that the whole treatment of ihe fibroids in ihe woiot^
ought to be modified, an opinion based upon constant and clo«e oble^
valions. I must hère remark that this view as taken by Dr. Cam;
not find favor with our colleagues at the discussion in Berlin.
firmly bclieve that an exact and fréquent examinatton of the root^
membrane of the womb in cases of fibroids witlj îievere hemorrhif^^
might aller the opinion of my honored colleagues and* Gentlemen.

SECTION d'obstétrique ET DE GYKÉCOLOOîlï. 3I

fréquent and itiosL careful examlnations of the endometrium that I
miplore y ou to untertake feeling certain that y ou mil arrive at tlie same
conclusion as I. There is one more point to wJiicIi I may draw your
attention. In an earlier treatise I hâve mentiontîd thîs, but as I cannot
expect that it is known to many aniongst my audience I will briefly refer
to it hère. In ail cases of fibroids, which I hâve operated where the
menses had been of normal quantity or less^ but were the great size of
the tumor had made an opération necessary, I found both o varies con-
siderably changed fiom the normal state, frora the sizr of a hens egg
and larger, and always cystirally degenerated* When strong hcmorrhage
hâd laken place, I always found at least one ovary compïetely normal,
It appears therefore, that a stoppage of the normal funrtion» of the
ovaries pre vents the otherwise as a rule with fibroids foUowing
congestion of the endometrium and the hemorrhage, and aiso, that such
degeneration will not influence the growth of the tumor.

1 hâve tried to obtain confirmation on this opinion ihrnugh statistiral
records of other operators but with no great success as y et. My friefid
Dr. Harlvigson bas collectcd 115 cases of castration, in other respects
1 most usefui, but not for thîs purpose, nwjng to the fact that the operators
I hâve not paid attention to the before mentiont^d point,
^_ So much I ne ver the less feeî justified in stating that no sick-
^Hbcords contradict the theory w^hich I hâve hère advanced and roany
^speak in favor of it. It is therefore évident that if this statement shouUi
be conBrmed by future investigations, our indications for castration as
well as for A m, u, s,-v. may be moditied to a considérable extent.
^JTherefore, Gentlemen» in cases of strong hemorrhage we may arrive at
^Hbis conclusion, that we may find healthy ovaries and still présence of
^^Bisease of the endometrium, p>olypus etc, and we shoold commence with
^^■n intra-uterine treatment, injection of lodine, extirpation of the polypus»
^^maclcpteni etc. That this intra-uterine treatment cannot be carried out
^Bd ail cases of fibroids, I most willingly grant. With some patients
I the cavity is so long and twisted that intra-uterine treatment is entirely
impossible. But as a rule this is not the case and the intra-uterine
j treatment is easy and by the aid of antiseptics compïetely safe. If this
treatment does not lead to any satisfactory resuit and the vioïence of the
I hemorrhage, as before mentioned, gives the indications for operating, the
^Mbnty thing to resort to will be castration. If it is not the hemorrhage
^Bbut the rapid growth of the turaor, which forces to the opération, neither
I intra-uterine treatment oor castration will be suffi cient. Then we are
^iflslified in resorting to laparotomy with Amputatio uteri supra-vaginalis
^^pfter having tried ergot of rye according to Hildebrandts method or
^Hreatment with electrîcîty, which in my expérience several limes has
^^keduced the tumors with 7^ to ^/a of their size. And, according to what
^^we liave beard, our French coUeagues hâve emj>!oyed thèse means to a
far greater extent, with sucîi results, which ihould tend to a far greater
application of electricity in the^e cases.

Prof. Kaltenbach, de Giessen: Eine bis jetzt wenig gewûrdigte Ge-
fahr der Fibromyome besteht in der Entwickelung ausgedehnter Becken-
und Muskelvenenthrombosen, sowie von Thrombosen im Tumor
sefbst. Embolie der Lungenarterie, Phlegmasia alba dolens mit langem
Krankenlager, necrotischer Zerfall des Tumors selbst mit Sepsis und Pyànaie

SBCTlO^D'oSstÉTRIOUE ET DE GYNÉCOLOGUL

Sind die gewôholîchen Folgen. Pariétale Adhâsionen kÔnnen gerade
wegeo seliT bedeiiteiider ZerruTigsbeschweTden* oder wejl sie dem Ti
reichlirhes, frisches ErnàiiruTigsmLiterial zufiihren, dnc dririgende IndiVai
fîjr die Ofieration bîlden. Die ex tr a péri to ne a le Méthode si
immer noch besser vor Blutung und Sep sis als die intra péri ton eale. R<
hat Schrôders Méthode neuerdings in 4 Fâllen versucht, niusste aber iwci
Mal wegen ungenûgender Blutstillung zm extraperitonealen ûbergehen. In
einem Falle unterband K. sâmratlicbe Haupigefâssstâmme seitlich in
Z Portionen mit elastischen Ligatiiren, liess aber das nach Schrôder ver*
naine Mittelstûi k frei. Vollstandige Bhitslillung. Tod am 16. Tage an
Embolie der Lungenarterie, Schnûrstùrk zwiscbeti deii elastischen Liga-
turen necrotisch trotz sorgiaUigster Scheidendesinfection. Unter 1 1 supra*
vaginalen AmpuUitioneii iiarh extraperitonealer Mt'lhode batte K. nur ehtn
Todesfall; zwei intraperitoneal behandehe starben; zwei intraperitoi
behandelte Myomotomien im engeren Sinne genasen.

Dr. SÂNGER, de Leipzig, spricht sirh zu Gunsten des intraperilonealcs
Verfaîireiis aus* Kr bediente sich in seinen 4 Fâllen von Myomotomie l»ei
jntprstitiellen Myomen einer Mclbode, die als Combination derjenigen
Olshausens und Schrôders gelten kann. Ohne vorherige Durchtrrn-
nung der Lig* lata wurde eine Gtimmischour sogleich als Dauerligaiar
uragelegt und nach Thierscb miltels Bleiring festgeklemnit. Kâch
geschelif-ner Amputation wurde die Mueosa der Utérin* (resp, Ccrvii,-
hôhle ausgeschnitten, der Tricbter mit Thermokauter gebrannt, mit Chli
zink ausgetupft und Jodoform eingerieben, Dann wurden oberbalb à
Ligatur die lig. lata samint vasa spermatica mit Seide zusammengeraôî
und der Stunipf so vernàbl, <lass das lang vorstehen gelassene Peritonei
eingefalzl und breit flàchenhaft, iiicht wie nach Schrôder lineàr,
einander lag. Darauf Versenkung des symperitoneal vemàhten StumpI
mit sammt Gummischnur und Bleiriag. Von den so behandelten 4 Fill
heilten 3 ohne Reaction î nur im 4, Falle sliess sich spàter das Srhnùrsti
durch die Cervix ah; es war hier ein dCinner nur ans Uterus;^ewebc
steheftder Stumpf vorhanden und wurde Pat. zu frùh und zu oft in der
Klinik untersucht, worauf sie ein Exsudai bekam, mit de&sen Ab! • '
die Elimination des Stumpfes vor sich ging. Jetzt ist die Frau
gesund. S. legl grosses Gewicht darauf die elastische Ligatur uiri
fest anzuziphen, dass der Stumpf ganz anàmisch wird: er soll nicht au^^er
Emàhrung gesetzt werden. Die mitversenkte elastische ligatur scbi
vor Blutung, die Desinfection von Scheide und Collum vor und wâhrci
der Opération sichert vor Infection des Stumpf*.^. S, kann daber Hegar*
Bedenken gegen das V'erseoken elastischer Ligaturen nicht theilen.
Zu den von Kaîtenbach angefûhrten Coraplicationen, wciche
friihzeitiges operatives Eingreifen erbeischen, môchte S. noch die
lange bestehenden grossen Myornen drobende Herzdjlatation, auf weli
Rose aufmerksam gemacht bat, rechnen. S. operirte einen Fall» drr
als grosses primàres Myom des rechten ligam. latura herausstelUe und vdi
die Pat, 12 Stunden nach der keineswegs sehr blutigen 0):»eration
Herzlâhmung, die durch eine Kochsalzinfusïon nicht aufgehallen
Die Autttjjàie ergab Virrfettung und braune Atrophie des Herzfleischi
îlrweiterung der Hôhlen*

ProC Tauffer, de Budapest, bat 14 I\îal operirt: 7 Mal mit tttn%l
7 Mal mil intraperitotiealer Slielbebandlung. Von den extraperitoneili

sacrroN d*obsi*étrique et de gynécologie.

behandelten Fallen starb kelner, von den iotraperitoneal behandelten
starben viere, und auch bei xwei der Genesenen mussCe die secundare
Drainage gemacht werden. In dieser Erfahrimg begrûndet sein Vertrauen
fnr die extraperitoneale Méthode.

Er will die Chlorziokbehandlung des Stumpfes verwendet wissen.
H In zwei Fallen, wo das Fibrom auch die hintere Cervicalwand ein-
^nommen hatte^ bat er die partielle Exstirpation der GeschwulBt aiLsgefûhrt
und den untern Cervîcal-Absclinitt bis zur Grosse eines Kindskopfes
zuruckgelassen, aber jedesraal auch die Ovarien entfemL Dûrch die
Chlorzinkbebandlung gelang eine Art der Mumification des in die Bauch*
wunde eingenâhten Restes. In der Nachbehandiung wurde mit Scheere
und slumpfer Enucleation der restirende Theil erheblich verkleinert. In
Folge der geschehenen Entfernung der Ovarien trat eîne weitere Ver-
kleinerung der Gescbwulst ein und âïtt Heilung war eine vollstandige,

Tauffer sieht in diesem Verfahren eine Méthode, wo die partielle
Ejtstirpation der Geschwulst, mit der Castratioïi combinirt, in den aller»
gefahrlichsten Fallen der l)is in die cervix reichenden Myorae — eine
befriedigende Behandlung erlaubt

Dr. Gordon, de Portland, Maine U.S. A, : Gentlemen î I agrée with Prof.
Howitz that the opération of Hysterectomy for uietîne fibroids is far too fre-
quently made. I beîieve the golden rule of surgery should be, that no opération
of the gravity of hysterectomy, which bas a probable fatal resuit, should
ever be attempted, uniess the disease for which the opération is made
h as an equally probable fatal resuit, either in its natural history or from
certain well marked concomitant symptoms. Now the statistics of myo-
ôbroids shows that they do not seriously en danger life except where
alanning continuons and uncontrollable hemorrhage exists, or where
interférence of the ftinctions of sorae vital organ or organs takes place
fîrom enormous growth and conséquent pressure, Very severe hemorrhage
raay be much controUed by fréquent curetting and the applications of
astringents to the endometriura. If this fails I believe the removal of the
ovaries and tubes an opération of much less danger to iife and in a
majority of cases suffi cient to control the hemorrhage and we then fînd
a graduai atrophy and absorption of the growth, as proroptly and surely
as if the normal ménopause had occurred. For thèse reasons and othcrs,
that time will not allow me to mention, I am much more strongly inclined
to the opération ofHcgar and Tait, as a rule, where operative interférence
is at ail indicated, re^erving for hysterectomy only those cases where the
other opération is not practicable and where it is important that sometbing
mast be done«

R[ Prof, PipPïNGSKOLP . de Helsingfors: In den kleinen Verhâltnissen
eîner ârztlichen Wirksamkeit habe ich nicht den Vortheil iiber hunderten
von Fallen der beruhmlen Operatore der grossen Centra unserer Welt zu
verfûgen, Aber auf die schliessliche Richtung des Resultanten wirkt am
Endc auch die schwàchste Componente ein, und darum erlaube ich mir
auch meine kleine Erfahnmg in der Sache hier kurz darzustellen. Zuerst
will ich bemerken, dass ich in einer der am gesundesten gelegenen
Anstalten seit Ende 1878 operire, Seit dieser Zeit, also in 6 jahren,
habe ich 38 Ovariotomien ausgefîihrt mit 2 Todesfàllen (von welchen kein
einziger durch Infection) und 6 Hysterektomien, weiche aile gliicklich
Olwtétr. et (ïsméooL 8

SECTION B'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

durchgekommen sind. Eine der Hystereklomien wurde nur partiel g«-
macht, um keine lebensgefahrliche Opemtion von der Art der Wilden^
wie Hegar dieselben mit einem gefiûgeïten Worte eben bezeichnet, vor-
runehmen. Von dieser partiellen Opération, vor der Vomahme auch
nach dem Wunsche der Padendn beschlossen» kam die Operirte ganz
glatt; der intermédiare Theil in mehreren Portionen ligirt und suturiit
wurde versenkt. In den ûbrigen 5 Fâllen wurde der utérine Pedunkd
immer extra-peritoncal behandtflt, mit zwei in eînander greifenden Kisen-
drathscblingen mittelat der Cintra t'scben serre-noeuds in der sichersten Weisc
verbtinden, Der sichtbare Stumpf ist kauterisirt (trockenes Eisenchlorid oder
Ferrum candens) und in den ersten Fàjlen mit Carboloel (5 %)- plumas-
seaux» in den spâtereu Fâllen mit Carbolglycerin {10 '^/o)-plum. bedeckt,
darûber Waxtaft und starke Baumwolïenlagen (nach Guérin). Die
letzten Fâlle sind ohne aile Eitenin^ oder mit nur einigen Tropfen Eiter
abgclaufen. Die Cintrats-lnstrumente haben micîj oie îm Stich gelassen,
immer vorzuglicb gearbeitet. Spray anwende icb nie wàhrend diescn
Operationen; die Bauchhant und die ScheiVle werdm mit Carbolsâure,
4 à 5 ^lo àusserlich, 3 ^'/n înoerlich nach Waschen desinfidrt» die Instru-
mente und die Tlànde mit 3 %, Nur ein Mal, 1873, habe ich nach einer
Ovariotomie per Excavationem recto-uterinara et fomicem vaginae drainirt,
sonst nie, Bezùglich der 10 ^'oigen Carbol-Glycerinlôsong will
ich bemerken, dass die Haut davon in meinen Fâllen nie eîythematôs
oder sonst gereisit erschien. In den meisten Fâlien meiner Laparotomien
erlaube ich die Patientinn sich von der Riickenlage in die Seitenlage schoo
am ersten Tage zu w en den* ^M

Ich meinertheils bin von der Ueberzeugung, dass die intra- tmP
extraperitoneale Behandlung des Uterinstumpfes (Koeberl^% Péan» Hegar,
Schrôder) beide, wenn gut ausgefûhrt, vorzûglich sind, die letztere doch
hàmostatisch sicherer.

Prof. KOEBERLÉ, de Strasbourg: Prot. Olshausen a pensé que
j'avais multiplié outre mesure les contreindications de la laparotomie et que
je limitais ainsi considérablement le champ de l'intervention chirurgicale.

Les contreindications que jVi posées ne sont pas absolues au point
de vue opératoire» J'ai établi quels sont les cas qui sont susceptibles
d'être traités facilement en donnant des résultats brillants et quels sont
les cas qm' donnent en général des résultats désastreux, en me basant
sur mon expérience personnelle. Ainsi dans deux cas d'ascite rapide oh
les malades étaient ponctionnées dans les 8 à 15 Jours avec une dixaîne
de litres liquide ascitique, l'intervention étant urgente j'ai opéré ; mais
chaque fois Tascite s*est reproduite plus rapidement encore en inondant
le ventre des opérées. L'une d'elles est morte au bout de quelques
heures, dans la journée, Tautre au bout de 24 heures^ d'affaiblissement
progressif. D'autre part» dans divers cas compliqués d*un épanchement
ascitique à formation lente, de plusieurs litres, les opérées ont partielle-
ment guéri» suivant les cas particuliers»

Dans les cas où la tumeur est développée dans les ligaments larges
et a son siège jusque dans le col utérin, rabïation partielle de la matrtcei
suivant la manière indiquée par M. Olshausen, serait à mon avis fatale-
ment suivie de mort et ne remédierait pas d'ailleurs à T obstruction da
bassin si l'opérée pouvait survivre.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIX.

^F M» Wells a dit que le périloine doit être compris dans la suture

abdominale. Je regrette vivement de ne pas être d'accord avec mon
illustre confrère. Personnellement je n'y vois aucun avantage. Le procédé
est indifférent. H en est de même de la suture séparée du péritoine.

M* Thomton repousse le drainage. II y a eu un malentendu
puisque je n'en fais plus usage depuis près de vingt ans. M. Thomton croit
que l'usage des serviettes pour nettoyer est dangereuse et il préfère les
éponges aseptiques. C'est là une simple question de préférence person-
nelle. J'ai abandonné depuis ïo ans l*usage des éponges et depuis j*ai
eu les résultats les plus parfaits. J'employe le linge, les serviettes pour
toutes les opérations chirurgicales et j'obtiens constamment des réunions
immédiates. Leur emploi ne présente absolument aucun danger à moins
qu*on ne laisse une serviette toute entière dans le ventre ce qui est
arrivé pour des éponges, etc.

Nonobstant l'emploi des serviettes, mes dernières loo opérations
d*ovariotomie extra-péritonéales avec serre-nœud ont donné une mortalité
de II cas, et depuis 1880 mes opérations avec pédicule perdu au nombre
de 71 ont donné 4 morts, dont 2 avant les premières 20 heures, par
hémorrhagîe excessive, i cas par inanition le 9™® jour et 1 cas de mort
par marasme 2 mois et demi après ropération. Il n*y a eu ni périto-
nite » ni septicémie. J'ai fait de plus deux opérations dans des cas de
cancer des ovaires. L'une des opérées est morte avant la fin de l'opéra-
tion, Tautre i mois et demi après par suite de cancer généralisé de Tab-
domen. J'ai obtenu par conséquent la limite extrême de succès possibles,
malgré l'emploi des serviettes et l'usage de la charpie , sans recourir à la
future du péritoine et sans employer les procédés antiseptiques.

Si l'emploi ou la négligence de F un de ces moyens et à plus forte
raison de tous ces moyens, considérés comme étant dangereux, avaient
eu les mauvaises qualités ou riroportance qu'on leur attribue, j'aurais eu
évidemment une mortalité exessive. Il me semble que cet argument doit

Éêtre sans réplique.
M- Martin croit qu*iî est nécessaire de recouvrir exactement les
I moignons avec la séreuse péritonéale. Jusqu'à présent je n'ai fait que
deux laparoloroies pour fibroides au moyen de ligatures perdues. Je n'ai
pas recouvert les moignons de péritoine. Les opérations n'ont pas été
suivies tfaccidenls. Je puis en conclure, en me basant au même temps
sur la manière dont on traite les ligatures perdues des ovaires, qu'il
n'est pss nécessaire de recouvrir de péritoine la surface traumatiquée.
^B M. Kaltenbach a relaté un cas de fibromyome avec adhérences

^■^ pariétales qu'il a opéré avec succès. J'ai opéré moi mt^roe heureusement
en 1873 dans un cas analogue, compliqué d'hyperémie excessive de la
muqueuse utérine, qui rendait la vie insupportable. La perte de sang fut
considérable et l'opérée devint très anémique avec oedème généralisé.
Elle guérit nonobstant et continue à se porter très bien. Par conséquent,
je ne considère pas la complication d^adhérences pariétales comme étant
une contreindication absolue. Les procédés extra-péritonéaux disposent
davantage aux hernies que les procédés par ligature perdue. — La hernie
peut se produire tardivement. — Chez une de mes opérées, bystéroto-
miée avec les ovaires il y a !j ans, la cicatrice était restée parfaite pen-
dant 10 ans. Il survint une petite pointe herniaire de la grosseur d'une
noisette il y a trois ans. Elle grossit malgré lapplication d'un bandage

SBcnoN d'obstétrique kt de gynécologie.

herniaire qui du reste avait été mal appliqué. L'année suivante je fis
une nouvelle laparotoraie pour opérer cette hernie en excisant son sac
son collet ainsi qu'une partie de la cicatrice abdominale afin d'oblc
une réunion linéaire. Par suite d'une imprudence de 1* opérée qui se le^
malgré raoi prématurément la cicatrice encore peu solide se relacîia
nouveau et il se reproduisit une uouvelle hernie qui au bout de deux
ans atteignit 7 à Ô centimètres de diamètre. On pouvait introduire 4 à 5
doigts ensemble dans l'orifice du sac herniaire et la marche si alerte
antérieurement était devenue presque impossible. Je fis une nouvelle
parotomie, pour la troisième fois, en excisant de nouveau le sac hemi;
et en opérant une anaplastie au niveau de Torifire de la hernie, en ei
pruntant de chaque coté un lambeau de tissu fibreux à Taponévrose
grand oblique et en retournant en dedans le tissu de cicatrice qui lui
faisait suite en bordant T orifice de la hernie. Cet orifice se trouva aii
entièrement recouvert de tissus résistants qui furent suturés d^une mani
linéaire ainsi que la peau. La cicatrice définitive en est devenue tr»
solide et parfaite. L'opérée n*a plus éprouvé le moindre malaise.

M. Sànger pense que la ligature élastique ^ qu'il recommande ainsi
que M. Hégar, ne doit pas t^tre absolument serrée de manière que le
moignon taillé aux dépens de la matrice puisse se nourrir à travers la
ligature et ne tombe pas en gangrène
comme étant éminemment dangereuse.

fis ^

ÏUX

lerte

; lui
tr^^

Je considère cette pratique

Amputation supravagînale de rtitérus par le vagin pour
myomes multiples de la paroi postérieure.

Supravaglnal amputation of the utérus front the vagfna for multiple flbroids

in the posterior wall.

Supravaglitale Amputation der Gebarmutter von der Soheide aus wsgoA
multlpler Fibromyome der liint«reis Wand.

Dr, Margary de Turin.

L'amputation supravaginale de Tutérus par le vagin, que je pro-
pose en certains cas de fibrorayomes multiples de la paroi postérieure,
à été opérée par raoi deux fois dans le courant de l'année 1883, saoa
accidents et avec un résultat très satisfaisant.

Qu^il me soit permis dVxposer sommairement mes deux observations.
Après leur exposition on pourra juger soit de l'opportunité d*une inter-
vention opératoire, soit comprendre comment j^ai été amené à cette
opération par les conditions toutes spéciales des cas.

Première aèserva/wfi.

Une fille de bonne constitution, âgée de jo ans, servante dans un
monastère, se présenta à moi les premiers jours de mars de Tannée passée
(1S83). Elle se pleignait de souffrances très vives dans le bas ventre,
et surtout d'une rétention d*urine complète , qui nécessitait le cathétérisme

SECTION D*ORSTÉTR!QUE ET DE GYNÉCOLOGIE* 57

depuis plusieurs mois. Après examen surtout avec la sonde utérine et la
palpation bitnanuelle je faisait diagnostic de fibrom) ornes multiples (j ou 4)
de la paroi postérieure de Tutérus à développement en grande partie
Sous*péritonéal .

Le corps de Tutérus et les fibromyomes constituaient une masse, qui
comprimait la vessie contre le pubis. Elle remplissait en grande partie
le petit bassin, où elle jouissait encore d'une certaine mobilité* Elle ne
dépassait pas le détroit supérieur même lorsqu'on s'efforçait de la soulever.
Le plus inférieur des fibromyomes, du volume apparent d'un œuf de
poule, pendait entre le rectum et la paroi postérieure du vagin, à
travers lequel on fexplorait très distinctement

Je crus que les troubles de la menstruation, la constipation, mais
surtout la rétention d'urine complète m'autorisaient â une intervention
opératoire. Du reste la fille réclamait vivement d'être délivrée du supplice
moral , que lui causait le catïiétérisme répété.

Le 10 mars 1883, l'examen répété sous Tanéstésie cîoroformique apvec
mon ami le D* Novaro me confirma dans mon diagnostic. Les circon-
stances notées : une masse qui plongeait dans le petit bassin, sa résistance
i être soulevée au dessus du détroit supérieur, sa mobilité, sa situation
entre le vagin et !e rectum, la facilité de l'atteindre à travers la
paroi postérieure du vagin ^ une certaine familiariié avec les extirpa-
tions de l'utérus cancéreux par les voûtes ant. et post. du vagin
— tout cela me décida à essayer la Myona otoraie vaginale de Czerny,
c'est-à-dire renurléation des fihromyomes par la voilte postérieure du va-
gin. Ne me dissimulant pas les difficultés et les accidents possibles (sur-
tout les hémorrhagies) , sur lesquelles les observations de Czerny sont
très instructives, on avait disposé largement tout le nécessaire, même
pour une possible laparotomie.

Opération. — La patiente est placée dans la position de la taille

avec le bassin soulevé. J'applique le spéculum de Hergott sur la pa-

^roi postérieure du vagin, un aide tire en haut et en avant la lèvre post

^Hhi col avec une pince de Museux. Alors j'ouvre largement la voûte

^Bostérieure du vagin. A T ouverture se présente le fibromyome inférieur

^Revêtu du péritoine. Sur la tumeur, fixée par des érignes, je pratique une

incision transversale , et j'arrive dans sa loge à travers quelques couches

fibreuses du f>arencliyme utérin. Avant d'aller plus loin, me trouvant très

gêné à cause de l'étroitesse du vagin et de l'épaisseur du périnée, je

^nrends le parti de faire l'incision du périnée, ce qui me donne immédiate-

^B^ent un espace suffisant et me permet de faire l'enucléadon du fibro-

^Hiyome.

^H Après avoir pourvu â l'hémorragie avec des pinces de Péan et de
^^ombreux points de sutures au catgut (Umstechungsnâhte), je passe suc-
cessivement à rénucléation de trois autres fibromyomes moins volumineux
Sans inciser le péritoine, car ils étaient dans des loges contigue^ les unes
^ux autres.

Arrivé à ce point je constate la présence d'une quatrième fibro-
■^Miyome aussi volumineux que le premier, développé dans le corne droit
«lie l'utérus. Alors je me suis fait cette question: l'utérus a déjà été assez
iCM^altraité par les trois énucléations pratiquées; si l'on poussait plus loin
f ^^nucléation , Toperée échappera it difficilement au danger d'une pyohémie,
^C^ 'ane péritonite septique, Puis<.jue la voûte postérieure du vagin et le
p^-^^i^inée sont largement ouverts, puisque la masse fibreuse est considérable-

SKCTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

ment diminuée de voliime par effet de^ énudéations, ne serait-il pas mieui
de faire culbuter Tutérus et de pratiquer TampiitatioD supravaginale par
le vagin ? On changerait les dangereuses conditions de la myomotomic avec
les bonnes conditions d*une opération simple et régulière. Le partie ne pou-
vait pas être douteux. La cubulte du fibromyome et de Tutérus me
réussit assez facilement en m ^aidant avec deux doigts dans le rectum.

Alors je passe à l'incision des ligaments larges jusqu'au dessous du
ligament rond entre deux séries de ligatures ; après cela j'îndse circulake-
ment le péritoine sur rutérus au même niveau, et je sépare avec mé-
nagement la vessie du col de rutérus. L'artère utérine des deux coiél
ayant été prise dans une ligature en masse , je pratique l'amputation en
entonnoir (Schrôder) fin col, sans application de tube élastique. Après
avoir excisé la muqueuse du col, je fais la suture à étages (Etagen*
nàhte) des lambeaux du col avec de la soie phéniquée, et par-dessu*
la suture au catgut des lambeaux péritonéaux de fincision. Hémostairie
complète; réduction du moignon dans la cavité abdominale.

Suture de l'incision du périnée avec du catgut du coté du vagin, avec
de la soie du coté de la peau. Tube en verre à drainage vaginal;
pansement au iodo forme.

La masse extirpée pesait 350 grammes; les quatres fîbromyome*
enuulées appartenaient à la paroi postérieure du corps et s'étaient eo
grande jiartie développés sous le péritoine; deux avaient la grosseur
d'un œuf de poule, deux avaient celle d'une grosse noîx. Un fibro-
myome gros comme un œuf de poule était développé dans le corne
droit. Il y avait aussi de nombreux petits fibromes interstitiels et iou»*
péritonéaux. Les parois de l'utérus, mais surtout la postérieure cl It
fond, étaient considérablement épaissies; la cavité du corps ne mesurait
que trois centim, de bauteur ; la masse fibreuse y comprise ruténis présen-
tait 14 centim. de longeur et 9 de targeur.

L'opération a duré deux heures sans accidents; les suites en fur
très bénignes; pas de collapsus, pas des symptômes de péritonite.

L^opérée sortait de T hôpital \2 jours après l'opération dans les mi
leures conditions. La cicatrisation de la voilte postérieure du vagm étaii
>mplète* Le diamètre longitudinal du col mesurait encore 5 centiin-
Sont 3 appartt^naient à la portion vaginale. Cicatrisation complète du
périnée, sauf un petit trajet laissé par un tube à drainage. Fonctionne-
ment de le vessie tout à fait libro.

J*ai encore vu Topéréc quelques mois après. Sa santé était très
bonne; pas de souffrance du coté de l'abdomen; pas de menstruation.
A cause de l'hypertrophie longitudinale du col, îl s'est formé un prolap-
sus du col qui descend au delà de l'ouverture de !a vulve.

Deuxthne absen^aitofu

Lucie Alberione de Bra, âgée de 39 ans, mariée à 35, douée d*unr
robuste constitution, n*a pas eu d'enfants. Depuis trois ans elle soufl^^
des troubles de la menstruation, douleurs en bas ventre, constipiitiom
Ces souffrances ayant pris des proportions inquiétantes la malade s<* pré-
MOte à l'hôpital. A l*examen je constate qu'il s'agit de ûbroœyomcs
Ditltiplcs de la paroi postérieure à développement aous-pcntou^l
L'tttérus est comprimé contre le pubis; le corps et les tumeurs fomwînt

nON D^OBSTÉlTtlQUE ET DE GYNlftCOLOGlB.

une masse qui remplit le petit bassin» qui est encore mobile, et qui
s'élève à peine au-dessus du détroit supérieur à droite.

Le 4 jyin 1883 un dernier examen sous Tanést^sie me confirme
dans mon diagnostic, La masse fibreuse est plus considérable que ceiîe
de l'observation précédente^ mais par contre la femme a un squelette très
bien développé, et un vagin très large. Je me décide pour l'amputation
par le vagin.

Large ouverture de la voûte postérieure du vagin. Un ôbromyome
presque gros comme mon poing se présente à Touverture. Je prends le
parti d'inciser le périnée. Après cette incision je saisis le fi bromyome avec
des lénaculums et je le fais passer dans le vagin, je traverse sa base
d'insertion, un peu retiécie, avec un double fil de soie, je l'étrangle» et

rc un coup de bistoîari je m'en débarasse.
Je venais de gagner un grand espace par Tincision du périnée et par
le morcellement de la masse fibreuse. Par des pfi«es successives avec
des ténaculums et en m-aidanl avec deux doigts introduits dans le rec-
tum, j*aLComplis sans grande difficulté la culbute de toute la masse, y
compris l'utérus.

Après cela: incision entre ligatures des ligaments larges jusqu'au ni-
veau de la portion supravagmale du col; incision circulaire du péritoine
au dessus de l'union du col avec le corps; détachement de la vessie du
col de F utérus; amputation en entonnoir dans la portion supravaginale du
col; incision de la muqueuse; suture à étages; suture des lambeaux de
péritoine. Nombreux points de suture hémostatiques; hémostasie complète;
réduction du moignon ; suture en catgut entre les lambeaux du vagin et
du péritoine du bord postérieur de l'incision de la voûte; suture de Tîn-
cision du périnée avec du catgut du coté du vagin, avec de la soie du coté
de la peau. Tube en verre à drainage vaginal ; pansement au iodoforme.
L'opération dura deux heures.

{La masse fibreuse extirpée pesait 500 grammes; le fibromyome, qui
a été enlevé à part, represent les trois quatrièmes de toute ïa masse;
il a des diamètres de 9 à 6 centimètres; la masse toute entière les dia-
mètres de 15 à 9. Elle était lonstituée par le gros fibromyome déve-
loppé sur la paroi postérieure, par un autre gros comme un œuf de
poule développé stir la paroi poster o-latérale droite^ par plusieurs fibromes
plus petits sous-péritonéaux, et par plusieurs autres, interstitiels).

Pas de collapsus; pas de fièvre; pas de péritonite. L'opérée sortait
de rhôpital 50 jours aprrs Topera tion en de très bonnes conditions de
santé. La cicatrf^^^tion de la vnàte vaginale postérieure était complète-
Le périnée présenu*». encore un f>etit trajet à Tang^le inférieur de la peau*

J'ai revu plus tard Toperée; elle n'avait pas eu ses règles depuis
l'opération; sa santé était satisfaisante; la cicatrisation du périnée était
complète.

J'ajouterai encore c]ue chez mes deux opérées on ne toucha pas aux
ovaires que l'on trouva sains.

Ces deux observations prouvent que des fi bro m y ornes multiples de
la paroi postérieure de l'utérus avec développement en grande
partie souspéritonéal , constituant une masse même considérable, qui
s'enfonce dans le petit bassin sans dépasser de beaucoup le détroit supé-

SECTIOK D*OBSTéTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE,

rieur, et qui jouisse encore d'une certaine mobilité, peuvent donner
rîndîcation de rampatation supravaginale par ta voûte
postérieure du vagin* La multiplicité des fibromy ornes doit être une
condition sine qua non, parce qu'une tumeur seule assez volumineiae
pour remplir le petit bassin ne pourrait jamais passer de toute pièce avec
Tutérus, ni être raorceîée ; tandis que la multiplicité des fi bromyomes sur-
tout à développement sotis-péritonéal se prête au morcellement successif,
ioit directement soit par énuclêation.

Antiseptik beî der Laparotomie.

L'emploi de la méthode antiseptique pour lea laparotonite«.

Antisaptic» In Laparotomy.

Prof. Dr, Johann Mikulicss de Krakau.

Das antiseptische V^erfaliren ist bei Laparotomieen ebenso nothwendig wic
beiallen anderen blutigenOperationt-n : eme ausfuhrîiche theoreliscbe Begrûn-
dung ist bei unseren heutigen Kenntnissen ùber WuDdlietlung und Wundkrank-
heiten ûberflussig. Practîsch ist dies durch die weit besseren Resullale aller
Arten von Laparotomie seît Einfuhruog fier Antisepsfs zweifellos erwiescti.
Nicht nur nach der Ovariottimie sondern auch narlj anderen schwierigej
Operationen als: Hysterotomïe, Magen-» Darm-, Nieren- und Miizope
tionen gestaltet sicb heute der Verlauf ungïeich ^iinstiger, ja eini;
davon verdanken ihr Burgerreeht In der Chirurgie und Gynàkologie e
der Antisepsis,

Die Grundsâtze des antiseptischen Verfahrens bei Laparotomieen si;
dièse Iben vdf^ bei ail m anderen Operatinnen , doc h weicht die techniscl
Ausfûhruog in einîgeii Puncten wesentljch ab. Dies liàngt von den Eige
thûmlichkeiten des Peritoneums ab » welche «lie Aufgaben der Antise]
zura Tbeil erleichtem» zum Theil wesentlicU ersthweren. Die vom Stan
puncte der Antisepsis wicbtigsten Eigenschaften des Peritoneums siûd:

1) Die grosse Flâchena usdehnung, welche fast der gan;
Kôrf»crol)erflâche gleichkommt. Daher die Gefahr der Abkûhlung l
Blosslegung des Peritoneums, die Gefahr der raschen Ausbreitung e
zûndlicher und septisrher Processe u, s, w,;

2) die hocbgradige Résorptions- und Transsudatirjn
fâhigkeit; die erstere fûbrt bei septischer Peritonitis rasch zu allgemeiner
Sepsîs, verhindert dagegen bei normalem Peritoneum die An&amml
grôssercr Serretmengen ;

3) die Fâhigkeit plastisches Exsudât 2u liefern und rasch feste \*
klebimgen zu bilden ; dadurch kônnen Entzùndungsherde localizirt, Liga-
tir ! abgescbnurte Gewebsstùcke abgekapselt werden; daher hier die
!M .itur îa ausgedehnter Wcise gestaltet isU

Fût fïie Antisepsis bei Laparotorair-en i^-rgiebt sich daraus:
A* Dass das Peritoneum gegen septische Infectionsstoffe an txnd
lir iicb vieJ empBndlicher ist, als allt anderen Gewebe. Dazu kommlt]

^er^^

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

4î

dasB wir ein bei aoderen Wunden sehr wîrksames antiseptisches Mittel,
die Irrigation mit Carbolsâyre oder anderen» gleich krâftigen Mitteln,
nicht anwenden kônnen, da der rasrhen Résorption wegen die Gefahr
der IntoxicatioD eine sehr grosse ist; ferner, dass die Drainage welche
bei anderen Wunden wî" ein Sicherheitsvenul mit grossem Nutzen an-
gewendet wird, fur die Perîlonealhôhïe fast wirkungslos ist, also nicht die
Folgen einer etwaigen Infection verhuteii kann. Ans diesen Grundea
liegt die Hauplaufgabe der Antisepsis bei Laparotomieen in der
absoluten Ahhaltiirtg von septischen Stoffen vam Peritoneum,
und darin liegt der grosse Unterscbîed zwîschen der Antisepsis bei Lapa-
rotomieen und anderen Operationen. Die Antisepsis bei Laparotomieen
ist daher eine vorwiegend proph ylactiscbe. Die Reinhaltung und
Desinfection von Allera, was zur Opération in irgend einer Beziehung
steht (Opéra tionslokal. Operateur und Assistenlen, Opéra tionsfeid, Schwamme
und Servielten, Instrumente etc.), rauss hier vieî genauer geschehen. als
bei anderen Opéra tionen^ weil wir hier gar kein Correctionsmittel fur
unterlaufene Fehler besitzen. Der Spray Ist in tadellns reinen Kâumen
ganz iiberfiussig, in Spitàlern soll er ^j-^ — i Stunde vor der Opération zur
mechanischen Keinigung der Luft in Anwendung kommen. Wâhrend der
Opération selbst ist er nutzlos.

Bei Magen- und Darmoperationeo îst das absolute Verliindern von
Austritt von Magen- oder Darminhalt einer der wichtigsten Theile der
Antisepsis.

Die Drainage des Peritoneums ist beî aseptisch ausgefûhrten Opera-
tioaen in der allermeisten Fâllen ganz ûberflûssig; sie kônnte sogar ge-
fâhrîich werden, indem durch die Drainôffnungen noch nachtrâglîch eine
Infection des Peritoneums erfolgen kônnte. Wo aber die Drainage von
Nutzen wàre (etwaîge Infection, Aasammlung von Secret) ist sie entweder
ganz wirkungslos oder sehr unzureichend, Eine exacte Drainage der
PeritoneaNiôlile ist aus mechaniâchen Grùnden mit den heutigen Mittein
ùberhaupt unraÔgHcii. Die Drainage ist daher nach Laparotomieen nur
iû seltenen Ausnahme fâllen zulâssîg. (Bei schon bestehenden, zûmal ab-
gegrenzten Kxsudaten ist sie imraer indicirt).

B. Ausser der directen Infection wâhrend der Opération (Contact-
infection), kann noch in der Peritonealhôhle unter bestimmten Ver-
hâltnisscn eine S pon tan infection eintreten. Sie koramt zu Stande,
wenn sich in einer Vertîefung der Peritonealhôhle eine grôssere Menge
frischen, insbesondere blutig-serôsen Secrètes ansammelt, ohue rasch re-
sorbirt zu werden, wodurch ein »todterRaum' entsteht. Darîn entwirkeln
sich jene Bacterienkeime , die auch beî genauester Antisepsis in jede
Wunde gelangen aber sonst unschâdlich bleiben, fùhren zur Zersetzung
des Secrètes und Infection des Peritoneums. Es ist daher die zweite
Ha u p tau fg a be der Antisepsis bei Laparotomieen von vorne
herein die Bildung von todten Raumen , d, h. die Ansamm-
lung von Secret in der Peritonealhôhle zu verhûten. Jedes
Mitteh welches daher die Sécrétion in der PeritonealhÔliîe verringert oder
die Résorption befôrdert ist ein Theil der Antisepsis bei Laparotomieen.
Daâu gehôrt vor Allem die exacte Toilette des Peritoneums; dann die
Yermeidung von se ce mi rend en Wundfîâchen in der PeritonealhÔliîe durch
verschicdene Mitteî, als âiç- Massenligature, tlas Abbrennen von Stiel und
Adbaesionen, das Vernâhen von Wundflâchen z. B. der Ligamenta lata
oder des Uterusstumpfes (z. B, bei der Myomotomie nach Schroeder),

^^^^^^^ SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

das Ausschâlen von breit aufsitzendeii oder retroperitoneailen Geschwùlsten
mit nachfolgendem Eînnàhen des Feritonealûberzuges îd die Bauchwimde
(wodurch die ganze Wundflàche aus der Peritonealhôhle ausgeschailet
wird). Ara gefahrjichsten aiod grossere Wundflàcben ira kleinen Bccken.
'- Es muss ferner Ailes vermieden werdeOi was daa Feritoneum zu stir*
kerer Sécrétion reizt, z, B. Irritation durch stârkere Antîseptica. Behuà
BefÔrderuQg der Résorption ist ein CompressionBverband auf das gan2»
Abdomen anziilegen. Dieser erfûllt auch den Zweck^ das Abdomen rubîg
zu stellen, was bei jeder Wuode nothig ist»

Was das Materia) znv Lîgatur betriflft^ so ist es vom Standpuncte dcï
Antisepsis gleichgiltig ab man Catgut oder sicher desinficirte Seide ver-
wendet. Kbenso gleicbgiltig îst es von diesem StandpuQCte, ob man den
Stieï extra- oder intraperiloneal verso rgt, sobald niir die Bauchhôhle narh
auBsen vollkommen abgeschlossen bleibt, Aucb die Art der Bauchnaîi
ùbt auf den eigentîichen Verlauf keinen Kinfluss, wenn nur die Peritoncal*
flàcben gieichmâssig vereinigt sind. Am aller wenigsten Bedeutung fur dcn
Verlayf einer Laparotomie hat tler eigentliche Wundverband, vorausgesetzt
das keine Drainrôhren in die Baucbhôhie fûbren. Ein schroaler Streifen
eines antiseptischen Verbandstoffes genûgt fur die Bauch wuode vollkom-
men. Was die zur Laparotomie zu verwendenien antiseptischen LôsuQgeii
betrifift, so scheint die t arbolsâure bisher das beste nnâ sicherste Mittd
zn sein. Redner raôchte fragen, ob jeraand von den Anweaenden Su-
blimât in ausgedehnter W^eise zu Laparotomicen gebraocht- Jodoforro io
grôsserer Menge (seibst uber 6 Graraen) hait Redner der Lntoxicaiian»»
gefahr wegen filr be^Jenklich. Dagegen verwendet er es in ganz kleinen
Mengen mit Vortheil zum Bestaul>en des abgebundenen Stiels oder de*
vernâhten Uterussturapfes.

i DISCUSSION.

I Prof. KûSTNER, de Jena; Es sind wohl aile Operateure einij

darûber, dass die propîi ylactische Asepsis io der Abdominaichirargît
wie in der Chirurgie ûberhaiipt che Hauptsache sei, Ueber die Metbodeo
und Mtttel Hànde und Instrumente zu desinficiren herrscht wolil audi
Uebereinstimraung^ weniger iiber die Méthode der Ràume, in welchen ^
operiren. Es sind ebenfalls die Untersuchungen von R. Koch, weldlf
uns Aufklârung verschafft haben ùber die Valenz der bei der Désinfection
der Râume zur Anwendung kommenden Desinficientien ; und ist lucb
durch Koch erwiesen, dass speciell die schwefliche Saure auch nicbt d«i
geringsten aseptischen Werth bat. Troudem wird das Schwefeb d«f
Operationsràurae fast noch allgeraein geûbt, Das einzige MitteU welditf
bei der prophylactischen Desinfection der Operationsrâume zur Vetvejr
dung komme, sei der Brom; und zwar in der Prâparation der Sche*
ringschen Fabrik (Berlin) als Bromkiesclgur. Die Anwendung ist gcnau
auf den Originalbûchsen beschrieben. Kiistner cmpfiehlt dièses iMiltei
auf Grund der Erfahrungen an der gynâkologtschen Klinik B. S, Schullie'*
(Jena), auf Grund der Èrfahnin^en seines CoUegen Eichbolz und setocr
eigenen warro.

Prof, Oi^HAUSKN» de Halle, wendet sîch gegen dîe iet«tc Be-
mcrkung des Prof* Mikulicz, welcher bei unvollkommener Exsttrpatioti «o»
Ova rie ntu m oren dîe Einnâhung des Sackes in die Bauchwunde norii befô^

SECnON d'obstétrique et de GYKiCOLOGlB.

wortet. O. glaubt dies Vcrfahren verwcrfen zu mûssen. Eiterung des
Kystenrestes îst unausbleiblich. Dieselbe hait oft Monate lang; an, cr*
schôpft die Kranke, und im besten Fa Ile hieibt eine Fistel noch fur lange
Zcit oder dauernd zurûck. Bei genauer Antisepsis wâhrend der Operatiori
kann mao Kystenre^te selbst da zurùcklassen, wo die Opération selbst
sehr unreinHch gewesen war und eine eînigermassen vollkommeoe Toilette
UDmôglich machle. Fast immer genesen die Kranken in solcheo Fâllen
ebetiso schnell und reactionslos wie nach leichten, reinlicheD, vollendeten
ExsUrpationen. Die Fâlle, in welchen es nôthig werden kann Reste eioea
Ovarien tu mors Kuriick zu lassen» betreffeo fast ausschliessiich subserôs
entwickelte, papillâre Kystome, Aber bei diesen kann alierdings aus-
nahmsweise die volîkommene Exstirpation zm Unmôgïichkeit ^^erden, da
die Kystorae selbst in die Wand des Utérus, der Blase oder des Rectum
hiQelnwachsen kônnen.

Prof* HowtTz, de Copenhague: Uns Allen îst es gewiss sehr intér-
essant gewesen, den lehrreichen Vortrag des Herrn Prof. Mickulicï zu
hôreo, denn dera Prof, M, gebùhrt meiner Meinung nach dîe Ehre, der
antiseptischen Theorir, der Listerschen Lehre eine Menge wesentliche
Erklârungen gegeben zu haben. Es muss denn rair, meine Herrn, erïaubt
sein, dem Herrn Prof. M. meinen persôn lichen besten Dank zu bringen,
nicht allein wegen seines beutigeii ausgezeichneten Vortrags, aber noch
mehr, fiir was ich von ibm, die Antiseptik betreifend, gelemt habe* Und
crlauben Sie mîr, raeiiie Herrn j diesem Danke einige wenige Bemerkungen
anrukniipfen^ um Ihnen zu zeigen, wie ich, der ûber 250 Laparotomien
gemacht habe, die Antiseptik bei der Laparotomie anwende. Voraus-
schicken môchte îch die Bemerkung das von den letzten 45 Ovariotomien,
die ich in meînera, stur Laparotoraie ausschliessiich eingerichteten Opera-
tîoQshause gemacht habe, our Eine geslorben ist, ein glûckliches Résultat,
welches ich allein der Antiseptik und Reinlichkeit Kuschreibe. Meîn Ope-
rationsbaus ist eine kleine Villa, raitten in einem Garten, 10 Minuten von
dem Hospitale sttuirti wird nur zur Laparotomie angewendet, hat 6 Zimmer
ausser dem Operationszîinmer. Wàrterinnen, Instrumente und aile Ke-
quisiten hat es fur sich. Es ist Regel, so wenig Assistente als raôglich zu
haben, zwei zur Narkose und etnen Hauptassistenten, eine Wârterinn fur
die Schwâmrae, den Spray u. s. w. Wenn man nicht Assistenten haben
kann, die sich ausschliessiich mit der (rynâkologie beschâftigen, so ver-
mehrt sich die Sep«isgefahr mit jedem Assistenten trotz aller Reinlichkeit
Vor der Opération nehmen wir Aile ein Bad» In der Villa bekommen
wîr Aile ganz reine desinficirte weisse Kleider» die Hànde und Arme
werden mit einer steifcn Bûrstc und Seife in Karholwasser gereinigt*
Nach jeder Opération wird das Operationszimmer, wo Ailes zu diesem
Zwecke lakirt ist und der Fnasboden mit Béton belegt» mit starken Wasser*
strahlen ausgespùlt» getrockoet^ mit Schwefeldàrapfe gereinigt und Ailes
danach mit Sublimatwasser gewaschen. Wir brauchen so wenige Instru-
mente als môglich, nach der Opération werden sie aile zu dem Instru-
mentenmacher geschickt, da gereinigt und nachgesehen^ eine halbe Stunde
vor und wâhrend der Opération liege.n sie in 4 7i> Karbolwasser, Den
Karboïspray lasse ich eine Stunde vor der Opération ira Zimmer spritzen,
wâhrend der Opération als Regel nicht direct auf dem Opéra tionsfelde.
Die Kranke nimmt zwei bis drei w^arme Bàder vor der Opération, Abeods
vorher abrasio pubis, und in der letzten Nacht epithema carbolicum

SECTION D*OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

ventris. Ira Begian der Opération wird der Bauch mit Acther und Seifen-
wasser gut gereioigt, Der Stiel wird jnlraperitoneal tehandelt, mit m
5 **/u Karbolwasser gekochter Seide ligirt. Die Suturen sind aus Fîshgul
eine Woche lang in 5^0 Karbolwasser getaocht* Ziim Amtupfen braucbc
ich wenlger urid wem'ger Schwâmme, dagegeo melir Karbolgauze, grade
vor der Anwendung in kochendem Wasser gereiiiigt. Die Wunde wind
mit Jodoform bestaubt, dann Listers Verband. Schiiesalich erlaube ich
mir, als ein Antiseptikam anzufuhren, dass ich in den letzten zwei Jahren
fast immer Aetber zur Narkose anwetide, und es ist besonders von diescr
Zeit an, dass meine Resultate so ausserordenilich gùnstig geworden sind
Sowohl Chloroforra als Aether wirkt tôdtend auf die Bakterien» Aelher
wird aber in einem zehnfachigen Dosis gebraucbt, in j — 4 Tagen spûrt
man nocb den Geruch von Aether an der Kranken, nur einen Tag den
Klorofonn; die extirpirte Geschwulst riecht 24 Stunden nach der Extir-
patioii nach Aether» die ganze Blutmasse ist von Aether eingetrànkt, ud<1
es scheint mir dabei wohl mÔglich, dass der Aether antiseptisch wirltcn
konnte in der ersten Zeit nach cler Opération, besonders nun da man
wohl annelimen darf, dass es immer nur eine geringe Menge Baktericn
ist, welche dem Organismus wahrend der Opération zugefùhrl werdcn.
Die nothwendigen Expérimente, um dièse Hypothèse zu priifeo, habc ich
nicht anstellen kônnen, da aile Krâfte in dem physiologischen Institute h
diesem Frùbjahr ayfgenomnien waren. Sie sehen, meine Herm, dass ich
Listerianer bin, and es ist môglich dass ich zu viel thue, ich fùrchte aNr
etwas zn iinterlassen, nnn da meine Reswltate gut geworden sind. Die
grossie Reinlichkeit, Isoliren der Kranken und von Allem was mit ihr ru
thun hat, Desinfection durch Karbolsâure und Sublimât sind die Haopt*
factoren in meiner Behandlung. Das Jodoforra, welches so ausgezetchnct
in der Gebarmutter- ynd Vaginal-Chirurgie ist, benutze ich nun nicht mehf
zur Behandlung des Stiels oder der intraperitonealen Wunde, nacbdcm
ich mehrmals Vergiftungen gesehen habe.

On a Uniform Nomenclature in Obstetrics.

Sur une nomenclature commune et îniernationale dans robBiétrlque,
Uelier eine gemeinsame obttetrlcUche Nomeriklatiir.

Frof. Alexander Russell Simpson, de Edinbnrglu

At the London Congress I look the liberty of suggesting thtt m
attempt might be made at an ïntemational gathering of Obstetncians W
arrive at some common consent in the use of terms employed in conûff^
tlon with our descriptions of labour, The resuit was an appointmcnt of *
^•Committec consisting of Prof. Budin, France, Prof. Halt^ertsma ^^*''
land. Prof. H <; n n i g * German y , P rof. Hubert, Belgîuro« Prof, '
^merii a, Prof, Mangiagallî, Italy, Prof. Simpson, Gr«'at h-^
rof. Slavjansky, Russia^ Prof» Stadfeldt^ Denmark to dmw l,

SECTION D'oBSTÉTRIQL^ ET DE GYNACOLOGIB.

Bcheme for a common nomenclature in obstetrics, to be consîdered in tbe
Obstétrical Section of tbe next meeting of tbe International Médical
Congress, tbe représentative of each conntry to consult with a comraittee
of his fellowcoiiDtrymeii» Tbis I regret to say our Coramittee bas carried
oui oniy to a very limited extent, and I can best introduce tbe sabject
now by narrating what took place at a meeting of tbe committee whicb
was held in London and at wbicb Proff. Halbertsma, Hennig^ King;
Mangiagalli and Sirapïson were présent. Tbe points in regard to wbicb
ît was thought désirable to give attention are as follows:

/ The Stages of Labour.

In regard to tbis matter there was a gênerai agreement that Labour
could be considered as divisible into tbree Stages.

I**. Tbe fi rat Stage to be described as tbe Stage of Dilata-
tion: from tîie commencement of effective pains till tbe full expansion
of the os by the fœtal bead.

2"^. Th(» second Stage to be described as the Stage of Ex-
pulsion: tbe entire extnision of tbe cbild tbrough the passages.

3**. Tlie tbird Stage to be described as tbe Stage of tbe After-
bîrtb: the séparation and extrusjon oi the secundines.

// The Factors of Labtjur*

There was also an unanimous opinion tbat tbe three éléments whicb
are présent in every labour in every stage migbt be convenientiy de-
scribed as tbe three Factors, and that tbey shoold be considered in
tbe order of:

I**, Powers: Potenzi: Kràfte: Pouvoirs»

2^^, Passages: Canal! : Canâle: Passages,

3*^. Passenger: Mobile: Inhalt: Passagère,

The first factor, tbe Powers it was agreed, were clearly to be
divided into

a) Primary^ or Essential or Utérine, and

b) Secondary, or Accessory or Abdominal, and

c) Accidentai or weight of the Utérine contents.

The considération of tbe second factors, the Passages, gave
fisc to more difficulty.

That tbey may be divided into Soft and Hard Canals was clear;
but wben we came to consider tbe nomenclature of the Pelvic Diameters
we came upon difficulties tbat seemed to bave their roots in racial pecn-
Uarities. Of the Internai Diameters we discussed first, tbat which
is ordinarily called the Conjugate» but wbich it was thought migbt be
more generally defined as the A ntero -posteriori and would be sacro-
supra-pubic or sacro-sub-pubic instead of C, vera and C. dîagonalis,
There was entire agreement as to the Transversal Dîameter, But with
regard to the oblique Diameters it appeared as if it would be difficult
for a Northern European to think of tbe Rigbt oblique as beginning at
the rigbt pectineal emînence and at least as difficult for a Southern to
think of it as beginning at the rigbt sacro-iliac synchondrosis. This is,
however, one of tbe points in regard to which it was feit that it wouîd
be most désirable to bave unifonnity of expression.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNâCOLOGIE.

Of External Diameters it was agreed that ihe antero-posie*
rior should nm frora the dépression between the last lumbar vertebti
and first sacral spine to the upper anterior border of the symphysls; the
inter- cristal, between the two inost distant points in the ejctenul
borders of the crista ilii; and the in te rs pin eus, between the inteiM^
bordera of the anterior superior spines. ^H

Wrth respect to the third Facto r, the Passenger we only coip
sidered the terminoiogy of the Head of the Fœtus and hère a]i>o th«ic
were différences. Some of the members of the committee tlioughl for
example the term »Vertex< should be applied to the surface at fhe
summit of the head which has for centre ihe point in the sagittal suture
intersected by tht^ interparietal line, whiist others thooght it should be
placed furtlier back. There was, however nearly complète unanimity k
considering that the Diameters of the Fœtal Head sbould be spokefi
of as Oc cipito- mental (O. M.) from the tip of the occiput to the chin:
Occipito- frontal {O, F,) froro the inion (or occipital protubérance) to tbe
glabelîa: sub-occipîto-bregmatic (S.-O, B.) from bclow the inion to the
bregma : the bi-parietal (Bi-P*) between the pariétal protubérances ; and tlie
Bi-teraporal (Bi-T.) running between the two lower extreraities of tbe
coronal snture.

/// TAe Presenfaftons afid Positiofis of the Fœfus.

We next sought to ascertain how far it would be possible to attiJîi
nniformity in describing the relations of the fœtus and of its prescnling
part. With regard to Présentations we did not discuas the sûbjed
more deeply than to be satisirtd with the gênerai division into

I**. Cephalic» with its two subdivisions ïf ^* :

Face

2^\ Pelvic;

3*^. Transverse.

With regard to the Positions there was a gênerai expression of
opinion in faveur of a topographical or anatomical désignation of tbe
various positions and the folio wing scheme was regarded as a basai OQ
which uniformity might begin to be attempted in présentations respectively
of the Vertex, Face, l*elvis and Shouldcrs.

Veiiex.
Face,
Pelvis,
Transverse,

Left (u)
Rigbl (r.)

Ocdpito-(0.) 1
Mento-(M.) \
Sacrons.) f
AcroiiiioH(A.) J

Anterior (A.)
Posterior (PJ
Postcrior fP.)
Anterior (A,)

/r:

}fûTrmmis of (ht Bsssengrr ikraugh the Passages.

I bad fxirther suggested in my communication to the Congres
ire nuight even come to a common imderstaDdmg as to the
ftnpres9c4 iipon the child during tts transit through the canals by k
u^ion ihr vhole second stage as one of continuous downward
or deioeol ol the cluld» during which four distinct aod ordîoarjly
ilve diasM becooEie împressed upon it: vix t*^ Flexion, 2*^ Head-Ro-
M, ^ FjHenston, 4*** Trunk-Rotation. But we fotiod tbat there ••*
10 go ioio the discussion of this department.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. 47

The last Congress expected us, as we expected ourselves to hâve
been readj now with a scheme on which the opinion of our fellow-
countiymen in our différent nationalities had been ascertained. I am
sorry that owing to my own remissness in the matter, the Committee
bas not accomplished its task. But the ventilation of the subject has
been of service. The discussion of it now will give a further impetus to
it. If you think good to re-appoint the Committee, perhaps with the
addition of some vigorous teachers to the membership, we may find that
when the Congress meets in another hémisphère, Obstetricians of ail
schools may be induced to employ a uniform nomenclature. I only add
that a movement in this direction is as necessary there as hère. In the
two last Works on Midwifery by American Teachers one finds the same
confxision in regard to the naming of the oblique diameters of the pelvis
that prevails in this quarter of the globe. But the strange thing is that
when we hâve crossed the Atlantic the influence of habitudes has also
crossed, and the Northern Professor makes the right diagonal diameter
begin like a Latin in iront whilst his more Southern colleague makes it
go from behind forwards like a Teuton.

DISCUSSION.

Dr. Engelbiann, de St. Louis : I hope the committee shall be requested
to bring forward a proposition at the next meeting of The international
med. Congress, as especially in The imited States the présent state of
things in this respect is very bad.

Dr. Priestley, de Londres , Président de la séance : As nobody
opposes it, I think we can regard the Committee as reappointed to
draw up a scheme in this direction.

Ueber Albuminuria Gravidamm.
Sur rtlbuninurle dans It grotseMe.

On Albumlnurlt In pregntncy.
Prof. Dr. T. Halbertsma, de Utrecht.

Die verehrende Einladung des Comités ist die Anleitung, dass ich
^^ Discussion einleiten werde ùber Albuminuria gravidarum.

Aus eigner Bewegung wûrde ich das jetzt wohl nicht gethan haben,
^^il ich geme mehr Beobachtungsmaterial gesammelt hatte. Allein die
^ichtigkeit der Frage ist so gross, dass man das Comité danken muss,
^88 sie an die Ordnung gestellt ist. So kônnen auch Andere ihr Urtheil
^bgeben!

Es spricht fur sich, dass Albuminuria auch bei Schwangeren abhângig
Bdn kann von allen môglichen Ursachen, die auch bei nicht Schwangeren
Ëiweissharnen zur Folge haben. Unsere Mittheilung bat aber nur zum
Theil die Albuminurie zu besprechen, die in Folge der Graviditât ent-
%tebt oder verschlimmert.

SECTÏOK d'obstétrique ET DE GYNÉCOUODIK.

Sie ist hier em der Symptôme der Schwangerschaftsniere und das^aH

Krankheîtsbild» wie es tins von Hiiler geschildert ist, gewôhiiUch charak

terisîrt diirch den allmàhligen Beginn des Leidens, durch die progressiv^^^
Steigerung desselben mit fortschreitender Graviditàt, durch das tn der Rege ^^

piôtzliche Ansteigen zu einer bedrohlichen Hôhe. sobald die Grôssen j-

SEUtiahme des Utenis einen bestimmteii Giad erreicht hat, stets gleichzddj

mit einer wachsenden Bescbrànkang der Harnentleenmg (bis zu vollstân ^

diger Ânurie) nnd endlich durcb die rapide eintretende Besserung diese^H^ r
Erscheinungen von dem Momente an, weno durcb die Geburt oder Abortu^s^t
die Rntlastung des schwangeren Utérus imd damit seine Absïihweiltina
eingetreten ist oder wenigstens — ich fûge das hinzu — ■ auch die nach-
theiligen Folgen von Schwangerschaft oder Geburt vorûber sind. Bei dei

mikroskopischen Untersuchung sind die zura Theil verfetteten Nierenepi

Ihelien am meisten auffallend,

Der Krankheitsverlauf ist nun verachieden, je nachdem <iie Nieri. c

frùher volikommen gesund war oder schon eine Nierenafiection bestand — .
Im ersten Fall entstehen die Erscheinungen gewôhniich in den allerletztei "3
Schwangerschaftsmonaten. Die Oedème befînden sich nicbt an den oberei:^^3i
Extremitàten und am Gesicht Es sind fast immer Primiparae, bei weIche«erT
dieser Krankïieitsveriauf beobachtet wird. Bei ]\Eultiparae beobachten wi^cirj
insbesondere Fàlle, wo schon eine N i ère n affection bestand. Hier tretei "ï^
ôfter Oedème ara Gesicht und den oberen Extremitàten auf Weite^:^ ^
offenbaren sich die krankhaften Erscheinungen hier ôfters frûher in dec: ^
Schwangerschaft. Weiter kommt auch bisweilen eine Complication mi"
Pyelitis vor, Endikh kônnen dieselben krankhaften Erscheinungen sfcb"
auch viàhrcnd der Geburt entwickeln und dann selbst erst im Wochen^ ^
bette auftreten, gewôhniich in den ersten 24 Stunden nach der Geburt -^^
Hier ist die Entwicklung des Krankheitsprocesses natûrh'ch viel rapider.

Wie entsteht nun dicse Albumhiaria gravidarum, respective Schwangcr — -^^
schaftsniere, wovon die E clam psi a eine der meist prâgnanten Erscliei — ^
nungen ist?

Mîissen wir uns noch zufrieden stellen mît der Ansicht von Bartels^ -*
*sich mit der einfachen Registrirung des Factum des hâufigen AufVetens^^-*
der Nesphritis bei Schwangeren begniigen, ohne zu wissen woher dasselbe^s^-^
komme?«

Spiegelberg, Cohnheim, Ingerslev^ Flaischlen bringen diese^^^
Krankheit in Verbindung mit einem Krampf der Nierenschlagadern. Ist^
dieae Erklirung genug gegrûndet? Ich glaube nicht» Wenn wir hier"*
alJein eine Neurose haben» ist es sehr frerad, dass die Albuminaria so
selten in den ersten Monaten der Schwangerschaft vorkommt, geradc in
der Zeit, wo andere Neurosen bei Schwangeren so fréquent sind, Und
Ingersîev (Zeitschn f. Gyn. u. Geb. VI Bd. S. 208) erkennt selber, dass
hier Verhàltnisse bei der Albuminaria gefunden werden, welche ihrc
Deutung als Neurose schwîerig machen. Un ter anderem gilt dièses, sagt
er, fiir die bedeutende Albuminaria, zu weicher Analogien bei transitori-
schen Albuminaria wàhrend anderer Leiden des Nervensystems» z* B«
Epilepsie, kaum getroffen werden. Auch die Thérapie spricht gegen dièse
Hypothèse. Wâre sîd richtig, dann miisste eine anhaltende Narcose immer
nùtzen und eine Venesection, weil sie die Anàmie befordert und die Reflex-
crregbarkeit erhôht, sehr schlechte Reatiltate geben. Beides ist nicbt der
Falh Und wo sind endlich die Thatsachen, worauf die^e Hypo*
thèse stutzt?

ON d'obstétrique et de gynécologue.

Mir seheÎBt es darum, dass die Erklàrung rrgendwo anders zu auchen
i$t uod wobl ID mechaiiischen VerhâJtnissen.

Ist es niin der Druck auf die R enalge fasse ? Das ist BÎcht wahr-
schemllch. Schon darum nicht, weil bei anderen grossen Bauchtumoren^
ausser bei Uterustumoreiii die Schwangerschaftsmere bis jetzt nicht beob-
achtet ist, auch bei ausnehroendeni Harigebauch die Krankheit îq der
Scbwangerschaft beobacblet ist, hauptsâchiich endlich weil der Utérus die
Nlerengefasse nicht dnickt

Das bringt mich zu meiner Hypothèse flber den Einfluss der Ure-
tereu-Com pression und -Dehnung,

Meine Hypothèse fusst aof dem topographischen Verhalten der Ham-
leiter in Bezîehung auf den Frucbttrâger, — auf dem Expérimente und
auf der klinischen Beobachtung.

Die Harnleiter, welche von hinten oben, nach vorn unteii verlaufen,
um^eheo dtc Gebàrmutter und den obersten Theil der Scheide. Sicher
ist, dass schon eine geringe Zusamraendrûckung des Ureters eine voll-
stândige Zurùckbaltung des Harnes ira Gefolge bat, ^)

Zuvôrderst nâmhcb bleibt nach den von Ludwig und Lôbel an
Hunden angestellten Versucben der Secretionsdruck in den Nieren immer
s«hr niedrig und scheint nicht hôher zu steigen als ^ lo mm. Quecksilber.
Zweitens nimmt bei an bal tende m Dnicke die Fortbewegting in dem glatten
Muskelgewebe der Harnleiter ab, wonach die peristaltischea Contractions»
'^ellen sicb nicht der gedrûckten Stelle entlang nach der Blase hin fort-
pflanzen kônneii (Engeimann und B ou vin). Folglicb, sobaïd beide
Ha^mleiler auf eine oder die andere Weise gedriickt werden, wird Retentio
urinae oder verminderte Harnleitung leicht eintreleo kônnen.

Was lehrt aiso die klinische Wahrnehmuog? Dass bei Eclampsie eine
geringe Hamaasieerung eine der meist vorkomraenden Erscheinungen ist*
— Unter welchen Umstândt^n wird Kclampsie respective Albuminuria
gTa^vidaruto am ôftesten beobachtet?

i) Bei sehr bedeutender Auftreibung der Gebàrmutter, wie z, B. bei
ZMrillingschwangerschaft, Hierbei tnû&sen die Harnleiter aus einander ge-
drâagl werden; der Wcg. den sie zumcklegen mûssen, um von den Nieren
*ur Blase zu kommen» ist sehr verlangert» demi sie miissen um den Frucht-
ïi^lter heruro; die Strecke ist veimehrt.

2) Kommt Eclampsie respective Alburainuria gravidiifum viel ôfter
^^i Elrst^chwangeren vor» wo aile Theil e gespannter sind als bei Mehr-
^hwangeren, zumal, wie es scheint, betriiït sie al te Erstgebàrende, wo
^ie Theile weniger dehnbar sind»

Wdter ist es auffallend» dass das Absterben des Fœtus einen gûnstigen
^itifluss hat auf die Ail>umintiria gravidarum.

Ausser durch siarke Spannung und Debnung kann Hamverhaltung in
*^^r Schwangerschaft und besonders wâhrend der Geburt auch noch durcb
^Hen andem Umstand hervorgebracht werden. Die Ureteren kônaen in
■^ï'tick gerathen zwischen ilem vorhegenden Fruchttbeile und der Becken-
^*Hnd — jenen Druck, der auch bei gewi&sen Gebarmutter-Harn-
*^iterfi8tela zur Recbenachaft zu ziebcn ist. Auf dièse Weise kann der

) VAnige Versuche, welche wir am Ureter elnes Hutidea ansteilLen, zeij^ten u. a.,
dass schon, wenn dieseï:: Organ in einer Strecke von 8 mm» durch eîn Gewicht von
"ûr 5g. gedrUckl wird, oichl einmai der Druck emer Ilarnsitule von 40Onim. aua-
reichte, den durch die Compression gesetzten Wtderstand zu iiberwindeti.
OlMfeétr. 9t OamèooL 4

SECTION d'obstétrique ET DB GYNÉCOLOGIE.

Eiixfluss von Beckenbeschrànkung auf Eclampsie erklàrt werden. Bleibt
der Kopf lange im Beckeneingang stehen, dann wird sicher Compression
der Ureteren Platz greifen kônnen; dies wird dann nur von der Stellung
der Frucht abhângen.

Endiich hat raan die Beobachtung gemacht ^), dasa Fâlle voa Eclamp-
sie bei schlechtera, nasskaltem Wetter ôfter vorkommen als sonsL Ob-
schon dieser Einfluss meines Erachtens nîcht besonders atark in die Augeo-
springt, so kônnte doch aiich dièses âtioJogische Moment mit melDer An^-
Tiahme ûbereiïlstimmeo, Wiewohl es in der Regel nichl hinreicht, uo
allein zu einer erheblich verminderten Harnaussonderung zu fuhrea, wird^Ezi^
immerhin nasakaltes Wetter die Harnverhaltung befôrdem kônnen, Beii
dem bekannten Einflusse solchen Wetters auf kranke Harawerkxeuge wird
es die mechanische Stôrung vermehren kônnen^ nâmlîch Anla&s zu einen
Katarrh der Harnwege geben oder diesen verschliramern.

Widersfreiiei m einer Hypothèse tfas Auftreien der Eclampsie im

Woch^nbette?

Es versteht sich von selbst» dass die Folgen der Harnverhaltung,
welche sich wàhrend der Gcburt entwickelt hat, sich noch in den erater
Stunden nach der Geburt offenbaren kônneo. Ueberdies ist es Thatsache,
dass die gehemmte Hamausscheidung nicht gewôhnlich gleich nach dei
Niederkunft aufhôrt, Ist es nun zu gewagt, anzimehmen, dass nach dei
hohen Spannung im Nierenbecken die Nierenverrichtung noch kurze Zeitd^'
stockt*) und dass das so lange gedehnte und gedrtickle Muskelgewebe
der Ureteren in den ersten Stunden nach der Gebtjrt noch nicht rur Nonn
zyrûckgekehrt ist und in Folge seiner Lâhmung die normale Harnausson-
derung langsamer sich erholen lâsst?

Haït man ferner an der merkwûrdîgen Thatsache fest» dass Eclampsie
ganz besonders in den ersten Stunden nach der Geburt sich ereignet, in
den Ictzten Tagen des Wocbenbeites eine grosse Seltenheit ist und daon
einigcrmassen auch auf andere Weise erklàrt werden kann (z* B, durch
Druck eines parametritischen Exsudâtes auf die Ureteren); ao wird auch
hierdurch meine Hypothèse bestârkt.

Von keinem geringeren Belang ist es, dass auch das, was wlr auf
Seiten der Harnorgane wahmehraen, durch meine Erklârung deutlicb wird.

Zunâchst liêgt nichts Befremdendes mehr darin, dass wir einxelne
Fâlle beobachten, in denen Albumen im Hame nicht auftrîtt. Wo z. B,
die Compression der Ureteren schneil zu Stande gekommen ist» wie dies
unter anderem bei Beckenenge erfolgen kann, und Harn untersucht ward.
der vor der Compression in die Blase gelangte, da ïiegt die Sache klar.
Dass aber allermeist Eiweiss im Harne vorkommt, stimmt mit den Eiperi*
menten von Stokvis, Runeberg und Anderen.

Auch die Entstehung von Pyelitis ïn der Schwangerschaft iiïid von
Schwangerschaftsniere wird durch Obiges aufgehellt.

Es ist eine be kann te Sache, dass Nierenkrankheiten oftmals die Folge
von gehindertem Harnabflusse sind, wie bei Stricturen der Urethra^ Ver-

Schrôder*s Lehrbuch der G eburtshttlfe,
Cf* hittrUber auch H a i d e n h a i n » Fhys.
Handbtich der l'hysiologie.

S. 707.

der Absond.,

SECTION D'OBSTéTRIQTJTE ffT DB GYNÉCOLOGIE.

^^ vei

grôsserungen der Prostata. Koster tbeilte 1865 (Nederl, Archief voor
Genees- en Natuurkunde van Donders en Koster, p, 283) einen îb-
teressanten Fall voq Pyelonephntis mit; er betraf die Hufeisenniere bel
einer Schwangereti im 6. Monate. Er schrieb dièse Pyelonepbritis dem
Drucke zu^ welchen der schwangere Utérus onter diesen Ausnahmever-
hâltnissen ausgeûbt batte, bis der Abfluss des Harns gebîndert wurde.
A priori ist es wahrscheinlich, dass auch die ScbwaQgerschaftsTiiere
dnrcb verhinderten oder verminderten Abflxiss des Hams entsteht. Der
pathologiscb^anatomische Befuiid sol cher Nieren bestâtigt dîese Aonabme.

Wichtig ist in dieser Hinsicht die Mittheiiimg Leyden^s^); bei Ge-
Icgenheit der Behandlung der Schwangerschaftsniere sagt er; Das ana-
totniscbe Verhalten entspricbt einer Verfettung der Epitbelien dtirch Cir-
cialationsstôruDg. nicht aber einer venosen Stauung. Von der cyanodschen
Induration der Stauungsniere ist die Schwangerschaftsmere eben so weît
entfertit, wie von der Nephritis. Sie stellt sich im Gegentheil als eiae
anâmiscbe dar, und es wùrde sich nach anderweiten Erfahrungen wohl
die V^erfettung der Epithelien durch {artérielle} Anâroie begreifen hissen.«
Wie aber kommt es zur arteriellen Anâmie ? Ist die Schwelîung der Kinde
das Primâre (Oedem der Niere) und die Compression der kleinen Gelasse
das Secundâre? Oder ist die Stauung des Secrètes in den Harn»
leitern die Ursache?

Auf Grund der pathologisch-anatomischen Untersuchung der Schwan-
gerschaftsniere stellt Leyden be^glich letzterer dieseîbe Frage, weîche
von mir schon im Jabre 1871 bauptsâchlich auf Grund von Versuchen
und klinischer Beobachtung in Hinsicht auf puerpérale Eclampsie auf-
geworfen win-de: Mùssen wir die Ursache nicht in den Hamleitem
sncben ?

Wâbrend meine Hypothèse srhon i S7 1 auf guten Grundlagcn benihte
(sic stùtzte sich nâmlich auf verschiedene gut beobachtete Fàlle), und ich
mit ¥ug und Recbt beweisen konnte, dass die Hamleiter unter bestimmten
Umstânden durch den ausgedebnten Utérus gedruckt werden mûssen:
waren mir keîne Autopsien bekannt, wo der gebinderte Durchgang des
Urins durch die Harnleiter bei Eclampsia gravidarum denn auch nach
dem Tode constatirt worden wàre.

Inzwischen habe icb mit meiner Hypothèse den Eriblg gehabt» dass
rauf mehr Aufmerksamkeit gerichtet worden ist, Nun besitzen wir
verscbiedene Beobacbtungen, wo die Stauung in den Ureteren auch nach
dem an Eclampsie erfolgten Tode bestâtigt ward. In 8 von 32 Sections-
berichten Lôhlein's*) ùber an Ectarapsie verstorbenen Kranken wurden
belangreiche Abweichungen an den Ureteren gefunden; gewôhnlicb be-
standen sie in sebr starker Ausdehnung oberhalb des kleinen BeckenB,
Beherzigt man nun, dass mit der Austreibuûg der Frucbt die Ursache der
Retendo urinae aufgeboben war, und es darum schwer sein muss Ver-
ànderungen an den Hamleitem wabrzunebmen, nachdem die Frauen einige
2eit nach der Niederkunft gestorben waren: so kann die Anzahl consta-
er Fàlle schon gross genannt werden.

Endlich fand man auch experimentell nach Compression und
Unterbindung der Ureteren die Aenderungen, die bei der Schwangerschafts-
niere gefunden werden (Aufrecht).

j 2ei

') Zdtschrift fur klîn. Mcdicin, Bâ. Il, Heft 1, 188O.
>) Zeitschr. f. Geb. und Gfnak. IB79.

SECTION d'obstétrique Et DR GYNÉCOUX>nL

Eine seltsame Uebereinstiinmting ist hier aiso m den anatomiicheQ
Befuîîden, in den Resultateii der Expérimente und den kliniscben Beob»
achtungen. Mir scheint es, dass wir die Bedeutong der Ureteren in
Frage lange Zeît ûbersehen haben.

DISCUSSION.

Beob. I

Dr. iNGER&LEVr de Cûpeahague: Icb môcbte nur einige wenjge Be-
merkungen machen in Bezug atif die von Prof. Halbertsma hervorgehobene
Compression der Ureteren als Ursachsmoment for die Schwangerschafts*
nephritîs. Die Bedeutung dièses Moments* hat der Vortragende ja, wie
bekannt, namentlich fur die Ecîampsie geltend gemacht Wir mûfisen
gewiss gestehen, dass die Théorie hier — bei der Eciampsie — in einigeq^d
Bestiehungen recht plausibel hervortritt, ich meine namentlich in klinacbei^
Richtung, so wie die Hamstôrungen bei der Eciampsie hervortreten. Die
plôtzliche Harnstôrnng, die acute Niereninsufficiens — wie so oft Regel
bei der Eciampsie -— môchte wohl rnigezwangen durch eine Ureteren-
compression erklàrt werden kônnen, und nach den Experimenten Runc-
berg's kônnte die Albuminurie vielleicht auch hierdurch eine Erklàrung
finden. Von anderer Seite gesehen dùrfte vielleicht die Gûltigkeit di^H
Théorie etwas schwieriger fallen. Erstens mit der groasen relativen SeUemï^B
heit der Eciampsie vor Auge konnte man wohl fragen, warum denn dies
80 einfaches Caysalmoment — die Zerrung oder Compression der Uretereo
durch den ausgedehnten Utérus — sich nichl viel hàufiger geltend macbt
und im gegebenen Falle mûsste man sich nach eigenthûmHchen Bediû-
gungen riieser Compression berumsehen. Zweitens — und darauf môcbte
icb das Hauptgewicht legen — wird die Théorie kaum hinlànglich durch
die path, Anatomie bestàtigt. Mit Rùcksicht auf diesel hat der Vortragende
seibst frûher den Mangel an Autopsien als Stûtze seiner Théorie bedauert,
aber in dieser Beziehung muss es mir erlaubt sein zu bemerken, dass eine
Ureterencompression durch Druck des schwangeren und namentlich de»!
puerperalen Utérus schon vor 23 Jahren von Prof* Sladfeldt als Ursach«i
einer Hydronephrose hervorgehoben worden ist. Als einen recht bàuûgeii^
Befynd bei Sectionen von Wôchnerinnen fand er eine Dilatation der Ure-
teren und des Nierenbeckens namentlich an der recfaten Seitet bediogt
durch Compression von Seite des puerperalen Utérus an der Stella, wo
derseibe sich gegen die Art. ÎL com. stûtzte.

Unter 16 Sectionen fand er dièses Bild 9 Mal; in keinem dieser
Fàlle war Eciampsie oder Albuminurie vorhanden gewesen* Andereneits
hat Lôhïein unter 32 Sectionen an Eciampsie verstorbenen 8 Mal Ado*
malien der Ureteren gefunden, gewôhnlich in starker Ausdehnong ober-
halb des kleinen Beckens bestehend. Es muss dann gewiss der Schwanger-
schaft und dem Wochcnbett eine gewisse Bedeutung fiir die Entstehung
einer Ureteren dilatation und Hydronephrose zugeschrieben werden» inwic-
fcm aber dièse Anomalien eine causale Bedeutung fur die Entatehung der
Eciampsie haben» dûrfte wohl noch — namentlich also von der patb.-
anatom. Seite gesehen — recht zweifelhaft sein.

Mit noch grôsserer Réservation aber giaube ich dùrfen wir dieTheonti
der Ureterencompression fiir die Pathogenese der Schwangerschaftsnephdt»
geltend machen.

Die Arbeiten der letzteren Zeit ûber dièse Frage haben kaum elwM
sicheres ftir die Actiologie der Schwangerschaftanephritis geleistet, sac babcfl

•9

■4

SECTION B'OBSTéTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE,

vieltnehr nach dem klinischen Verlaufe der Albuminurie, sowie dieselbe in
der Schwangerschaft, wâhrend der Geburt une bei der Eclampsie auftritt,
die Natur der Albumiourie festzustellen gesycht Durch dièse Untersuchung
ist die alte Lehre von einer Nierenstase, dorch Drurk des Utérus g^g^^ die
Nierenvenen als Ursache der Albuminurie kaum bestàtigt worden, viel eber
baben dièse Untersucbungen die ganze Frage der Scbwangerschaftsnepbritis
als eÎTie recht dunkle nnd komplidrte mit Riicksicht auf Aetiologie, Verlauf
und Prognose dargestellt. Man ist friiher allzu viel geneîgt gewesen die
Folgerungen, ûie auf dem kîintschen Verlaufe der Albuminurie bei der
Eclampsie basirt sind, ohne Weiteres aiîf die Schwangerschaflsalbumînurie
tn ûberfûhren, Dies ist kaum berechtigt. In der ùberwiegenden Mehrzahl
der Fàlle von Eclampsie wissen wir uber das Vorhandensein der Albu-
minurie vor der Eclampsie nichts* Seioer Natur und naraentlicb aeinem
Verlaufe nach tritt die Albuminurie hier als iaberwiegende Regel auf als
Ausdruck einer Nephritis acut, oder acudss* Aber gar nicht so, wo wir die
Albuminurie in der Schwangerschaft konstatiren. Ist es auch nicht mit
Sicherheit festgestellt, dass eint^ Nephritis gravidarum nac-h der Geburt in
eine chroniscbe Nephritis ûbergehen kann, so steht es doch wohl jetzt
fest, dass die Prognose qvoad valetud. coropi. fur die Schwangerschafts-
Tiephritis kaum so gûnstig sei wie fruher allgeraein angenommen. Denn
sehr hâiifig wird eîn mehr weniger cbroniscber Verlauf der Albuminurie
nach der Geburt konstatirt im Gegensatz zu dem schnellen Aufhôren der
Albuminurie, wie wir es als Regel bei der Eclampsie sehen. Dieser pro*
trahirte Verlauf als Ausdruck einer mehr chronischen Form der Schwan-
ger sr h a fts nephritis harmonirt weniger mit der Lehre eines schnell vorûber-
gehen^Ien Druckes z. B. der Ureteren.

Un ter den ]>radïsponirenden jMomenten fiir die Schwangerachaftsnephritis
wird ja besonders atifgestellt eine straflfe Bauchwand oder starke Unterleibs-
ausdehnung, also bei erster Schwangerschaft, l>ei Zwillingschwangerscliaft
nnd bei Hydramnios. Fur die Eclampsie mag rlies gelten, oh aber die-
sel ben IVÎomente fiir die eigentliche typische Schwangerschaft die behauptete
âtiologische Bedeotung bat, ist ni* ht ganz bewiesen. Man bat hier, wie
gesagt, ohne weiteres das fiir die I^( lampsie gelten de auf «lie Nephritis
gravidarum im Allgemeinen iiberfuhrt. Ich muss wenigstens behaupten,
dass exacte Untersucbungen grôsserer Reiben von Schwangern nicht den
Beweis geîiefert habeOi dass die Albuminuria gravidarum^ sowohi die
leiehteren Formen als die schwerenp vorwiegend bei Primiparse, bei Eclampsie
und bei Hydramnios auftritt. ond solche Untersucbungen baben nicht die
Bedeuttmg dièses letzten Moments fur die Schwangerschaftsalb. bestàtigt*
namentlich also insofern sie gûnstige Bedingungen eines Druckes, einer
Compression der Ureteren als Ursache dieser Albuminurie herstelien
soUten,

Die Untersucbungen der letzten Zeit ûber Symptôme und Verlauf der
Scbwangerschaftsalb. haben vielmehr m einer Meinung nach gezeigt, dass
dièses Kapitel der Pathologie in Bezug auf Aetiologie und ebenso Prognose
noch so duokel ist, dass man kaum bei einem so einfachen Moment wie
die Ureterencompression als hE^uptsàchliche Ursache der Nephritis grav.
akkviesciren kann.

H Dr» Paul Bar, de Paris: Messieurs! L j'h<*site à aborder cette dis^

^Rission, surtout apr<*'S les intéressants discours de M. le prof, Halbertsma à

qui ses nombreux travaux sur ralbuminurie et Teclampsie ont acquis une si

SECTION d'oBSTÉTRIQUB ET OK GYNÉCOLOGIE.

légitime autorité, et de mon confrère M. le Dr* Ingerslev. Je crains que
la difficulté avec laquelle je comprends la langue allemande ne m'ait
empêché de saisir les arguments que mes prédécesseurs ont donnés à
l'appui de leurs opinions*

H. Si je ne me suis trompé, M. le prof. Halbertsma, après avoir
prouvé l'inanité des théories qui ont été émises pour expliquer la genèse
de ralbuminurie gravidique nous a dk que le plus souvent, si non toujours,
il faudrait attribuer cet accident de la grossesse à la compression des
uretères. M. Ingerslev après avoir combattu l'opinion de M, le prof,
Halbertsma nous a expliqué comment selon lui, il faudrait chercher la
cause de ralbuminurie dans des lésions rénales, dans une néphrite, aux-
quelles il ne semble pas fort éloigné, j'imagine, d'attribuer une nature
spéciale.

A plusieurs reprises, j*ai entendu les orateurs qui m'ont précédé à
cette place chercher dans révolution de reclampsie des arguments propres
à étayer leurs théories. Je ne les imiterai point car je veux tout d'abord
dissocier complètement ce^ deux questions de Falbumiourie et de reclainpsîe.
L'eclampsie a, en effet, une origine propre et il ne faut point la con-
fondre avec celle de ralbuminurie.

Les faits avancés par M. le prof. Halbertsma sons exacts. Je me
souviens d'avoir vu à T Hôpital de la Charité dans le service de mon
maître, le Dr» Budin, que je remplaçais, une femme enceinte albuminurique
qui succomba. Les uretères dilatés avaient les dimensions d'un intestin
grêle.

D'autre part^ je dois reconnaître l'exactitude des faits sur lesquels
s*appme M. Ingerslev; tous nous avons, après la mort d^albuminuriques
enceintes, examiné des reins malades, dont les épitheliums étalent dégénérés*
J'en ai vu, pour mon compte, un certain nombre quand j'étais interne de
M. Cornil, et mon éminent maître a fait allusion à ces lésions dans la
communication qu'il a faite en 187g sur les modifications épithéliales
dans les reins nephritiques.

Il me semble donc avéré que dans les cas ou Talbuminurie gravidique
se termine par la mort on peut trouver tantôt les lésions décrites par
M. Halbertsma, tantôt celles qu'a vues M. Ingerslev. Mais il est im^
possible de dire quelle est la fréquence relative de ces deux processus.

J'ajouterai que les cas où l'albuminurie gravidique est mortelle sont
les plus rares et rien n'autorise les orateurs qui ra*ont précédé, à dire
que les lésions qu'ils ont trouvées dans les quelques cas où ils ont fait
des autopsies, existent toujours quel que soit le mode de terminaison
de l'albuminurie.

Tout, au contraire, et je fais ici appel aux cliniciens, est contre une
semblable généralisation. Comment en effet, l'albuminurie gravidique
aurait elle une origine une, quand elle est si diverse dans son mode
d'apparition, dans son évolution, son intensité, sa durée, ses terminaisons?

Si nous ne voulons pas faire, quand même, servir les faits à la
justification de telle ou telle théorie, nous serons bien obligés d'admettre
que nous réunissons sous le seul nom d'albuminurie gravidique, des faite
bien t lift ère nts>

IlL Nous est il possible de les distinguer? Tous les auteurs l'ont
tenté. Les ims nous ont dit que la quantité d'albumine excrétée par les
reins était le vrai critérium; quand il y a beaucoup d'albumine dans les
urines, ralbuminurie est grave; quand il y en a peu, Talbuminurie doit

SECTION D'OBSXéTRIQOl ET DK GYKécOLOOïE.

être considérée comme légère. Que de mécomptes souvent crucïs n^ont
pas éprouvés ceux qui se sont fiés à la véracité de cette opinion! —
Qui n'a vu à Thôpital une femme dont l'urine est charg^ée d'albumine; on
a porté un pronostic grave. Elle accouche sans accident, et peu de jours
après son accouchement tout rentre dans Tordre; tandis que la voisine
qui est à peine albuminuriquei succombe»

On a pensé que T étude des cylindres contenus dans l'urine permet-
trait de reconnaître ces diverses albuminuries. L'expérience n'a pas
justifié ces espérances.

Le Prof. Boucliard étudiant les albumines rétractile et non rétracdle
pensait avoir dans ce caractère de ralbumine précipitée par certains
réactifs trouvé un moyen sérieuse de diagnostic. Il nous a fallu douter
de ces conclusions.

Il ne semble pas cependant que le problème soit insoluble. Les
chimistes nous ont appris que reconnaître par nos réactifs usuels, la pré-
nce de l'albumine dans F urine c'était faire une recherche bien incom-
lète, car nous confondons sous un même nom bien des corps différents»
^e la serine, de la globuline» des peptones, de l'hémialbuminose, etc. etc.

La présence de tel ou tel de ces corps dans l'urine entraîne un
pronostic tout à fait différent.

11 faudrait rechercher si chez la femme enceinte on ne peut retrouver
ces diverses variétés d'albuminuries.

Or je suis convaincu que l'expérience montrera que sous !e nom
d'albuminurie gravidique, nous confondons des faits de peptonurie, d' hé-
mialbuminurie etc. Avant donc d'énoncer une théorie sur la genèse de
Talburainurie de la grossesse il faudrait savoir exactement ce qu'est cette
albuminurie*

IV. Je ne puis^ en terminant, m' empêcher de songer à ce que fit
notre illustre Laennec quand il découvrit F auscultation. S'il nous avait
dit que dans tous les cas où on entend un bruit anormal, il y avait de
la pneumonie, il est probable qu'aujourd'hui encore sa découverte serait
méconnue.

Il n'a pas agi ainsi; iî a analysé les anomalies qu'il reconnaissait et
il nous a dit: ici j'entends un râle crépitant, là nn frottement, là encore
un râl»î sous- crépitant, et il a conclu; ici c'est une pneumonie, là une
pleurésie, là encore une bronchite.

Or nous ne savons qu'une chose, quand nous examinons Furine
d'une femme albuminuritjue, c'est que Furine est anormale et contient
une substance alburainoïde; analysons les faits» reconnaissons la peptonurie
de la sérinurie etc., cherchons à quelles causes il convient d'attribuer
telle ou telle albuminurie. Alors seulement, il nous sera permis de faire
une théorie sur la genèse de l'albuminurie gravidique. Jusque là je
lendrai toute théorie exclusive pour stérile car elle sera sans fondements.

Prof. Hai^bertsma: Nur ein kurzes Schiusswort. Ausdrûcklich muss

îch bemerken, dass auch ich dcr Meinung bin, dass wir gewôhnlich keine

Nierenentzûndung vor uns haben, sondern nur die Folgen der Ureteren-

Compression. Auch eine Stauungsniere ist hier nicht vorhanden, sondern

ine anàmische Ni ère.

Die Bemerkung, dass nach meiner Erkiàrung aile Frauen Eclampsie

itaben mùssten, ist gewiss nicht richtig; auch Oedème an den unteren Kx-

emitàten treten nur ausnahmsweise auf, besonders in Fâllen, wo die

56 SECTION d'obstétrique et de gynécologie.

Spannung der Bauchwand erhôht ist, z. 6. bei Zwillingschwangerschaf^:^
Dass die Erklâning der Ureleren-Compression zu einfach ist, ist keitra
Argument dagegen: denn Simplex Veri Sigillum.

Pathologie tind Thérapie der Tubarerkrankungen.

Pathologie et Thérapie des maladies des tubes.

Pathoiogy and Treatnent of the diseases of the Falloplan Tubes.

Dr. A. Martin, de Berlin.

(Der Vortrag erscheint in extenso in der Sammlung klinischer Vortrâge von

R. Volkmann).

Im Eingang seiner Betrachtung ûber die Pathologie und Thérapie
der Tubarerkrankungen weist der Vortragende zunâchst den der modemen
Gynâkologie gemachten Vorwurf einseitiger Ausbildung nur operativer
Technicismen als unbegrûndet zuriick. Nicht durch die Opération, sondem
durch die Ausbildung der diagnostischen Hûlfsraittel bat sich die Gynâ-
kologie-so rasch entwickelt, ja dièse ausgebildeten diagnostischen Hûlfs-
mittel ermôglichen ùberhaupt erst eine radicale Behandiung durch operative
EingrifFe.

Unter den bislang noch ziemlich wenig aufgekiârten Kapiteln sind
auch die Tubarerkrankungen zu nennen. Wenn wir auch ihre patho-
logische Anatomie ziemlich ausgiebig kennen und in den Lehrbûchern
ûber die eigenthûmlichen Verhâltnisse der erkrankten Tuben mancherlei
Erfahrungen gesammeit sind, so sind die diesbezûglichen Bûcher doch
noch sehr lùckenhaft betreffs der Diagnose der Tubarerkrankungen intra
vitam.

Angeregt durch wicderholte diagnostische Irrthûroer hat M. seit làn-
geren Jahren der Diagnose der Tubarerkrankungen seine besondere Auf-
merksarakeit gewidmet. Dabei hat er zunâchst sehr bald erkannt, dass
die Sondirung der Tuben und die Entleerung derselben (Salpingitis pro-
fluens) keine eigentlichen diagnostischen Hûlfsmittei sind. Im Weiteren
hat er die Tube als solche auch ohne Narkose bei der ûberwiegenden
Mehrzahl gy nàkologischer Kranken heraustasten gelernt. Die bei der
combinirten Untersuchung zwischen die Finger kommenden Gebilde an
der Seite des Utérus werden nur dann als Tuben angesprochen, wenn
dieselben mit einer deutlichen Insertion an den Uterushômem nach-
gewiesen werden kônnen, Nachdem in dieser Weise in M.*s Poliklinik
der Tubarbefund regelmâssig constatirt wurde, hat sich ergeben, dass
unter looo Frauen etwa 63 erkrankte Tuben haben. Die Tube schwillt
dann nach ihrera abdominalen Ende hin kolbig an, erscheint vergrôssert
und gewulstet. Durch Verwachsung der einzelnen Falten an der Ober-
flàche kommt es zu niner allgemeinen Geschwulstbildung. Die Geschwûlste
entwickeln sich in das Ligamentum latum hinein, die ganze Masse kana
mit Ovarien und den ûbrigen Beckeneingeweiden zu einem einzigen Con-
glomérat von unebener Oberflâche zusammenwachsen. Dasselbe liegt an

SCETION d'obstétrique RT DE GYNÉCOLOGIE,

der Seite, oft recht h oc h am Utenis, mît dem es durch den mehr oder
weaiger deutlîcli durchfùhlbaren uterinen Theil zusammenhâTigend zn
fùhlen ist*

Die Hàufigkeit der Tubarerkrankungen wiVd weiter dadurch illustrirt,
dass M. unter 152 Ovariotomien 32 Mal die mehr oder weniger erkrankton
Tuben mit erjtfernen roiisste, Femer erscheiiit es intéressant, dass unter
diesen Fâllen 3 Mal Tubo-Ovarialcysten sic h befanden, welche zu schweren
Erecheinungen Veranlassung gabeti. Die Erkiàrung dieser Tubo-Ovarial-
cysten giebt M. entsprechend den Burniei'schen Zeichnimgen.

Die Prognose der Tubarerkrankuogen ist entsprechend dem so hâufig
gonorrhoischen Ursprunge des Uebels keîne sehr giinstige, iind doch bat
Redner aiich voilkommene Heilimg bei einer einfachen ïuwartenden and
resorbîrenden Thérapie beobachtet. Am gunstigsten sind die verbal tniss-
màssig frischen Falle, welche nach Geburten oder Ahorten eintreten*
Zwei der zahlreichen Kranken sind in der neueren Zeit sogar schwanger
gewordeo. So wird man sebr lange geduldig die Mit tel zur Résorption
anwenden ; nur wenn die Erscheinnngen l>edrohlich sind, und aof andere
Weise Heilung nicht erzielt wird, empfiehlt M, die Kxstirpadon der Ge-
schwulst. Dièse tiat er ausser in den genannten Fallcn t8 Mal wegen
Salpinxtumoren atîsgeliihrt. Die Opération ist durch die Verwachsiîngen
sehr erschwert und Lheils hierdurch» theiîs durch die ineist schon sehr
reducirten Krâfte der Patienten erklart sich die im Allgemeinen nîcht
gfinstige Prognose der Opération.

Zum Schlufis sprirht sich M. ûher die neuerdings von J, Veit vor-
geschlagene Exstirpation der Tubarschwangerschaften im frùhen Stadiom
ans; neuere Erfahrungen, in weUdien trotz aller Vorkehrungen eine recbt-
zeitige Meldung des Fintritts der Katastrofe nicht erzielt wurde, lassen
aiich ihn dies Verfahren enisth'ch in Betracht ziehen. Der \"ortragende
demonstrirt hierauf ein Prâparat, das die Schwierigkeit der Diagnose bei
Tubarschwangerschaft zeigt. Die Patientîn bot gar keine Anhaltspunkte
fôr eine Graviditat, A us der Austastung des uterinen Endes der Tube
war die Diagnosa auf Tubarentartung gestellt worden. Nach der Lapa-
rotomie zeigte sich, dass auf der dicken Tuhenmasse das Skelett einea
viermonatlichen Fœtus lif gt. Die Tube entbàlt die Eireste.

DISCUSSION.

)r. Kl'gelmann, de Hannover: Es war erwunscht vom Kollegen

Martin zu horen, *lass die Diagnose und nicht die Opération das wesent-

liche sei. Wiirde dièse Ueberzetigung allgemein, so wurden viele Ope-

^^onen ul>erflûssig, diu-ch Verbinderung zur Operadon berecbtigten Er-

■Éankuogen, m Folge fruhzeitiger sacligeraâsser Behandlung,

" Bei den Aflfectionen der Tuben scheint mir die Parametritis eîns der

hâufigsten Momente. An der Einmûndungsstelle der Tube in den Utérus

fôhit man in frischen Fâllen eine bolinengrosse Anschwellung, die von

einem kleinen Exsudate gebildet wîrdi zuweilen sich etwas weiter an den

Sdtenwânden heraberstreckend, Besteht der Process langer» so kônnen

sich grôssere oder kleînere parametritische Kxsudate bilden, die dann

durch Druck und Einschnûrung der Tube Verànderungen in dem Vo lumen

derselben hervorrufen tmd bei Entzûndungen der Mucosa mit vermehrter

Absonderung grôssere kystenartige Tumoren veran lassen kônnen. Nach

SECTION D'OBSTÉTRlQtTE ET DE GYNÉCOLOGIE.

Befleitigung der Exsodate, oder auch achon bevor dieselben sich gebfldet

haben, findet man oft das abdominale Ende an das os iïium festgelôtbci

Zu hûten bat man sich vor Verwechsclung mît parametritischen Narbea

Ufid angelôtheten Darmscblingeiu

Prof* KALTENBACHt de Giessee: Normale Tuben lassen sich in Na^
kose bei kombinirter Uotersuchutig sehr hâufig^ ablasten* Von Intcresie
ist aber besonders die Diagnose von Tuben sâcken solchen Umfangs, welcbe
mit Eierstockstîimoran verwechselt werden kônnen und durch ihre Grosse,
durcb Compression serschexnungeD, Gefahr der Ruptur die Exstirpatioa
indiciren* Man darf hier nicht erwarten die von Blot^ katarrbali^beffl
Secrète oder Eiter gefûllte Tube in Form einer keulenfônnigen, oder m
einer Reihe latéral warts ao Grosse Kunehmender einzelner Abschnûningen
zusammengesetzten Geschwulst zu fiiiden ; sonder n es kann sebr gut der
den verschlossenen Abdominalende nàcbstgelegene Sackabschuitt stark in
die Bauchhôhïe vorspringen, wàhrend eine Anzahl rosenkranzartigcr dcm
Utérus zunàchst gelegener Hohlrâume in einem intraligamentaren Conglo*
merate zusammengelôthet sind, welches eînen einzjgen von den gespannten
Platten des Lig. latum ùberzogenen Tumor darzustellen scheint- Schi
wichtig fur die Diagnose der Pyosalpiox erscheinen weiter die durchaux
atypisch eintretenden sehr heftîgen Koiîkaniallen, welcbe ihren Siti in
Tumor baben, und nur auf ein von musculâren Wandungen umgebend
Organ bezogen werden kônnen.

Dr. SàngeRi de Leipzig, ïenkt die Aufmerksamkeit auf die emin'
âtîologiscbe und diagnostische Bedetitung der Gonorrhoe fur die
schweren Erkrankungen der Uterusanhànge, besonders der Tuben, und
erklàrt die vollkommen zutreffenden Ansichten Kôggeratb's fur nocb
laiïge nicht bekannt genug unter Aerzten und Laien. S, fand in zahl-
reicheû Fàllen von chronischer Gonorrhoe leicht palpable Erkrankungen
der Tuben. Er hat 4 iMal wegen sol cher die Entfernung der XJl
adneKe vorgenommen, 2 Mal wegen Pyosalpînx^ 2 Mal wegen cbronii
Salpingitis» Perisalpingitis und Perioophoritis, 2 Mal waren noch apfd*
grosse Ovariencysten vorbanden. Heilung in allen Fàllen, doch 2 M»)
nach Exsudatbiiduog. Sanger bezeichnet die Opération nicht als Castra-
tion, nicht als Salpingotoraie» sondern als Exstirpation der Uterai-
anhânge. da er, una die Tuben vollstandig wegnehmen zu kônnen. steti
den grôssten Theil der Ligam. lata und 1 Mal beide UtenisbÔmcr tià
entfemte.

Prof, Hegar, de Freiburg i. B. : Bei der Diagnostik spieit die Uott
sucbung per rectum die Hauptroile.

Die Beschaffenbeît der erkrankten Tube ist verschieden* Zuwnlen
xeîchnet sich der Strang durch eine pdatte Form aus, Dann bemerkt m^ifi
xweitens den vielfach von den Autoren beschriebenen RosenkraïUE, welcbe
sîcb in einer Flucht quer durch das Becken hinzieht und kolbig
Drittens entstclit eine ganz eigenthîimliche Bescbaffenheit dî^durch,
dieser Rosenkranz sich wendet und dann eine unregelmàssige, rtindli
oder ovoide, Masse darsleîlt, an welcber verschiedene einzehic Knott
und Hervorragungen fùhlbar sind, unter drnen sich zuweilen der Kicrsi'^
durch seine platte, etwas hockerige Contour auâzeicboet. Eodlidi l"*
Tnan eine unrcgelmâssige, knoHige Masse vor sich, in welchcr dit

rnàcL.

SECTION O'OHSTéTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

selnen Abtheilungen nor sehr schwer oder nicht mehr zu unterscheiden
siiid, da reichliches Exsudât Ailes verse hmolzen hat, Nur ist die oft
verechiedene Coosistenz zuweilen Aiifschluss gebend. Man bemerkt daim
nicht blos etwa eine weiche Steîle, sondem verscbiedene weiche, fluc-
tuirende, mit testeren Abschmtten wech&elnden Stellen* Uebrigens kann
anch dies verschwinden. Ein solcher Tumor liegt dann auch tneist un*
mittelbar breit am Utérus an oder auch an der seitlichen oder hintem
Beckenwand.

Bei den Symptomen sind ausser den vom Voireduer angefûbrten
eigenthûmîichen Kolikschmerzen, welche auch Prochownik uod zwar ia
ganz regelmàssiger Intermittenz beobachtet hat, noch die sehr gtark hervor-

ttenden nervôsen Symptôme bemerkeoswerth.
Die Ursachen sind gonorrboische Infection, ausserdem aber riihrt die
che ungewôhnlich hâtifig von einem Abort, seltener von einer recht-
zeitigen Niederkunft her.

Dîese Erkrankungen sind, wenn sie lângere Zeit gcdauert haben, nie
mehf voîlstàndig heilbar^ schon deswegen nicht, weil der Tubentrichter
$icher sehr bald verlôthet und die ja wohl fast stets ungunstige Be-
schafifenheit des den Prozess veianlassenden lofectionstoffs Entzûndung der
Umgehung und auch Verânderungen im FJerstock herbeifùhrt,

Vielfach wird man woht zur EntfernuDg der degenerirten Gebilde
schreiten miissen» Bis jetzt ist dièse Opération^ wenigstens sobald nicht
die Tuben wie ùbrigens selten grôssere Gesch^^iîlste gebilde t haben, mit
der Castration zusammen abgehandelt worden, und es fïndet sich in dem
von mir und Kaltenbach herausgegebent;n Lehrbuch der operativen Gy-
nâkologîe eine vollstàndige Beschreibung des Verfahrens. Mit der Castra-
tion zugldch auch die Exstirpation kleinerer Tubendegenerationen abzu-
handeln, rechtfertigt sich durch die fast stets gleichzeitige Erkrankung des
Ovariums und die Nothwendigkeit, auch dies zu cntfemen*
^ Leider sind die Résulta te keine ganz giinstigen. Die Opération ist
Pblt recht schwierig, in Folge der nicht seltenen Entwicklung der Ge-
achwulst innerhalb des Ligaments und femer wegen der Schmalheit und
Straffheit des ganzen ligaments. Man muss die Unterbindïingen meîst
tief in der Bauchhohle machen. Auch gleiten die Lîgaturen leicht ab
oder vîelinehr die gespannten Ligamente ziehen sîch aus den Ligaturen
heraus. Hier ist die elastische Ligatur unersetzlich.

^ Leider sind auch die Erfolge in Bezug auf Beseitigung der Be-
hwerden nicht sehr gunstig, da hâufig recurrirende Entziindungen nach
gut abgelaufenen Operationen selbst noch spater nachfolgen kôimen.

^fti

Prof. SmpsoN, de Edinbiugh» heartily recogniaed the importance of
le methods of diagnosing diseased Falîopian tubes tlescribed by Prof.
Martin. He thotight, however, that Geheimerath Hegar had done well to
call attention to the necessity of exploring by the rectum as well as by
the vagina and he wished to add that in some cases it became necesaary
to add the vesical to the other channels of investigîition. It was usually
easy to dilate the urethra witb the finger when the patient was anaesthe*
!td anti no harm resulted.

He had no douht that Prof. Martin and other speakers had been
quite correct in discarding attempts at sounding the Faïlopian tubes as
useless- Vesical exploration had shown ihat in a case where the sound
was supposed to bave been passed along a Faliopian tube it had simply

BCTION d'obstétrique

GYNÉCOLOGIE.

been pushed through the waîls of the utérus. The diagnosis of dilata-
tions of the Falîopîaû tubes could în maoy mstances be made out «ith
much certainty by the methods that had been discussed. But there were
two sources of difficulty whjch had not been sufficieQtly taken account of
in the paper or in the discussion. One difBculty lay in the adhésions lo
liable to be foniied between the tubes and the surface of any cyst ot
abscess in tlie neighbourhood, This was illustrated in a case he met with
two yeara ago^ where the physical conditions were very tnuch the satnc
as those described by Prof. Martin. But when he (Prof. S.) opencd the
abdomen expecting to find a tubal abscess» he found that tlie pu* was
contained in a cavity in the broad ligament with the tiibe running along
the upper surface. He had to content hiinself with emptying the abseeâs»
which was the sîze of a hen's egg, t»y aspiration and tying the apertiiït
with a catgut ligature. The patient had happily recovered. The second
difficulty to which he would refer, depended on the liability of a dîseajed
tube to become displaced. From what had hitherto been said it migbl
almost hâve been supposed that the diîated Failopian tube was usuallv
to be found passing from the border of the utérus to the side of the
pelvis. But îiot unfrequently it was fixed behind the utérus and during
last session he had a patient io the ward with a Failopian tumour lying
between the utérus and the bladder. Having come to the conclosioû
that the tumour was a distented tube he eut down upon it» and findJn^
it to be a baemato-salpinx he removed it and the patient recovered per-
fectly. Considering the difficulty of the diagnosis in thèse and similar
caseB he believed we were often justified in making an explorator^^ indsion
through the abdominal walls where we were in doubt as to the eiad
seat and chararter of the rystic tumour. He wished to add that the
brilliant results obtained by Mr. Lawson Tait and the success which hid
attended Prof. Martin's own opérations gave the bighest possible cocon*
ragement to carry nut such exploratory incisions.

Prof. Martin begrûsst die Bemerkungen, welche die Herm Hcgar,
Kaltenbach und Sànger gemacbt haben, als Bestâtigungen seiner eigDtti
Befunde und Beobachtungen, Er diirfte mit Kiicksicht auf die KûTxe étt
Zeit sich nicht in soîche Détails einlassen, kann aber nun erwàhueu, dâSi
sowohl beziiglich der Diagnose als bessùglich der Verschiedenartigkejt éff
Befunde, als auch bezuglich der Aetiologîe und Thérapie unler seineo
Beobachtungen die betreffenden Angaben Analogien haben. Die voB
Hemi Hegar bezweifelten Fàlle von Heilung auch der Sterilitât sin^l
ûbrigens uniîweifelhaft, beide waren jahrelang beobachtet in den Schwao*
kungen der Tubenverànderung, beide verloren nach und nach ihrc B^
schwerden, beide sind Kur Zeit schwanger, oh ne we^îentliches Uebtrlbefiniira

SEcnoK d'obstétrique et db gynécologie.

6î

Periodicity of Symptoma in Utérine Disease,

Sur la périodicité des symptâmet dani let maladies de Tutérus.

Von der PerîodIcJtat der Symptôme îii 6ebârmutterkranklielteii.

Prof. Oeo. J. Engelmanii, de Sl Loub, U, s. A.

Almost from tlie very begimiing of my Gyusecological practice in the
State of Missouri 1 hâve noted this peculiar and striking periodicity in
the Symptoms depeedent upoo Utérine disease.

1 frequently observed theîr coming and going at regtalar intervals,
the appearance of Symptoms of the most varied kind, cootioomg for a
niunber of botirs, lo disappear completelyi and retum at the same lime
apon the folio wing day, until after a few days of such regular alternatiou
they passed away altogether, retuming at the same time, with référence
to the meustrual période the folio wing m ont h and again passing througb
the same typical cycle,

Living in a malarial country nothing was more natural than to
attribute tins periodicity to miasmatic influences» but Quinine failed to
check, or even in any way to affect the reguiarity or intensity of
thèse symptoms; — other antiperiodics proved equally inefficient.

I was perplexed ^ text bookSi and current li te rature, aflforded me
no asaistance — in short, for a brief perîod I sought lo combat thèse
distinctiy intermittent symptoms, 8Ui:h as Fever» Discharge, Pelvic pain,
Neuralgia etc. by antiperiodic and otlier appropriate remédies; always in
vain — until I gradually found that ail médication was useless — but
that the symptoms disappeared as local treatraent progressed — with the
conséquent improveraent in the condition of the utérus and its adneia.

Thèse peculiar intermittent neuroses — Hystero- Ne u roses as I raay
call them — once clearly delined, and my attention thus directed, proved
of comparatively fréquent occurrence, especially the intermittent fevers.

Now, aiter raany years of observation, after having pondered much,
and looked in vain for similar observations, I bring this subject be-
fore y ou.

Although — in this era of Gynecologicai Surgery — or rather Sur-
I ^cal Gynecology — it seems almost necessary to accompany with an
excuse a paper such as this, which does not treat of brii liant résulta
achieved by Ihe Knife, I take pleasure in introducing this subject, on
account of its importance, and more over for the purpose of reminding
us that much which pertains to this specialty îs still enshrouded in a veil
of darkness which the Knife cannot sever, but which must be dispelled
, by research upon the field of therapeutics.

I You, my coUeagues from non-malarial dîmes will hardly appreciate

the peculiar interest and the practical importance, which this feature of
periodicity — non malarial — has for those of us who dwell within the
confines of a country permeated with miasmatic poison.

This Mississippi valley, as we call the régions watered by the Mis-
sissippi and its tributaries, occupyjng the middle tliird of the North Ame-
rican continent is a vast tenritory, greater than ail Europe, and more or
less throughout its entîre extent malarial influences prevail — but reign
xvith undisputed sway in the low bottora lands which border upon the
.gjeat rivera.

SECTION 0*OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

That y ou, hère may appreciate what I say — here in the counti}
of Denmark, where malaria is so rare, that as Dr. Meyer, the présent
assistant-surgeon at the Commune Hospîtal tells me, he bas nol secn
a well marked case io years of practice, I will add, that with os it is
not only the mosi coramon of ail diseases, but even gives a certam
intermittent type to every Dther malady; in those régions it is so common
that the patients frequently treat themselves, well know the remedy and
when and how to take it. The physician who does not fiiïly undcntaod
malarial fevers in ail their wonderfull variations is unfitted for médical
p factice in our country.

Malaria and malarial influences more or less complicate every disease:
Pneumonia, Surgical fevers; above ail neuralgias, appear with an inter-
mittent type, the symptoms coming at certain hours every day or cvei|
other day. However correct the treatraent, which is inaugurated, miy
be, the disease cannot be rapidly and completeïy overcome withotit tbf
assistance of chinin — the most important of ail médecines in our Mississippi
Valley.

For purpose of treatment you will readely see that it is most neccfi-
sary to differentiate as to the cause of the periodic reappearance of
symptoms, a récurrence which takes place with malarial regularity.

Thèse recurring symptoms are of two kînds as I bave mentioned:

a. those which are continuons and recur monthly,

b. those which hâve a daily periodidty with monthly récurrence,
coming daily at a certain hour and at a certain time of the
menstrual period.

1 do not here refer to those symptoms which corne monthly — at
a certain time of the intermenstrual period — and are to be referred lo
the menstrual wave. I do not speak of the chill or the fever, the
guffering or discharge which is continuons during the period of iti
duratioDf which cornes month after month at the same time, most ustiallr
Irom one to seven day s before the fiow% or in the middle of the intcr^
menstrual period, lasts from two to flve days^ then disappears to rctcni
again at the stated time of the month.

For purposes of com pari son only do I refer to those symptoms whicb
appear wiih typical regularity, in this raanner, monthly: hyslero-neti'
roses» as I bave termed them, Some I hâve terroed menstrual hj'stero*
neuroses, on account of their relation to the menstrual utérine congettiott.
others may dépend upon ovulation and ovarian congestion and to tbis
clasa I am inclined to refer those which appear in the middle of the
mtermenstrual period, This monthly congestion of the dîseased utems or
ovary excites the most varied rcflex symptoms, by reason of as yet
undiscovered oerve tracks and may find its expression in morbid diftiu^
hance of the entire System or of individual organs — as fever, ttleriee
discharge, pelvic pain, éruptions of the skln, laryngitts, enteritia, gaitridi.
inflammation of the bronchi or other organs. The 6rst named are Cli«
most common, but more fréquent than any and long known are the
neuralgias, cspecially neuraîgic headache, migraine.

I merely mention this class of neuroses as illustrating one ol tbi
forma of recurring symptoms and serving to characterise periodicity m i
fréquent attributc of the symptoms of chronic utérine disease, but it ti
BOt of thèse that I wish to speak, nor of the well known periodic p^isê
which accompany carcinoma ut en; thèse rarcly appear ¥dth such perfect

SECTION lyOBSTÉTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE*

ponctuality as the symptoms 1 hâve observed, and lack that élément of
monthly récurrence»

I refer only to symptoms which combine daily and monthly periodi-
city, the menstrual with the malarial type^ which appear at the sarae time
of the month most usually shortly before the time of the menstroal flow,
less often in the middle of the intermenstmal perîod, and recur, during
their continuaoce, at the aarae hour each day.

The symptoms in which I liave observed this periodicity are fever,
pelvic pain, nerve ^mn and discharge: fever and pelvic paiQ are the most
fréquent. Most peculiar atid certainly most striking in our malarial région,
îs the appearanca of high intermittent fever of strictly miasmatic type,
which is not influenced by chinin, but unquestionablv dépendent upon
ntenne disease as proven by the disappearance of the fever with the
împTovemcnt in the condition of the womb*

I believe that thèse symptoms» and their treatment» are best described
by cases illiïstrative of each class, and I hâve chosen the following from
my case book, taking only such in which the non-malarial origin was
proven by the inefficiency of Chinin and other anti-periodics, and the
relation of the utérine disease to the symptom^ as cause to effect, made
évident by the success of Local treatraent, without accompanying mé-
dication, the disappearance of the periodîc symptom with the restoration
of the diseased utérus to its normal and healthy state.

Case h Intermittent Fever toward the close of the inter-
menstrnal period-

Mrs, S.f from Illinois, aet. 32, in good circums tances, the mother of
four children, had been suffering more or less since the binh of her
youngest child, five years ago, from debility, nervous prostration, back-
ache and pelvic pains; her condition was such that she was under con-
stant treatment; yet no signs of improvement appeared, on the contrary
her condition grew slowly worse, so that she was unable to attend to
her household duties and came to St. Louis to consult me*

I found the utérus anteflexed» indurated, and enlarged, in consé-
quence of the existing sub-involution, with a catarrhal condition of the
mucosa of cervix and funduB» and the latter hypertrophied. In addition
to the aymptoms already mentioned the patient suflered, at the close of
each în ter- menstrual period from an intense and debilitating intermittent
fever: this fever, with accélération of puise and rise of température,
appeared upon the fifth day before the coming of the menstrual flow, at
eîeven o*clock in the morning» reaching its acme at i ; continuing during
the aftemoon and passing away in the evening ; it thus returned day after
day until the coming of the menstrual flow. For several years this inter-
mittent, apparently malarial fever had recurred before each menstrual
période and from the time of its first appearance her attendant (her
uncle) one of the ablest and most respected physicians in that secdon of
the state, thoroughly conversant with malaria and ail its varied forms,
had in vain attempted to subdue it until he had exhausted antiperiodic
médication.

Quinine had been given until the stomach was affected and the pa-
tient rebeiled against its continuance.

This was the first case of the kind I had observed, and when the
fever came on, so thoroughly identical with a malarial fever in ail its
symptoms, the inaugural cbilly sensation, the pains in back and loins

ECTIOK d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

radiatiïig down loward inlo ihe thighs, especially the bilious tinge of thc
face, 1 did not doubt ils miasmatic origin and concluded to treat il as
such, much to the horror and disgust o( tbe patient, a very sensible 2nà
observing ïadji who assured me over aud over again that thèse feven
had invariably taken the same course, and disappeared wjth the comiog
of the flow, whether sbe had taken Chinin or not, and that she e\'en fcU
worse when médication was attempted, as the fréquent use of Chinin
made it obnaxious to her.

Nevertheiess, beUeving the previons treatment to hâve been ineffii
1 gave 8 grains of calomd which I foUowed with 30 of Chinin, re
the Chinin before each attack of fever. I faiJed completely to chao^'
its course.

1 then suspended ail médication and ailowed the nexl perjod to pas
without médication of any kind: the fever returned as usual, but
no more severe than with the use of Chinin,

As treatment progresfied the severity of the fever dimiolshedi
ceased alltogether after I dilated and curetted the utérine cavity! Som«
months later I dismissed the patient who returned to her home and ber
household duties in the full enjoyment of health. This occurred tcn
years ago, and although Mrs. S* has now and then suflFered from si
intercurrent diseases the premenstrual intermittent fever has never
turned.

Case IL Intermittent Fever in the mîddie of the
menstruaï period.

Miss A., aet ig, a well developed brunette, in the most comfortable
ckcumstances (the patients to whom I hère refer corne from the higher
walks of life) who had bot recently left school where she had overexcit^
herself like so many Amencan giris, suffered from neurasthenia, indii
rence, prostration, backache, pain in the head. Her home is in i
beautiful and healthy portion of Missouri, yet lor almost a year sbe
sufiered, in the middJe of each intermenstniat period, from a severe
intermittent fever which recurred three successive days. Every possible
attention was bestowed upon this only daughter by anxions parents: she
had been under the treatment of the best physicians especially oae able
pracdtioner, a oear relative, yet neither médical skill, nor cbangi» of
climate accomphshed any perceptible change in her condition.

When she was placed nnder my care I discovered an enJarged*
sUghtly moveable retroflexed utérus with marked endo-cervicitis, a4Xom-
p&nied by the symptoms usually characteristic of such disease. the ontj
pecuUar and unusual feature being the attack of intermittent fever which
invanably came on the 1 1^» 12'** and 13^** day after the cesmion of tbe
monthly flow, tn the middle of Ihe intermenstnial période The ati
physician supposing it to be tnalarial had never failed to give
and repeated his médication, which had been varied in every
manner, each month because it was supposed» notwithstandîng the
regulaiity of its retum that the progress and the continuance of the fever
was at least checked by the anti-periodic treatment. Quinine was taken
âgain and agmin ihough the System began to revoit as the recurretice
thèse burniag fevers told severely on the deUcate sufferer.

I had but inaugurated local treatment when the period of
dreaded fevets approached, and 1 well knew that it would retum as

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sEcnoN d'obstétrique kt de gynécologie.

disease was not yet sufficientîy under coatroll; but expérience had also
taught me the utter inefficiency of chinjn or medicatioii of any kînd
(nervines relieve the coûdition somewhat and make it more bearable),

I explained this to patient and frieods, prepared them for the comiag-
of the fever but at the same time assured them that il would cease at
the usual time, without mcdlcatioTi, and probably ne ver again retura.
The attack came at the usuai timep at lo o'clock on the evening of the
Ilth day after the cessation of the menstrual flow and continued during
the QÎght; apon my visit next jnoming she was eatirely free from fever
but in the evening ît retarned as usual; dreading its coatinuance the
patients mother aaxioualy demanded the giving of chiain but finally
desisted upon my assuring her of the futility of the remedy. Doriag the
nigbt of the third attack, on the ijth day of the îatermeastrual period, I
was sent for» that I might assure myaelf of the intensity of the fever, and
in hopes that I would then be induced to give chiaia, The patient was
certainly in a desperate condition, almost delîrious, face fluahed» hot, eyeè
congesled, skia dry and hot, throat and lips parched, and her mother
aaturally dreaded a répétition aad again urged the giviag of chiain
threatening to give it herself, in the firm belief that it was the use of
this remedy only which had eut short ail former attacks on the third day.
It was with difficulty that I succeeded in urging her to refrain from its
use: The fever disappeared as usual. without the use of chiain, after
the third attack, just as it did when large doses had been given, and one
month later, when local treatment had suflcieatly progressed» aad the
condition of the utérus had improved, the flexioa and endocervicitis had
been relieved, no fever appeared to the great relief of every one and
the much dreaded period was passed with perfect corafort. AU other
symptoms steadily improved and the fever has not siace returaed ; titne
sufficient, four years having now elapsed.

Case IIL latermitteat pelvic suffering toward the end
of the interme as trual period,

Mrs. H., from Kansas, aet. 25, lUpara, had been sufferiag, since the
birth of her last child, three years ago, with pain ia head» back and
loins, nervous prostration, gastric irritation aad other symptoms of utérine
disease. Treated by various physiçiaas with iadifferent resuit, she finally
came under my care» In addition to her other troubles she was afflicted
T*ilh aa latermitteat pelvic paia, a feeliag of heaviness and fullaess ia
the pelvic viscera with draggîng paias extending from the back through
the loins and into the thighs which recurred at the approach of each
menstrual period, comiag four or five days before the flow, continniag
during the aftemooo and evening, passing away during the night to retum
again at the same time upon the folio wing day to disappear finally with
ihe coming of the meastnial flow.

This patient like ail others had beea invariably treated^ by each of
her successive physiçiaas, with increasing doses of chiain, also without
any benefit whatsoever, although in this case the utérus had been subjected
to treatment, but to no purpose. Thèse peculiar intermittent symptoms
disappeared upon treatment of the granular endometritis, curetting and
reposition of the displaced utérus.

Thèse intermittent pelvic pains and those of intermittent fevers are
the most fréquent form în which I hâve seen periodic symptoms appear^

Obctétr. et OjnécoL fi

stcnÔN d'obstétriqub et db gynécologie.

aftc

Case IV. Intermittent utérine discharge appeariog toon

ter the cessation of the menstmal flow.

Mrs, K.» aet. 26, marricd Iwo years, stérile, had been teaching «chool
before she was married and acquired a retroflcxion and chronic endome-
tritis hy the exertioQ and expoaion neccssîtated by her duties.

The right ovary was sensitive and hypertrophied. The uten» wis
enlarged, low in the pelvis, the cervix congested and eroded and her
health greally impaîred; she complained of mental dépression, dragging,
bearing down pains, nervousness, wanl of ap petite and impair ed digestion,
but she was most particularly annoyed by a profuse utérine discharge
which appeared with the titmost regularity every forenoon from 1 1 to tl
o'clock, most intense during the week following the menstruai peHod,
though it was aot altogether wanting during the entîre intenneostnial
period, always coming at the same lime*

Utérus, ovaries and tubes were împlicated, the condition mts t
complîcatcd one but yielded to an extended treatment, and after soroe
œontbs» as sytnptoms of improvement began to appear, this intermiUent
flow lessened and hnally ceased altogethei*

A strictly typical, intermittent, discharge î hâve rarely observed ia
the middie of tht* intermenstrual period, but the occurrence of a continuoni
djscharge at this time, at precisety the same period eacb month, ifi so
common that the term, *white raonthlies^ — >wei8se Regel* is often heard
among the laity - — at least I bave not unfrequently noted this expre«loii
from my patients; and when the discbarge recur» for five or six day» il
ti (général ly most profuse during certain hours, sometimes confined alt(V
gether to a certain time of the day*

In one case I hâve observed a profuse utérine discharge in the
mJddle of each Intermenstrual period, always coming on the i^th day
after the cessation of the monthly flow, very profuse, but not lasting of«r
12 hûurs. This was in a case of sub-involution and shght lacération,
with retroflexion and inflammation of the jining membrane. With the improve-
ment in local and gênerai condition conséquent upon treatment this
pecurring discharge also ceased-

Is the periodicity of thèse symptoms, wbîch are due to reflex
excitability^ to be ascrtbed to the intermittent action, to the undttkti
whîch we observe in ail nerve functions phystological and pathological, er
is it a malarial periodicity determined by an occult miasmatic influeore?

Phystological nerve phenomena are marked by undulations, eier-
tîon is folio wed by rest, as day by night, a period of action ia foiiowed
by one of physiological restitution.

Many morbîd symptoms recur with the most imVittg petiodid^»
daily, monthly, and even annual.

Thus I hâve repeatedly observed an annuaV
violent symptoms of Rbus poiaoning without re

^\^

o^ \te

™ ÏÊm.

inâuence and ofken by far raore intense than in t^^^^^^^^^ M*^^^^'*^^^^ «^
The excessively annoying dermatosis which ''^^^^^ ^^.^^^^

ilhe poison- vine (Rhus toxicodendron) will disapp

^mod tbe unfortunate victim of «uch poisonixig wh-

roached, not even touched, this beautiful vine

SlCnON D'OBSrtmiQUE ET DE GYNÉCOLOGtt.

6;/

trees, îs reminded year after year of bis indiscrétion» though he tùBf
remain in the heart of thc city miles away from any possible mflnence of
the kind, by a retum of this tantaiizing eniption at the same time of the
year at which he was first infected; this passes away after having cansed
weeks of sufFering to reappear year after year. For as many as scven
years hâve I seen this periodic appearance, how much longer it mil
contîntie time must show* This is not to be compared to the récurrence
of hay fever, which îs due to a certain, constantly recurring, cause and
is possible only during the season of existence of suc h cause, but is
eqnally mysterious as the annual reappearance of syroptoras of rabies^
coming at the time of the year when the poison was fîrst inoculated by
the tooth of the dog and growing more intense each year until death
resiilts.

More common is the daûy penociicity of nerve pain, of neuralgias,
of utérine cancer and traumatic injury, the nightly exacerbation of fevers
and the moothïy wave of physiological female life, with the menstrual
periodicity of its raorbid neuroses.

Is it to the undulations of nerve action, to a still nnknown oerve
force, or to an almost eqnally occult miasmatic influence that we must
ascribe the periodicity of tîxe symptoms of utérine disease? They disptay
a peculiar complication of daiîy periodicity and monthly récurrence —
the latter is of course due to the menstrual congestion of utérus and
Dvaries, to the increased sensibility the intense nerve tension, and the
wonderful susceptibility of the reflex centres during the period of ovula-
tion and menstruation — the former îs certainly not directïy determined
by malarial poison, as chinin, the great teststone of miasmatic periodicity,
is powcrlcss,

Is this striking daily récurrence of the symptoms of utérine disease,
as observed in the Mississippi Valley, confîned lo this malaria! région and
hence in a certain measure dépendent upon this ail pervading poison?
Does this periodicity of symptoms, especially the intermittent typicaHy
malarial fever, also occur in the high^Iands and in northem climes not
infected with miasms, or does it cling to the valleys and deltas of the
great rivers?

In this assembly the question must be solved — in this coogress, where
malarial régions, the low-lands of the Po, the Rbine and Weser, the
Danube, the Seine and the Mi^issippi are represented, as well as the
non-miasmatic lands of the north and the hîgh-lands and mountain
régions, in which thèse influences are nnknown.

As 1 hâve found periodic» typically malarial symptoms in utérine

disease whîch are in no way aflFected by antiperiodiics, I hâve, on the

other hand, seen stich as are perfectly continuons which do frequently,

^od completely yield to chinin. Female sufferingi local and gênera!» noû-

^termittent, especially when due to chronic pelvic disturban ce, will often

f^e overcome by repeated doses of chiniiij at least such îs my observation

-^ the Mississippi Valley: the class of cases in which the remedy is

^rp£Îicated I cannot spedfy as the résulta so far, are but expérimental.

^^ As extremely important, I would merely cite one class of cases, thaï

^lie above mentioned suifaring of chronic pelvic disease. The fiiUiieas

h 6*

sBcnoN d'obstétrique et de gynécologie.

and heavine^ of the lower bowel, the oaalatse and discorofort which

freqïiently appear as slight exacerbations of chronic affections of ovanes
and tubes, symptoms. against which we are almost powerless, will often
yield to moderate doses of chinin from 2 lo 5 grains, given scveral times
daily, It is certaînly peculiar to see thèse symptoms, constant, withoat
periodicity or malarial features of any kind» respond so readily to chinin,
and I would again inquire, are thèse non*penodic symptoms which do
yield to Quinine of malarial origin?

Are thèse apparently contradictory observations confîned to the miaa-
matic régions of the Mississippi vaîiey and are they due to occult malarial
influenceSi or do they occur elsewhere, are they determined by other causes ?

DISCUSSION.

?^a3P

Dr. KuGELMANN, de Hannover: Vor 27 Jahren habe ich einen Fî
typischer Neuralgie des Utérus beobachtet und seitdem nicht wîeden
Pat., eine junge Frau von ca. 22 Jahren, Verwandte von mir, die mehrere
Kinder normal geboren batte , etwas pastôs , anâmisch , lebte in einer
Malaria -Gegend iinweit Hannovers, Es fand sich Anteversio uteri, Ver-
kùrzung der Phca Douglasii, grosse Empfindlichkeit des wenig vergrôsser-
ten Cavum uteri (chron, Endometritis), massige catarrhalische Absonde*
rung des cavum und cervix, ein kleines Orificialgescbwûr. — Stark
blïitende Hàmorrhoïden,

Nachmittags machten wir eine Spazierfahrt, und nach einem gaii£
einfachen, leichtverdaulichen Abendessen bekam Pat, Leibschmerzen^ die
sich bald zu so grosser Heftigkeit steigerten, dass wir froh waren als wir
unsere Wohnung in der Stadt erreicht hatten. — Erst nach einigen
Stunden trat wieder Wohlbefindeo ein, das den folgenden Tag anhieit
— Den besondereii Eigenthûmïichkeiten der Schmerzen» deren Ursacbe
in Zufalligkeiten gesucbt wurden, schenkte ich keine Aufmerksamkeit —
Am nâchstfolgenden Tage nach dera ersten Anfalle stellte sich, zu der-
selben Tageszeit» ein zweiter ein, mit so vollstamlig wehenartigem Charac-
ter, dass ich Abortus vermutbete. Es bestand aber keine Graviditàt, e4
war eine richtige Neïiralgia uterina interraittens tertiana mit
Drangwehen und minutenlangen Wehenpausen in denen letzteren Pat
lachte und scherzte, Der ganze Anfall dauerte 3 — 4 Stimden, ChiniHi
SoL Fowler u. A. waren etwa 8 Tage lang ganz erfoiglos. Auf Ratkk
ejnes alteren CoUegen wurde Pulv. cort* chinae mit Pulv. dnamom. 8 : l
verordnet, wonach sich die Neuralgie bedeutend venninderte und balc^
nach Eisen mit Chinin ganz schwand. Mit irgend tiiner Zeit vor, wâhren^^3
oder nach der Menstruation, hatte diesel be nichts zu thun. Weder dm ^
Sexualleiden, nocb die Hàmorrhoïden hatten einen Einfluss auf desse ^
Best eh en, deno beide iiberdauerten die Neuralgie. Die Hâmorrhoid
knoten mussten sogar einige Jahre spâter mit ferrum candens besell
werden.

Wahrscheinlich ist» dass durch die Sexualerkrankiing» in den bereii
abnorm erregten Uterinnerven , die Malaria-Infection zu diesem seltene
Ausdrucke gelangte.

Pat. Icbte nocb ca. 15 Jahre in ihrem alten, malarischen Wohnoi
und ist seit dem nach Hannover ûbersiedelt

Die Anfalle haben sicb nie wiederholt.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. ÔQ

Intéressant war, woranf ich nochmals hinzuweisen mir erlaube, der
rein wehenartige Character dieser heftigen Schmerzen.

Dr. Gordon, de Portland (U. S. A.): I nnderstand Dr. Engelmann
to speak of symptoms of periodicity in fever, pain and leucorrhoreal
discharge that occur at other times than at or before the menstrual
period. While I hâve never observed thèse symptoms to the same
degree that Dr. Engelmann has described, I am sure I hâve seen 4hem
more or less even thongh living in that portion of America where we
bave none of the malarial causes, such as exist in the région where Dr.
Engehnann résides.

In as much as Dr. Engeknann feels quite sure that thèse symptoms
are not due to malaria, particularly as they are not at ail inâuenced by
Quinine and other antiperiodics, I would ask, whether, in view of the
theory bild by Mr. Tait, that ovulation and menstruation are by no
means conincident and related as cause and effect, this periodicity may
not be attributed to a physiological congestion in the process of ovula-
tion, and that the pathological symptoms are due to this congestion
occurring in ovaries and tubes that are in a pathological condition —
viz. one of chrome, passive congestion foUowing previous attacks of
inflammation — this seems to me the most reasonable explanation of
thèse symptoms described by Dr. Engelmann, unless there be an occult
hidden miasmatic influence, which does not appear distinctly and is not
influenced by the usual antiperiodics.

Prof. Hegar, de Freiburg i B.: Periodische Erscheinungen, welche
mit dem Sexualsystem und seinen Functionen in Verbindung stehen, sind
ûberaus hâufig, dabei verschiedenartiger Natur imd auch von verschiedener
ursâchlicher Begrûndung. Die Intervalle kônnen ebenfalls sehr differiren.
Tâgliches Erscheinen und Erscheinen des Symptômes in lângeren Inter-
vallen werden beobachtet. Insbesondere sieht man hâufig, dass irgend
ein Symptom oder Symptomencomplex zur Zeit der Menses, oder kurz
vorher oder seltener nachher auftritt; ebenso ist auch die Mitte des
Intervalls nicht selten betroffen.

Schon Prof. J. Simpson beschrieb die zu einer bestimmten Stunde

tâglich auflretenden Uterinkoliken bei Carcinoma corp. uteri und betrachtete

sie als pathognomonisch, was sich als irrig erwiesen hat. Man sieht

solche AJafalle auch bei einfachen Endometritiden, wie dies Kugelmann

soeben richtig exemplificirte. In einer frûheren Sitzung ist auch auf ein

g^nz âhnliches Symptom bei Hydro-pyosalpinx hingewiesen worden. Die

£rklâning ist nicht ganz leicht. Man hat bei der Endometritis eine ge-

Wîsse Fûllung des Utérus mit Secret als nothwendig zur Anregung der

Contractionen vorausgesetzt. Die Fûllung erfolgt in einer bestimmten Zeit

Hxid dann ist derReiz gegeben; gerade wie man bei dem Dickdarm einen

^ewissen Grad der Fûllung mit Fàcalien als nothwendig voraussetzt, um

cias Stuhlgangsbedûrfhiss und eine stàrkere Peristaltik zu erregen. Es

spielen hier jedoch offenbar nervôse Vorgânge in den Centren eine Rolle

xait. Hier muss eine Art Uhrwerk vorhanden sein, welches die oft

^Tstaunliche Regelmâssigkeit bedingt.

Entzûndungszustànde recidiviren oder recrudesciren durchaus nicht
Selten mit der Menstruation, und nicht blos solche im Becken selbst,
sondem auch in entfemteren Theilen, z. B. in der Conjunctiva, Mamma.

SECTION d'obstétrique IT DB GYNÈCOLOOIK.

Pies beweist, dass aicbt alleîn die locaie Congés tion die Ursacbe
kaniii sondem irgend ein allgememerer Vorgang, Da einc Btatdrncfc»'
steigemng ohne Zweifel vor dem Eititritt der Menses fast constant ist, so
werden dièse Entzundtmgs- oder auch Congestionszustandc keine schwieiige
Erklârung finden* Der Vorgang ist derselbe wie bei dem ja aucb hânûg
vor den Menses beobachteten Nasenbluten.

Vielfach congruireD Neurosen mit irgend einer Phase iogenaimter
erhôhter functioncîler Thàtigkeit der Se xual organe, obgleich vielleichi dk
Menstruation gerade nicht als eîne sotche Steigerung der Fundioii be*
trachtet werden dùrfte, Jcne Affectionen erscheinen in verichjicdeMi
Stadien» bald vor» bald wâhrend imd zuweilen auch nach dem BladhoL
Die Menstruation ist offenbar nicht seJten blos Gelegenheitsursache, Sa
liegen dem periodischen Irrseîn meist bedeutendere Affectioncn der Ccû-
tren zu Gmnde. Jenes sehr verschiedenes Auftreten der Neoroacn, je
nach dem Stadiuoî der Menses, deulet scbon darauf hin, dass die Men-
struation als ursàchh'ches oder occasionelles Moment in diiïerenter Ait
wtrkt und es ist auch dies sehr erkiâxlicb. Hier kann der Reiz d£f
gespannten Follikels oder die Erbôhung des Blutdrucks vor oder dis
Absinken desselben wâhrend und nach der Menstruation wirken, also sehr
verschiedene Mo m ente. Man wird gut daran thun, im cinzelnen Fall die
jedesmalige Ursache festzustellen*

didtyT
!t ihe 1

Dr. G, J. ExGELMAN, de Sl Louis (U. S. A.): In closing thi«
cussion 1 beg to thank my countryman, Dr. Gordon for the very
sible suggestion, which he has raade in explanation of ihe pcriodidty
whïch I bave observed in the symptoms of utérine diseaae — y et
ovarian congestion which accompanies ovulation can but cxplain a moBthly
récurrence. Symptoras, more intense» or an exacerbation of ibose already
existing must indeed be expccted during the period of menstrual con-
gestion in the dise^sed pelvic viscera^ a physiologicat condition wfakh
supervenes upon the aiready existing pathologicaï congestion, The greftlMt
congestion of tbe sexual organs and e^pecially the o varies is dnriog the
timc directly preceding the period of the menstrual flow, which îs merelT
the explosion conséquent upon such congestion. It is highiy prob^Ie
that such phy&iological and pathologicaï changea which takc place in the
ovaries exercise the more potent influence upon the entire nervous syscem,
and as ovulation js not necessarily coincident witb menstruation — inorc
liable to précède it* We can thus readily explain the appearance of
un us u ail y violent symptoms during the days which directly précède lb«
menstrual flow ; possibly it may be the occurance of ovulation indepeiideat
of menstruation, in the middle of the intennenstrual period which dfller*
mines the appearance of such symptoms at that time*

An apparent confirmation of this tbeory îs found in Ibe iàct thit
thèse symptoms rarely, if cver, occur directly aftex the menstroal flow,
nor would it seem probable, however independent ovuIatioD may be oi
menstruation that tbe congestion of tbe ovaries — -tbe internai organs —
sbould take place after that of the utérus and after this has beea relief«^
by the menstrual flow.

Yet Dr. Gordon's theory will explain only the montbly recuffeu»
tbe menstrual periodicity, which, as I hâve stated is dependsû*
upon the montbly cycle, the ail determining élément, during tbe pa^oà
of -sexual lifc in woman: ih*- daîly periodicity — tbe regular rctufîi of

SECTION d'obstétrique BT DE OYNÂCOLOOtE.

thèse symptoma ai tbe iftmo bottr everjr daf is not tû be thus aolved,
we can only say that in Ihis period of hightened nervous tension there îs
a much greater susceptlbilîty nf the System to malarial influence.

The case of Dr. Ktigelmann was unquestioaally oœ af malaria, as he
himself tells uSt that it was in no way affected by the treatraent of the
utérine disease, but was checked by a préparation of peruvian bark,
although the suiphate of quinine had been tried in vain; it is iramatedal
what préparation is used; if the fever yields to some form of thîs remedy
or to any antiperiodic, whatever il may be, the miasmatic influence and
tbe malarial type is UQquestioned.

^L The re marks of Prof. Hegar are an évidence ^ that, as I had feared,
Hy paper was not fully understood: this is due in part to the différence
m language and in part to the brief space of time to which I bave been
obliged to confine myself, ae I owe the priviledge of speaking bcfore
you alone to the courtesy of our secretary who has kindly allowcd my
unannounced communication a hearing under promise of brevity. Prof»
Hegar has reviewed, those indeed peculiar symptoms» the hystero-neuroses
to which 1 first callcd attention as a class, symptoms, since then more
thoroughly known» which are due to the menstruaï wave and rectir
regularly at the sarae time of tbe month, with référence to the menstruaï
period, such as éruptions, convulsions, amblyopia, fever, gastritis, enteritiSi
in short symptoms on the part of every organ. Thèse I hâve grouped
and described in my paper, before the American Gynecological Society in
1876. But I must again emphatically state that I neither refer to thèse
neuroses of monthly récurrence nor to the well known pcriodic pains of
utérine cancer, nor to thèse periodic symptoms of daiïy récurrence which
are due to malaria and overcome by quinine: thèse latter do not recur
monthly, but corne only when mîasmatic influence prevails. I refer only
to such symptoms as appear with daiiy periodicity, for a number of days
coming at a certain time each day, with malarial regularity» continuing
for a number of hours, ceasing entirely in the interval, and recurring
with this daiiy periodicity 1 under the influence of the menstruaï wave at
the same period of tbe month, in no way influenced by quinine or other
antiperiodics^ but yielding only to the successfull tieatment of the de ter-
mining cause, the utérine disease. The appearance of thèse periodic
syfûptomSp especially periodic fevers in our Mississippi valiey, a more or
less miasmatic région, naturally led me to refer tliis periodicity to a
malarial origin; as they were however in no way affected by antiperiodic
remédies, I was at a loss for an explanatinn and hoped to see light slicd
upon the suhject in this set^tion, where men from ail climes and of the
largest expérience are gathered. Tbe fact that thèse symptoms hâve been
but rarely, if ever, observed elsewhere» nécessitâtes the conclusion that
this periodicity is determined by intercurrent but secondary malarial
influence due to the pervading miasma of thaï région; not however
sufficiently prominent to be influenced by even the raost powerful anti-
periodic remedy; which may perhaps be due to the coexisting cause
which détermines the monthly récurrence, the menstruaï congestion. We
lan but ascribe the pecuïiar periodicity of thcse symptoms to a rather
puzzlîng complication of menstruaï and miasmatic influence in a diseased
organ.

Section d'obstétrique et db gynécologie.

Die Behandlung der Nachgebortsperiode.

Le traitement de la déllvranoe.
On the treatment of the Third Stage of Labour.

Prof. Dr. A* Stadfeldt, de Copenhague.

Aufs Neue ist în den letzten Jahren ûber die zweckroàssigste imd
gesundheitsraâssigste Weise, in welcher die Nachgeburtsperiode zu behan-
delo istf Discussion erhoben worden. Die richttge Behandlung dkaer
Frage hat eine grosse Bedeutung fur die menschiiche Gesellschaft, und so
sicher als eine gute und energische Prophylaxis oft mehr MenschenlebeQ
ais die talentvollste imd tûchtigste Opérations wirksanakeit bewahrt, ebcnso
sicher verdient die hiet aufgeworfene Frage nicht minder als Fragen dcr
operatîven Obstetrik and Gynàkologîe eine erschôpfende und albeitige Be*
handlung.

Ich habe inir gedacbt eine Reihe von Versucben mit ihren Ergcb-
nissen aîs Ausgangspunkt fur eine wenigstens vorlâufig abschliesseï
Discussion vorlegen zu wollen, und habe zu diesem Zwecke die Eifï
rungen einiger Jahre ^} ûber den Verlauf unil die Behandlung der Nacb-
geburtsperiode in tabelîarischer Form zusammengefasst.

Ich habe mir namentlich die Aufgabe gestellt auszufindent wclchrt
Résultat die drei Hauptmethoden — die exspectative Behandlung, die
Credé^sche Méthode und der sogenannte Dubliner Handgriff — g^tbea
haben^ weil es vomehmlîch dièse drei Methoden sind» um welche die
verscbiedenen Auffassungen sic h gnippirt haben. L Bei derjenigen Fona
der exspeclativen Behandlung, die bei uns angewendct wird, habcn wir
die spontané Losung der Nachgeburt, sowie das spontané Herabainken
der&elben in die Vagina abgewartet, wenn nicht emstîiche Blutungen daâ
môglîchst schnelle Entfemen des Uterusinhaltes nôthig machen. Docb
haben wir in der Regel nicht mehr wie ungefahr ein Paar Stunden dfe
spontané Losung und Herabsinken derselben in die Vagina abgewartet
n. Bei dem sogenannten Credé'schen Handgriff siiid wir der von Credé
a ngegebenen Méthode ge fol gt: Krâftige kreisfômaige Reibungen des fundus
uteri gleicb nach der Gebnrt des Kindes, und wâhrend einer krâf^^eû
Nachwehc — in der Regel der dritten — ist die Nachgeburt vermittelfll
eines combinirten concentrischen und deprimirenden Druckes um den
ftindus und corpus aus dem Utérus tind éventuel der Vagina herausgepfreati
wordcn. III. Der Dubliner Handgriff ist weniger pracis definirt und wd
von den verscbiedenen Verfassem etwas verse hieden aufgefassL In def
Regei wird das Hauptgewicht daraiif gelegt, gleich nach der Geburt des
Kindes einen Druck auf den fuiulus uteri auszuiiben. Dièses hat sîch mir
als minder gûnstig gezeigt, indem man leicht die Antefiexion des Uien»
vermehrt ond dadurch das Herausgleiten der Nachgeburt aus der Hôble
des Organes hindem kann* Ich habe desshalb auf Reibungen des fundul
ttleri wie beim ersten Tempo des Credé *schen Haadgriffes das Gcwii
^egt^ und wenn die Nachgeburt m die Vagina berÉibgesunken war,

ilbc mit ;Ewei Fingern bei gleichzeitiger Anwendung eines ïeichl
an der Nabï-lschnur herausgenommen worden. In ganz ein.

I liaieu sind hier nicht milgereclmct, wcil Me mir «O
t'nig geeignct vorkummen.

SBCnON D^OBSTÉTRIQUE KT DE GYNÉCOLOGIE,

fâllen worde eine durch deo fondos wîrkende Dépression angewandt,
werm die Nachgeburt nach dem Verlaofe einer halben Stunde nicht herab-
gesunken war.

Wenn die beschriebenen Methoden oiçht zum Zieïe fïihrten^ wurde
die Nachgeburt durch Einfùbrung der Hand in die Uterushôhle herau»»
genommen,

Indem dièse stadstischen Zâhluogen mît dem i* Apriï 1873 ihren
Anfang nehmen und die antiseptische Behandlung der Geburt ond des
Wochenbettes m unserem Gebârhaus Im Jahre 1869 eingefiihrt wurde,
sind aile Reiheo îinter antiseptischen Kautelen ansgefùhrt* Da indess die
Antiseptik, wie ich spàter bemhren werde, mit steigender Energie angewandt
worden ist, kann man eben nicht sageo^ dass deu verscbiedenen successiv
angewandten Methoden gleiche Chancen gegeben sind.

Ich mtiss noch hinzufûgen, dass aiis meiner Statistik ausgeschlossen
sind: aile frùhen Aborle, ebenfalls Fàlle von placenta praevia und Ent*
bindungen bei putridem Uterusinhalt, da die Herausnahme der Nachgeburt
gleich nach der Geburt des Kindes meiner Âuffassung nach in diesen
Fàllen aogezeigt ist. Endlich habe ich noch einzelne sehr schwierige Ge-
burten ausgesondert, bei denen die Nachgeburt ebenfalls ohne Verzug ans
dem Utérus heraosgenoramen wurde*

Die Zàhlungen haben folgendes Résultat gegeben:

(Tabel p. 74).

Wenn wir bei diesem Schéma etwas verweilen und einen Augenblîck
von der puerperalen Morbilitàt und Mortaiitat absehen^ kommt es mir vor,
dass die Credé*sche Méthode sich im Vergleich mit der exspektativen Be-
handlung gûnstig stellt, bei Hinblick sowohl auf das Résultat der letzteren
ÎB der frùheren Versuchsrpjhe, als in der kleînen supplirenden, diesem
Jahre angehôrenden Reihe (IV). Das AbreÎRsen und die Rétention der
Eihâute oder kleinerer Theile der Placenta kommt freilich etwas hâufiger
bei der Expression vor» aber das Uebergewicht ist nicht gross, und die
Gefahren derselben werden sicherlich zut Zeit unter dem Schutze der
antiseptischen Méthode gehoben werden kônnen. Im Ganzen kommt es
mir vor, dass die Angreîfer der Credé'schen Méthode derselben gegen-
ùber ungerecht sind. Sie verweilen zu sehr bei den Nachtheilen derselben,
heben jedoch nicht hinlànglîch hervor, dass sie die Gefahr entfernt» welche
die exspectative Méthode wàhrend der Wartezeit namentlich ausserhalb
den Gebârhâusern mit sich fùhrt.

Es làsst sich indess nicht laugnen, dass die Credé'sche Méthode,
wenn sie gut imd unschàdlich wirken solK so viel Intelligenz und Akkura*
tesse erfordert, dass sie in der Hand des weniger Geûbten Gefahren mit
sich fûhren kann, und deshalb hat unsere Schule es nicht fur richtig
angesehen, die Hebammen in der Anwendung des Handgriffes zu erziehen.
Wir haben gemeint in dem Dubliner HandgrifF ein Verfahren gefunden zu
haben, welches sich mit Lelchtigkeit erlernen lâsst, und welches die Ge-
fahren sowohl der exspektativen als der Credé'schen Méthode entfemt,
indera der Dubliner Handgriff einerseits die Gefahr des Blutsturzes und
der Rétention der Placenta vermindert» andererseits die Gefahr des Ab-
reissens und der Rétention von Eitheîlen entfernt.

Nur noch einige Bemerkungen ûber die Bedeutung der verscbiedenen
Behandlungsweisen fur die puerpérale Morbilitât und Mortaiitat. Es ist

SECTION D'OBSTfnUQCI BT DE QYtliCOLOOa.

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SSCT10N D'OBSTéTRÏQUE ET DB GTNÉCOIjOGIS.

die Behauptung aufgestellt worden, dass die Crcdé'scbe Melhodep indein
aie die Rétention der Ëitheile und der Decidua begiîQstige» eitie grôssere
puerpérale KrânkLichkeit und Sterblichkeît als die mehr exspectative Me*
thode mit sic h fubre.

Aus den Kolonneo I tmd II ersieht man, dass in meiner Statistik dag
'Entgegengt.SGtztG der FaU ist. Ich darf indess darauf kein GewichI legeo,
denn, wie schon heriihrt, die Antiseptik uiirde wàhrend der zweiten Ver-
sochsreibe eBergischer ab bei der ersteo angewandt» und darauf beruht
aîcherlicb zum gTossten Theil der grosse Unterschied der stadstîschen Er-
gebmsse, Ich hebe dies nanaentlich desshalb hervor iim die Bemerkung
machen zu kônneni dass, weon die Versuche wie in der StaCistîk anderer
VerCa&ser mit Anwendung der Credé'acben Méthode begonnen hatten, und
die exspectative Metbode zuletzt angewendet worden wàre, dann hâtten
die verachiedenen Metbodeo sicherUch das geradezu cntgegengesetzte Re*
galtat gegeben, die exspectative Metbode aiso d^s gûnstigste, obne daas
dadurcb an und fiir sich in Bezug auf die Bedeutung der Methoden fur
die Prognose des Wochenbettes der gerîngste Beweis erbracht wàre.

Im Gan^en glaube ich meinen Erlebnissen nach nfcht, dass die Re*
tention der Kitheile und nainentlich der Decidua heutigen Tags einc
besondere Bedeutung fur die puerpérale Morbilitât und Mortalitât habe.
Und wenn man seine Prophylaxe auf dièse «nwesentliche Gefahr richtet,
entfemt raan sich leichter von der wesentUchsten Prophylaxe: die Bestre-
bung die Geburt aaeptisch zu machen. Tràgt m an Sorge dafiir, dass die
Fingeri der Geburtsweg u. s. w, wâbrend der Geburt aseptisch sind,
wendet man kràftige Desinfection an, wo Gmnd vorhaoden ist die Ein-
fuhrung septischen Stoffes zu fûrcbten, und enthàlt man sich ûbrigens
unnôthiger Polypragmasie wahrend des Wochenbettes, werden selbst grosse
Deciduareste im Utérus nicht septiscb werden und viel weniger nocb Ver-
anlassung zur Seibstinfecdon geben»

In dem neuen Streit zwischen den Gegnern und den Anhângem der
Credé'scben Méthode zur Behandlung der Nachgeburtsperiode habe ich
Untersuchungen in unserem Gebârhauae gemacht bei ungefa.hr 5000 Ge-
bâxenden. Meine Resultate sind in dem Résumée des Programmes nieder-
gelegt {s. o,). Sie sehen, dass die CompUcationen nach Credé's Méthode —
und begreiflîcber Weise auch bei dem Dubliner Handgrîffe — weniger
hâufig vorkommen als bei Anwendung der exspectativen Méthode. Wenn
ich mir erlaube die Discussion iiber die Behandlung der Nachgeburts-
periode einzuleiten, brauche ich nur wenig zum gedruckten Résumé hin-
ziifùgen. Tch wiinsche ja nicbt die Geschicbte dieser Behandlung zu
Schreiben, aber ich habe nur gesucht kiar zu raachen. wje dièse Période
cler Geburt am besten behandelt wird, wo, wie auf dem Continente, die
tneisten Geburten unter die Bt^handïung der Hebammen kommen. Ich
Habe den Dubliner Handgriff vorgezogen, weil aile Vortheile und keine
IVachtheile dabei kleben, Ich habe namentlich versucht zu zeigen, daas
ciiese Méthode nicht, eben so wenig wie Credé*s Méthode, eine schlechtere
J^rognose fur das Wochenbett giebt, ja meiner Meinung nach eine bessere.
"VVenn die Gegner der Credéschen Méthode glauben, dass sie gezeigt
iM^ .^ben, dass die Morbilitât und Mortalitât grosser ist bei dieser Metbode,
g-^^nn ist es, weil sie die Méthode in einer Zeit gebraucht haben, Jn
jcber die Antiseptik nicht so sehr energisch in den Gebârhâusern ange-
/2<:iet war. Hâtten sie erst mit der exspektativen Méthode angefangen,
ich gemacht habe, wûrde das Résultat das entgegengesetzte gewesen

SECTION D'OBSTÉTRIQim ET DE GYNÉCOLOGIE.

sein: bessere Prognose fur die Credé'sche Méthode. Nahm ich die Sac
mehr idéal, wenn îch so zu sagen darf, dann wollte ich viellcicht
Méthode von Credé wâhlen. Sie hat aber in der Hand des Unkundi]
Gefahren zn Folge, Ich habe soïche entstehen sehen , wenD dîc
Dothwendige Rue ksi c ht fehlt. Es ist sogar geschehen, als unsere tùcbtige
Oberhebamme anfangs den Credé *schen Haudgriff benutzte» dass aie eine
vollstàndige inversio uteri hervorbrachte, obgleich man wohl sagen muss,
dass nichts mehr unerwartet wâre bei diesem Handgriffe. Abreîsscn voa
ËimetnbraneD, Versuche der Expression bevor der Contraction des utérus^
und deswegen Scheitem de? Méthode, kennen wir ja Aile.

Im Ganxen kann ich doch nur sehen, dass Credé bei se in eu Be-
strebungen, die Behandlung der Nachgeburtsperiode zu systematiaireji
oder popularisiren sich im hôchsten Grade zu unserm Danke verdient
gemacht hat, imd ich erachte ihn als in Wahrheit glûcklich, dass e» în
sein Loos gefallen ist în zwei Rîchtungen — in der Nachgeburtsperiode
und gegen Ophthalmoblenorrhoea neonatoriim profylacdsche Massregela
einzufûhren^ die so segensreiche Wirkungen fur die Menschheit gehabt
haben.

*!L_i

lOd^

DISCUSSION.

Prof. Leopold, de Dresde, stimmt den ausfiihrlichcn Darleguogea
des Herrn Prof. Stadfeldt vollkommen bei und môchte nur auf
Punk te eingehen, welche von den Gegnem der Credé' sehen Metho"
immer als Màngel der ielzteren hervorgehoben worden sind-

Was den besten Zeitpunkt zur Herausbefôrtlenmg der Placenta betrifft,
so ist die exspectative Méthode, nâmlich ein bis zwei Stunden zu wartco,
fur die Praxis ganz undurchfùhrbar, da wohl weder Arzt noch Hebamme
Zeit dazu haben werden so lauge zu warten.

Die exspectative Méthode schliesst aber auch Nachblutungen nicht
auS| welche bei der Credé'schen Méthode sehr selten vorkommen.

Und was das Abreissen von Eihâuten betriflft» welches gerade b«
der Méthode von Credé oft vorkommen soll, so ist nicht zu leugnea,
dass es relativ hàufig nach der Expressio {Credé) beobachtet wird. Die
zuruckgebliebenen Eihâute sind aber so wenig gefahrbriogend, dass es in
den meisten Fâlîen nicht nôthig ist, sie aus dem Utérus nachtrâglich «u
cntfemen.

Wendet man nun die Méthode Credé^s zur rechten Zelt, d. h, nicht
zu frûh und nicht zu spât, im Durchschnitt 15 — 20 Miniiten, post partuin
an, so leistet die Méthode so Ausgezeichnetes, wie man nur eben wr-
langen kann, und giebt nach allen Richtungen hin die besten Resultate.

Prof. Simpson, de Edinburgh, had been intercsted spedally iu ihis

t iubject since the time, more than twenty years ago, when Credé pubhshcd

be results of bis practice and bis conclusions had been conftrnicd by th^

ipers of Dr. Abegg and others. He (Prof. S.) had been the firsi to

escribe the Credé procédure in English and he dîd nol doubt that Bri-

Bh practitioners generally had been encouraged by the Credé resalts io

bc treatment of the third stage to abstain still more definitely from ant

traction on the placenta or cord from below and to trust more conslantly

pressure through the utérus from above. ït w-as inleresting to sc^s ih**

now thcre was a reaction in Germany Hke what took place în Britiib

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGrK,

practice in this very sphère during last century, It was the abuse that
resulted from unduly active interférence in the way of extraction of the
[)lacenta that led William Hunter and athers to protest against any
interférence wîth the third stage* The pendulum swung for a time too
far in the direction of expectancy till it gradually settted down into what
Is commonly spoken of as the Dublin practice. He believed that there
ircre dangers attendant on the Credé practice wben pressure was made too
K}on and too active and that abuse of this method had led to the reac-
tion that was now obsenable in Germany. In view of the stateraents of
Dohra, Freund, Ahlfeld and others he had thought it proper to put the
ixpectant method to the proof during the last quarter wben he had
:haige of the Edinburgh Maternity, and he had corne to the conclusion
;hat it possesed no advantage over the method commonly employed aod
Lhat whilst it could he carried out easily enough in Maternities where
:he patient had nurses and ho use -surgeons within call, it would be difl-
:ult and undesirable to attempt to establish it in gênerai practice.

He recognised more over, the necessity of collecting observations on
he method of detachment and extrusion of the placenta under the natu-
"al efforts* Ahlfeld had done well to make observations on a uterua
ïxtirpated during a Porro opération ; but it had interested him (Prof. S.)
rpecially to hear the observations made by Prof* Leopold during bis
I^aesareaa opérations, because they agrée d with observations made by
[)r. Freeland Barbour on two uteri which had been exclsed with the pla-
:entae in situ diaring Porro 's opérations. Dr* Barbour's studies which had
>een communicated to the Edinburgh Obstétrical socïety and which would
>e published soon in its transactions» led liim to believe that Ahlfeld had
>imse!f brought about artificially the plaeental séparation which he had
iescribed, and that the detachment was normally effected as described
yj Lemser by utérine action and not through the médium of a retro-
rine haematoma produced first in the centre of the utero -placenta! site.

g|rjBe Y

Le Basiotribe Târnier, son mode d'emploi, les résultats qu'il
permet d'obtenir.

the Ba«lotrlb0 of Tarnier, its me and the r«8ults whioh may bt obfalned by ii
9tt Baalotrîbt Tarnier'a, Ihrt Anwending tifid die durob «le erfaigenen Resultati*

Dr* Paul Bar» de Paris,

Messieurs !

I. Le broiement de la tête fétale, malgré les nombreux procédés
jni ont été proposés pour l'exécuter, est resté une des opérations les
)lus pénibles que puisse faire un accoucheur,

La céphalotribe, eu effet, est un instrument qui broie bien ce qui
5st saisi entre ses branches, mais quand la tête est retenue au-dessus d'un
iétroit sopé rieur rétréci, il est difficile de bien placer ces branches pour
laisir la base du crâoe.

SECTION D'OBSTÉTRIQtJE Wt DE GYNÉCOLOGIE,

Quelles dîfûcaltés ne rencontrent- on pas quand, pendant le broiement*
on veut maintenir la tête entre les cuillers de l'instrument? Que d*écheC8
ne subit-on pas quand, l'instrument ayant été bien appliqué, le broiement
ayant été satisfaisant, on veut extraire la tète?

En un mot, bon broyeur, Finstrument de Baudelocque neveu est un
mauvais preneur, un mauvais teneur, un mauvais tracteur.

Les modifications qui ont été apportées à cet instrument (je ne fais
id allusion qu'aux modifications heureuses) ont pu atténuer certains de
ses défauts, mais je crois n*êlre démenti par personne en affirmant qu'elles
ne les ont pas fait disparaître.

Malgré tous ses défauts, le céphalotribe est cependant resté Tînitru-
ment auquel ïes accoucheurs avaient le plus volontiers recours, quand
Simpson, s'inspirant peut-être de la pince de Mesnard, imagina le cnmlo-
claste.

Aujourd'hui, grâce aux travaux de Braun, de Simpson, de Mangia-
galli et de Fabrî, îe cranioclaste a re^u droit de cité en Angleterre, en
Allemagne, en Italie. A Paris, il est assez souvent employé par mon
maître, le professeur Tarnier, et par mes collègues des hôpitaux.

Il semble donc, malgré les intéressantes tentatives qu*on a faîtes avec
le forceps-scie, malgré Tingénieux procédé de tiansforation préconisé par
Hubert, que le cranioclaste soit le seul instrument qu'on puisse substituer
au céphalotribe qui, selon certains auteurs, devrait définitivement être
délaissé.

Je n'ai point Tintention, Messieurs, d'établir là un parallèle entre le
céphalotribe et le cranioclaste; mais est-il vrai qu^avec ce dernier instru-
ment, il soit toujours facile de bien saisir la base du crâne, de ta broyer
assez pour que, par ses dimensions, elle ne puisse opposer aucun obstacle
pendant Textraction? Je ne le pense pas.

J'admets sans diiBculté que le cranioclaste soit un excellent instru-
ment dans certains cas; quand, par exemple, l'enfant se présentant par
la face en mento-postérieure ou latérale, et le rétrécissement du bassia
étant moyen, la tête ne tourne pas. Le cranioclaste réduit alors suffi-
samment le volume de la tête, il permet d^obtenir une prise solide, grâce
à laquelle on pourra faire exécuter à la tête les mouvements de rotation
et de progression nécessaires.

Mais il n'en est plus de même quand la tête fléchie et mobile eit
retenue au-dessus d'un détroit supérieur mesurant sept centimètres ou
moins encore dans son diamètre le plus rétréci.

Si on applique le cranioclaste sur Tocciput, on ne saisît gtière qw
l'occipital, on ne réduit que peu ou point la base du crâne* Vcut-oa
défléchir la tête? On éprouve de grandes difficultés si la perforatioo a
été faite en arrière du bregma; et si on réussit dans cette manœuvre, 1^
broiement n'est pas toujours aussi complet que l'opérateur le voudrait
Car, même dans les cas où la tête est bien défléchie, on a beau intro-
duire la branche interne assez profondément pour que son extrémité
réponde à l'occipital; on a beau enfoncer le plus possible la branche
externe, la tête a toujours une tendance à remonter et à s'échapper bort
de l'instrument; la partie de la base qui est broyée est alors beaucoup
moins étendue qu'on ne l'eût voulu et qu'on ne l'eût espéré au début de
l'opération.

Mais une fois cette partie broyée, le cranioclaste tient bon et QQ
glisse pas; c'est un bon tracteur»

SBCnOH O'OBSTtTRIQUl IT D« GYNÉCOLOGIE.

En somme, le cranioclaste est on bon teneur, tin bon tracteur; il
n'crt qu'un broyeur médiocre. Il n'est plus qu'un tracteur infidèle quand
on n*a saisi que Toccipital ou un des pariétaux; on ne réussit souvent
alors qu'à arracher le fragment de la voûte qui a été saisi.

Or, le 11 décembre 1885, M, le professeur Tamier a présenté à
l'Académie de médecine un instiument nouveau destiné à faire le broie-
flient de la tête et auquel ii a donné le nom de basiotribe.

Je désire attirer votre attention sur cet instrument qui parait réunir
les avantages du cranioclaste et ceux du
céphalotribe; car il saisit, fixe solidement
la tête comme le premier, et peut ensuite
la broyer complètement,

U. »Le basiotribe de M, Tamier se
compose de trois branches d'inégale Ion-
giieur, étagées, et d'une vis d'écrasement.
Sa longueur totale est de 41 centimètres.
Quand il est articulé et serré, sa largeur
d'un côté à l'autre, est de 4 centimètres.
Si on le mesure d'avant en arrière, on
trottve 4 centim» 1/2 dans sa partie la
plus lai^e, près de l'extrémité des cuillers.
Son poids total est de 1200 grammes.*
(Tamier, Académie de médecine, 11 dé-
cembre 1885).

Voici, d'après les conseils et les re-
dierches de M, Tamier, d'après les ex-
périences que j'ai faites sous sa direction
(expériences dont les principaux résultats
sont exactement figurés dans les dessina
fuivants) quelques-unes des règles qui
doivent être suivies dans Inapplication de
cet instrument.

m* Quand l'enfant se présente par
le sommet en O I G T , on prend la
branche la plus courte de l'instrument^
branche qui porte un perforateur qua-
drangulaire et on fait pénétrer son extré-
mité dan0 le crâne en lui imprimant un
mouvement de rotation. »Ce perforateur
agit comme un alésoir et fait au crâne
vne ouverture arrondie. Dès que l'ex^
trémité ollTaire de ce perforateur a pénétré dans la cavité crânienne» on
arrête le mouvement de rotation et Ton pou^^e doucement cette branche
jusqu'à ce que sa pointe soit arrêtée par la résistance de la base du
crâne, avec laquelle elle devra rester en contact jusqu'à la fin de l'opé-
ration.* (T&roier, loc. cit.),

La figure 1 représente ce premier temps de l'opération. Le per-
forateur a pénétré dans la voûte du crâne sur la suture sagittale un peu
en avant de la fontanelle postérieure et la pointe de finstrument est
dirigée vers la bage du frontal.

Fig. 1. IntroductiûD du perforateur.

Le fœtus en expédeace était fort

petit.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE»

11 ne faut nullement chercher à se servir du perforateur pour fa
éclater la base^ ni pour la perforer^ et^ pour bien indiquer Timportanc
de cette règle» j'ai» sur ces dessins, donné au perforateur une extrémité
mousse.

Dès que rinstrument rencontre une résistance indiquant que rextrémtté

de r instrument a atteint le frontal^
on potisse légèrement le manche dn
perforateur de bas en haut, de ma-
nière à bien fléchir la tête. Dh
qu'on juge cette flexion suffisante,
on confie le manche de Tinstrumeat
à un aide et on procède à Tintro-
duction de la seconde branche.

Cette branche qui, par sa formet
rappelle la branche gauche du for-
ceps, sera tenue de la main gauche
et appliquée à gauche du bassin;
ici, par conséquent, contre Poccipat
Quand l'introduction de cette branche
est achevée, on va articuler; mais
avant de procéder à ce tempt,
l'opérateur reprendra le manche do
perforateur, s'assurera que son ex-
trémité ne s^est pas déplacée (au
besoin, il replacerait Tinstniment
dans la position première) puis il
vérifiera la situation de la branche
gauche dont la cuiller devra auUol
que possible être appliquée à Tex-
trémité postérieure du diamètre OF.

Il articulera, ia âg. 2 montre
mieux que toute description la si-
tuation de Tinstrument,

Il faut maintenant procéder au
broiement des parties osseuses si-
tuées entre l'olive du perforateur et
la branche gauche du baslotdbe,

A cet effet, on place ta tij
munie d'un pas de vis et oo
tourner le volant qu'elle supporte.

La tête est saisie comme dans
un cranioclaste et va tendre à
s'échapper de bas en haut entre les
deux branches de l'instrument,
ici le mouvement de recul
beaucoup moins marqué que si on
se servait du cranioclaste, grâce à
la largeur et à la courbure de la branche gauche du basiotribe qui s*!»-
ite dans les parties molles et s'y maintient fixe (voy. fig. 3).
">ès que ce mouvement de recul est terminé, le broiement commence
< broiement est exécuté par l'extrémité du perforateur, qui s'enfonce
sphénoïde» effondre Tapophyse basilaire, broie la voûte paUtloe

Fig. 2. Le perfomteur est introduit» 1»
pointe dirigée vers U base du frontal, la
première cuiller est appliquée contre l*oc-
dpat, un a articulé, on va procéder aa
broiement.

SECTION d'obstétrique KT DE GYNÉCOLOGIE.

et vient enfin s'appliquer contre la face antérieure des vertèbres cervicales»
qu'elle écrase. Il suffit de comparer les dessins 2 et 5 pour voir immé-
diatement le chemin parcouru par l'olive du perforateur. J ajouterai que
la description précédente n'est pas théorique, mais repose sur des dis-
sections*

Si on arrêtait ici l'opération, on n'aurait fait qu'une application de
ctanioclaste avec branche externe appliquée sur l'occiput, une partie de
la base du crâne serait
effondrée, mais le vo-
lume de la tête serait
encore considérable.

Si le rétrécissement
au bassin est moyen,
lei dimensions de la
tête se réduiront pen-
dant les tractions exer-
cées sur rinstrument»
grâce à la résistance
des parties dures du
bassin contre lesquelles
la tête sera pressée.

Le résultat sera
peut-être bon, mais on
reconnaîtra qu'iî aura
été obtenu à l'aide d'un
procédé dangereux —
qtiî ne sera jamais
qu'un pis-aller. On ne
pourra pas toujours im-
punément comprimer et
trop souvent contondre
les parties molles du
bassin.

XI semble que si^
sans retirer l'instrument,
on pouvait compléter
le broiement de la tôte,
on ferait une œuvre
parfaite. C'est précisé-
ment ce que va faire
la branche droite du
basiotrîbe.

Cette branche que
nous tenons de la main
droite, que nous intro-
duisons comme la branche droite d'un forceps, dont elle rappelle la former
va être placée à l'extrémité droite du diamètre transverse du bassin et
répondra à la face du fœtus.

li semble, Messieurs, que, pour terminer le broiement, nous allons
faire une simple céphalotripsie. Cela est vrai, nous allons broyer la base
du crâne, entre la branche droite et la branche gauche, doublée du per-
forateur.

Ob«t4tr et Oynècoi 6

Le premier broiement est effectué.

SKCnCW D'OBSTlhTlIQUB ET DS GYMécOLOGïB*

Mais avouez que nous somme» dans des coaditions de sécurité,
j'allais dire de certitude opt^ratoire, que ne peovelit se trouver réalisées
avec aucun céphalotribe.

La tête ne pourra pas s'échapper entre les deux cuillers qui vont la
broyer, car elle est solidement maintenue par la branche gauche doublée
du perforateur»

Mais sommea-nons certains de broyer complètement ta base? Oui»

nous ne pouvons plus ne pas la broyer»
En effet, i^* si le premier broiement
que nous avons fait ne nous a pas donné
une réduction suffisante du volume de
1? tête, nous avons au moins obtenu un
résultat important: la tête est bien saisie,
nous pouvons la maintenir fixe
ou lui imprimer tel mouvement
de rotation que nous jugerons
convenable. L'application de la
branche droite du basiotribe sera doDC
beaucoup plus facile que s'iï s'agissait
d* appliquer la branche droite d'un ce-
phalotribe.

2^. Pendant le broiement, la t^e
ne pourra pas s^échapper entre les deux
cuillers qui vont la broyer. Elle ne
pourra pas remonter, puisqu'elle ctl
fixée par les deux premières branches
de l'appareil. Et si on a suivi les règles
que nous avons données plus haut, on
ne risque pas de voir la cuiller droite
glisser en avant, ni en arrière,

3^, Le broiement de la base sera
complet, grâce à la grande longueur de
la cuiller droite; si, en effet, la cuiller
droite présentait une longueur égale à
celle de la branche gauche, son extré-
mité ne viendrait s'appliquer que sur le
nez du fœtus (si l'enfant est volumineux)»
et le broiement serait incomplet. Gràc^
à sa longueur, elle s'applique sur tout&
la face du foetus. Et quel que soit let
volume de ce dernier, le broiement ser^
fatalement complet.

J*ai, du reste, représenté ici 1^
résultat obtenu. La figure 4 représenta
le profil de la tête broyée; la figure 3
représente la diagramme au niveau de la partie la plus large. (Ce di».''
gramme a ét^ obtenu sur un moulage de la tête broyée. Les diamètre^
a n té ro postérieurs étaient de 4 centira, i entre les branches de i'inatwt**
ment; 5 cent. 5 dans la partie située à droite, 4 centim* 2 dans la partît
située à gauche).

Il me semble inutile d'insister sur les qualités du basiotribe envïsa|r<f
comme teneur et tracteur. Quelles que soient les tractions exercées suî

Fi^. 4.
Fig. 6

Lt biisiotripsie est terminée.
Diagramme de b tête pré-
cédente.

SECTION D'ORSTÉTRïQUB RT DE GYNÉCOLOGIE.

la tére, quelle que soit la résistance opposée à la progression de celle-ci,
la situation de l'instrument sur la tête ne varie pas, ainsi que j'ai pu m'en
assurer dans mainte expérience.

Tels sont. Messieurs, les résultats que donne le basiotribe dans les
expériences faites sur le cadavre. Il réunit» vous le voyez, les avantages
du cépbalotribe et du cranioclaste, puisqu'il broie comme le premier, et
saisit solidement t^omme le second. La basiotripsie n'étant, en somme,
qu'une céphalotripsie précédée d'une cranioclasie, la tête fœtale est bien
broyée» bien tenue; îes indications sont donc bien remplies»

Mais les promesses données par cet instrument dans les expériences
se sont-elles vérifiées dans îa pratique clinique? Voici des faits qui nous
permettront d'élucider ce point.

Le premier que je vous citerai est emprunté à la pratique de M. le
Dr, Pinard,

Une rachitique entre à l'hôpital Lariboisière le 17 janvier 18S4. Elle
est en travail et la grossesse semble être arrivée à son terme* Une men-
suration attentive do bassin, montre que le diamètre antéro-postérirur du
détroit supérieur mesure 6 centim. 5, M. Pinard fait la basiotripsie. Le
résultat a été sensiblement égal à celui que j'ai obtenu dans les expériences
que je vous ai décrites tout à l'heure et que j'ai représentées fig. 5 puis-
que, entre les cuillers» les dimensions de la tête étaient de 4 centim. 5
au maximum» de 4 centim. 2 au minimnm.

A gauche de l'instrument la tête mesurait 5 cent.» à droite 5 centi-
mètres*

Vous comprendrez cju'avec une telle réduction de la tête, M* Pinard
ait pu très facilement et du premier coup^ tenniner l'accouchement.

Voici un second fait. Une femme rachitique, arrivée au terme de
sa grossesse, entre à l'hôpital de la Charité, service de M, Budin, dans
le mois de mars de cette année.

Le détroit mesure 6 centimètres dans son diamètre antéro-postérieur
(cette mensuration a été faite sur le cadavre). Je fais la basiotripsie, et
très rapidement, sans une reprise, je puis extraire un enfant à terme.
Les seules difficultés que j*aj rencontrées se sont produites pendant T ex-
traction des épaules. Le moulage de la tête broyée est déposé au musée
du service d'accouchements de la Charité. Malheureusement, cette femme»
qui était infectée au moment de son entrée dans le service, succombait
deux jours plus tard. L'autopsie montra qu^il n'y avait aucune déchirure
des parties molles.

IV. Quand il s'agit d*une présentation du sommet en O I D T^ les
résultats donnés par le basiotribe ne sont pas moins bons.

Les détails dans lesquels je suis entré dans le paragraphe précédent,
me dispensent d*insister longuement sur les diflférents temps de l'opération.
Je n'indiquerai donc que quelques points particuliers.

On peut suivre ici un procédé analogue à celui que nous avona
indiqué pour la position gauche trans verse du sommet. Les figures 6 et 7
représentent deux temps de l'opération ainsi faite.

On a introduit le perforateur en avant de la fontanelle fïostérieure

et son extrémité a été dirigée parallèlement à la base du crâne pour

^tre appliquée à peu près contre rapopbyse Crista galli. La cuiller

gauche étant appliquée contre la voûte du crâne, on peut rapprocher

^âos aucune difi'iculté les deux branches de l'instrument qui ne sont

SSCnON D'OBSXâTRIQUV BT DB GTMÉC0L06IS.

séparées que par l'épaisseur d'un segment de la voûte. En agissant
ainsi, on ne fait aucun broiement; on se borne à saisir la tête comme
on le ferait avec un cranioclaste dont une branche serait introduite dans
le crâne, et dont la branche externe serait appliquée sur la voûte.

Cela fait, la branche droite est, par suite de sa grande longueur,
appliquée sur l'occiput. Son extrémité remonte jusque sur les dernières
vertèbres cervicales, et même jusqu'aux premières vertèbres dorsales.

Le broiement aura pour efifet d'eflfondrer la voûte du crâne, mais
bientôt la base sera directement soumise à la pression exercée par les

Fig. 6. Le fœtus se présente en Fig. 7. On a appliqué la grande

O, I, D, T, le perforateur introduit cu^er et commencé le broiement.

sur la suture sagittale en avant de Le premier effet obtenu est l'effon-

la fontanelle postérieure est dirigé drement de la voûte crânienne,

vers la base du frontal, la petite saisie entre le perforateur et la
cuiller est en place. petite cuiller.

cuillers de l'instrument. La tête se fléchira de plus en plus, mais ^^*
remontera pas au-dessus de l'instrument. La base s'aflfaissera enfin sc^'^^^
la pression de l'instrument.

|M|| Pour donner un exemple du résultat qu'on peut obtenir, nous dircr^^^
que, dans une de nos expériences, les dimensions de la tête fœtale av^v^^'
l'expérience étaient les suivantes:

D, O, F 10,5.

— O, M II.

— Bi-P 8,6.

— Bi-T 7,6.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE

Une fois le broiement effectué j les dimensions de la tête étaient:

Entre les cuillers 4 c. 3.

à gauche des cuillers. . • . * * 4 c. i*
à droite des cuilliers 6,

puis citer un fait clinique venant confirmer ces

Ici encore je

^swltats.

Au mois d'avril de cette année, je suis appelé à Thôpital Saint-
.ntoine, pour accoucher une femme rachitique dont le bassin était
Stréd: le diamètre antéro-postérieur du détroit supérieur mesurait un peu
loins de 7 centimètres. L'enfant se présentait par le sommet en posi*
on droite Iransverse, J'eus recours au procédé précédent et l'extraction
it très facile.

Mais si \*en crois, Messieurs, mes
ftcherches expérimentales, il est un
utre procédé qui pourra donner des
ons résultats.

Si la tête est peu fléchie, si on
si obligé de faire la perforation au
iveau du bregma ou dans soq voisinage,
n pourrait imiter le procédé que suit
Iraun dans T application du cranioclaste,
*est-à-dîre diriger Textrémité du per-
Drateur vers l'occiput» défluchir la tête,
ransformer ta présentation du sommet
) I D en présentation de la face MI G
t terminer rof»éraliori suivant les règles
ue je vais indiquer.

V. Présentation de la face en
I I G T. Je passe ici rapidement
I me borne à jn<iîquer les points sail-
mts de fopération, qu'il est possible
le suivre sur ces dessins.

Dans le dessin 8, le perforateur
St introduit à travers le front» son
xtrémité est dirigée vers Toct-iput, On
accentue la déflexion de la tête. On
.pplique ensuite la branche gauche qui
épond à la face, et on fait le premier
►roiement. Le mouvement de recul
le la tête est peu marqué, la cuiller

;auche est assez longue pour que son extrémité dépasse le menton; la
enêtre qu'elle présente est assez large pour que le menton vienne s'y
jncastrer et la tête peut, ainsi, rester bien et totalement saisie.

L'olive du perforateur va effondrer graduellement ia base du crâne,
ai voûte palatine, va parcourir , en un mot, tout le trajet figuré par une
igne ponctuée sur la figure lo. La tête, qui était très défléchie au début
le l'opération , est maintenant presque fléchie. Les divers degrés de ce
activement de flexion se voient bien en comparant les dessins 8, 9, 10.
•îous avons obtenu tout ce qu'un cranioclaste eût pu nous donner. Une
)artie de la base est encore intacte, la voûte présente encore un certain

Flg. &. Présentation de ta face en
M. L G, T. Le perforateur introduit
au milieu du front est dirigé para,!*
Ifelement à la base vers Tocciput fit
permel d'accentuer la tléflcxîon de
la tête.

SECTION D'OBSTlêTRIQUE ET DB GYNÉCOLOGlR,

volume. Nous allom effondrer cette dernière avec la branche droite

aplatir la base en faisant basctiler la tête et la défléchissant.
Vous voyez» figure ii» le résultat obtenu»
Les dimensions de la tête broyée sont:

Entre les cuillers de Tinstrument . . 5 c, m*

à gauche 6 c. m.

à droite , . , 6 c* m.

Fig. 9. La cuiller gauche
est appliquée II y a eu
un mouvement de recul de
la tête» le menton s'est en-
castré dans la fenêtre de
la cuiller. On a commencé
le broiement, la ligne ponc-
tuée représente le chemin
parcouru par le perforateur.

Fig. 10. La petite cuiller
a été appliquée sur la face,
le premier broiement est
presque terminé. La ligne
ponctuée indique le trajel
parcouru par l'olive du per*
forât eu r*

Fig. 11. PrésenUticft ^
la face en M, L G. T,
broyée.

Avant Topération les diaraètres de ïa tète étaient:

O F 9i5-

O M,. . . . . . 11,5,

Bi-P , 8.

Bi-T 7.

S O B 9,5.

SECTION D'OBSTiTaïQUe »T 01 6VNÉCOLOG1B.

VL De la bastotripste dans la présentation de la face en
M I D T,

J'ai expérimenté le basîotribe dans la présentation de la face en

1 D T* Les résultats ont été fort satisfaisants*
Deux procédés semblent devoir être adoptés de préférence.
On peut faire la perforation au milieu du front et diriger le perfora-
teur vers rocdput, après avoir défléchi la tête; après avoir appliqué la

Fig, 12. Présentation de 1a face en MI!>T
le perforateur el la petite cuiller sont cti
place, et rapprochés l'un de l'autre^

Fig. 13" On commence le
broiement de la tête. La
ligne ponctuée montre la
situation de la cuiller qui
déprime la voûte du crâne.

petite cuiller sur la voûte du crâne, on rapprochera très aisément ces deux
parties de l'instrument i car on ne saisira qu^un segment de la voûte du

-crâne, c*est-à-dire yne couche peu épaisse de tissus. (Voyez hg* iz).

m La grande cuiller étant placée sur le menton, on procédera au broie-
ment de la tête.

Tout d'abord, le menton s'enfoncera plus profondément dans la
fenêtre de la cuiller droite, puis la cuiller gauche déprimera la partie
moyenne de la voûte du crâne stir laquelle elle est appliquée. (V^oyez

Quant le perforateur aura atteint la base du crâne (voyez fig. 14) le
broiement de celle-ci commencera.

SECTION D^OBSTÉTRIQtTK ET DE GYNÉCOLOGIE.

Notons que si fenfant est volumineux, la cuiller gaurhe doublets
perforateur n'aplatit pas la voûte dans toute sa largeur pendant le broie»!
ment, mais déprime seulement la partie de celle-ci qui est saisie cotTe
elle et le perforateur. Les figures 14 et 15 montrent cette disposition
de l'instrument. La voûte du crâne fait, de chaque côté de la cuiller
gauche, une saillie. Celles-d ne sont toutefois pas assez marquées pom
s'opposer â la sortie de la tête.

Ce procédé présente un inconvénient. La tête est mal fixée par
branche gauche et l'olive du perforateur, d'où parfois des difficultés da
l'application de la branche droite.

Fig. 14 et 15. Disposition cîe rinstniment quaii<i, pendant
!e hroiemenl, le perforateur est arrivé au contact de la base.

Cet inconvénient disparaît, si j'en croîs l'expérience, quand OO
recours au procédé suivant:

On perfore au niveau de la cavité orbitaire postérieure, cavité ortt
taire gauche du fœtus, on dirige le perforateur vers Tocciput, ou plaW
vers la branche droite de la suture lambdoïde; la branche gauche
l'instrument est appliquée sur la voûte, mais ici les tissus saisis sont as^
épais pour que la prise soit solide et la tête bien fixée, la cailler drol
est appliquée obliquement sur le menton et la tète e«t bien réduite.

VIL Telles sont, Messieurs, les quelques observations que je
rats voua présenter sur le basiotribe. Je n*ai voulu que vous citer
heureux résultats des recherches expérimentales et la confirmation «1^

SECTION D'OBSTÉTRIQUB ET DE GYNÉCOLOOfE.

DISCUSSION.

leur a donnée la pratique. Je ne prétends pas porter un jugement défi-
nitif sur le nouvel instrument dont le professeur Tamier vient de doter
robstétriqne , mais je veux, vu terminant, reconnaître que le principe sur
lequel le basiotribe est fondé, est juste et fécond* Quant à l'instrument
considéré en lui-m^^me, il n'est certainement pas définitif, mais je ïe crois
boû et j*ai la conviction profonde qu'en Timaginant, M, le professeur
Tamier a fait faire à ^obstétrique un progrès égal à celui qu'il a pro-
voqué en posant le principe du forceps à tiges de tractions.

V Professor Simpson, de Kdingbourgh, said, that whilst the section
deeply regretted the absence of M, Tamier from tbeir meetings that regret
had been greatly lessened by the charming addresses delivered by bis able
young représentative. The description of the Basiotribe and fbe advocacy
of it excellences had suffered nothing from the démonstration which had
JTist been made by M. Paul Ban M, Bar had convinced the section, he
had at ïeast convinced the speaker, that the Basiotribe possessed advan-
tages belonging on the one hand to the cepholotribe and on the other to
the cranioclast. But he (Prof. S.) would take the liberty of pointing out
that it also had some af the disad vanta ges inhérent in both of the^e
instruments. Both of them had this drawback» for example, that sorae
part o( the instrument had to be introduced into the cavity of the
utérus, outside of the head of the child; this învolved the rîsk^ of
bruising of the utérine tissues or the passible introduction of gerras or
septic agents during the opération. In this respect the cranioclast was
not so daugerous as the cephalotribe; and the basiotribe seemed to bave
this danger associated with it in as high a degree as the cephalotribe
itself. Again, the compression of the head of the child when it was
cruahed between the two extemal blades of the basiotribe was such as
would make the extraction somewhat difficulté There was certainly very
complète flattening in one direction; but there would be as in cephalo*
tripsy an elongation of it in the opposite diamcter, so that the head
would not be free to adapt itself to the outlines of the pelvic canal,
He (Prof. S.) believed the idéal method of comrainuting the head of the
child would be found in the direction of some such opération as he had
described under the désignation of Basilysis. That is to say, he thought
that we shoukl try to find sorae means of breaking up the base of the
fœtal skulî by means of an instrument passed through the opening made
in the presenting part of the head, and doing its work entirely among the
bones of the skull wîthout the necessary assistance of any blade passed
into the utérine cavity* Such a comminution of the basîs cranii could be
eflfected» as he had proveci both by laboratory experiment and clinical
practice, by means of the Basilyst, which he had the opportunity, through
the kindness of Professor Stadfeîdt, of demonstrating on this occasion.
The Basilyst had this fîrst advantage that ît served as a perforator for
opening up to any degree the vault of the cranium, so that the use of
a second instrument was dispensed with. When the skull had been
opened and the brain tom up, and if need be washed out, the point of the
instrument could then be dîrected agaînst any part of the base of the
skull and screwed into it — * say into llie sphenoid bone. The shoulder at
the root of the screw made it impossible to force it so far through the

90 SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

base as to pass through the sldn of the fœtus, far less to endanger in any
degree the utérine tifsues» and when the Iwo halves of the point were dravm
apart by the compression of the handles, the bones at the base were
loosened and torn asuader. By repeated appUcatîon to différent parts of
the base the bones could be so slackened and broken that the whole head
became easilj compressible and was free to pass througli a narrow canal
and to adapt itself to the îrregularitîes of a deforoied pelvis under the pres-
sure of the parturient powers or with the aid of the simplest kind of
traction, as with the fingers passed through the opening in the calvarîttin.

Prof, MÛO.ER, de Berne, glaubi, dass durch das demonstrirte neue
Instrument ein Hauptvorlheil des Kranioclast verloren gche, indem es die
Verlàngerung des Kopfes durch die Anlegyng beider seitlichen Branchen,
und dadurch die Verkleinerung des Schâdels verhindere; femer werde
durch das Zusammenpressen des Kopfes die Weichtheilc der Muttcr
Schaden îeiden, also der Nachtheil der Cephalotnbe, werde herbeigefûhrt
werden. Dièse Bedenken sleigern sich, wenn raan crwàgt, dass dièses
Instrument dann Anwendung fiiiden soll, wenn das Becken sehr vcrengt
ist, also auch d'e (iefahren der Entbindung durch die natiirlichen Geburts-
wege sich steigem mussen.

Prof. La^arewitch , de Kharkoff: Dans les opérations, dans^^
lesquelles il faut diminuer la tête de l'enfant , si le conjtigata est mêra^^fc.^
de j6 cent, on peut très bien réussir avec le cranioclasme en arrachant le-:î=-^
os de la voâte de la crâne; mais si le conjugata est plus court, c*e^a.f
alors ^ que nous sommes obligés d'attaquer la base du crâne. Dans «ure
cas il n'y a pas de possibilité d'employer un instniment ayant moins <i^
5 c. en largeur.

Dans un cas où le conjugata était de 5 cent* je pratiquai avec ir^fc-<Jï^
embryotome la perforation du crâne, le cranioclasme , la décapitation ^

enfin je tournai la tête et avec les pinces de mon instrument je tirai tcn^os
les os de la base du crâne.

Mr. C. E. Jennings, de Londres, considered that the instruments 1^^^**"
before the section were far too powerful. Instruments strong enough to cn-.-^^^
bricks were not required» and wholly unnecessary, Further, it was exceedin^^ ^8 -
dangerous to employ many instruments, which increased the probable ^'^^^
of wounding the utérus, with the risk of setting up pyaemia»

Mr. Jennîngs contended that the simplest method of effecliSi *^^^
delivery in cases of contracted pelvis was by perforation, folio wed ^^

cephaiotripsy, which by his method was applicable wîiere the contractiez -^'^^^
of the conjugale diamcter was not less thau i V» inches.

If less, Mr. Jennings would p^^rforra Porro's opération.

Dr, Paul Bak, de Paris: Messieurs I Je suis heureux que ma co-
munication soit devenue le prétexte d'une débat aussi large que
auquel nous venons d*assi.ster. Je repondrai brièvement aux objectic
qui m'ont été faites.

Mr. le Prof Mùller m'a objecté qu*dvec le basiotribe on n*ob«erv^*— *^'^
pas rallongement de la tête si utile dans rembrjotomîe faite avec
cranioclaste. Les figures que j'ai montrées prouvent que cet allongeina
existe dans les basiotripsies.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNECOLOGIE.

«I

M. le Prof. Simpson fait deux reproches au basiotnbe.

Tout mstniment qui sera appliqué en dehors de la t<?te sera dange*
reux car iï pourra léser les parties molles» et il ne permet pas d'observer
aussi bien les règles de T antisepsie. Le basilyst qui est Introduit dans le
crâne» qui brise la base sans être placé entre la tête et l'utérus lui paraît
préférable au basiotribe.

Je réponds: 11 est vrai qu'avec le cephalotribe on risque de blesser
î'titénis* Mais il n*en est plus de même avec le basiotribe, car les
cuillers de cet instrument seront appliquées sur la tête et ne risqueront
point de s'égarer en avant et de blesser le tissu utérin.

Au surplus rinstrument le meilleur sera toujours celui qui pennettra
d'obtenir le mieux Teffet qu*on lui demande. Or le basiotribe, nullement
dangereux pour Tutérus broie du premier coup la base du crâne et per-
met d'extraire la tête. Le basilyst au contraire, ne permet de réduire
qu'une faible portion de la base du crâne, le diamètre au niveau duquel
il a été appliqué.

Je connais depuis longtemps l'instrument de Mr. Lazarewitch, Il a
fallu dans un cas, nous a dit cet éminent professeur, douze fois introduire
cet instrument pour morceler la base du crâne* Avec le basiotnbe une
seule application de rinstrument a sufiî. Nous voilà bien loin de compte.
Je persiste à croire le principe du basiotribe bon^ et je suis convaincu
que Fexpérience montrera la justesse des conclusions que j'ai crû pouvoir
tirer des expériences et des faits cliniques observés à Paris.

De la déviation latérale congénitale de la matrice.

Congénital latéral déviation of the utérus.

Die angeborene seltllche Déviation der Gebarmutter*

Prof. L Lazaréwitch, de KharkofT.

Au Congrès de-s médecins russes, à Odessa, le 20 aoflt ï 885, fai fait
une communicadon préalable sur les déviations latérales congénitales de
la matrice. Depuis, je me suis convaincu de la vérité de mes opinions
sur cette anomalie de la position de la matrice, qui se rencontre souvent^
laquelle est laissée souvent sans attention, et n*est pas toujours bien
comprise.

Je me suis permis d'exposer ici sur ce sujet ce, qu'on peut rectifier
dans chaque cas gynécologique et obstétrique. Mes conclusions sont
basées sur un assez riche matériel, consistant en ime série de cas cliniques
et de ma pratique privée. L^intérêt scientifique et pratique de ma com-
mtinication peut servir d*excuse à ce que je n'ai pas exposé la statistique
de toutes mes observations.

De toutes les anomalies des positions de la matrice, celle qui se
rencontre le plus souvent» est la déviation de côté. M» Bernutz*) a

') Bernutx et Goupil: Clinique médicale sur les maladies des femmes. F'aris,
1862. T, II, p. 536.

SECTÎON D'oilST^TRîQirE ET DB GYNtCOLOGlB.

constaté sur 229 observations, 62 fois des déviations latérales et latéro-

versions de la matrice. Sur les mille derniers cas de ma pratique, inscrits
exactement et expliqués par des croquis de grandeur naturelle, la matrice
avait: la position médiane dans 59g cas, la position latérale gauche dans
359, et la position latérale droite dans 42,

Dans la position latérale, d'un côté de la matrice l'espace périotérin
est large et de l'autre étroit.

Les positions latérales de la matrice sont ou congénitales, invari-
ables et constantes, ou accidentelles et non permanentes.

Lorsqu'elles sont congénitales^ ces positions sont la conséquence soit
d^un défaut de développement des ligaments larges — ces lîgamentSt
étant plus courts d*un côté, approchent la matrice d*une des parois
latérales du bassin; soit, d'après mes observations, d*un défaut de longuctir
d'une des parois latérales dn vagin, formant la voûte de ce cÔté plus
étroite que du côté opposé. Dans ce dernier cas la partie vaginale de la
matrice ne peut être déplacée de la paroi latérale du bassin près de
laquelle elle est retenue. Mais si la position latérale congénitale de la
matrice dépend du manque de développement du ligament large,
voûte du vagin, qui correspond au côté étroit de ^espace périulérin
assez élevée. Dans ce cas la partie vaginale de la matrice peut
attirée vers le milieu du bassin, tandis que le fond reste de côté.

Les latéro-positions congénitales de la matrice, d'après les recberch*
du Dr. F r e u n d *) dépendent de la position médiane, ou latérale gauchCfj
ou plus exceptionellement latérale droite de l'intestin rectum, différend
de situation qui peuvent entramer les déplacements latéraux de l'utèrui
en sens inverse.

La latéroposition congénitale de la matrice reste invariable pendant
toute la durée de l'existence de l'organisme. Dr. Kôlliker*) a trouve
à l'autopsie, chez une enfant nouveau-née et chez une autre âgée d'un
an et demi, la matrice dévié du côté gauche, et la vessie du côté droit;
chez une troisième, âgée de neuf mois il a trouvé la matrice déplacée du
côté droit, et chez une autre encore, âgée de six semaines, il Ta trouvée
inclinée du cÔté droit.

Dr. L. de Sinety écrit sur les déviations latérales et les lat^
versions de la matrice que cette disposition ^persiste, très souvent, chi
l'adulte, (nous l'avons surtout rencontrée dans les autopsies de femnJi
jeunes et vierges) et ilirainue par le fait du développement génital»

Les latéroposîtions et lt?s la téro versions de T utérus, d'après les gyj^^
cologistes, n'ont aucune importance, Dr. Courty^) dans son 'traite
dit: »Les déplacements latéraux ne peuvent guère être produits que P^^^J
le développement d'une tumeur dans l'excavation pelvienne, soit d'uQ^H
hématocèle retro-utérine, soit d'un phlegmon, d^une pelvi-péritoniie, d'tw^^
kyste multiloculaire ou de toute autre maladie de l'ovaire, d'une maladif
de la vessie ou du rectum, d'une tumeur des os du bassin, etc.

Moi même, en explorant par le rectum, chez des viergca

îvee

*) B, Freund, Die Lageentivickeltmg der Beckenorgaoe. BresUu, 1864,
*) A. Këllîker, Ueber die Lage der wciblicheti inncren GeschlecKtsorgwie»

1882, p. ia.
*) A. Couriy, Traité pratique des iiialadie$ de Tutéms et de '^ï** nnnrx*»*.

1866, p, 723.

SBCTION D'OBSTéTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

^trè

différentSi depois seize jusqu*à soixante ans, le plus souvent, j'ai trouvé
la matrice rapprochée de la paroi latérale gauche du bassin* J'ai aussi
noté nombre de cas où, ches les mêmes personnes , pendant plusieurs
années, la matrice est restée dans la même position latérale : avant,
pendant la grossesse, et après les couches. J'ai également noté beaucoup
de cas dans» lesquels la matrice restait invariablement placée du côté
avant Tapparitioii de tumeurs sanguines et autres du petit bassiu, pendant
leur existence et après leur disparition. Mais si la position latérale de la
matrice est produite par une cause pathologique, accidentelle, elle peut
durer plus ou moins longtemps; la matrice peut reprendre sa première
position» ou garder toute la vie celle, qu'un accident lui a fait prendre.

Quelque soit la tumeur qui se développe au dessus du péritoine du
petit bassin, elle ne change pas la position médiane ou latérale coogéni-
tale de la matrice; mais la tumeur sous-péritonéale, étant liée aux tissus
conjonctifs environnants, peut déplacer la matrice du côté opposé à son
développement.

La position latérale de la matrice ne présente pas de difficultés au
diagnostic, à Texception des cas oà l'exploration intérieure devient
dlIBcile ou impossible. Dans ces cas, si les parois abdominales ne sont
pas trop épaisses, on peut, à l'aide du plessimètre, trouver le son mat
absolu, correspondant à la position latérale de la matrice. Dans quelques-
uns de ces cas, en explorant par le rectum et en comprimant en même
temps les parois abdominales dans la direction de la cavité du bassin,
on peut saisir la matrice et en reconnaître la position.

Dans le cas où ïe toucher vaginal est possible, le diagnostic des
latéropositions de la matrice ne présente pas de difficultés* A mesure,
que la partie vaginale de la matrice est plus approchée de la paroi
latérale du bassin, la dififéreoce de largeur et de hauteur des voûtes
du vagin s'accentue plus ou moins. Il arrive quelquefois, que la position
incommode de la main empêche de reconnaître la différence de largeur
des voûtes latérales ^ d'une main on ne peut facilement explorer qu- un
côté du bassin. De la main droite on ne peut bien explorer que la
voûte droite, et de la main gauche, la voûte gauche. Pour bien recon-
naître, si la matrice est de côté, dans le cas où cette déviation n*est pas
considérable, il faut introduire ^indicateur dans le vagin et en conduire
le bout jusqu*au contact du coccyx, et en même temps appliquer la base
du doigt contre le sommet de Tarcade pubienne. En metant le doigt
dans la direction du iliaraètre antéro-postérieur, il n'est pas difficile
d'apprécier le degré de déviation latérale de la partie vaginale de la
matrice.

Dans le cas de latéro -position de la matrice congénitale, les voûtes
latérales du vagin ont les tissus également dilatables. Dans le cas où la
latéro-position de la matrice est produite par atrophie, ou cicatrisation
s tissus d'un côté, la matrice est peu mobile ou tout à fait fixe.

En introduisant le spéculum de Cusco dans le vagin, on peut
très bien voir^ si la partie vaginale de la matrice est placée au milieu du
bassin ou de côté. Si la matrice est dans un état de la té ro -position,
la partie vaginale, approchée de Tune des parois latérales du vagin, en
est quelquefois recouverte en partie; d*un côté la voûte du vagin n'est
pas visible, tandis que de l'autre elle est large.

Dans beaucoup de cas de latéro-position congénitale de la matrice,
j'ai observé, que, dans la moitié du corps correspondant au côté où se

SECnOK D'ORS

*ÎOUB BT DE GVNéCOLOGI»,

Irouve la matrîcei les seins, ausai bien que le mamelîon et l'aréole, sont
moins dt^veïoppés, et que quelquefois du même cÔtL% les petites lèvres et
même les grandes ont été arrêtées dans leur développement.

J'ai observé plusieurs cas, dans lesquels la latéro-position congénitale
de la matrice, dépend apparemment du manque de développement de
l'organisme et de la chlorose, souvent avec flexion de la matrice^ avec
dysménorrhoe et stérilité.

Les latéro-positions de la matrice ont souvent une influence marquée
sur les nerfs» les vaisseaux sanguins et les organes qui se trouvent dan$
la moitié du bassin où est placée le col de la matrice; quelquefois elles
changent les symptômes, provenant des diflférentes maladies de la matnce
même ou de ses parties avoisinantes.

On rencontre des cas, dans lesquels apparaissent pendant la men-
struation des douleurs dans une des régions inguinales, que Ton prend à
tort comme provenant de l'ovaire ; ces douleurs ont quelquefois le caractère
de resserments spasraodiques et rappelent les douleurs de renfantement La
cause de ces douleurs provient de la difficulté mécanique de Texpulsion
du sang menstruel ou du mucus, ou encore de l'existence de quelque
néoplasme de la cavité de Tutérus placée de côté. Parfois la douleur
d*un seul côté de l'hypogastre est plus ou moins durable, sourde, lanci-
nante, ou cuisante; alors elle dépend de Tovaire, ou de la matrice placée
de cAté, se trouvant sous l'influence d'une cause irritante» d'une congestion
ou d'une inflammation. Dans ce cas la douleur ne se déclare pas
seuleraent à la place correspondant à la position de la matrice, mais
aussi, par une action de réflexe ou par synesthésie, elle se transmet aut
autres parties plus ou moins éloignées, de la même moitié du corps: à la
jambe, au bras, à la tt'^te. JVi observé sur différentes parties de cette
moitié du corps une élévation ou un abaissement de la sensibilité cutanée
et des fonctions musculaires.

Si la matrice se trouve dans un état de latéroposition, la distance
de son fond jusqu'aux parois antérieures et postérieures du bassin devient
îurte et ne lui permet que jusqu'à un certain point de s'incliner cl *ie
fléchir en avant ou en arriére. Les mêmes conditions, au contraire»
deviennent favorables» pour que le fond de l'utérus, prenant la directiofi
selon les plans inclinés présentés par les parois du bassin, s'approche de
la ligne médiane du corps et enfln de la paroi latérale du bassin opposée
à sa position primitive: c'est alors que se présentent les cas de latéro-
versions et de l a té ro flexion s de la matriie. Les symptômes qui proviennent
de Tinclinaison et de la flexion de la matrice, se trouvant dans la ïaiéro-
position, dépendent de rentlroit et du degré de la pression produite par elle.
Pendant la rétroversion ou la rétroflexion de la matrice, placé de câlf^|
le pessaire oblique ou extraméfiiane , proposé par Dr. Schuttxe'jP^
d'après mes observations, ne donne pas les résultats désirables. Dans
mes expériences le pessaire extramédiane changeait asse^ vite la position
qui lui était donnée. Dans ces conditions les pessairea ne peuvent pas
tiicn soutenir la matrice à cause des différences de longueur des paroji
latérales du vagin. J'ai employé quelquefois avec succès un pessaire
assez large, pour bien soutenir la voûte postérieure du vagin dans toute
sa largeur,

*) Dr. Scbuttze. Dîe Pathologie iind Thérapie der Lagever&ndeningen der ("iebiJ^
muttcr. Berlin l882, p, 156.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIR.

Si la latéro -position de la matrice est bien marquée, les ligameots
sacro-utérins ou suspenseurs étant déplacés prennent une position oblique;
alors ïa partie médiane du cul-de-sac recto-vaginal en avant du pro-
montoire ne correspond plus à ïa matrke. En même temps Tovaire
qui se trouve du côté le plus large de l'espace périntérin, éloigné de ïa
paroi latérale du bassin, se rapprochant du cul-de-sac recto- vaginal,
peut facilement y descendre, tandis que l'ovaire du côté étroit opposé
ordinairement se déplace en dehors et en haut.

Dans les conditions que je viens d'expliquer, du côté où la matrice
est éloignée de la paroi latérale du bassin, l'ovaire étant placé près du
col de la matrice» devient accessible au toucher vaginal; l'ovaire du cÔté
opposé, placé au dessus du fond de la matrice et quelquefois même au
dessus du détroit supérieur du bassin» devient inaccessible*

La conséquence de la difficulté de la circulation du sang dans
Tovaire descendu est la tuméfîcation et souvent T agrandissement de cet
ovaire, qui, s'il reprend sa position normale, revient avec facilité à son
volume primitif. En outre la position variable de Tovaire le rend plus
accessible à Tirritation; particulièrement pendant la menstruation il devient
plus ou moins sensible (oophoralgie) et fait éprouver différents symptômes
maladifs à !a moitié correspondante du sacrum, des régions inguinales et
même aux régions plus éloignées du corps.

Pour changer la position de l*ovaire et le retenir au de^us et de
côté du cul-de-sac médiane rétro-utérin, ta femme doit être en prona-
tion latérale, le bassin un peu élevé par un oreiller» La malade ayant
pris cette position plusieurs fois par jour, pendant un certain laps de
temps, j'ai observé que Tovaire devient inaccessible au toucher, et les
signes maladifs provenant de lui disparaissent.

Si on prend en considération le changement de position de Tovaire
dépendant de la déviation latérale congénitale de la matrice, il est com-
préhensible que les kystes qui se sont formées de ces ovaires doivent
avoir différentes relations avec la matrice.

Pendant l'accroissement de la kyste de Tovaire^ la matrice conserve la
position médiane, si les ligaments larges des deux côté^ ont la même lon-
gueur; elle reste de côté, si la longueur des ligaments n'est pas égale —
la position de la matrice reste la même relativement aux parois latérales
du bassin. Il s'ensuit, que l'orsqu^l y a une kyste de l'ovaire gauche, la
matrice demeure du côté gauche du bassin, si telle était sa position pri-
mitive. Ceci explique les cas où Ton se trompe pendant l'ovariotomie :
on trouve une kyste appartenant à un ovaire, tandis qu*on s'était figuré
qu*il appartenait â l'autre. Il existe une fausse opinion, que l'ovaire se
transformant en tumeur kystique repousse la matrice du côté opposé de
son emplacement primitif.

La kyste qui se forme de rovaire» appartenant au côté large de
l*espace périutérin, ayant en général un ligament long, conserve habituelle-
ment le pédicule plus allongé. Le plus souvent la position de cette kyste
reste en arrière de la matrice. La kyste formée de rovaire, appartenant
au côté étroit de Tespace périutérin, ayant le ligament plus court, a le
pédicule court et en se développant laisse sous lui la matrice libre.

Les signes que j^ai exposés permettent, dans la plupart des cas, de
juger auquel des deux ovaires appartient la kyste et quel est la longueur
de son pédicule.

De mes 29 cas d'opérations d'ovariotomie complets, dans 17 la ma-

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

trice était déviée à gauche; dans lo de ces derniers la kyste appartei:

à l'ovaire droit et dans 7 à l'ovaire gauche. Lorsque la kyste appaiteDaît ^=^
r ovaire droite dans 8 de ces cas le pMicule était long et dans 2 court
quaad la kyste appartenait à Tovaire gauche dans 4 cas le pédicule étai
court et dans 2 long. En sorte que dans 1 2 cas sur 1 7 îa longueur du pédicule
de la kyste était évidemment en relation avec la position latérale de la matrice

J'exposerai comme exemple une opération d'ovariotomie que j'ai fait
dernièrement chez M^^® G. âgée de 14 ans. Réglée pour la première
fois à 12 ans cette jeune fille au bout d'un an perdit ses règles, san^
cause visible. Dans le courant du mois de septembre 1883, elle s'est
aperçue de raugmentation de son abdomen, qui vers les derniers tcmp»
prenait des proportions toujours plus grandes. Ce ne fut que depuis peu
qu^elle ressentit des douleura prH du nombril, un sentiment de pesanteur
au bas ventre, de la gêne dans la respiration et des battements du cœur.
J'ai trouvé son ventre également augmenté depuis le haut jusqu*cii bas,
de sorte qu'il avait la forme cylindrique.

Par le toucher vaginal j'ai trouvé une tumeur au dessus de la partie
antérieure de TeDtrée du bassin avec des bosselures» occupant i* cavité
du petit bassin du côté droit. La matrice était rapprochée de la paroi
droite du bassin et s'inclinait du mf^me cÔté avec son fond; on pouvait
la faire mouvoir de 2 jusqu'à trois centimètres dans toutes les directtoiu»
excepté en haut et à gaucbe.

J'en concluais que la kyste était multiloculaire, appartenait à Tovairc
droit et que son pédicule était court.

Le 22 juillet 1884 à 10 heures du matin je coraraenvais Topération
avec le concours de 3 internes et de 2 élùves femmes, de la clinique
gynécologique de TUniversité de la ville. C'était dans une maison parti*
culière dans un des quartiers les plus sains de Charkoff. La malade
ayant été chbroformiée, je pratiquais à 4 cent* au dessus du pubis une
incision de 10 cent., qui fut ensuite prolongée jusqu'à 14 cent, de Ioq*
gueur. Je ponctionnais U tumeur à l'aide de mon troacart et il en sor-
tit une grande quantité de liquide, épais» colloïde, brunâtre. Après une
large incision de la paroi antérieure de la kyste, j'introduisis ma main dam
sa cavité et détruisis 3 cloisons, après quoi il sortit quelques livres de
liquide épais, colloïde^ clair.

Ayant vidé la kyste, j'eus la possibilité d'extraire d'abord le côté
gauche de la partie inférieure de la kyste, ensuite la partie inférieure droile»
se trouvant en rapport avec le pédicule.

La partie supérieure de la kyste présentait un sac immense dont les
parois unies étaient d'un demi jusqu'à un cent, d'épaisseur. La partie
inférieure de la kyste avait les parois épaisses et plus consistantes; sa cavité
cloisonnée était remplis de tumeurs bosselées. La kyste s'unissait avec
le coin droit de la matrice; l*ovaire gauche était parfaitement sain et
avait le ligament allongé. Le pédicule du kyste d'une longueur de 2
cent, était large de 3 cent» et épais de 1 cent. Dans ce pédicule de
Tovaire Tartère battait avec force. Je plaçais sur le pédicule 4 Ugatures
de fil de cat-gul phéniqué. Après la coupure de rartère du pédicule il
y eut hemorrhagie arrêtée par une nouvelle ligature. La malade perdit
près de 2 onces de sang<

L'opération a duré une heure. 11 n'y eut aucun acddent apr«
l'opération. J'ai vu la malade avant de partir à l'étranger* le 8 jottr
après l'opération — elle se trouvait parfaitement bien.

ION d'obstétrique et i>e gynécologie.

^B Par conséquent îl est impossible d'indiquer, par îa positioQ de la
Rtrice, auquel des deux ovaires appartient la kyste. Lorsqu'on est cer-
tain de Tovaire auquel il appartient, oo peut deviner la longueur de son
pédicule en comparant la distance de la matrice jusqu'aux parois laté*
raies du bassin.

Toutes les différentes tumeurs, hêmatocèles, pyocéles, formées dans
l^espace intra-péritonéale du bassin^ ainsi que les kystes, laissent la posi»
tion de la matrice en dépendance de la longueur comparative des deux
ligaments larges et des deux parois latérales du vagin.

Je me suis définitivement convaincu, que ai la tumeur est développée
dans répaissetir même de la paroi de la matrice, la matrice conserve la
même position latérale dans laquelle elle se trouvait avant la formation
de la tumeur. J'ai constaté chez une malade dans la clinique, âgée de
trente-cinq ans, un fibromyome, formé dans l'épaisseur de la paroi posté-
rieure de f utérus, de la grandeur d'une matrice en état de grossesse du
cinquième mois. En explorant la cavjté de Tutérus préalablement dilaté,
j'ai trouvé qu'elle s'était rapprochée de la paroi gauche du bassin, n*ayant
plus que la troisième partie de la tumeur en arrière; au front des deux
autres tiers de la tumeur se trouvait seulement le ligament large, avec
la trompe et Tovaire du côté droit.

Une autre fois, en faisant l'opération de laparo-hystérotoraie , j'ai
trouvé une immense tumeur fibromyome de T utérus, sa cavité rapprochée
de la paroi gauche du bassin et le ligament large du côté gauche
raccourci.

J*ai fait plusieurs observations, où le col de ! 'utérus, placé latérale-
ment et affecté d'un cancer, se propageant particulièrement du côté étroit
de Tespace pédutérin, produisait du même côté des douleurs et autres
symptômes. Je pense dans ces cas, que les opérations telles que l'ampu^
tatiou du col de la matrice, ou Textirpation totale de l'utérus sont diffi-
ciles et quelquefois contre-indiquées, parce que du côté étroit de l'espace
périutérin la paroi du vagin et le ligament large sont raccourcis.

La position de Tutértis latérale congénitale, en cas de grossesse,
peut devenir la cause de différents signes maladifs et même favoriser
1 avortement. J'ai eu une malade dont la matrice occupait le côté gauche
du bassin. Chez elle, pendant trois grossesses consécutives, au second
mois, la sensibilité cutanée diminuait à la jambe gauche, avec apparition
d* oedème et de varices. Ces symptômes maladifs augmentaient au
point d'empêcher la malade de marcher et aboutissaient à une fausse
couche au 3™® ou au 4*"® mois.

Che2 les femmes enceintes, la latéroposition de l'utérus prédispose à
sa version latérale, aussi bien che^ les primipares que chez les multi-
pares; mais à différents degrés. Chez les muitipares les parois abdorai^
nales étant plus larges et dilatables, permettent au fond de l'utérus l'in-
clinaison de côté, même à un haut degré, tandis que chez les primipares,
grâce à l'élasticité des parois du ventre, l'utérus gravide garde bien la
direction parallèle à l'axe du corps et ne peut pas s'incliner que faible-
ment de côté; mais une fois son fond dévié à côté de la colonne verté-
brale, il peut encore s'incliner en arrière, tandis que son col s'approche
de îa paroi antérieure du bassin. Alors se présente la rétroversion de
ta matrice gravide, ayant une influence défavorable sur les couches.

J*ai observé plusieurs fois, que le fond de l'utérus gravide était
incliné à droite et en arrière, pendant que son segment inférieur se trou-

Obsiétr. vt aynéooL 7

K Obsiétr. et 3

SECTION d'oBS-ÇÉTRIQUE ET DE GVNÉCOLOQIE*

à gauche et en avant^ et quW même temps le figetus, .ordlnaireme
du genre ma^cuîin^ se trouvait daos la position occipito-droite, avec le do

tourné en arrière* Il
d'un garçon favorise
arrière.

C*est à peine si
la latéroversion de la

Dans un traité

est probable dans ces cas, que le poids plus graiu=3
'incliiiaison de la matrice du côté droit cl ec^

Ton parle de Tinfluence de la latéropositon et d^^
matrice sur le mécanisme de T accouchement,
d'accouchemeots Dr, Kleiawàchter dit: Tiiii I
latéro positions n*ont aucune signification comme Ton peut assez s*en cojk —
vaincre** Prof. Schroeder lui, dans son traité d* accouchement écrit ce-
qui suit ^): »La position de la matrice dVn côté, le plus souvent du cdl^
droiti est normale; même si elle e^t fortement accentuée, elle n'a pas
d'iniuence nuisible sur les cours des couches. Si elle est d'un très haut
degré, le résultat des contractïoii& ^^ ï^ matrice peut être affaibb\ par
la raison qu^elles n'agissent pas dans la direction du canal du bassin,
mais agissent en angle* Si, comme il arrive souvent chez les multipar
il y a relâchement ronsidérnble des parois df* l'utérus, cela peut facilil
la position transversale de l'enfant*. Ce qu'il y a de vrai dans
remarque du prof, Schroeder, c'est que pendant la latéroposition de la
matrice, grâce au relâchement des ses parois, les positions transversales
de renfant peuvent se former; mais il ne faut pas les faire dépendre de
1^ position iirégulière de la matrice.

En me fondant sur plusieurs observations cliniques et sur ma prmtiqi
privée» je me suis définitivement convaincu, que les la ter ©versions,
que les latéropositions de la matrice, ont toujours une influence plus
moins embarassante sur le mécanisme de Taccouchement, et que ces poit'
tions anormales de la matrice, quant à leur influence sur le méca
nisme de T accouche ment, n'ont pas la m<^me portée.

Lorsqnlil y a latéro position de Tutérus graVide, son axe se tient
parallèle à Taxe du bassin et sa position latérale ne dépend pas seule-
ment de ce que la paroi du vagin d'un côté est plus courte, mais aussi,
de ce que du même côté le ligament large est moins développé, que du
côte oppos^. Sans cette dernière condition , la matrice , étant retenue
près de l^ paroi latérale du bassin , par sa partie inférieure » peut m
son fond s'incliner du côté contraire; alors se forme la latéroversion
Tutérus gravide.

Dans la latéroversion la matrice pendant la grossesse co
sa forme régulière, changeant seulement la direction de son axe.
cette raison, ia force expulsive agit régulièrement à Tégard des
côtés du segment inférieur de la matrice, mais elle rencontre la force
contraire de ta pari de Tune des parois latérales du bassin.

La matrice, étant déplacée dans ia position latérale, coiuienre la
direction normale de son axe, mais change sa forme. Les forces espul-
«ives agissent dans la direction de l'axe du bassin et, pour cette raison,
ne rencontrent pas de la part des parois latérales du bassin de forcci
contraires. Il résulte de la position de T utérus gravide, avoisinant Tui
des parois latérales du bassin, que les deux côtés de son segmeot ml
rieur ne sont pas de la même largeur et se dilatent différemment: V\

Ltiqi;^^

aiq^H

is <^^

poiî- I

') K. Schroeder. Lehrhuch der GcburUbuife. ]3ann, I864, p. &lCk

SfiCIttON D'OBSTÉTRIQlfE ET DE GYKÉCOLOGIl.

^ftfox se dilate peu ou point, tandis que l'autre ptus large étant forcé-
toent dilaté par TactioTi de la poche des eaux, se transforme en sac.
En même temps l'orifice de l'utérus, restant de côté et en dehors de
l'action de la force expulsive, ne s'ouvre pas du tout ou s'ouvre très
lentement. En général lorsque le côté sacciforme du segment inférieur
de la matrice arrive au dernier degré de dilatadon, l'autre côté du
serment commence seulement à se dilater, La superficie^ plus ou moins
agrandie, de la paroi latérale sacciforme du segment inférieur de ta
matrice présente une résistance plus grande à la force expulsive.

Les cas de déviations latérales et de latéroversion de la matrice ont
autant d'importance relativement au mécanisme d'accouchement, que la dé-
viation ou la version de la matrice en avant ou en arrière. Il faut faire
une grande attention pendant les couches à la position de la matrice
et s'assurer si elle est déviée ou inclinée d'un ou de l'autre côté.

L'irrégularité des contractions de la matrice, avec l'excitation et
enfin Tépuisement des forces de Taccouchée se manifestent, à un degré
plus ou moins grand, en piroportion de la force contraire produite par la
position anormale de la matrice.

La latéroposition de la matrice, avec dilatation sacciforme d'un
côté du col de Tutérus, peut pendant les couches favoriser la déchirure
des bords de l'orifice utérin. Un de ces cas s'est présenté chez une
primipare, ayant le bassin normal. Ses premières couches se sont ter-
minées à faide du forceps; ses secondes ont exigé ta perforation du
cr^ne. En explorant la malade un an et huit mois après, j'ai trouvé la
matrice fortement approchée de la paroi gauche du bassin et le bord
droit de son orifice externe déchiré jusqu'à la voûte du vagin. L*orifice
externe du col de la matrice formait une fente bordée du côté gauche
seulement*

Dans les cas de latéroversion ou de latéroposition de l'utérus gravide,
il faut à un moment donné, sans ïiésiter^ user du secours mécanique,
si l'on ne veut pas de mauvaises suites qui vous obligent de recourir à
des opérations de version, à des applications du forceps et enfin à l'em*
bryotomie.

La latéroversion de la matrice gravide peut facilement être corrigée,
en couchant la femtrie sur le côté opposé à la moitié du corps où se
trouve ïe fond de la matrice. Si la femme est couchée sur le dos pen-
dant les douleurs de renfantement. on peut corriger la latéroversion à
l*aîde d'une ou des deux mains, soutenant la matrice du côté où elle est
penchée. Pour corriger la position de la matrice quand elle est inclinée
à droite et en arrière, et que le dos du foetus est tourné à droite et en
arrière, il suffit ordinairement de faire coucher la femme sur le côté
gauche, pour que le dos du fœtus retourne en avant. Dans des cas
plus difficiles j'ai eu de bons résultats en saisissant avec les deux mains
le fond et le cÔté droit de la matrice et en la remettant, ainsi que le
fœtus, dans la position désirée.

Lorsqu'il y a déviation latérale de la matrice gravide, la posi-
tion sur le côté de la femme, ainsi que l'action extérieure des mains sur
là matrice, restent sans succès. Au contraire, vous aidex très bien si, en
introduisant le doigt dans le vagin et prenant les bords de l'orifice
externe du col avec le doigt, vous l'attirez vers Taxe du bassin; Forifice
placé dans la direction des forces expulsives, ne tarde pas à s'ouvrir.

Le fond de la matrice s'incline fréquemment de côté quand la latéro-

lOO

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

position du col de F utérus existe de rtaissance. IJ ne suffit pas alors de
corriger la direction de l'axe de ta matrice > il faut encore corriger \i
position de son orifice.

Les déviations latérales et les latéroversions de l'utérus gravide sont
dans beaucoup de cas la cause de dystocie et alors, comme j'en ai fait
souvent Pobservation â la clinique et dans ma pratique privée, les simples
moyens mécaniques dont j'ai parlé, sont évidemment utiles.

Je communique les deux cas exceptionnels suivants:

I. En i88j^ le 29. novembre, nous avons exploré à la clinique une
multipare. Les parois abdominales étaient relâchées, la matrice se trou-
vait dans un état de latéroversion très prononcée, et le fœtus dans une
position occipito-iîiaque droite postérieure. Le col de l'utérus était trè*
rapproché de la paroi latérale gauche du bassin; la voûte du vagin de
ce côté était étroite, élevée, et le côté droit large, bas et contenait U
partie occipitale de la tête du foetus. La femme était couchée sur le
côté gauche mais la position du fœtus et de la matrice restait la même. En
appliquant les mains sur le corps de l'utérus je l'ai placé en position
médiane; après quoi, par le toucher vaginal, j^ai remarqué, que la voûte
du vagin du côte droit avec l'occiput se sont haussés^ mais cette voû
est restée comme auparavant plus large que du côté opposé.

L'orifice de Tutérus est resté ouvert à 5 cent, pendant plus del
heures, malgré des contractions utérines très énergiques. Mais ayant :
avec le doigt le bord de l'orifice, je Ta! tiré à droite et l'ai retenu dans l'a
du bassin. Suivîrent fortes douleurs et la matrice commença à se dilater. Il
poche des eaux se rompit et 2 heures après, les couches se terminera

n. Le 20» mars 1884 se présenta un autre cas à la cliniqa
C'était une femme en couches dont la matrice se trouvait très dévié du
côté gauche et dont te col de l* utérus se dilatait dans la direc*
tion transversale, et le côté large et droit du segment inférieur de
l'utérus devenait saccîforme. Le travail de l'accouchement s'était pro*
longé plus de 24 heures, l'orifice externe s'est ouvert à 4 cent, de large
et à 2 cent, en direction directe — la poche des eaux s'est rompue.
Après récoulement des eaux, l'orifice extérieur du col, restant à 4 centi-
mètres de largeur, en direction direct s'est rétréci à i cent L'orifice
intérieure avait la même forme et la même grandeur; la tête se prévenu
par le sommet*

J'ai observé successivement la dilatation de l'orifice interne, dtt
canal du col et enfin de l'orifice externe de la matrice. Au commence-
ment les douleurs étaient fortes et régulières, puis afifaiblies et c'eal en
vain que je tirais avec les doigts le bord de l'orifice utérin en lui don-
nant la position médiane — cette ouverture restait ouverte à 4 cent de
largeur et à 3 cent, en direction directe, pas davantage. Le côté droit
du segment inférieur de la matrice était sacciforme et contenait la p^
tie frontale de la tête du. fœtus. La petite fontanelle était du côté gauclie
au dessus de l'entrée du petit bassin; la suture sagittale se trouvait dans
le diamètre transversal du bassin. Les pulsations foetales étaient de 160
par minute* Chez la mère le pouls était de tOO à la minute et sa tefli*
pérature de 38 ^ C. La tête du fœtus tout en étant au dessus do «^l
le col se dilatait peu et avait 6 cent, de longueur. Les couches se pf^
longeaient, l'extrême faiblesse de l'accouchée, la cessation presque c^m*
piête des douleurs, m'engagèrent à finir les couches artificiellement J^
introduit une cuiller de mon forceps droit parallèle, sous la paroi aote*

SECTION D*OBSTÉTRIQUE ET DE' GYNÉCOLOGIE.

toi

rieiire du col de l'atérus, et je l'ai appliquée sur te côté de la tête
tournée vers la paroi antérieure du bassin. L'autre cuiller fut introduite
dans la direction du promontoire, Après l'articulation du forceps, je le
tournai autour de son axe en le playant dans le diamètre transversal du
bassin, ce qui força la partie occipitale de la tête à se tourner en avant
et à s'abaisser.

Après 4 fortes tractions, la tête commence à entrer dans le canal du
bassin. Voulant abaisser davantage l'occiput, j'ai déplacé le manche du
forceps à droite; le mouvement de la tête dans le canal du bassin s^est
facilité. Je l'attirai parallèlement à la paroi antérieure du bassin jusqu'au
moment ou la tête s'est rapprochée du coccyx, et ensuite parallèlement à
la partie inférieure du sacrum.

Enfin la tête s'est montrée dans l*orifice du vagjn, couverte de la
portion vaginale, formant un anneau de la largeur de 1,5 cent,
ayant la superficie bleuâtre et unie. La forte traction du forceps
fit avancer la tête et le col de l'utérus; Torifice externe de la matrice se
dilatait à 6 cent.j mais ne s'ouvrait pas d'avantage. Je fis avec des
ciseaux 2 incisions de i cent, de profondeur chacune, ce qui me permit
de délivrer la tête de l'enfant du col, qui la retenait. En tirant la télé
avec le forceps dans les direction en avant et en haut, j'ai fini par
l'extraire.

Le corps de l'enfant est sorti sans difficulté. Au bout d'un quart
d'heure ^expulsion du placenta s'est accomplie à Taide de l'expression
utérine. L'enfant était viable ^ pesait 3,930 grammes; sa longueur était
de 52 cent. ; la circonférence de sa tête de 35 cent. ; son diamètre dia-

«nal de 14 cent.
Les cuillers du forceps ont laissé sur la tête de l'enfant de coté
uche une empreinte superficielle, rougeâtre, d'une forme demicirculaire,
entre le bout de Toreille et le coin extérieur de l'œil, et de Tautre côté
l'empreinte moins marquée, au dessus de l'œil droit.

Le périné est resté intact et la suite des couches s'est très bien
passée.

J'ai rapporté cette dernière observation la trouvant du plus haut
intérêt, elle permet les conclusions suivantes:

1. Lorsque le col de la matrice est fortement dévié de
côté, elle peut être dilatée transversalement et après la rupture
des membranes, ïe canal du col dans toute sa longueur peut s'aplatir.

2. Lorsqu'il y a présentation de la tête d'occipito-gauche. et la
position du col est latérak-gauche, l'occiput peut être arrêté au dessus
de la paroi latérale gauche du bassin et la partie frontale de la tête
descendue dans la paroi latérale droite du segment inférieur de la matrice,
devenue sa cci forme;

3. En appliquant le forceps dans ces occasions, on peut favoriser
la descente de l'occiput, en dirigeant le manche du forceps vers le côté
opposé de la position du col; enfin

4. Mes forceps droits peuvent être employés avec succès mêmes
dans les conditions suivantes tout à fait exclusives: quand la tête se pré-
sente irrégulièrement et au dessus du col de la matrice, quand ce col,
étant placé de côté, est peu dilaté, et quand il n*y a pas moyen de tirer
la tête autrement qu'avec le coi de la matrice.

SECTION n'OÛSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE,

DISCUSSION

Dr. Leopold Meyer, de Copenhague: 1 take the liberty to draw
tbe attention of the raembers of this section to the frequency with which
lateropositions and niore particularîy lateroversions of the utenis are found
in newborn children. In thèse we also frequently observe a very marked diffé-
rence in length of the two ovarian ligaments, and it is not always the h'ga-
ment at tbe side to whirh the utérus is pending which is the shortcsl one.
In growQ-up women we do not find tliis unsymmetrical deveiopment » at
ail events by far not to such a degree (proporlionally), or with such fre-
qucDcy, as in babtes.

La mortalité puerpérale des villes de province de Danemark et
de Copenhagtie, pendant les années 1867 à 1883.

Stallstlcs upofi Puerpéral Fever fn Oeninark.

Statlitlk liber den Auftreten ém Puerperalflebere In Danemark*

iïr. S. In^erilêv, de Copenhague.

JVai l'honneur de vous présenter un rèsunn5 de mes recherches sur la
mort, puerp. des villes de province du Danenaark. Mes communie atioDB
étant entièrement basées sur la statistique, il faut vous reporter pour les
détails, au mémoire imprimé. Je n'ai que peu de mots à y ajouter.

D*abord il faut rappeler que cette matière^ discutée à des congres
médicaux antérieurs, a donné lieu à des conclusions d'une certaine
importance. Le congrès international de Bnixelles en 1875, s'autorisaot
de la statistique de mortalité bien connue de M. Lefort concernant les
maternités et la moitalité en dehors de celles-ci, a sérieusement attaqué cei
établissements. En prononvant contre les maternités une condamnation
absolue et en présentant sous un jour très favorable la mortalité en
dehors d'elles on a erais en mrme temps le désir unanime de procurer
les mêmes avantages à la clientèle des maternités en Tinstallant dans des
maisons partirulirres.

De différentes parts on a élevé des objections contre la statistique de
M. Lefort. Déjà le congrès tenue l'année suivante , à Bruxelles encore,
s'y est montré hostile* Ce n'est ce[iendant» que depuis peu qu'on se rend
parfaitement compte du véritable état de la mortalité puerpérale en
dehors des maternités. Elle n'est pas du tout aussi favorable qu*on
l'avait crO* .\u moins on ne saurait la présenter comme formant un con-
traste absolu avec la mortalité des maternités,

La preuve la plus évidente en est le mémoire publîéi il y a quelque
années par M. le Dr, Boehr, membre de la commission établie à Berll
ir la société d'obstétrique. Ce mémoire donne un tableau bien effraya
•9 ravajçes causés en Prusse par la fièvre puerpérale.

it aux maternités, depuis dix ans à ]>eu près» la mortalité,
'ptique y diminue tous les jours. Reste à savoir si la mortilil
atpèrale en dehors délies, dans les logements particuliers, x fait

SECTION o'ofeSTél^RÎQUÈ ET DB GV'NÉCÔLOGl^.

103

même progrès que celle des maternités, et si les secours obstétricaux
réguliers donnés par les sages-ferumes repondent à ce qu'on est en droit
d'attendre de Tantiseptique,

C'est le résultat de telles recherches, Messieurs, qtii se trouve resuniL^
dans le mémoire, que j'aî THonneur de vous présenter.

Ce petit travail rend compte de la mortalité puerpérale de Copen-
hague et des villes de province du Danemark pendant les dernières 17
ans. Les explications publiées par le bureau de statistique, les tables de
mortalité communiquées pour chaque ville de province tous les ans et tous
les mois par les médecins cantonaux en ont fourni les éléments.

Les chiffres que présente la mortalité puerpérale en dehors de la
maternité doivent naturellement être toujours des minîma. Cela vient
surtout de ce que les tables de mortalité renferment des nibdques dîssi-
mtiîant par erreur des décès puerpéraux. On peut citer par exemple la
péritonite, la phlébite, la pyobéoiie et septichémie, enfin la rubrique
■ morte pendant les couches* . Les décès indiqués clans les certificats
comme causés par les maladies que je viens de nommer sont ainsi sous-
traits à la rubrique princij^ale de fièvre puerpiérale, à laquelle ils devraient
appartenir. Vous voyez donc, Messieurs qu'il faut qualifier de miniraa
les chiffres de mortalité*

Quant aux deux premiers quinquenniums de Tépoque indiquée, mes
recherches présentent» pour toutes les villes de province, une proportion
de I décès puerpéral sur 165 accouchements. Ce résultat ne saurait être
regardé comme favorable, surtout quand on se souvient que les chiffres
sont des minima. Et si Ton prend en considération, que les ravages de
la fièvre puerpérale sont limités à une période restreinte de la vie des
femmes^ et si Ton fait la comparaison entre la mortalité puerpérale et la
mortaiité totale de la période dans laqnelle raccouchement peut avoir
Heu, le résultat se présente sous un jour bien désavantiigeux et bien
propre à montrer l'importance de la mortalité puerpérale.

En faisant de telles recherches pour toutes les villes du Danemark
pendant Tépoque citée» on sera étonné de voir jusqu^à quel point elles
concordent avec celles analogues faites par M- Boehr poui* la Prusse,
bien que ces dernières ne portassent que sur une année. Pour les
villes du Danemark la proportion de la mortalité puerpérale était de 11 ^u
parmi les femmes de 15 à 45 ans, autrement dit, i décès sur 9 était dû
à la fièvre puerpérale. La yiart que la fièvre puerpérale a dans la mor-
talité totale des classes indiqiiées, n'est dépassé que par une seule maladie,
la phthîsie.

Je viens de nommer l'analogie étonnante, qui existe entre la morta*
lité puerpérale de la Prusse et celle du Danemark pendant l'espace de
1867—1876, Le tableau présenté par la commission prussienne devait
pouvoir sVtpptiquer à notre pays. En tout cas, la mortalité puerpérale
de nos villes ne pouvait «'^tre réprésentée comme formant un grand con-
traste avec celle de la mtiternité de Copenhague. En outre il était évi-
dent que cette mortalité ne pouvait être une preuve de rinfluence exercée
en dehors de la maternité par Ta ntisep tique.

Heureusement cet état des choses a considérablement changé. Vous
îc verrez, Messiems, en jetant un coup d^œil sur les tables intercalée
dans Touvrage que j^ai F honneur de vous présenter. Depuis 7 ans la
mortalité puerpérale de nos villes de province diminue sensiblement, de
sorte que, pour cet espace du temps la proportion n'est (|ue de 1 décès

I04

SlCnON D*OBSTÊTRIQtrE ET DE GYNECOLOGIE.

pour 300 eQvîron. Qu*oii me permette d'insister surtout sur les recherches
concernant les dernières années, dont fai taché de rendre aussi exactement,
que faire se peut^ la mortalité. Pour toutes les villes j'ai noté, outre lc$
décès puerpéraux, tous ceux causés par la péritonite, la phlébite» la pyo-
hémie, ainsi que ceux appartenant à la rubrique ^ décès pendant les
couches*. Sur les certificats de ces décès j'ai conféré toutes les fois que
cela a été nécessaire, avec les médecins intéressés^ ce qui a rendu pos*
sible la séparation d'un certain nombre de décès puerpéraux qu^il &
fallu ajouter aux autres de la morne catégorie. En soumettant à celle
correction les chiffres de mortalité puerpérale on aura donc Texpre^sioD
la plus exacte de leur qualité de minima.

Si Ton compare les chiffres des dernières années, corrigés comme je
viens de le dire, avec ceux qui indiquent la mortalité des années précé*
dentés et qui, n'ayant pas été corrigés, sont pour cette raison trop bas, on
pourra constater la décroissance de la mortalité puerpérale. Or la mater-
nité est caractérisée, elle aussi, depuis quelques années par \me diminu*
don de mortalité analogue de la diminution en dehors d'elle. On a donc
raison de dire que les efforts, faits depuis quelque temps de la part des autorité*
et des médecins dans le but de soumettre de plus en plus aux lois de Tan-
dseptique les secours obstétriques réguliers ne sont pas restés vains. On
est donc en droit d'espérer à cet égard des résultats de plus en plus
favorables.

Comme complément à ces courtes explications je vous pîierai. Me»»
sieurs, de vouloir bien accepter Fimprimé que je vais avoir l'honneur de
faire distribuer.

Dans ce résumé de mes recherches sur la mortalité puerpérale, que
j'aurai l'honneur de présenter au 8**^' congrès international de médecine,
il n'est pas inutile, je crois, de rappeler que des statistiques sur cette
même matière ont autrefois joué un rôle important et formé la base de
conclusions d'une haute portée.

Sans entrer dans des détails, je voudrais seulement nommer celfes
de ces conclusions qui furent arrêtées au congrès international de méde-
cine de Bruxelles, 1875, et qui s'appuyaient sur la statistique de la
mortalité puerpérale bien connue de Lefort, statistique qui étabht pour
la mortalité dans les maternités la proportion de ^ff et en dehors de
celles-ci: ^jm.

D'après ces chiffres. Le fort concluait, que les femmes qui désiraient
des secours et un abri pour leur accouchement, devaient, autant que
possible, faire leurs couches à leur domicile particulier ou être inst-'
chez des sages-femmes, et dans les deux cas soignées aux frais *-
caisse publique.

Malgré les proteôtadons énergiques de Mathews Duncan cotitw
Texactitude de ces calculs, on fut cependant unamme au susdit congru
pour prononcer une condamnation contre les grandes maternités, et
émettre le désir, que les femmes formant la clientèle de celles-ci pusseot»
autant que possible, faire leurs couches à leur domicile ou dans dei
maisons particulières. ' Ce système, on le sait, est en pratique à Pari*
depuis 1867; il est dû à l'initiative de Le fort, qui exposa clairement
devant le congrès les résultats excellents qu'iï donne.

La véracité de ces faits, déjà mise en doute au congrès d'hygi^^i^^
de l'année suivante à Bruxelles (1876) — où M* Hyernaux décliif^»

SECTION D*OBSTÉTRIQUE ET DE orNiCOLOGIB*

105

que ces conclusions n'étaient pas encore suffisamment confirmées par le
temps et Texpénence — fut, plus tard, ouvertennent contestée.

Il suffit d*ailieurs de citer les éclaircissements donnés par les DD.
Budîn (Progrès méd* 1882, no, 32} et Siredey {rUnion méd,, août,
1882) sur la mortalité parmi les accouchées placées chez des sages-femmes
parisiennes *). Ces explications démontraient cbirement jusqn-à quel point
on s'était trompé en France, en supposant que la mortalité puerpérale
devait diminuer si ou plaçait les parturientes chez des sages-femmes au
lieu de les accueillir dans une maternké, et en même temps elles prou-
vaient la nécessité d'une réforme radicale pour contrôler d'une maeiére
suffisamment rassurante les 6000 accouchements qui ont lieu annuellement
chez les sages-femmes de Faris, Pour atteindre ce but, l'administration
de l'assistance publique a^ comme on le sait^ décidé la création d'accou*
cheurs des hôpitaux, dont la mission est d'exercer une surveillance continue
sur les sages-femmes agréées par radmfnistration.

Bien L[ue dix ans à peine se soient écoulés depuis cette époque où
Ton a, à Bruxelles, fait ressortir d'une favon si évidente les avantages
des accouchements faits en dehors des maternités, les choses aujourd'hui
sont bien changées. Grâce à l'antiseptique, les grandes maternités n'ont
plus à craindre une guerre d'extermination, et grâce à des recherches
plus approfondies et à une critique des chiffres plus scrupuleuse, la pro-
portion de la mortalité ne peut plus être regardée comme une arme si
puissante contre ces établissements. Car il paraît, à vrai dire, que
ce n*est que tout récemment qu'on a reconnu plus nette-
ment rétat des choses en dehors des mater nités, et remarqué
que îa mortalité parmi les accouchées y était plus grande
qu'elle ne devait l'être.

Aucune communication n'a plus contribué à rétablissement de^ ce
fait, que celle qui fut publiée, il y a quelques années, par le Dr, B o e h r ,
l*un des membres de la commission établie par la société d'obstétrique
de Berlin pour aviser aux mesures à prendre afin d'arrêter les ravages
de la fièvre puerpérale. Là, Timage de la mortalité puerpérale en dehors
des maternités s*j déroula sous des couleurs qui formaient le plus grand
contraste avec les recherches précédentes (surtout celles de Le fort),
image si bien caractérisée par la déclaration suivante de la commission:
que les ravages de la fièvre puerfïérale en Prusse pourraient être com-
parés à la perte de bataillons entiers de la Landwehr^.

Bien que les efforts pour arriver à fixer un chiffre aussi exact que
possible de la mortalité puerpérale d'un pays ne soient plus des arguments
nécessaires dans la lutte pour ou contre les maternités, ils ont néanmoins
une valeur invariable à regard de Thygiéne, et principalement à notre
époque où Tantiseptique si prédominant a démontré son influence dans
Tobstétrique, c'est-à-dire, comme moyen de constater Texistence ou l'ab-
sence de progrès dans ce qui forme le problème du présent; une pra-
tique antiseptique des accouchements.

C*est le résultat d'une telle recherche, pour ce qui regarde le Dane-
iniark, que je vais donner dans un bref résumé, afin de montrer combien
nous avons avancé vers l'idéaL

*) Voyez encore sur ce point P. Bar:
Paris 1883.

Des méthodes antiseptiques en obstétrique»

io6

SICTÏON D*CHSTÊTR10UE ET DB GYKÉCOLOGIE.

Mes recherches concernent la mortalité puerpérale
dans les villes de province danoises et dans Copenhague
pour «ne époque de 17 ans (1867 — 83}.

Il faut tout d'abord mentionner les documents qui m'ont servi à
cet effet, afin d'en bien montrer toute la validité. Ce sont: i"* les tabla
de mortalité des villes de province rédigées par les médecins de district
et envoyées annuellement {depuis 1876 mensuellement) au bureau stati-
stique; 2^ le chiffre, pour chaque ville» des naissances annuelles recueilli
par le bureau.

Des circonstances différentes agissent d*une manière fllcheuse sur
l'exactitude d'un pareil examen de la mortalité puerpérale, dont la consé-
quence est, que le chiffre de la mortalité ne peut être consi*
déré que comme un chiffre minimum. A cet égard il est surtout
nécessaire de dire, que la fièvre puerpérale se présente sous une tmagf
polymorphe, et la conséquence de cela est que des localisations
de la maladie sont indiquées sur les certificats comme causes de
décès (par exemple la phlébite, la pneuroonie, la péritonite, U
pyohémie) et se trouvent ainsi dissimulées sous ces différentes rubriques
de la mortalité au lieu d'être recueillies dans la rubrique capitale: U
fièvre puerpérale. Ou bien encore, il se trouve, aux tables, des rubrique*
sous lesquelles sont inscrits faussement des décès puerpéraux, telles que
»mort pendant les couches ' ou *mort pendant ou peu après la délivrance «, —
j*indiquerai, plus tard, à quel point ces circonstanc4?s influent sur Texac*
titude des chiffrer.

Bien que les chiffres obtenus au moyen des tabler de mortalité ne
soient que des chiffres mtnima. ils ont néanmoins quelque vakur, car il
faut, dans cette recherche, comparer entre elle» de^ périodes dans lei-
quelles les sources d'inexactitude se présentent d'une manière égale.

La place ne me permettant pas de donner ici une revue détaillée
potir chaque ville en particulier, je me bornerai à indiquer la mortalité
piier|»éralc pour chacune des 5 plus grandes provinces du Danemark d
pour Copenhague, en procédant par p^odes de 5 ans de iSbj — Sf,
(Table i).

Pour le premier decennium (1867 — 76), la mortalité^ puerpérale dan*
loaiM les villes danoises ensemble (à Texception deCopenhague) est 1:1 65,
pnopcNtîon qui contraste beaucoup avec celle du dernier quinquenniom
(1 : 197)>* mais je revieadnu p)us tard sur cette circonstance*

En cas de comparaisaon entre la mortalité des viUes de pro^inct ^
celle de Copenhague, il faut, quant à la dernière, oéces^irement ex>îure
la natemilé, î*arce qu*il est évident, que si Von comprend celle-ci» le
cUSpa de laortalfté des provinces paraîtra trop favorable.

Po«ir la «iktaie période la moitaMlé^iMieipéiale de Copenhague le
prfomle éamc mk»i. (Table 2).

L*înlkietkce Adieit»e produite snr ta mortalité de tooie la vile qatod
00 y coawpreiwl celle de La OMtenuté lae dévoSe donc partknUèteaient IB
[««nier deeenalmii* laaii elle est encoi^ plas «lamfestr, si Ton reoionl^
fite liant, cmr Félat saaitaire de la «taletmité était alors estftaeiiiêof
mau%'aîs (présenunt f^u^ e^xeoifile pcntr 1<^ anaêes de T8to*-64 un^ p^^
porttofi de aMMtaHté de t : 14 et pour toose la ville 1 : 41), ce qaî ^'^'^
«S|Aqiif en dteAi dans fomTage pfésemt^ par le profioseur f^tadT^^*^^
de Braselles» 1S76 (Les
elc^ CofiraUairiie, 1876)*

SECTION r/ORSTiTRIQUB ET DE GYNâCOtXMÎlE,

Tidi. I. Mortalité par sullt de la fièvre puerpérale dant let vlllti
de province pendant les troi» quinquenoiume 1867—81.

107

Sélande

Fi ù nie

riomht>lm

(18 villes).

(10 villes).

i8 villes).

•5*

1 ^ ^

\î

1:; 1

0 J5 0

^ 1

» a

1867-

-71

7558

1:172

6716 i 36

:186

1
1330 1 4

1.332

1872-

-76

8189

1:163

7103

:l65

1632 1 7

1:?^

1877-

-81

9287

1 : 244

8181

36 1

;227

2059 1 7

1:294

Laaiiand-Falster

IuLhUnd

Toial

C7 vLlles).

(26 villes).

(67 villes).

i i

4) d

0 s

< ^

0 S

^ 0

0 ^

1867-

-7î

2380

1:142

1836V

138

:t33

36243

238

1115a

1872-

-76

2653

1:166

20666

107

192

40143

224 1 i irt

1877—81

3059

1:306

24906

:36i

47492

160

1:297

Ttb. 2» Mortalité par euite de la fièvre puerpérale daite la ville
de Copenhague pendant lee trois Qulnquennlume 1867- 8L

Copenhague ►

Copenhague à Fex-
cepl. de la matem.

La maternité.

1 1

< 0

1::

1867-71
1872—76
1877—81

2764a
34178
43198

275

22t
185

l ; 100
1.155

1:234

22057
29130
37616

153

169
154

1:144

1 : 172
1^244

5585
5048

5682

122
52
31

1:43
1:97

l:l80

Dans cet ouvrage» Taoteur a indiqué Tannt^e 1870, comme étant
époque à laquelle une pratique des accouchemenls aussi antiseptique que
pSSible a été organisée clans la maternité. L'espoir qu'on avait fondé
pr l'iotroduction de ces mesures n*a pas été dévu, ainsi que ie
iLontre clairement le résultat dy dernier qui nquennium , car
B résultat doit être regardé comme tellement favorable^ qu'il est peu
^obable qu'on puisse jamais îe dépasser, en raison des rirconstances
^favorables qui se rencontrent encore plus dans la clientèle d'une mater-
^té qn*en dehors de celle-ci.

S8CTIOK D'OBSTÉTRIQUE HT DE GYNÉCOLOGOI.

Dans l'ouvrage précité du prof Stadfeldt» les principes antisepi

ques pour le traitement des accouchées à la maternité de Copenhague
sont miDutieusement expliqués, principes qui aujourd'hui sont suivie dans
toutes les fnatemités nouvelles et bien organisées.

(En passant je voudrais rappeler qu'à la maternité de Copenhague
on a établi depuis Tannée 1847. un système de succursales dans la nlle,
qui consiste à placer tin certain nombre de femmes chez des sages-
femmes pour y faire leurs couches, ou encore, et de préférence, dans
des familles privées» tout en restant sous le contrôle de la maternité, ce
qui d'ailleurs est imité aciuellement à Paris).

En comparant la mortalité dans la maternité avec celle en dehors
d'elle, il faut se rappeler l|uc la première est parfaitement conforme à la
vérité, parce que, dans ce calcul, on comprend également les
par tur lentes transportées aux hôpitaux, tandis que les chiffres de
mortalité en dehors de la maternité» conformément à ce qui est expliqué
plus haut» doivent toujours rester des chiffres minima.

Néanmoins il est évident» qu'une comparaison de la mortalité dam
la maternité avec celle en dehors d'elle pour le decennium 1867—76,
fait paraître la dernière très favorable, et, quand les villes de province
pour cette période donnaient le résultat, que parmi 165 accouchées
une seulement devait payer de sa vie la délivrance, n'est-il
donc pas juste de dire que c'est une faible partie des femmes qui suc-
combe à cette maladie relativement aux victimes des autres maladies?

A cet égard Ton doit considérer» que la fièvre puerpérale est uoe
maladie limitée à une certaine période de la vie des femmes»
et Von ne pourra donner de réponse qu'en comparant la mortalité par
suite de la fièvre puerpérale avec celle provenant des autres
maladies de cette période de la vie et en établissant la pro-
portion entre la mortalité puerpérale et la mortalité totale
pour les femmes dans les périodes de Fâge où raccouchement peut
avoir lieu.

Quant à la proportion entre la fièvre puerpérale et les autres causeï
particulières de mort inscrites aux tables de mortalité pour le^ femmes
de 14—45 ^"^» °^^* recherches sur les villes de province sont
limitées à 2 ans> c'est-à-dire 1867 et 1868. Le résultat vraiment étonnant

de cette recherche était, que

la
qui

fièvre puerpérale, après 11

phthisie, est la maladie, qui dans cette période de Tâgc
fait le plus de victimes* Dans la mortalité totale la proportion des
décès par suite de la phthisie n*est pas moins de 31,4%» celle de U
f i è v r e puer pé raie est de i i , tî %; après viennent la fièvre typhoïde
(lî»s%)» la pneumonie {3»i; %), les maladies du cœur (3,4 **u), la p«rito-
^îte (3 ^/u) et le cancer {3 **/u). Les quatre dernières maladies ensemt^le
donnent un nombre de décès un peu plus élevé que celui de la fiè^îc
puerpérale seule.

Quant à Copenhague» un semblable apervu de toute la péri<xle
(1867 — 76) fait voir que la proj»ortion des décès par suite de la phthi*^
est au chiffre de la mortalité totale parmi les femmes de 15 — 45 ans, <*•
30%, celle de la fièvre puerpérale, de l2,a''''o, du ly: ' '
2»9 %, de la pneumonie 4,5 ° 0, des maladies du coeur 5,^; %, de la
tonite 4»s ^Iq et du cancer 4,4 ^Jo.

D'après ces explications on doit dire que la fii^'^
puerpérale joue un grand rôle dans la mortalité loti^*

SECTION D'ouSTÉTRIQITB ET DE GYNÉCOLOGIE.

ÎO9

dans cette période de la vie indiquée précédemment, car
la phthisie seule îa dépasse,

j'ai encore mieux fait ressortir cette place considérable qu'occupe la
fièvre puerpérale dans la mortalité totale, par un exposé détaillé de la
relation entre la mortalité puerpérale et la mortalité totale
pour toutes les villes de province ensemble pendant Tespace
de 1867 — 76. La table 3 donne le résumé de cette recherche pour
les 5 provinces.

Tab. 3. Mortalité puerp. et totale parmi les femiiet ife

15-45 ans pour le decenntum 18S7 -JB îles

vlllea ûè province).

Mortalité

entre

15—46 atis.

Mortalité
puerp.

Proportion

des décès

puerpéraux.

SéUmde ,....,,..,

796
724
197
282
2160

94 '
79
11
33
246

11,9 "/,
10,B *
6.6 -
11,7 -
11,1 -

Fionîe

Bomholm ..*......

Laalland-FaKter .....

Jwthland

Total . . .

4159

462

Ha -

A r exception de la petite île de Bomholm» la proportion pour les
quatres autres provinces plus grandes est à peu près la même, les décès
puerpéraux par rapport à la mortalité totale étant de 10,9 ^0^ — ii,ft ^/o
parmi les femmes de 15 — -45 ans.

Les divergences entre les années ne seraient que peu considé-
rables» si Ton prenait chaque province en particulier; si on les additionne,
la part qu'a la fièvre puerpérale dans la mortalité varie entre 7,4 **/o — ^13»» **/o
(Table 4).

Pour toutes les villes de province ensemble, les décès
par suite de la fièvre puerpérale, comparés au chiffre de
la mortalité totale, étaient de iipi% parmi les femmes de
15 — 4 5 ^ns, ceux par suite de la phthisie, de 35"/t>; c'est-à-
dire, que I décès sur 9 était dû à la fièvre puerpérale, et
1 sur 3 à peu près à la phthisie.

Une revue analogue pour Copenhague, comprenant aussi le deceo*
rdum précédent, donne le résultat suivant {Table 5).

ItO

SECTION POBSTÊTRÏQUS ET DE GYNÉCOLOGIE.

Tible 4. Mortalité puerp. et totale parmi Tei femmes Û%

15—45 ane pour chaque année de t&67 76 (toutM

les vlllea de province ).

Morulit^:

entre

15—45 ans.

MortaJité
puerp.

Propoitioiî

des décès

puerp.

1867

1869
1870

1871
1872
1873
1874
1875
1876

373

383
350
384
431
434
401
403
484
487

4159

43
45
39
51
60
52

38
32
51
51

462

11,6 <»/t
il,7 -
l^A -
13.8 -
13,^ -
12 -
9.6 •
7,4 -

I0»a -
I0,ft -

iUVo

Tib* 5. Mortalité puerpérale et tctale (de 15 45 ans) pair la
ville de Copenhague IB57-76.

Nombre

des décès

parmi les

femmes de

15—45 *ns.

Décès par suite de
la. ftèvre puerp.

Proportion des dé-
cès puerpfraui.

«a

Ù4

A4 /

îtZî

îl

Lu tîeccnnium 1857—66
L« dccenniuin 1867 — 76

4253

4101

- 1.. - - .

1002 j 454

505 1 323

23,» %

Ensemble , .

8354

15U7

777 1

IB %

»o.. •/.

Comme nous T avons dît auparavant, la diJTérence entre les detti
decenniums est frappante, aussi bien pour toute la ville que pour la ville
à rezception de la maternité. Dans le premier cas, pour te deceoniisB
'857^^6, la fièvre puerpérale a i décès sur 4; dans le dertuer deccfi"
nium, au contraire, les chiUVes s'abaissent au niveau de ceux abtani*
pour les villes de province et deviennent encore plus favorables fi ^
exclue la maternité. M

En outre, il est évident que, si nous partageons cette période (15— 45^ ■
eo quinquenniums, la proportion entre la mortalité puerpérale et totale
variera considérablement pour chaque quinquennium. Ce^
se que montre la table no. 6.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOOiS.

III

Table ,6. MertaHIé paerp. et tettle pear obaoïm 4et 6.iHito-
qaeiRiant eitre 15-45 «ne (l867-'75).

Villes de province.

Cof

>enhague.

Ensemble.

0 **

0 ^

Total des
décès.

Prop. des
décès p.

De 1&'20 ans

512

1.8 '/O

386

7.7 o/o

898

37 1 4,1 %

— 20—25 —

609

11,8 -

539

18,« -

1148

167 |14,« -

— 26—30 —

587

16,8 -

643

127

19.7 -

1239

123 18,1 -

— 80-65 —

663

107

16,1 -

682

14,4 -

1345

205 !l5.« -

— 35—40 -

608

13 -

761

9,e -

1369

162

11,1 -

— 40-45 —

693

7,e -

666

5,4 -

1359

6..-

Il en résulte, que la proportion des décès puerpéraux est très faible
pour les villes de province parmi les femmes de 15 — 20 ans (parce que
l^s jeunes accouchées y sont en petit nombre), tandis que la capitale, au
^^ntnlire, a une mortalité 5 fois plus grande pour cet âge. Pour les
pi"Gmière8, ce sont en outre les deux quinquenniums compris entre 25 — 35
**^ qai figurent avec le plus grand nombre de décès, c'est-à-dire, un
P^u plus de 16%; Copenhague présente à peu près le même résultat,
^ mortalité atteignant cependant son maximum dans la période de 20 — 30
aï^, soit 19%.

Il est d'un grand intérêt de comparer ces chiffres avec ceux obtenus
P^r la commission prussienne citée plus haut, dans une recherche ana-
^^S^c sur la proportion entre la mortalité puerpérale et totale pour chaque
période d'âge. Cette recherche porte sur une année seule (1875) et
concerne la mortalité puerpérale et totale parmi les femmes de 15 — 50
acàs de tout le royaume, comprenant aussi bien la population des villes
que celle de la campagne; en outre, elle ne traite pas exclusivement
la mortalité par suite de la fièvre puerpérale, mais la mortalité «pendant
le» couche8«.

Table 7. Prppertion entre les déoèe pner-

péranx et la Hiertallté totale poir féraee

de 15-45 aee.

Prusse

Danemark

(1875).

(1867-75).

De 15—20 ans ....

2,4 7o

4,1 •/.

— 20—35 — . . . .

14 -

14,6 -

— 26-30 — . . . .

18,6-

18.1 ■

— 30-40 — . . . .

17,6-

13,t -

— 40—45 — . . . .

6.1 -

— 40— 60 — . . . .

6.t-

CTION d'obSTÉTRIC

KCOLOGIB.

Sîir 60029 décès (en Prusse) parmi les femmes de 15 — 50 ans,
7213 (12,0»%)) étaient dûs à >la mort pendant les couches^; sur 7349
(en Danemark) parmi les femmes de 15 — 45 ans» 873 (11, s %) à la fièvre
puerpérale.

Le chiffre de la mortalité dans les villes de province pour le decen-
nium 1867 — -76 (chififre énoncé précédemment et q\ii donne 1 décès
puerpéral sur 165 accouchées), paraît donc d'un côté moins favo*
rable quand on le compare avec celui de la mortalité totale parmi Id
femmes arrivées à l'âge nubile, et surtout si Ton se souvient combiea il
est minimum.

Puisque nous obtenons pour résultat que, pour lei
femmes de 15 — 45 ans, dans les villes de province {j
compris Copenhague), i décès sur 8 ou 9 est causé par U
fièvre puerpérale, et i sur 6 parmi celles de 25 — 35 ans
(sojt 1 sur 4 SI Ton retranche du nombre total le Dorobie
des décès amenés par la phthisie), la sombre description
de la commission prussienne pour son pays doit existeras
même titre chez nous. Nous obtînmes de même pour le
decennium précité le chiffre à peine croyable pour la mor-
talité puerpérale, de i 2 ^jo des décès totaux parmi les feminei
de 15^-45 ans, plus de i 6 7» parmi celles de 25 — 35» et non
pas en nous basant sur une année seulement, mais sur 9 àn&
Ces ravages se manifestaient dans les divers arrondissements
sur une m^êrae échelle, et ce n'était pas seulement la capitale
et les grandes villes de province qui concouraient à un sem-
blable résultat, mais encore les villes secondaires et Ici
petites villes.

Il serait intéressant de produire un calcul analogue poux tout le pays,
c'est-à-dire, y compris les districts de la campagne, mais c'est là un
problème presque impossible à résoudre, cai la constatation des décès
les médecins n^est pas obligatoire à la campagne»

Le seul moyen pour arriver à une solution à peu près satisfaisanl
c'est de recourir aux registres des sages- femmes^ lesquels, scrupO'
leuseroent examinés, pourront au moins donner quelques indication» à
égard. Comme on le sait» le prof. Winckel s*est ainsi servi des régi»*
très des sages-femmes du royaume de Saxe pour l'année 1874, afin dt
réfuter les invraisemblances avancées par M. Le fort, au sujet de la mor-
talité puerpérale en dehors des maternités.

Pour examiner à cet égard la validité de ces documents, j*ai noté l«
chiffre des naissances et des décès inscrits sur les registres d'un certahi
nombre de sages-femmes, et quand aux décès, il m'a été possible, gflce
aux communications spéciales des médecins, de distinguer
ceux ayant pour véritable cause la fièvre puerpérale* De cetfc
manière on obtient donc pour une série de petits districts à la campagne,
des renseignements sur le nombre des parturientes pour une ce^rtaine
période et le chiffre des décès puerpéraux y correspondant, chiffre ^
doit être regardé comme absolument minimum. Mais néanmoins il n'dt
pas sans valeur, car je m'en sers seulement pour démontrer que U mor-
talité puerpérale dans la campagne présente les plus grandes divergence*
dans les différents districts {dans les uns ne figurent aucuns décès poef
péraux pendant un grand nombre d^années ; dans les autres, au contfiiï«i
la proportion entre le^ accouchées et les mortes n*est pas inférieure à

Luii

apo-

cei

SBcnoN d'obstétrique et de gynécologie.

celle des villes les plus défavorables, et le résultat est étonnamment mau-
vais) et en outre, que le chiffre obtenu par Taddition de la mortalité dans
tous les districts, ne diffère guère de celui trouvé pour les villes^ surtout
quand on se souvient que ce chiffre est essentiellement minimum.

Car pour 52 districts de sages -femme s, on a sur 34291
accouchements 238 décès puerpéraui, soit 0,7 % c'est- à*
dire, I décès sur 144 parturientea.

Voilà un résultat d'un grand intérêt Quelque protestation qu'on
puisse élever contre Tusage des registres des sages-fe rames pour la statis-
tique, l'on doit avouer que le chiffre de la mortalité puerpérale obtenu
n'est pas exagéré, il est au contraire absolument certain que ce chiffre
est trop faible. Néanmoins le résultat donné par un nombre de plus de
30000 part orient es dans les districts de la campagne, est encore pire que
celui des villes i

L*examen plus approfondi des chiffres montrait clairement des endé-
mies locales comme étant la cause d'un pareil résultat pour beaucoup
de petits districts, et doit fortement combattre cette opim'on, que les
accouchements opérés à la campagne offraient un avantage, quant: à la
mortalité, sur ceux faits dans les villes.

Celte opinion s*appuie souvent sur des rapports provenant de localités
d'une petite étendue, n'ayant eu pendant plusieurs années un seul décès
puerpéral, tandis que les districts voisins offrent peut-être un tableau bien
différent. En recueillant les chiffres, on aura donc un résultat divergent.

Etant donné que les chiffres expriment généralement le
minimum de la mortalité, on peut prétendre, d'après ce qui
vient d'être développé, que la mortalité par suite de la
fièvre puerpérale monte^ pour la campagne, à un chiffre non
inférieur, mais probablement égal à celai obtenu pour les
villes [i : 165].

Comme il a été dit plus haut, les recherches sur ta mortalité puer-
pérale ont eu autrefois pour but de démontrer en dehors des maternités
une statistique de mortalité relativement favorable, et ont servi à motiver
les attaques les plus vives contre celles- ci , tandis que les recherches pré-
sentées ici sur la mortalité puerpérale des villes de province du Dane-
mark pendant l'espace de 1867 — 76, aboutissent plutôt à un résul-
tat se rapprochant davantage de celui énoncé par la commission de
Berlin. De même ici, les recherches qui nous occupent main-
tenant présentent sous un jour peu favorable la mortalité
puerpérale en dehors des maternités. Au moins elles feront
voir qu'elle n'est nullement proportionnée à la décroissance
considérable de la mortalité observée déjà dans notre mater-
nité, ainsi que dans celles des autres pays.

On peut diviser en deux groupes les mesures prises pour empêcher
ou diminuer la propagation de la fièvre puerpérale; l*un comprend la
désinfection, l'autre le contrôle médical.

Quant à celui-ci, la loi médicinale du Danemark et le règlement
pour les sages- femmes fournissent depuis nombre d'années tout ce qu'il
est possible d'obtenir à cet égard. Voici surtout 3 points bien fixés, savoir:
l" la déclaration de chaque cas de fièvre puerpérale faite au plus proche
médecin d'arrondissement, obligatoire pour les médecins et les sages femmes,

ObBtétr. wt GynéooL 8

SECTION d'OBSTÉTRIQUB ET DE GYNÉCOLOGIE.

2^ la déclaration de chaque décès puerpéral, enfin 3*^ le droit donné aux
autorités médicales de suspendre les sages-femmes toutes les fois et par-
tout ou on le croirait utile.

D'origine plus récente sont les mesures déterminées pour la dés-
infection personeîle des sages- femmes et de Faccouchée, ainsi que de
tout ce qui s'est trouvé au contact de cette dernière. Ce n'est que
depuis le 10 mai 1881, qu'une circulaire publiée par le conseil supérieur
de santé ^ a donné à cet égard aux sages-femmes une instruction précise
et formelle, dont le point capital est l'usage obligatoire d'une
solution d'acide phénique à 2 ^'q pour désinfecter les mains, les
instruments etc. Aussi doit-on distribuer gratuitement Tacide phénique
aux classes pauvres dans tous les districts des médecins d'arrondissement.

Il me reste à communiquer la statistique de mortalité des villes de
province, à partir de l'époque indiquée ci-dessus (ï88i), comparée à celle
des années précédentes. Il faut faire observer, cependant, que déjà
plusieurs années aiiparavant, les m/decins de dislrirts et autres avaient
commencé à faire comprendre aux sages-femmes la nécessité de l'emploi
de Tantisep tique, et sans nul doute ces efforts ne sont pas restés inutiles.

C'est ce qn'on voit clairement en regardant les chiffres de mortalité du
dernier quinquennium {1877—81) indiqué dans la table I. Ce quinquen-
niura présente pour les 4 plus grandes provinces une décroissance con-
sidérable , pour le J u t h I a n d étonnante même : en effet , le chiffre
n'atteint pas la moitié de celui de la mortalité pour les dix années
précédentes. Encore cette décroissance n'est-elle pas due seulement
aux résultats favorables d'un an ou deux, mais elle se trouve répartie sur
toutes les provinces et sur chaque année en particulier {voyez
Table 8).

Quand même on soumettrait à une correction les chiffres de mor-
talité du dernier quinquennium, on ne ferait pas disparaître ce résultât
favorable» Je vais démontrer la nécessité de la correction à faire pour
avoir un chiffre se rapprochant le plus possible de la vérité, ainsi que
Tinfluence sur les chiffres de mortalité d'une telle correction. Parmi les
rubriques des tables de mortalité propres à dissimuler des décès puer*
péraux (qui alors ne se trouvent pas compris dans la rubrique principale:
Febris puerperalis), j*ai nommé plus haut les suivantes: i*^ la péritonite,
2^ la pyohémie et la septichémie, 3*^ la phlébite, enfin 4^ > morte pendant
la délivrance ou les couches <•. Parmi celles-ci la première et la dernière
jouent évidemment le rôle principal, car les 2® et 5" présentent des
chiffres de mortalité si minimes pour les femmes de 15—45 ans — 2 oïl
3 en moyenne par au — qu'elles ont très peu d'influence sur le résultat»

Quant à la péritonite, en prenant pour l'espace de 1867 — 76, ïe-S
décès provenant de cette catégorie parmi les femmes de 15 — 45 ans, j'am
trouvé une moyenne de 12 cas environ par an. Si Ton distingue les
péritonites causées par l'ulcère du ventre, lesquelles sont d'ailleurs les
plus fréquentes chez les femmes de cet âge, les inexacdtudes provenant
de cette rubrique ne sont pas aussi considérables ^u'on serait tenté de Je
croire, tandis que la dernière ^ morte pendant la délivrance ou les couches',
malgré la note additionnelle ^la fièvre puerpérale non comprise*, e«l
d'une plus grande importance.

SBcnoîf d'obstétrique et db gynécologie.

IT5

Table 8. La mortalité puerp. dan» les villts d» provinc»
pour lïhaque année de IS77—SL

Sélnnde.

Juthland,

Fi unie.

0 d

1877

1929

1:275

4840

1:440

1574

1:175

187a

185c

l:î31

4851

8 1:606

1639

1:233

1879

I&61

1:233

4989

15 1 331

1574

1:398

iSSo

1839

1 : 263

&033

18 |l:28o

1686

1:337

1881

isoâ

1 : 226

5193

1:305

170e

1:165

Laall

ind-Fi

Jjter.

ïmholm^

Ensemble.

É ^
1^

îî
1^

1877

003

1 :201

395

1:396

9341

31 1:306

1^78

589

1:589

374

1:374

9303

25 1:375

1879

650

1:325

432

1:432

9506

30 1 317

18Ô0

i 606

1:605

421

1:140

9584

34 1:282

1881

612

l;204

437

1:437

9758

1:244

Car l'exameti minutieux des certificats de décès fait voir que la
nomenclature imparfaite de ceux-ci fournit â cette rubrique des tables
une quantité de décès apparteoant sans nu! doute à la fièvre puerpérale.
En parcourant, pour les 3 premières années du quinquennium, tous les
certificats de décès apparteuant à la rubrique * morte pendant la délivrance
ou les couches*, et, dans le doute, en demandant au médecin intéressé
des renseignements sur la véritable cause de la mort, j'ai obtenu pour
résultat que le tiers environ {13) des décès (42) est dû à la fièvre puer-
pérale. Si nous prenons ce chi^e comme base pour la correction à faire
dans la mortalité puerpérale de tout le quinquennium, nous aurons, au
lieu d'une proportion de 1 : 297 (v. table I) entre les parturientes et les
mortes, celle de l : 265 (pour tout le quinquennium» sur 47492 accou-
chements, 160 décès sont dûs à la fièvre puerpérale, et 65 enregistrés
sous la rubrique ^ morte pendant la délivrance ou les couches*).

Comme cette correction opérée sur le chiifre de mortalité de toutes
les villes de province, touche évideroment la source principale de ta
proportion trop faible, et que le chiffre ainsi rectifié présente un résultat
beaucoup plus favorable que le chiffre brut, par conséquent trop favorable,
des deux quinquenniums précédents, on peut dire avec assurance,
que le dernier quinquennium offre pour la mortalité puerpé*

ii6

SBcnoN d'obstétriqub et ds gtnécologib.

raie des villes de province une proportion remarquablement
meilleure que celle du passé.

Or, Tezamen de cette mortalité donna pour l'espace de 1867 — 76
la proportion de 11 % de la totalité des, décès parmi les femmes de
15 — 45 ans, ce qui veut dire, que dans ces classes i décès sur 9 était
dû à la fièvre puerpérale. Mais voici le résultat du quinquennium de ^
1877—81:

Table 9. La norUlité pMerp. et totale (15-45 ans)
poMr les villes de provlaoe 1877—81.

Nombre des

décès parmi

les femmes de

15—45 ans.

Décès par
suite de la
fièvre puerp.

Proportion

des décès

puerpéraux.

Sélande

Fionie

Bomholm

Laailand-Falster . .
Juthland

520
446
126
114
1317

38
36

7
10

7.. •/.

8.1 -
6.8 -
8.8-
6.t -

Ensemble . .

2522

160

6.8%

Donc, la mortalité puerpérale est de 6,8 7o de la mortalité
totale des femmes âgées de 15 — 45 ans, c'est-à-dire, que i
décès sur 16 est dû à cette cause.

Enfin j'aurai à ajouter aux résultats de chacune des années du quin-
quennium de 1877—81, présentés dans la table 8, un tableau analogue
de la mortalité puerpérale pendant les années 1882 — 83. Eu égard à
l'instruction citée précédemment relativement à la désinfection personnelle
des sages -femmes et émanant du conseil supérieur de santé, on serait
disposé à s'attendre pour ces années à des résultats encore meilleun
que ceux des époqucis précédentes.

Or, pour obtenir un chififre de la mortalité puerpérale aussi exact
que possible pour ces deux années, j'ai noté, pour toutes les villes
de province, la totalité des décès parmi les femmes de
15 — 45 ans que présentent les tables de mortalité comme
provenant de la péritonite, de la phlébite, de la pyohémie
ou insérés sous la rubrique »morte pendant la délivrance ou
les couches«. Puis j'ai examiné les certificats de décès qui
y correspondent, et toutes les fois que le certificat respectif
ne démontrait pas d'une manière évidente la non-relation
du décès avec la fièvre puerpérale, j'ai demandé au médecin
intéressé des renseignements par écrit sur la nature du cas
spécial. Cet examen, tout en confirmant la supposition, que tout^ les
4 rubriques dissimulent des décès puerpéraux, a démontré en même temps
que cette dissimulation n'a pas eu lieu sur une grande échelle. Ainsi,

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

117

SUT 23 femmes de 15 — 45 ans mortes à la suite d'une péritonite, il n*j
en avait que 5 chez lesquelles cette péritonite avait eu un caractère
puerpéral; de 5 cas de pyohémie, 2 seulement étaient identiques à la
fièvre puerpérale; les 4 cas de phlébite n'avaient aucon rapport avec
cette maladie; des 21 femmes mortes pendant la délivrance ou les cou-
ches, 2 seulement avaient eu la fièvre puerpérale^). Il faudra donc
augmenter de ID le chiffre total de mortalité puerpérale.

Voilà pourquoi la table suivante exprime d^une manière
aussi exacte que possible la mortalité des villes de province
pendant Tannée 1882 — 83» (Le bureau de statistique n'ayant pas
encore publié le nombre des délivrances de l'année i88j, il faudra baser
le calcul sur celles de l'année précédente. Mais, puisqu'il ne s'agit pour les
villes de province que d'une augmentation annuelle de quelques centaines
de délivrances, l'erreur ne sera pas grande}.

Table 10. La mortalité puer p. dans les villes de
province 1882—83,

Sélunde.

Juthlând.

Fionie.

< 0

1S81
1883

19B3

10
9

1:198

1 ; 220

5410

1:600
i 257

1834

3
2

1 .61 1

1:917

Lsaland-P'alster.

Bomholm.

Ensemble.

^-3

i 1
1

1882
1883

612

4
3

1:153
1,204

455

4
1

ltiî4
1:455

ioa94
10644'

1 343

1:296

Or, ces chiflfres, qui peuvent être regardés comme bien rapprochés de
la vérité, présentant encore après fa correction un résultat
plus favorable (1:317 pour les deux ans ensemble) que
celui du quinquennium précédent, dont le chiffre n'a pas
été corrigé, on peut dire avec assurance, que depuis
quelques années la mortalité puerpérale des villes de

') L« reste était comme suit: Emphysema, mors in partu (l) — Metrorrhagia in
âbortn (l) — Placenta praîvia, hémorrhagie (5) — Ecclampsia (3) — Collapse
d'après la délivrance (g) — Eroholîa (3) — Apoplexia in partu (3) — Oedema
puîmonum (2) — Nephritis^ Anasarca (l).

•) Pour les 6 dernières années Taugnieutatioa moyenne des délivrances était de 3ôO»

ii8

SECTION d'obstétrique ET DE GYMÉCOLOGIB.

province du Danemark baisse sensiblement. Donc, les efforts
que font depuis quelque temps les autorités et les médecins pour soo*
mettre à un plus haut degré qu'auparavant aux lois de Tantiseptiqae
les secours obstétriques fournis par tes sages* femmes, auront assurément
porté des fruits, bien que ce domaine laisse encore beaucoup à désirer.

La mortalité puerpérale de Copenhague était pour les deux années;
I : 272 et I : 524; celle de ïa maternité: i : 228 et i : 188.

(Un coup d'oeil jeté sur les deux tables 8 et 10 fait voir, pour la
mortalité puerpérale des provinces respectives^ des oscillations assci
considérables. C'est que, plus les circonscriptions dont on fait la com*
paraison sont petites, plus la cause dominante de ces oscillations, savoir
les endémies locales, aura d'influence sur le résultat. Mais en ne
tenant compte que de la somme totale des 5 provinces (67 villes en
tout), on diminuera en partie ce manque de conformité, ce qui permettra
de donner à ia comparaison de ces chif&es une certaine importance).

Voici les conclusions principales de cette recherche. Tandis
que les comparaisons faites autrefois entre la mortalité puerpérale daw
les maternités et celle en dehors ont donné des résultats trop favorables
pour ceile-ci, les dernières recherches démontrent plutôt T impossibilité
d'acquiescer à ces résultats.

D'abord il faut remarquer que la fi^ivre puerpérale ne présente paii
comme d'autres maladies reconnues épidémiques, de grandes oscillatiom
de mortalité, et qu'il s'agit au contraire ici de petits groupes permanents
d'endémies locales. Le nombre de ses victimes n'atteint jamais, pendant
un court espace de temps, le chiffre atteint par des maladies telles qœ
la petite vérole, le choléra, la fièvre scarlatine; mais de longues séries
d*années présentent^ comme due à ces endémies de fièvre puerpérale toujoafi
existantes et peu remarquées, une perte totale propre à efiFrayer par sa
grandeur, comme il a été démontre dans Touvrage cité plus-haut de
commission prussienne.

C'est surtout en considérant Tépoque limitée de la vie des femmi
pendant laquelle la fièvre puerpérale fait ses ravages, et en faisant la
comparaison de la mortalité totale avec la mortalité puerpérale des
classes de 15 — ^45 ans, comparaison faite ici pour les villes de proviûC)t
du Danemark, qu'on a lieu de s'étonner.

Puis il faut avouer que la diminution successive de la mortaiité
caractérise, dans la maternité, les 3 derniers quinquenniums, ne s*est
présentée au même degré dans les villes de province pendant les d
premiers quinqaeTiniums, Quant au dernier espace de sept ans, au c
traire, la décroissance de la mortalité puerpérale est bien sensible, sur
quand on tient compte de la correction des chififres de mortalité
dernières années, et cette décroissance, sans aucun doute, est due
efforts tentés pour faire profiter de l'antiseptique les secours obstétriqilf
réguliers.

Malgré tout ce que ce domaine laisse à désirer» les résultats
dernières années ne sauraient affaiblir Tespérance d'en pouvoir Qtiti
encore des plus favorables.

SECTION d'obstétrique BT DE GYKÉCOLOGIE.

iig

DISCUSSION.

Dr. Paitl Bar, de Paris: Messieurs! Je profite de la communica-
tion de M. Ingerslev pour vous présenter des instruments qui nous ont à
plusieurs reprises été fort utiles pour faire des injections intra-utérines»
Ces sondes ont été imaginées par M. le Dr, Budin ijui en a fait construire
en argent et en celliiloïde. Kl les ont été décrites dans le Progrès mé-
dical (1884 feuillet août). Elles sont à double cowant maïs le canal de
retour largement ouvert à sa partie postérieure permet au liquide de
revenir et ne peut s'obstruer. J'ai, à plusieurs reprises, employé ces
sondes et elles m'ont rendu grand service. Je dépose plusieurs de ces
instruments et je serais heureux que votre expérience veut confirmer la
nôtre.

Fig, K

Fig. 2.

Prof. Breisky, de Prague, spricht sich gegen die Vornahme pro-
phylacliscber Intrauterininjectionen post partum aus* Er vermeidet sie als
Kegeî und lâssl sie nur bei bestiramten Indicationen tu. Die Resultate
der Pariser Maternité, wie sie von Bonnairp gtscbildert sind, sind zwar
glànzend, erstrecken sich aber bisher nur auf i Semesler. Breisky bat
seit mebreren Jabren nicht minder gute Resultate bei principieller Ein-
sclirànkung der intrauterinen Injectionen.

Prof. KusTNER, de Jeiia, hâlt in Uel »ereinstimmung mit Breisky
die propbylactischen Ulenisausspulungen fur unzulàssig und fordert fur die
Uterusausspiilung strenge Indicationen.

Was die von Bar deraonstrirten Uteruscatheter betrifftt so hait er
dieselben ehenso wie die Bozeman*schen fur im Prîncip unnchtig con-
struirt. Weil sie der Spûlfliissigkeit einen ku li^icbten Riickfluss gestatten,

tzo

SECnOH d'obstétrique et de GYN^COLOGœ.

bleibt die Bespûîung des Uteruscavum stets nor eîne partielle und trifc
nie das gesammelte Utenisinoere, verfehle aiso ihren Zwcck.

Prof, G. EusTACHE, de Lille: Aujourd'hui remploi des antiseptiques
en obstétriques est universellement connu et, je le crois» universellcmi^nt
adopté. On discute encore et on discutera longtemps sans doute le côté
exclusivement théorique de la question — quant à son côté pratique il est
indiscutable, car les résultats sont là pour convaincre les plus retardataires.
Les seuls points sur lesquels les praticiens ne s'entendent pas d*U[ne favon
complète, ce sont les détails, la mise en œuvre de la méthode antiseptique.
Tel y procède dés le commencement du travail; tel autre vewt commencer
pendant la grossesse; tel autre encore, plus prévoyant, veut y procédir
des rinstauration des régies chez la jeune fille en vue des grossesses et
des accouchements futurs! Pour n^envisager que la période des couches,
tel veut pratiquer des injections vaginales antiseptiques, tel autre dei
injections intra-utérines; un troisième condamne toute injection et ne veut
que des lavages extérieurs. Ces divers détails ont sans doute leur im-
portance, mais en fait ils ne sont que des détails d*applicatioû — le princip*
est admis par tous, la m^'thode antiseptique est reconnue comme nécessaire
et devant être appliquée à tous les cas.

Dès lors, il s'agissait de déterminer l'agent dont on se scr\ irait de
préférence pour appliquer cette méthode. Des recherches nombreuses ont
été faites dans ce sens^ et chacun des membres de cette assemblée con-
nait ces travaux — je ne crois pas cju*il y aurait intérêt à les rappeler id.
Datis ces derniers temps le sublimé corrosif ou bichlorure de mercure a
été ejcpérimenté sur une grande échelle, et les résultats obtenus de divcrf
côtés sont tels que cet agent parait être le meilleur que Ton puisse em-
ployer dans le traitement prophylactique et curatif des suites de
couches.

Les premières applications datent du mois de novembre 1881: eîlô
ont été faites par M* le prof* Tamier à la Maternité de Paris et sont
adoptées depuis par les accoucîieurs des hôpitaux de la Capitale de la
France — dans la province, ce même exemple a été suivi sur divers points
avec succès. Il en a été de m<;"^me dans les divers autres pays, en Aile*
magne surtout, et chacun de vous connaît les intéressantes communie»'
tîons faites au Congrès de Fnbourg l'automne .dernier.

Fn ce qui me concerne, ce n'est que plus tard, au 15 mars 18J
que j'ai adopté à mon tour le sublimé comme agent antiseptique
suites de couches. Les résultats que j'ai obtenus pendant ces quatre
mois sont tels que je crois utile de vous les signaler sous forme de
tableau dressé comparativement avec ceux que j'obtenais antéricuremi
par l'emploi de l'acide phénique.

Et d*abord dans l'un comme dans l'autre cas, je n*ai pas eu
mort; c'est un fait acquis aujourd'hui — la mortalité des femmes en coud
et les épidémies de fièvre puerpérale sont conjurées» et» s'il n*est
possible de dire qu'une femme en couches ne doit jamais moartr,
moins il est permis de prétendre que ce ne sera jamais qu'à titre pur^
ment exceptionnel

Le tableau que j'ai dressé vise exclusivement la morbidité de* ti^
velles accouchées, et par morbidité j'entends les cas où le tîïermomrî''*'
marque une température au-dessus de 38" centigrades, alors même qwe
les symptômes généraux n'offrent rien de bien notable. Pour établir «»*

ic»*

rlaMipM>
• la Mm

1867

-"i

«coachées
i maternité
ipenhagne.

iccouchées
U Tille de
thagne(hor8
maternité).

acconchées
les Tilles de
roTince.

122 SBcnoN d'obstétrique et de gtnécologib.

centre de la tête; 3^ laisser à la tête saisie par le forceps la mobilité
qu'elle a dans Taccouchement naturel, soit pour se fléchir ou se défléchir,
soit pour pivoter autour de Taxe fictif du bassin. 40 Avoir une aiguille
indicatrice qui montre à chaque instant à l'opérateur les mouvements
exécutés par la tête fœtale et qui le guide dans la direction qu'il doit
donner à ses tractions.

C'est grâce à ces quatre principes que le forceps de M. Tamier est^
exempt des inconvénients que présente l'instrument classique de Levret

Les principes qui ont présidé à la construction du forceps que j'afi^A
l'honneur de présenter sont demeurés immeubles à travers la série di J*
modifications qu'à subit Tinstrament depuis qu'il a été imaginé. Ce n'esM^*^
donc pas un nouveau forceps que M. Tamier m'a chargé de vous pré<— ^-
senter mais bien un instrument qui ne diffère des premiers que par soiMriKr^t
amélioration. Le principe est resté un; seule son application mécaniquc^^ .fl<
s'est perfectionnée en se simplifiant de plus en plus.

Pour le dire de suite, la caractéristique de ce nouveau modèle esIB^^^f
la transformation du mode d'attache des branches de traction aux brancheii i '^
de préhension. Les tiges de traction peuvent se retirer à volonté de telle façoEc:^^:
que le nouveau forceps constitue en leur abscence un véritable forceps classique. — m€
Au lieu de s'ajuster comme dans les anciens modèles, par un encastre — ^ss
ment à demeure dans une mortaise pratiquée sur le bord convexe dm "^
branches de préhension, chacune des tiges de traction se relie au corp^s^dx
du forceps par une articulation facile à démonter, établie sur le plat d^^ -le
la branche de préhension.

Chaque tige de traction s'arrondit et s'amincit au voisinage de soct^k' n
point d'attache aux cuillers et se termine par une tête, pivot de l'arti — S-
culation, qui se coude à angle droit et se relie au reste de la branch^^» -=e
par un col à surfaces mousses.

Cette tête doit s'emboiter dans une capsule disposée sur la fac^B^-c
externe des branches de préhension et à égale distance des deux bord» -^s
de chaque branche, à un centimètre de Textrémité inférieure; elle a l^st -a
forme d'une cupule forée dans l'épaisseur du fer. Au fond de cetto^ — c
cavité, est taillé une orifice rectangulaire à bords arrondis qui s'ouvre d^^ -^®
l'autre côté sur la face concave de la branche. Une rainure creusée au^^ -■*
dépens de la face interne du forceps, loge la branche de traction sur 1^ ^^
tiers de sa longeur environ. La profondeur de 2 à 3 millimètres qu'elles -^®
présente à sa partie moyenne permet aux branches de préhension et d^ -^^
traction d'avoir leurs faces internes au même niveau. Rien n'est plur .^^s
facile que de mettre chaque branche de traction en place; perpendicu .^■^'
lairement à la face convexe du forceps, on introduit dans la cuvette 1^ ^^
tige de traction par l'extrémité opposée à celle qui porte la petite têt^^^*^
arrondie décrite plus haut. Cette tige traverse ainsi la cuvette et l'on .fc^^"
fice qui ferme son fond , et alors la tête arrondie vient s'emboiter dan: -.^^s
la cupule qui la loge et la retient.

Grâce à cette disposition le reproche que quelques auteurs opposaien-^^ ^^
au forceps de Mr. Tarnier d'être un instrument d'entretien difficile a^" — "
point de vue de la propreté antiseptique perd toute raison d'être. Plu-^^'s
d'articulation à demeure et profondément fixée, plus de surfaces d'accè:^^^
difficiles et exposons à la stagnation des produits organiques; mais a» - *^
contraire, un système d'attache de la plus grande simplicité, partout de=^^'^
surfaces arrondies, des arrêtes mousses, des cavités largement accessible^^^

SECTION d'obstétrique ET DE GYNiCOLOOIS.

123

et dont le nettoyage peut se faire avec toute la facilité et la rigueur
désirable.

Un autre avantage qui a aussi son importance, c'est qu'avec ce nou-
veau îDOdète on a pu restreindre les dimensions des branches de préhen*
sion et élaguer le taïon saillaot que formait sur le bord convexe de la
base des cuillers, l'encadrement des branches de traction.

Un autre perfectionnement d*ordre moins important que le précé-
dent, a été également apporté an mode d*articnlation des deux branches
du forceps. Le pivot à vis s'adapte et se fixe sur la mortaise de la branche
droite, non plus par juxtaposition et pression, mais par encadrement, La
tête du pivot» que Ton a pris soin d*évider pour donner plus de légèreté
à rinstrument, porte à sa base un collier métallique en relief qui est de-
stiné à s'engainer dans une rigole qui suit le contour de la mortaise de
l'autre branche.

Cette disposition a permis d'aggrandir fouverture de Tencoche qui
doit recevoir le pivot et de rendre ainsi plus facile le rapprochement des
deux surfaces d'articulation. De plus, il n'est pas besoin, avec ce sys-
tème , de serrer à fond la vis du pivot pour que les deux branches se
trouvent solidement reliés Tun à l'autre , disposition qui leur permet une
certaine mobilité Tune vis à vis de l'autre.

M. Tarnier a en outre fait construire un autre type de forceps iden-
tique à celui que je vous présente dans sa confirmation, mais en différant
par de dimensions moindres. Les cuillers seules ont conservé les mêmes
dimensions que sur le grand forceps. La longueur a été raccourcie de
4 centimètres, soit de 3 centimètres du pivot à l'extrémité des cuillers
et de 1 centimètre du pivot à l'extrémité des manches. On a ainsi
un instrument plus léger que le forceps de grand modèle ^ et qui
peut suffire pour les applications au détroit inférieur et dans l'excava-
tion pelvienne,

DISCUSSION.

Prof, LAZAREwrrcH, de Kharkoff: Les forceps courbes ne respon-
dent pas aux exigences du méchan'que. Mon forceps droite étant de
très simple construction, peut servir , avec succès, dans tous les cas où
existe l'indication pour l'application du forceps.

Dr. Sânger, de Leipzig: Das von Prof. Tarnier wieder zur Gel-
tung gebrachte Princip der axengemàssen Zangenex tract ion ist unzweifel-
haft richlig. Das Haupthinderniss der allgemeinen Verbreitung des For-
ceps Tarnier ist die nationale Verscbiedenheit der Zangen, Auch das
neueste Modell wird nicht auf Einfûhrung in Deutschiand rechnen kônnen.
Das Wichtigste des Forceps Tarnier sind die Zugstiele und ist es das
Verdienst Simpson' s gezeigt zu baben, dass stch dieselben an jedem
Forcej^s anbringen lassen, ohne dessen Grundrorm ku ândem, und con-
struirte er in dem Kdinburgher Schulforceps mit modificirten Tar-
nier*schen Zugslielen eine varziigliche englische Axenzugzange. S, con-
struirte eben solche Axenzug - Hûlfsapparate fur die deutsche Zange:

1) Zugriemen aus Leder, welche an jedem Forceps befestigt werden
kônnen, dieselbe Wirkung entfalten wie die Zugstiele Simpson *s und
auch seitlich zu ziehen gestatten.

124

SECTION D*OBSTÉTRTQUE KT DE GYNECOLOGIE.

z) Eme deutsche Axenzugzange aus Eisen, an welcher die Zugsdele
abgenommen werden kônnen wnd mit einer Einrichtung, welche die Fixa-
tionsschraube entbehrlich macht.

Beide Zangen sind von S. bereits beschrieben {Archiv for Gynâ*
kologie).

Prof. Simpson, de Edinbùrgh, recogmsed that there were improve-
ments in the constniction of the Tarnier forceps which had been exhibîted
by M. Bonnaire. It was better, for instance, to bave the rods attached
to the centre of the fenestral rim instead of having the joint that osed
to project at the outer border. Probably aiso the lock was bctter. But
he stiïl thoiight as he had always done, that it was a mistake to hâve
the traction handie and lock separate from the traction rods: and il wii
with somethjfig of surprise, he would even say of disappointment, that
he had heard the statement, that it could in any drcumstances be an
advantage to use the instrument witbout the axis^traction rods, Hi
could not now conceive the condition in which it wo^ld be désirable tO
ex tract with a forceps from which the axis-traction rods had bccn
removed. When one had used axis- traction forceps in a few cases, one
found it so nauch easier and sa fer to ex tract with tbem than with the
ordinary forceps, that one bas prefcred to use them in every case. They
should be used not only in the difficult cases where their advantagei
were most apparent, but in the simple cases where any kind of *toogt4
could catch the head and pull it out. A discussion on tliis sabject in
the Edinburgh Obstétrical Society had shown that there was a ven
gênera ï consensus of opinion atnongst the Obste tri dans there as to tbe
value of axis- traction forceps; and aîmost ail the teachers instnicted the
students the use of them. It might do for Ma terni ty physîciaos or
Obstetriciang in large practice to bave a variety of forceps to Iry m
varions cases. But the gênerai practitioner who has not such fréquent
occasion to make use of forceps requires one pair with the working of
which his head and bis hands become alike faroiliar, wbich he can use
wîthout distraction in the easy ordinary run of cases and which be can
trust to do ail that forceps can effect in cases of the uttermost difBcuity.
De h* ve ries of h vin g children where the head was arrested at the bi
bave now been effected over and over again by means of axjs-trai
forceps where ail ordinar)^ varietîes of forceps bave failed; and just
regard to cases where the head bas only to be drawn pasl tbe perineui»
Dr* Halliday Croom presented a communication to ihe récent tneeting of
the British Médical Association at Belfast^ in which he shoved that in
thèse cases aIso extraction could be affected by axis-traction forrcps with
less lacération of the sofï structures than is found with tbe ose of the
older instniments.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNâCOLOGlE.

1^5

Notes cliniques sur quelques médicaments utérins*

Clinlcftl notes on sotne yterine remédies.

Kllfiitcha Bemerkuagen il»er elnigen Arzenetinltte] fur dit fiebarmutter.

Dr. A. Gordei, de Genève.

17 cas d'administration du suïfate de quinine pour obtenir l'ex-
pulsion de corps étrangers, débris placentaires, polypes etc* 16 succès,
dont un cas dans lequel le placenta est resté lOi jours dans t'utérua
après un avortement, et un cas où ïa quinine donn^-e contre une neural*
gie faciale, et dans un but expérimental chez une femme près du terme
a produit des contraciions. Il a fallu en suspen^ire T administration. La
femme accoucha à terme une dizaine de jours plus tard.

Dose forte, environ 2 grammes en 24 heures.

L*ergotine dans bon nombre de ces cas a été inutile. Elle semble
avoir l'inconvénient de causer des contractions dans le col comme dans
le corps utérin, ce qui » enferme le loup dans la bergerie* comme le dit
Pajot, qoj ne la donne que lorsque T utérus est vide^ Il semble que les
contractions quiniques se limitent au col.

Cane lus iû fi : la quinine est un bon utéro-moteur et un bon
ecbolique. On peut employer le brorahydrate qui est mieux supporté.

Viburnum prunifolium. 6 cas; 5 succès. Dans le 6^^^* cas
la malade à pris une trop petite quantité du remède. Dans un de ces
cas la malade a eu plusieurs menaces d'avortement qui ont résisté à tous
les médicaments. Le Vibumum a réussi chaque fois; la malade ayant pris
du Kermès, sans ordonnance du médecin, a accouché vers 7 mois et
demi. Le vibymum. qui avait toujours réussi chez elle, a été
cette fois employé trop lard. Les médicaments vomitifs à dose seule-
ment expectorante, paraissent avoir la propriété de faire entrer l'utérus
en contraction.

Dans le cas où le médicament a échoué, la sage-femme , désireuse
que raccouchement se fit immédiatement, a exécuté incomplètement les
prescriptions médicales. - — C'est donc un cas nul
un succès j la femme avait une retroflexion et était folle
dysménorrhée membraneuse; enlargeraeni, antéflexion chez une vierge. —
fierai» ç^s La malade avait une retroflexion et avait déjà faite une fausse
couche à la même tîpoque dans une grossesse précédente* 6**™* cas.
Menaces d'avortement, instance en divorce.

Dans le 3**°^* cas,

Conclusion: Le Viburnum est un utero- se datifs

ia6

SECTION D'OBSTéTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE*

Castratîoii beî Ketiroseii und Psychosen.

La oâitratlon tu pc»liit de vue det troubles nerveutât et psyobiquet.

Oophorectomy as ft renidy agalnst iitrvoiis and mentai euireriaga.

VtoL Dr. Hegor, Freiburg i B.

Man kann durch die Castration einen Heilzweck auf zweierlai
emelen^ entweder entfernt man ein degenerirtes Organ, weiches unmittelbar
als Irritationsheerd wirkt, oder man Bucht seinen Effect durch die Folgeo
des Ausfalls der EierstockfunktiorL, des sogeDanDten kûnstUchen Klimax, stt
eireichen* Ersteres bedarf keîner Erlâuterimg. Die Berechtigung des
kûnstlichen Klimax stiitzt sich auf die konstanten Folgen, welche dersclbe
auf das mit dem Eierstock in einer gemeinsamen Fimktion verbundeae
Organ, den Utérus, hat* Dieser atrophirt und die MeostruatioD schwindet
Ausnahraen giebt es. Ailein dièse sind selten und sollten nicht nun
Zweifel an dem Zusammcnhani^ fùhren, sondern dazu auifordem» dcr
Ursacbe in dem Ansnahoisfall nacbzuspnren, die sich auch meist SLuf^
finden làsst«

Die Couse qu en zen, welche der kûns^iche Klimax fur den Kôrper
Ganzen und andere Organe und Système mit sich fùhrt, sind wenlg be*
kannt Hochstens lasst sich behaupten, dass eine bessere EmâhniDg
cintrilt. Damit lasst sich keine Indication fur einen so schweren EingTii_
begrùnden; wohl aber kann man eine Anzeige durch die sichergestellti
Efîecie auf den Utérus raodvjren. Spàter wird dies vielleicht ein
anders werden, wenn wir ûber die noch sehr ràthselhaften Wellenbewe*
gungen der Lebensprozesse, von welchen die Menstruation nur cine Tbcil-
erscheinung bildet, bessere Auf klârung haben und der Einfluss des Klimax
auf physiologische und pathologisçhe Zustânde des Nervensjstems beaacr
studirt ist.

Aus dem Gesagten geht schon hervor, daîis keine Indication ctir
Castration ohne nachweisbare anatomische Verànderung der Sexualorgane
aufzusteUen ist. Man schwebt vollstândig in der Luft, so bald maOt M
dem heutigen unvolïkoTOroenen physiologischen Wissen ûber die bezûgltchca
Verbal misse, die sichere Basis der pathologischen Anatomie verlassen haL

Haben wir also eine pathologisçhe Altération der Sexualorgane and
eine Neurose, so entateht vor Aiiem die Frage: ist die Neurose ursâchlich
l)egTundet in der anatomischen Verànderung des Sexualsystems?

Man hat stets einen grossen Werth ayf den Sit2 der Neurose gelegt
und insbesondere eine Reihe von Erscheinungen» welche sich sâmmllicb in
den Nerven des Plexus lumbalis und sacratis abapîelcn, als Beweise fâr
den Ursprung aus dem Geschlechtsapparat angesebeo, Der Kreuzschroert,
die Schmerzen in den reg, iliacae, den Hùften, den Oberschenkelo, dai
Gefuhl des Abwartsdràngens, die Anàsthesieen und Hyperàsthesieen des
Inlroitus, die Beschwerden bei der Defâcation und Urinentieerung, die
Halblàhmungen der unteren Extremitâten u. a. gehen von Nerven au*,
welche sàmmtlich dem untersten Theil des Rûckenroarks» dem sogenanût«D
Lendenmark, entspringen. Ich will dièse Erscheinungen, um einen knrieti
Auadrurk zu gewînnen, Lendenmarkssymptome nennen. Man hat cio
gewisses Recht dazu, sie mit dem Sexualsystem in Verbindung zu bringen.
Sîe sind bei m Weibe uogteich h au figer, als beim Manne, tind wir

SECTION d'oRSTÉTRIQITE ET DE GYNÉCOLOGIE.

127

[ durch Goltx, dass das Lendenmark eine Art Centrum oder ein Sammei-
platz fur die aus den Genitalieri komBoenden Nerven ist, ebeoso wie fur
die Nerven des Mastdarnis nnâ der Blase, welche The île ja aile in einem
so iimigen Consensus stehen. Alleîn es ist ja a priori schon ausser Zweîfel
dass das Lendenmark auch von den obern Abschnitten der Nervencentren,
mittelbar von dera damit in Verbindung steheDden Abschnitt des perî-
pherischen Nervensystems, unmittelbar von den Nerven der untern Extre-
mitàlen beeinflusst werden kônne. Ebenso mûssen Verândernngen des
Bluls, Circulationsstôrungen, patliologische Vorgânge in den Hûllen des
Marks influenziren. Die dadurcb gesetzten Verândeningen im Lenden-
mark werden rtickwirkend nicht blos functionelle, sondem selbst ana-
tomische Stôrungeo im Sesualsystem bedingen raossen. Dies wird hin-
tànglich durch die Erfahning bestâtigt. Icb erinnere nur an den verfriibten
Eintritt der Menstruation oder auch ihre plôtzliche Sistirung beî Gemûths-
affecten, an die mannigfachen Stôrungen der sexué 11 en Functionen bei
anàuQischen Zustânden u* a. Sehr wohl kann also die durch den Complex
verschiedener Erscheinongec in den Nerven des Plexus lyaibalis und
sacralis dokumentirte Affection des Lendenmarks primâr sein gegenûber
dem Sexualletden. Inoraerhin sprechen sehr markirte Lendenmarkssyiïiptome
îm AUgeroeinen fîir eine Aifection des Genitalapparats, da die primâre
Erkrankung das gewôhnlichere Verhàltniss ist. Dazu kommt weiter die
von den Geschlechtsorganen zu dem ofl entfernten Punkt des nervôsen
Anfalls aufsteigende Aura oder das im ganzeo, oft langem Verlauf der
Krankbeit aufsteigende Fortschreiten der Symptôme nach immer bôher
gelegenen Abschnitten des Nervensystems, der correspondirende einseitige
Silz der Neurose bei eînseitiger pathologischer Verânderung* Zuweilen
erfahrt man» dass eine grobe Schâdlicbkeit, welcher die Neurose folgle,
auf den Sexualapparat, vielleicht in einer Phase erhôhter Fuoction, ein-
gewirkt hat.

Vielfach ist das zeitlicbe Verhàltniss zwischen erstem Erscheinen und
j weiterem Auftreten der Neurose einerseits und einem Stadium der Fnt-
wicklung des Genitalapparats oder einer Phase erhôhter Functîon anderer*
seits ein sehr bestimmtes. Das Nervenleiden beginnt wàhrend der Pu-
bertât; man bemerkt es nur wâhrend der Menstruation oder wahrend der
Schwangerschaft.

Noch beweisender kann zuweilen das umgekehrte Verhâitniss sein.
Die Neurose verschwindet wâhrend einer solchen Phase, woher dann die
Ursache meist îeicht aiufïindbar ist, wie 2. B. bei der Erhebung eines
schwanger gewordcnen Utérus aus dem Becken.

Die Intensitàt der nervôsen Affection congniirt im Allgemeinen oîcht
oft mit der Grosse der pathologischen Verânderung. Auch hier kann das
umgekehrte Verhàltniss fur den Zusaminenhang beweisend werden, Ein
kleiner Eierstockstumor hat sich bei starkerem Wachsthum in die Bauch-
hôhle gelagert*

Sehen lâsst aich die Genèse der Neurose genau feststellen, wie soîche
durch Druck, Zeming. Ein wenig nmfangïicher Ovarialgeschwuist hat sich
mit ihrem stark gespannten Stiel ùber den freien Rand des ligamentum
latum nach vom gewàlzt. Zuweilen ist selbst der Causal nexus experîmentell
zu beweisen. Man erhebt den retrovertirten oder streckt den stark flec-
I tirten Utérus und die Neurose verschwindet, um sofort wieder zu erscheinen,
sobald die alte Lage oder Formanomalie wieder eingetreten ist.

Wie Sie sehen, ist meistens, wie auch sonst oft in der Medicin» nur

128 ^^SsPhoN D*OBSTÉTRIQUK ET DE GVNiCOLOGtB,

ein Indidenbeweis môglich, und es kommt darauf an, in dem einzelnen
Fall die Bedeutung eines jeden Zeichens und deo Werth ihrer Combination
genau zu wiirdigen, Man wird aber auch dann meist zu einem richtigen
Urtheit gelangen kônnen, besooders wenn man noch die Ëxclusionsmethode
zu Hûlfe nimmt uod andere Ursachen aïîszuschliessen vermag.

Hat man den Causalnexos zwiachen Neurose und Genitalleiden nach-
gewiesen, so ist damit noch lange nicbt gesagt, dass erstere auch durcti
die Castration geheill werden kônne* Auch dies muss constatirt werdea.
Am einfachsten gestaltet sich dies, wenn wir mît dem erkrankten Ovaritun
oder der entarteten Tube den Reizhêerd selbst entfernen, Geht jedoch
die ncrvôse Affection von dem Utérus aus, so wird dieser ja nicbt eut-
fejnt. Wir suchen indirect durch die Fol^en des kûnstlichen KHmax zu
wirken, und da entstebt die Frage, ob wir die nâhere Ursache der Neurose
auch wirklich treffen. Ist dièse durch den Druck eines schweren und
umfanglicben Uteniskôrpers auf den Sacralpiexus entstanden, so ist voa der
durch die Castration hervorgebrachten Schnirapfung ein Erfolg zu crwartcn-
Sind jedoch bei eînem stark fJectirten Organ die an der Knickungstelle ver*
laufeoden Nerven gezerrt und comprimirt und ist so das Leiden entstanden, so
wird eine Heilung sehr zweifelhaft sein* Bei der chronischen Entzùndung des
lig. latum kann der stete, durch die Ovulation und Menstruation unterhallene,
Reizungszustand eine Neurose bediogen. Dann kann man von der Ca-
stration etwas hoffen. Nicht so, wenn die Compression und Zerrung der
Nerven in einem sehr stark geschrumpften Ligament die Neurose hervor-
bringt. Dann kônnte nur etwa eine H ûlfsope ration nùtzen, wie sie Klotz
ebenso kûhn, als erfolgreich ausgefûhrt bat» indem er grosse Abschnitie
der breiten Mutterbànder excidirte» dann die zurûckbleibenden Parteieu
noch stark dehnte und den Utérus sowie die Blase gewaltsam aus ihrer
KJemme befreite.

SolUe ich eine Indication fur die Castration bei Neurosen formoliren,
so wûrde ich etwa foîgende Fassung wahlen.

Die Castration ht bei einer Neurose, welche von eiuer pathologischen
Verànderung des Sexualapparats abhangt, dann indicirt, wenn dièse Neurose
durch kein milderes Mittel geheiît oder wesentîich gebessert werden kann
und wenn dieselbe das Leben oder die psychîsche Gesundheit gefahrdet
oder jede Beschàftigmig und Lebensfreude verhindert» Die Ursache der
Neurose muss vollstàndig beseiligt oder es muss wenigstcns ein uxsâch*
lîcher Factor weggeschafft werden^ ohne dessen Entfernung an kcine Hei*
lung oder Besserung zu denken ist.

Ich babe durch einen meiner Assistenten eine Zusamraenstellung
Operirter aus meiner Praxis machen lassen, bei welchen bedeuteudfc
nervose Symptôme vor der Castration bestanden hatten, obgleich dièse
nicbt stets die alleinige Indication gebildet haben, Nur solche Fàlle
werden gewâhlt, bei welchen schon mebrere Jahre seit der Opération ver-
strichen sind und nur solche, bei welchen eigene Untersuchung oder ein
sehr genauer Bericbt den Sacbverhalt feststellte, Ich will Sie ûicbt mit
den Zahlen hier belâstigen, welche Sie ja besser gleichzeitig mit einer
Zusammenstellung der Operationen Anderer lesen werden» Ich môchte
hier nur bemerken, dass die Erfolge recht gûnstige sind, beaser als ich
sie selbst erwartét batte. Misserfolge sind verhâltnissmàssig wenige, und
fur dièse liège n ganz bestimrate Ursachen vor, deren Erforschung sowohl
von grosser praktischer WichtigkeJt ist, als auch ein ungemeines tbeoreti*

^SECTION d'obstétrique ET DE GYKÉCOLOGïK,

T2g

scbes Intéresse hat^ insofern ein Licht auf das Wesen der Menstmation
dabeî geworfen wird.

Am hâufigsten wird wohi der Erfoig duTch circumscripte Ent^ûndimgen
beeintràchligt, welche, entweder vorher schon da» durch die Opération
ueu angeregti oder welche frisch durch dieselbe hervorgebracbt wurden»
Die Knoten und Schwielen» die gewohnlich an dem Ovarialstiel sitzen,
kônnen nicht nur zur Fortdauer der Neurose, sondern auch merkwCirdiger
Weise zu Blutungen selbst typîscher Art fûhren. Beides ist nicht schwer
bcgreiflich. Anstatt der peripherischen Nervenendigungen îm Eierstock
werden die kleineren Stâmmchen in der entzûadlichen und schrQpafifen-
den Exsudatmasse die Irritation erfahren, und dies wird selbst eine Art
Aequivaient fur die Ovulation bilden kônnen. Das Lendenmark kaiin
eben noch durch andere Reize, als durch den stch ausdetmenden Follikel
in Action geaetzt werden, Man hal ûbrigens noch andere Beiege hierfûr.
I Es ist bekannt, dass Entzundungszustànde der Ovarien und Umgebung
anteponirende Menses» Menorrhagie und Metrorrhag^ien zu erzeugen ver-
môgen. Beî Frauen, welche schon làngst den natûrlichen Klimax hinter
sich haben, konnein in Folge polypôser Neubildungen oder beginnenden
C arc i noms im Utérus typïsche Blutungen entstehen. Die Thieràrzte theilen
uns mit, dass Kûhe, welche an perisùchtigen Ablageru^p'en in der Schleim-
haut der Tuben und des Utérus leiden, in Folge dessen noch weiter
brûiistig werden.

F'ehlerhafte und ungewôhnliche Vemarbungen des Ovarialstiels môgen
zuweilen in âhnlicher x\rt, wie man dies auch bei Amputationsstûmpfchen
der Gliedmaassen sieht, zu Neuralgien fuhren.

Hàufig tinterwerfen wir unsere Operirten keiner genugend langen Beauf*
sicbtigung und Nachbehandlung. Bei Personen, welche durch Jahre hin-
durch Neurosen geliabt haben, werdeo sich gewisse Verànderungen în den
betreffenden Nerven und auch in den Centren ausbilden^ die, remota
causa, nicht stets sogleich vergehen* Dazu kommt noch der Etnfluâs des
Khraax, von deru wir wissen, dass er bei frischen, selbst ganz gesunden
Frauen, hàtifiger noch bei neuropathischen Tndividuen sehr betrâchtliche
Stôrungen, besonders vasomotorischer Natur, bedingt. Natiirlich werden
die, nervôser Stôrungen wegen, Castrirten keine Ausnahme maciien, und
es werden auch die frûheren Neurosen leicht wieder angeregt werden.
Uebrigens ist die Prognose unter solchen Umstànden nicht schlecht, da
man, nach allerdings oft recht langer Dauer, noch Besserung und selbst
voUstândige Heilung eintreten sieht, Ich habe so vor 4 Jahren einer
ledigen Dame die foUicular-cystischeTi Eierstôcke entferntt worauf die Er*
scheinungen des Klimax, unterraischt mit einem Theil der alten Leiden»
die kranke Frau etwa i*/*-? Jahre in hohem Grade belâstigten* Dann
wurde sie vollstàndig geaund, konote sich kôrperlichen Anstrengungen
aussetzenr welchen sie seit 15 Jahren vorher nicht mehr gewachsen war,
und ist vor kurzem als Missionârin ans Kap der guten Hoffnung abgereist*

Eine vîerte Ursache des Misserfolges iiegt in einer starken Relaxation
der Bauchdeckeuj welche, entweder vorher schon vorhaufien, durch die
Laparotomie gesteigert oder welche durch dièse allein in der For m des
Bauchbruchs, der Kventration herbeigefûhrt worden ist. Solche Zustânde
sind leider rucht stets zu verhûten. Die Kranken legen, trotz aller War-
nungen, die Bauchbinde hâufig ah, unterzîehen sich kôrperlichen Anstren-
gungen, und der Bauchbruch ist oft plôtzlich da und mit ihm hâufig
nicht blos nervôse Symptôme, sondern selbst Blutungen ex utero, ja selbst

Obetétr. «t QynéooL 9

SECTION D*OBSTtTIUQUE ET DE GYNéCOLOGll,

hypertrophische Zuslande dièses Orgaas. Ich kann auf die Genèse dieser
Folgezuslânde hier nicht nàher emgehen und habe sie bereits an eînem andem
Oîte besprochen. Hier beraerke ich nur» dass der herabgeseUte intra-abdomi'
nelle und intravagjnale Druck eine Hauplrolle spîelt. Ausserdem bedingt
aber auch die Zerrutig der in den herabhângenden oder vorgetriebciieiï
Bauchdecken verlaufenden Neiven, ferner die Zerrung der Nerven in den
Aufliàngebàndern der Nieren, der Leber, der Mih» in dem Mesenterium
der Gedârme zahlreiche Reîzerscheinungen und reflectorische Symptôme,
Das Verbàltniss zwischen Sexualapparat und Nervensystem, Sexual-
leiden und Neurosen wird wohl in nâchster Zeit noch vielfach auf
der Tagesordnung stehen. Das ist nur zu wùnschen, da die Gynâkologie
einer grÔsseren Anoàlierung an die ùbrige Medicin bedarf und die Neuro-
pathologie eine sehr geeignele Grenze bildet. Die mechanische ope-rative
Rjchtung, welcher wir so grosse Erfolge verdanken, hat wohl ihre grôsste
Hôhe erreicht* I^Iehr kaon man schliessiich nicht thun» aïs den gamen
innern Seiualapparat enlfemen. Vie les in den Détails kann noch ge-
bes^sert untî vervolll omnet werden. Zu neu( n, grosisrn Gesichtspunkten
wird man schwerlich mehr kommen. Eine Verstandigiing zwiscben Gynâ-
kologie und Neuropatbologie ist ein Bedûrfniss, was leider noch der Be*
(riedigung harrt, da man ûber gegenseitige Recriminationen und ùber
Versucbe sich gegenseitig das streitige Feld zu anziehen nicht viel hinaus-
gekommen ist. Fin einseitiges Urtheil hindert das Verstândniss- Der
Neuropatbologe sieht Kranke, welche an einer primâren Affection der
Centren, vielleicht selbst degenerativer Art, leiden, und die von einem
t*ynàkologen mit mechanischen und selbst operativeo Mitteln misshanddl
worden sind. Dieser beobacbtet Fersoni.'n, welche Jahre bindurch mil
dem galvaniscben Strom und kalten:i Wasser behandelt worden sind, imd
die er von einer Reflexneurose durch ein Pessarium oder einen leicl»lŒ
operativen Eingriflf zu heilen vermag. Jeder bildet sich hicmach
Urtheil ûber das andere Facb und dessen Vertreter, ohne zu bedenl
dass er nur von den Ungeheilten consultirt wird, wàhrend die Gebi
ihren frûheren Arzt oder ûberbaypt keintn Arzt mehr aufsuchen. So
das Zusammenwirken beider Fachmàrmer verhindert. Es ist das la
Interesse der Kranken und der Aerzte sehr zu bedauern, denn darûber
kommt man denn doch nicbt hinaus» dass der Sexualapparat beim Wcibe
in ganz ùberwiegender Weise den ùbrige n Organisraus und besonders auch
das Nervensystem beeinûusst, und ebenso steht es fest, dass primâre
krankungen desselben funcdonelle Stôrungen und selbst anatomiscbe
ânderungen der Ges chîecbtsorgane zu bedingen vermôgen. Ein Zusami
ftrbeilen beider Facbmânner wâre auch deswegen wunschenswerth,
nur dadurch die geeigneten propbylaktischen Maasregeln gegen die stetë
Zunahme der sexueilen und nervôsen Leiden gefunden und bestinuDl
werden kônnen. Denn darûber bestebt ja beî uns Allen kein Zweifel,
dass hier sociale Missstànde, fehlerhafte kôrperliche und geistige ErxiehuDg,
verkehrte Sitten und Gebràuche die Hauptrolle spielen. Nur wenn wït
dft den Hebel ansetzen, kann es uns gelingen, wie das auch sehr wûn*
■chenswerth wâre, das heutige Thcma von der Tagesordnung ru strdcbco.

s la

rûber
V'cibe

auch [

DISCUSSION,

Sir Sprncbr Wells, de Londres, agreed wiih Dr. Kc^yerlé iû hi»
ilateaient that ihe complication of ovarian tumours by nervous disease or

SECTION d'obstétrique 1T DE GYNÉCOLOGIE. ÎJÏ

mental dérangements is exceptional. In a very large proportion of the
patients upon whotn he had perfonned ovariotomy the condition of the
nervous System was as sound as in the generality of heahhy women or
of women sulfering from other diseases, or from simple weakness. He
had operated ypon four insane women, and in two the mental condition
had greatly improved after ovariotomy. In two patients, women previously
Sound in mind had become insaoe during the stage of convalescence.
One died of acute mania about three weeks after ovariotomy. But his
expérience had taught him that there was no very close relatîonship
between nervoos and ovarian disease. Healthy ovaries and insaoity,
diseased ovaries and absence of nervous disease is the rule.

In toost of the cases of hysterical disease in young w^omen, the
causes are rather defects in éducation and hygienic traîning than in any
such organic changes in the ovaries as can justify castration. When there
is no such excessive tenderness on pressure of one or both ovaries, or
some manifest en largement or other disease to be detected, the surgeon
is no more justified in castratiïig an hysterical woman than he wt^uld in
removing the testicles of insane men.

Prof. Martineau, de Paris: La question traitée par le prof. Hegar
est des plus intéressantes. Je crains qu'il n'ait trop généralisé; les
cas où la castration de l'ovaire est nécessaire dans le traitement des
affections nerveuses sont excessivement rares. Le plus ordinairement il
s^agtt d'un état nerveux primitif surexcité par une affection utérine et non
ovaire plutôt que d'un état secondaire né d^une affection de Tovaire —
du moins tel est le résumé de mes observations sur les nombreiix cas
que je recueille dans mon service de l'hôpital de Lourcine et dans ma
clientèle. Je possède en effet 5 à boo cas d'affections nerveuses, hystérie
avec toutes ses manifestations: surdité, troubles oculaire-s, anesthésie, con-
tracture, dont ia guêrisoo s'accusait en même temps que la métrite se
guérissait. J'en dirai tout autant pour Tépilepsie, certains troubles phy-
siques etc. etc. En un mot, il s'agit ici des phénomènes sympathiques
qui se montrent en si grand nombre pendant l'évolution de la métrite.
Aussi il n'est pas étonnant qu'ils disparaissent dès que la métrite se
guérit.

Prof. Olshausen, de Halle, ist der Meinung^ dass die Frage nach
der Indication der Castration bei nervôsen Leiden eine der allerschwierig-
sten iu der praktiachen Gynâkologie ist. Es làsst sich ja theoretisch
leicht sagen, dass in raanchen Fàllen die nervôsen Leiden von Erkrankung
der Génital organe abhàngen, wahrend, umgekehrt, in anderen Fallen eine
H7peràsthesi«; der Ovarien rein secundâr sein kann — eine Neurose wîe
andere Neuralgieen auch. Und in diesem Falle, sollte man denken, kann
die Castration Nichts helfen. Aber die Fàlle sind in Praxis doch oft
verwickeller und lassen sich nicht immer der einen oder anderen Klasse
von Fàllen einreihen.

Im Alîgemeinen ist es gewiss richtig und das Sicherste, nur da zn
operiren, wo nachweisbare, palpable yerânderungen der Ovarien und der
Zusammenhang der Erscheinungen einen guten Erfolg der Opération sehr
wahrscheinhch machen. Aber, dass auch mikroskopische, nicht palpable
Verànderungen der Ovarien in Ausnahraefallen schwere nervôse Symp-
tôme machen kôimen, ist theoretisch ebenso denkbar, wie es in der That

132

SECTION D'OBSTÉTRIQim ET DE GYNÉCOLOGIE

durch einzelne Erfahning-en wahrscheinlich gemacht wird. — Vortragcnder
hat nur 4 Mal wegen nervôser oder psychischer Leiden operirt» In alleu
Fâllen wurde eine Verschlimmerung durch die jedesnaalige Menstruation
bedmgt. Speciell in einem Fali von Psyctiose schien bei der Krauken,
welche seit 2 Jahren in einer Irrenanstalt war, die Krankheit lediglicli
durch die Menstruation bedingt zu sein. In diesem Fa 11 und zwei anderen
Fâllen war der Eflfect der Opération NulL I einem vierten Fall war die
26-jàhrige Kranke seit ihrer Kindheit in schwerster Weise nervôs erkrankt
Sie batte schon um die Pubertàt lange Zeit an Paraplégie gelitteti. Spàter
kam es zu hystero-epileptischen Anfallen schwerster Art, wejche 10 Moaate
lang, ohne eine einzige Ausnahme, tagUch Abends 8 Uhr aaftratea.
Diesen Anfallen folgte stets ein vie le Stunden dauernder An fall heftîgster
Schraerzen, welche in der Gegend des linken Ovarium ihren Sitz hatten*
Das linke Ovarium war enorm hyperasthetisch , ûbrjgens obne sonstig«
nachweisbare Verânderungen, Die sehr leichte Opération batte den Et*
foîg, dass die hystero-epiîeptischen Anfalle sofort auf hdrten, was bis beote^
fast 3 Jahre nach der Opération, gebliek>en ist Die ûbrigen Symptôme
baben sich nor langsam, aber doch dauemd gebessert» so das$ der Za*
stand der Krankeû ein weit bcssercr geworden ist» Gebeilt ist sie nicbL
Doch macbte das Ovarium in diesem Falle die scbwersten Symptôme,
welche seit der Castration verschwunden sind,

AUgemeine Schlûsse erlaubt ein einzelner Fall natûrlîch nicht; docb
muss man wohl sagen: Die Indlcationen fiir die Castration bei aervôsen
Leiden sind bisher nicht zu bestimmen* Erst eine reiche Erfabnmg wirti
in Zukunft lehren, welche Fâlle mit Nutzen durch die Castration zu be-
handeln sind.

Prof, GtîSSEROW, de Berlin: Im Ganzen stehe îch auf dem Stand-
punkt, den Sir Spencer Wells und Otshausen so ausfubrUcb dargdegl
haben; icb môchte mir nur crlauben auf einen Punkt in dieser Frage
au^erksam zu mâche n» den ich bis jetzt in der Discussion sowohl wie
in der Literatur vermisst habe — das ist die Frage wie lange die ver-
meintttche Heilung der psycbischen and ner\*osen Zustânde nach Entfer-
nung der Ovarien angehalten hat? Jeder Nervenpatholog und jeder Gy-
nâkolog weiss wie jeder Eingrifif bei einer Hysterischen vorgenomaiea
gewôhnlich zu einer Heilnng fubrt, d. b. die Kranken glaaben, dass aHe
Erscheinung^en verschwunden sInd, aber sind nach kiuzer Zett wieder ta
dem allen Zustand, resp. leiden an anderen hysterischen Eirscheinimgen.
Es dôrfte «ch also empfehlen bei allen Fâllen von Castration bei nervôseo
tmd hystedschen Leiden, die zu Heilung gefûhrt haben solleo, sorgfaltig fo
coosiatiren wie lange dièse Heilung angehalten bat.

Dr. KCGELHAKX, de Hannaver: Mit wenjgen Wortea môchte ich Se
Aôsfilbniiifefi des Sir T. Spencer Welb tnid des Hem Dr.
llititiggn. Unter den vielen Ffaiieii» veldie an alkn môc^heii Fo
IFÔQ KemoMO yueii, «elcbe von der Sexnalsphâre abbângig waren,
sacer aiidi Hfitero-E|Nlepsîe, kaa in nkeéner Ptasîs nnr etoe emzlge
ttalm vor, die ancb Prof. Hegar gcaébegk hat, bti der vor jabredriH dfl
«apta«vagtnak Amputation des myoaiatôaen Utenis uid der OraneUt M^
Wwkicli der Rrankeii dass eiwas gescbdie, gemacht wurde. Pal. lin tut
Zdl der XfeaiiTiiatKm an nneitrifliciiaB Supraorb
lu bis |e£it nicbl eofetrefeesu Die aaaUnn in Frage

SKCTIOK d'obstétrique ET DB GYNtCOLOGlE. I^J

stammen, nach meiner Erfahmng, in den scltensten Fàllen von Erkrankung
der Ovarien. Meist liegt der Gnmd in Anâmie» Deviadonen oder ander-
weitigen Affectionen desUtems, in chronischer oder sybacuter EnUùndung
des Pentonealùberzugs» oder der Ligamente» Parametrids» parametritischen
Exsndaten, Narben etc. Nicht wesentlich vergrôsserte, gegen Druck
empfindliche Ovarien kônnen allerdings, wenn sie zwischen Utenis ïind
Beckeowand compnmirt werdeo, ziemlich lebhafte Schmerzen der ver-
schiedensten Art provociren. Die leicht auszufiih rende Reposition des
eingekiemmten Organs beseitigt, wie ich schon 1865 veroffendicht habe,
den ganzen Stnrm der Erschemungen augeûblicklicb. Veranlassung zur
Exstirpation liegt nicht vor. Ich sah u. A. auch einen Fall von schwerer
Hystero-Epilepsiei deren Anfalle in grosser Heftigkeit ùber eine Stunde
daaerten, beî einem enteneigrossen parametritischen Exsudate, bei gleich-
zeitiger Erosion des canal cerv. und folliculàrer Entzùndung der Mutter-
mundslippen, rasch nacb Beseitigung der angefûhrten Erkrankuogen heilen
und bis jetzt, nach langer als 14 Jahren, ist kein Recidiv eingetreten,
Spàter zog sich dieselbe Dame wieder eine exsudative Parametritis zu,
aber oline Complicationen vom Utérus» die Krâmpfe traten aber nicbt
wieder ein. Die Nothwendigkeit nach exacten Indicationen zu operiren
haben aosser Prof. Hegar schon andere Vorredner hervorgehoben, wir
stehen aber vor eîner anderen Gefahr. Es ist die, an die Stelle einer
sorgfaltigen Diagnose ein Wort zn setzen. Es ist vorgekommen, dass
anf die Indication ^ Hystérie* die Exstirpation der Ovarien gemacht
wurde* Friiher sagte man »nervÔs«, heute ^ Hystérie** Beîdes heisst gar
nichts und giebt keinen Anhalt fur berechdgteL therapeudsches Handein,
Einsichtsvollen^ gewissenhaften Forschem will ich die Berechtigong,
nach sorgfaltiger Erwâgung zura Zwerke des chiniigisehen Experiments zu
operiren, nicht absprecben» aber wenn die Indication -Hystérie* genûgea
sollte, so werden noch viele unglâckliche Frauen einer verwerflichen Op©*
rationssucht zum Opfer fallen,

Dr. Gordon, de Port! and, Maine, U, S. A. : Mr. Président and Gentlemen !
I ask your indulgence upon one point made by Sir Spencer Wells and jf I
miiquote hina I hope be will correct me. I understood him to say tbat in no
case shouid this opération be performed unless disease of the ovariens can be
demonstrated. în reply to my question whethcr he meant deraoostradon
by the touch, bis reply uas, yes. — Now Sir, î am stire tbat in many
cases wheie it was absoiutely impossible to make such a démonstration
as be alludes to and the severe sufferings of the patient, as manifested
in dysmenorrhoeaj impairment of the fonction of menstruation, intense and
long continued nenralgia, hystero-epilepsy etc. etc. — had warranted the
attendant in making Taits opération, the ovaries and tubes were found
in a State of cystic degeneradon, witb stenosis and other évidences
of inflammation in tte latter. My own expérience and observation
withîn the past two or three years abundantly confirm the truth of
this State ra en t. In several cases where the symptoms were the only
guide in diagnosis, and where it was entirely impossible to détermine by
physicaî examinadon any disease of eîther ovaries or tubes the opération
not only demopstrated such cysdc degeneration and évidences of inflamma-
tion, but gave relief to the prominent symptoms and in many of th
cases an absolute relief. I therefore feel tbat the view, advanced by Sir
Spencer Wells, if adopted in pracdce, will cause us to neglect many

Ï34

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

that will continue to suffer from siicb neglect. — With the very
small percentage of death from this opération (as iedicated by the statis^
tics)i I thiïik the sentiment, somewhat prévalent, ihat it imsexes the
woman should bave but little weight, when we consider how entircly
unsexed many of the subjects of such sufferings are already,

Dr. Priestley, de Londres, said he had unfortumately DOl beeti
présent durîng the readlng of the paper, nor during the earlicr part of
the discussion, île wished however to say a few words on the Bubjcct, asit
had been eagerly discussed in Great Britain, as well as in other countriei.
He had the greatest respect for the opinions of bis confrère Prof. Hcgar,
and whatever he said would hâve with him considérable weight, but he
was botind to say that bis personaî eîtperience bat not impreissed him
with the utihty of the proceeding. In the first place the opération wai
by no mcans free from danger, and in the second place therc was as
yet no clear évidence that it would cure the patient. In one case whicb
had come under bis observation, the patient, a well developed and othe^
wise healthy young woman» had sought relief from severe ovarian pain,
and desired an opeiatïon for removal of her ovaries, Several phyacians
had declined to sanction such procècding, but she found one at length
who assented to her wish. She recovered from the opération but unfor-
tunately became insane alterwards. It seemed indeed in some of thèse
cases, that the disease was in the brain or nervous System of the patieut»
and that the ovarian or uterioe pain wat but the local manifestation of
it, the gênerai aspect of the case being made worse rather than betlei
by the removal of the ovaries. Where distinct disease bas begun in one
or other ovary, with évidence that it was acting as a reflex centre of
irritation to the gênerai nervous System, or was the seat of insupportable
local suffering, the opération for removal might be justifiable, but with
his présent knowledge he believed it was not justifiable, when no paiho-
logical changes could be made out by physical examination. And even
when the recogmzable morbid changes in the ovary were slight, he would
not remove the ovâriea. It was indeed treating a lesser malady by t
large opération, and there was ahundant évidence that such cases cotjld
often be cured by Médical and Moral treatment. The treatment T«-
coramended by Dr. Weir Mitchell in America had proved mosl successful in
roany of the nervous maladies of women, whicb seemed asaociaied willi
irritation in the ovaries, and Médical men would act wisely in thèse d^rî
of the ascending of Surgical proceedings, not to lose sight of Medfcal
and Moral treatment, especially when treating hysterical and nervous

Dr. Engelmann, de St* Louis, U. S. A.: Unfortunately we bave oot yrt
succeeded in eatablishing perfect indications for ibis, unquestionably , mosl
important opération. But I regret to set* the discussion taking a rétrograde
direction and drifting toward conderaning the propriety of performing it »*
ail because in many cases a cure bas not been achieved*

As is the case with every new discovcry, especially a striking onci
too much was at first expected of it, it was thought to promise a meaol
of cure for ail and the most severe, of the many nervous sym|»toms lo
which woman îs subject. Because this delusion bas been rudely disfielliKlt
because tbe opération bas faiied to accomplish ail that we ejfpcri^
of it, we are not justified in dîsowning it an(t casting it aside altogethcr.

SECTÎOW d'obstétrique ET DE GYNiCOLOOIE.

Ï35

^P It bas its spécial province, only by fare more circumscribed tban we
ai 5rst sopposed.

The question should not bc as to the proprîety of the opération,
but as to the proper field for it; thia b undoubtedly limited, but we must
dîscover the correct indication^ we must deline the cases to which it is
adopted: though they may be rare, they are most important^ as by this
opération the judicious operator may succeed in restoring to usefulness
and happiness a Hfe already blighted as it were.
^L As yet we can détermine the proper cases only by experiment, by
^ttacking the dîsease from every possible point» by relieving every
symptotn and subjectin^ every diseased organ individually to treatment,
however slight may be the affection; when ail thèse means bave failed
and the ovaries are sensitive or evidently diseased we are justïfied in
removing them, in resorting to castration. Such are the only cases upon
which I myself hâve operated, and, as I understand Prof. Hegar, he
pursues the same course: attempting every means of treatment, aliowing
ample time, and then only when the ovaries hâve been j)roved to be
diseased, and appear as a centre for the morbîd symptoms^ does he resort
to castration*

The question is not as to the propriety of the opération, but as to
indications, which are undoubtedly raore h'mited than they were at first
supposed to be,

Much could be gained if we would discuss the sobject from this
point of vie ^\ if instead of wranghng as to the propriety ol the opération
the cases and especialïy the indication which determined the opération,
were compared and analysed.

We owe thaijks to Prof, Hegar for calling attention to the Hystero-
Neuroscs, a most instructive and peculiar group of symptonis, which I
consider with him, as the Connecting link between Gynecology and genera^l
med ici ne and for se ver al reasons

ï. because it is important to approximate the speciilties and gênerai

Lmedicine, to bridge the rapid'y widening chasm, and this is
practically best accomplished by the study of the Hystero-Neu-
roses (as I hâve termed those nervous symptoms, which link
Gynecology not alone to General Medicine, but also to the other
spécial ties,
2. because it is a group of symptoms of extrême interest and prac*
ticaî importance and not yet thoroughîy understood,
|. because among thèse symptoms we must search for the indications
for castration.
The surgeon who has seen the terrible nervous disturbance produced
by roorbid chances often slight, of the feraale sexuat organs^ and the
audden and permanent rehef that is afforded by properly directed inter*
ference will appreciate the importance of correctly tracing the cause of
such Hystero-Neuroses to the utérine or ovarian disease which deterroines
them.

Fevers, convulsions, complète paralysies, ail may dépend upon such
morbid states and can be relieved, often with ease, if we can but hnd
the existing cause, Such cause once found and removed the cure is
permanent. This I would say in answer to Prof. Gusserow; and as this
Is true of Neuroses dépendent upon utérine desease, it is true of those
resulting from ovarian disturbance.

Î3C

SECTION d'oBSTÉTRIQUB ET DE GYNÉCOLOGIE,

Now, because sucb fevers, convulsions or paralysis in certain
dépend upon stenosîs of tbe os, érosions, or polypi, we can not say tbat
the same symptom always follows the same cause and ail thèse nervotis
symptoras certainly do not dépend upon disease of the ovaries, but somc
dOj and in thèse isolated cases the removal of the ovaries give^ relief,
and permanent relief.

Cases of partial or temporary cure are cases in which the sbock of
the opération or the mental and moral effect of tbe interférence was such
as temporarily to influcmce thèse nervous symptomSr but not cases m
which the ovarian disease waa the determiniog cause. Removal of the
cause, when ovarian ^ relie ves the distressing symptoms most decidedly and
effectively, as it does, when due to utérine discase.

I can bot express my astonishment at the position taken by Sir
Spencer Wells and Mr. Koeberlé, who seem to discourage tbe opération
of Battey and Hegar for the reason that (as they claim) comparativdy
few hâve succeeded in curing the patient, and because large disease of
tbe o varies, * ystic tumor of the ovaiy, rarely causes such distressing ncf-
vous symptoms; they ignore tbe fact that simple irritation, or uiâing
morbid changes are more likely to produce intense nervous disturbance,
in short ail thèse condition for which castration lias been resorlcd KK
Size does not détermine intensity ; tbe most violent symptoms are usually
due to trifling causes.

It is wrong to argue that because many of tbese opérations bave
not succeeded in complète cure, the opération as such must be discouraged.
The success of Hegar and others sbould teach us to continue, but to sift
with care.

Even the unsuccessfuî opérations bave not been performed in vain*
in most cases some rehef has been afforded, and they bave laught us
thaï we must differentiate and perfect our diagnosis, that we hâve yet ta
find the proper indications for the castration* Tbis then b tbe questioo
which should be discussed: ho w can we eliminate otber causes and define
the proper indications for tbis opération? in what class of cases is thf
removal of the ovaries justified? what are the nervous symptoms dcter*
mined by ovarian disease? The opération as such is too well estabtiabed
to be called in question any longer.

Prof. Dr. Hegar: Viele Vorwurfe gegen die Vertreter der Caatratioo
sind vollstàndig gegenslandlos» da dièse die Indication selbst schr bc-
scbrânken und am wenigstens verlangen, mit dem Messer in den Irren-
anstalten Ijerumzugehen, wie dies von Heirn Spencer Wells angenomroeD
zn werden scheint. Eine solche Annahme ist ganz ungerechtfertigt.

Von Herrn Koeberlé und Spencei Wells ist als Grgengrund gegen dit
Abhângigkeit der Neurose von Verânderungen der Ovarien geringe Hâufi;^'
keit der Neurosen bel grossen O variai tumoren angefùhrl worden. Dm
ist eine naive Anschauung, nach welcher die Haufigki-it und der Gra<i
der Neurose mit der Intensitât und Grosse der pathologiscben VerànderuDj
congruiren muss. Es ist hekannt, dass oft die grôsslen anatomischrû
Alterationen das Nervensystem unberûhrt lassen, wàhrend kteine Narbcû»
scheinbar unbedeutende Anomalien der Lage und Form die bedeutendJfW*
£ffecte ausîiben.

Redner wundert sich, dass Herr Prof. Olshausen die Grenxen ^^
Castration bci Neurosen nocb weiler iiireckt uod nieht die Gegenwirt

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. 1 37

einer anatomischen Verandening voraussetzt , sondem sogar bel blos
functioneUeTi Stôrungen ader auch selbst bei Abwesenhek solcher unter
Uinstànden operirt haben wilL Redner kano sic h aicht deeken^ m welcher
Weise darni eine Abhângigkeit der Netirose von dem Sexualsystem nach*
gewiesen werden kann, da das sGeitliche Zusanimenfallen der Neurose mit
irgend einer besondern Phase der Geschlechtsfuncdoneii, welches unter
solchen Umstanden vorhanden sein kann, fur sich allein nicht den Beweis
zu liefern vennag, und grade das Nichtvorhandensein einer anatomischeo
Altération bei lange dauernden nervôsen Leiden, welche allein fur die
Castration in Frage kommen, eher gegen die Abhângigkeit spricht. Sehr
kleioe Verànderungen in den Sexoalorganen kônnen allerdings unserer
Untersuchung entgehen; allein wjr durfen sie dann doch nicht voraus-
setzen» sobald unsere touchirenden Finger nichts vor&nden. Auf eine
etwaige Môglichkeit ihrer Gegenwart ist kein Raisonnement zu grûnden.
Ohne nachweisbare pathologîsch-anatomische Verànderung des Genera-
tionsapparats schwebt bei dena hcutigeii Zustand unsers Wissens jede
Indication in der Lyft» uod die scblechten Resultate, welche Herr Olshausen
ans seîner Praxis anfuhrt, sind ohne Zwdfel einer solchen fehlerhaften
Stellung der Indication auzuschreiben*

Herr Martineau bat gana Recht, wenn er anderen Behandlungs-
metboden ihre Bedeutung vindicîrt, Dies ist aber auch hinlàngiich bervor-
gehoben worden^ und es ist aosdrûcklich gesagt worden, dass die Ca-
stration blos dann zur Frage kommen kônne, wenn jede andere Behand-
lungsmeihode keinen Erfolg mehr erwarten lasse,

Ebeoso ist gesagt worden, dass andere Ursachen der Neurose
an«geschlossen sein mûssen, ehe man die Abhângigkeit von dem Sexual-
system aïs festgestellt betrachten kônne, uod insbesondere ist auf allgemeine
nervôse Erkrankung bingewiesen worden.

Uebrigens handeit es sich nicht stets darum zu beweïseiij dass das
Sexuatleiden die einzige Ursache einer schweren Neurose sei. Ganz wohl
kônne jenes nur ein sehr wîchtiger itiologischer Factor sein, ohne dessen
Beseitigung an eine Heilung nicht gedacht werden kônne. Dann sei die
Castration indicirt, wenn die ûbrigen ursâchlichen Factorea einer Thérapie
zugângllch seien, So habe Redner auf das Ersuchcn eines Irrenarztes
eiomal die Castration bei 2 kleinen follicuiarcystisch degenerirten Ovarial-
tumoren von Hùbnereigrôsse mit gutem Erfolg gemacht, Das Leiden sei
durch die steten Cohabita tionsversuche des impôt en ten Mannes entstanden*
Es haben sich bysterische Symptôme und endlich eine Psychose mit
Hallucination en und Dànxmerungszustânden entwickelt. Dabei waren stete
Reizzustânde und Schraerzempfindungen vorhanden, welche offenbar von
den Ovarien ausstrahlten. Redner kann nicht begreifen^ wie unter solchen
Umstanden ohne die Entfernimg solcher Irritationsheerde eine Besserung
môgUch sei.

T38

SECTION D'OBSTÉTRIQUE KT DE GYNÉCOLOGIE.

De radéno-lympbiie pérî-utérine considérée au double point de

vue du développement des lésions et des affections dites péri*

utérines et du traitement de la métrite.

The perluterltie Adenolyntphangltts ai a cause of the eo-called perioterfne
troublet ind Its importance for the treatment of the inflammation of the uterui.

Die Bedeutung der periuterlnen Adenolymphangitli flir die Entwiokelung der
iooenannten periuterinen Affeotidnen und fur die Behandiung der Metritla«

Dr. lé, Hsirtineau, de [aris.

Les travaux de Cruveilhier, de Lucas - Chain pioamère, de Gerhardt
Léopold» de Mierzejewskj relatifs à rongine, à îa disposition des vais-
seaux lymphatiques sut la muqueuse utérine, à leur directioD dans k
dssn utérin, à leur situation sur la surface externe de T utérus appellent
I* attention des gyn écologistes sur le rôle que le système lymphatiqtie
utérin et péri-utérin joue» tant au point de vue de la pathogénie des
affections péri-utérines que à celui des indications pour le traitement local,
pour le traitement de la lésion utérine.

Je n'insiste pas sur les lacunes lymphatiques que renferme la tunique
muqueuse de l'utérus, sur les troncs lymphatiques qui cheminent dans la
tunique musculaire^ accolés aux artères et aux veines; sur les deux réseaiii
sous-pêritoneaux , l'un superficiel , situé immédiatement sous le péritoine,
l'autre plus profond placé dans la couche cellulaire sous-séreuse; sur la
situation des ganglions péri-utérins et pelviens; tous le^ médecins con-
naissent aujourdMiui les travaux des anatoraistes q^ue je viens de citer.

Connaissant cette disposition anatomique du système lymphatique
utérin et péri-utérin, les rapports intimes qui existent entre ce système et
les éléments qui entrent dans la structure de rutérus, il était facile de
concevoir que Finflammadon utérine ne pouvait exister sans une participa*
tion directe du système lymphatique. La clinique, Tanatomie patholo-
gique ont mis i:e fait hors de toute contestation. En outre elles ont
montré que TinBammation lymphatique est adéquate à rinflammation
utérine; qu'elle se développe avec elle; qu'elle en subit les recrudescences;
qu'elle est en rapport avec toutes les phases de son évolution, Klles
nous montrent, en un mot, que Tadéno-lymphite utérine et péri-utéri
est intimement liée à rinflammation utérine.

Depuis 1877 je me suis appliqué soit dans mon traité clinique
affections de l'utérus, soit dans mes levons sur la thérapeutique de
métrite, soit dans mes communications à la société médicale des hdpîtai
de Paris, soit dans mes conférences gynécologique» de Thôpital de Loi
cine, à mettre cette relation intime en évidence. Les élèves et Ica méde-
cins qui me font T honneur de suivre mes conférences sont mis à m^mt
de constater tous les jours que l'adéno-lymphite ne fait jamais défaut
parmi les lésions de la métrite. Les milliers d'observations de métrite
receuillies par mes élèves relatent toutes ce fait. Ainsi aî-je pu en faire
une description clinique, sur laquelle je ne veux pas revenir aujourd'hui.

îî ne suffisait pas de montri^r que la lésion lymphatique fallait
partie du cortège anatomique et clinique de la métrite, il fallait montrer
aussi que cette lésion était Torigine des accidents péri-utérins décrit» par
tout les gynécologistes sous le nom de phlegmon du ligament large, de

SECTION d'obstétrique ET DE GYKéCOLOGIE.

139

legraon péri-utérin, de péri-métrite» de pelvi-péritonite. Cette démon»
stration a été des plus faciles d'une part par Tobservation clinique atten-
tive des faits, d'autre part par Pétude anatomo-patbologîque des lésions.

L'obBervation clinique montre en effet, que la lymphite, l'adéno-
ïymphite péd-utérine étroitement liées à Tinflammation utérine, subissent
une exacerbatîon , une recrudescence toutes les fois que, par une circons-
tance quelconque , la métrite est surexcitée. Cette exacerbatîon e^t telle
que l'inflammation» î'abcédation des tissus environnant les vaisseaux et
les ganglions lymphatiques en sont la conséquence. Je ne compte plus
aujourd'hui les observations qui prouvent ce retentissement de l'inflamma-
tion utérine sur Finflammation du systi^'me lymphatique péri-utérin et par
suite sur les lésions qui en résultent. Je ne compte plus les observations
où je combats tous les jours le développement d'une péri-adénite, d'une
pelvi-péritonite, phlegmoneuses ou suppurées par siiite d* une recrudescence
de rinflammation utérine due soit à une cause locale telle que le toucher,
rintroduction du spéculum, îes rapports sexuels, la cautérisation du col,
etc.i etc.» soit à une cause générale» soit à une manifestation locale d'une
maladie tonstitutionelle ou diathésique, soit enfin à une cause physiolo-
gique» telle que la menstruation. Maintes et maintes fois j'ai vu se déve-
lopper sous mes yeux un phlegmon du ligament large, une pelvi-péritonite
alors que je combattais une recrudescence de rinflaramation utérine s'ac-
compagnant au début d'une adéno-lymphite simple. Maintes et maintes
"ois j'ai pu saisir ainsi la pathogénie de ces accidents dits péri-utérins.

Du reste les renseignements sur l'évoludon de ces accidents jus-
qu'alors fournis par une étude clinique attentive demandaient à être com-
plétés par ranatomo-pathologie» Un cas de mort survenue dans mon
service» m'a fourni l'occasion de démontrer la réalité de la doctrine que
j'ai émise et que j'enseigne depuis 7 ans non seulement sur la liaison
intime qui unit la métrite et l'adéno-lymphite utérine et péri-utérine mais
encore sur la vraie pathogénie des accidents péri-utérins.

L'observation de cette malade, la relation de rautopsie, ayant été
présentées à la société médicale des hôpitaux, je me home à rappeler
qu'à Tatïtopsie d'une jeune femme morte de suite d'une pelvi -péritonite
suppurée consécutive à des cautérisations pratiquées en ville sur le col
utérin ulcéré, je constatai, outre les poches purulentes constituées par la
pelvi -péritonite, la communication de ce-S poches avec Tintestin, je cons-
tatai, dis-je, !es lésions de la métrite et une inflammation du système
lymphatique péri-utérin, vaisseaux et ganglions.

A pardr de ce moment aucun doute ne peut exister sur la patViO-
génie des accidents dits péri-utérins survenant pendant révolution de la
métrite. Aussi, afin de montrer leur origine, je les ai décrits sous le nom
d*adéno-phlegmon du ligament large» d'adéno-phlegmon péri-utérin, d'adéno-
pelvi-péritonite. Cette étude de radéno-lymphite péri -utérine complète ainsi
celle de MM- J. Lucas-Championnière» .'\. Guérin et Siredey sur la lymphite
utérine, sur le phlegmon post-pubien qui accompagnent la métrite puerpérale.

La connaissance de radéno-lymphite intimement liée à rinflaramation
utérine joue un grand rôle dans la thérapeutique de la métrite ainsi que
je l'ai montré dans mon traité clinique des affections utérine.s et dans mes
leçons spéciales à ce sujet.

Le diagnostic de la métrite comporte la solution des trois problèmes sui-
vants: quelle est la lésion ? quelle est la cause? quelle est la maladie générale
constitutionelle ou diatbésique, sous la dépendance de laquelle s'est développée

T40

SECTION o'OBSTiTRlQtJB ET DK GYNâCOLOGIS*

rinflammatioii utériae? A cette solution correspondent trois indicatioiis
thérapeutiques spéciales: Le diagnostic nosologique comporte le traite-
ment nosologique, c^est-à-dire le traitement de la maladie générale con-
stitutionelîe ou diathésique; le diagnostic pathogénique comporte le traite-
ment pathogénique, c'est-à-dire le traitement qui a pour but d*écarter, de
supprimer toutes les circonstances étiologiquea qui provoquent, favorisent
ou entretiennent l'inflammation utérine; le diagnostic anatomique, le dia-
gnostic de la lésion comporte le traitement des altérations produites sur
Torgane et les tissus voisins par Finflammation, Si, à ces trois princi-
pales indications thérapeutiques, le gynécologue ajoute celles qui sont
basées sur la modalité clinique, sur la modalité anaiomique, en un mot
sur la manière d'être de la métrite , il donne à la thérapeutique de cette
affection une base sure, nette et précise. Le traitement est raisonné et
non empirique ainsi qu^il était autrefois et qu'il Test encore trop souvent.
Le gynécologue est ainsi assuré de guérir une affection, qui a été et est
encore considérée par quelques-uns comme incurable.

La résultante des trois traitements que je viens d'indiquer est de
modérer le développement des produits morbides inflammatoires, d'activer
la résorption de ces produits et d'accélérer la guérison des lésions anato*
miques qu'ils produisent sur la muqueuse, sur le tissu sous-muqueuse, sur
le tissu iamineux intra-musculaire , sur le tissu musculaire lui-même, sur
le système sanguin et lymphatique de ^utérus ainsi que sur les tissus
environnant cet organe. Pour obtenir ce résultat le médecin appelle i
son aide les médications antiph logistique, résolutive, révulsive, analytique;
il cherche une action modificatrice sur la circulation générale, il hâte ce
travail de régression des produits inflammatoires encore à l'état embryoi^
naire, il favorise leur dégénérescence granulo- graisse use afin d'en facilii
TabsorptioD et d'en empêcher la transformation en éléments fibreux.

Ces principaux généraux dominent la thérapeutique de la métrite.
Je les ai développés dans mes travaux sur cette aflfectioD, je n'instste pas*
Mon but actuel est de montrer que Tadéno-lymphite péri-utérine con-
stitue pour le traitement local, une indication que le médecin ne doit pas
négliger.

S'il veut bien se souvenir de tout ce que j'ai dit au début de cette
note, relativement aux relations intimes qui existent entre Tinâjminiatioa
utérine et Tadéno - lymphite péri-utérine, aux conséquences graves qui
résultent de cette inflammation du système lymphatique péri-utérin, il se
convaincra aisément que dans le traitement anaiomique» que, dans le
traitement local, il doit éviter scrupuleusement toute médication suscep-
tible d'exdter l'inflammation utérine tant que l'adéno-lymphîte n'a pas
disparu ou du moins n'est plus susceptible de réaction inflammatoire.

C'est en se basant sur cette indication qu'il évitera les accidents
graves, parfois funestes, que je relève dans les auteurs et dans la pratique
actuelle des médecins, qu'il évitera notamment tes abcès des ligaments
larges, les abcès péri- utérins, la pelvi-péritonite, la mort mOme, accidents
résultant des manipulations les plus simples: toucher, introduction du
spéculum; des opérations les plus bénignes: cautérisation au nitrate d^ar-
gent, badigeonnage à la teinture d'iode, injections vaginales, douches
Abdominale, vaginale et ascendante; des opérations plus sérieuses: cauté-
risation à Tacide nitrique, au nitrate acide de mercurique, au caustique
Filhos, au fer rouge ; cathétérisme utérin ; injections intra-utérines ; scarifica-

SlCflON D'OBSTÉTRîQtrs ET DB GYNÉCOLOGIE,

141

tioDS du col; incisions des orifices utérins; dilatation du col et de ces
orifices; redressement de Totérus» ablation de polypes,

C^est en suivant cette ligne de conduite dont je ne m'éloigne jamais,
que je suis arrivé à pratiquer sur Tutérus toutes les opérations exigées
par les différeotes lésions dont cet organe est atteint^ sans avoir à déplo-
rer un accident quelconque. C'est eu suivant scrupuleusement le précepte :
^s'abstenir de toute manipulation» de toute intervention active tant que
Tadéno-lymphite existe^ que le médecin évitera non seulement tout acci-
dent, mais encore les rechûtes si fréquentes, qui entravent révolution de la
métrite, aggravent cette affection au point que la mort en est parfois la
conséquence.

Je ne veux pas, Messieurs, retenir plus longtemps votre attention sur
les faits énoncés dans cette note. Je leur ai consacré ailleurs de plus
amples développements. En les relatant à nouveau aussi succinctement
que possible, mon unique but a été de soumettre à la haute compétence
des membres de la section d'obstétrique et de gynécologie du congrès
international des sciences médicales tenu à Copenhague, une pathogénie
nouvelle des accidents dits péri-utérins, survenant pendant l'évolution de
la métrite, ainsi que les indications thérapeutiques qui découlent de
l*adéno-lymphite utérine dans le traitement des lésions de la métrite.

[

Sur un nouveau traitement électrique des périmétrites.

On a new electrlc ireatmeiit of perimetritla.

Ueber eina neue elektfische Bthândliing der PerimstHtlden.

Dr. Gh. ApOStoli, de F'aris.

M, le Dr, Apostoli a fait une communication qui peut se résumer ainsi :
L'inflammation du tissu cellulaire péri-utérin» désignée sous le nom
de périmé tri te ou pelvi-cellulite, est une maladie des plus fré-
quentes et des plus rebelles à la thérapeutique classique. L*électricité
sagement et méthodiquement appliquée peut 6tre d*un grand secouTS» soit
au déboti dans la forme aiguë, pour prévenir la suppuration, atténuer la
douleur, et tâcher de faire avorter une phlegmasie comraenvante, soit à
la fin, dans la forme chronique^ pour accélérer la convalescence et hâter
la résorption d^un exsudât. — On peut l'appliquer sous deux formes:
le courant induit ou faradiqae et le courant galvanique ou
continu; chacun de ces deux modes électriques trouvera des indications
diverses et variables» (suivant la nature et la période de la maladie) qu'il
va très sommairement formuler:

A. Le courant faradique ou induit peut être apphqué à l'ulérus
de deux favons différentes : La première, est celle de A. Tripier, qui
a créé la méthode et a appliqué il y a 20 ans^ pour la première fois, le
courant faradique à l'utérus atteint de métrite; c'est la méthode uni-
polaire consistant à mettre un pôle dans la cavité utérine et à fermer
le circuit sur le ventre, au dessus du pubis. — La seconde méthode,
est celle qu'il a proposée (académie de médecine de Paris, 20 février

SECTION ~D*ÔBSTéTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGU!.

1883 — et communications faites à la société de médecine de
28 avril 1883 et le 28 février 1884), et qui consiste à mettre les deux
pôles dans l'utérus, par une sonde à Textiéraité de laquelle ils se trou-
vent placés, très voisins Tun de Fautre, Ce second procédé de faradisa*
tion utérine^ dite double ou bi-polaire, d'une pratique aussi simple
que celui de A. Tripier est destiné à rendre l'opération: i** plus facile,
en supprimant le concours d'un aide ou celui de ta malade pour tenir
les tampons. — 2^ moins douloureux, en évitant toute application du
courant sur la peau. ^^ 3" plus actif, en localisant Taction du courant
dans l'utérus et en permettant ainsi, grâce an peu de sensibilité de cet
organe» d'élever facilement rintensité électrique* — 4** plus efficace,
grâce à un rayonnement plus général et à un effet thérapeutique plus
puissant» Pour toute phlegmasie péri-utérine, l'application sera
toute différente de celle de l'inflammation utérine simple,
magistralement traitée dans le livre de Tripier {Levons cliniques sur ti
maladies des femmes: Paris 1883). Dans la met ri te en effet, il faut, l'a
dit Tripier, un courant faradique engendré par une bobine à fil gros et
court, courant dit de quantité, ou l'intensité doit être aussi for
que possible et devra durer de 3 à 5 minutes. Dans les pér
métrites il faut, au contraire, éviter toute réaction trop vive; il faut une
stimulation douce, progressive et prolongée pendant un temps
assez long; il faut emprunter à cet effet au courant dit de tension,
engendré par la bobine à fil long et fin, ses effets d'expansion péri-
phérique, plus étendus que ceux de la bobine de quantité; le courant
de tension, plus que le premier aura sur le système nerveux et par suite
sur réli-ment douleur un effet hyposthénisant très marqué; il sera
le modificateur le plus puissant et le moins à redouter» auquel it faudra
tout d'abord et avant tout recourir.

Voici les règles principales et très sommaires qui doivent présider à
ses appiications : i*^ Introduire dans l'utérus la sonde avec une douceur
extrême et très lentement; s'arrêter devant toute difficulté,

— 2** l'opération ne doit jamais être douloureuse; la malade
ne doit nullement sentir la sonde et très peu l'électricité. -^ 3** D;
le cas où i'introdution de la sonde dans l'utérus ne pourrait avoir Uei
on devrait substituer à la faradisation utérine double, une faradisatioi
vaginale double, en électrisant le vagin, (avec la même sonde ou
mieux, avec une autre de plus gros calibre), le pôle terminal étant appli-
qué sur le col et l'autre contre une paroi vaginale. — 4*^ Le courant
sera donné à très petite dose, en avançant la bobine très lente-
ment et en s'arrÊtant à un engainement moyen qui variera du 10® au
5® de l'engainement total de l'appareil à chariot de Tripiefi construit
par Gaiffê et actionné par deux éléments Leclanché réunis en tension.

— 5** L'application devra être de longue durée; elle oscillera
entre 5 et jo minutes; la moyenne sera de 10 à 15, elle ne
devra prendre fin que lorsque la malade accusera spontané-
ment un mieux sensible, — 6'^ Toute séance bien faite devra immé-
diatement porter ses premiers fruits; le mieux devra être sensible dès la
première faradisation, la marche plus facile, la douleur atténuée; mais ce
bien-être ne sera durable qu'au bout d'un nombre variable de séanccf
et il se manifeste ta en général dès la première semaine. — 7 ** Cette
médication doit trouver son indication même dans les formes aîguéi
oà elle pourra, ^^orome il la vu quelques fois, faire avorter le malt

sEcnoK d'obstétrique et de gynécologie.

T43

s'il n/y a pas de suppuration commençante, et dans le cas con-
traire l'atténuer considérablement. — B^ Dans la période sub-aiguë et
chronique les précautions du début concernant la dosage sont moins
de rigueur et on peut sans crainte augmenter Fintensité, ce qui aurait
été dangereux dans la première période. — 9*^ C'est dans la forme
chronique simple, et seulement alors, lors qu'il n'y a ni fièvre,
ni réaction douloureuse, que le courant faradique de tension
peut avantage use ment se combiner avec le courant de quantité {qui doit
être proscrit dans la période aiguë ou sub-aigué) appliqué à petite dose
et de courte durée pour exciter plus vivement la contractilité
musculaire, activer la circulation de retour et faire, comme Ta très
bien dit Tripier, du vrai massage interstitiel, pour aider plus active-
ment à la résorption des exsudats.

B. Le courant continu appliqué sous la forme de galvano-
caustique chimique intra-utérine, pourra dans la période sub-
aiguê ou chronique et jamais dans l'état aigu, servir d'utile
auxiliaire à la faradisation, {voir pour la technique opératoire le mémoire
du Dr. G. Apostoli: sur le traitement électrique des fibromes
utérins). Il faudra toutefois que cette opération soit faite à petite
dose de 20 à 40 mi Iliara pères et de courte durée, de 3 à 5
minutes. Elle ne devra jamais être douloureuse, elle devra toujours
être bien supportée et il faudra l'interrompre si la malade accuse une
sensibilité quelconque.

En résumé, les inflammations d\i tissu cellulaire péri-utérin sont
desdnées à trouver dans Tapplicalion méthodique de Télectiicité , une
ressource puissante pour aider à leur résolution. — Depuis deux ans le
Dr, G. Apostoli a toujours appliqué cette unique médication, à l'exclusion
absolue de toute autre, à pilusieurs cas qui tous ont été suivis d'un
résultat rapide et durable.

Herr Dr, Rothe, de Altenburg, demonstrirt das von ihm erfundene
selbsthaltende Rinnenspeculura. Redner hat es besonders fiir die
Privât-Praxis geeignet gefunden*

On early Ovariotomy,

L'ovarfotojulfi précoce.
Die frDhieiilQe Ovarlotomie.

Mr. I KnOWBlBy ThomtOB, de Londres.

No time more appropriate than the présent could possibly hâve been
selected, for a discussion upon early Ovariotomy. Passing through its
infancy with many gtmggles, it reached maturity, and now in its fuU
prime, stands confessed as the most perfect and the raost succesful of

!44

SBCTION D^STéTRIOlTE ET DE GYNÉCOLOGIE.

great surgical opérations. With its mortality reduced within such narrow
limits, that it is haidly more dangerous to a woman, to hâve an Ovarîan
Tumour removed, than to travel in an express train, it is necessary to
revise the rules which were formulated when the mortality was se
différent,

Before we can properly discuss the correct tirae in the life of an
Ovanan Tumour for its removal by Ovariotomy, we must décide whether
it is ever right to interfère with it by tapping or aspiration.

On this subject Sir Spencer Wells says: ^-Once assured that the cyst
really is simple, tapping is to be tried; and in fact it should be enforced
by almost a refusai to do Ovariotomy till it has been tested.» He speakfi
with a less certain soiind, about tapping in ordinary cases, but on the
whole bis writing and liis practice bave encouraged its performance.

Keith also saysr »I like tapping*, and his son reporting his fathen
récent work in the Edinbyrgh Royal Infirmary says; » Tapping was fire-
quentiy performed, somelimes for diagnosis, and often to gain time on
account of tlie limited accomodation ^ and again later in the same paper
»No harm ever resuUed from tapping*.

Gaillard Thomas says: »Tapping rs a means of great value in the
diagnosis of Ovarian Cyst8« aod quotes the opinions of Atlee , WelU,
Spiegelberg, and of many of the leading Ovariotomists in favour of il
practice.

On the other h and the late Professor Gross, who though not C
specialist, was a great surgeon, and one who overlooked the whole field, with
a wide and sound judgement, states that; »Simple tapping is by no means
always a safe opération ; of 1 1 7 cases reported by Kiwîsch» Lee and
Velpeau 16 perished during the ftrst twenty-four hours; nearly as many
within the first month and a slill greater number during the first year«,
and later he suras up in thèse words: *Perhaps it would be as weli as a
rule, not to tap an Ovarian Tumour, if it is in snch a condition as to
admit of removal, as the opération as now performed (Ovariotomy) h
hardly more hazardous than paracentesis.*

Emmet says: > Tapping should be rcgarded as a palliadve oui;
and should never be resorted to except for making a diagnoaiSt
to gain time when the condition of the patient does not admit of
opération ; it is only applicable to simple cysts and should never be eaû-
ployed in the multilocular variety,*

Tait speab^ng of Parovarian Cysts, gives his opinion also as to Ova-
rian Cysts, in the tollowing words: »They should never be tampered with
by tapping, but ought to be removed by abdominal section in Ikfif
êatly stages^ jtisi as should Ovarian Tumour s.^ The italics
are mine.

Time and space wiïl not permit me to quote from other authors,
but the confiict in the ad vice they give, is as great as în the above quo*
tations. When this proceeding is sanctioned and encouraged by such
men as Wells, Keith and Thomas, need we wonder that the practice is
common? I deeply lament, that it is so, and almost agrée with Stilling.
who says, that tapping is »a crime <. ht any rate the practice should Ix*
limited to some very exceptional cases.

Let us see what the advocates of the proceeding daim as its advan-
tages. A fcw doubtful cures in Broad Ligament Cysts. and still more
doubtful in Simple .Ovarian Cysts. Where are the p os t- morte m cvt-

SECTION D*01*STéTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

^45

)

dences of the latter, and how many of the former romain quîet for a
time, tht*D 6ii again, and pass into the hands of other surgeons? We
raust remember too, that thèse very broad ligament or Parovarian cysts,
are often in th<^ir later growth lîoed with papillomai which not only
învades m^ighbouririg structures by growing through the cystwall, but îs
sown broadcast over the Peritoneura by escape of the fluid from nipturPi
by ulcération through cystwall» or from an unclosed tappîng puncture.
Tait very truly says of thèse very cysts on account of their tendenry to
grow papilloma: > They are therefore not raatters to trifle with. Their
early removal is aïways *iimple and safe«. Then we are to tap for
diagnosis- Far better raake a small exploratory mrisîon, and be pre-
pared to reraove the Tumour îf it tiims out ovarian, as it will in 9 cases
out of 10. I hâve seen so called cases of cure, die years after wlth the
cyst collapscd and empty nr parlly filled, but not dead, and with a cona-
pliratïon of ovarian nnd utérine diseaîie, which l hâve no hésitation in
attritïuting to its constaut and irritating présence. I do not deny that
with a fine aspirator in the hands of such a surgeon as Keith, the
coarser calamities nï tapping may be escaped, but even he cannot pré-
vint ihe small ce!ls and buds from the papilloroata passmg through the
puncture» and one such cell will produce in the perîtoneum disease, whirh
even bis brilHant surgery is powerless to cure. While in the hand of the
ordinary practitioner^ the Wells or the Thompson trocar, or even the
asfnrator, will be the cause of fatal haemorrhages, of cyst inflammation
and suppuration, of putréfaction and death. Specialists who are authori-
ties. and who write as such, should remember that their teachfng, and
their example, will be followed by the crowd, many of whom are without
their ability, and ait of whom are without that spécial practice which
makes perfect even in small opérations. 1 bave no hésitation in saying
that Tapping has claimed more Victims than Ovariotomy, and that the
great opération has received much uufair discrédit, and the odium of
many deaths, which should hâve gone to the acount of previous tappings.
I hâve rayself perf>rraed Ovariotomy four hundred and twenty three
times with forty d^aths of which twelve are directiy to be trared to
previous tapping. Is it not a littïe curious that Keith who uses the
aspirator so much, should îament that bis succesful Ovariotomy work is
spoilt by the nuraber of the cases which die afterwards of malignant
dise a se, He speaks as follows One's pleasure in this opération îs^ bowever
greatly marred by the frequency with which malignant disease is found
at the opération, or reappears soon after it, ypsetting ail ones cal-
cula tî on s . Is Skene Keitb so certain that *No harm ever cornes from
tapping -i ? 1 think that with our presimt knowledge of the histology and
pathology of Ovarian cysts, our one great aim as scientific surgeons
shoulrl be to remove them without any openîng, except that neccssary at
the time of their removal, when we can carefully guard against the cyst
contents fouling the wound or perîtoneum. l record very sfriking cases
which bave lt*ft no doubt on my mind that a previous tapping, espe-
cially if there be let^kage of fluid afterwards, will often mar the future
apparently successful Ovariotomy, by the growth of cancer in the tapping
puncture cîcatrix. Let us then condemn an opération whîch is so rareïy
use fui, and so oflen deadh\ and even destroys the hrilliant rcsults of
ovariotomy. But to abandon tapping is not ail that is necesaary to
avoîd infection of other structures by cells from ovarian Turaours, we

Ob«tétT. et Qynéuoi lO

SECTION D 0»S

ÎIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

iau8t also give them no time to form adhésions» to hâve patches of
ulcération and blocked and burst vessels m their inteiior — we must
in short perform *Early Ovariulomy" ! I trust ihat oue resuit of this dis-
cussion will be to condemn witb tlie accuiuulative vojce of experiencÉ
the pratice of tapping ovarian cysts^ except in those very rare cases
whicb it is absolutely necessary to gain time and strengtïi for the tuajc
opération, or in wbitb we are corapelled to abandon ail hope of eve
performing Ovariotomy, When the profession once understands that h is
not only unwise» but actually wrong to tap any ordinary case o{
Ovarian Dropsy, a réduction in the niortality from Ovarian disease
follow, greater tban that which improved procédure in Ovariotomy ha
brouglit about daring the last ten years, great as this reductioo is. It
no uncommon expérience at the Samaritan Hospital for a patients admis-
sion order to be returned because she has been tapped at home, and
in conséquence too ill to corne up to town, and when she does evcn
tually arrive (if she ever does) she is hecUc and suffering froni ail
evils of ioflïimed arid supptratitig vy^U It is equally comroon for th
patients médical attendant as the resuh of his book knowledge, to wrifce
and aak if he had not bettcr tap the patient before sending her up.

Let us now consider how soon after an Ovarian Tumour has beea
diagnosed, it is proper to remove it by Ovariotomy»

Baker Brown advocated removal as soon as a diagnosis eau
made. I think that Ihis is going into the other Extrême. It is ofte
qui te possible to certainîy diagnose an Ovarian t'yst, while it is stjll
sroalî as to be confined to die pelvic cavity. 1 do not diink it
advisabie to operate onder thèse conditions^ unless the tumour
causing severe menorrhagia, as sraall ovarian tumours occasionaUy doj
or unless there is some other spécial rrason, such as symptoms of toi{
sion of the pedlcle or haemorrhage from the Tumour into peritoneiim.
once operated successfully for the latter reason* The objections
operadng thus eariy in ordinary cases are: the great difficulty in ma«
such cases of making an absolute differentîal diagnosis between
ovarian cysts and small fibro-myoma; the greater difîicnll) in the mère op
live procédure, at any rate for ail but tlie most experitinced , and ofl
advice should be applicable to aïl; the greater risk of having a
cicatrix, when the parietes hâve not been stretched and corne togethC
with strain; and not tbe least important, the fact that patii-nts are au
theraselves tben conscious of the présence of a tumour, and the su
gesdon of a serious opération is a much greater shock to ihem.

I would always remove an (Jvarian Tumour as soon as it îb large
enough to be abdominal, and to slightly stretch the parietes, so that th
incision is made against the wall of the cyst, and not over intestine
In suggesting this early period I would insist upon tbe fact that we
dealing with a disease w^hich if left alone progresses surcly to a fatt
termination » •and that in the course of this sure progress tlie tumour
liable to certain accidents and pathological changes, which not on
hasten the fatal termination, but diminue the chances of an immédiate
«uccessful Ovariotomy^ and also of a real and lasting cure. Before ïxïiî*
«idering thèse accidents and morbid processes, it will be well to pau
and see what advice is given on this subject by those whose experien
cntitles them to formulate rtiles for the guidance of others.

I will commence with références to the writings of Sir Spencer WeU

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

147

because he bas had the lergest expérience of any one, and has done
more than any other operator, or writer to popularise Ovariotomy.
While thus giving their tnie place to tîie claims of my old master and
friend, I would wisb most distinctly to put on record my opinion ihat
Ovariolomy, and through it abdominal surgery owes also a large share
of its présent position to Baker Brown, Tyler Smith, Atlee and Peaslee
among those who are 00 longer witb us, and a still larger debt to Keith^
the mosL brilliaot and successful Ovariotomist of the âge, While fol-
io wing close upon thèse leaders places of honour will always he found
for Battey» Billroth» Clay, Eramet, Hegar, Homans, Howitz, Koeberlé,
Nussbaum, Olsbausen* Pean» Peruzzi, Porto, Schrœder, Tait and Thomas,
ail 1 rejoice to say hVing workers still with us, and strivîng to improve
this great branch of Surgery. The Histor}* of our Science can alone
décide their respective positions, but we thank them al) to day, for
the help the are giving to the establishment of Early Ovariotomy-,

Discussing this question, Wells says: -Who can promise a more
auspicious moment in the future?'- 1 separate this words hom the am-
text, and give thera as an abiding remembrance, to every surgeon called
upon to décide p whether an Ovarian Tumour shall l»e removed tiow^ or
at some future time. On the following page he says: ^'The probable
result of Ovariptomy can be estiraated with far greater accuracy by a
knowledge of the gênerai condition of the patient than by the size and
condition af the tumour-. Most true! But when is the patient more
likely to be in a good gênerai condition, than at the time I hâve in-
dicated for Ovariotomy ? Certainly not if we wait, as some would hâve
us do, till the gênerai nutrition is depraved, and vital organs are dis-
placed and deranged by pressure. On this subject Wells says: >I am
convînced that this reasoning is based on the observadon of a few
exceptional cases where small unattached tumours hâve been removed
with a fatal resuit frora unhealthy persons . 1 would add to this my
believe that, in the vast majority, if not in ail simple cases, if the patient
dies, the Ovariotomist has either left undone something that he ought
to bave done, or has done something that he ought not to hâve done.
In support of this opinion I may mention, that I hâve not lost a simple
UDComplicated case after Ovariotoray^ since I adopted full Listerism. I
bave already expressed the opinion that it is possible to operate too
Early. Wells says: it is possible to operate too Early as well as too
late* and farther on to place the patients ïife in péril before it is en-
dangered by the disease'. If we are to wait for danger, then we shall
always wait too long. He goes on to compare ovariotomy in a healthy
person, aod in one already wasted with the disease, to primary
amputation for accident and secondary. I do not think that this
is a just or happy comparison. The primary amputations hâve a
high mortalïty, not because the patient is in good health, but
because opération folio ws the shock of accident. If the shock were
first administered in the secondary cases, how raany of the patients
wouîd survive? No shock of this kind précèdes Early Ovario-
tomy «, we operate while the patient is in good health. Speaking of
adhésions Wells says: ^ Thèse considérations add to the gravity with
which we ought to ponder on this phase of ovarian disease, and lead us
to urge with more emphasis how essential it is to use ail précautions
against the formation of adhésions; and they force upon our attention a

10*

f48

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

5trong argument against every tinnecessary delay in operatm^.* But
how can we guard against the formation of adhésions, but by Early
Ovariotomy ?

I ihink that 1 hâve quoted enough from Sir Spencer Wells wtîi
to claim h» m as an advocate of earjy Ovariolomy, bat I hâve cb
Olily the passages wliich support my own views, and their force is afteo
an mnch weakened by what follows in the context, that I hope we $hall
hâve in the course of this discussion» a clear and* concise statement of
his présent opinions, on this most important subjecL

Tunûng now to the writings of Keith, I fînd it much more difficuJl
to arrive at his views, because they hâve to be hunted up through scatter
papers, and from chance expressions. I do not think however, that
shall wrong him, if I claim him as a convert to early opération. In
reporting his fifth séries of 5oOvariotomies in which there were 4 deaths,
he says: *1 hâve no hésitation in saying that earlier opération would
bave saved the other three for they were origioally healthy womeo.
This is équivalent to saying that with earlier opération in this particular
séries of cases, the mortality would hâve been reduced from 8 "/»> to
2 °t>. What stronger argument caii we bave against delay. In tht; Ust
pubhshed séries of 68 Ovariotomies performed in the Edinburgh Royal
Infirmarj', Keith had four deaths, and in every one of die fatal cases
there had been delay in operating, and ail had been tapped, one of thein
seven times. Thèse facts are suggestive.

Baker Brown who was, considering the time at which his work was
done, one of the most successfuU of Ovariotomists, was aà I bave already
said, an advocate for early opération, and doubtless this was one gteat
cause of his success, 1 would not however ad vise aoy one to seek for
guidance on this subject, in any thing which was written even ten y<
ago, for every thing was then calculated by a 20 to 25 % mortalityj
whereas we can iî we will, now give our patients 95 chances of recovi
out of a hundred* We must not forget however that one of tbe fact*
in this greatly improved requit, is earlier opération, and tbe cooseqi
infusion of a larger number of simple cases into the sutistics.

Thomas clouds his opinion by advocating Vaginal Ovariotomy for some
small tumours, He says: ?If this can be done a great deal of risk will be
avoided,' and agaja: 'is evidently attended by much less danger «• I
should rather say introduces risks and dangers, which we can neilhcr
estimate nor guard againsL It is inconceivable, tliat with our prient
knowledge of the putrefactive processes, any one should choose to ope*
rmie through passages like the vagina or rectum, when they hâve it in
their power to operate much more easily through clean tissues. I believe
vaginal Ovariotomy is only justifiable in a few rare cases, in which the
abdominal opération is found to be impossible, from the matting of the
viscera over the tumour. I hâve met with one such case, and having
failed bj abdominal section, I later on also failed by the vaginal method;
the patient happily survivtng both opérations, though she is a complète
iBvaÛd,

Passing from the opinions of authority, as to when to opeiate, tet
us consider the risks which a patient runs by delay. I hâve already tn
speaking of tapping pointed out the danger of infection of the peritODCum
by the ceil éléments from inside the cysts. I may tilostrate this by a
spécial case or two, and a référence to my own expérience with bôfst

la
m

sECTiov d'obstétrique wt de gynécologie.

cysts. Sonie years back a lady called npon me from the country with a
large ovarian cyst, ncarly filling the abdomen ; it was a simple straight
forward case, and I urged immédiate opération ; she was only incon-
venienced by it, and woiild not take my ad vice. In a few weeks she \vrote
iriumphantly Ihat the tumour was going away of itself; in a few months
more, she wrote ihat it was growing again very fast, and that she felt
very ilL I removed a cyst with a pînbole opening in its wall, and saw
a peritoneum s<ïwn over with papilloraata. A few years later I removed
with much difficulty a large papitlomatous tumnur ofthe other ovary, the
papilloma gro>ving ail over the outside of the cysts, and she is now
steadily going down hill with malignant disease of the peritoneum; thfs
is only one of several similar cases. A few years back ï operated upon
a fme heahhy young woman, and removed a tumour with its cavities
lined with papilloma :. there was no escape of cyst contents into perito-
neum or over the in« ision. A few months later she died of cancer of
the abdominal wall, starting not in my incision, but in the scar of a
tapping puncture, She had been tapped before I saw her, the cyst
imperfectiy emptied and the fîin'd leaking away for hours afterwards
through the puncture. In my first 400 Ovarintomies, 1 had 40 cases in
wtîich there was Ovarian fluid free in quantity in the peritoîieum. In
sofne this was due to tapping, in some to what I hâve called pinhole
ulcération (the commone^ît cause of this accident, and a very dangerous
one for it is frequently associaled with the worst forms of papilloma);

I in some to death of a larger portion of cyst wall (usually from plugging
of vessels); and in otbers from actual rupture; tfie latter accident rarely

|i happens except with the tbinwalled colioid tumotirs. Of thèse 40 cases,

3 died, one of the three being a case of malignant colioid in an old and
I' feeble woman, Of the remaining 37 cases, 3 arc now sufferîng from

mahgnant disease of the peritoneum, 2 hâve died of this dîsease, one of

gênerai sarcomatosis and one with suspicion of malignant disease in the

brain; and of 3 others I can get no tidings and I think that very likely

ibey are aiso dead. How many more may y et fa 11 victims, time alone

can show, I bave given évidence enougîi that the danger is a real one.

The next most fréquent accident in my expérience is twristing of the

Lpedicte; I bave met with tliis 34 times in the same 400 cases, and with

Eiltcfa increasing freqiiency of late, that I am convinced a large number

of such cases were allowed to die unrelieved a few years ago, before

the mind of the profession was sn thoroughly roused as it now is, to the

importance of Ipaving nothing undone in thèse cases. Of the 54 rases,

4 died, a mortalîty considerably in excess of ray ordinary death rate,
and accounting for 1 % of the whole of my ovariotomy deaths. In two
of the fatal cases, the accident had been o\*erlooked at the time, and
the cases allowed to go on till the adhésions resulting had become so
firm as to render them almnst hopeless. In one I dîagnosed bEemorrbage
from twisted pethVIe, but the opération was put oft against my wisbes,
and 24 hours were lost; when ï did operate the patient was moribund,
with gênerai acute peritornlis from gangrené of the cyst, and the broad
ligament was so infiltra ted with clôt that it was impossible to get any
thing like a pedicle, The fourth case was pregnant four and a ha If
months, was tapped and I hâve no doubt that putréfaction occurred in
the cyst as a resuit of ihe tapping, rotation of the tumour followed, and
rapid gangrené. I operatcd when she was l>lne and almost cold and she

I50

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÊCOLOG».

revîved wonderfully for a few hours, but the peritonitis spread, and shc
collapsed and died in fifteen hours» Two of the other Ciises werc preg-
nant, one 7 months was prematurely confined the day after the opération,
the chîld only lived a few hours, but the mother made a good recovery.
The other was 4 months pregriant, made an excellent recovery, weot
home, and had an easy labour at the fuU time, and a healthy child.
In both thèse cases the adhésions were uni versai but récent, and thejr
show that it is possible safely to separate extensive vascular adhésions frooi
a pregnant utérus. In 18 of the cases the tumour was of the right
ovary, in 15 of the left, and in one of both, the two tumours being so
grown together that it was impossible to (ind where the union had taken
place. In ail but four af the cases the adhésions were almost imiversaL

Plugging of vcssels, haemorrhage from their rupture, death of por-
tions of cystwalh pinhole ulcération, inflammation and suppuration are
among the coramon evils resulting from delay in performing Ovarîotomy.
Each and ail are serions în themselves, and are fréquent causes of peri-
tonitis and adhésions. I do not believe that adhésions of an ordinarj
kind mucli influence the immédiate results of Ovarîotomy, but they ma-
terially aflfect the after comfort of the patient, and her uldmate fate.
They le ad in sorae cases to fatal obstruction of intestine, long after the
successfuil Ovarîotomy, and in others to the same sort of malignani
disease of péri ton eu m that cornes from infection by cyst contents, I am
also quite certain that Ovarian Tumours, which are benign in their early
growth, tend to dégénéra te into malignancy, with agc and increased
rapidily of growth,

When tumours become so large that they ftll and greatly distend
the abdomen, they are no longer liable to torsion because they are
steadied and pressed upon on ail sides, but when this stage is reached
they are increasîngly liable to ail the other accidents and morhid changes,
which we hav€^ been considerîng, Blows, fa Ils, and sudden s trains
coming especially dangerous.

It is now however that the still graver evils of their présence begin
to make themselves felt. They press upon and displace other organs in
pelvis, abdomen, and thorax. They demand an enormous supply of
nourishment for their rapid cell growth and sécrétion and whîle makiog
this great demand they interfère with appetite and digesdon by pushing
the stomach out of place, by interfering with the action of the intestines
and their vascular supply They monopolise an immense qiiantity of the
blood while they prevent the patient from taking and assimilating food
for its formation, and they iropede its circulation in ail directions; and bj
présure upon and interférence with the excretory organs, they load ît
with impuntîes. As a result the body wastes while the turaour grows,
till at last we bave before us those misérable skeletons attached to a
tumour, which raust ever remain engraven on the recollection of those
who bave once seen a typical case. Need we wonder tliat^ while it wa*
the practice to encourage this state of things, Ovariotomy mortality ranged
from 20 to jo ** 0. Should we not rather wonder at the recnperative
powers of nature, which enabled 70 to 80 % of thèse poor anatomies,
to become again brighl healthy women.

Before bringiag this too lengthy address to a close. Ici me briefÎT
recapitulate the points to which I would veoture spedally to dkect atteii-
tion for discussion.

SECTION n'OBSTÉTRIQtJE ET DE GYNÉCOLOGIl.

15^

I. Is tapping- Ovarian, Parovarian ar Broad Ligament Cysts ever
'justifiable, and if so what conditions indicate it?

I only recogiii^e one as baving a scientific basis, the size and gênerai
condition of the patient being such as to forbid alî hope of a successfwl
Ovariotomy.

I 2. Can any fairly gênerai and delînite rule be laid down» as to the

proper time at which to perforra Ovariotomy, and if so what conditions
justi fy an earlier or later opération?

I raaintain that looking to the possible risks of a too early ope-
ration^ and the certain risks of a too long delay, the best tinie to ope-
rate is when the patient is in perfect heaith, and the tumour sufficiently
grown to slightly distend the abdomen,

i The circumstances justifying opération while the tumeur is still

' pelvic are: Menorrliagia, Perîtonitis leading to adhésions, Torsion of

tUTnour on its axis or escape of its contents into the peritoneum* The

existence of acnle perîtonitis without twist of pedic!e, co-existence of mis-

chiel in heart, lungs or kidneys and certain social and faraily questions

^may justify short delays in spécial cases.

In conclusion 1 appeal to the older members of the profession» who

Ihave seen such cases as I hâve described, to protect their patients from

jever falling into such a state, and their younger brethren from ever wit-

jnessing such misery, by denoiincing tapping as little less than a crime,

and advocadng early Ovariotomy. Then year l>y year this great opération

will become more and more successfuL It is already the most perfect

and safe method, ever devired by raan, for the cure of a deadly djsease.

Ail honour to Ephraim Me. Dowell and his fellow pioneers, their names

shouid live in history , when those whom the worid calls heroes are

forgotten.

DISCUSSION.

Prof HowiTZ, de Copenhague: It is witli real pleasure that I beg
to thank Mr. Thomton for his interesting lecture with which I as a whole
can assure !um I fully agrée, Still there are a few points on which I
beg permission to make some brief remarks. Firstly as regards tapping
done. Tapping is either a preparatory opération before ovariotomy, or
it is the only opération intended. In many cases it may be correct to
do sucb preparatory tapping, as for example in a case of a dehcate
patient with enormous secrète accumulation» it raight be practical to tap
a few days before tbc ovariotomy and thus make this opération consîst
of two parts by which me ans the shock is lessened ; or the tapping takes
place some time before to enable the patient to gain strength and flesh,
to împrove the digestion, to obtain her normal diuresis, which is frequently
weakened, to use warm baths, etc. etc, Preparatory tapping can aîso be
justified for other reasons. The patient may réside in such a distance
that it wouîd Im impossible to carry her to a suitable place on account
of the great accumulation of secrète, ascites, œ^lemata» etc.

The présence of acute disease as Pneumonia, Pleuritis, acute fevers
etc. are ail to be regarded as reasons for such preparatory tapping. The
indications for tapping as the only opération are rare, bot in my opinion
they sometimes appear, ( aused, for example, by the character or nature
of the tumor itself* by tumors difficult of operating, by cysts in the

SECTION D'oHSTèTRlQim ET DE GYNÉCOLOGIE

ligaments, particularly wbcie thèse are thinwallcd and strongly adheren
where the sécrétion is thin and water like, b>' parovarian tumors withorf
pedicle. In sucli cases the sécrétion may not rcappear al ail, so years
may pass before a répétition of the opération may btî necessary. The
high âge of a patient and debility cansed by a chronic disease may alsu
indicate tappîng as an only opération. 1 consider thert^fore that wc are
not justififcd in abaiidoning tappiiig entirelyi although 1 futly agrée with
Mr. Thomton that the extents for this opération hâve been Umited
considerably. Mr. Thorntons définition of the terra : Early performance
of ovariotomy s is, and as a matter of coursèi must be sumewLai un-
certain. The fact is this. Tlie time for uvariotomy bas in course of
e vents been advanced mortî and more as the prognosis has bec orne bettcr.
When about zo years ago I first introduced ovariotomv in Dinmark, its
value was but very slowly recognized, alttiough it even then was aii
«opération de nécessité*^, and only performed when the patient rould not
endure the disease any longer^ bnt^ thanks to distinguisljcd operator^ as
Sir Spencer W'ells^ Keitbi Koeberlé and others, the time for operutifig
has been considerably advanced and it bi-came a practice to operale as
soon as the tumoi was incorrvenitnt to the patient and when it appeared
that »he could nut live mtire than a few years evfn by ihe aid of lapping
etc. Now, wberi the antiseptic bas brought dowu the mortality to betwceu
4 and 8 per cent, at least wilb regard to the greater opéra tors, Mt,
Thornlon, as ve bave just heard, advances still further. Wl»at î now
fear is this, that others may gn still farther and ad vise opération as soi»n
as a cyst is discovtred or an ovary swullen. In the hands of expcrit-nct^d
operators» skilled in antisepsis, the mortality 1 présume will never exceed
4 — ^8 per Cent» bot ovanotomy is now undertaken by nearly ail sur-
geons, and with tiiis great number I hâve no doubt ihe perceulagc wili
be found to be far greater. Therefore I ttiink it dangerous to set up a^
a common ruie Mr. Thorntons theory» for the reasou that ovarioiotny
is, and will always remain dangerous and must not be perfonacd
witbout great necessity. After numerous examinatiuns I hâve arrived
at the opiiiion that in a gênerai practical vitîw the ovarian tumorà
may be classed in 2 great groups, The smaller group consisting of
turaors reaching such size that their extirpation is an absolutc neces&ity,
and secondly tlie more numerous group in which the tumorB OBly reach
the smaller size of say a mans 6st. I am not able as yet to dcfîne tiie»
grtjups or givc their diugnosis in ail cases or to ail times, but will onl]
hère mention a few facts with regard to them. One of my pupila, Df.
Kaarsberg bas examined loo prostitutes* as they presented themsclve^ with a
variety of diseasL^s al the hospital of Professor Bergh. In 17 case:» Dr.
Kaarsberg found tumours of varie us sizt^s, from that of a henft egg ta
that of a mans fist. Tiie character of thèse tumors was variable an
they were dther firm or as in il cases elasUc and more or les& flu
tuating. It is now remarkable tltat thèse prostitutes, with which class
women ovarian tumors appear more fréquent than with other women, pei
formrd without hindrance or difficulty from the lutnori^ and a!so that tlH
tumors appeared never to grow largi^r and I hâve n»'ver in Deumark heard
of any prostilute bcing operated upou for this disease-. Oui) one mor
reason against a too early ovariotomy. There are women, wbose ovarifl
are to a certain degree cystically degenerated but who are still able

ION D'OBSTÉTRtQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

Î5J

corne in family way. By opéra ting such wotnen they are therefore
mutilated without any high degree of necessity.

Sir Sfenler Wells, de Londres, thought the risk of ovariotomy
might better be compared with the risk always attending natural labour
than with the risk of a rail way journey — and the risk of 4 to 8 per
cent which attended ovariotomy properly performed in favorable cases
was a risk sufficiently serious to induce a prudent surgeon to prefer tap-
ping in tht» rare and exceptioiial cases where an ovarian or extra»
ovarian cyst was really simple or unilocular. In several such cases he
had known tapping folio wed by complète cure; or to an arrest of tbe
disease for many years. And if the Âuid did reform, ovariotomy coiild
still be perforroed. He agreed with Prof. Howilz that tapping was sorae-
times usefu! in preparing a patient for ovariotomy. He hacî sometimes
donc it one day, or a few dajSi before ovariotora} , enabling the patient
more safely to be narcotized, and placing ber in a better condition to
bear the removal of a very large tumor. In a lady he had seen at
Meinungen with Prot Olsbausen he had tapped to complète a doubtful
diagno&îs and to place the patient in a better condition for ovariotomy
whicb was afterw^ards performed by Prof. Olshausen. But Ihere are many
patients who refuse to submit to ovariotomy even when it is strorigly
recommended; and who prefer the piirtial or temporary rehef which they
know can alone be gained from tapping. In thèses cases the surgeon
cannot compel an unwilling patient to submit to opération — he taps
because the patient refuses to folio w fais ad vice. But in the rare cases
of trnly single cyst he should advise the patient to be tapped, as a cure
or a very long period of relief raay be obtained by a less dangerous
opération than one of even only 4 per cent.

^p Mr. Knowsley Thornton was glad to find that there was so littîe
reaî différence between the view^ he had expressed and those of Professons
Howitz and Koeberlé ^) and Sir Spencer Wells.

He accepted the question of distatice from a place suitabïe for
ovariotomy as a good reason for tapping and this would corne in among
his exct*pliunal cases. So also would any acute disease such as Pneu-
roonia provided it was really necessary to tap.

He did not think the character and natiure of adhésions unless they
were malignant afïected tîie question. The spécial expérience with the
avaries of prostitutes was interesting and he thought unique.

With regard to w*liat Sir Spencer Wells said as to tbe immédiate
mortalîty of tapping that is not the question, it is the remote mortalily
and probable effect upon future ovariotomy that is or ought to be our
considération.

He quite agrées as to the patient and her friends necessarily having
a sayîng in tbe matter, but in nearly ail cases it dépends upon the
surgeon i. e. as to tbe way he gîves advice and what be says as to the
relative dat\gers of ovariotomy and tapping.

He had once tapped a few day s before ovariotomy and could not
support thç pra( tice,

He agreed with Professor Koeberlé as to llie difficulty in getting a

On n*a prv> pu avuir le t^^xte des remar jues de prof Koeberlé.

154

SECTION d'obstétrique ET DE GVNécOLOGIE.

good cicatrix unless the parietes wcre somewhat stretched and alao as lo
ti\e small dcatrix obtained by operating whcn the parietes hâve been
much stretched.

Ueber Résection des Perîtoneum pariétale.

Rtsection du péritoine pariétat.

On partial Excîalofl of the PerUonenin

Dr. Sânger, de l^tpng.

Die genannte Opération kann in Frage komtnen:
i) bei Geschwùlstcn der Baiichwand;
2) bei solchen der Baiichhôhle,
wenn es behufs radie a 1er Kntfemung der Geschwuist entwredcr aichl
inôgtich oder nicht rathsam ist das Peritoneum pariétale zu erhalten,

î) Die Geschwûlste der Bauchwand bilden> abgesehen von deneu
des ninden Mutterbandes, welche innerhalb jener weiter wachsep kônneu
ond fibro-myomatôsen oder sarcomatôsen Charakter haben, eine Grappe
fur sichi welche als die der desmoiden Geschwûlste der Bauch*
wand bezeichnet werden kann. Die Zahl der bis jetzt beschricbcûen
Fàlle, welche aber nicht der wahren, gcwiss grôsseren Fréquent cntsprichl,
bi'trâgt ca. 70, (Vgl, die Abhandlimg des Vortragenden itn Archiv fur
G)-nâko!ogie, Bd. XXFV^ i).

Sie stellen aosschliesslich Fibrome (Fibroma deosiuQ ; myxomatotufDt
Cysto-fibroma) und Fibrosarcome dar, konunen fast nur bei Fraoen
vor, die wiederholt geborcn haben, sind so gut wie îmmer einseitig (oar
I "Fall von Spiegclberg doppelseitig) ; von rundiicher oder ovakf
Gestalt sitzen sie am hâutigsten itn Gebiet des Afusc. rectiis abd.» wachseo
ans kleinsten Anfangen erst langsam, spâter rapid za bedeuteuder Grotte
tuid Schwere. Sie nehmen îhren Ursprnng nicht ans Muskelhàmatotn^n
(Her20g)t nicht aus »versprengten embryoaaien Keiiiien<^ (Grâtxer).
sondem von dem sehnigen Gewebc der Bauch wandsmQsknUtQr
(Aponeurosen, Sehnen, inscripdones tendineae, Mnskelnarben). Die ntf
Beobachtiuig gelangten Rundzellensarconie entstammten der Baucb*
baoL Gemâss der noch hcute gôldgen Lebre von der Entstehong homo*
loger Gescbwâlste kônnen Myome und Fibromyome hier aicht
vorkomm^L

Sind die 'Desmoide kiein, so ist ihre £nac]ealsoQ leicht and dnfarii.
doch kaan anch da scboa Venfmcbsung mit dem PeritODeiim be^tc^cti
«od desMtt Verleiamig navermeédlich werden. Grôssere ïkmùmàt lasMn
Bch oar aasoahmsweiie von dem v^trdûnnten PeritoneoiB abKseii. Mcist
M dièses untrenabar mît der Geschwalst vervacbsea. Daher gall <^
ladicale Operatkui solcber in der Zeh vor Eialilinmig der Anti^eps» noà
«1er SdMQ vor dem Peritooeina ab sehr gelalirlidi, die Krôfnaa^ QO^
gmr Deféctbildiii^ des Baachfells als schver^ Cotafrikatioiu die oft dard»
ZuTûcklami^g von Kesten der Gesdrratol zm venndden gesi^rbt wnid»
Der Erste» iMdifer mi Stock PerhonefUB nritsammi der Gescb wiilsi «yç^gnaètfo»
Billroih 11873)- ^'^ folgten V'olkmano* Srxeparowicr»

SECnON d'obstétrique et de GTTNtCOLOGrE.

155

^P» m arc h. Der Defekt konnte in ihren Fallen noch durch die Perito-
nealnaht wieder ausgeglichcn werden» Boy en und Nélaton schlosseo
die Lycke im Peritoneuni durch pfropfartîge Einiegung des Netzes. Der
Erste, welcher unter antiseptischen Cautelen mit einem mâchtigen Fibro*
sarcom ein so grosses Stuck Peritoneum (200 Q cra.) entfernte, dass
dessen Kânder durch Naht nicht raehr zusammengezogen werden konnten
und der Defekl nur durch die lineâr vernàhte Haut gedeckt wurde, war
Es ra a r c h (1875). Keineî Drainage * Heilung. Ihm foigte S k li fo s-
sovv&ky mit 2 weiteren Fâllen (1877 und 1882) von gros.«ien Spindeî-
«ellensarromen. Die Geschwûlste wurden raitsammt der sie theilweise
einhûilenden yod îimgebenden Musknlatur und deiu Peritoneiuu aus*
geschuitten. Drainage, lineàre Naht der Haut. Heiiung unter Bildmig
einer eiuseitigen total eo Evi^ntration.

Einen weiteren Fali halte Vortragender zii operiren Gelegenbeit:
2b-jàhrige Frau, sonst gesund^ Gescliwulst im linken Hypochondrium und
Mesogastrium, die Mittellinie ûbcrschreitend» oval, von der Grosse einer
ganzen Cncnsnuss. Durchmesser 14 und 9,5 cm. Hartes, rasch gewach-
senes Fibro m. Schnitt entsprechend der verlângerten Parasternallinie,
Abldssung der Haut bis zur linea alba» Erôffniing des Peritoneum. Etn-
schieben zweier Finger und streckenweise doppejte Unterbindung^ welche
io Arcadenform fortschreitend eine nahezu blutlose Ausschneidung der
Gescliwulst mit Peritoneum und verdimntcr Muskulatur gestattete. Als der
Tumor bis zu den Rippenbôgen excidirl und wie der Deckei eines Krtiges
noch 0!>en gescblagen war, lagen linker Leherlappen, Magen, Querdarm,
Dûnndarm in grosser Ausdehnung frei. Jetzt erst eine etwas stârkere
Blutung aus dera fiir eine Massenîigatm-, die abglitt, zu breiten stiel*
artigen Rest der Geschwulîîtbasis, gestillt durch Umstechtiiigen. Einiegung
von 4 kur^en Drains In die Batichhôhle, durch die nach dieser zuge-
kehrten Haut, weîchir dann nicht lineàr, sondern in einem breiten, 5 cm.
hohen Wiilst erhoben durch eine 4»fache Reibe von Nâhteo (tiefe ent-
sparmende mit Silberdrahtr horizontale Matratzen*, tiefe und oberflàchliche
fortlau fende Nàhte) geschlossen wurde* Trotzdem nach beendigter Ope-
ration die Zeichen eines atisgedehnten retroperitonealen Emphy-
sems zu constatiren waren (Compression s verb and mit Gummibânden),
erfolgte gîatte Heilung ohne Fieber und bildete sich spâter nur ein
schwacher, beschwerdeloser Bauchbruch, der durch eine gute Leibbinde
compensirt wird*

Es ergiebt sich also, dass énorme opéra tive Defekte des Bauchfells,
aseptische Verliàltnisse vorausgesetzt, nur durch die Haut gedeckt zu
werden brauchen: dass die grôssten Gesch^^-^lste der Bauchwand unter
»ehr geringem Biutverlust radical entfernt werden kônnen, wenn man sie
nicht aus (Jer Muskulatur ausschâlt (was wohl angeht, aber stets %veît mehr
Blut kostet), sondern mîtsammt dieser und dem Bauchfell nach arcaden-
artig angele^er» doppeltor Unterbindung ausschneidet; dass man die Aiis-
bildung einer Evenlration hintanhalten oder diesel be verringem kann,
wenn man die Haut nicht lineâr^ sondern zu einem môglichst breiten und

^iûhen Wulst erhoben zusammcnnâht.

mm Ist es môglich bei Exstirpation von Desmoiden der Bauchwand das

^TOuchfell zu erhallen^ îndem es gelingt dasselbe von der Geschwuht
abzulôsen, so ist dies natûrhch besser; ist es, wie raeist, mimôglich, darf
die Resection des Peritoneum in der nothwendig werdenden Ausdehnnng
vorgenommen werden-

«56

SECTÏOT^ D' OBSTETRIQUE ET BE GVNÉCOLOQm.

ctc)

a) Fur intraabdominal e Geschwulste (Cysten, Myomen
Icann dJe Résection des PentoneuTn in Frage knmmen: a) bei schwer odergar
nicht trenn baron Verwachsungen, wobei es hesser ist ein Stûck Bauchfell
itiit wegzunehmen, als an ihm ein Stûck Geschwnlst sitzen zu lassen, odcr
gar von deren Kntfemung abzustehen; b) bei stark blulenden ond dabci
schwierîg zu lôsenden Adhâsionen- Die Blutung aus diesen kann stlrkei
und schwerer zu stilien sem^ als aus der Wundflâche nach Wegnahme des
Baucbrells und aus dessen Wundrànd^m. Eben Fâlle bliitreicher Ver-
wachsungen von Myomen mit der vorderen Bauchwand , fur welrhe
Koeberlé die 0|ieratÎDn contraindicirt eracbtet, wiirden sich fur die
Résection efgnen: c) bei irrlbumUcher Ablôsung des fiir Gfescbwulstkapscl
genommenen Bauchfells im properitooealen Bindegewebsraume, w^nn sioh
dann Schwîerîgkeiten fmden wie sub a) und h) sowie wenn zu fôrchleiî
ist, dass der geschalïene todte Rauni< zu Secretansammlimg fùhrcn kôntie.

Die Frage, ob die Perilonealdefekte mît Kpitbel bekleidet uiirden
oder nichtt wurde durch Tbier expérimente daliin cntschieden» dass
sich weder Endotbel îieubildet, îioch dass der Kndotheliiberzug der Dano-
schlîngen geniigt, nm Adbâsionen mît der Bawchlmut zu verhindcm. Di**
Verwachsungen mit den nâcbstgelegenen Eingeweiden bildeti sich, beson-
ders unter dem Eînfluss eines festen Compressionverbandes, so schnell
dass der Defekt als solcber nur ganz kurze Zeit bestebt, und die Menge
des von ihm gelieferten Secrètes nur eine geringe sein kann. Wo e*
leicht moglich ist kleitiere PerJlonealdefekte durcb Heranziebung benach*
barler Peritonealpartbeien, durrli Vcrnâbung mît benacbbarten, Bauchffll
tragenden Organen, durcb Ueberkîeidung mit ubersrbûssîgen Lappen von
Pentonealbekleidung intra-peritonealer Gesrhwûlste zu decken (Schrôd
ist dièses Verfahren idealer. Doch kônnen grôssere Defekte unbedenki
obne kûnstlicbe Peritoneaideckung gclassen werden, da sie durch Anlei
und Verwacbsung der angrenzenden Eingeweide rascb ausgeglichen werden.
Da somit, vollstàndigc Stillimg der Blutung vorausgesetzt, eine Bildung
'todter Râume- nicht zu beriircblen steht, wird, mit Miculicz, auch di*
Drainage entbebrt werden kônnen, wenngleich ihre Anwendung die allen*
fallsige Bildung jener sicber verbindem musste und hier weniger ta
fûrchten ist»

Die Erkenntniss der Gefahrlosigkeil der Résection gxôsserer Stûcke
des Peritoneum pariétale erweitert wesentlich die Grenzen unseres opéra*
tiven Kônnens,

i von

DISCUSSION.

Dr. SAkgkr ') kann dièse GefalirbV iikeît der Fxstirpation von Baurh-
wandtumorec bei Anwendung entsprechender Tecbnik nicht ancrkcnnni,
Man soll die Geschwulst nicht aus den Muskeln hinausschâlen, sondem
dieselben, da sie ohnedies gewôhnlich verdûnnt sind und zurûckgela»cfl
keine normale Function mebr entfalten, mit dem Tumor entfernen. DurcK
partieenweise Umsterknng der Geschwulstumgebung làsst sich die ^
pat ion fast blutlos ausfîibren, und da sich ergehen hat, dass aui
Peritoneum pariétale in grôsster Ausdehnung mit weggenommen v
kann ohne hôbere Gefahr als bei einer Ovariotomie, so ist die voUsu.. «^

*) A l'occasion de quelques remarques de M. Koeberlé dont on n*a pas pu
le texte.

SECTION d'obstétrique ET DE GYKÉCOLOGIbJ

'57

Eetfemung sehr umfânglicher Desmoide der Bauchwand gesicbert und
nie ht so scbwierig.

Dr. S. E. Q-Ordon, «le Porllajid, Maine. U. S. A.

The operative treatment of hyperplasia of the utérus and vai^ina,
I with spécial refereoce to the cure of displacements*

Le traitement opératoire de riiyperplaaie de l'utérue et du vagin, surtout au
point de vue de la gyérison des déviation» utérînee.

Die operative Behandiung der Hyperpiaeie der Gebârmytter und der Schelde mit
I tiesonderer ftiick^icht an der Heilung von Lageverànderungen.

i That tilt" treatment of a large majority of cases of rétroversion of

the utérus, so far as oblaining radical cure is concerned» is and bas been
unsatisfactory, is now a quite well accepted fact iii the profession. —
I That an immense amount of good bas been donc in way of relief is
• fuLly conceded, and that in a very large nuociber of cases cure bas been
i obtained tbere can be no question. — Aryficial support by the various
forms of pessary has been the chief reliance and under no dicumstances
could we dispense with them* We shall however Hnd» that uiost of the
, actual cures» so that no support is required, will be among that class of
women who are nnmarried, or who being married hâve ne ver borne
1 children, or lastly having borne children, bave suffered from no accidents
i al cliildbirth, sucli as lacération of either cervix uteri or perineuna. In
{ thèse cases we sball always fînd the walls of the vagina in close apposi-
tion — tbe normal position.

But tbere remains a mucb larger class of cases, among married and
parous women, where we find tbis displacement existing and wbere ail our
efforts to retain the utérus in place after the arlificial support is removed
are of but little avail. I think 1 am not stating tbe case stronger than I
am borne ont by the facts» when I say tliat none of the text books or
any of tbe current littérature of the day claim any method of radical
cure for tbis class of cases, 1 will not in a paper Ijke tbis attempt to
cite spécial authorities, for this is a work of supererogation, but will
simpïy allude to one or two on the treatment of displacements gerierally.
In America Thomas and Enimet hâve donc mucb to make pessaries
deservedly popular, and yet with the usuai caution of men of such
expérience and wisdom they do not daim radical cures by them in such
cases as I allude to. Schrœder says, in speaking of cejtain forras of displace-
ments: >But we must keep the fact in mind that in the majority of tbese
cases the displacement as such does not admit of a permanent cure.»
In the class of cases 1 ara speaking of, we find the essential élé-
ments, whicb prevent satisfactory resulls, to be first hyperplasia of utérus
and vagina, complicated with either lacera ted cervix or perineum and
frequently both. Tbese accidents occuring at parturition become the cause of
arrest of involution and bence we find an extremely heavy utérus and
capadous vagina with the walls very far apart and the ostium
vaginae open upon ail occasions, giving rise to flatulency of the

f5ï

îque et de gynécologie.

vagina and taking away âU pover of the consirîctor muscles and consf-
quently ail support to the utérus. In proportion as this accident Is
greater or less we hâve ail degrees of displactmenl either backward ot
forward or downwards. To attempt a cure of this class of cases without
first overcoïniDg thèse two éléments wîll be futile. Either one being
curcd will net be sufficient. The utérus must be made smaller and
lighter and the vagin a must be shortened and narrowed and the walls
put iQ their normal relation in apposition*

The various methods for réduction of utérine hyperpiasia would be
entirely inappropriate în this paper, but a glance will show that the indi-
vïdual expériences of men prat'tically has been much the same frora the
days of Bennett, who believed the pathology to be one of inflammation*
to our more modem, and, as 1 believe, more rationa! theory of subin*
volution. Caustics» bleeding locally, glycérine, iodine, blisters, copping
etc. etc. are among the praminent means used. The bot water douche
of Dr. Eramet has certainly been one of the most important éléments of
success. Various operative procédures hâve been adopted among whicb
we may cite Thomas, who extises a small portion from tlie lower end of
the cervix to Martin aud Schrœder who make what tht^y call amputatioQ
of the cervix. Emmet certain ty instituted the raost satisfactory means of
renewing the process of involution, in ail those cases where lacération of
the cervix exisls by bis opération of tracheloraphy» Removing ail the
cicatricial tîspue and unitiog the denuded surfaces commenced the procesi
which continued until immense réduction in size of the utexus took
place.

We ail understood, prior to this, how rapjdly and surely the enlarged
hyperplastic and hypertrophie! î tonsil is absorbed, after excision of only a
portion» but it was nol so readily applîed to the disease under discuâsion.
In ail cases with lacération of the cervix the method of Emmet ts the
first step to be made. But there exists a very large number in this claai
we are describing, where no lacération ever occurred and for thèse 1
make the following opération.

I remove from each side of the cervix a V-shaped portion, as high ti
1 dare to go and not 0|>en the peritoneal cavity, This will ordinarlv
reach to the vaginal jtmction and quile a large vessel will be scvered^
The heraorrhage is easily controlled by at once, if necessary» passîng
superior suture through the artery on each side* The opération is
made by a pair of longbladed scissors^ slightly curved on the flal,
It should if possible be made with one stroke of the scissors for the half
of each side» so that the edges shal! be symmetrical throughout» Of course
the same rule applies to Emntets operadon. Now, if I design to make
both utérine and vaginal opérations, I use the catgut for a suture , tyivt^
each suture in three knots. This in order to preveDt slipping. Having
put in ail that are necessary to completely place the surfaces in appost*
tion without strangulating the edges, 1 replace the utérus and adjuat a
w^ell ûtting pessary and proceed to make the opération for the lacerated
perineum.

I hâve only to say of this operadon that I take ver)' much care ïo
dénude high up into the vagina in order to shorten it as much as p09r
sible — and also the same care not to close the vulva so much as to
interfère with sexual relation. This is a matter of much importance b
matiy cases. In pasaing each suture be sure that it takes in îts owa

reo^
l3H

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

15^

portion of the denuded tissue» and that it js burried throughout its entîre
length in the septiim, Tlie îast one should be brongtb at or near the
center of the vagina and carried through tïie undenuded membrane at one
or two points» so that when twisted it shaîl draw down the vagina to the
outer tâge and thus shorten it to the extent of the denuded surface. In
this way we couvert a rectocele into the normal curve, unité ihe separated
ends of the sphincter vaginae muscles and bring the vaginal walls in appo-
sition and sbut in the utérus, supported by the pessary. EverythiDg can
DOW remain for a sufficient length of time to restore the circulation to
îts normal condition, to allow the process of involution to begin, with a
ccrtainty that the utérus will remaiu in place, and that the perineum can
bave opportunity to become firm and substantial without any inter-
férence in attempts to replace the utérus and insert a pessary. During
the en tire opération I tise a coDStant application of hot water by sponges
and fountain syringe. The time for remôval of the pessary will dépend
much upon Lircumstances» Changes to smaller and especiaîly narrower ones
will bave to be made from time to time and of course instances will
occor where the pessary roay bave to be worne a long time, but if very
much care be observed for the first few months, we will find a large
majority of our displacements cured and the remainder reheved of the
aeverely distressing local and reflex symptoms.

I believe that far too much time has been lost in keeping the patient
on what has been denorainated -preparatory treatment-. The condition
existing in a large portion of thèse cases h. in my opinion» one of
chronic passive congestion, due lo interférence with the circulation by
displacement and exudate from attacks of inflammation. The uame
> chronic inflammation* is, I think, a misnoraer and misleads us in treat-
ment; — we bave hecn taught that inflammation contra-indicates operative
raeasures, and believing this to be sucb we hesitate, I therefore recom-
mend the opération as the best possible relief to the local pain, beat,
and swelling. The hemorrhage is the more important because the more
profuse. Méat, pain, redness and swelling^ while they are characteristics
of inflammation, are a!so pro rainent in chronic passive congestion and
immensely relieved by hemorrhages, — hence I make no delay in opera-
ting in such cases, if everythîng else is satisfactory. Nothing but an
accute attack of inflammation, which lasts but a few days should contra-
indicate the opération,

My prhiciple objection to other opérations that hâve been proposed
for hyperplasia of the utérus, is, that they leave the utérus disproportioned.
This leaves it symmetricaL The chief thiug to guard against is Stenosis
of the cervical canal. This needs not happen if the opération is not
hurriediy dotie and the sutures are propmrly introduced.

Rest and care with fréquent injections for the few weeks foilowing
wilï ordinarily ensure complète union. The bowels should be allowed to
move at will, or be moved in a very few days. The urine should not be
drawn, if it be possible for the patient to pass it.

B DISCUSSION.

Dr. Meinert, de Dresden: Ich habe im letzten Jahre mit sehr gutem
Erfolge einige Fâlle von Retroflexîo uteri, bei denen sich kein Pessar als
hinlànglich erwies und deren Beschwerden einc active Thérapie forderten,

i6o

SECTION D'OHSTÉTRIQUE ET 1>E GYNECOLOGIE.

eiue Hartgummirinne an die Hinterflâche der hinteren Lippe mit Silber-
dralit angeoâht und nach môglichst radicaler Reposition des Organs d^n
hiuteren Bùgel eines Hebelpessars in diese Rinne gejagert. In einigen
anderen Fàlleni die ebenso erfolgreich waren , nahte ich mit dems^lbcn
Draht zugleich einen Intrauterinsuft von Hartgummi (ohne vaglpaU
Platle) ein.

Dr. Engelmann, de St. Louis, U.S. A.: The réduction of hyperplasîa ol
the utérus hy operative procédure has now becorae a fact so welJ esta-
blished, knowïi and acccpted hy progressive gy necologists, that h hu
ceased to be a subject far discussion.

I hereby refer to tbe réduction wiiich is accomplished by triflîog
sperations upûn the ct-rvîx and resulting, as Dr. Gordon statcs, from thc
brinkîige and involution conséquent upon the interférence; whether it bc
the excision of latéral wedges, as by Dr. Gordon, of wedges from upprf
and lover lip» die keil-fôrmige Excision, or the so called aropuia-
tîon of Martin or Schrœder, or Kmraets opération,

I will liere mt^rely state that amputation as practiced by Schrœ<icr
does not mutilate the cervix, as Dr. Gordon states, but leaves ît perfectlj
symraetrical and restores the virginal shape — it is not to bc compared to
the amputation by scissors or ecraseur.

Tbe Reposition of a displared utérus claimed as a secondary resull,
is a most important feature, which I hâve so frequently observed in con-
séquence of thèse opérations, îf the attenaps of nature are but slighllf
assïSted, that I beh*eve it will soon becorae in itself a primary indication
for surgîcal interférence.

l believe that the wedge-shaped excision, or, if the slightest hicera-
tion be présent, as is raoslly the case, wliere thèse rétro -displacements
exist in parous women, £mmets opération should be perforraed for thc
purpose of reposition — of restoring the utérus to its nomial antc-
flexion, if the displaceraent is due to engorgeraent or hyperplasia, or cora*
plicated by this condition.

As I bave stated I hâve so frequently noted perfect and permanent
reposition, without the accompanying opération on perineaoa or vagioa
following the wedge-shaped excision and especially Kmmets opération, if
the efforts of natu-'e are but assisted for a short tirae — from 4 — 8 weckf
after the opération, by posture of the patient, rest, and adstringent cotti
tampons, that 1 now invariably look for it.

I find that réduction of hyperplasia, re position and contracdon of
vagina — apposition of the vaginal walls is the resuit, even where the greal
enlarged utérus lay low in the pelvjs» t!ie fondus pressing upon the rec*
tum and the puq>lish engorged cervical tumor directly behind the vaginal
orifice almost within sight, so that I prefer a second opération only in
cases in which there is a deep rupture and decided destruction of thc
perineal mass»

It is my p factice to assist this process by repïacing and supporting
the utérus by tampons of borated or iodoform cotton or gauze, imroc*
diately after the opération and continuing such support after the removal
of the sutures, graduai ly adding alum or tannîc acid; such tampons serve
as a support and as an antiseptic dressing at the same time and apj
to me préférable to a pessary» which I should conhider in tbe light
au irritant. After the tÎKSues contract, especially the vaginal

ckf

SECTION D'OBSTÉTRIQITB ET DE GYNÉCOLOGI&i

approximalc, aod the newly formed cervix has becoroe firm and less
8eDsitivt% il is difficult lo keep the patient quiet — sbe résumes her usual
occupation, and — for safety's sakCi to firmly establish the utérus in the
normal position to which it bas b«en restored, I întroduce a pessary,
which I allow the patient to wear a nionth or two, or 1 instruct her to
insert the tampons berself, wbich sbe coatinues during an equal period

Ctime after which no fartlier support is necessary.
The restoration of the displaced utérus in conséquence of Emmet*s
eration followed by tbis treatmcnt 1 fîrst observed sorae yeare ago, in
a patient npon whom I had op>erated for lacération of the engorged
hypertrophied cervix ^ wliich lay withio the vulva and whom 1 had
instructed to return three montlis later in order ihat ï might close the
lear in the perineum aud narrow the relaxed and greatly distended
vagina; to my amazement I foond a perfectly virginal conditioa upon
return of the patient a small anteflexed utérus, well supported

by the firm approximated vaginal wallsî and this is a case of 6^8 years
standing] 1 kept her under the observation several weeks but could find
no excuse for fartlier interférence; I saw ber a year later in the sarae
excellent condition.

Other similar cases bave taug^bt me to expect reposition of the dis-
placed utérus to follow such opérations especially in case of coexisting
lacération of the cervix; in extrême cases only a second opération upon
perineum and vagîna is dematided, be this performed at the same or
later; but with it the resuh wi^l most certainly lie accomplished,

We are greatly indebied to Dr. Gordon for callmg attention to this
point» wbich is of such importance, that, I heiieve thèse opérations upon
the utérus, with or without the accompanying vaginal opération will soon
be performed for the pur pose of restonng the prolapsed and retroverted
utérus to its normal position, that this will become a main indication for the
opération, as the hyperplasia is now considered, and that this resuit will
not only be looked for as a secondary possibility, but will form the most
important object to be attained,

tDie operatîve Behandlung der Ëxtrauterinschwangersctiafl.
Le traitemeitt opératoire de la griîe«eaBe extra-utérlne,
^ On the opérât) ve treatment of Extra-utérine Pregnanay.

W Prof. Ur. Werth» de KieL

Dass die Extrauterinschwangerschaft eingreifende chirurgische Mass-
nabmen erfordern kann, darùlier beslelit wohl allgemeine Uebereinstimmung,
dagegen mangelt eine solche Uebereinstimmung hinsichtlich der Ausdeb-
nung, welche einem operativen Vorgehen bei dieser Abweichung eingeràumt
werden soll, und in Bezug auf die Grundsàtze, weïche gegenùber der
wecbselvolleu Gestaltung dièses Leidens unseres Handeln zur festen Richt-
schnur dienen kônnten. Eine solche Einigung mangelt zunâchst noch
Ob«tétr, «fc âynécoL 1 1

SECTION D' OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE,

hinsichtlich des in éen ersten Monaten vor oder nach erfolgter Berstung des
Frucîitsackes einziischlagenden Verfahrens. Zur Kennzeichnung der hier
noch zu lôsetiden Zweifel mage die korze Skizzirung der schwebenden
Fragen, wie tch sie m dera Resura*^ raeines Vortrages versucht habe»
genugen* Wf itères habe ich, da eigene P>fahrungeii mir abgeben, dcm
dort Gesagten nicht hinztizufiigen* Doch môcbte icb Ibre AufmeTksamkcit
daraiif lenken, dass vor Kurzem Veit in Berlin als Erster den erfolg-
reicben Versuch einer pràventiven Radical opération in fruher Zert der
Fxtrauterinscbwangerscbaft geraacht bat»

Ist lîer ZeitpuTîkt» zu welcbem in der Regeî die Berstung des Frucht-
sackes bei tubarem Eisitze erfolgt, verstrldien, obne dass dièses Ereigniss
©întrat^ so foigt nicbt so bâufig, als vielfach angenommen wird, ein Sla-
dïum relativ ger inger Gefâbrdung der Mutter, sondern» abgeseben davon,
dass aurh im weiteren Verlaufe zu jeder Zeit vor crrcicbtem Ende der
Scbwangerscbaft Ruptur des Sackes mit ibren tôdtlicben Conseqaenren
sicb ereigo»-n kann, ergeben sicb nicbt selten aus dem topographiscben
Verbalten dos abnorm insenr^en Eies schtîmnr*' Folgen. Lit/mann bat
eînen von uns gemeinsam beol>atiiteten Fa II bescbrieben, in welcbetn
Tûbenscbwangenicbaft im siebenten Monate durch Lagening des Frucht-
sarkes îm Douglas'srben Raume zu Hamverbaïtiing» multipler Perforation
der Harnblase uud in Folge davon zti tôdtîicbem Ausgange Anlass gegeben
batte. T^Iebrere Fâlle von Incarrera tion mit tôdth'chem Ausgange »nd noch
in den letzten Jahren verôflTentlîcbt worden, FalIe» in denen ein rechfc-
«eitig ausgefuhrter Vcrsucb opéra tiver Entfemung des Frucbïsackes die
MÔglicbkeit der Lebenserbaltung gewâbrt baben wûrde. Ich mochte des^
balb der allgemein aufgestellten Regel exsrpectativen Verbaltens in der
tnîttleren Zeit der Scbwangerscbaft nicbt obne Wetteres beistimmen, sondem
sobald scbwere^ durcb die Situation des Fmchtsackes mecbaniscb bedingte
Stôrungen auftreten und die Môglicbkeit voUstandiger Entfemung desselben
vorEuliegen scbeint, einem operativen Einscbreiten das Wort reden; )a
icb gebe noch weîter und empfeble untcr a lien Umstanden diesen Ein-
griff, sobald die anatomischen Verbal tnisse sicb mit genûgender Kl^heit
ergrunden lassen und die Môglicbkeit einer EntfemuDg des Fruchtsacke&
ergeben» glt- icbgûltig weîcbes Stadium der Scbwangerscbaft vorUegt. Ail
dings werden nur ausnabmsweise so raiiikalem Vorgeben gûnstige to]
graphiscbe Verbâltnlsse obwalten, und dann bleîbt oichts ôbrig, ali
abwaiten.

Wns fund wîe lange? Die Antwort laatet in der Regel: Bis di«
Fruchl tur Reife gelangt oder wenîgstens ru voiler Lebensfahigkeit cftt-
wickelt ist, dann Laparotomie. Dièse Lehre bedeutet meiner Ansàcht n»ch
^en rminentrn RûckscVvritt gegenûber vergangenen Zeiten, wo eine unter
diesen Verbâhnissen gesunde Messerscheu den Geburtshelfer bestimmle*
dera Walien der Natur nicht vonugrcifen. Unter der Lister'scben Aéra
glanbt man mit Hûlfe der aseptJschen Laparotomie auch hier weit mehr
tmten m kdnnen, ohne stch darûber klar lu werden, dass die Gefabren
des Eingriifes durcb die Femhaltnng von fnfectiônsketmen bei setoerAtis*
Ahm^g hier nur sehr wenig vennindert werden, dass sie hatiptsàcblich
auf anaioiiiîscheii Verbâitnissen beruhen, gegen welcbe die AolsBepiis
machtloa te imd eine noch $o vervoUkooiainete Technik nicbt viel wM
aisrichten kônneji.

Die Gefahr, welche mit Verietzung cjer Placenta bei der OpenUson,
dem ^urûdcbMbeii derselben, den teamdiren Blntongen bd ibrcr nad»-

kcA j

SECTION D*ORSTéTRlQ0K ET DE GYNÉCOLOGIE.

ï63

folgenden Elimination, der Jauchung bis z^ ihrer Ausscheîdung» verknûpft
istt war atich friiher nicht gânzlich uobekannt — sie oenerdings in ein
belles Licht gerùckt zu haben, ist das Verdi en st LitzmaQn's^ auf dessen
Aufçeinandersetîîungen ich hier wohl verweisen darf. Litzmann hat aueh nach-
gewiesen, dass bei den bis dahin massgebenden Slatîstiken, aos denen sîch
scheinbar eine geringere Gefahrlichkeit cler sogenannten primàreTÉ Lapa-
rotomie ergab» wenn auch obne Absicht, Schônfarberei getrieben worden
war. Dlt^ von ihm corrigirte, resp. auf lo si chère Fâlle von Laparotomie
bei lebender, extrauteriner Frucbt reducirte Statîstik ergab die erschreckende
Mortalitàt von go -yt»- ^^on 7 seit Verôffentlichung der Litzmann'schen
Arbeit bei lebender Fnacht atisgefuhrten Laparotomien nahmen 6 fur die
Mutter einen lôdtlichen Ausgang. Im siebenten war die Schwangerscbaft
erst bis zwm siebenlen Monat vorgeruckt, die Diagnose nicbt gesteïlt; hier
war es môglich durch Umstechung der PI a cent arge fasse, unblutige Ent-
femung der Nachgebart und Résection des grôssten Tbeiles de^ Frucht-
sackes gûnstige Bedingongen fur die Heilung sïu schaffen (Martin). Bei
3 von dièse n 7 Operirten wurde ùbrigeos die Placenta vom Schnitte
getroffen, bei 2 anderen ereignete sicb in den der Opération folgenden
Tagen Nachblotung,

Wir haben also zusammen 17 Fâîle von Lapaiotomie bei lebender
Fnicht mit 15 Todesfallen, eine iinerhôrte Mortalitàt, gegeniiber welcher
jede acbwachberzîge Rùcksichtnahme auf das kindliche Leben schweigen
muss; dîes um so mehr, als^ wie auch durch Litzmaun nachgewieaen
worden, ein nur geringer Thelï der lebend gewonnenen Kinder zur Fort-
fûbrung ihrer extrauterinen Exislenz tauglich zu sein pflegt.

Es unterliegt allerdings keinera Zweîfeî, dass die dem Fruchtlode
nâchstfolgende Zeil durch den Eintritt von Geburtsbestrebungen, Ablôsung
der Placenta und Blutung in die Fruchtsackhôhle fur die Mutter von
nicht geringen Gefahren urageben ist. Doch lassen sîch durch zweck-
mâssige diâtetische Behandlung dièse nâchsten Folgen des Fruchttodes in
der Regel in Schranken halten und erfordem sicher nicht so zahlreiche
Opfer, aïs das Un terne hmen durch operadves Eingreifen ihnen vorzubeugen.
Verhielte es sich nicht so, so wiirden nicht in verhàïtnissmâssîg grosser
Hâufigkeit Fraiien zur Beobachtung koramen, welche den Tod der extra-
uterinen Frncht selbst obne ârztlichen Beistand (iberlebten. Abgesehen
also von den seltenen Fàllen, welche bei gùnstigen Form- und Lage-
verhâltnissen des Fmchtsackes die Entfernang desselben ohne Verletzung
seiner Wandung und mit guter Anssicht sowohl auf Erhaltung des kindlicheo
als auch des mùtterlichen Lebens gestatten, 80 iverden wir durch die
oben besprochenen Erfahrungen notbwendig dazu gedrângt» die Ope-
ration beim lebenden Kinde in der spàteren Zeit oder am Ende
der Sçhwangerschaft grundsâtzHcb zu verwerfen.

Es fragt sich dann weiter, welche zcitliche Ausdehnung dem passiven
Ver hait en gegeben werden soll Die Zahl jetzt lebender Geburtsbelfer ist
wohl eioe verschwindend kleine, welche, auch auf diesem Gebiete in
blindem Vertrauen znj vis medicatrix naturae befangen, sich, wenn die
ersten Stiirrae nach dera Absterben der Frucht vorûber sind, der HofFnung
auf Lithopaedionbildung hingeben resp. nur bei direct gefahrdrohenden
Symptomen oder zur Nachhiilfe bei scbon spontan eingeleileter Elimination
operatives Eingreifen fur zulàssig halten. Ich glaube, auch dièse Wenigen
werden sich bald der Einsicbt nicht raehr verschîiessen, dass die Kech-
nimg auf unschàdliche Eînkapselung oder Verkalkung der Frucht resp,

11»

î«)4

SECTION d'obstétrique ET DE GYNTÉCOLOGIE.

ihrer Hûllen meist illusorisch ist und dass» seibst wetrn sic zutrifft, cm
Zustand mehr oder minder weît gehender Invaliditàt hinterbleibt mit
bleibender Môglichkeit neuer Gelahrduîig durch Accidentfeo verscbiedeoer
Art; dass femer die grosse iVIehr^abl der kranken Frauen der Jauchung
im Fruchtsacke, der Pentoaitis, Pyâmie oder Sepsis, der Gefahr erschop-
fender KiteruDgen aiisgt-setzt ist und nur zu oft erliegt.

Dem gegenùber steht die UDgfiàhrIichkeit der zur rechten Zeit aus-
gefuhrten Laparotomie. Theoretiscb macbt die WabI des richtigen Zeit-
punktes keine Schwiedgkeit — er ist gekommen» wenn die mit dem Tode
der Frucht sich einleitenden Irïvolutioosvorgânge » namenllicb die Ver-
ôdung der miitterUchen Placentarblutbahneji zura Abschluss gelangt sind
und dadurch die we^entlichste Gefalir: Blutung bei Verletzung, absicht*
licher oder unbeabsiditigter Ablôsung der Placenta, ferner mit EntferDunf
der letzteren auch die Hauptquelle secundàrer Sepsis ausgescblosseû
werden kann. In praxi bielet die Bestimmung des geeigneten Zeitpunktcs
dagegen grosse Schwierigkeiten, weil wir nîcbt ûber sichere Zeîchen ver-
fûgen, mittelst welcber der erfoigte Verschlus^ der PI ace n large fasse sicL
feststellen liesse. Dass von Litzmann angegebene Zeichen des Aufhôreni
fniher vvaijrgenomniener Gefassgerâusche dûrfte nar seïten wirkliche Ver*
wendung fmden. Auch beweisen zablreiche Erfabrungen ein erbebhchei
Variiren in der Fondauer der Circulation iruierbalb der Placer» large fasse
des Frtit^htsackes nnch Absterben der Frucht, Immerhin wird man ais
Regel feslhalten miissen, dass die Opération nie ht vor Ablauf dcf
ersten 2 bis 3 Monate nach erfoigtem Fruchttode unter-
nommen werde, zu weh:her Zeit nach den vorheg&nden Erfabrungen
mindestens mit gxosser Wahrscheiohchkeit auf geniigende Verôdung der
placentaren Blutbahn geschlossen werden darf, Nur durch ganz besoodcrc
Umstâode, eviiiente lauchung im Fruchtsacke mit scbwerer Allgeroem-
stôrung etc. wird raan sich bestiraraen îassen dïirfen, von dieser Regd
abzuweiriien. Litzraann liât 23 Falle gesammelt von Laparotomie bei
abgestorbener Frui ht, in weïchen der Zeitraum zwischeo Frucbttod und
Opération von 6 Wochen bis t Jahr variirte. Von den Operirten starl>en
5^21,770 — saramthch an den unmittelbaren Folgen der Operatioa-
Aus der seiner Pul>Ucation nachfolgenden Zeit bis zur Mitte dièses Jahrtf
habe irh in der Litteratur 25 Falle von unter gleichen Umstânden au»»
gefiihrtcr Laparotontiie auffinden konnen. Von diesen Operirten starbeo ft»
davon 4 an von der (opération unabhàngigen Erkrankungeû.

Soll eiin die ûbliche Unterscheidung zwischen primàrer und secundàrer
Laparotomie beibehalten werden, so wûrde es zweckmàssig sein^ letzteref
nur solche Falle zuzuzàhlen» welche in die eben besprochene Categom
fallen, und die Bezeichnung als primâre Opération nur fiir die zu Lcb-
zeiten der F rue h l ausgefùlirte Laparotomie zu reserviren. Dièse Unter-
scheidung hat einen gewissen Sinn, wenn sie dazu dicnen soll, den
wesentUchen Untcrschied und Eînfluss auf die Prognose zu kcnnzeichneo,
weicbe sich ergeben, je oachdetn man die Extrauterinscbwangerscbaft noch
vor dem Ablauf regressjver» den piîerperalen RûckbilduQgsvorgângen ana-
loger Veranderungen in den durch sie entstandenen GebiJden oder erst
nacbber operativ in Angrîflf nimmt. Bei dieser Auffassung wûrden die to
den ersten Wochen nach dem F'ruchttode ausgefùhrten Operatiooea
ricbtiger der primâren Laparotomie eingereihl werden. Da aber hierduicb
der gewichtige Unlershied des vorbandenen Lebens oder schon erfolgtes
Todes der Frucht nie ht zum Ausdruck kommt, so môchte ich im Anklange

SBcnON d'obstétrique et de gynécologie.

165

an dm in der Chirur^e nach àhnlichen Gesichtspunkten gebildete Aua-
druckswfise fur dîe in den e^rsten 6 oder 8 W oc h en nach dem Tode der
Frucht ausgefûbnen Operadonen die Bezeichnung ais intermédiare
Opération in Vorschlag bringen. Dii-se intermédiare Opération steht
un ter nahezu gleicher Coostfîllation und deshalb hinsiclitlich ihrer Gefahr
anf beinatie gleicher Linie mit der primâren Laparotomie. Von 1 1 inner-
haJh der ersten 6 Wochen nach dem Absterben der Frucht Operirten aus
der Litzmann schen Zusamtïïenstellung finden sich iiur 3 Genesungen.
Von 4 in Bezug auf ihr zeitliches Verbalten zum Frurhttudr analogen
Operationen, wekhe seitdem publicirt sind, hatten drei den Tod zn Folge.
3 Mal wurde hier bei der Opération die Placenta direct verletzt unter
starker Blutung, im vierten Falle blieb sie bei der Opération unberiilirt^
dagegen gab ihre spâter stiickweise erfolgende Elimination zu profasen
Blutungen Anlass,

Neben der richtigen Wahl des Zeitpunktes ynd der penihlen Befol-
gung antiseptischer Massregeln ist der Krfolg operativen Einschreitens
von der Anwendung rationeiler Princîpien bei der lechnischen Bchandhmg
des Einzelfalles abhângig. Wollen wtr aber gute Met ho tien se h a ff en, so
gilt es vor Allem mehr Licht in die so verschiedenartige ariatomische
Gestaltiing der Extrauterinschwangerschaft zu bringen, in Bezug auf welche
Dograa und individuel 1er Glaube bisher noch an Stelle yabefangener
Beobachtung herrsclien. Das Dogma von der ausschlie^slich abdominaleo
Natur weit vorgeschrittener Extrauterinschwangerschaft verdanken wir in
Deutschland ja haiiptsàchlicli dern verstorbenen Hecker, und vvie feste
Wurzein es geschtagen hat gebt schon daraus hervor, dass jetzl noi:h
jeder einzelne Fall von ausgetragener Tubenschwangerschaft ais seltene
Ausnahme von der herrschenden Regel vorgetragen wird^ obwohl sol( he
Beobachtongen neuerdiogs Schlag auf Schlag sich hâwfen. Es liegt mir
fem, das Vorkommen wirklich abdomiimler Schwangerschafl zu laugnen,
dagegen zweifîe ich an der bisher angenommenen Hâufigkeit dieser Art
und halte die Tubenschwangerschaft fur die hàufigste Form auch unter
den zu Ende gelangenden ExtrauteriDSchwattgerschaften. Ovarialschwanger-
schah, Tuboovariaischwangerschaft (entstanden aus âchten Tuboovarial*
cysten}» Abdominalschwangerscliaften môgen in Bezug auf Seltenheit ihres
Vorkommens sîch gleich verhalten* Ais Massstab fur die Berechtigung
der aufgestellten Behauptung môge Folgendes dienen: Uoter 36 Fâllen
von I^aparotomie bei Extra uterinscliwangcrschaft, die ich aus den Jahren
1880 84 gesammelt habe. und von denen nur ein Theil in Beicug auf
anatomische Verhàltnisse genugende Auskunft gieht, lag in 18, also der
Hâlfte, das Ei sicher nicht frei in der Bauchhôhle, sondern in einem
besondern prâformirten Raum. 13 darunter sind zum grôsseren Theil mit
Sicherheit, zuui kleineren mindestens mit grosser Wahrschefnlichkeit ais
Tubenschwangerschaften anzusprechen* Uns sind ferner, in kleioem Ma-
terial, in 2 Jahren drei Mal Fàlle von ausgetragener und sicher nach-
gewiesener Tubenscliwangerschaft vorgekoraraen, davon 2 în freier Ver-
bindung mit dem ligamentum latum, nach Art der gewôhnhVhen Eier-
stocksgeschwulste, eine întra-ligamentâr. In unserer Sammlung l>efînden
sich ausserdem 2 altère l^râparate von ausgetragener Extrauterinschwanger-
schaft; beide^ ihre Zeit ais Al>dominalsc!iWringerscliaft beschriehen, sind»
wie ich bei Verfnlgung des frei in den F'rucbtsack mûndenden Tuben-
rohres nachweisen konnte, reine Tubenscliwangerscbaftcn. Der eine
Fruclttsack ist mit dem Utérus in stielartiger Verbindung, der andere

100

SÎCTIOK D'OBSTÉTRiOt

3E GYNÊCOU)Gm,

zwischen den Blàttern des ligamentum latum entwickelt. Die Abbildun^
des letzteren Prâparates ist in das Schrôder'sche Lehrbuch aufgeQoamieQ,
in welchem ich Ihoeo dieselbe hier vorlege^ und von Schrôder als
Ovarialschwangerschaft gedt?uiel. Sie seheo hier die zu einer Lange
von 15 Ctm. ausgezogene Tube von dem Utérus auf den Fnichtsack
nbergehen und sioh in dessen WanduDg verlieren. Herr Prof. Heller
batte die Gûte in meiïiem Beisein den Tiîbenkanal von der Uteruïihôhk
aus, ihn schritlweise erôffaend, ku verfolgen. Kinige Cenlimeter vor der
sichtbaren En digung der Tube erweilert sich das bis dahin enge aber
ùberall diirchgângige Lumen trichterfôrmig und mûndel mit erbsengrofiser
scharf begrenzter Oeffnung io die Hôhie des Fmchtsackes, wâhrend ihre
WanduDg continuJrlich in die des letzteren iibergeht.

Fassen wir die verschiedenen Arten der Extrauterinschwangerschaft,
mit Ausnahme der înterstidelien Tuben- ond der freien BauchhÔhlen-
schwangerschaft, zusammen, so kônaea wir nacb der Art der Verbindung
zwischen Utérus und Fnichtsack 2 Formen unterscheiden :

1) die gestielte Form,

2) die intra-ligamentâre Form.
In stielartiger dnrch Tube und die seitlicben Uterusligamente ver-

mitteiter Verbindiang mit dera Utérus kann sicb der Fmchtsack befinden

l) bei Tubenscbwangerschaft,

2} bel Ovarialschwangerschaft,

5) bei Kntwieklung des Eies in einer prâexistirenden Tubo-OvanalnJ
cyste* ^^1

Dièse Forra ist der Diagnose an der Lebenden wohl zugânghch*
Das Wesendicbste des BefuTides ist: Der Fnichtsack deutiich conturirt»
der Utérus in der Regel unter ihm im Becken gelegen, wàiirend der
Fruchtsack nicht, oder nicbt mit grosserem Segmente itis Becken ragt, der
Utérus nicht seïten retrovcrtirt» der untere Pol der Eigeschwuist ûber dem
vordern Scbeidengewôlbe — unter Umstânden particUer Prolapa dci
Vagina» selbst des Utérus.

In fruherer Zeit der Schwangerschaft kann es geschehen, dass der
Fruchtsack» auch wenn er von der Tube gebildet ist» im Douglas'sc^eo
Raume lagert und auch bei weiterem Wacbstbum sicb dort erhâlt. Daon
wird der Utérus nacb vorn verdràngt uad aus dem Becken berausgehoben
— bei fortschreitender Schwangerschaft treten IncarceratioDsersoheinungeQ
auf, nicbt blos wenn der Fruchtsack im Douglas'schen Raume adhàhrt»
sondern auch wenn er frei ist.

In Fâllen, die dîeser gesUelten Form zugehôren, ist der Wcg dem
operaiiven \*orgeben gewiesen. Das Idéal desselben kl die voUstândige
lilntfeinung nicht blos der Frucbt und ihrer Anhànge, »ondern auch ùèt
Fruchlsackes. Dieser Plan ist wohl ausfûbrbar, wie 5 bisher in diéser
Weise operiric Fàlle beweisen (von Litzmann, Billroth, Knowsley Tboraton
je einer» von Schrôder xwei), von denen vier Fubenschwangerschaft, einer
Schwangerschaft in ^in^t Tubo-ovarialcyste t^trafen.

Die Anwendbarkeit der Ratiicaloperation auch zu Lebzeiten dei
Frtich; steht ausser Zweifel, bei vQrtiandenen festcren Verwach&uogen
aber liegi die Gefahr. Fruchtsack und Placenta frûh zu verlctzea, weshalb
die Prognose des Fiugrtifes unter die^en Umstânden kein besondejrs gnte
sein dilrfte, Das Letxlere gilt auch dann, wenn bei todtcr Frucht dn
Inhall des Fruchtsackes nicht mehi frei von septischen Vi-rânderuît^n
ist» Isi man dabei der Môi^Uclikeii nicbt voUsiàndig sicher, ohne ErôflFrmn^*

SBCTIOK D'OBSTéTRIQUE El DK GYNÉCOLOGIE.

167

des Fmchtsackes dessen Exstirpation ausfûlireii zu kônnen» so verdieat
die Spâtoperation mit Einheiiung des zuruckgeiassenea Fruchtsackes in
die Baiichwtinde den Vorzug, dies um so mehr» als bei gewôlmlkh hoch-
liegendem Fruchtsacke schcielle Retraction und Ausheiluîig dessclben zu
erwartea steht.

Von der intraligamtsntôsen Schwangerschaft halte ich es vorïàufig fîir
mindestens sehr wabrscheinlich, dass sie ausnahmslos tubaren Urspninges
îsl. Was die Hâufigkeit ihres Vorkommens aniangt, so fioden sich
unter den 36 vori mir ans den letzteo Jahren gesammelten Fàllen von
Laparotomie wegen Extrautennschwangerschaft 6 aicbere Fâlle von intra-
ligamentôser Graviditàt; in Wirkiicbkeit isl sie aber wobl viel hâufiger,
als es bîernach scbeint. Die Diagnose kano erbeblich« Schwierigkeît oicbl
macben. Das tiefe Hereinragen des Fruchtsackes in die Hbbie des kleinen
Beckens, seine geringe oder gânzHch fehlende Bewegb'chkeit» die V^er-
dràiigung des Utrrus nach vorn und zugteicb in die entgegengesetzte
Seiie. seine breite Verbindung mit dem seitlicben Umfange der Geschwulst^
seine Verlàngerung, Frbebung au» detn Recken, der meist fûhlbare Ueber-
gang der Adnexa auf die Eîgescbwulst werden unter allen Uraslanden
die Diagnose sichern* Und mit deren Feststelîung ist auch der Weg fur
die Opération klar vorgezeîchnet Fur ein radikales Verfahren isl hier
kein Platît» und in der Regel der Eingriff auf Entleerting des Saekes und
Vereinfgung der Wunddffnung mit der Bauchwunde — wenn nicht berpits
V«-rwacbsung bestaiid — zu beschrânken. In Bezug auf der Détail des
Verfahrens hab ich dem m dem Résumé zu dièse m Vortrage Gesagtea
nur Wenige» hinzu^^ufiigen, zunâchst* dass das zweizeitîge Verfahren nach
Volkmann den Vorzug verdient» sobald Eitening oder Jauchung im Frucht-
sacke anznnehmen ist und der Fall einen Aufschub von wenigen Tagen
gestattet. Bei Befolgting dièses Verfabrens wiirde es zweckraassig sein,
nach Erôffnyng der Baucbhoble durrh sofortige Annâherung des Frucht-
sackes mit nicht perfonrenden Sticben sich einen raschcn und vollkoromenen
Abscliluss gegeo die Bauchbôhle zu sichern. Ferner scheiiit mir besonderer
Beachtung wertti der von Freund erfolgreicb gemacht»* Versucb, asep-
tjscher Conservirang der Placenta durcb Impràgairung derselbcn mit faul-
nisswidrigen , in genugender Menge in den Fmchtsack eiiigebrachten
Substanzen — die nicht immer ungefahrliche Drainage nach der Scbeide
und «be eben so wenig ganz unbedenklicbe permanente IrrigatioTj wurden
vielieicht einen genûgenden Ersatz finden lïurch vorsicbtige AusfiilluTig t;les
Fruchtsackes mit Jodoformgaze, welcbe neben dem Scljutz vor Zersetzuug
die Moglichkeit einer Ableitung der Sckrete vermittelst Capillardrainage
gewâbrt; doch will ich nicht verkenoen dass bei tief in das Becken
bineingehendem Fruchtsacke eine breite Communication desselben mit der
Scheide in dieser Beziebung mehr leisten wûrde* Im Ganzen môcbte ich
ùbrigens dieseii Fragen nur ein secundâres Intéresse und nicht ausscbkig-
gebende Bedeutung fiir den erfolgreichen Ausgang der Opération bei*
messen.

Gegen die allgemeioe Anwendbarkeit der von Martin mit Gluck
geûbten Resection des Sackes nach Unterstecbung der Placenta und mit
nachfolgender Drainage des oben vernàhten Sackrestes nach der Vagina
bin sind schon von andertn Seiten Bedenken laut geworden, <\ie icli im
Ganzen tbdie.

Bei Atwesenheit eines in sich gescbtossenen FrmbtsackeSi finem
Ver)''i^' if es die wirkU* \L<(orajrialsr .a'ikT' .. .cieo muss»

ib8 SECTION d'obstétrique et de gynécologie.

wûrde im Gaazen gleichfalls nach den oben aufgestellten Principien zu
verfahren, ûbrigens der EingrifF auf die Entfemung des Fruchtkôrpers zu
beschrânken sein» wàhrend die spoQtane Elimination der Placenta abgewartet
werden musste. Theoretisch liesse sich die Frage erwâgen, ob es hier,
bei vollstândig aseptischem Zustande des Eies, nicht zulâssig wâre, die
Placenta ihrem Schicksale zu ûberlassen und die Bauchwunde nach Ent-
femung des Fœtus vollkommen zu schliessen. In Bezug auf aie Frage
der Concurrenz zwischen Elytrotomie und Laparotomie môchte ich mich,
mangels eigner Erfahrungen, eines selbststândigen Urtheiles enthalten,
zuraal auch die fur dièse Frage zu verwerthende Litteratur einem solchen
noch keine Unterlage zu bieten vermag.

DISCUSSION.

Prof. P. MûLLER, de Bern, berichtet ûber drei Fàlle von Extrauterin-
schwangerschaft, in denen er ein operatives Verfahren einschlagen musste.
Er ist ebenfalls der Meinung, dass eine Spâtoperation eine bessere Prognose
bietet, als die Opération bei lebendem Kinde. Nur hegt derselbe Bedenken
immer bis zum Absterben der Frucht zu warten, da unterdessen Rupturen
und sonstige Zufalle eintreten kônnten, die ebenso gefahrlich sein kônnten,
wie ein frûhzeitig operativer EingrifF.

Prof. Olshausen, de Halle, ist in der Lage auf die Frage des
Herrn Mûller aus einer einzelnen Erfahrung zu antworten. Ein Kollega
hatte bei seiner Frau eine Extrauterinschwangerschaft constatirt. Die
Menstruation fehite seit ii Monaten. Seit 5 Wochen hatten die Be-
wegungen des fœtus aufgehôrt. Das Befinden der Frau war ein voll-
kommen gutes. Keinerlei Beschwerden. Man fand bei der Untersuchung
neben dem kleinen Utérus einen fœtus von ungewôhnlicher Grosse;
ofFenbar ûber den terminus hinaus lebend geblieben. Herztône fehlen,
wie der Ehetnann constatirt hatte, schon seit eini^er Zeit. Kein EingrifF.
Nach i4Tagen bekommt die bis dahin ganz gesunde Frau in der Nacht
plôtzlich heftige Schmerzen und stirbt in 12 Stunden unter den Erschei-
nungen der inneren Ruptur. Keine Secdon.

Dr Sânger, de Leipzig: Eine Form der Schwangerschaft »am un-
rechten Orte < ist von Herrn Werth nicht erwâhnt worden, welche streng
genommen allerdin^rs keine , ''xtrauterine ist, die Schwangerschaft ira nidi-
mentaren Nebenhom eines !. ... i us hicornis. Sie steht in der Mitte zwischen
interstitieller und tubàrer Schwangerschaft und kônnte aïs »gynatreti-
sche Schwangerschaft* bezeichnet werden. S. liât die bisher beob-
achteten Fàlle gesammelt: 21 Fâlle, die durch Ruptur in den ersterv
6 Monaten tôdtlich endeten; 3 Fàlle von Lithopàdionbildung, worunt&T
I bei ausgetragener Frucht. Zur Opération kamen: i Fall von Koeberl é
(1865), Gastrotomie 27 Monate nach dem Tode der Frucht, VerlôthuT-%g
des Nebenhornes mit der vorderen Bauchwand, Heilung.

i88o. Salin (Stockholm), Diagnose unter der Opération, Abtragun^
des Xebenhorns wie bei Porro-oparation. Heilung. Die Frau geb>ar
wieder.

1881, Litzmann- Werth, die Frau kam septîsch xut Opération
nach Porro (richtiger »Semi-amputatio Uteri bicornis<c). Tod.

SECTION d'obstétrique ET DR GYNÉCOLOGtB,

169

1882, Sâuger, 21 j, 111 gr. Op»eration g Wochen nach dem Tode
der 7-monatlicheiî Frucht. Diagriose vorher gestellt, Abtragun^ des
Neberihomes ohne vorherige ErÔflfrxung, syinperitoneale Vcrnàhung des
niuskulôsen Vprbindutigsstranges, Veraenkung mit elastischer Ligatur.
Reactionslose Heilung. In der Folge 2 Mal wieder geboreD.

Also 3 Fâlle aus deii letzten Jabren. Nicht ûnwahrscheinlich daher,
dass eine gaoxe Anzahî von vermeintbehen Tubenschwangerschaften solche
emes rudimentâren Nebenhornes waren. Ehe man desbalb, wie Werlh
will, das Leben des Kindes aofgfebt, mtisste docii erst entscbieden werden,
ob nicht statt einer tiibâren oder abdomineilen t-^ine Nebenhornscbwanger-
chaft vorliege* S. hâlt dièse fCir sehr wolil diagnQSticirbar, namenthch
mit llûUe nacbweisbarer Contracttonen des Frachtbalters bei Leerbefund
der ausgebildeten Uterushâlfte. Bei rechtzeitigeni Eingriff wâre nicht bloi
das Kind zu rf^tten, sontlem aucb die Chance fur die Mutter von dera
fatalen Nebenhorn befreit zii werden sehr gûnstîg, da der Stumpf desselben
nie eine Hôble enthalt nnd versenkt werden kano,

Zor Stûtze der \>rnmthimg P, î\luHer*s von dem Vorkoramen einer
Ruptnr des Sackes bei Extrauterinschwangerschaft erwàhnl S., dass in
seinem Falîe eine herniôse Ausbiichtung und Verdunnung des Fmcht*
halters bestand, welche leicht zur Berstung fiihren konnte,

Schliesshch erzâhlt S. nocb einen Fall als Beitrag zur Schwierigkeit
der Differentialdiagnose von Nebenbornschwangerschaft: 40 j, ï gr.| Porro-
opération wegen Missed labor und raultiplen Myomen (im Ganzen 5) des
Utérus, wovon 2 von Doppeltfatistgrôsse und in Fetlnecrose begriffen
waren. Tod an Septichàmie* Von tlem betreffenden Arzt war Extra-
uterinschwangerschaft angenommen wordeo. Da eiii Myom zu fùhlen
war, konnte es sîch aber nur um eînen rausculosen Fnichthaker handeln,
und dachte S. um se eher an Nebenhornschwangerscbaft, als man unter
Narcose in eine anschelnond leere Uterusbalfte bineinkaro, doch war
dièse das Collum und der vermeintliche Fondus eines der Myorae.

Prof. Werth erwîe<lert gegen Prof. Koeberlé*) 1) dass er nicht
wenige Wochen, sondern mindestens 10 — 12 Wochen nacb erfolgtem
Fruchttofle zu warten rathe; 2) dass er mit dem Rathe, principiell in
allen Fâllen die Placenta zurûckzulasseni nicht ùbereinstimtnen kônne,
sondern glati be^ dass in Fâllen von Schwangerschaft m pràforminen,
muskulosen Hohiràumen die Ablôsung leicht, ohne Verletzung, und bei
spâter Opération nach Verôdung der Placent argefasse aucb ohne Blutueg
ausgefûhrt werden kônne, wie aucb eigene Beohacbtung ihn lehrte; —
gegen Prof. M ù lier, dass er die Gefahren, welche an die durch den
Fruchttod hervorgerufenen Vorgânge im Fruchtsacke sich anschlicssen»
diiTchaus nicht verkenne, dass aber die énorme Mortalitât der primàren
Opération gegenûber dièse Gefahr weniger in Betracht komme, zumal
dieselse durch zweckmàssige diâtedsche Behandlung sicb in der Regel in
Schranken halten lasse.

*) On n'a pas reçu le texte des remarques de M. le Dr* Koeberlé.

SECTION d'oBSTÉTKIQUE ET DE GYNÉCOLOGUE.

Nouveau procédé de périnéoraphie*
On a new opération for Ruptureil Perineum*
Uober etrte neye Méthode der Perlneoraphie,

Dr. E« Eoeberlé, de Strasbourg.

Daûs les cas très fréquents de déchirure du périnée où la nipture
des tissus n'intéresse pas l'anus ou bien ne s'étend qu'à une partie du
sphincter anal, la réunion immédiate donne ordinairetnent d'excellems
résultats, pourvu que la réunion soit faite convenablement.

Il n'en est plus de même lorsque le sphincter anal est compromis
dans une étendue prononcée, dans la déchirure complète, surtout si l&
déchirure s'étend à Tintestin à une profondeur de trois à cinq centimètre
et lorsque cette déchirure est ancienne.

Uinsuccès est alors la règle, malgré Ta vivement le plus large et
réunion la plus parfaite.

L'insuccès arrive consécutivement aux premières selles. Malgré toui
les précautions imaginables la déchirure se reproduit. Si cette déchirure
ne redevient pas alors complète, celle des parties profondes de la cloison
recto-vaginale laisse une trouée plus ou moins large à laquelle il ett
difficile» sinon impossible de remédier.

On a cherché divers moyens pour empêcher la tension des tissus
pour obtenir le relâchement du sphincter anal afin de laisser une issue
libre aux selles.

Dieffenbach faisait de chaque côté dans la peau une incision parallèle
à la ligne de suture périnéaîe, M. Langenbeck piéfère Pincision semi-
lunaire. M. Freund fait des incisions sur les bords de Touverture anale
lorsque la pieau de l'orifice anal est rétractée en arrière. Baker-Bro
a incisé profondément le sphincter aiml afin de s' opposer à la contrac
musculaire et à la rétention des matières fécales. M. Hégar fait Tini
sion musculaire à la manière souscutanée à l'aide de deux încisioi
latérales en arrière.

Les incisions latérales de la peau, la division postérieure et lalér
du sphincter anal peuvent être utiles dans les cas de déchirure
étendue, mais elles sont insuffisantes lorsque la déchirure vagino-reci
s*étend profondément jusqu*au voisinage du col utérin. Ces cas sont
général incurables. Simon, dans un cas de ce genre, a même tei
saris succès de faire une anaplastie à Paide de deux lambeaux cutani
latéraux empruntés aux parties voisines.

Ayant été aux prises avec les mêmes difficultés, j*ai eu recours à us
expédient qui a singulièrement facilité la guérisoQ. Le procédé que j'ai
suivi est applicable à tous les cas graves dont le traitement devient ainsi
facile. Son emploi permet de ne plus se préoccuper des eelles de Topéréc,
par suite du resserrement et de la contraction de Tanus et de l'ini
ainsi que de la tension des tissus, les premières selles de l'opérée sont
grave complication et la cause de Tinsuccès de la recto*périnéoraphic.

Le procédé consiste à diviser largement l'anus jusque vers le coccyi
et le rectum dins toutr son étendue, a une profondeur plus considéi
que la distance à laquelle les fibres circulaires du rectum ont
déchirées.

On prcduit ainsi une large ouverture de forme inaDguliure. Riftt

SECTION d'obstétrique ET DK GVNÉCOLOC

171

buHibrme^ que l'on maintienl béante jusqu'à ce que la réumoa des tissus
du périné déchir<^ soit complèie et sufïisarament résistante.

Les matières fécales s'écoulent, tombent ainsi librement au dehors
sans produire aucun écartemeQt préjudiciable à la réunion périnéaîe. On
laisse la partie posiérieure du rectum se cicatriser ultérieurement*

On empêche la réunion immédiate des parties divisées du rectum en
les badigeonnant avec une solution forte de perchlorure de fer» qu'on
applique à la (in de Topération, et en interposant un peu de charpie ou
tout autre corps étranger qtie l*on imprègne d'un peu d'iodoforme.
Aussi longtemps que la mince eschare produite par le perchlorure de fer
Q^est pas détachée, la surface de la plaie est maintenue ainsi dans un
étal d'insensibilité.

Vers le 15*^ jour^ lors que la réunion de l'ancienne déchirure péri-
néale est déjà solide on laisse Tincisiori postérieure se cicatriser librement,
en avivant au besoin le commencement de la cicatrice au bord de Via*
testin et en appliquant temporairement deux ou trois points de suture.

The Restoration of the Perinettm by a new Method.

Houvtau procédé de péHnéoraphie.

Uebfr eine neue Méthode der ferlneorapMe.

Dr. Henry O, Maroy« de Boston , U. s.

■ Th

^H At the meeting of the American Médical Association held in Cleave-
^■mnd U. S. June 1883 1 read a paper upon the method of perinaeal
repair and rétention of coapted surfaces recommended in this communica-
tion. The importance of the subject — and the simplidty and effec-
tiveness of ihe device hâve prompted its farther présentation.

The anatomy of the perinaeum bas within the last few years become
fairly well understood and its importance demonstrated to be greater by
far ihan was earlier supposed, The perinaeal body îs now recognized
as an anatomical entity and is accepted as the key-stone in the arch of
perinaeal support. Its physiological rôle in parturition has been recentîy
well demonstrated by Dr. Hart ûf Kdinburgh» — an understanding of which
wiH do murh te» lessen the fréquent occurrence of perinaeal lacérations.
The lésion when partial is often overlooked, indeed, the gynaecologist
from his stand-point of observation is inclined to feel that the injury,
when it does not involve the sphincter ani, is, in the majority of instances,
unrecognized* The anatomical points most important to bear in mind in
référence to the vagina and its value as a column of elastic support to
the utérus, are, that normal ly its walls which are in close apposition are
flattened hiterally near the vulvar outlet^ but, for the upper two-thirds of
its length, tn the antero-posterior direction. Again, ihis vaginal Mipport
is fiormally a curve, tbe convexity of which is toward the sacrum^ and
this adds rauch to the elasticy, and thereby aids in holding within certain
limits the utérus wlâch in health changes its position with every respira-
lion r^n,] movemeTit nt the hodv. When the utérus is in its proper

172

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOOIE.

position, this vaginal support is appîied to the lower segment of thc
organ, behind its centre of gravity, as swung upon its latéral ligaments,
and thus keeps the u terme body as it were a n te verte d, i. e* thrown forward
of its latéral rnoorings,

When the perinaeal body is ruptured, the waïls of the lower portion
of the vagina no longer retain their close apposition, but become relaxed
to such a degree that in certain movements of the body they are sepa-
rated; the antero-posterior vaginal folds slowly become everted, the cer-
vical support is lost, the utérine axis is changed to a line with ihat of
the weakenerl vagina» and then the utérus serves as a wcdge^ acting from
above downwardsi to sépara te its walls already weakeoed, and thus may
folio w in procession the whole train of ilïs known by the vaiious nameSt
rétroversion, retrofîexion, prolapsus^ cystocele, rectocele, with clianges of
circulation, innervation, nutrition, and disordered function of the whole
pelvic vîsccra.

We will not now discuss the bis tory of the opération, or the various
lïiethods from time to time recommended. Since thèse hâve been very
numerotis, and as the opération, as sdll practiced, varies in many of ils
détails^ it would seem to show that as y et no one plan bas been deter-
mined upon as of superior excellence. The very iniperfect results obiained
teach that, either the opération is very difficulté or the inethods put in
practice imp^rfect. The chief defect, where union bas been obtained, liefi
in the fact that the perinaeal body bas not been restored, and ihe resul-
ting pennaeum is thin and yields excesaively when put to strain, and this
is often true when the vulvar orifice bas been sufficientiy closed. When
the lacération in volves the sphincter, the common failure after repair is
a vaginal opening into the rectum just above the sphincter muscle.

The use of the interrupted stitch» is almost uni versai, no matter m
what other manner the opération may vary. To thîs I hâve long
attributed, in a very large measure, ihe defective results» and havc
thought it might he remedied hy the complète and careful approximation
of the edges of the divided or refreshened surface, However, this allows
a possible bagging and séparation of the parts» with rétention of fluid
and conséquent failure,

The stitch may be taken so loosely as not to draw upon the
enclosed portion and not lessen the deptb of the triangle, but in this
instance the tension is so little, there is great liability to latéral sépara-
tion and imperfect union, The end Iheoretically to be attained is simple
approximation and rétention, with coniptete re^t of the parts without
compression or distortion. This can never be secured by the ordinary
loop of the stitch, sincc the force applied must act eqnally in every
direction upon the enclosed portion. This is evidently true, no matter
what the material used, iron or silver wire not excepied, when suffidenth
plastic, or yieldicg, to accommodate itself to the surrounding parts. In
horoely illustration, it is the string to the bag, the opening to which is
narrowed or occluded, dépendent upon the lensîle force applied. Tlm
h ns self-evident in the stitch as in the ligature, except in the degree to

the constriction is carried, Other causes of defective resoU
. . ..,liy very little eraphasised, lie in imperfect approximation of ihe eé
af the rent or refreshed parts, lack of care in the protection of th
^itnd from the vaginal sécrétions, and the direction almost universatl

SIOIOK tï'OBSTÉTRIQUB ET DE GYNÉCOLOGIE,

173

given to the patient to restrain the action of the bowels for a considérable
number of days, or iintil the repair processes are quite advaoced.

For a considérable period I hâve brought the edges of the wound
into coaptation by the use of the over and over or con tin nous stitch,
with the same care as exercised in a facial wound, using animal tendon
as suture, since this requires no subséquent removal

The profession is indebted to Dr. E. W, Jenks of Chicago, for that
whîch I consider a material advance as a substitute for the usual denu-
dation or refreshing of the parts, where the sphinctrr ani is not involved»
It consists in a careful séparation of the mucous surface, from below
ypwards, from the subjacent parts withoat involving its iotegrity, and after
the approximation of the denuded surfaces in the usual manner. this
mucous flap is atlowed to fall back upon and over the wound. This
was designed to secure and îs an effectuai protection from vaginal sécré-
tions. In a number of instances 1 hâve followed this raethod with most
satisfactory results» The nutrition of the flap never failed, but shrinking
and shriveling, it remained as soft mucous folds a*therent to the vulvar
orifice. The dissection may be made without much difficulty with a sharp
knife of almost any shape, the recto-vaginal septum being kept tense by
two fingers in the rectum, After a primary incision, a probe pointed
knife is to be preferred. A good pair of scissors answers equally weï).

More recently 1 hâve separated the parts in a deeper laver, in order
to furnish better nutriton to the superior flap, the surfaces of which are
also approxiniated, and consequently the perîuaeal triangle is considéra bly
deepened and strengthened. This gives an open wound only on the
shorter side of the triangle, and reduces the dangers from infection to
the DQÎnimum.

When the rent in volves the sphincter and rectum, the parts are
divided laterally in the same manner, coparaencing on the Une of the V-
séparation, and each of the coapted sides of the triangle brought into
careful approximation with continuous animal suture, beginning with the
rectal sides.

Dr. Alexander Simpson ^ of PMinburgh, recommends briiiging the
refreshed parts into apposition^ when the lacération is complète, by inter-
rupted sutures taken from each of the three sides, since he has recognized
that thereby he avoids the too usual rectal fistula at the point just above
the sphincter muscle.

Dr. Emmet observes that the tensile force of the atitch acting from
above downwards, since this is the point of fixation, is liable to drag
upon the upper angle of the wound, and thus produces a fistula; this
he would prevent by an overlapping of the stitches* To obviate this
difficulty which we hâve t*ndeavoured to show must pertain in a greater
or less degree to the contracting force of the stitch, no matter how
taken, and which must give a resuit more or less defective and often
productive of complète failure, we hâve thought to apply the retaining
power only laterally, and this by a process which at least by its
simplicity must commend itself to alL

It is effected by raeans of a double pin, the halves of which are
nearly alike, made of German silver wire, gauge No. 20 or 22, because
this material do es not irrita te the tissues and possesses stiffness and ela-
stîcity, quaiities which are essentiaL The end of the pin is bent in a
amal loop and turned one fourth of an inch therefrom at a right angle,

Ï74

SICTTON D*OBSTÉTRIQUE BT DE GYNÉCOLOGIE,

and the shaft is 2 to 2 ^ inches in lengih, and sharpened îike the point
of the needle of a subcutaneoua syrmge. For greater case in adjustment
1 hâve found it convenient to close the loop in the fonn of an eyelet
of the part applied froro within outward. They are well made, gold-
plated and sold to the profession by Messre, Tiemann & Co. of N. Y.
and Codmaii & Shurtleff of Boston.

Plate T represcnts the deniidatron complétée!, and the pins already
însened ready for co&ptation and fixation by clampingt

The one-half îs introduced from the vagina within outward quite
deep înto the conDective tissue latéral ly, the direction being deterroined
by the finger placed in the rectum» to which the pin should be paralIeL
The other half of the pin, similarly constructed, is introduced from
without inward upon the opposite side in the same manner, the point
of which ÎS caught in the loop of the first part and adjtisted without.
Thus a kind of safety pin* is constructed, and, when fitted to retain
properly the enclosed portions, the loops are clatnped down by compres»
sion forceps, and the ends eut square. This is found to hold suffi ciently
fîrm, but at ftrst, fearing it might not be sec lire, I also clamped a per-
fora ted shnt upon the wire. The shot renders the end of the pin lésa
hable to cause irritation. If properly adjiisted, the elasticity of the wire
compensâtes for the collatéral oedema, and does not impair the circula-
tion in the enclosed parts, while complète approximation is obtained, and
no force is exercised in the direction of the long axis of the tnangle.
Two to four pins are requîred, as the case may demand. The subséquent
treatraent consîsts in most instances of a daily washing ont of the rectum
by means of a large double rubber tube, with a considérable quanlity,
usually three or four quarts, of water as hot as corafortable to bear.
Upon the eight or tenth day, as thought wise, each pin is gently pushed
upwards, and the vaginal end exposed. Each side is then eut off ocar
its juncture and withdrawn.

1 hâve used this method in many instances, of every degree of
rupture, for the last two years, and hâve every reason to comraend it to

SICTIOK D*OBSTéTRlQUE BT DE GYNECOLOGIE,

Î75

the profession, The patient k lar more cotnfortable during the period
of rétention and in no case hâve I had a failure to se cure a good rcsult.
I hâve adopted this method to the repair and restoration of the parts
including the spincter ani, after many of th** opérations for fistnïa in
aoo. I first paralyse the muscle by forcible dilatation. Thus we obtain
more room for operative meaaures and grealer cleanh'ness, After the
Bsual division I carefully dissect out the fistulous tract and c!ose the
rectal surfaces with the chromocised Hangoroo tendon in continuous
suture » then apply latéral support by me ans of the dotible pin adjnsted
as above described. In one instance^ I had a good resuit in a maie
subject, where following ao opération for a severe and extensive fisttila»
there had been an eversion and partial prolapse for several years.

Plate n shows the opération complète*! and the careful adjustment of tbe
edges by the over and over fine suture.

DISCUSSION
(sur les deux derniers mémoires).

Prof. Hegar, de Freiburg i B. : Der hintere Sphincterenschrutt ruhrt,
wenn Redner nicbt irrt, von M. Sims her, Eîn solcher Schnitt ist durch-
ans nôtbig, da die andringenden Kothmassen zu leicht die Wunde
beleidigen. Doch erscheint eine Verschoifung mit Chloreisen nicht nôthig,
iiberhaupt kein Versucb zum OfiFenbalten der Wunde. Ist 2 — 3 Mal
Stuhl erfolgt, so ist keine Gefahr mehr da. Nur muas man dafûr sorgen,
dass der eiste Stubl frûhzeitig, scbon am 4ten Tage berbeigefùbrt werde,
und dass derselbe flûssig sei. Bel der dreizeitigen Naht legt man am
besten tiefe Scheidennâhte und ganz oberflâchlicbe Suturen in das Rec-
tumi welche letzteren man ihrem Schicksal ûberlassen kann.

Prof* Trélat, de Paris : Il est bien entendu que nous nous occupons
ici de la réparation des déchirures totales du périnée, dans lesquelles tout
le corps périnéal et une partie plus oa moins haute de la cloison sont
déchirés ou divisés.

176 SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

C'est seulement dans ces conditions que l'opération présente des dif-
ficultés, et la cure des incertitudes. Lorsque le sphincter n'a pas été
atteint, la réparation opératoire est des plus aisées.

Je parle donc sur la périnéorrhaphie dans les déchirures totales du
périnée.

Sur cette opération j'ai exposé ma pratique actuelle à la Société de
chirurgie de Paris, dans sa séance du 16 avril 1884. J'ai dit que pen-
dant longtemps j'ai enseigné et pratiqué un procédé décrit avec figures
dans la thèse de mon ancien interne, M. le docteur Marcel Boraud (Etude
sur la périnéorrhaphie. Thèse de Paris 1879, no. 459).

Ce procédé avait pour principal caractère de comporter une suture
profonde comprenant une grande épaisseur de parties molles rapprochées
par des fils métalliques arrêtés à .de larges plaques de plomb.

Quoique le placement de ces fils à long trajet fût difficile quoique
les plaques de plomb fortement appliquées eussent de la tendance à
ulcérer les parties molles, ce procédé donnait de bons lésultats.

Sur treize cas, j'avais obtenu dix guérisons absolues. La première
de mes opérées, alors que je n'avais aucune expérience personnelle, avait
conservé une imperceptible fistule recto- vaginale qui ne causait aucune
gène. J'avais eu un échec complet par suite de diarrhée profuse; enfin
j'avais eu le malheur de perdre une ^malade de septicémie aiguë, alors
que nous ne connaissions pas les pansements antiseptiques.

La lecture des communications faites en 1876 à la Société de chi-
rurgie de Paris, par M. Jude Hue, de Rouen, celle des descriptions de
Gaillard- Thomas, enfin la connaissance des résultats obtenus par nos
jeunes collègues de Paris, MM. Terrillon et Ch. Monod, avaient fixé mon
attention et, sans rien changer au mode d'avivement qui est identique à
celui que pratiquent M. Deroubaix, de Bruxelles, et mon collègue et ami,
M. le professeur Verneuil (voir, pour la description rigoureuse, la thèse
déjà citée de Marcel Boraud), je crois pouvoir substituer la suture entre-
coupée à la suture enchevillée, avec long trajet des fils, que j'exécutais
auparavant.

Dans mes trois dernières opérations, qui portent à seize le nombre
total de mes opérées, j'ai rigoureusement suivi, pour la suture profonde,
le procédé d'Emmet, décrit par Gaillard-Thomas et pratiqué avec des
variantes par MM. Jude Hue, Terrillon, Ch. Monod, etc., en France.

Ce procédé est plus simple et plus facile que le mien; les points de
suture sont bien supportés; les résultats sont bons au point de vue pla-
stique; mais il ne me semble pas que les résultats fonctionnels soient
supérieurs à ceux qu'on obtenait dans les cas de guérison radicale par
les autres procédés.

C'est donc, suivant moi, en raison de la simplicité, de la bénignité
et de TefiRcacité qu'il convient d'adopter ce mode de suture.

Sur mes trois opérées, j'ai obtenu: une guérison absolument parfaite,
une guérison parfaite au point de vue plastique, mais permettant parfois
l'issue involontaire de matières fécales liquides, enfin une guérison avec
une très petite fistule recto- vaginale. Chez cette dernière malade, très
nerveuse et craintive, le résultat était complet le neuvième jour, après
une selle et l'enlèvement des derniers fils. Le dixième jour, par suite
d'une émotion pénible, elle fut prise de diarrhée et eut seize garde-robes
dans les vingt-quatre heures. Je crois que c'est la cause de cette fistu-

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

177

lette secondaire, et que le procédé doit être complètement exonéré de
ce contre-temps.

Ces observations personnelles, jointes aux faits publiés antérieurement
par d'autres chirurgiens, me conduisent à adopter désormais la suttire
d'Emmet pour la restauration du corps périnéa!.

Je ne fais aucune suture rectale. Reste la région de la fourchette
et la muqueuse vaginale,

Jusqu-ici fai fait» pour ces deux parties, une suture périnéale ou
cutanée et une suture vaginale ou muqueuse. Dans un cas, j'ai fait la
suture vaginale avec le catgut» mais je n*ai pas été complètement satisfait.
Trop gros, le catgut se manœuvre et se noue mal ; trop petit, il se
résorbe trop vite. La suture au fil d'argent est difficile à enlever et est
gênante à Tintérieur du vagin,

M, Jude Hue a décrit une manière de faire qui simplifierait les
choses. Il réunit la région de la fourchette par des anses de fi] métal-
lique qui traversent la peau, les parties molles, la muqueuse vaginale,
sont libres dans le vagirv, en reviennent inversement par la muqueuse
vaginale, les parties molles, la peau. FJles sont nouées ou tordues à
Textéricur et ne sont ni gênantes dans le vagin, ni difficiles à enlever.

Mais je n'ai aucune expérience de cette suture, et j'avoue qu'elle ne
m'inspire qu'une demi-confiance. Je craindrais que la muqueuse ne se
recroquevillât sur elle-même et fit ainsi échouer la réunion.

Le mieux me semble donc de faire ia suture cutanée de la four-
chette avec des fils d'argent fins, et la suture vaginale avec la soie phém-
quée, fine aussi. On n*enlève ces derniers points que tardivement, ou ils
disparaissent spontanément par les lavages,

La muqueuse vaginale étant élastique et souple, on met presque
toujours sur elle beaucoup trop de points de suture. Dans certains cas,
lorsque la division remonte peu haut sur la cloison reci'o- vaginale, quand
elle est pour ainsi dire bornée au corps du périnée, on peut s'abstenir
de points vaginaux. Il suffit que les points périnéaux cutanés compren-
nent toute l'épaisseur des parties, moins la muqueuse vaginale elle-même.
Au moment de serrer les points, on repousse cette muqueuse en arrière,
et l*affrontement est complet.

Mais si la cloison recto- vaginale a été déchirée dans une grande
étendue, la suture vaginale est indispensable» Là encore, on aura grand
soin de comprendre dans chaque anse la muqueuse vaginale et toutes les
parties molles jusqu'à la muqueuse rectale exclusivement. C'est la même
manœuvre que pour la fistule vésico-vaginale, où on comprend toutes les
parties molles, moins la muqueuse vésicale»

Je n'ai jamais pratiqué d'incisions libératrices, ni sur la peau« ni sur
les muscles, ni sur les muqueuses. Je n'irai pas jusqu'à dire qu'on n'en
doit jamais faire. Si, pour une cause quelconque, il y a des cicatrices
dures, on devra subir cette nécessité particulière. Mais ces sortes de
cas sont absolument exceptionneis; je ne les ai jamais rencontrés. Donc,
à moins d'indications formelles, je conseille de n'y avoir point recours.
C'est pour le moins une manœuvre inutile, un retard dans la guérison et
un stigmate fâcheux.

Dans ce rapide exposé, je n'ai abordé que certains points de l'opé-
ration j je demande la permission de résumer brièvement l'ensemble de
ma pratique : résultats et opération.
Sur seize opérations, j'ai eu:
ObëUtt. «b QTnéooL la

ty!

CTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Douze guérisons complètes;

Un échec;

Un décès (avant rantisepsie) ;

Deux fistules recto- vaginales très petites.

Voici les règles opératoires et anté-opératoires :

Avant r opération, obtenif la parfaite régularité des selles. Deux jours
avant, ïarge purgatif salin. La veille, pilules d'extrait thébaïque (5 à
6 centigrammes)* Le matin, grand lavement. Très parfaite propreté du
corps.

Opération: Chloroforme^ position dorsale, lavage antiseptique de (a
région. Eviter Tacide phénique, irritant pour cette région; eau borique
ou eau chloralée, — A vivement exact, soigné, bien symétrique, suivant
ma description (Marcel Boraud). Suture d'Emmet pour le corps périnéal;
fil gros, mais souple; suture de la fourchette avec le fil d*argent fin.
Quelques points de fil d'argent souple entre les points de la suture
d'Ëmmet, si c'est nécessaire. Dans les cas de suture vaginale, soie phé*
niquée.

Après l'opération» repos absolu au Ut. Lavages répétés et préser-
vation antiseptique de la région. Alimentation réparatrice sous petit
volume. Constipation maintenue par les pilules d'opium.

Le quatrième jour, ablation des fils superficiels.

Le septième ou huitième jour^ purgatif évacuant; autant que possible,
buile de ricin.

Le hm'tièrae ou neuvième jour, ablation des fils périoéaux profond»
(suture d*Emmet). Laisser les 61s vaginaux s'il y en a.

Reprendre la constipation opiacée. Repos attentif au lit. Propret<^;
antisepsie.

Le douzième jour, un grand bain, qui pourra être renouvelé le ior*
lendemain.

Le quatorzième ou quinzième jour, la guérison est complète, et, si
les règles ne sont pas venues à !a traverse, la malade peut se lever.

On l'examinera huit à dix jours après pour tes fils vaginaux, s^JJ eo
jeste.

s petit I

Contribution à Tétiide de la femme en Orient.

Contribution ta thfi study of the Orientai Woman.

0eltra9é lun Studiuin des oHentaiiaohen Welbes.

Dr. Zambaoo, de Constftntinople.

Le sujet que j*aborde aujourd'hui devant cette réunion savante ^^
bien vaste. Il s'agit d*un travail de longue haleine, sur la femme e&
Orient que j'ai entrepris depuis un certain nombre d^années^ mais doot
je ne possède pas encore tous les éléments nécessaires. Je n'îii dont
pas la prétention de le traiter à fond. Je ne fournis en ce moino»*
que tout modestement une contribution à t'étude de la femme en Orkot

SECTION D' OBSTETRIQUE ET HE GYNÉCOLOGIE,

179

L^Empire Ottoman bien étendu encore^ maigre ses lûutilatîotis suc-
cessîveSf est composé de nombreuses provinces dont les unes sont situées
en Europe, les autres en Asie, les autres en Afrique. La population
Ottomane est donc loin d'être uniforme. C'est uo assemblage d'éléments
hétérogènesj de nombreuses nationalités qui ne se croisent, ni ne se
fusionnent; qui vivent dans leur isolement national; qui ont conservé par
conséquent leurs langues, leurs habitudes, leurs types et jusqu'à leurs
héritages physiologiques et pathologiques. Néanmoins dans certaines
provinces, tous ces éléments disparates se sont, tant soit peu, laissés
influencer par la marche des siècles. Ils ont subi une certaine modifica-
tion obligatoire, bien lente il est vrai, de la civilisation envahissante,
malgré la résistance systématiquement opposée.

Qij^îl me suffise de dire, à l'appui de ce qui précède que la popula-
tion ottomane est constituée par des Turcomans, des Grecs, des Armé-
niens, des Albanais, des Cîrcassiens, des Kurdes, des Israélites, des Arabes,
jusque dans ces derniers temps, des Bulgares, des Bosniaques, des Herzé-
govine etc. D*ailleurs les sujets qui composent chacune de ces nadoTialités
sont souvent très dissemblables. Ainsi FArabe de TEgypte ne ressemble
pas absolument, ni par sa langue, ni par ses us et coutumes, ni par son
costume, ni par son type, à T Arabe de la Mecque, ni à celui de la
Tunisie, ni à celui de la Syrie. Le Grec de l'Archipel diffère essentielle-
ment de son compatriote de la terre ferme. Le Musulman de TAnatolie
est tout autre que celui de la capitale etc.

Qn voit donc venir les difficultés inhérentes au sujet que J^essaie de
traiter. Pour être à même de la faire convenablement il aurait fallu y
consacrer tout son temps pendant des années, disposer de grands moyens,
voyager dans tout l'Empire dont les provinces, éloignées parfois les unes
des autres d'une distance à parcourir pendant deux et trois mois, sont
difficilement accessibles par le défaut des communications, enfin être aidé
par le gouvernement. Ce sont là des obstacles insurmontables pour un
praticien fixé au sol qu'il habite.

Mes efforts se sont limités à recueillir les faits nombreux que m'offre
une clientèle très variée, alimentée par les résidents de la capitale et par
les voyageurs de diverses provinces. Ils ont été secondés par des con-
frères aimables, exerçant dans les départements, qui ont bien voulu
répondre à mon appel avec empressement.

Les matériaux que je suis toujours en train de rassembler serviront
donc à un travail ultérieur moins incomplet.

Menstruation.

Cet acte physiologique qui domine T existence de la femme doit nous
occuper en premier lieu.

Il y a en Turquie de grandes oscillations, quant aux époques de
l'apparition des menstrues, ce qui se comprend aisément si l'on &onge
que dans certaines provinces Africaines la température atteint jusqu'à
+ 46*^ et 48^ tandis que dans d'autres situées en Asie elle descend à
— 30^ et au dessous. La nubilité s'annonce à 10 et même à 9 ans en
Egypte, dans les environs de Bagdad, et en général en Arabie, Elle est
plus précoce encore dans le Soudan.

Par contre dans les zÔnes froides, du côté de TAnatolie et de T Ar-
ménie par exemple, les règles n^apparaissent que vers 17 et 18 ans.

i8o

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE,

Dans les provinces tempérées ta menstruation s'établit entre 12 et
14 ans.

C*est ce que j'observe surtout chez les habitantes de Constantinople,
sans teair compte pour îe moment des étrangères qui viennent me con-
sulter des diverses provinces de T Empire.

Il y a cependant des remarques fort intéressantes à faire à cet
égard.

Ainsi selon mes observations jusqu'à ce jour, chez les musulmanes
en général, toutes choses égales d'ailleurs les règles commencent plutôt
que dans les autres nationalités. J'attribue ce fait en grande partie à la
précocité intellectuelle pour tout ce qui se rapporte à la mission de la
femme dans le harem, mission limitée exclusivement aux obligations maji-
tales. En eflfet les jeunes filles de 6 et 7 ans assistent sans restrictioii
aucune à des conversations plus que décolletées, tenues crûment, sans
métaphore et sans allusion, par les esclaves, les matrones et même les
parents.

Lorsque les jeunes filles sortent au zélamlique (Androcée) où elles
passent une partie de la journée» avant d*être nubiles bien entendu, les
grossiers domestiques dont le langage courant blesse la morale la plos
élémentaire, froissent tout sentiment de chasteté.

Or de toute façon l'attention des enfants inoccupées est attirée de
très bonne heure et constamment vers ce qui se rapporte aux fonctions
génitales.

Il est donc scientifiquement acceptable que la menstruation puisse
être hâtée par le réveil des appétits et par Texcitation même intellectuelle
provoquée de très bonne heure.

A Tappui de ce que j'avance je dirai que lorsque j*ai rencontré chea
des jeunes filles chrétiennes la licence d'assister à des conversations non
(apurées, tenues soit entre ies fem^mes, soit dans la société des hommes
qui ne respectent pas Tinnocence de l'enfance; lorsqu'il y a présence des
enfants dans certains milieux trahissant ce qu'ils doivent ignorer le plus
longtemps possible; ou bien lorsque des parents d*une négligence cou*
pable laissent traîner des romans d'un style éhonté que les jeunes
demoiselles lisent et dévorent avec avidité; lorsqu'on un mot rattention
est attirée et que la pensée est constamment portée vers les organe
les fonctions génitales, les règles paraissent de très bonne heure aiisd.

Ainsi il m'arrive souvent de voir des enfants nées à Constantinople,
de parents ayant la même origine, se former à l'âge de 12, de tt et
même de lO ans et V«* L'éveil intellectuel hâte dans ce cas le dévc»
loppemenl fonctionnel génésique.

Dans certains villages proches de Constantinople dont les femmes
jolies et roquettes en font un lieu d'attraction pour les jeunes gens, les
jeunes filles s*avâncent trop tôt dans la vie sociale, elles s'émandpent
vite de Tenfance, et sont nubiles entre 11 et 12 ans. Par contre dans
d'autres villages également distants de la capitale, mais dont les mœurs
rigides font mener une vie retirée et calme, la menstruation s'établit bien
plus tard. Ainsi la stimulation morale amène la précocité de l'indice de
la nubilité. Des mères de familles chrétiennes, ayant plusieurs filles, m*ont
affirmé que celles de leurs enfants qui ont pris des leçons de danse 1
bonne heure ont été plus tôt formées que leurs sœurs qui n'ont dansé qi
bien plus tard.

te."

SBCnOND*OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

l8l

En géoéral à Constantinople les demoiselles grecques sont réglées
entre 13 et 14 aas.

Cependant lorsque je vois une petite fille aux yeux brilîants, à la
physionomie aninn*e au sentiment de la coquetterie très re veillé, fréquen-
tant ies tb(^âtres et les soirées, fautes commises par les parents eux-raemes
au détriment de rinnonence de leurs enfants» je ne crains pas d'affirmer
que la menstruation sera établie entre 11 et 12 ans.

D'autre part, il y a des demoiselles élevées au milieu de leurs
familles, menant une vie paisible et isolée et qui ne sont formées qu'à
16 et même 17 ans. Mais en général ce sont des sujets anémiques,
malingres ou à esprit calme et à flegme plutôt septentrional

Il n'y a pas une grande différence quant au début de la menstrua-
tion entre le^ Grecques et les Arméniennes. Cependant d'après mes
notes, la moyenne est plus tardive parmi ces dernières, c'est plutôt vers
14 ans et au delà que celles-ci sont formées.

J'ai observé qu'à quelques exceptions près la nubilité survient au
même terme pour la plupart des membres d'une même famille.

Plusieurs familles musulmanes pressées de marier leurs filles et craig-
nant les inconvénients de T union conjugale avant l'apparition des règles,
leur administèrent des emménagogues tels que le safran, la canelle» même
la me; ou bien elles leur appliquent des sangsues pour amener les
menstrues.

Les Circai iennes transportées et vendues âgées à Constantinople sont
formées vers les 15 et 16 ans, souvent même à 17,

Mais si elles sont achetées pendant leur première enfance, la vie du
harem les rend précoces. Elles peuvent alors être nubiles à 13 et même
à 12 ans.

Elles le seront, dans tous les cas, bien plus tÔi, si le^ relations
sexuelles commencent de bonne heure, ce qui a lieu très souvent vers 1 1
et même 10 ans, comme nous le dirons plus loin.

Les Israélites de Constantinople offrent de grandes variétés quant
à la première apparition des règles.

Cette population^ la plus pauvre de toutes, vit dans le denûment et
la misère. Leurs enfants sont mai«:res, anémiques, strumeux; ils sont très
mal nourris et d'une manière incomplète. On comprend donc facilement
que, dans ces conditions déplorables d'alimentation, les règles tardent à
venir An5;si n'r» pl'araisaent-elles pas avant 16 et 17 ans.

1 - familles aisées qui ne transigent pas avec les exigences
de l'hygiène» la nubilité s'établit \ers les 12 ans. J'ai vu des jeunes
israëlîtes arrivant de Jérusalem être réglées déjà à 1 1 ans.

J'ai rencontré deux femmes, l'une Arménienne et l'autre Grecque,
qm* n'ont jamais eu le moindre signe de la menstruation. Elles étaient
âgées l'une de 28 et l'autie de 32 ans. Toutes les deux belles, bien
développées du côté de la poitrine et des organes génitaux externes,
offraient un utérus petit, atrophié, en antéflexion.

Leur santé générale ne se ressentait nullement de cette exception à
la loi physiologique.

Elles n'ont jamais conçu, cela va sans tlire, bien que j'aie vu excep-
tionnellement, ainsi que je le dirai plus tard certaines femmes concevoir
lorsque leurs règles se sont trouvées accidentellement interrompues ou bien
avant l'apparition du flux cataméniaL

|82

SECTION D'OBSTETRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE,

En Albanie, pays montagneux, assez froid et de mcenrs très

OÙ it est presque constant que le séducteur paye de son sang T insulte
faite à rhonoeur de la femme qui est vengée par le mari, le père, le
frère ou un autre pareat, l'éveil du sens générique est tardif tant chei
chrétienne que chez la musulmane. La nubilité a lieu vers la 17* année.
Et pourtant la femme musulmane n'y est pas séquestrée, comme dans les
autres pays mahométants, elle n'est presque pas voilée; elle se montre
aux parents et même aux amis du mari. Les jeunes filles ne se cachent
pas des jeunes gens. Au contraire, ils se voient et causent ensemble,
ce qui n'a jamais lieu chez les vrais turcs* C'est que l'Albanie ne s'est
jamais turquisée. Les mœurs turcomanes n'y ont jamais pénétré, comme
nous le prouverons encore plus tard en fournissant d'autres documents*
La ménopause a lieu aussi tard à 46, 48 et 49 ans. Il est fréquent
voir des femmes accoucher à 48 et à 49 ans. je tiens ces renseignement
du Dr. Ibrahim qui, Albanais lui-même, a exercé pendant des années
son pays.

Dans tout l'Orient la femme est considérée, â cause du flux pério
dique auquel elle est soumise, comme un être impur et principalemeol
pendant les règles.

Ainsi chez les Hébreux la naissance d'une fille exigeait de la p
de la mère une purification de trois mois avant la reprise des devoîiii
conjugaux, tandis que deux mois suffisent, si elle a mis au monde
un fils.

F.n Mésopotamie, lieu censé avoir été le berceau de T homme et où
ies mœurs hébraïques paraissent avoir été conservés malgré le christianisme,
si Ton prononce le mot femme, à Theure qu*il est encore, on s'empresse
d'ajouter que Dieu vous préserve de cette impureté.

Pour le Druse aussi c'est une inconvenance que de dire femme.
Aussi au lieu de dire mon épouse, il dira ma maison. Le Syrien chrétieii,
lorsiju'il voudra désigner sa femme, il fiira la fille de mon oncles
Cest qu'un homme selon lui ne doit pas s'abaisser jusqu'à prononcer le
mot impur femme.

Les musulmans de la Syrie disent lorsqu'ils veulent parler de leurs
femmes, les habitants de la maison.

Les Turcs dans tout TOrient disent: les enfants lorsqu'il s'agit de
leur ou de leurs femmes. Aussi les considèrent-iis en général comme
des »**tres tlont T intelligence enfantile ne mûrit pas. Jamais un ami ou un
étranger ne peut questionner un musulman sur l'état de santé de Madame^i
cVst commettre une grossièreté insigne. On voit que cette filiation d'ha*
bitudes se perpétue et se modifie en Orient à travers les siècles depuis
la plus haute antiquité. Il se peut qu'avec la réserve de prononcer un
mot impur, li jalousie aussi y soit pour quelque chose.

C'est à caus»' de cette impureté que dans les Indes la femme qui a
ses règles s'isole pendant toute leur durée, quVlle ne touche à aucun
objet dont se servent les autres membres de la famille, mâles ou femelles

C'est en vertu du même raisonnement que la femme juive quitte le
lit de son mari pendant son indisposition mensuelle; et qu*elle ne peut y
retourner qu'après s'être purifiée par le baint habitude conservée encore
chez les turcs et les chrétiens d'Orient et que Thygiènc ne peut qu*ap*
prouver.

ide~

SEcnoN d'obstétrique et db gynécologie.

t8j

Ménopause,

Malgré les différences notables de la nubilité la ménopause arrive en
général à Constantinople entre 42 et 44 ans.

J'ai rencontré des femmes turques obèses qui ne voyaient plus leurs
règles à 38 et même à 36 ans.

J*ai vu des femmes qui» exceptionnel îement et sans cause connue,
ont vu leurs règles s'arrêter à 27 et 29 ans et cela sons inconvénient
aucun pour leur santé. En général ce sont des femmes qui n*ont pas
conçu ou qui se sont mariées très tard ou dont le sens générique est
absolument muet, qui arrivent à la ménopause de bonne heure. De m^me
des relations commencées trop tôt, avant !e développement corporel de
la femme, la font vieillir avant l'époque habituelle et abrègent sa vie
physiologique. Aussi voit-on parfois une ménopause prématurée survenir
chez des jeunes femmes dont Texistence n*a été qu'une suite de souffrances
multiples qui ont eu comme point de départ le fonctionnement intempestif
des organes génitaux. La ménopause peut alors survenir vers 37 et
36 ans. Chez une femme grecque réglée à 16 ans qui eut une fille
unique à 22 ans, les règles n'ont plus reparu à partir de 25 sans ma-
ladie ni inconvénient; elle a aujourd'hui 05 ans. fJhez une autre grecque
réglée à 12 ans la ménopause est survenue à 20.

De la circoncision chez la femme.

L'habitude de détruire le clitoris n'existe pas à Constantinople, mais
elle règne presque sans exception dans tous les rangs de la société
musulmane en Egypte et Arabie.

En Egypte les jeunes filles sont circoncises à l'âge de 7 ans environ,
comme les garvons.

Pendant cette cérémonie, on les voit en rang marcher dans la rue,
ou dans plusieurs voitures qui se suivent, affectant une tenue quasi-réservée
mordant leurs mouchoirs et baissant les yeux à cause de f opération
qu'elles vont subir; bien quelles la réclament elles-mêmes aussitôt qu'elles
approchent de la 7** année. En effet elles répètent sans aucune retenue:
comment pourrait je me marier si je ne subis pas Topération? pas un
homme ne voudra de moi. Le fait est qu'aucun homme, appartenant
surtout à ïa basse classe ne consentirait à épouser une femme qui a son
clitoris. Les hommes disent partout qu^épouser une femme qui à son
clitoris c'est comme si Ton se mariait à un homme. Toujours est-il
que l'opération s'accomplit en grand et qu'il y a des matrones qui en
font leur métier. Les jeunes filles sont parées, affublées de bijoux que
les parents louent même, s'ils n'en possèdent pas; il y a des fête^, de la
musique» des festins, des Invités, des visites de félicitations. La matrone
excise en général le clitoris avec des ciseaux; puis elle panse avec une
poudre hémostatique ; chose incroyable ! le clitoris excisé est séché avec
soin et, réduit en poudre, il jouit chez le peuple la réputation de guérir
certaines ophthalmies!

Depuis un certain nombre d'années, depuis que les gouvernants se
sont laissés envahir par les habitudes européennes, cette opération a été
abolie dans les familles officielles. Mais le mari qui a épousé une femme
de cette provenance profite du premier accouchement, pour charger la
sage femme d'exciser le rlîtoHs de suite après l'expulsion du fœtus.

SECTION d'obstétrique ET DE GY.VÉCOLOGIE.

La circoncision du clitoris me paraît avoir pour cause d'abord le
développenient démesuré de Torgane qui simule souvent un péni?. Elle
doit aussi avoir pour but de prévenir un des modes de la masturbatioa,
et le tribadisme* En effet les tribades sont très communes en géu^^ral ea
Turquie. Ces femmes ne s^en cachent point, elles portent même, sans
réserve aucune, un mouclioir blanc attaché au cou, comme signe diatinctif
de leur gynérastie. Les plus grandes dames peuvent avoir leurs amantes
attitrées et reconnues, sans flétrissure aucune! La femme sur laquelle
est tombé le choix de la dame est comblée de cadeaux et de faveurs.
Dans ces circonstances le clitoris est hypertrophié!

A Mossoul et dans les environs» les jeunes filles subissent Tabrasion
ou récrasemeut du clitoris par des pinces grossières faites pour celte
opération*

Du Mariage,

Les jeunes filles musulmanes se marient en général de très bonne
heure et avant qu'elles ne sortent de Tenfance* On sait que le Prophète
a épousé Aïclié à Tâge de g ans. Il oVn a pas eu d'enfants.

Dans le Soudan la femme est, ainsi que nous l'avons déjà dit, très
précoce, elle se marie d'habitude à 8 et g ans.

En Egypte le mariage a lieu, surtout chez le peuple, vers les lO ans.

En Arabie la femme se mane plus tôt, entre 9 et 10 ans.

Mais cette habitude qui peut avoir son excuse dans la précocité de
la femme sous une température de 40 et 45** ne peut nullement être
justifiée dans les climats tempérés et mi*rae froids.

Or, partout en Turquie, en Anatolie aussi bien qu'à Constantinople
on voit des parents donner leurs filles en mariage à l'âge de 12, 11 et
même de 10 ans. Dans plusieurs provinces de l'Empire une demoiselle
qui a dépassé 13 ans est cotée comme vieille fille, et trouve rarement à
s'établir* Cette habitude a même pénétré dans les mœurs chrétiennes.

Le mariage a lieu la plupart du temps avant rétablissement
menstruel et les relations sexuelles commencent aussitôt*

11 m*arrive de voir très fréquemment à Constantinople des jeunes

enfants musulmanes de 13 et 11 ans être déjà mariées* On conçoit à

la rigueur que de petites esclaves achetées comme des marchandiso^^H
servent à assouvir la passion immorale de quelque blasé, mais ce o'etl^^l
pas toujours ainsi. Les parents marient leurs enfants de très bonne heure
siu'tout en province. Des jeunes filles de g et 10 ans épousent des jeunes
gens de 13 et de 15 ans. Un homme haut placé et riche se fait donner
des jeunes filles de 12 ans, à ajouter à la liste déjà assez longue de s*îS
légitimes ou illégitimes. On vient de me citer un exemple révoltant: un
vieillard de Mossoul âgé de 105 ans a épousé une enfant de il ans que
Ie« parents oïit été heureux de lui accorder (Dr. Hempel de Mossoul). A
ist;intinople on ne voit pas des scandales si criants. Les mariages
almans ont en général heu pour la femme a Tâge de 14 ou 15 aus

inr rhomme à 19 ou 20.

i il n'est pas rare, comme y- Viii déjà dit, de voir des enfanta
1 esclaves) de II et même de lo ans être données en mariag
es gens de 24 ou de 25 ans, et chez le peuple, si le mari e«t
Ut avoir 35 et même 40 ans.
Des cas la jeune fille n'a pas été encore réglée, ce qui nVmp

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGUS.

pas les relations sexuelles. Bien des fois averti et consulté sur la santé
de la jeune fille j'ai plaidé sa cause et cherché à empêcher de tels actes
que je m'abstiens de qualifier. Néanmoins le mariage a eu lieu et j'ai
eu la dûuleureuse occasion d'en voir les conséquences*

J'ai dit que certains parents font étalage de scrupules ; ne voulant
pas marier leurs filles avant les règles, ils leur font administrer toutes
^^rtes d*emménagogues pour en hâter l'apparition.

^p Le défaut de développement des organes chez la jeune enfant rendant
^^rfois les rapprochements impossibles on fait pratiquer des incisions
latérales pour en faciliter raccomplissement.

Très souvent ce n*est que 2 ou 3 ans après le mariage et sa con-
sommation que les règles apparaissent. Les exemples de ce genre sont
très communs, j'en ai rencontré et j'en rencontre beaucoup chez le peuple
et la bourgeoisie. Mais ils ne sont pas très rares même dans les grandes
familles. Ainsi une sultane mariée à 1 1 ans environ n'a eu ses règles
qu'à 13. Elle a constamment souffert des organes génitaux. La fille
d*un mim'stre (Kaïserli) a été donnée en mariage^ à Tâge de 9 ans et
demi à un homme de 35. Elle n'a été réglée qu'à 13.

Personne parmi les musulmans ne trouverait à redire si la jeune fille
a atteint sa 13^ année.

Les conséquences de ces unions, qui devancent les termes de la
nature, sont faciles à prévoir, ce sout des accidents locaux vulvaires, des
déplacements de Tutérus, l^inflaramation de Torgane, les engorgements, la
déchirure du périnée etc. etc. et comme résultats éloignés la stérilité fré-
quente et parfois, chez les constitutions délicates et prédisposées, la pro-
vocation à la phthisie.

Un confrère m*a dit avoir été appelé, le lendemain de la noce pour
un déchirement vagino* rectal épouvantable.

Souvent les femmes, mariées avant d'être formées, sont stériles ou
bien n'ont qu'un seul enfant. La conception prématurée semble amener
des modifications qui rendent impossible la fécondation ultérieure. Et
après d interminables maladies utérines, souvent la carrière de la femme
cesse très-tôt. On voit en effet la ménopause souvent survenir à 37 et
même à 35 ans.

Les juifs, surtout dans les provinces d'Afiique et de T Arabie suiveat
les mêmes errements que les musulmans qui paraissent même les devoir
aux israëlites. Ils marient leurs filles à l'âge de 9 et 10 ans, mais le
plus souvent à des jeunes gens de 13 et de 14, Les relations sexuelles
commencent de sm*te.

Dans bien de villes et villages les draps de lit de la première nuit
des noces sont mis dans un panier et envoyés à tous les parents du mari
successivement.

En Egypte c'est la matrone qui déflore avec son index enveloppé
d*un mouchoir blanc, devant le marî qui s'en empare avec enthousiasme
et se rend dans la pièce voisine où sont rassemblés les parents et les
amis pour leur montrer le trophée. Des coups de fusil et de pistolet
sont tirés par lui eu ce moment en signe d'allégresse. Puis la matrone
embaume les parties avec des substances aromatiques, et le mari s'approche
de son épouse.
■k A Mossoul (Dr. Hempel) c*est encore la matrone qui déflore avec le
^^oigt nu. Après quoi elle essm'e les parties et le linge est montré à
rassemblée convoquée dans la chambre d*à côté!

i86

SECTION D*ODSTÉrRlQUK ET DE GVTCÉCOLOGIB.

Cette manière de faire prévient la fausse position dans laquelle se

trouverait le mari s'il ne remplissait pas ses devoirs, ce qui s'observe
assez souvent en Orient, On prétend alors que son impuissance est le
résultat du mauvais sort qu'on lui a jeté. Pour Tannuler on a recours
aux prières et le plus souvent aux bohémiennes qui agissent par T inter-
vention des Djinns.

Dans d'autres provinces les draps nuptiaux sont brodés avec de la
soie et préparés de longue main par la demoiselle. Il y en a même de
très artistiques; ces draps ne servent que la première nuit, puis ils sonl
conservés^ tels quels, comme souvenir. Les antiquaires recherchent actuelle-
ment ces anciennes broderies qui sont parfois très belles, faites sur toile,
tissée également par la demoiselle. Sur tous ces draps on constate de
grandes tâches, souvenir de la nuit de noces.

A Constantinople ainsi que dans les grandes villes des provinces, les
chrétiens ne marient pas leurs filles avant 17 et 18 ans.

Mais en Anatolie ii n'en est plus ainsi. Les grecs et les Arméniens
épousent à l'âge de 25 et 30 ans de^ filles de 11 et de 12. bien avaal
qu'elles ne soient nubiles, souvent aussi on provoque les règles avec dc«
médicaments et des sangsues; c'est que les chrétiens d'AnatoUe ont
accepté les mœurs et les habitudes des turcs. Ainsi encore aujourd'hui
leurs femmes ont la léte quelque peu voilée; et ils ne parlent que le turc
bien qu^iîs se proclament Grecs ou Arméniens.

Cette manière de faire en Anatolie paraît avoir aussi sa justification daoi
l'habitude qu'ont les hommes de rester peu de temps avec leurs femmes.

En eiïeti peu après le mariage Thomme très pauvre quitte son village
et vient travailler dans une grande ville où il reste souvent pendant B et
10 ans, sans retourner dans son pays distant de to et de 12 jours par
terre à dos de cheval et où il ne peut arriver qu^après avoir couru mille
dangers pour sa vie et pour son petit pécule, tant à cause des route» que
par leur défaut de sécurité. S'il rentre sain et sauf chez lui, il n'y restera
encore qu'un ou deux ans, le temps de manger ses petites économies,
après quoi il retourne de nouveau à son travail pendant 10 ou I2 autres
années. Or, si sa femme n'était pas une enfant lors du manage, Tépoux
la retrouverait vieille à son retour.

En .\natolie, T habitude de marier les jeunes filles chrétiennes de
très bonne heure a tellement prévalu que si une demoiselle dépasse 15 ans
elle coiffe S** Catherine. Le chrétien n'épouse jamais une veuve.
si jeune, si jolie, si riche qu'elle soit. Elle doit pleurer son mari toute
sa vie et ne jamais quitter le deuil. N'est ce pas en miniature rhabitude
indienne qui condamne la femme à mourir dès que le mari cesse de
vivre? D'ailleurs les Anglais ont bien aboli le biicher pour la vettve, mais
il ne sont pas parvenus encore à obtenir qu'elle convole en secondes
noces, lors même qu'elle aurait perdu son mari extrêmement jeune.

En Albanie, les veuves musulmanes même ne se remarient pas, si
elles ont un fils. Elles peuvent contracter un second mariage^ si elles
n'ont que des filles, ou bien si elles n'ont pas de quoi vivre. Cette ma-
nière de faire est tout à fait contraire aux habitudes turques. Les mœun
turcomanes ont si peu pénétré en Albanie que la femme mahoraétane ne
met tout en noir après la mort de son mari; que toute la maison p«t
tendue de noir pendant 3 et 4 ans et même toute la vie, tandis qoe
t**^^manli t^e porte jamaf'î de deuil, î\ arrive mt'me qur l'effendî ou le bef

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Î87

prenne femme le soir même de l'enterrement de son épouse pour noyer
son chagrin.

Les Albanais ont aussi conservé les habitudes des Pelasges; après la
mort du mari un cercle de femmes se réunit dans la maison mortuaire et
chacune, à tour de rÔle» loue le défunt et improvise en chantonnant. Le
refrain est répété par toutes les femmes présentes sur un air plaintif*
Puis la femme qui improvise sanglote et s* essuie avec son mouchoir. Le
tour est alors à la voisine de faire Télégie; et ainsi de suite. Ce sont
les pleureuses des anciens» conservées aussi en Egypte oà. on les paye
pour verser des larmes.

Les Albanaises se marient souvent de bonne heure, à Tâge de 13 ans
p. ex., lorsqu'elles ne sont réglées qu'à 16 ou 17,

A rîle de Chio il règne une habitude fort curieuse! Les hommes de
30 et 35 ans, après avoir fait fortune, choisissent une jeune fille de 7 à
8 ans qu'ils prennent chez eujc pour l'élever à leur fa^on et en faire leur
femme. Il arrive très souvent que les relations commencent de très bonne
heure et qu'elles continuent pendant des années. Le mariage même peut
n'avoir lieu qu'après raccouchement d*un ou de deux enfants. L'habitude
d'épouser des enfants est ancienne chez les Chiotes, on prétend que c*est
là un héritage de leur origine directement juive. Nous ferons remarquer
que chez les israelites on marie ou plutôt on mariait des enfants entre
eux; une fille de 8 ou 10 ans épousait un garçon de 12 ou de 13,
tandis que les Chiotes ont modifié îa coutume juive au détriment de la
femme.

Les relations commencent donc à 8 et 9 ans parfois, lorsque la
menstruation ne s^ établit qu'à 11 ou 12» parfois à 10.

Aussi la femme a déjà vieilli à 30 ans. Elle a eu vers 14 ou 15
ans un ou deux enfants.

Dans plusieurs autres provinces de l'Empire on se mariait très Jeune
autrefois, mais aujourd'hui Tabsence de dot et la position précaire des
hommes ne permettent le mariage que très tard: pour les hommes souvent
entre 35 et même 40 ans et pour les filles à 22 ou 24.

Il est à observer c|ue les femmes qui se marient trop tôt (il et
12 ans) et celles qui sont épousées tard, n'ont en général qu'un ou deux
enfants. Cette remarque ressort de la comparaison d'un grand nombre
d'observations prises dans plusieurs départements. Ainsi une femme qui
se marie à 17 ou 18 ans, a en général plusieurs enfants 5, 10 et même
au-delà. Elle peut accoucher jusqu'à Tâge de 40^ 45, 48 et même de
50 ans: si elle ne se marie pas la ménopause arrive de bonne heure.
Je Val vue survenir alors à 38, 34 et même ^2 ans.

De iavorietnent.

En général la femme musulmane n'aime pas avoir des enfants. Elle
craint Féloignement de son mari pendant la grossesse, au profit de quelque
rivale intramuros; et l'occasion n'y manque certes pas. Elle craint aussi
d'être tiéformée par la grossesse et Taccouchement; et enfin une idée
enracinée chez elle bien que fausse c'est qu'elle vieillira vite si elle devient
mère un certain nombre de fois. Erreur grande et malheureusement trop
accréditée. Les accidents auxquels elle s'expose en se faisant avorter, les
affections qui résultent lorsqu'elles ne sont pas mortelles^ détériorent telle-
ment sa santé que je puis affirmer en général que la femme turque

i88 SBcriON d'obstétrique et de gynécologie.

vieillit bien plus tôt que la chrétienne. Sa vie habituelle contribue cer-
tainement à la faner au plus vite: Il est évident que la fréquentation du
homam oh elle passe 6 et 8 heures, au moins une fois par semaine, à
suer à grosses gouttes sous une température de 35 et 37®; le défaut
d'exercise; l'abus du tabac; le genre de sa nourriture consistant en excès
de farines, de légumes, de corps gras (huile et graisse) etc., tout concourt
à amener une déformation de son corps et une vieillesse anticipéç. Mais
les suites des [avortements si fréquents que je les appelerai journaliers, abîment
la femme turque si elles ne la conduisent pas au tombeau. Le début
précoce du fonctionnement générique, avant la nubilité même, me paraît
aider aussi à ce que la femme turque soit vite fanée.

Et d'abord pour prévenir toute conception la femme turque emploie
des mèches qu'elle introduit profondément dans le vagin et qu'elle y
laisse pendant de longues heures. Ces mèches prophylactiques sont im-
bibées de teinture de safran, de rue, d'aloës, ou d*une solution très con-
centrée d'alun.

Leur efficacité est très vantée. Néanmoins il y a parfois des décep-
tions; et la grossesse peut arriver malgré la présence de ces mèches.

Dans ce cas, la femme, la plupart du temps de connivence avec le
mari, mais toujours au su de son entourage, de sa famille et de celle de
répoux, souvent aussi de toutes ses amies, entreprend Tavortement Ce-
pendant la loi religieuse le défend absoliunent, ce qui n'empêche pas que
des maris très religieux et même fanatiques encouragent et poussent même
leurs femmes ou odalisques à se faire avorter. Je ne crains pas de dire
que la plupart des maris turcs tolèrent tout au moins cet acte criminel,
s'ils ne contribuent pas à sa perpétration.

D'ailleurs dans les familles les plus haut placées on voit peu ou
point d'enfants. Sous certains règnes, par ordre supérieure, défense était
faite de procréer; et jusqu'au régne du sultan Médjid aucun prince n'a
eu un enfant mâle»

H ne se passe pas de semaine sans qu'une dame turque, accompagnée
de quelque parente à elle ou de son mari, vienne me demander, sans
périphrase aucune, un moyen pour avorter, parfois la demande est faite
devant le mari ou par lui-même alléguant que la conception est de
quelques semaines seulement et que Tenfant, n'étant pas suffisamment
développé il n'y a aucun inconvénient. Le préambule est parfois curieux:
je me suis faite avorter déjà, docteur, 3 ou 5 fois, mais c'était par des
sage-femmes ignorantes qui m'ont fait courir des dangers; si vous vouliez
le faire scientifiquement il n'y en aura aucun.

L'avortement est tellement dans les mœurs turques que la loi restant
muette aussi a cet égard, il n'est point considéré comme un crime, pas
même comme une mauvaise action.

Lorsque j'interroge une fename turque, après lui avoir demandé si
elle a eu des enfants, je lui pose carrément la question suivante : combien
de fois vous êtes- vous faite avorter? Elle m'y répond sincèrement sans
que mon interrogatoire l'oflfense, dans les cas rares où la chose n'aurait
pas eu lieu.

Tous les médecins exerçant en Orient reconnaissent l'exactitude de
ce que j'avance.

Il y a même des sage- femmes dont la spécialité consiste à faire
avorter avec adresse. L'une parmi elles a acquis le titre de sanguinaire,
parce que ses procédés d'avortement font perdre beaucoup de sang.

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE. 189

Non seulement le Gouvernement tolère ces industries; mais des femmes
éponses ou odalisques des plus hauts personnages ont journellement recours
à ces madones attitrées.

Une remarque qui s'applique surtout aux grandes familles c'est que
^^ mariage en général chez les musulmans a comme but essentiel et par-
fo& exclusif, la satisfaction individuelle et ne vise pas à la procréation.
Il n'y a pas en général ce grand bonheure de se voir revivre dans ses
descendants. Ce qui n'empêche pourtant pas qu'il y ait parfois d'excel-
lents pères et mères. Mais en général le sentiment de famille n'est pas
enraciné, et l'on ne trouvera pas par exemple des hommes qui se marie-
ront rien que pour avoir des enfants. Une femme qui n'enfante pas n'est
pas malheureuse. Peut-être l'absence du nom de famille qui désigne et
distingue une succession de générations, contribue aussi à rendre le ma-
riage un acte exclusif de plaisir réservé aux relations; tandis que chez
les chrétiens la vanité de la propagation du nom de la famille prime
souvent tout autre sentiment. L'absence du nom de famille empêche
toute aristocratie, de sorte que le peuple musulman est démocrate par
excellence.

Quoi qu'il en soit, l'égoisme masculin donune tout et s'exerce aux
dépense de la femme, de sa santé, de sa vie. Le mari ne se prive de
rien lors même qu'il ne veut pas d'enfants, c'est la femme seule qui
combat ou prévient les conséquences du rapprochement des sexes. C'est
elle seule qui s'occupe d'empêcher l'arrivée des enfants dans la famille.

Ainsi l'a vertement se pratique-t-il chez les musulmans sur une vaste
échelle et dans toutes les classes; il n'encourt ni la sévérité de la loi,
ni l'opprobre. Résultats: immoralité, détérioration de la santé de la mère,
parfois mort, décroissance de la population par suite de la diminution de
la natalité.

Cette conséquence fatale devrait attirer l'attention du Gouvernement.

Heureusement que les turcs ont plusieurs femmes, qu'outre les légi-
times, dont le nombre peut atteindre le chiffre 4, les odalisques et les
esclaves garnissant les harems produisent aussi, de manière que la
polygamie contrebalance les résultats des avortements. Mais ces condi-
tions ne se rencontrent que chez les Pachas ou Beys, en un mot chez
les riches dont le nombre diminue de plus en plus, à cause de l'état de
misère générale qui envahit de plus en plus la Turquie. Et le peuple
dont les membres n'ont qu'une seule ou 2 femmes, quel contingent offre-t-il
à la population?

Ainsi jusque dans ces derniers temps la richesse permettait d'avoir
des harems bien montés. En outre les esclaves arrivant de la Circassie
ne coûtaient pas cher: 4 ou 8 milles francs les plus belles. On s'en
procurait sans difficulté aucune, de sorte que finalement un bey, un pacha
surtout pouvait encore procréer et voir amener à terme 10 et 12 enfants,
malgré les hécatombes de Tavortement.

Un Pacha Kurde en a eu même 85 provenant de 44 femmes!

Mais les conditions ont changé depuis quelque temps. Les moyens
matériels restreints ne permettent plus un tel luxe dans la gyné^:ée, et la
Russie ayant presque détruit la Circassie, le commerce des esclaves
blanches est bien limité, il n'en arrive plus de r»rgaison comme autre-
fois. Aussi une belle esclave est-elle cAtée 20 et 30 mille francs. Il est
vrai que les laides destinées à faire les gros ouvrages ne valent que 3 et

I90

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

mille frai]

les négresses 800

000. Mais celles-d ne peuvent
aspirer à un regard bienveillant du maître,

La pauvreté empêche donc d*avoir plusieurs femmes et odalisques
comme autrefois; d'où diminution du nombre des enfants.

Outre ravortement qui se pratique dans tous les rangs de la société
musulmane, la mortalité si grande chez les enfants en bas âge, à cause de
rignorance complète des préceptes hygiéniques et la négligence des soins
médicauit concourent puissamment à la décroissance de la population*

La conscription exclusive aux musulmans enlève les hommes les plus
valides, les garde sous les drapeaux, souvent pendant un temps indéter-
miné, les ejtpose aux maladies par le changement de chmat, et à la
destruction par les guerres le^ plus meurtrières et contribue ainsi à dé-
peupler. Enfin, sans insister sur dWtres causes adjuvantes, la misère
générale qui croît de plus en plus en Orient et règne dans toutes le«
nationalités, constitue un des facteurs les plus efficaces de la diminution
de la population.

Les moyens employés pour provoquer l'avortement, sont nombretiï.
D*abord on se sert des breuvages préparés avec la rue et le safran. Si le
but n'est pas atteint, on a recours aux aiguilles à tricoter, a de petites
branches de lierre que Ton introduit dans i'orifice du col, à des rameaux
de balais imprégnés de Tl^uile empyreumatîque qui tapisse les pipes à
tabac, et enfin au seigle ergoté. Les matrones réussissent après quetqocs
tâtonnements à crever Tœuf par 1 Introduction d'une pointe jusque daM
Tutérus» Les femmes le font elles-mêmes aussi, lorsqu'elles en ont acquia
l'expérience. 11 est vrai que dans les deux cas les instruments piquant»
blessent parfois, souvent même, le col et que ces manœuvres occasionnent
des inflammations dangereuses et souvent mortelles. Mais, chose curieiue,
les femmes mêmes dont la vie a couru les plus grands dangers par les
hémorrhagies» par les métro-péritonites, par des abcès etc., celles qui ont
été alitées pendant des mois à la suite d'un avortement antérieur n'hési-
tent pas à recommencer à la première occasion! C'est pour obtenir le
résultat voulu sans accidents que Ton s'adresse à des sages-femmes qtiî
opèrent après introduction du spéculum. Je n'ose répéter que des mé-
decins aussi procèdent parfois à l'ectrotisme. Dans tous les cas, îl ny
a pas de confrère à ConsCanttnople, bien placé dans la clientèle, qui ne
reçoive de telles propositions à brûle -pourpoint par la femme, la mè^%
te mari ou tous tes parents parfois rasst^mblés* La proposition est for-
mulée devant les enfants, ïîHes ou gardons en bas-âge ou pubères, devant
les esclaves et les domestiques. Le fait tenté ou accompli est cotmu
dans toute ta maison; il n'est pas ignoré des voisins et nul ne trouve
à redire ou à commenter î La chose est si naturelle» elle e«t tellemenl
dans les moeurs que personne n*a conscience de sa monstruosité (

J'ai vu des femmes qui dégringolent à dessin les escaliers; d'autrai
qui se pendent après des portes avec les bras tendus; d'autres qui se
serrent l'abdomen avec de larges plastrons en cuir dur qui, comprimant
fortement les organes, amène l'expulsion du fœtus.

n y a tous les ans de véritables sacrifices de ces femmes imprudentes
qui, ef&oyées des douleurs de Tenfantement, craignant de déplaire à leurs
maris ou de les voir s'éloigner au profit d'une rivale, convaincues surtoiH
qu'elles seront avachies ou prématurément fanées et vieillies par une
grossesse à terme et par la parturition, ont régulièrement et systématique*
ment recours â Tavortement qu'elles ont répété 4, 5 et 6 foisî

SECTION D'OBSTÉTRIQtlE ET DE GYNÉCOLOGIE. IQI

Ainsi que je l'ai déjà dit, les familles les plus haut placées ne déro-
gent pas à cette pratique; au contraire elles y fournissetit les plus forts
contingents. Un eatemple entre mille: Un musulman répudie sa femme
pour une raison futile. Le p^re, la mère et la jeunp femme viennent me
consulter pour leur fille désolée de ce divorce. Elle était enceinte de
3 mois et avait un enfant de 3 ans. La mère console sa fille devant
moi en lui disant: je te remarierai; celle-ci répète: mais je suis enceinte.
Ce n'est pas cela qui m'embarrasse répond la raére^ c^est Fenfant de
3 ans dont je ne pourrai me défaire^ c*est Va l'obstacle. Ainsi pour les
musulmans, surtout pour les femmes, se faire avorter n'est ni un crime
ni un péché. Elles ne s'en cachent pas; elles s* en vantent même. Elles
perpètrent le crime avec inconscience. Et je n'exagère point en disant
que la règle veut que toute femme musulman se fasse avorter un certain
nombre de fois, du moins dans les grandes villes et surtout à Constanti-
nople^ et que la femme qui laisse aller les choses naturellement sans
prendre des précautions contre la conception ou qui ne la combat pas
une fois accomplie, constitue rexception! Mais souvent après une pre-
mière éctrosie accompagnée d'accidents inflammatoires violents, il reste
des lésions des organes génitaux internes, surtout des engorgements
phlégmatiques et des déplacements qui rendent les femmes stériles pendant
pltisîeurs années, ou définitivement. En Orient on peut dire d*une ma-
nière générale que si une femme a résisté à tous les orages qu'elle
appelle sur sa tète par les mauvais traitements quVUe inflige à ses
organes génitaux jusqu'à Tâge de 25 et 28 ans elle peut vieillir, mais
avant cet âge elle succombe très souvent victime de ses imprudences*

Une autre cause d*affections utérines, inflammations, hémorrhagies,
engorgements, exulcérations du col etc. c^est rhabitude qu*ont les femmes
turques de s'introduire Tiodex jusqu'au col pour se nettoyer lorsqu'il s'agit
de faire les ablutions religieuses précédant la prière qui se répète 5 fois
par 24 heures. Car la femme musulmane n*a pas Thabitude des injections.
L'avortement est relativement très rare dans les autres religions. Et
d'abord les femmes juives n'y ont jamais recours. Leurs lois les puni-
raient très sévèrement. Et Ton sait que les Israélites jouissent dans T Em-
pire Ottoman d*une autonomie presque complète, et que c'est le tribunal
du Rabbin qui s -occupe de toutes les questions afférentes au mariage et
au ménage, sans intervention du gouvernement Aussi la nation juive
est-elle très prolifère. Elle offrirait une grande augmentation de la popu-
lation si sa misère profonde n'occasionnait une grande mortalité^ surtout
pendant la première enfance.

Les femmes chrétiennes en ménage, grecques et arméniennes ne se
font jamais avorter, en province et dans les villages oh la religion les
tient sous sa férule. On n'y a recours que pour cacher un écart de
conduite. Il en est presqu'ainsi à Constanttnople ; je dis presque, car
l'habitude turque a pénétré tant soit peu dans les rangs des chrétiennes.
En effet iï nVst pas très rare de constater les effets des manœuvres cou-
pables, bien qu'elles soient énergiquement niées par les dames qui, à
rencontre des musulmanes, ont une parfaite conscience du crime qu'elles
commettent.

Mais il est bien plus fréquent de voir les femmes éviter la conception
par tous les moyens à leur pouvoir. Prévenir la grossesse n'est pas un
péché pour elles; maïs se faire avorter c'en est un grand. Cependant
les prêtres et les popes défendent également tous les deux*

[

tgi sMcrtos d'obstétrique kt de gynêcologib.

Néanmoins ces cas coosdtaent encore Tezceptian et les familles chré-
'dennes ont en général plusieurs enfanta dont elles s'occupent bien plus et
d'une manière plus sensée que les musulmanes. Aussi peut-on annoncer
comme résultat incontestable que la population chrétienne décroît peu*
Cependant à cause de la misère en province, les chrétiennes aussi se font
beaucoup avorter depuis une dizaine d'années e: il est rare de rencontrer
plus d'un ou de deux enfants dans chaque famille.

En outre dans bien des pays les femmes tissent i Talde de cxrtams
métiers que Ton fait marcher avec les pieds; ce qui coostitae one caase
fréquente de fausses couches accidentelles.

Une idée enracinée en Orient c'est que si Tenvie d*une femme grosse
excitée par la vue, par Todorat, voire même par Timagination, n^est pas
satisfaite sur le champ, une fausse couche s'en suivra* Aussi voit-on le
mari frapper parfois à la porte du voisin pour demander d'an plal dont
le parfum a alléché Todorat de sa fetnme enceinte.

De t accouchement en Orient et des soins damnés a la mire ei h

len/ani.

Les familles chrétiennes dans t^aisance procèdent absolument à CoOi*
stantinople et dans les villes principal es, conmie en Europe. Ce sont
des sage-femmes qui ont fait leurs études en Erance, en Allemagne on
en Belgique, qui reçoivent les enfants et les médecins sont a|^!^ pour
les cas difficiles.

Quant au peuple il 3e sert des sage- femmes d'une ignorance cnsse
bien que gratifiées d'un diplôme par Técole ou on leur enseigne, sor des
mannequins et sans l'ombre d'une clinique obstétncale, des notions fort
incomplètes sur Part des accouchements, à en juger par les l»évocs qu'elles
commettent tous les jours.

Les matrones ont un bien grand accès dans tes familles musnlmanes
où elles soignent aussi toutes les maladies des organes génitaux. Ce
sont elles qui opèrent exclusivement tous les accouchements surtout en
province* Pendant le travail, la femme est assise sur une espère de
fauteuil dont le siège est constitué par une planche en croissant â con-
cavité antérieure La sage- femme manœuvre à genoux au devant de la
patiente. D'ailleurs son rôle est toujours nul. Elle attend TexpuJsion
naturelle de Tenfant dont elle coupe le cordon en général long de six
et même de huit centimètres; puis elle attend aussi que le placenta veuille
bien se présenter de lui-même. Il est superflu d'ajouter que lorsqu'il n'y
a pas de médecin spécial et Ton n*en trouve que dans les grandes villes,
toute présentation vicieuse coûte la vie fatalement à la mère et à l'enfant.

Dans certaines provinces la femme accouche debout, accrochée à
le corde à nœuds qui pend du plafond, ou bien soutenue par denx
l^des sur lesquels elle s'appuie.

Dans d'autres endroits* comme à Mossoul, la femme en xnàï d'enfant

est accroupie comme pendant l'acte de la défécation, et la sage*femnfte

reste derrière elle pour recevoir Tenfant. Pour l'exploration même par

0 toucher ou le spéculum la femme de Mossoul et des environs se place

"omme en Angleterre.

Dans bien des villages, la femme travaille aux champs josqu'ait
irmer moment. Surprise par le travail de l'accouchement, elle rentre chei

SECTION d'obSTÉPRIQUE ET D£ GYNiCOLOGlE,

193

elle, si elle eu a îe temps. De toute favon le lendemain elle repreadra
son ouvrage comme d'habitude. Dans certains autres endroits la femme
accouche volontiers dans le bain.

Les musulmanes, même les pluis haut placées ont une répugnance
insurmontable pour se faire assister et examiner par un médecin dont le
rûle se bornt^ parfois à rester dans la chambre d'à côté pour y attendre,
les renseigi^ements sur la marche du travail, donnés par une sage-femme
ignorante la plupart do temps. J*ai vu de grandes dames musulmanes
préférer ht mort à une exploration par le médecin. Le mari n'osait les
contredire. N'était-il pas Tinstigateur de cette résistance pendant des
hémorrhagies suivies de ddffaillauces et mettant la vie de la femme dans
le plus grand danger!

On m*a cité le fait d'une grande dame qui a succombé à une
hémorrhagie on ne sait de quelle source. De nombreux médecins étaient
en conseil permanent dans la pièce voisine, La dame perdait son sang
et s'évanouissait à chaque instant, L'hémorrhagie datait de quelques
jours et s*est accrue progressivement. 11 y avait de la fièvre et des
signes inllammatoires de l'abdomen entrevu. S*agissait il d'une métro*
péritonite par suite de manœuvres éctrotiques ou d'une hémorrhagie
intestinale, ou d*un cancer de l'utérus ou d'un polype ou de toute autre
chose? On n'a jamais consenti à l'examen et la malade a succombée à
l*hémorrhagie dont îa nature resta ignorée!

Chez le peuple on ne lave point la nouvelle accouchée et ce n'est
que le 40'^ jour qu'elle ira au hamam.

Couchée dans son lit elle y restera de Q à 1 2 jours.

Dans presque toutes les familles les croisées, ouvertes pendant l'ac-
couchement, doivent être fermées de suite après, et condamnées pendant
au moins huit jours quelle que soit la saison* Il en est de même de la
porte. De sorte que Taccouchée reste dans une atmosphère infecte.

Le linge, imprégné de tous les liquides de Taccouchement et des
lochies, doit rester, chez bien des lamilles, surtout en province, dans la
cîiambre de l'accouchée pendant trois jours au moins, en toute saison.
J'ai été amené à découvrir la chose bien des fois par une infjîctîon, non
combattue conformément aux découvertes de Pasteur et les procédés de
Lister. Les DJenns ou mauvais esprits peuvent jouer des tours à Tac-
couchée si l'on agissait autrement, ils pénétreraient même par les fissures.
Plusieurs fois par jour on brûle de Tencens ou du bois d'Aloës pour
marquer les mauvaises odeurs. C*esl dans la même crainte des Djinns
qu'une nouvelle accouchée ne doit jamais rester -ieule et qu'on n'ouvre
plus la porte de la maison dans les villages, à partir du coucher du
soleil jusqu'à Faube ; si Ton déroge à cette habitude pour un cas excep-
tionnel, on fumige la personne» quant même ce serait le maître de la
maison, avec de l'encens. Chez les chrétiens, le nouveau né n*est jamais
laissé seul non plus avant le baptême.

J'ai vu combattre des hémorrhagies après la parturition avec des
calajïlasmes de tranches de citron, ou de pommes de terre et même avec
du Kaviar appliqué sur la vulve, lorsqu'il s'agissait d'inertie de l'utérus.
Dans certains villages on se sert de cataplasmes préparés avec de la
farine, de l'huile de hn et d'oeufs. Parfois on applique aussi des com-
presses imbibés de vinaigre ou d'eau de vie blanche (Raki).

L'Abdomen est tantôt entouré d'un bandage de corps effectuant
plusieurs tours, tantôt abandonné à lui même. Dans certaines provinces
ÛbBlétr. et OynéooL 10

194

SfeCTION d'obstétrique ET DE GYNECOLOGIE.

après raccouchement , pour prévenir rhémorrhagie et favoriser Texpulsioa
du placenta, on ap^plique sur le ventre le trogoon d*ur» vieux balais et on
le bande. La femme parfois conserve ce bandage même après avoir
quitté le lit* Cette pratique se continue encore à Stanza» ville située sur
!a mer noire à huit heures de distance de Constantinople*

La mère ne doit boire que de l'eau de riz pendant trois jours; puja
on lui accorde les graines de riz aussi, et des compotes étendues de
pruneaux ou d'abricots, Klle ne prend des potages au bouillon de viande
qu*après le 4® ou le 5® jour; sa boisson habituelle sera la décoction de
tapillaire. Chez le peuple il y a grande crainte à faire toucher avec de
Teau même chaude une partie quelconque du corps.

Les relations conjugales ne recommencent» en général» qu'après le
40® jour, au retour du Hamam, et après purification par les prières de
Timam ou la bénédiction du prêtre. Cependant les infractions à ces pré-
ceptes hygiéniques recommandés par la religion sont plus fréquentes
qu'on ne pourrait le supposer.

Les Israélites en Orient cohabitent avec leurs femmes grosses jusqu'au
dernier moment; mais ils ne peuvent les approcher que deux mois après
l'accouchement, si T enfant est du sexe masculin et trois mois si c'est une
fille, à cause de son impureté.

D'ailleurs en temps ordinaire les israëlites, qui ainsi que nous Tavons
déjà dit sont partout en Turquie sous rautorité rigide du Rabbin, ne peuvent
avoir des relations avec leurs femmes que 15 jours après la cessation
complète des règles. Or, si celles-ci durent de 7 à 8 jours et qu'elles
se répètent tous les 22 ou 25 jours, faits qui s'observent souvent en
Orient, que reste-t-il comme laps conjugal? C^esl que la loi judaïque n*a
eu en vue que la procréadon, l'augmentation de la population, et n'a
pas tenu compte de Tagrément des époux* Depuis que les mœur^ ont
cessé dVtre patriarcales l'enfantement n'est plus le but du mariage, mais
son inconvénient.

Le législateur hébreu ignorait certes que les jours qui suivent iramé*
diatement l'époque cataméniaïe sont les plus favorables pour la con-
ception.

En Orient l'enfant nouveau-né est essuyé tout simplement avec du
linge sec. On sale tout son corps avec du sel fin et souvent on lui met
de l'huile d'olive aussi par- ci par là, sous les aisselles et les divers plis
t utanés. Le sel a pour but de l'empêcher de puer» puisqu'il n'est poînl
lavé jusqu'au 40** jour. Dans plusieurs endroits, de suite après l'accouche-
ment, la tête de l'enfant est comprimée par les mains de la sage-femiae,,
Boit iatd'ralement, comme à l'île de Chio dont les originaires ont la tête
en pain de sucre, soit de haut en bas comme chez les Albanais dont le
sinciput est aplati. Ces pratiques commenvenl à être abandonnées.

Tous les musulmans sane aucune exception et le peuple dan» lea
autres nadonalités ont l'habitude de fagoter les enfants d*une manière fort
curieuse. La tête est couverte par un morceau de flanelle» de coton
cardé ou de Unge^ selon la saison, par-dessus lequel on met un bomiei
en coton ou en laine avec une mentonnière. On roule autour du bonne!
2 fois un mouchoir plié en bande large de quatre travers de doîgi
environ, et dont les chefs sont attachés en avant, un autre mouchoir
carré et plié en triangle est appliqué par sa base sur le front; les angles
latéraux sont croisés en arrière et ramenés en avant pour être attachés*
Un troisième mouchoir plié encore en triangle est placé sur la léte et ses

■

SECTION d'obstétrique FT DE GYNÉCOLOGIE,

IÇ5

chefs croisée sous le menton et fortement serrés, se nouent sur le sinci-

put, de manière à fixer la mâchoire inférieure sur la supérieure. Chez
les enfants turcs, à la partie siupérieure du front pend un paquet composé
d'une pièce en or plus ou moins graode sur laquelle se trouvent inscrits
des versets du Coran* Dans les familles riches, un bijou en or et dia-
mant, sur lequel on lit Mâcha a lia h (ce que Dieu veut), une pierre
bleue, une turquoise pour les riches, ou un morceau de vert rond pour
les pauvres, quelques perles fines enfilées, et une gousse d*ail, constituent
un talisman préservatif contre les accidents et le mauvais œiL Les chré-
tiens remplacent le Mâcha allah par une croix, et la pierre en or par
une monnaie ancienne, vénitienne» de Marie-Thérèse ou de Pierre- le-
Grand. Les Grecs préfèrent une pièce byzantine de Constantin. Dans
certains villages grecs, on ajoute une dent de porc ou de sanglier et la
coquille d'un limayon. Il est surprenant que les gaulois aient porté aussi
des ainulett*^s dans lesquelles figuraient une canine de sanglier ou de porc
et de petits coquillages appelés porcelaines. (Berthelot, Académie des
inscriptions).

L'enfant est fortement serré avec une bande de deux à trois mètres
qu'on roule autour de son corps en la faisant passer pardessus les mem-
bres thoraïques en extension; il en est de même des jambes. On ne
déroule Penfant que pour le changer deux ou trois fois par 24 heures.
C'est alors seulement qu'on le laisse remuer librement pendant trois ou
cinq minutes. Le reste du temps et jusqu'à son 4^ ou 5^ mois, il est
constamment serré dans les tours de ses bandes et dans une torture per-
manente* Après le 4 ou 5 mois, on laisse libres les enfants le jour
quand ils sont réveillés; mais Torsqu'ils dorment et toute la nuit, ils sont
attachés encore dans leur berceau. J'ai vu des enfants de Pacha avoir
comme l>erceau une auge en bois; et d*autres qui étaient couchés dans
un berceau curieux constitué par deux cordes en diagonale dans la
chambre, sur lesquelles on avait attaché un gros linge avec un petit
matelas* Les enfants y gisent tout recroquevillés! On prétend que les
enfanta fagotés comme ci-dessus auront une belle taille, ce qui n'empêche
qu'on en rencontre plus de contrefaits ici qu'ailleurs, car les couches
ramenés entre les jambes oi!i elles forment un gros paquet, tandis que
les genoux sont serrés par le maillot, rendent celles-ci cagneuses, fait qui
n*a pas écha|rpé à J. J. Rousseau. Cette direction vicieuse est encore
augmentée» lorsqu'après 3 ou 4 mois on couche et Ton attache l'enfant
<ians des berceaux â fond percé, oij s'adapte un pot, afin que les enfants
ne se salbsent pas par les déjections, on écarte le^ cuisses et l'on fixe les
jambes ainsi écartées dans une position curviligne, L*enfant est couché
dans de tels berceaux pendant 2 et 3 ans. Cette pratique d'écarter les
membres et de les maintenir dans cette position avec liens et violence,
produit aussi un relâchement des capsules c 0x0 -fémorales. Aussi les
enfants marchent-ils en se dandinant fortement à droite et à gauche,
comme s'ils étaient atteints d'une double coxalgie. Il est fréquent de
conserver cette démarché toute la vie.

Les drcassiennes ont presque toutes une jolie taille et se tiennent
très-droites lorsqu'elles marchent, ce qui n'a pas lieu pour les musulmanes
de Constantinople et des environs. C'est qu'avant que les mamelles ne
commencent à se dessiner on fait porter aux jeunes filles une sorte de
corset, confectionné tout bonnement avec de la peau de chèvre qui
enveloppe tout le tronc jusqu'au dessous de nombril; ce corset est lacé

13»

iq6

SECTION D*OBSTÉTRfQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

en avant. Il est appliqué sur la peau même et porté dWe manière per-
manente pendant 4 et même 7 ans. On ne Tôtera que lorsque les jeunes
filles, par trop développées, seront gênées f>our respirer; ou bien &*il
exige quelque réparation* Ce qui n'a lieu que tous les 4 ou 5 mois.

Les parties sexuelles du nouveau-né et le siège sont seuls lavés avec
une éponge imbibée d'eau de s'avon tiède, à chaque changement des
couches. Mais Tenfant n'est que fort rarement baigné. Dans certaines
communes des environs de Brouiïse on met sur les langes une terre
argileuse blanche pour faire absorber les urines et les parties liquides
des excréments; il en résulte des éruptions eczémateuses qui emportent
souvent l'enfant*

De suite après raccouchement l'enfant est mis au sein de sa mère*
On lui fait prendre aussi par cuillerées à café de rinfusinn d'anis ou de
Teau d*oranger. Et 8*il est par trop bruyant, on lui fait sucer une
minime quantité de thériaque. Chose remarquable! dans certaines vil-
lages de r Arménie, le peuple pè-se l'enfant de temps en temps pendant
les premiers mois de son existence pour voir s*il prospère. Cette pratique
date, m'a-t-on affirmé, de rantiquité.

Le quarantième jour de faccoucbement la femme doit aller au bain
pour se laver et se purifier. D'ail ieurs le bain est de rigueur après
chaque pi^riode menstruelle chez les musulmanes et le-s israêlites et même
chez les chrétiennes qui habitent les centres turcs où les habitudes musul*^
mânes ont prévalu* Il y a même plus, le lendemain des relations, tes
époux doivent nécessairement aller au bain. Aussi le vendredi, le*
ménages tous accourent-ils en masse au hamam, car le jeudi soir est
consacré à Taccomplissement des devoirs conjugaux. Les chrétiens s*y
rendent le dimanche.

Cette purification par le hamam le lendemain du coït est tellement
générale que la périphrase dont on se sert d'habitude pour conseiller la
continence est la suivante: il ne faut pas aller au bain, ou bien
rarement.

Il est impossible de traiter longuement devant le congrès la vaste
étude de la femme en Orient, pendant une vingtaine de minutes. J*e^
père compléter ma contribution dans des occasions ultérieures. Mais
j'ajouterai deux mots concernant les musulmans .Albanais, qui, retranchés]
dans leurs montagnes, ne se sont point turquisés, et conservent avec leurs {
compatriotes chrétiens, des habitudes tout différentes de cette de leufs^
corréligionnaires de TAsie ou de T Afrique,

Et d'abord la polygamie n'existe pas en Albanie* Bien qu'il y ait
plus de filles que de garçons, il est très-rare qu'un Albanais prenne une
seconde femme* Ce serait une insulte faite k son épouse et à toute s&j
famille. Il n'y a point d'esclaves* On y rencontre pourtant des mulâtres 1
et des nègres. Ce sont des descendants d'esclaves Ethiopiens introduitsl
autrefois dans le pays par les Pachas et les Gouverneurs turcs. Cet"
noirs, absolument libres, sont de vrais montagnards jaloux de leur liberté.
Ceux que j*ai vus sont sveltes, intelligents, ils présentaient même la con-
formation du crâne des Albanais.

L'Albanaise, réputée et par le fait très*courageuse , ne doit pas crier
en accouchant, c*ei»t lâche que de ne savoir supporter la doa«l
leur. Elle fait ses couches en cachette, peut-être pour ne pas faire
entendre le cris qui lui échapperont malgré elle. Toujours est-il que

SRCnOir D'OBSTÉTRtQt'E ET DE GYNÉCOLOGIE.

'g?

Fenfant arrive an monde à Tinsu du mari qui n^apprend l'événement
qu^après* C'est la mère de ïa femme et à son défaut la plus âgée de la
famille qui fait fonctîoTis de sage-femme.

Il y a beaucoup de réserve en Albanie, Ainsi il est honteux de
parler de grossesse. La femme la dissimule autant que possible. Une
femme enceinte a toujours sur elle un kanif, c'est pour couper le cordon
au besoin,

La femme du peuple travaille à la terre avec son mari jusqu'à une
époque très-avancée de la grossesse.

Le nouveau-né est lavé tous Jes jours; sa tête reste découverte, ses
membres ne sont pas condamnés à Timmobilitt' par des maillots cons-
tamment serrés, ils sont libres; Teofant pousse à Taise. Aussi les Alba*
nais ont-ils !es jambes droites et non cagneuses comme la plupart des
osmanlis.

La femme Albanaise est une vraie compagne qui partage l'existence
du mart sur le pied de Fégalité, ce n'est pas un être inférieur qut? Dieu
a créé pour le plaisir de l'homme et pour la satisfaction de ses besoins
naturels.

11 y a même en Albanie un respect exceptionnel pour la femme la
plus âgée de la famille^ qui est toujours consultée pour tous les intérêts
et les actes qui concernent ses divers membres.

Enfin les mœurs Albanaises n'autorisent pas l'avortement comme cela
a lieu chez les autres musulmans. Aussi les femmes se conservent elles
longtemps. Il y en a qui accom:bent jusqu'à V^ge de 48 et de 49 ans.

Proîificahon.

Jl n*est pas très rare en Orient de voir des femmes accoucher de
trois enfants. J'en ai vu un certain nombre. J'ai rencontré entre autres
un cas de fertilité remarquable. Une femme grecque qui avait 82 ans,
a eu trois grossesses gémellaires et accoucha une fois de 3 enfants. Cette
femme a eu en tout 16 enfants; les 3 enfants sont venus vivimts; mais
ils sont morts quelques heures après leur naissance.

A Arnaoutheuï une femme enceinte offrait un ventre énorme. Après
10 heures de douleurs elle accouche d*un premier enfant masculin;
7» heure après d'une fille, et deux heures après d'un autre fils. Les
deux garçons étaient bien développés et volumineux, la petite fille faible
et délicate; il n*y a eu que deux placentas. Les deux fils ont vécu
quelques heures seulement. Ils ont eu tous les deux la tête blessée par
les manœuvres de Taccoucheur, La fille a vécu et prospérait, lorsqu'elle
succomba à l'âge d^un an, à la variole. Elle n'était pas vaccinée.

Le 6 aotit 1883 la femme d'un pharmacien âgée de 25 ans accou-
cha de 3 enfants dont les deux ont survécu. Elle a déjà eu quatre
grossesses gémellaires.

Une Arménienne a aussi accouché de 3 enfants, aucun n'a pu vivre,
elle a eu en outre 2 grossesses gémellaires et six grossesses simples,

A Plie de Séripho il est relativement fréquent de voir des femmes
accoucher de 3 enfants. Les grossesses géraellaïres sont très communes.

Depuis im an j*ai recueilli dans les journaux de la localité six cas
dVaccoucheraent par trois enfants.

Le fait serait assez commun en Egypte, Il y a actuellement au Caire

iq8

SECTION r/ORSTÉTRtQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

une femme qui allaite ses trois enfants qui se développent d'une maniàre

satisfaisante.

Il y a eu même parfois des femmes de fellah qui ont mis bas 4
enfants, mais aucun n*a vécu.

En Turquie si une femme accouche de 3 enfants elle a, dit on,
droite à une pension, lors même qu'ila ne vivraient pas. Ainsi il nV a
pas longtemps qu*une musulmane a porté dans un panier, à la mosquée
de Foundoubli, pour faire constater le fait officiel iement, trois enfant!
dont elle venait d'accoucher; cet acte de grande fécondité a été recoon'
pensé, mVt-on assuré.

Allaiiement.

Le peuple nourrit ses enfants, les grandes dames non, dans les
grandes villes, surtout à Constantinople. Les notirrices peuvent être des
esclaves, des femmes turques libres ou des chrétiennes. Ainsi à cause
des tracas et des ennuis que suscitent les nourrices à leurs maris, dans
les maisons turques, on préfère acheter une esclave enceinte avant les
couches de la maîtresse et Ta voir ainsi en réserve. On a vu même des
enfants de blancs être nourris par des négresses. En général ce sont
des nourrices à appointements, et des chrétiennes qui exercent cette
industrie.

Malheureusement, depuis quelque temps Tusage du biberon s'est trop
propagé ici. Ses affiches ont orné jusqu'aux murs plus que modestes de
la cabane de T Albanais et de la chaumière de l'Anatoliste, ce qui est un
vrai désastre, car la mortalité des enfants s'est consécutivement accrue;
on les voit dépérir et succomber souvent à la diarrhée ou à des affec-
tions de ia bouche. Ce qui augmente k*s inconvénients de P usage du
biberon c^est le peu de soins que Ton accorde à son entretien. J*ai
constaté très-souvent la malpropreté de ce sein artificiel et la fermentatii
de son contenu.

Les femmes du peuple et de la bourgeoisie » surtout en province
à la campagne, allaitent leurs enfants et cela pendant 1 an et 7^» ^» ^*
même 3 ans. Il m*a été donné de voir même dans de grandes familles
surtout musulmanes des enfanta dont les mâchoires étaient garnies de boit
et dix dents courir après leur mère ou leur nourrice pour demander le
sein. Souvent la première dentition est au grand complet et Tenfant,
tout en mangeant de tout, continue à leter.

Beaucoup de femmes continuent à nourrir longtemps leurs enfants
pour prévenir une nouvelle grossesse. Mais les déceptions sont loin
d'être rares. Et d*abord il est relativement très fréquent de voir des
femmes qui nourrissent continuer à être réglées. Souvent même les
menstrues apparaissent du 30 au 40 jour de raccouchement, EUe«
continuent à revenir fort régulièrement et aussi abondamment qu^avant b
grossesse. Cependant il est plus fréquent de voir les règles revenir mprcs
3 ou 4 mois et encore plus, vers le 7 mois.

Quoi qu'il en soit les nourrices qui continuent à être réglées peu-
vent devenir enceintes. J*ai constaté le fait bien de^ fois. Et alors deux
possibihtés se présentent: le plus souvent les règles se suppriment, cl U
Cemme est ainsi inf«»rmée de l'accident. Mais <lans dVutres cas les règl«
peuvent encore revenir 3 et 4 fois et induire îunsi en erreur. Les règles
continuent alors à couler à leur époque et c^est uniquement à leur dimi-

SECTION d'obstétrique ET DE GYNIÊCOLOGIE,

Billion que la femme soupçonne la grossesse. J'ai vu des nourrices voir
une fois leurs règles, le 5* ou le 6^ mois pendant qu'elles allaitaient et
rester de suite enceintes. Le mAme fait s'est répété chez elles plusieurs fois.
Mais il y a une autre éventualité: des nourrices non réglées deviennent
grosses. Elles ne peuvent se douter du fart pendant 2 et 3 mois; tout
au plus la sécrétion lactée peut-elle diminuer, CVst à ce signe seul
qu'une femme, devenu 6 fois enceinte, pendant qii*elle nourrissait avec
suppression constante des règles, comprenait qu'elle venait de concevoir*
Elle n'interrompait point rallaitement pour cela. Accouchée, elle sevrait
Taîné, déjà habitué progressivement à se nourrir de toute chose, et réser-
vait ses seins pour te nouveau-né. Ainsi cette femme a continué à sécré-
ter toujours du lait pendant 8 ans sans interruption; elle a accouché de
6 enfants en devenant enceinte sans être réglée. Cette habitude est
générale à Mossoul et dans les environs. La mère nourrit pendant 2 et
3 ans. Devenue enceinte elle n'en continue pas moins à donner le sein
à son enfant jusqu'au moment de l'accouchement , alors elle abandonne
le premier et allaite le nouveau-né. Les Albanaises aussi allaitent leurs
enfants jusqu'à Vkgt de 2 et 3 ans. Les femmes voient leurs règles pen-
dant qu'elles nourrissent mais elles sèvrent leurs enfants lorsqu'elles sont
devenues grosses de nouveau. Dans bien d'autres provinces aussi on
nourrit les enfants très tard. J'ai vu un enfant de 4 arxs passés qu'on
envoyait à l'école teter sa mère en rentrant. J'ai vu une femme de 27
ans qui se rappelait très bien qu'elle tétait sa mère présente lors de mon
examen et qui me dit aussi l'avoir effectivement sevrée après 4 ans !

En général les nourrices qui voient leurs règles peuvent devenir
facilement grosses tout en nourrissant.

Les israëlitea ignorants d'ici considèrent comme purs ïes enfants qui
naissent lorsque la mère n'est pas réglée; surtout si elle ne Ta jamais
été. J'ai vu souvent de tels exemples de femmes qui ont conçu avant
d'avoir eu leurs règles. Quelques fois ce sont des jeunes filles mariées
avant la puberté, mais en général la conception est rare dans ces cas,
tandis qu'il est assez fréquent de voir des nourrices, dont les règles sont
supprimées par le fait de la sécrétion lactée, concevoir sans que cette
sécrétion tarisse,

A propos d'allaitement je citerai un fait très curieux. J'ai vu chez
le Prince Halim une femme de 65 ans qui donnait le seîn à une petite
enfant de 3 ans et demi, la fille de son fils Ibrahim bey. L'enfant a
ses %'ingt dents, La grande mère, pour l'endormir chaque soir et pour
se faire aimer d'elle, a commencé à lui donner ses seins secs pendant
des mois. Mais bientôt ceux-ci ont commencé à augmenter de volume
et, par les efforts de la succion répétée chaque jour, il s'est établi une
véritable sécrétion lactée. Maintenant, même dans le jour, la petite fille
tête» j'ai fait traire devant moi une cuillerée à dessert d'une mamelle,
j'aurai pu en avoir facilement autant du côté opposé. Le liquide avait
tous les caractères du lait, l'enfant avait un grand plaisir à boire le lait
de sa grande mère lorsque je Toliservais, et d'autant plus que la notirrice
été remerciée depuis plusieurs mois. La jolie petite fille, espiègle courrait
après sa grande mère et lui faisait une petite moue gracieuse pour avoir
sa goutte. Tous leà sr>irs elle s'endormait en tétant sa grande mère.
Uçe autre grande mère du peuple, pour empêcher son petit enfant de
pleurer pendant que sa mère allait laver, lui donnait le sein. Elle a fini
par avoir du lait.

200 SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Un de mes amis, amateur de chiens, était possesseur d'une chienne
genre loup, vierge. Un jour on lui oflfre un petit chat qu'on venait de
séparer de sa mère. La chienne, de mœurs pacifiques, a spontanément
bien accueilli le petit chat et se laissa teter sans aucune opposition. La
succion, répétée et prolongée tous les jours, a vite amenée une sécrétion
lactée assez abondante pour suffire d'une manière exclusive, et pendant
plusieurs semaines, à la nourriture du chat qui se développa et prospéra.
En pressant les seins de la chienne il était facile de constater la présence
d'un lait abondant. Ces deux animaux, malgré l'hostilité instinctive due
à leurs races, ont continué à sympathiser entre eux. La chienne était
devenue une excellente mère pour le petit chat qu'elle soignait et léchait
comme si c'était son petit.

Dans la séance du 7 juillet 1883 le Dr. Sinety a communiqué un
nouvel exemple de sécrétion lactée, survenant, en dehors de toute fécon-
dation chez une chienne à Tépoque oi!i aurait du avoir lieu la parturition,
si la chienne avait été fécondée au moment du rut.

D'après la loi Hébraïque en Orient une femme mariée qui se place
comme nourrice doit partager ses gages avec son mari, car la moitié du
lait appartient à ce dernier.

Dans plusieurs villages et bourgs du côté de l'Anatolie, pour faire
tenir les enfants tranquilles, la mère mâche du raisin sec qu'elle met
dans un chiflfon et le fait sucer à l'enfant pendant des heures. Dans
d'autres villages on donne aux enfants des figues sèches, deux et trois
par jour. On commence ce régime le lendemain de la naissance, c'est
pour maintenir le ventre libre et les empêcher aussi de pleurer.

A Mossoul et les environs, aussitôt après la naissance de l'enfant,
on lui met dans la bouche un mélange de lait caillé et de mou de raisin
cuit (petmèze); on en fait prendre aussi à l'accouchée.

Bien qu'en général les enfants tètent en Orient jusqu'à un âge
avancé souvent jusqu'à deux, même trois et parfois jusqu'à quatre ans,
on a la mauvaise habitude de leur donner en m^me temps toutes sortes
d'aliments, à partir du quatrième ou cinquième mois. La mère ou la
parente mâche la nourriture qu'elle prend elle-même et en metjjlune cer-
taine quantité dans la bouche de Tenfant.

Dans certaines parties de l'Empire la mère ne consent jamais à ce
que son enfant suce le lait d'une autre femme, il faut absolument qu'elle
le nourrisse elle-même; s'il y a force majeure ce sera une parente qui
l'allaitera mais pas une étrangère (Chio).

Des fanatiques, imbus des mêmes doctrines, ne consentiraient pas à
faire sucer à leurs enfants ^e lait d'une femme appartenant à une autre
religion.

sEcnoR d'obstétrique et de gynécologie.

201

I) Die Geburtshilfe im Griechenlande, tind 2) Die krankhaften

Complication en der Schwangerschaft, der Geburt und des Wocheo-

bets im Griechenlande.

1) L'Obstétrique en Grèce et 21 Les complications de la grossessOi de t*accouche-

ment et des suites de couches à Grèce.

I) Midwifery in fireeee, ftnd 2i The complications of pregnancy, parturitlon and

child-bed în Qreece.

Pmr. Dr. Miltifidea Venîaélo, d« Aihènes.

Meine hochverehrteîi Herrenî

Aus rîem lusserstc^n Winkel des etiropâîsclien Festlandes komme ich,
nm vor Allem die Frein Je auszudrûcken, welche ich in der Tiefe meines
Herzens fiihle, dass meifi Vaterland der hotien Ehre thdlliaftig zu werden
gewûrdigt worden, an diesem wirhtfgen ârztlichen Congresse Theil zu
oehmen. Sodann drucke ich zugleich den meinem allergnadigstea Kônîg
und Herrn, sowie allerbÔchst Seiner Regierung schuldigea Dank fur die
hohe Gunst mich bestellt zu haben in dieser hochweîsen Versammlutig zu
erscbeinen und daraus in meine Heiraath die geiehrtpn Meinungea und
wisae n sch a ft lichen Ideen zu uberbringen, welche in diesem Congress ver-
hatidelt und geiôst worden sind-

Meine Herreg \ Hellas, das einst die Vâter unserer Wissenschaft
gezeuglt bat durch Plato, Anstoteles» Archimedes etc. die ersten Funda*
mente aller Wiïïsenschaften gelegt, nnd durch deren Schriften diesethen
der ganzen Well mitgetheilt. Nach der Hroberung Constantinopels durch
Tiirken wurde die Literatnr un<l die Wissenscliaflen dnrch die nach allen
Gegenden Europas ausgewanderten bizantinischen Griechen nach Italien,
Frankreich etc. verpflanzt. Das liruligc aus einer vieljâhrigen Knecht-
schaft, in der sein bôses Schicksal es nnterworfen , kaum enUtandene
Griechenland kann freilich sich keiner wissenschaftltchen Bluthe rûhmen,
noch sich den îibrigen europàiscben Vôlkem gïeichstellen* Es foigt nur
den tâglich wachsenden wissenschaftlichen Fortschritten , und trachtet
diesel ben auf seinen Grnnd und Boden hernnterzuziehen. Es giebt in
Athen Ijeut zu Tage noch keine griechisihe Wissenscliaft. Dort wird die
Wissenschaft gepflegti sowie sie die Griechen, die ùberall in Europa
studîrt haben, und nun sich *îamit beschaftigen, dieselbe aus den ver-
schiedenen Universitâten Europas enipfangen haben, und noch empfangen.
Daher îst die Wissenschaft în Griechenland eine ekletische, die sich ans
den wissenschaftlichen Kenntnîssen bildet, welche die gelehrten Griechen
sich in Deutschland, Frankreich ii. s. w. sammeln.

Wir Griechen schâtxen uns schon glûcklich, wenn wtr nur genau das
verfolgen kÔnnen, was die neueren Wissenschaften. besonders die soge-
nannten physikalischen tâgh'ch entdecken, und in den îndustriellen Kûnsten
und dem gesellschaftlichen Leben ijberhaupt anwenden.

Zu diesem Zwecke ist seit dem Jahre 1837 in Athen eine Universitât
ferrichtet worden unter denselben Formen und Gesetzen der deutschen
Universitàten, und welche fortwâhrend bed entende Fortschritte in der
Anzahl der daran Unterrichtenden als der Stodirenden macht. Wàhrend
dieselbe im An fange ihrer Stiftung nur wenige akademische Bûrger zâhlte,
betrâgt nun die Zahl der Studenten 2650 und die der Professoren und

202 SECTION D'OBSTÉTRIQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

Privatdocenten ungefahr loo. Die daran lehrenden Professoren sind
grôsstentheils an dieser Universitât selbst gebildet worden, und haben den
Kreis ihrer wissenschafllichen Kenntnisse an den europâischen Universi-
taten erweitert. Dièse Professoren haben zwar aus erster Hand die
europâischen Wissenschaften kennen gelernt, verfolgen deren Fortschritte
ununterbrochen durch das Studium der wissenschaftlichen JVerke, und
bestreben sich dieselben nach Griechenland zu verpflanzen, aber im
Gcringsten nicht eine griechische Wissenschaft zu bilden.

Im Vaterlande Platos und Epicurus herrschen heut zu Tage neben
den alten philosophischen Systemen die neueren philosophischen Ideen,
und so wird nun ein System ausgebildet, was zwar die alte griechische
Philosophie zu Grunde hat, aber mit den neueren philosophischen Ideen
verbunden ist. Die Nachkommen des Hippokrates und Galenus, die ans
don Schriftcn ihrer Vàter ailes kennen, war dièse ihre Vorfahren durch
die einfachen Forschungen und Beobachtungen entdeckt haben, trachten
ihrem Vaterlande die neueren medicinischen Système mitzutheilen, und
ailes zu benutzen, . was die neueren medicinischen Wissenschaften durch
die physikalischen Methoden entdeckt haben, und tâglich entdecken, und
so bereichem sie fortwâhrend die Kunst des Hippokrates, indem sie
daraus eine wissenschaftliche physikalische Arzeneikunde bilden, wie die-
selbe heut zu Tage in Europa besteht. Solons und Lykurgs Abkômm-
linge erlernen und verbreiten von ihren Universitâts-Kathedem aus die
neueren Rechts-Systeme der Europàer, und indem sie dièse nach Griechen-
land verpflanzen und sie mit den inlàndischen RechtsbegrifFen in Ver-
gleich bringen, bilden sie rechtswissenschaftliche Systefhe aus, welche der
heutigen Entwickelung des Volks môglichst angemessen sind. In der
Théologie endlich studieren die sich damit beschàftigenden die theolo-
gischen Ideen des Chrysostomos , Gregorius, Basilius u. s. w., begeben
sich dann nach Deutschland, Russland etc. und vermehren dort ihre
theologischen Ideen und Kenntnisse, und im Besitze der neueren theolo-
gischen Systemen bestreben sie sich ihr Vaterland mit dem zu belehren,
was gut und nûtzlich zur theologischen Bildung des griechischen Volks
sein kann. Unter diesen Umstanden, meine Herren, kônnen wir Griechen
zwar oline Scheu sagen, dass wir trachten, und es auch vielleicht erreicht
haben zu wissen, was wissenschaftlich wichtiges sich in Europa ereignet
dass wir sorgen dorther die neueren wissenschaftlichen Ideen in unser
Vaterland zu verpflanzen, und dièse durch den Unterricht auf der Univer-
sitât der studierenden Jugend mitzutheilen. Aber wir mùssen auch auf*
richtig gestehen, dass wir bis heute noch keine nationale Wissenschaft
gebildet, dass wir also noch nicht zu einer solchen wissenschaftlichen
Stufe gelangt sind, um irgend etwas besonderes in der Wissenschaft
hervorzubringen. Wir bemùhen uns môglichst genau die Fortschritte der
Wissenschaften im allgemeinen zu verfolgen, und dièse getreu der auf
der Universitât studirenden Jugend mitzutheilen und so allmâlig eine
eigenc griechische Wissenschaft zu bilden. Unserer allgeliebter Rônig und
allerhochst dessen Regierung gewâhren uns zu diesem Zwecke aile notb-
wendigen Hûlfsmittel, Ich hoffe auch, dass in kurzer Zeit Griechenland
im Stande sein wird mit den iibrigen europâischen Vôlkern wissenschaft-
lich zu wetteifern, und auch seinen i'fennii,^ beitragen zu kônnvn zmn
Fortschritt und zur Ausbildung der verschiedenen Zweige der Wissen>/îiafi

Unserc Universitât, moine Herren, ist noch jun^- an Jal.re: r.- . :-:
daher genôthigt, um mannhaft zu werden, noch inimer von aus^-- ..->

SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Europa wissenschaftlichen Stoff zu empfangen, um zu eineiri Grade von
Reife zu geiangen^ selbst crzeugen zy kôooen* Aber auch in diesem
Zustande, in welchem sie sich nun befindet, hat dieselbe dem Vatedande
sehr nutzliche Frucbte gebracht uiid bringt solche fortwahrend noch.
Aus dieser Universitàt eînzlg und ailein sind bereits RechUgelehrte hervor-
gegangen, die sich zu den bôcbsten Stellen im Staate aufgeschwungen,
und sich in der Rechtswissenschaft uad Rednerkunst ausgezeignet haben.
Es sind Philologen gebildet worden, welche die meisten Lehrerstellen an
den Gymnasieo inné haben* Tbeologen» die wûrdige Prediger und BîschôfFe
geworden sind, Aerzte , welche sich ûber den ganzen Orient verbreitet,
und deren viele sich durch eine glùcklicbe Ausubung der Wissenschaft
einen Namen gemacht haben. Ueberhaupt hat unsere Universitat die
wissenschaft h ch en Bedûrfnisse des Voiks und des ganzen Orients, besonders
des griechischen befriedigt, und fahrt fort dieselben voUkommen zu be-
friedigen. Desshalb kann dieselbe ohne Uebertreibung aïs verhâUniss-
màssig die beste im ganzen Oriente angeseben werden, die unter den
europâischen Universitaten gezahlt zu werden wûrdig ist, und welche rait
jedem Tage sich bestrebt zu jener wissenschaftlicben Stufe zu gelangen
um im Stande zu sein auch nach Môglichkeit zu den heuligen Fort-
schritten in den Wissenscliaften beizutragen.

Meine Herren l In solchera wissenschaftlichen Zustande sich befindend
kann Griechenland îeider auch bezûglich der Medicin nichts erhabenes
und originelles aufweisen, was werth ware die Aufnierksamkeit dièses
gelehrten Congresses anzuziehen und ernstlicb zu beschàftigen. Auch in
unserer Wissenschaft geht es denselben Gang, den ich bereits die Fiire
batte kurz zu erwâhnen in Bezug auf den Gang desselben in den Wissen-
schaften ûberbaupt.

Die medicinische Facultât unserer Universitat, die nngefâhr Scmd
Studenten, 23 ordentliche Professoren und circa 20 Privatdozenten zâhlt,
besitz aile ordentlichen Lehrerstiihle, die nothwendig sind zur vollstândigen
Erlernung der Wissenschaft. Ausserdem besitzt dieselbe auch Lehrstùhle
fur specielle wissenschaftîiche Studien, welche ebenfalls zur vollkommenen
Ausbildung in der Ï^Iedicin sehr nothwendig sînd.

Die Histologie , die mikroskopische Physiologie, die pathoiogische
Anatomie u. s. w. werden an unserer Universitat mit grosse m Fleisse
gepflegt. Praktisch ûben sich die Studenten der Medicin im stâdtiscben
Krankenhause, welches gewôhnlich an die 150 Kranken enthâlt, tind wo
regelmàssîg von mehreren Profcssoren die pathoiogische und chirurgiscbe
Klinik docirt wird, ferner in der Poliklinik» ira Gehurtshause, în der Augen-
heilanstalt, ira Kinderspitale, im Spitale fiir Syphilitiscben uud Haiitkrank-
heîten y. s. w. Jûngst ist unler dera raàchtigen Schiitze Ihrer .\tajestât
unserer Konigin ein nenea vollkommenes Spital eroffriet wordi-n, worin
ausser der Pflege der dahin kommenden Kranken, auch Frauen zu
Krankenwàrterinuen ausgehildet werden, die zur l*flege der in der Stadt
Erkrankten, die einer solchen bedùrfen^ gebraucht werden. Das Militair-
Spital, das sehr geràumig und bestens organisirt ist» dient ebenfalls ausser
zur Brhandluiig der erkrankten Soldaten auch noch dazu ttichtige Kranken-
wârter zu bilden und zur praktischen Uebung der jungen Militairàrzte*

Bei allen diesen wohlthàtigen und belehrenden Anstalten haben wir
die in Europa geltenden Règlements zu (irunde, und nach diesen werden
auch unsere Thàtigkeiten geregelt.

Meine Herren ! Seit fast ftinf und zwanzig Jahren lehre ich an der

204

SECTION d'obstétrique ET DE GYÎ^ÉCOLOGIE.

Unîversitât die Geburtshûlfe iiod beschâftîge mich ausschliessljch mit diesem
Zweige der Wîssenschaft und tnuss ïhneo datier erwàhnen, dass wir aucfa
in dieser Branche der Medicin genau den Weg verfolgen, den wir an den
Universitâten DeDtschîaods^ Frankreichs u. s. w. studirt haben. In der
Universitât fîndet die theoretische Doktrine der GeburLshilfe, und am
Fantôme dîe Unterweisung und Uebiing in den geburtshûlflîchen Opéra»
tionea statt. Itn Hebamoieninstîtut wîrd die praktische Uebuog der
Studenten bei den Gebârenden und Wôchnerinnen gelehrt» Das Heb»
ammeninstitut zu Atben ist leider klein, denn die Franen bei uns koniixieii
nicht leîcht dahin um zn gebàren und gepflegl zu werden. Das Gefôhl
der Scham ist în einem solchen Grade eDtwickelt, dass selbst obdachlos»?
und diirftjge Weiber in den Hàusern der Hebaramen ihre Zufîucht nebmeo,
und dort fur einen geringen Geldbetrag wâbrend ihrer Niederkunft imd
als Wôchnerinnen gcpflegt werdeii. In^ dem 15 Betten enthaltendeo
Hebammeinnstitute kommen jâbrlich 80—^100 Geburtsfalle vor, werden
jâhrlich an die 30 Hebammen onterrichtet, und es iiben sich die jungeil
Dof'toren der Medicin der griechiscben Hocbschule, Im Hebammeninstitul
2U Athen sowie in allen Hauptorten Griechenlands kommt die Frau îm
Bette und auf dem Rûckeo liegend nieder. Die Geburt&stùhle der Aften
werden nur nocb in îcleîneren Ortem und nur noch von empiriscben
Hebammen gebraucht. Die in dieser Anstalt ausgebildeten Heb^nmen
bleiben darin zwei Jahre^ und lernen die Théorie und Praxis, kennen
den Gebrauch der Gehurtsstuble nieht, und lassen die Frau nur auf dem
Bette niederkommen.

Die Dystokien kommen in Gneclienland nicht hàufig vnr, weil
deren wichtigste Ursache nàmlich die feblerhafte Bildung des BeckenS
selten angetroffen wîrd, sowie iiberhaupt aile Koocbenkrankheiten în
Griecbenland selten sind* Im Hebammeninstitutp welches ich seît 2j
Jahren dirîgire, kommen jâhrlich im Duichschnitt 4 — 5 schwere Gebiuten
vor, die gewôhnlicb den Gebrauch der Zaïige oder die Wendung auf die
Fusse erfordern. Die rhachitischen Becken bewirken selten wîchtige
Hindernisse bei der Geburt, denn gewôîjnlicb erzeugen sie eine lateraJe
Erweiterung des Beckens. Ueberhaupt ist der Bau des weiblichen SketetS
bei uns regelmàssig (normal) und geeignet zu einem physioïogischen Gang
der Geburt. Die Knocheoerw^eichung fOsteomalacîa) habe ich wâbrend
meines ganzen praktîsclien Lebens nîrgends angetroffen» und den Kaiser-
schîiitt war îcb niemals genôthigt anzuwenden. Dîe schweren Geburten
(Dystociae) în Grierhenland kommen gewobniich ans den Anofnalîen der
Wehen entweder der î^chwâche oder der spasme dise h en Zusarameniîe*
hungen der Gebàrmutten Der Gebârmutterkrampf besonders zeigt sich
oft, die Geburt erschwerend, und entsteht in Folgc der nervôsen Dîathese
der Frauen, ibrer schlechten Lebensweise, sehr oft aber auch in Folge
der schlechten Behandlung der Gebârenden von Seiten der Hebammen
und der wenjg in der Geburtshûlfe gewandten Aerzte. unvorsîchtige innrr-
licbe Untersuchungen wâhrend der Dilatationsperiode, das Bestreben durcb
die gewaltsaroe Dehnung der Gebârmuttermundes die Geburt zu beschleu-
nigen, die zwecklosen Anstrengungcn drr Gebârenden durcb die Bauch-
presse wâbrend dièses Stadiums, der unzeitige Gebrauch der Secale Cor-
nutum und der hàufige Missbrauch desselben von Seiten der Hebamme
sind Ursachen, welche sehr ofl bei uns Storangen im Zusammenriehen
der Gebârmutter hervorrufen, ja sogar oft den Tetanus rlesselben, und in
Folge dessen entsteben wichtige Grunde einer achweren Geburt, GescbwûIsCe

SBCnON d'obstétrique KT de GyNÉCOLOGlE.

205

(Neoplasien) an der Gebânnutier und den Zeugungsorganea sind bei
uns seltene Erscheinun^en. Wahreud rDeiner ganzen Praxis habe ich nur
zweimal Fibroiden der Gebàrrautter wahrgenommtn, welcbe zum VoUzug
der Gebiirt die Perforadon erfordert haben. Bosartige Geischwùlste, Krebs
u. a. sind leider in Griecbenland nicht seltene Gebârrautterkrankheiietî^
welche aber die Geburt nicbt complicireii, weil die Ausbreitung de&selben
gewôhniicb sehr acut ist, schnell den ganzen Kôrper der Gebârmutter
ergreift, von Blotflusii und sehr heftigen Schmerzen begieitet wird, und
so die Emplàngniss und Schwangerschaft verhindert. Eine sehr h au fige
Beschwerde in der Schwangerschaft und bei der Geburt ist auch die
svphilïtiscbe D) skrasie. Die Syphilis war in frùherer Zeit eine în Griechen-
land iinbekarinte oder wenigstens sehr seltene Krankheit; jetiit aber kommt
sie sehr bâufig vor* oft wird sie verrmchlâssigt, unterwûhh den Organismus
der Eltern^ tôdtel das Kind im Mutterleibe, und wird sehr oft die Ursacbe
des Abortus.

Der Abortus kommt in Griechenland aus verschiedenen Ursachen
sehr oft vor. Die Schlaflfbcit der Gebàrmulter, die mangelhafte Involution
derselben nach der Geburt in Folge unvorsichtiger Behandlung der
Wôchnerin, Unvorsichtigkeit in «er Diât wàbreod der Schwangerschaft,
chronische Blenoorrliôe der Gebàrmutter sind haufige Anlasse; darunter
iât der hau%ste die syphilitische Dyskrasie, woraus der habituelle AbortuB
entsteht, ein in Griechenland sehr oft vorkommendes Pbanomen. Die
Pemphigus ist die gewohniiche Form, unter welcher die syphilitische
Krankheit bei den Embryos erscheint, welche aile Merkniaie der Atrophie,
des Marasnius ond verscliiedent^r antlerer besonders im Drùsensystcm
erseheineiideri KraDkheiten tragen. Die gegen den Abortus ûberhaupt in
Griechenland angewendete Heilmethode bestcht in der Hebu ng der Ur»
Bachen uod in der speciellen ^egcn die Krankheit seibsi bekannien Thérapie,
JSo lange es noch HoflFnung giebt, dem Abortus zuvorzukomraen, hat sich
ausser dem Gebrauche kiihlender Mitteln, die beruhigende und iiarkotische
Beliandlungsweise als passend gezeigi, wodurcli den Zuî^araraenziehtingen
der Gebàrmutter vorgegriffen wird. Die Opiatee, Chloroform und Chloral
werden mit grossem Nutzen angewendet. Wenn aber der Blutfluss anhâlt,
und Zusammenziebungen der Gebàrmutter sich zeigen, und der Muttermund
dadurch schon bedeutend erweitert worden ist, dann erschien mir in
meiner Praxis sehr zweckmàssig einen oder zwei Finger in die Cavitât
der Gebàrmutter hineinzubringen und sogleich das ganze El heraus-
zuoehmen, wenn es nahe dem âusseren Mutterraunde liegt, und mit vielem
Nutzen habe ich bei Schwierigkeit der Herausnahme die durch Chloroform
bewirkte Narkose der l'atientin angewendet.

Zu dièse m Zwecke eigene Instrumente habcn mir niemals geholfen,
Weno aber die unmitlelbare Entfernung des Eies unmôglich ist, dann
erscheiot mir der Gebrauch des Tampons sehr nùtzUch zu sein^ wodurch
der BlutBuss gestillt oder gemindert, der Muttermund dilatirt, und dem
Finger die ieichte Herausziehung des Eies gestattet wird.

Wenn aber Theile desselben in der Gebàrmutter zurûckbleiben, die
Wiederholung des Blutilusses bewirken oder eine chronische Blennorrhoe
ïinterhaken, dann schien mir am niitziichsten die Kauterisation der inneren
Flàche der Gebàrmutter mit Hôilenstein und die adstrigirenden Injectionen
mit Tanin etc. und der inuere Gebrauch der Sekale» der Ergodu. Bei
dem habituellen Abortus sind zur Verhiitung neuer Fehlgeburt die absolute
korperlit:be und geistliche lîuhe, die passende Diât, die Unterbrechung

206 SECTION d'obstétrique ET DE OTNÉCOLOGIE.

der ehelichen Verhâltnisse durchaus nothwendlg. Bei Vermuthung aber
einer syphilitischen Dyskrasie ist nach meiner Erfahrung die einzige Thé-
rapie, welche den Abortus verhûten kann, die antisyphilitische durch den
Gebrauch von Merkur nach allen bekannten Methoden. — Eine hâufige
Beschwerde bei der Schwangerschaft und der Geburt ist in Griechenland
auch die Eclampsia puerperalis. Dièse stelh sich gewôhniich vom siebenten
Monate der Schwangerschaft ein, am gewôhnlichsten aber bei der Geburt,
zeigt sich mit den ersten Zusammenziehungen der Gebârmutter, und hâlt
wâhrend der Dauer der Niederkunft an, wenn sie nicht frûher zum Tode
fûhrt. Dièse Krankheit befallt hâufiger die Erstgebârenden plôtzh'ch, und
ist gewôhnlich, aber nicht immer von Oedemen und Albuminurie
begleitet, wie ich es im Hebammeninstitut und in meiner Privât-Praxis
beobachtet habe. Die Krankheit kommt verhâltnissmâssig sehr oft in
Griechenland vor, und das in Folge einer schlechten Blutmischung.

Leider ernàhren sich die Frauen bei uns schlecht; sie essen sehr
wenige Fleischspeisen , und am meisten nehmen sie Mehl oder fette
Gerichte als Nahrung und dies theils aus Dûrftigkeit oder ûbler Gewohn-
heit; zumeist aber aus religiôsen Vorurtheilen. Zu diesem Zustande der
Anàmie trâgt aber auch sehr die von vielen Aerzten noch angewendete
altère Behandlungsweise der schwangeren Frauen bei durch den Gebrauch
von Aderlàssen, deren frûher ein grosser Missbrauch getrieben wurde, und
welche heute noch vom Volke und den âlteren Aerzten angewendet
werden. Es scheint aber, dass die Eklampsie nicht allein aus den erwâhnten
Ursachen entsteht, welche in vielen Stàdten Griechenlands nicht vor-
kommen, und wo dennoch dièse Krankheit sich zeigt. Grossen Einfluss
auf die Entwickelung derselben hat die anomale Emâhrung und der
nervôse Zustand, welcher durch die hâufige Aufregung des Central-
Nervensystems durch plôtzliche Verânderung der Lebensweise hervor-
gerufen wird; femer durch ûbertriebenes Lesen von Romanen und durch
ôfteres Besuchen von riihrenden Auftritten und Schauspielen. Die bei
dieser Gelegenheit mit Erfolg anzuwendende Thérapie ist die gegen die
Anàmie und Hydràmie, und bei beginnender Geburt die narkotische
(Chloroform, Chloral) und die schnelle Beendigung der Geburt. So oft
es mir vergônnt war, eine Geburt befôrdern zu helfen ohne Anwendung
von grosser Gewalt, glûckte es mir immer die Mutter zu retten; die
Embrya kamen todt, oder scheintodt auf die Welt,

Sehr oft zeigt sich auch in Griechenland die Schwangerschaft imd
die Geburt begleitet von Blutflûssen, welche von placenta praevia verur-
sacht werden. Dieser krankhafte Zustand ist leider sehr hâufig bei uns,
und ist den Schwangeren und Wôchneriimen sehr verderblich.

Die daraus entstehenden Blutflûsse sind bedeutend, oft bringen sie
dem Kinde und der Mutter den Tod. Die hâufige Erscheinung dieser
Anomalie ist sehr wahrscheinlich ein Erzeugniss des schlafifen Zustandes
und der Atonie des musculôsen Systems der Gebârmutter in Folge der
Atonie des Organismus ûberhaupt, des Mangels der gehôrigen Diât und
der hàufigen Wiederholung der Schwangerschaft in sehr kurzen Zeit-
râunlen. In meiner Praxis habe ich dièse sehr gefahrliche Erscheinimg
wohl einige vierzigmale angetroffen, gewôhnlich an mehrmals gebârenden
und nur ein paar Maie an erstgebârenden, bei welchen sich hauptsâchlich
als Anlâsse gewaltsame kôrperliche Bewegungen zeigten, die auf Reisen
wâhrend der Conception stattgefunden haben. Bei den ôfters Nieder-
gekommenen, die bei weitem den grôssten Theil dieser Zustande aus-

SECTION D*OBSTÉTRlQUE ET DE GYNÉCOLOGIE.

207

mâche n ist die Hauptursache die grosse Erschlaflfting des muskulôsen
Systems der Gebarmutler, In allen Fâllen dt?s in Rede slehenden Uebel-
standes wurde wâhrend der Dauer der Schwangerschaft die symptomatische
Thérapie gegen den Blytfluss angewendet. Beim Beginn aber der Geburt
war nur die schnelle Enileerung der Gebânnutter so oft dièses môglich
ïind ohne Anwendung von grosser Gewalt 211 erreicheo war, die einzige
Méthode, wodurch die Mutter uod manchmal auch das Embryon gerettet
wiirden.

Bisweilen bat ein rechlzeitig angebrachtes Accouchement forcé einen
guten Erfolg gehabt* Durch dièse active Heilmethode war die Wieder-
erlangung der Gesiandheit sebr hâufig, besoeders bei der Mutter verhâlt-
nissmâssig fast 70 p. Ct*, mancbesmal auch bei den Embrya, wâhrend
dyrch die Anwendung der sogenannten passiven Méthode die Todesfalle
»ehr hàufig wareo.
I Von allen Uebelslanden hei den Geburts-Complicationen ist aber der

hâufigste daa Fieber» das bald nach Beendigung der Geburt unter der
Gestalt gewohniich des sogenannlen Milchfiebers auftritt, sehr ieicht, aber
den Charakter eines miasmadschen oder sepsàmischen Fiebers unter der
Art von Febris reraittens annimt, und schnell den Tod der Wôchoerîn
herbeifûhrt.

Das Fieber, melne Herren, ist tiberhaupt eine Krankheit, die Griechen-
land unter allen seinen Gestaltungen, zu alJen Lebenszeiten, in alJen Aïteis-
stufen bei allen gesellschaftlichen Stânden und ru allen Jahreszeiten,
besonders aber ira Sommer und Herbste in grossem Grade plagt, und
welches jedes Gepràge vom unsschûldichsten und ganz unschâdlichen bis
zum bôsartigsten erscheinen lâsst, das in kurzerster Zeit den leidenden
Organismus zu Grunde nchtet* Das einfache Wechseîfieber ist eine
Krankheit, die sich in Stâdten und Flecken îm Sommer zeigt* und
besonders die arbeitende Klasse befallt, welcbe mehr de m Einfluss der
atmosphârischen Anomalien ausgesetzt ist; und es ist dièse Kraokheit oft
so gelind, dass der von ihr befallene seine Arbeit fortsetzt, indem er daS
in ganz Griechenland allbekannte antîp>yrrhetische Mittel, das Chinin, bei
sich fûhrtp und es wâhrend seiner Arbeit einnimmt. Hàufig aber verbindet
es sich mit anderen Leiden, und dann wird es eine ernste und oft tôd-
liche Krankheit; als gastrîsches Fieber zeigt es sich oft ira Sommer und
entsteht gewôhnlîch in Folge eJner schlechten Diât und dem Gémisse von
unreifen oder schlechten Obste* Ebenso hâufig erhâlt dièse Kraokheit
aoch Symptôme von Gehimleiden, unter der Form der Meningitis, des
Gehirtifiebers, hervorgerufen meistentheils von dt^r Einwirkung der glûbenden
Sonnenstrahien zur Zeit des Sommers, wo oft die Hitze bis zu 31—33*
R. steigt

Das eiskalte Wechselfîeber ist ebenfalls eine hâufige Krankheit, die
oft grosse und schnelle Zerstôrungen nach sich zieht. Das ikterische und
haematurinische Wechsel fieber erscheint auch zu gewissan Zeiten und
besomicrâ im Herbste, mid vor allem in Gegendeo, die den Sumpfmiasmen
ausgesetzt sind, wie dies z. Bsp, in Phtiolis, Lebadie etc. zu bemerken ist.
Ueberhaupt hat in Griechenland das Sumpfmiasma den grôssten Einfluss
auf die verschiedenen Krankheiten und vermengt sich so hàufig mit allen
Krankheiten^ dass beim Volke und bei deo înlândischen Aerzten die
Ueberzeugung herrscht, dass um das Ende irgend welcher Krankheit,
selbst der reinen Entzûndungen nicht ausgenommeiï, Merkmaïe von Wechsel-
iîeber erscheinen» mit welchen gewohniich die Krankheit durch den Gebraiich

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SECTION D*OBSTÉTRIQUfi ET DE GYNÉCOLOGIE,

209

wieder von Zeit zu Zeit und verursachlen der Patientm die grôsste
Atonie und heftige Leiden, Ich sah eine solche Geschwulst durdi die
Vagi'na gesprengt, eine Eitennasse von 10 — 12 Pfuod ausgiesscn, und die
sich ein ganzes Jahr erhallen hat, sich oft an derselhen Stelle wieder
gebildet, nnd auf demselben Wege ihren Inhalt nach aussen ergossen
hat. Nach der vollstândigen Heilung erlanglen die Gebortstheile ihre
physiologische Beschafifenheit und Lage und es stellte sjch der physiolo-
giscbe Dienst der Zeugung wieder ein, neue Enipfangniss fand statt, und
die frûher daran Erkrankte befand sich wâhrend ibrer Schwangerschaft
und der Geburt in einem vollkomraen physiologischen Zustande nnd liess
keine Spur ihrer frûheren Krankheit weder lokal noch im allgemeinen
sehen, selbst nach Vert auf ein es Jahres.

Die sogenannten psychischen Neurosen sind in Griecbenland zieinlich
seltene Krankheiten in der Scbwangcrscbaft uiid im Wochenbette. In seltenen
Fâllen ist mir die Mania pneqiïeralis bei Fraiien vorgekommen, welche aus
moraiischen Grùnden an den Nerven gelitten haben, und dièse haben gewôhn-
lich ihre voile Gesundheit wieder erlangt. Die Nervenkrankheilen kommen
liberhaupt nicht sehr hâufig în Griechenland vor, ausser der Eklampsie,
die ausnahmsweise haufig, ond oft unter epidemischer Form in Griechen-
land vorkommt, Ueberhaupl ist die epideinische Krscbeinung der Wochenbett-
krankheiten in Atheo nicht zu baufig* Dies kommt wohl daber, dass
nIcht viele Wôchnerinnen im Hebammeninstitut zusammenkommen, weil»
wie ich bereits die Khre hatte zu erwàhuen, die in dasselbe Eintreien-
den immer sehr wenige sind* so dass die zugleich gewarteten Wôchner-
innen selten die Zahl von zebn erreïchen; ferner tràgt die Reînlichkeit
der Zimtner, die geniigende Wartung und Reiolicbkeit der Wôchnerinnen
einen grossen Theil dazu bei* Besonders aber trâgt dazu bei, dass in
Athen die epidemischen Wochenbettkrankhi'iten so sellen vorkommen, der
atmosphârische Zustand und die Lage der Siadt selbst. Da Athen sich
in einem Thalbecken befindet, das von zwei Gebirgsreihen, dem Hymetus
gegen Nordost und dem Parnass gegen Nordwest eingeschlossen ist, und
dièse wieder einen Winkel nach dem nordôstlichen Theiie der Stadt
bilden, so steht es unter dem steten Einflusse von gewôhniich hcftigen
Winden und besonders des Nordwindes, der oft bis zum Sturme sich
t^rbe!>t, und aile Ausdiinstungen mitfortreissl und so die Athmospbare von
jeder miasmatischen krankheitserzeugenden Materie reinigt ; dessgleicben
auch von dem Nordwest Winde, welcher ebenfalls wegen seiner Heftigkeit
dasselbe Résultat, beziiglicb des Gesundbeitszustandes Alheos hervor-
bringt. Dièse Winde wehen ira Sommer sehr regelmâssig, vemoindem
bedeutend die grosse Hitze, welcher in dieser Jahreszeit herrscht, und
missigen die Temperatur der Luft, besonders zur Nacht^eit, wenn der
Einfiuss der gluhenden Sonnenstrahlen anfgehôrt hat. und gewâhren eioe
sehr grosse Erquickung dem Thier- und Pflauzenorganismus ùberhaupt.
Der Bewohner Athens, welcher am Tage durch die brennende Sonne
Attikas durchgliihl wird, geniesst kùhle Nâchte, die^ ihm materiell
ailes wiedergeben, was er am Tage durch die Sonne und durch den
Scbweiss verloren hat. So oft also dièse Winde wehen, ist der Gesund-
heitszustand der Siadt am besten, und um so befriedigender ; wenn es
aber Hitze mit Feuchtigkeit verbunden gibt, dann stellen sich verschieden-
artige Krankheiten ein, die den endcmiischen une epidemischen Charakter
haben, und welche sich leicht aucb den typischen Charakter annebmen,
und zumeist mit Chinin geheilt werden. Unter soichen atmosphàrischen

Ob«tétr. et GynécoL 14

2IO SECTION d'obstétrique ET DE GYNÉCOLOGIE.

Umstanden also vermehren sich besonders auch die Wochenbettkrank-
heiten, indem sie den endemischen und epidemischen Charakter aanëhmen,
sie vermengen sich mit dem Wechselfieber-Elemente und erhalten die
FonD dieser Krankheit und erfordern daher dieselbe Thérapie, und nur
durch die Anwendung des Chinins wird die grosse Gefahr verhûtet, von
welcher die Frauen bedroht werden, die sich bei ihrer Niederkunft oder
im Wochenbette befinden.

M. le prof. Howrrz:

Messieurs, notre section a fini ses travaux, et il ne me reste que de
vous remercier de la part de mes compatriotes et de vous dire nos
adieux. — Notre travail a, j'en suis bien sur, donné des bons résultats,
grâce à vous, messieurs, qui par des discours savants et une discussion
brillante avez jeté les lumières de votre esprit sur tant de questions de
notre science. — Messieurs, je vous prie de ne pas oublier notre petit
pays et de nous garder de bons souvenirs et d'amitié. Vous comprenez,
qu'un petit peuple comme le nôtre, ne peut pas marcher à la tête des
progrès de la science, mais messieurs, notre pays est comme un jardin
d'acclimatisation, où nous transplantons vos idées nouvelles, les examinons
avec critique, et où nous essayons de cultiver et développer celles, qui
nous semblent bonnes, et de rejeter et laisser périr les mauvaises.
Messieurs, il ne me reste que de vous dire i^os adieux, que je voudrais
bien changer en un: au plaisir de vous revoir bientôt.

H106
161

1884

International médical
congress, 8th^
Copenliagen*
Compto rond" <^i=«/\t=

DATE DUE

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